Anatomía y fisiología de la sinapsis neuromuscular

La unión neuromuscular o sinapsis neuromuscular es la unión entre el axón de una

neurona (de un nervio motor) y un efector, que en este caso es una fibra muscular. En la
unión neuromuscular intervienen:
-una neurona pre sináptica (botón pre sináptico o botón terminal)
-un espacio sináptico (la hendidura sináptica) y
-una o más células musculares (la célula diana)
Esta unión funcional es posible debido a que el músculo es un tejido eléctricamente
excitable.
El neurotransmisor más frecuente en este tipo de sinapsis es la acetilcolina que tiene sus
receptores en la membrana pos sináptica.

1. Terminal pre sináptico o botón sináptico

2. Sarcolema
3. Vesícula sináptica
4. Receptor nicotínico
5. Mitocondria

La sinapsis neuromuscular

Unidad motora:

Una neurona motora (moto neurona) es la neurona que emite el impulso causante de la
contracción de la fibra muscular, es decir, conduce los impulsos del cerebro y la espinal
hacia los efectores (músculos). La neurona motora y el conjunto de todas las fibras
musculares a las que estimula constituyen una unidad motora. Ramas de una misma
moto neurona pueden llegar a inervar hasta 500 fibras musculares, sin embargo mientras
más fino es el movimiento que debe efectuar el músculo, menor es el tamaño de la
unidad motora, existiendo situaciones en que cada fibra nerviosa inerva sólo una fibra
muscular.

Unión neuromuscular:

Para que la fibra del músculo esquelético se contraiga, debe aplicársele un estímulo. Los
estímulos son liberados por células nerviosas o neuronas. Las neuronas constan de un
terminal llamado axón. Este al entrar en el músculo se ramifica en varios terminales
axonales. La región de la membrana de la fibra muscular adyacentes a estos terminales
recibe el nombre de placa motora. El extremo distal de un terminal axonal contiene
muchas vesículas rodeadas de membrana llamadas vesículas sinápticas dentro de las
cuales se encuentra un neurotransmisor llamado acetilcolina que se libera en la unión
neuromuscular.

En la zona de contacto, el terminal axonal forma una dilatación que se aloja en una
depresión poco profunda de la superficie de la fibra llamada hendidura sináptica
primaria. Cuando el potencial de acción alcanza a la placa motora, el neurotransmisor
acetilcolina, contenido en las vesículas sinápticas, se libera y se difunde a través de la
hendidura. Este se une a receptores de acetilcolina presentes en la membrana
postsináptica, e induce la despolarización del sarcolema. Esta despolarización es
transmitida a los tubos T donde provocan la liberación de iones de calcio (Ca++)
al retículo sarcoplasmático. Una vez liberados los iones calcio, originan la contracción
de las miofibrillas al difundirse entre los filamentos proteicos de actina y miosina.
Estructura

La fibra nerviosa mielínica se reduce en su extremo para formar una serie de terminales
nerviosas llamadas placas terminales. Las placas terminales se introducen en la fibra
muscular y hace que sus membranas hagan contacto. La unión está protegida y aislada
por células de Schwann.

El espacio entre la placa terminal de la neurona y la membrana de la fibra muscular se

denomina hendidura sináptica primaria. La hendidura sináptica tiene de 200 a 300
ångströms de ancho y presenta pliegues que forman hendiduras sinápticas secundarias,
las cuales contribuyen a aumentar los lugares de acción de los neurotransmisores.

Membrana presináptica

La Membrana de la célula presináptica (célula emisora); una vez que este impulso
nervioso alcanza el extremo del axón (la conexión con la otra célula), la propia neurona
segrega un tipo de compuestos químicos (neurotransmisores) que se depositan en la
hendidura o espacio sináptico (espacio intermedio entre esta neurona transmisora y la
neurona postsináptica o receptora). Estas sustancias segregadas o neurotransmisores
(noradrenalina y acetilcolina entre otros) son los encargados de excitar o inhibir la
acción de la otra célula llamada célula post sináptica
 .

