FORMATO CÓDIGO.

VERSIÓN.
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
FECHA.

Construcción Administración Educa

Este permiso debe diligenciarse para toda actividad realizada a una altura superior o inferior a 1.
PROYECTO: CIUDAD:
Fecha de Iniciación del Trabajo:
dd/mm/aa Hora
Fecha de Terminación del Trabajo:
dd/mm/aa Hora
Fecha de Verificación:
Empresa/Contratista:
Nombre del trabajador responsable:
Responsable por parte de la empresa Contratista:
Lugar Exacto donde se realizará el trabajo:

Descripción del trabajo:

Responsable de diligenciar el permiso:

IDENTIFICACION DE LOS MATERIALES QUE SE VAN A EMPLEAR

Abrasivos Aceites
Arena, cemento Acetona, disolventes
Detergentes Pintura, laca, barniz
Soluciones para lavar Gasolina, thiner
Químicos ¿cuál? ________ Resinas
Otro ¿Cuál? ________________________________________________
Si el trabajo a desarrollar emplea sustancias químicas, es indispensable que las personas que van a ejecutar
las hojas de seguridad de las sustancias respectivas
IDENTIFICACION DE RIESGOS E IMPACTOS AMBIENTALES
RIESGOS EN SEGURIDAD INDUSTRIAL RIESGOS HACIA EL MEDIO AMB
Asfixia Contaminación del agua
Atrapamiento Contaminación del aire
Atropellamiento Contaminación del suelo
Caídas de diferente nivel Afectación de la flora
Caídas al mismo nivel Afectación de la fauna
Cambios bruscos de temperatura Otros ¿cuál?
Cortaduras o punzonamientos
Derrames, Fugas
Electrocución
Explosión, implosión
Incendio
Infecciones
Infestación
Irritación
Lesiones osteomusculares
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 Quemaduras químicas o térmicas
Otros ¿cuál?

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS PARA EFECTUAR EL TRABAJO

Arnés de cuerpo entero (certificado) Tie - off
Casco de seguridad Cables y eslingas certificadas
Casco de seguridad con barbuquejo Dispositivos de sujeción
Gafas de seguridad Dispositivos de anclaje en arnés
Guantes Equipo de iluminación
Protección auditiva Líneas de vida auxiliares
Mascarilla con filtros para polvo
Otro ¿cuál?

SE TRABAJARA CON: Andamios Fijos Se Realizó Lista de Chequeo ? Si

Andamios Colgantes Se Realizó Lista de Chequeo ? Si
Escaleras Se Realizó Lista de Chequeo ? Si
Otro Cual?

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 NOTA: DEPEN
VERIFICACION CONDICIÒN S
S, N Y N/A.
DIA DIA
MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES FECHA: MES________AÑO_______

1. Se realizó una inspección previa al lugar donde se va a efectuar el trabajo

2. Se han planeado con anticipación los trabajos a ejecutar notificando a los ingenieros, supervisores y
trabajadores del área
3. No hay presencia de lluvia o tormenta.
4. El lugar de trabajo permanece ordenado y aseado durante y después de la ejecución del trabajo
diariamente
5. Están identificadas las personas autorizadas para ejecutar los trabajos
6. Es restringido el acceso a personas no autorizadas para efectuar la labor
7. Los trabajadores conocen los peligros y riesgos a los cuales están expuestos
8. Se han identificado,ubicado los equipos de emergencia y están disponibles para su uso.
9. Se han identificado las vías de evacuación
10. El sitio donde se efectuará el trabajo se ha aislado completamente para evitar que el personal que
está trabajando o el ajeno al trabajo sufra o provoque un incidente
11. Los trabajadores están adecuadamente capacitados (armar andamios, trabajar en alturas) y están
protegidos
12. Se ha planeado la forma de rescate en caso de emergencia.
13. Se conoce el procedimiento en caso de accidente, números de emergencia y centros de atención
médica.
DIA DIA
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA TRABAJOS EN ALTURAS FECHA: MES_______ AÑO_______

14. Para trabajos que se efectúan sobre cubiertas o techos, se ha verificado el estado de éstos (tejas
húmedas, rotas o cristalizadas)

