Intervención en Crisis

Unidad 1:

Introducción y definición de conceptos

ÍNDICE

1 Introducción y definición de conceptos

1.1. Introducción

1.2. Definiciones de contención mecánica

1.3. Hiperactividad psicomotora

1.3.1. Agitación psicomotriz

1.4. Magnitud del problema

CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA

2
1 Introducción y definición de conceptos

1.1. Introducción

Ante un paciente con conducta violenta o de alto riesgo para la salud o para la vida del propio
individuo, de otros pacientes o del personal que lo atiende, el primer objetivo es su contención
psíquica, mecánica o química, es decir, se trata de minimizar el riesgo de que se autolesione,
dañe o deteriore las instalaciones.

Dada la ansiedad que movilizan estas situaciones de crisis, el personal sanitario debe tener
claras las medidas de intervención.

- La contención mecánica es el último recurso terapéutico que se utiliza en situaciones

extremas para garantizar la seguridad del paciente y del medio.

- La contención mecánica es un procedimiento útil, resultando altamente eficaz, siempre que

se ajuste a indicaciones clínicas (Fisher, W. A., 1994). Debe adaptarse a un protocolo
establecido y la medida debe llevarse a cabo por personal entrenado para ello.

- Es importante informar al paciente de cualquier actuación que se prescriba y su motivo,

siempre que sea posible.

El objetivo de esta unidad didáctica es conocer la terminología básica y más usual cuando
hablamos de medidas restrictivas en psiquiatría. De esta forma el alumno podrá adquirir los
conocimientos básicos y elementales a fin de avanzar en las siguientes unidades didácticas.

Además, en esta unidad el alumno aprenderá definiciones y conceptos clave como contención
mecánica, agitación (causas y tipos), violencia… así como los trastornos mentales más
habituales donde puede darse el comportamiento agresivo.

También encontraremos un resumen de reseñas con las conclusiones, en datos estadísticos,

de diferentes estudios llevados a cabo y relacionados con la contención mecánica en
psiquiatría.

1.2. Definiciones de contención mecánica

Definimos la contención mecánica como aquel procedimiento, dentro de las medidas de

restricción de movimientos, que mantiene al paciente más o menos inmóvil mientras existe una
situación de riesgo que pueda traducirse en daño, hacia él mismo, los demás o el entorno.

Entendemos por contención física el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a

limitar los movimientos de parte o todo el cuerpo, con el fin de controlar sus actividades físicas
y protegerlo de las lesiones que puede infringirse a sí mismo o a otros (JCAHO, Joint
Commission on the Acreditation of Helthcare Organizations).

Se trata de una medida terapéutica excepcional dirigida a la inmovilización parcial o

generalizada de la mayor parte del cuerpo con sujeción a una cama en un paciente que lo
precise para tratar de garantizar la seguridad del mismo o de los demás.

En todas las definiciones se excluye la inmovilización del paciente para operaciones

quirúrgicas, pruebas diagnósticas, etc. Tampoco se incluye la inmovilización de algún miembro
o extremidad del paciente para curas, vendajes, aplicación de tratamientos…

3
¾ ¿Contención o sujeción mecánica o física?:

Si bien la palabra “contención” se vincula al paciente violento y agresivo y la palabra

“sujeción” al procedimiento de restricción de movimientos, ambas se utilizan bajo la misma
definición dada anteriormente.

¾ Medidas restrictivas:

Engloba aquellos procedimientos que reducen o eliminan la libertad de movimientos del

paciente: la contención o sujeción física o mecánica y el aislamiento.

¾ Aislamiento: en cuanto al aislamiento, podemos resaltar las siguientes definiciones:

- Confinamiento de un paciente a solas en una habitación (cuando sea posible),

impidiéndole salir de ella durante un período determinado de tiempo.

- CIE (1996): «Confinamiento solitario en un ambiente totalmente protector con estrecha

vigilancia por parte del personal de cuidados en razón de la seguridad o para el control
de determinadas conductas».

¾ Violencia: atendiendo a determinadas fuentes, la violencia presenta varias definiciones que

a continuación señalamos:

- Kaplan: «Cualquier forma de comportamiento dirigida a herir o hacer daño a otra

persona, la cual intenta evitarlo».

- Linda Brown: «Acto físico que tiene como finalidad la imposición del daño físico en otra
persona o su propiedad».

- DSM-IV: «Una conducta intencionadamente dirigida a provocar un daño físico a otros».

- DSM-IV: «Estado en el que una persona demuestra conducta físicamente peligrosa,

para sí misma o para los demás, relacionado con vivencias amenazadoras y/o
desconexión con el entorno».