Elemento presináptico, botón terminal o botón sináptico. En la terminación del axón se

encuentran almacenadas las vesículas sinápticas en cantidades variables. En el interior
de las mismas se acumulan las moléculas de neurotransmisor en número fijo que puede
ir desde 10.000 a 50.000 por vesícula, dependiendo del neurotransmisor analizado

Componentes:

 Canales de Calcio
 Potencial.
 Despolariza.
 Abren Canales.
 entran iones ca.

Funciones:

 Iones Ca. Penetran en la Terminal.

 Se unen a Proteínas (Sup. Inter. Memb.)
 Lugares de Liberación.
 Vesículas Fusionan con Lugares de Liberación.
 Se abren al exterior.
 Exocitosis: Liberan los neurotransmisores.
 La placa motora terminal.

la unión neuromuscular que forma una gran fibra nerviosa mielinizada con una fibra
muscular esquelética. La fibra nerviosa forma un complejo de terminaciones nerviosas
ramificadas que se invaginan en la superficie de la fibra muscular,

Pero que permanecen fuera de la membrana plasmática de la misma. Toda la estructura

se denomina placa motora terminal. Está cubierta por una o más células de Schwann
que la aíslan de los líquidos circundantes

El espacio entre la placa terminal de la neurona y la membrana de la fibra muscular se

denomina hendidura sináptica primaria. La hendidura sináptica tiene de 200 a 300
ångströms de ancho y presenta pliegues que forman hendiduras sinápticas secundarias,
las cuales contribuyen a aumentar los lugares de acción de los neurotransmisores.

Diferentes imágenes de la placa motora terminal.

Pie terminal

Los extremos de estas ramificaciones se denominan pies terminales, los cuales recubren
vasos sanguíneos, superficie pial y a las sinapsis (un astrocito puede englobar varios
miles de sinapsis).
Vesículas sinápticas con neurotransmisor excitador del tipo de la acetilcolina

Cuando un impulso nervioso llega a la unión neuromuscular, se liberan

aproximadamente 125 vesículas de acetilcolina desde las terminaciones hacia el espacio
sináptico.

Presenta un espacio sináptico con la membrana neural por encima y la membrana

muscular y sus hendiduras subneurales por debajo.

En la superficie interna de la membrana neural hay barras densas lineales, que se

muestran en sección transversal.

A ambos lados de cada una de estas barras densas hay partículas proteicas que penetran
en la membrana neural; son canales de calcio activados por el voltaje. Cuando un
potencial de acción se propaga por la terminación, estos canales se abren y permiten que
iones calcio difundan desde el espacio sináptico hacia el interior de la terminación
nerviosa. Se piensa que a su vez los iones calcio ejercen una influencia de atracción
sobre las vesículas de acetilcolina, desplazándolas hacia la membrana neural adyacente
a las barras densas. Las vesículas se fusionan con la membrana neural y vacían su
acetilcolina hacia el espacio sináptico mediante el proceso de exocitosis. Aunque
algunos de los detalles que se han mencionado previamente son hipotéticos, se sabe que
el estímulo eficaz que produce la liberación de acetilcolina desde las vesículas es la
entrada de iones calcio y que después se vacía la acetilcolina desde las vesículas a través
de la membrana neural adyacente a las barras densas.
Leslie tu
parte va
aquí
Líquido extracelular: el «m edio interno»

El 60% del cuerpo humano del adulto es líquido, principalmente una solución acuosa de
iones y otras sustancias. Si bien casi todo este líquido queda dentro de las células y se
conoce como líquido intracelular, aproximadamente una tercera parte se encuentra en
los espacios exteriores a las células y se denomina líquido extracelular.
Este líquido extracelular está en movimiento constante por todo el cuerpo y se
transporta rápidamente en la sangre circulante para mezclarse después entre la sangre y
los líquidos tisulares por difusión a través de las paredes capilares.

En el líquido extracelular están los iones y nutrientes que necesitan las células para
mantenerse vivas, por lo que todas ellas viven esencialmente en el mismo entorno de
líquido extracelular. Por este motivo, el líquido extracelular también se denomina medio
interno del organismo, o milieu intérieur, un térm ino que fue introducido hace más de
100 años por el gran fisiólogo francés del siglo xix Claude Bernard.

Las células son capaces de vivir, crecer y realizar sus funciones especiales, siempre que
este medio interno disponga de las concentraciones adecuadas de oxígeno, glucosa,
distintos iones, aminoácidos, sustancias grasas y otros componentes.

