FORMATO SOLICITUD FOTOSHECK CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA

SOLICITUD DE PASE PARA PERSONAL DE EMPRESA COMUNAL / CONTRATISTA / SUB-CONTRATISTA

Srs. Antapaccay S.A.
EXPLOANDES S.A.C. 20507428143 debidamente representada por su ___________________________,
GERENTE DE ADMIN. Y FINANZAS JAIME SÁNCHEZ
__________________________________, con RUC N° __________________, _________________________________ , Sub Contratista: ________________________________ Ruc:___________
(Nombre empresa solicitante) (Título del representante ) (Nombre del representante)

CA-070/19
Según documento (Orden de Compra o Contrato) N° ________________________, solicito autorización de pases para el ingreso de nuestro personal que se detalla, período
01/07/2019 31/07/2019 GEOLOGIA 7011559901101 - 7021559900665
29407602211 MAPFRE PERÚ VIDA
del________________ al ________________. Nombre área usuaria _______________________ CC N° ______________ Póliza SCTR Pensión y Salud N°_____________________________________ Cía.Seguros_______ ________________

EXPLORACIONES
Area donde laboraran: __________________________

Coloque Si / No NACIMIENTO
Est. Grado de Carga
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI N° Cargo Área ¿Padres ¿Cónyuge Fecha Tipo
Civil Instrucción Famil. son de es de Comunidad o Lugar Distrito Provincia Departam. Domicilio
Espinar? Espinar? Nacimiento M.O.

UNIVERSITARIA
1 MAR MIRANDA ELIO 40179298 C 0 GEOLOGO SR. GEOLOGÍA 4/5/1979 CUZCO CUZCO CUZCO MARISCAL GAMARRA 21 J C
COMPLETA

UNIVERSITARIA
2 QUILLAHUAMAN MUÑOZ CARLOS 47368766 S 0 GEOLOGO JR. GEOLOGÍA 2/6/1991 SAN SEBASTIAN CUZCO CUZCO FLOR DE LA CANTUTA Z - 2 C
COMPLETA

UNIVERSITARIA
3 MORALES VALENCIA KAROL 42928280 S 0 GEOLOGO JR. GEOLOGÍA 2/3/1985 CUZCO CUZCO CUZCO AV. PARDO 842 C
COMPLETA

UNIVERSITARIA
4 MEDINA MAMANI HUGO VICTOR 70052237 S 0 GEOLOGO JR. GEOLOGÍA 10/21/1991 SAN JERONIMO CUZCO CUZCO APV. LOS OLIVOS DE LA PAZ A 10 C
COMPLETA

UNIVERSITARIA AV. ALFA 1901, URB. EL TREBOL III

5 KANO VELARDE ROBERTO 44403155 C 1 ING. HSEC GEOLOGÍA 7/2/1987 LA VICTORIA LIMA LIMA C
COMPLETA ETAPA LOS OLIVOS

JOSE LUIS
TECNICA STA. CLARA, URB. ALTO DE LA LUNA
6 PALLANI SUCLLE JENRRY 46886919 S 0 CONDUCTOR GEOLOGÍA 3/24/1992 BUSTAMANTE Y AREQUIPA AREQUIPA C
COMPLETA ETAPA V. MZ B LT. 1
RIVERO

TECNICA
7 CHAHUARA TUNQUIPA ERNESTO 43334847 S 0 CONDUCTOR GEOLOGÍA 10/31/1984 MIRAFLORES AREQUIPA AREQUIPA AV. PROGRESO 850 C
COMPLETA

TECNICA CERRO ASOC. DE VIVIENDA TRANSOCEANICA

8 OLLACHICA LOPINTA ALVALITO 73763944 S 0 CONDUCTOR GEOLOGÍA 11/1/1994 AREQUIPA AREQUIPA C
COMPLETA COLORADO MZ. K LT. 2

TECNICA
9 YNGA QUISPE DAVID 47551419 S 0 CONDUCTOR GEOLOGÍA 1/7/1992 ESPINAR ESPINAR CUZCO CALLE 25 DE OCTUBRE 501 C
COMPLETA

SECUNDARIA BARRIO SANTA ROSA CALLE NUEVA ANTA 502

10 INCARROQUE CCORAHUA MARCELINO 40380232 Cv 3 AYUDANTE GEOLOGÍA 4/26/1974 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA

