PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

JEFE DE PACTICA :
CANDELARIA

PRESENTADO POR :

CINTHIA YOSHELIN CHAMBI PEEZ

CURSO:
VALORACION:

Datos de filiación

o Nombre : Flores Samata

 o Sexo : Femenino
o Etapa de vida : Recién Nacido
o Lugar de nacimiento : Puno
o Servicio : Alojamiento Conjunto
o Fecha de nacimiento : 26/05/2018
o Hora de nacimiento : 04:24
o VIT.K : Si
o Gentamicina :Si 0,3% en cada ojo
o Fecha de ingreso al servicio : 26/05/2018
o Fuente de información : Historia Clínica
Madre del RN Samata Quispe Santa Elena

Antecedentes patológicos:
Ninguno

Antecedentes familiares.
Ninguno

Diagnóstico médico:
- RN AT. De 3955 por capurro
- RN PAEG 50

RECOLECION DE DATOS.

1. DATOS SUBJETIVOS:

 Historia clínica
 Madre de familia que refiere desde un día antes de su ingreso tuvo dolores soportables como es madre primeriza y joven fe acudida por sus familiares al
HMNB – Puno.
2. DATOS OBJETIVOS:
 Se observa madre de neonato desesperada porque no produce leche materna para su hija, angustiada por el estado de nutrición.
3. FUNCIONES VITALES

- FC : 152 x´
- FR : 54 x´
- Tº : 36.8 °C

4. SOMATOMETRIA

- Peso : 3370 gr.

- Talla : 50 cm
- Perímetro cefálico : 34 cm
- Perímetro torácico . 35 cm

5. EXAMEN FÍSICO

Aspecto General:
Recién nacido en posición decúbito lateral a la observación, con llanto fuerte buena succión y responde a estímulos de forma adecuada, con piel de color ictérica

 Piel: Color icterico, tibia, regular estado de higiene.

 Cabeza: Cráneo normocéfalo, poco cabello, corto.

 Cara:
- Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
- Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin alteraciones.
- Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil.
 - Nariz: simétrica, fosas nasales permeables.

 Cuello: Móvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios.

 Tórax:
- Pulmones: a la auscultación normal.
- Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos.

 Abdomen:
Blando, depreciable, no doloroso a la palpación.

 Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones de pañal.

 Extremidades:

- Extremidades superiores e inferiores: Simétricas con movimientos

- Extremidades Inferiores: Simétricas con movimientos.

 Ano- rectal: conservados.

6. EXAMEN NEUROLOGICO:

o REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA

Él bebe gira la cabeza hacia el estímulo, abre la boca se detiene y succiona

o REFLEJO DE DEGLUCIÓN

La deglución está coordinada con la succión y no presenta dificultades, tos ni vomito.

o REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR

 Los dedos del bebe agarran los del examinador.

o REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR

Los dedos de los pies se levantan hacia abajo.

o REFLEJO DE EXTRUSIÓN

El recien nacido saca la lengua.

o REFLEJO GLABELAR

El recien nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente

o REFLEJO DE ESGRIMA

Cuando el bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extiende, el brazo y la pierna opuestos se flexionan.

o REFLEJO DE MORO

Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C.

o RFELEJO DE MARCHA

El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre las plantas de los pies.

o REFLEJO DE ARRASTRE

El recien nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas.

o REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA

La pierna opuesta se flexiona, se abduce y después se extiende.

o REFLEJO DE SOBRESALTO

Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas.

o REFLEJO DE BABINSKI

Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se registra como signo positivo.
 o REFLEJO DE TRACCIÓN

La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se mantendrá en el mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento
antes de caer hacia delante, el niño intentara enderezarlo.

o REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO

El tronco se flexiona y la pelvis se gira hacia el lado estimulado.

o REFLEJO DE IMÁN

Ambos miembros inferiores se extienden contra la presión del examinador.

ORGANIZACIÓN DE DATOS (MODELO POR DOMINIOS)

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 4 : Termorregulación
Código : 00005
Neonato presento temperatura y madre refiere que no puede dar de lactar a su niña porque no coge bien el pezón

Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194
Neonato presenta ligera ictericia en piel.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00035
Neonato con presencia de muñón umbilical.
Dominio 7 : Rol / Relaciones
Clase 1 : Roles del cuidador
Código : 00104

Madre no presenta conocimientos suficientes y métodos de lactancia materna.

 DIAGNOSTICO
Código Etiqueta Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico
Dominio/ Clase
Diagnóstico Real Riesgo Bienestar Determinante Condicionante

Dominio 11: Seguridad y Riesgo de desequilibrio

Proceso patológico y déficit de
protección Código: 00005 de la temperatura
lactancia materna
corporal
Clase 4 : Termorregulación

Dominio 2 : Nutrición Neonato presenta ligera

Código: 00194 Ictericia neonatal
ictericia en piel
Clase 4 : Metabolismo

Dominio 11: Seguridad /

Presencia de muñón umbilical
protección Riesgo de infección
Código: 00035
Clase 2 : Lesión física

Ausencia de
Lactancia materna
Código: 00056 conocimientos sobre
Dominio 7 : Rol / Relaciones ineficaz
Clase 1 : Roles del cuidador lactancia materna
PLANEACION