Diferencias entre los líquidos extracelular e intracelular.

 El líquido extracelular contiene grandes cantidades de iones sodio, cloruro y

bicarbonato más nutrientes para las células, como oxígeno, glucosa, ácidos
grasos y aminoácidos. También contiene dióxido de carbono, que se transporta
 desde las células a los pulmones para ser excretado junto a otros residuos
celulares que se transportan a los riñones para su excreción.
 El líquido intracelular es muy distinto del líquido extracelular; por ejemplo,
contiene grandes cantidades de iones potasio, magnesio y fosfato en lugar de los
iones sodio y cloruro que se encuentran en el líquido extracelular. Los
mecanismos especiales de transporte de iones a través de la membrana celular
mantienen las diferencias en la concentración de iones entre los líquidos
extracelular e intracelular.

Transporte en el líquido extracelular y sistema de mezcla

El aparato circulatorio El líquido extracelular se transporta por todo el organismo en dos

etapas. La primera de ellas consiste en el movimiento de la sangre por el cuerpo dentro
de los vasos sanguíneos y la segunda es el movimiento del líquido entre los capilares
sanguíneos y los espacios intercelulares entre las células tisulares.

En la figura 1-1 se muestra la circulación general de la sangre. En este modelo toda la

sangre atraviesa todo el circuito una media de una vez por m inuto cuando el cuerpo está
en reposo y hasta seis veces por m inuto cuando la persona está muy activa. A medida
que la sangre atraviesa los capilares sanguíneos se produce también un intercambio
continuo de líquido extracelular entre la porción del plasma de la sangre y el líquido
intersticial que rellena los espacios intercelulares, proceso que se muestra en la figura
1-2.

Las paredes de los capilares son permeables a la mayoría de las moléculas del plasma
sanguíneo, con la excepción de las moléculas proteicas plasmáticas, que son demasiado
grandes para pasar con facilidad a través de los capilares. Por tanto, grandes cantidades
de líquido y sus componentes disueltos difunden yendo y viniendo entre la sangre y los
espacios tisulares, como demuestran las flechas. Este proceso de difusión se debe al
movimiento cinético de las moléculas en el plasma y en el líquido intersticial, es decir,
el líquido y las moléculas disueltas están en movimiento continuo y van dando tumbos
en todas las direcciones dentro del plasma y el líquido en los espacios intercelulares,
además de atravesar los poros capilares. Pocas células se encuentran a más de 50 |xm de
un capilar, lo que garantiza la difusión de casi cualquier sustancia desde el capilar hacia
la célula en pocos segundos, es decir, que el líquido extracelular de cualquier zona del
organismo, tanto en plasma como en líquido intersticial, se está mezclando
continuamente, manteniendo la homogeneidad del líquido extracelular en todo el
organismo.

Origen de los nutrientes en el líquido extracelular

Aparato respiratorio. En la figura 1-1 se muestra que cada vez que la sangre atraviesa
el organismo también fluye por los pulmones y capta el oxígeno a través de los
alvéolos, adquiriendo el oxígeno que necesitan las células. La membrana que separa los
alvéolos y la luz de los capilares pulmonares, la membrana alveolar, tiene un grosor de
tan sólo 0,4 a 2 (Jim y el oxígeno difunde rápidamente por el movimiento molecular a
través de esta membrana para entrar en la sangre.

Aparato digestivo. Una gran porción de la sangre que bombea el corazón también
atraviesa las paredes del aparato digestivo, donde se absorben los distintos nutrientes,
incluidos los hidratos de carbono, los ácidos grasos y los aminoácidos, desde el
alimento ingerido hacia el líquido extracelular de la sangre.

Hígado y otros órganos que realizan principalmente funciones metabólicas. No

todas las sustancias absorbidas del aparato digestivo pueden usarse tal como las células
las absorben y el hígado es el encargado de cambiar la composición química de muchas
de ellas, para convertirlas en formas más utilizables, mientras que otros tejidos
corporales, los adipocitos, la mucosa digestiva, los riñones y las glándulas endocrinas,
modifican o almacenan las sustancias absorbidas hasta que son necesitadas. El hígado
elimina también ciertos residuos producidos en el cuerpo y las sustancias tóxicas que se
ingieren.