SECUNDARIA BARRIO SANTA ROSA AV. PACIFICO

11 NOA TAIPE FELICITAS 24893222 Cv 3 AYUDANTE GEOLOGÍA 8/23/1976 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA

UNIVERSITARIA
12 PHOCCO YAULI ELAR BLADIMIR 70492650 S 0 AYUDANTE GEOLOGÍA 1/9/1993 ESPINAR ESPINAR CUZCO CALLE PUMACAHUA 103 NC
COMPLETA

SECUNDARIA CALLE COLON S/N

13 QUISPE ARCE MARY CRUZ 45737992 Cv 0 AYUDANTE GEOLOGÍA 4/29/1989 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA

SECUNDARIA COMUNIDAD HUARCA

14 SILVA CARLOS AYDE 76059780 Cv 1 AYUDANTE GEOLOGÍA 5/26/1994 HUARCA ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA

SECUNDARIA
15 SULLA MACCARCCO JULIO ROBERTO 24893651 C 1 AYUDANTE GEOLOGÍA 2/15/1975 SAN MARTIN ESPINAR ESPINAR CUZCO COMUNIDAD DE SAN MARTIN NC
COMPLETA

SECUNDARIA CALLE CAPITAN CENTENO 106

16 SUCLLE HUISA BEATRIZ 44904693 C 2 AYUDANTE GEOLOGÍA 3/1/1978 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA CERCADO

SECUNDARIA CALLE CAPITAN CENTENO 106

17 SUCLLE HUISA VIGILIA 76688762 S 2 AYUDANTE GEOLOGÍA 1/2/1996 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA CERCADO

SECUNDARIA
18 YLACHOQUE SURCO BARBARA 40965638 S 0 AYUDANTE GEOLOGÍA 12/16/1976 HANCCOLLAHUA ESPINAR ESPINAR CUZCO COMUNIDAD ANCCOLLAHUA NC
COMPLETA

SECUNDARIA BARRIO 3 DE MAYO CALLE AMAZONAS LT 5

19 SURCO ILACHOQUE RODOLFO 76680739 S 0 AYUDANTE GEOLOGÍA 12/25/2000 ESPINAR ESPINAR CUZCO NC
COMPLETA

Grado de instrucción: Estado Civil Tipo de Mano de Obra:

Primaria completa / Incompleta S : Soltero C : Calificado
Secundaria Completa / Incompleta C : Casado NC : No Calificado
Tecnico completo / incompleto Cv : Conviviente
Universitaria Completa / Incompleta
 FORMATO SOLICITUD FOTOSHECK CONTRATISTA Y SUBCONTRATISTA

SOLICITUD DE PASE PARA PERSONAL DE EMPRESA COMUNAL / CONTRATISTA / SUB-CONTRATISTA

Srs. Antapaccay S.A.
EXPLOANDES S.A.C. 20507428143 debidamente representada por su ___________________________,
GERENTE DE ADMIN. Y FINANZAS JAIME SÁNCHEZ
__________________________________, con RUC N° __________________, _________________________________ , Sub Contratista: ________________________________ Ruc:___________
(Nombre empresa solicitante) (Título del representante ) (Nombre del representante)

CA-070/19
Según documento (Orden de Compra o Contrato) N° ________________________, solicito autorización de pases para el ingreso de nuestro personal que se detalla, período
01/07/2019 31/07/2019 GEOLOGIA 7011559901101 - 7021559900665
29407602211 MAPFRE PERÚ VIDA
del________________ al ________________. Nombre área usuaria _______________________ CC N° ______________ Póliza SCTR Pensión y Salud N°_____________________________________ Cía.Seguros_______ ________________

EXPLORACIONES
Area donde laboraran: __________________________

Coloque Si / No NACIMIENTO
Est. Grado de Carga
N° Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI N° Cargo Área ¿Padres ¿Cónyuge Fecha Tipo
Civil Instrucción Famil. son de es de Comunidad o Lugar Distrito Provincia Departam. Domicilio
Espinar? Espinar? Nacimiento M.O.

Maestría / Doctorado

DUEÑO DE CONTRATO IDENTIFICACIONES ANTAPACCAY