1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ENFERMERO

1. Ictericia neonatal R/C bilirrubinas elevadas E/P ictérica en la piel

Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194

2. Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical

Dominio 11: Seguridad / protección

Clase 2 : Lesión física
Código : 00035

3. Lactancia materna ineficaz R/C Desconocimiento de la madre E/P Insuficiente producción

de leche materna.
Dominio 7 : Rol / Relaciones
Clase 1 : Roles del cuidador
Código : 00056
 EJECUCION:

Dx DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE

DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION

1. Es importante para determinar los parámetros normales y

1. Monitorizar funciones vitales en
anormales del funcionamiento de los sistemas en el
el RN. Objetivo logrado:
organismo que permite el mantenimiento de la vita.
Riesgo de
desequilibrio de la Neonato no
Neonato no presentara 2. El monitoreo de la temperatura es importante por la
temperatura tendencia a la hipertermia.
presento
desequilibrio de la 2. Monitorear la temperatura cada
corporal R/C temperatura
temperatura durante su dos horas.
proceso patológico durante su
hospitalización hospitalización
y déficit de 3. Debido a la perdida insensible del agua alrededor del 40%
lactancia materna cuando el paciente está bajo fototerapia, resulta importante
3. Balance hídrico riguroso
monitorear la diuresis y la hidratación del neonato

4. Las anotaciones de enfermería constituye un registro de la

evolución del paciente y evidencia el trabajo realizado por los
profesionales de enfermería.
4. Registrar evolución del RN. en
las notas de enfermería
Dx DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION

1. En el lavado de manos se reduce la flora residente y

1. Realizar el lavado de manos antes
remover la bacteria transitoria que reduce el riesgo de
y después de cada procedimiento.
una contaminación cruzada. Objetivo logrado:
Riesgo de Neonato no presentara
2. Esto ayudara a reconocer los signos tempranos y poder
infección R/C signos de infección 2. Valorar signos y síntomas de
infección. prevenirlos antes que sucedan.
presencia de durante su
muñón hospitalización. 3. El control de funciones vitales indica la estabilidad del
3. Monitorear signos vitales sobre neonato, cundo se presenta hipertermia significa que hay Neonato no
umbilical. todo de la temperatura.
un cuadro infeccioso presente. presenta signos
4. Esta técnica permiten cuidar la piel y el cordón para evitar de infección
colonización cutánea y del área umbilical por bacterias
4. Examinar y limpiar con alcohol el potencialmente patógenas.
cordón periódicamente.
5. Al utilizar medios libres de microrganismo se reduce al
máximo el riesgo de infección.
5. Mantener todo estéril y limpio todo
material que este en contacto con el
neonato.
Dx DE ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE
DE ENFERMERIA ENFERMERIA EVALUACION

1. Proporcionar a la madre la oportunidad de 1. Es importante fomentar el contacto del neonato

contacto con el neonato para que le dé el con la adre para que se reanude la lactancia Objetivo
Lactancia pecho cada 2 horas. materna. parcialmente
materna ineficaz logrado:
Neonato succionara
R/C 2. Vigilar la capacidad del neonato para mamar.
correctamente el 2. Esto nos ayuda a cerciorarnos que el neonato
desconocimiento
pecho materno y esto presente buen reflejo de succión y deglución.
de la madre E/P Madre aun
llevara al estímulo de 3. Observar la capacidad del bebe para coger
insuficiente 3. Esto permite evaluar la forma de agarre del pezón presenta
correctamente el pezón (habilidad de
las glándulas de la problemas al
producción de del neonato, y detectar así problemas que impidan
agarre).
producción de leche coger adecuadamente el seno materno. realizar la
leche materna
lactancia a su
niña
4. Facilitar la comodidad y la intimidad en los 4. La comodidad de la madre es importante para que
pueda lograr una adecuada forma de amamantar
primeros intentos de dar el pecho.
a su niña
EVALUACIÓN

Valoración.-

En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso, obteniendo datos: actuales, históricos,
subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico) exploración
física (inspección, palpación, percusión y auscultación), revisión de la HC. Al haber obtenido los
datos esenciales se organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.

Diagnóstico.-

Usando el juicio clínico respecto a las respuestas del neonato, se elaboró los diagnósticos de
enfermería según los problemas que presentaba el neonato, se usó para la elaboración el NANDA

Planeación.-

Se priorizo los diagnósticos de enfermería según la pirámide Maslow, se elaboraron 5 diagnósticos

con su objetivos e intervenciones que condujeron a la solución de problemas del paciente en forma
total y parcial.

Ejecución.-

Consistió en la resolución de los problemas identificados a través de las actuaciones de Enfermería

teniendo como meta fundamental el beneficio del neonato en forma integral.

Evaluación

Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a la siguiente conclusión:
Al realizar el PAE se permitió que la madre pueda saber más sobre el cuidado de su niña, la paciente
logro disminuir las bilirrubinas con ayuda de la fototerapia, no presento lesiones en la piel y
tampoco signos de infección, se logró mejorar parcialmente la técnica de amamantamiento
logrando así elevar la calidad de vida del neonato.