DIAGNÓSTICOS SEGÚN EL DSM-IV ASOCIADOS A LA CONDUCTA VIOLENTA

Conducta violenta como Trastorno explosivo intermitente

característica fundamental
Conducta violenta como
característica asociada
Conducta violenta como
característica infrecuente
Trastorno negativista desafiante
Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Sadismo sexual
Trastorno relacionado con sustancia
Delirio, demencia y otros trastornos cognitivos
Retraso mental
Trastorno por déficit de atención o hiperactividad
Trastorno psicótico breve
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante
Trastorno bipolar
Trastorno por estrés postraumático
Psicosis atípica
Trastorno depresivo mayor
Trastorno distímico
Trastorno ciclotímico
Depresión atípica
Trastorno paranoide de la personalidad

4
 Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Fuga disociativa
Trastorno adaptativo con trastorno del
comportamiento

¾ Impulsividad o agresividad:

La dimensión impulsividad o agresividad es entendida como el umbral para la respuesta

activa conductual a estímulos externos e internos.

Los usuarios con una alta impulsividad se caracterizan por pasar rápidamente a la acción
teniendo dificultades para aprender los efectos negativos de sus acciones.

El comportamiento agresivo puede presentarse en los siguientes trastornos (López-Ibor, J.

J. y Valdés, M., 2002 y Reid, W. H. y Balis, G. U., 1987):

- Trastornos de ansiedad: en el síndrome por estrés postraumático pueden existir

conductas agresivas debido a la hiperactividad autonómica y, en muchos casos, se
producen como reacción ante situaciones que le recuerden el acontecimiento
traumático.

- Trastornos de la infancia: el síndrome por déficit de atención e hiperactividad incluye

problemas relacionados con el control de los impulsos en niños, aunque también puede
aparecer en adultos, y, a veces, incluye conductas agresivas.

- Trastornos del ánimo: las depresiones con rasgos psicóticos pueden llevar al sujeto a
actos violentos contra sí mismo y contra los demás, siendo esto más raro en las
depresiones sin estos rasgos. Los episodios maníacos también pueden llevar
aparejadas determinadas conductas de agresividad, en mayor o menor medida,
condicionadas por la ideación paranoide y la disforia.

- Trastornos de la personalidad: los trastornos de la personalidad, especialmente el

antisocial y el límite, incluyen conductas agresivas entre los criterios diagnósticos y
tienen una elevada coomorbilidad con los trastornos por uso de sustancias tóxicas.

En el trastorno explosivo intermitente la agresividad es una condición. Se caracteriza por la

pérdida de control en este tipo de conductas, apareciendo ataques violentos
desproporcionados para la situación desencadenante. El alcohol suele ser uno de estos
factores desencadenantes, aunque no el único. Además deben distinguirse estas conductas de
las que aparecen en ocasiones tras la intoxicación.

La diferencia entre este trastorno y el antisocial radica en que en el primero los sujetos no
suelen mostrarse agresivos entre episodios, mientras que en los segundos mantienen un
patrón conductual agresivo más constante.

- Trastornos psicóticos: la esquizofrenia es una de las patologías donde las conductas de

agresividad se asocian bien a la agitación psicomotriz o bien a las ideas paranoides.

- Trastornos relacionados con el uso de sustancias tóxicas: las sustancias tóxicas que
con mayor frecuencia se asocian a conductas agresivas son (Delgado, S., Torrecilla, S. M.
y Cabrera J., 2001 y Rubio, G., López-Muñoz, F., Álamo, C. y Santo Domingo, J., 2001): el
alcohol, principalmente durante la intoxicación aguda y en menor medida en el alcoholismo
crónico y en el síndrome de abstinencia; la intoxicación aguda por cocaína; y el consumo
de anfetaminas y sus derivados de síntesis. La combinación de sustancias tóxicas,
principalmente alcohol y cocaína, parece incrementar la predisposición a la agresión. Cabe
destacar la reacción paradójica, con componente agresivo, como el resultado del consumo
de benzodiazepinas.

5
- Otros trastornos: el retraso mental y el trastorno infantil caracterizado por conductas
desafiantes y oposicionistas puede incluir conductas violentas. En los diferentes estadios
evolutivos de las demencias también son frecuentes las conductas heteroagresivas.

Existen otras patologías que pueden cursar con síntomas de agresividad, tales como los
episodios confusionales, los tumores y las patologías vasculares del SNC, así como
determinados efectos secundarios de los fármacos.

En los enfermos psiquiátricos, deben valorarse como causa de conducta agresiva aspectos
como el mal control de la enfermedad mental o la falta de cumplimiento terapéutico.