Aparato locomotor.¿De qué forma contribuye el aparato locomotor a la

homeostasis? La respuesta es evidente y sencilla: si no fuera por los músculos, el
organismo no podría desplazarse el espacio apropiado en el tiempo pertinente para
obtener los alimentos que se necesitan para la nutrición. El aparato locomotor también
permite la movilidad como protección frente al entorno, sin la cual todo el organismo,
incluidos sus mecanismos homeostáticos, sería destruido inmediatamente.

Eliminación de los productos finales metabólicos

Eliminación del dióxido de carbono en los pulmones. Al mismo tiempo que la sangre
capta el oxígeno en los pulmones, se libera el dióxido de carbono desde la sangre hacia
los alvéolos y el movimiento respiratorio de aire que entra y sale de los pulmones
transporta el dióxido de carbono hacia la atmósfera. El dióxido de carbono es el más
abundante de todos los productos finales de metabolismo.
Los riñones. Con el paso de la sangre a través de los riñones se eliminan del plasma la
mayoría de las sustancias que, además del dióxido de carbono, las células ya no
necesitan, como son los distintos productos finales del metabolismo celular, como la
urea y el ácido úrico y el exceso de iones y agua de los alimentos, que podrían
acumularse en el líquido extracelular.

Los riñones realizan su función filtrando primero una gran cantidad de plasma a través
de los glomérulos hacia los túbulos y reabsorbiendo hacia la sangre aquellas sustancias
que necesita el organismo, como la glucosa, los aminoácidos, cantidades apropiadas de
agua y muchos de los iones. La mayoría de las demás sustancias que el organismo no
necesita, en especial los productos finales metabólicos, como la urea, se reabsorben mal
y atraviesan los túbulos renales hacia la orina.

Aparato digestivo. El material no digerido que entra en el aparato digestivo y algunos

productos residuales del metabolismo se eliminan en las heces.

Hígado. Entre las funciones del hígado se encuentra la detoxificación o eliminación de

numerosos fármacos y productos químicos que se ingieren. El hígado secreta muchos de
estos residuos en la bilis para su eliminación ulterior en las heces.
 Receptores de la acetilcolina
Síntesis y liberación de la acetilcolina
Síntesis

En el cerebro de los mamíferos, la información entre las neuronas se transmite a través de una
sustancia química denominada neurotransmisor, que se libera en las sinapsis como respuesta a un
estímulo específico. El neurotransmisor secretado actúa en sitios receptores especializados y
altamente selectivos, que se localizan en la célula postsináptica, lo que provoca cambios en el
metabolismo de ésta, los cuales modifican su actividad celular.6 Uno de los neurotransmisores
involucrados en este proceso es la acetilcolina (AC). Se calcula que de 5% a 10% de las sinapsis
en el sistema nervioso central (SNC) son de tipo colinérgico

Liberación
En las terminales colinérgicas el neurotransmisor es sintetizado en el citoplasma, de donde puede
ser liberado directamente al espacio sináptico, o bien, ser transportada al interior de las vesículas
sinápticas para ser liberada por exocitosis.10 En este proceso, la acetilcolina contenida en
vesículas es liberada al exterior al fusionarse la membrana vesicular con la membrana de la
terminal presináptica. Este mecanismo está constituido por varias etapas;10 primeramente, las
vesículas transportan el neurotransmisor a su interior mediante una proteína transportadora con 12
dominios transmembranales, que utilizan un gradiente electroquímico generado por una bomba
(ATPasa) de protones (H+).11 La mayor parte de las vesículas sinápticas (~90%) que contienen el
neurotransmisor, no están libres en el citoplasma, sino que se encuentran unidas al citoesqueleto
de la terminal presináptica mediante la interacción de proteínas presentes en la membrana de la
vesícula (sinapsinas I y II) con proteínas del citoesqueleto.