15. Se revisa diariamente el estado de arneses, eslingas, aniloos D, anclajes y los remaches de metal

16. Las eslingas utilizadas como dispositivo restrictivo mantienen su longitud lo más corta posible

17. El material de eslingas y arneses es de acero cuando se trabaja con malacates o en espacios
confinados

18. Se verificó el armado de los andamios, la resistencia, amarre y cantidad requerida de las tablas

19. Existe un trabajador asegurado por línea de vida vertical

20. Se usan correas de amarre para proteger las cuerdas de sujeción del desgaste
21. Se cubren los equipos y materiales de proceso
22. La plataforma de trabajo se encuentra limpia y sin sobrecarga
23. Para los desplazamientos sobre tejados y/o cubiertas se utilizan planchones
24. Se tienen los permisos adicionales para la ejecución de la labor.
25. Está instalada la línea de vida o una estructura independiente donde el trabajador pueda
asegurarse.

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26. El acceso al área de trabajo es seguro o ha sido provisto de medidas de seguridad
27. El personal que realizará el trabajo conoce las normas de seguridad necesarias para la labor a
desarrollar.

28. Hay al menos un trabajador destinado a estar supervisando la labor de manera que pueda dar
aviso en caso de emergencia

29. El (los) trabajador(es) declara(n) encontrarse en buen estado físico y que no hay ningún factor
físico o mental que pueda afectar su desempeño

30. El (los) trabajador(es) declara(n) no estar consumiendo medicamentos que puedan afectar su
atención o capacidad
31. Existe hojas de vida de:
Arnés Línea de vida auxiliar
Línea de vida Dispositivos de sujeción
Esliga Cuerdas
Cables

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 Este permiso no debe otorgarse si alguna de las anteriores condiciones no se está cumplien

Nota: En caso de tormentas, lloviznas suaves y/o vientos, se deben suspender los trabajos.
DIA DIA
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL FECHA: MES_______ AÑO_______

CASCO DE PROTECCIÓN
Cuenta con casco de protección con barbuquejo para trabajo en alturas.
ARNÉS
Las fibras y costuras se observa en buen estado sin cortadas, desgastes o puntadas sueltas
Las fibras no presentan corrosión / quemaduras por ácidos o químicos
Las argollas o anillos en D no presentan deformaciones, grietas, bordes filosos o corrosión
Las Hebillas no presentan desgaste,deformaciones, grietas, corrosión o defectos de funcionamiento
El mosquetón no presentan ajuste correcto en los cierres de seguridad
LÍNEAS DE VIDA
La línea de vida no presenta cortes, roturas, deshilachada o destrenzada
CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
El trabajador a recibido capacitación sobre los riesgos presentes en las labores ejecutas en altura.
El trabajador a recibido instrucción para el uso y cuidado del elementos de protección personal para detención de
caídas.
Yo, _______________________________________ he revisado personalmente el área y certifico que se han tomado l
indicadas para dar inicio al trabajo.

Nombre, Firma y C.C. del Contratista

Verificación Diaria del Cumplimiento de los Procedimientos de Seguridad

Firma Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día

Supervisor SISO

Jefe Inmediato o
Responsable del
área

Trabajador (es)

Residente de obra

OBSERVACIONES

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 CÓDIGO. ST-00-FM-41

VERSIÓN. 3

FECHA. Apr-15

Educación

tividad realizada a una altura superior o inferior a 1.50 mts

MATERIALES QUE SE VAN A EMPLEAR

indispensable que las personas que van a ejecutar el trabajo conozcan

ad de las sustancias respectivas
ESGOS E IMPACTOS AMBIENTALES
RIESGOS HACIA EL MEDIO AMBIENTE

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NAL REQUERIDOS PARA EFECTUAR EL TRABAJO

No
No
No

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 NOTA: DEPENDIENDO DE LA
CONDICIÒN SE MANIFIESTA CON:
S, N Y N/A.
DIA DIA DIA DIA DIA

DIA DIA DIA DIA DIA

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a de las anteriores condiciones no se está cumpliendo

os, se deben suspender los trabajos.

DIA DIA DIA DIA DIA

o personalmente el área y certifico que se han tomado las precauciones

miento de los Procedimientos de Seguridad

Día 7

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