1.3. Hiperactividad psicomotora

En función de la intensidad y direccionalidad de la conducta, diferenciamos entre la agitación

psicomotriz y la inquietud psicomotriz. A continuación nos centraremos en el concepto, las
causas y los factores relacionados con la agitación psicomotriz.

1.3.1. Agitación psicomotriz

La agitación psicomotriz es un síntoma psiquiátrico expresado como un estado de exaltación

motora (inquietud, gesticulación, deambulación, correr, etc.) compuesto de movimientos
automáticos o intencionales. En general, carece de un objetivo estable común y va
acompañado de un estado afectivo de ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos.
Puede haber desinhibición verbal y falta de conexión ideática.

Littré la define como: «Malestar que hace que los enfermos cambien continuamente de
posición y se vuelvan locuaces».

El síndrome de agitación psicomotriz no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una

conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psiquiátricos como
somáticos (Tardiff, K., New York, 1983).

La agitación no es sinónimo de violencia aunque mantiene una relación con ésta, ya que, en
ocasiones, la acompaña y, en otras, la precede. Las actitudes amenazantes no son
agitaciones.

En toda agitación psicomotriz existe un peligro para la integridad física del paciente, los que le
rodean o el mobiliario. Debemos diferenciarla de otros tipos de agitación como pueden ser la
maníaca, caracterial, delirante y ansiosa.

Las causas de la agitación psicomotriz pueden ser: exógenas, endógenas y reactivas.

Exógenas (orgánicas o mixtas):

- Tóxicas: alcohol, fármacos anticolinérgicos, digitálicos, ansiolíticos, drogas o fármacos

ingeridos con intención autolítica o no.

- Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremias, hipo o

hipercalcemia, acidosis o tormenta tirotóxica (dietas con fármacos incontrolados).

- Neurológicas: confusión posconvulsiva, anoxia, infecciones, TCE, ACVA y encefalopatía

hipertensiva.

6
Los factores relacionados que orientarían hacia una causa orgánica serían: edad avanzada,
ausencia de antecedentes psiquiátricos, inicio brusco, abstinencia de alcohol o de un
tratamiento médico específico y alteraciones en el nivel de conciencia. Los más frecuentes son
los cuadros de tipo delirio, caracterizados por obnubilación, desorientación, dificultades de
atención, alucinaciones e ideas delirantes. Suele ser fluctuante y con agravamiento nocturno.

Endógenas (psiquiátrica pura):

Cuando es producto de un trastorno mental.

Los factores relacionados son: la conciencia suele estar clara, aparecen alteraciones
psicopatológicas como trastornos del pensamiento (delirios), de la sensopercepción
(alucinaciones), de la motilidad y de la relación interpersonal. Suele existir historia psiquiátrica
previa.

La agitación de los sujetos esquizofrénicos se acompaña de un delirio de contenido ilógico,

alucinaciones y alteración del lenguaje.

La fase maníaca se caracteriza por trastornos del lenguaje (verborrea y logorrea), pensamiento
fugaz (conversación rápida que salta de un tema a otro), cambios de humor (el humor va desde
la euforia hasta la irritabilidad), hiperactividad y conducta desinhibida.

Los pacientes paranoicos presentan un discurso delirante (perjuicio, de celos) y su conducta es

congruente con éste.

Reactivas (en relación con el estrés y la dificultad de adaptación):

- Crisis de angustia, trastorno disociativo y trastorno conversivo.

- Fobias y trastornos adaptativos después de acontecimientos vitales desbordantes.

Los factores relacionados son los siguientes: agitaciones relacionadas con factores del
entorno generador de estrés. Se incluyen las crisis de pánico cuya sensación de muerte
inminente puede determinar una conducta agitada, los cuadros histéricos cuya teatralidad y
manipulación se evidencia y la pérdida de control en personas predispuestas ante situaciones
muy estresantes (accidentes, catástrofes naturales, fallecimientos inesperados, etc.).

1.4. Magnitud del problema

La contención o sujeción mecánica es un recurso que se utiliza con cierta frecuencia en

diferentes marcos de actuación sanitaria. Así, se emplea en el 6 % de los pacientes
psiquiátricos internados; entre el 31 y el 59 % en las residencias de ancianos; en el 23 % de los
casos de hospitalizaciones psiquiátricas infantiles; y la prevalencia se sitúa en el 30 % cuando
se observan los pacientes psiquiátricos atendidos en urgencias (Ramos Brieva, J. A., 1999).