Receptores a acetilcolina
1. Los receptores de membrana, cuya función principal es la transducción de señales,
pueden dividirse en dos tipos:
2. Los receptores que permiten la apertura de canales iónicos, como los nicotínicos para AC,
GABAA y los de glicina, que poseen un sitio de unión para el neurotransmisor y contiene
el canal iónico responsable de transmitir la señal hacia el interior de la célula.
 3. Un segundo tipo de receptor que interactúa con proteínas unidas a nucreótidos de guanina
(proteína G), como los colinérgicos de tipo muscarínico.13 Los receptores muscarínicos
están presentes en diversos órganos y tejidos en la periferia (tejido cardiaco, músculo liso
y glándulas exocrinas) y dentro del sistema nervioso central. En el cerebro, los receptores
muscarínicos están presentes en terminales sinápticas, regulando la liberación de
neurotransmisores autorreceptores y heterorreceptores. Poseen, asimismo, una
localización somatodendrítica en diversos tipos de neuronas, tanto colinérgicas como de
otros tipos. Efecto de la acetilcolina sobre la membrana de la fibra muscular postsináptica
para abrir canales iónicos.
La figura 7-2 también muestra muchos receptores de acetilcolina pequeños en la membrana de la
fibra muscular; son canales iónicos activados por acetilcolina, y están localizados casi totalmente
cerca de las aberturas de las hendiduras subneurales que están inmediatamente debajo de las zonas
de las barras densas, donde se libera la acetilcolina hacia el espacio sináptico.
Cada receptor es un complejo proteico que tiene un peso molecular total de 275.000. El complejo
está formado por cinco subunidades proteicas, dos proteínas alfa y una proteína beta, una delta y
una gamma.
El canal activado por acetilcolina tiene un diámetro de aproximadamente 0,65 nm, que es lo
suficientemente grande como para permitir que los iones positivos importantes (sodio [Na+],
potasio [IC] y calcio [Ca++]) se muevan con facilidad a través de la abertura. Por el contrario, los
iones negativos, como los iones cloruro, no lo atraviesan debido a las intensas cargas negativas de
la abertura del canal que las repelen.

Figura 7.2. Liberación de acetilcolina desde las vesículas sinápticas en la membrana

neural de la unión neuromuscular. Obsérvese la proximidad de los puntos de liberación
de la membrana neural con los receptores de acetilcolina de la membrana muscular, en
las aberturas de las hendiduras subneurales
La parte de narcisa
 Bloqueantes neuromusculares
Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son sustancias inicialmente naturales, hoy sintéticas,
capaces de producir parálisis muscular actuando en la unión neuromuscular, donde bloquean la
transmisión del impulso nervioso y por tanto la contracción muscular. Estos fármacos son
utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos fundamentalmente para facilitar la
ventilación mecánica en aquellos enfermos críticos, con fallo respiratorio severo en los que no
es suficiente la sedación. Además los nuevos métodos de soporte respiratorio en el tratamiento
del SDRA (PCV, IRV, Hipercapnia Permisiva, Membrana Extracorporea) han aumentado el uso
de estos fármacos ya que son métodos que exigen una gran adaptación del enfermo al
ventilador lo cual no siempre se consigue sólo con sedación.

El uso frecuente de los BNM en enfermos críticos, puso de manifiesto que en este contexto,
además de sus efectos beneficios, también pueden ocasionar importantes efectos indeseables,
entre ellos se debe destacar, por sus implicaciones posteriores la debilidad muscular prolongada,
tema muy controvertido en la última década. Estos efectos secundarios han condicionado su uso
más restringido. Además es fundamental a la hora de administrar un BNM en un enfermo
crítico, seleccionar aquel fármaco que suponga el máximo beneficio minimizando los riesgos.
Debe tenerse en cuenta que estos fármacos se administran a pacientes que pueden presentar
disfunciones orgánicas y suelen estar recibiendo tratamiento con múltiples drogas que pueden
presentar interacciones con los BNM. El BNM ideal debería ser de inicio rápido, duración
intermedia y predecible para uso en perfusión continua, no presentar efectos cardiovasculares
deletéreos ni en el sistema nervioso autónomo, no producir liberación de histamina,
metabolismo independiente de función renal o hepática y tener metabolitos inactivos. En el
momento actual todos los nuevos BNM intentan aproximarse lo más posible al BNM ideal.

Clasificación

Los BNM son clasificados tradicionalmente por su modo y su duración de acción. Por su modo
de acción se distinguen dos tipos:

1. BNM despolarizantes: Estos mimetizan la acción de la acetilcolina en la unión

neuromuscular. Se unen al receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo que
da lugar a una apertura inicial de los canales iónicos (entrada de Na y Ca, salida de
K)con despolarización de la placa motora, produciendo una contracción inicial que se
reconoce como fasciculaciones(cara, manos y pies).Estos fármacos al contrario de la
acetilcolina, que se hidroliza por la acetilcolinesterasa en milisegundos, terminan su
acción cuando difunden fuera de la placa motora, esto causa una despolarización más
prolongada de la placa motora y bloqueo neuromuscular. La Succinilcolina es el
prototipo de estos fármacos.
 2. BNM no despolarizantes: Estos compiten con la acetilcolina en los sitios de unión en
la placa motora con lo cual impiden la apertura de los canales iónicos y por tanto la
despolarización y contracción muscular dando lugar a una parálisis flácida. Es necesario
ocupar más del 80% de receptores antes de que la transmisión neuromuscular se vea
afectada (Bloqueo Competitivo)

Los BNM no despolarizantes disponibles en la clínica se clasifican según su estructura en:

a.- Aminoesteroideos b.- Benzilisoquinolinas

- Pancuronio - Tubocurarina (Curare)

- Vecuronio - Metocurarina

- Pipecuronio - Mivacurio

- Rocuronio - Doxacurio

- Atracurio

- Cisatracurio

Además los BNM pueden clasificarse también según su duración de acción bloqueante en:

a.- Acción Corta b.- Acción Intermedia c.- Acción Larga

- Succinilcolina - Vecuronio - Tubocurarina

- Rocuronio - Metocurarina

- Atracurio - Pancuronio

- Cisatracurio - Pipecuronio

- Mivacurio - Doxacurio

Indicaciones
Las principales indicaciones de los BNM en las Unidades de Cuidados Intensivos son:

1. Facilitar la ventilación mecánica, especialmente en pacientes con SDRA, cuando se

emplean técnicas de ventilación no convencional, que exigen una completa adaptación
del enfermo al ventilador y aún con métodos convencionales siempre que la función
respiratoria y hemodinámica lo demande En esta situación los BNM favorecen el
intercambio gaseoso al anular el trabajo respiratorio, con lo que se mejora la
compliance, además se puede reducir la presión en vías aéreas y la incidencia de
barotrauma.
2. Disminución del Consumo de Oxigeno en pacientes con Insuficiencia respiratoria aguda
y transporte de oxígeno crítico.
3. En pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), para facilitar el control de la
presión intracraneal. Esta indicación ha estado últimamente cuestionada en relación con
la publicación de algún trabajo en el que se mostraba un aumento significativo de la
morbilidad (estados vegetativos, neumonía, sepsis) en aquellos enfermos con bloqueo
neuromuscular, no obstante alguno de estos trabajos son retrospectivos y no recogen el
modo de administración de los BNM ni la monitorización de los mismos. Actualmente
los BNM no suelen utilizarse de forma sistemática en paciente con TCE, pero no se
cuestiona su uso en aquellos pacientes ventilados en los que a pesar de dosis adecuadas
de sedación y otras medidas antihipertensión endocraneal permanecen con un aumento
severo de la presión intracraneal, así como en aquellas maniobras que puedan suponer
aumento de la presión intracraneal.
4. Estado Asmático. El uso de BNM suele ser él ultimo recurso para intentar controlar la
presión en vía aérea, especialmente elevada en estos pacientes, con el peligro de
barotrauma que esto conlleva. Además el bloqueo neuromuscular es útil para facilitar la
hipoventilación controlada. Deben utilizarse el menor tiempo posible dado el alto riesgo
de complicaciones derivadas del uso conjunto de BNM y corticoides, piedra angular,
estos últimos del tratamiento estado asmático, fundamentalmente la miopatía esteroidea.
5. Estado Epiléptico. Los BNM son útiles para controlar la excesiva actividad muscular
existente en estos enfermos. Pueden utilizarse con la misma finalidad en pacientes con
tétanos, hipertermia maligna o síndrome neuroléptico maligno. Estas indicaciones no
presentan discusión cuando no pueden ser controladas con un tratamiento específico
(anticonvulsivantes, sedantes, magnesio, dantroleno o bromocriptina).
6. Facilitar procedimientos diagnósticos.
7. Pacientes con gran compromiso del transporte de oxígeno, para intentar disminuir el
consumo de oxigeno
8. Pacientes seleccionados que deberían permanecer inmóviles (proteger una intervención
quirúrgica o artefacto vascular)
Interacciones