La contención o sujeción mecánica se da con mayor frecuencia entre los enfermos ingresados
en áreas medico-quirúrgicas que en las unidades psiquiátricas, en contra de lo que pudiera
pensarse —el 6 % frente al 17 %— (Protocolo Hospital Universitario 12 de Octubre, 2003).

El Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid aplicó la

contención mecánica al 8,2 % de los pacientes ingresados durante el periodo 01/08/97 a
31/07/98.

Según estudios epidemiológicos llevados a cabo en distintos ámbitos culturales y geográficos,

la conducta violenta se da con más frecuencia entre los enfermos mentales, siendo hasta 15
veces más frecuente que en la población en general (McAllister-Williams, R. H., 2002).

7
Por otra parte, se estima que hasta el 40 % de los pacientes que ingresan en una unidad
psiquiátrica han presentado algún comportamiento agresivo previo (Pabis, D. J. y Stanislav, S.
W., 1996).

Varios estudios han demostrado que aproximadamente el 10 % de los individuos que llegan a
los hospitales psiquiátricos han mostrado conductas violentas hacia otros individuos antes de
su ingreso (Tardiff, K., New York, 1983).

Las características demográficas más frecuentes del paciente agresivo son: varón, joven, con
falta de apoyo social y antecedentes de conducta violenta, siendo éste último un factor de
predicción especialmente fiable (Allen, M. H., Currier, G. W., Hughes, D. H., Reyes-Harde, M.,
Docherty, J. P. y Ross R. W., 2001).

Un estudio de incidencias sometidas a control en la UHB de Psiquiatría del Hospital de

Móstoles en los años 2001 y 2002, registró 65 incidencias (7,27 %) de 893 ingresos. Siendo
contempladas, de éstas 65 incidencias, 22 como agresiones (2,46 %) y 9 como autolesiones
(1,00 %).

8
 CONCLUSIONES

Para concluir esta unidad didáctica el alumno debe haber aprendido a definir los conceptos
clave que a lo largo de las diferentes unidades desarrollaremos y utilizaremos.

Sabremos diferenciar conceptos que podrían confundirse como sujeción y contención, violencia
y agresividad, agitación y violencia e inquietud y agitación.

Conocerá y comprenderá la mejor definición de “contención mecánica”, entendida como

“concepto médico”, y podrá diferenciar este tipo de inmovilización de personas de otros tipos
que se usan en otros casos que no serán objeto de estudio de este curso.

Asimismo, conocerá la dimensión del problema que supone el uso de medidas restrictivas y, a
su vez, los beneficios.

9
 BIBLIOGRAFÍA

ALLEN, M. H. y otros: “The expert consensus guidelines series. Treatment of behavioural

emergencies”, Postgrad Med. (Spec No), pp. 1-21, 2001.
AMADOR, M., S. ARIAS y J. PORTA (et col.): “Protocolo de contención mecánica de movimientos”,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Septiembre, Madrid, 2003.
GONZÁLEZ GARCÍA, R. y E. MOLINA ALÉN: “Estudio de las incidencias sometidas a control en la
UHB de Psiquiatría del Hospital de Móstoles de los años 2001 y 2002”, en XX Congreso
Nacional de Enfermería en Salud Mental, AESM (Asociación de Enfermería de Salud
Mental), pp. 451-460, Alicante, 2003.
KAPLAN, H. y B. SADOCK: Psiquiatría Clínica, Waverly Hispánica, Buenos Aires, 1996.
LÓPEZ-IBOR, J. J. y M. VALDÉS: DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales: texto revisado, Masson, Barcelona, 2002.
MCALLISTER-WILLIAMS, R. H. e I. N. FERRIER: “Rapid Tranquillisation: time for a reappraisal of
options for parenteral therapy”, The British Journal of Psychiatry, 180, pp. 485-9, Stanford,
2002.
PABIS, D. J. y S. W. STANISLAV: “Pharmacotherapy of aggressive behaviour”, The Annals of
pharmacotherapy, 30, pp. 278-87, 1996.
RAMOS BRIEVA, J. A. Contención mecánica: restricción de movimientos y aislamiento: manual
de uso y protocolos de procedimiento, Masson, Barcelona, 1999.
REID, W.H. y G. U. BALIS: “Evaluation of the violent patient”, en R. E. Hales y A. J. Frances:
Psychiatry Update, The American Psychiatric Association, Annual Review, vol. 6, American
Psychiatric Press, Washington DC, 1987.
TARDIFF, K: “A survey of assault by chronic patients”, en John Lion y William H. Reid: Assaults
within psychiatric facilities, Grune & Stratton, New York, 1983.

10