Los BNM son fármacos que se utilizan en pacientes críticos, estos suelen presentar
disfunciones orgánicas así como alteraciones electrolíticas o del equilibrio ácido-base y
habitualmente reciben tratamiento con múltiples drogas. Todas estas circunstancias pueden
interferir con la farmacocinética y farmacodinámica de los BNM bien potenciando o
antagonizando el efecto de los BNM.

1. - Interacciones con drogas

a.- Drogas que potencian la b.- Drogas antagonistas

acción de los BNM no despolarizantes

- Anestésicos Halogenados - Fenitoina

- Anestésicos Locales (Lidocaína) - Carbamacepina

- Antibióticos - Teofilina

.Aminoglucósidos (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina) - Agentes Simpaticomiméticos

.Polipeptidos (Polimixina B) -
Corticoesteroides

.Otros antibióticos (Clindamicina, Tetraciclinas)

- Antiarrítmicos

.Procainamida

.Quinidina

.Magnesio

- Antagonistas del Calcio

- Beta-bloqueantes

- Ciclofosfamida

- Dantroleno

- Diuréticos

.Furosemida
 .Tiazidas

2. –Interacciones con condiciones orgánicas

a.- Condiciones que potencian b.- Condiciones que antagonizan

- Alteraciones electrolíticas - Hipercalcemia

.Hipopotasemia - Sepsis

.Hipocalcemia - Politrauma

.Hipermagnesemia - Quemaduras de alto grado

- Hipotermia - Fallo hepático con ascitis

- Acidosis Respiratoria - Hemiplejía

- Miastenia Gravis - S de denervación

- Síndrome Paraneoplásico - Neuropatía periférica

.Eaton-Lambert - Diabetes Mellitus

- Distrofia Muscular

.Enfermedad de Duchenne

- Síndrome Miotónico

.Enfermedad de Steinert

- Esclerosis Múltiple

- Neurofibromatosis

- Porfiria Aguda Intermitente

- ELA

- Poliomielitis

Efectos adversos de los bnm no despolarizantes

  Efectos cardiovascularesTaquicardia e Hipertensión por bloqueo de R muscarínicos,
fundamentalmente con Pancuronio. El Rocuronio puede tener un mínimo efecto
vagolíticoHipotensión por vasodilatación secundaria a la liberación de histamina. Este
efecto es más frecuente con los derivados benzilisoquinolínicos más viejos como la
Tubocurarina, siendo menor con el Mivacurio y el Atracurio y prácticamente no ocurre
con el Cisatracurio y el Doxacurio. La mayoría de los Aminoesteroideos no liberan
histamina.
 Debilidad Muscular Prolongada. Se observa en algunos pacientes críticos después
de recibir BNM durante tiempo prolongado. Es un tema objeto de múltiples
publicaciones sobre todo después del trabajo de Segredo en 1992, en el que aprecia una
debilidad muscular prolongada en pacientes que habían recibido Vecuronio durante
tiempo prolongado y además tenían prácticamente todos ellos insuficiencia renal.
Desde entonces numerosos trabajos han apoyado la relación entre la utilización de
BNM no despolarizantes aminoesteroideos y cuadros de debilidad muscular
prolongada, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Estos cuadros pueden
ser potenciados por el uso conjunto de corticoides. En los últimos años se ha
publicado algún caso aislado de debilidad tras la utilización de Atracurio y algunos
autores consideran que este menor número de casos con el Atracurio puede ser debido
en parte a un menor uso del mismo aunque actualmente se ha generalizado su
utilización sobre todo en Europa y los casos publicados de debilidad muscular
prolongada son mínimos.

Otro punto controvertido respecto a la relación entre debilidad muscular prolongada y uso de
BNM es el papel real que juegan estos en esta debilidad y si se trata tan sólo de un bloqueo
neuromuscular prolongado en pacientes con disfunciones orgánicas que interfieren la
eliminación de los mismos o bien, si ellos por sí mismos tienen efecto tóxico, potenciando la
polineuropatía propia del enfermo crítico o favoreciendo el desarrollo de miopatía. En relación
con la prolongación de acción de los BNM en pacientes con disfunciones orgánicas, situación
frecuente en enfermos críticos, se esta subrayando en los últimos tiempos la necesidad de
monitorización estrecha de las dosis de BNM para evitar sobredosificaciones, siendo
considerado por la inmensa mayoría de autores, como requisito indispensable la utilización, en
las Unidades de Cuidados Intensivos, de neuroestimuladores periféricos para mantener un
grado de bloqueo óptimo con la mínima dosis necesaria.

Así pues en el paciente crítico la presencia de debilidad muscular prolongada, aun en presencia
de tratamiento con BNM puede estar en relación con:

1. Polineuropatía del enfermo crítico frecuente en pacientes sépticos

2. Polineuropatía y Utilización de BNM
 3. Miopatía debida a sepsis, BNM y corticoides, estos presentan clínica y
electrofisiológicamente signos de miopatía primaria con perdida de los filamentos de
miosina

La debilidad muscular prolongada es un problema realmente importante pues supone

dependencia de la ventilación mecánica, por ello es necesario hacer el diagnóstico basándose en
la clínica y en los hallazgos electrofisiologicos. La polineuropatía del enfermo crítico se
manifiesta clínicamente por debilidad de las extremidades y disminución o abolición de los
reflejos tendinosos, con sensibilidad conservada de modo que él estimulo algésico pude
desencadenar gesto facial de dolor, lo cual puede servir para diferenciar la polineuropatía del
bloqueo muscular prolongado, el cual también afecta a los músculos craneales, no apreciándose
entonces gesto de dolor. No obstante la exploración física con frecuencia es poco fiable, por lo
que deben utilizarse estudios electrofisiologicos. Los hallazgos característicos en la
polineuropatía son de forma precoz (5días) una disminución de la amplitud del potencial de
acción, posteriormente (al cabo de 1-3 semanas) aparecen potenciales de fibrilación y ondas
puntiagudas positivas como signos de denervación. La biopsia muscular muestra fibras atróficas
diseminadas típicas de la denervación aguda o una atrofia agrupada, característica de la
denervación de más larga evolución. Algunos de estos pacientes presentan una moderada
elevación de CPK. Puede haber necrosis de fibras musculares que sugiere miopatía asociada,
secundaria a la sepsis y al uso de corticoides.

La sepsis puede inducir fundamentalmente una polineuropatía de la enfermedad crítica que da

lugar a una denervación del músculo y luego en combinación con los corticoides y los BNM a
una miopatía. Si el paciente sobrevive de la sepsis, se produce siempre recuperación del
problema neuromuscular aunque puede requerir varias semanas.

La debilidad muscular prolongada puede deberse simplemente al defecto de transmisión

neuromuscular en especial en presencia de insuficiencia renal. En pacientes sépticos puede
encontrarse también una miopatía primaria por caquexia o atrofia muscular por desuso y que
también debe tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial de una debilidad muscular
prolongada.

Una complicación rara de la infección es la necrosis de fibras musculares panfascicular con

debilidad generalizada súbita y aumento de CPK, ocasionalmente mioglobinuria. La
recuperación suele ser bastante rápida y espontánea.

En resumen en el estudio de pacientes críticos con debilidad muscular que dificulta la

desconexión de la ventilación mecánica es importante realizar una revisión de la historia clínica
en relación con sepsis y empleo de fármacos como los BNM y los corticoides. La
determinación de CPK constituye un índice aproximado del grado de destrucción de las fibras
musculares, de hecho, algunos autores abogan por la realización de determinaciones frecuentes
de CPK en aquellos enfermos que reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares. Puede
ser necesario además la realización de una biopsia muscular .Un mismo paciente puede
presentar una combinación de los trastornos antes descritos.

https://www.uninet.edu › BLOQ_NEURO

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES - UniNet

https://mianatomia.wordpress.com/

https://books.google.com.ec/books?id=MB8NwQEACAAJ&dq=anatomia+fisiologica+de+la+sin
apsis+neuromuscular+pdf&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwj5vJ-
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Bibliografía
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John E. Hall, P. (s.f.). FISIOOGIA MEDICA .