HOJA FRONTAL

No. Expediente: _______________

Nombre del Paciente: ____________________________________________________

Edad: ________________ Sexo: _________________ Teléfono: _____________

Dirección: ______________________________________________________________

Psicólogo (a) Tratante: ________________________________________

FECHA DE ASISTENCIA

DIA MES AÑO

Fecha y motivo de alta: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Fecha y motivo de baja: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Diagnóstico (s): ,problema de conducta grave en remisión.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre de la escuela:J. N. Felipe Neri Chacon Nombre de la profesora:

Colonia: Jardin de Niños Felipe Neri Chacón Grado: SEGUNDO Grupo: “B” Turno:MATUTINO
Psicólogo que atiende: JOSE ADRIAN ARENAS CARREON. Fecha: 15 DE ENERO DE 2019

DATOS PERSONALES:
Nombre del niño (a): Irving Ballesteros Telez
Fecha de nacimiento: 4 de junio DE 2014
Edad (años, meses): 4 años 7 meses
Dirección: segunda cerrada del grafito no 524 Colinas de Plata
Religión: Católica

Nombre del padre: Guillermo Ballesteros Soto

Edad: 41
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Empleado
Horario de trabajo: Rola turnos 12 pm - 2 am
Teléfonos de contacto cel., casa, Ofic.: Personal 7751601950
Vive con el niño (a): Solo fines de semana Domingo en la mañana a partir de las 10-11 am hasta las 5
de la tarde.

Nombre de la madre:Oralia Tellez Fragoso

Edad: 39 AÑOS
Escolaridad:BACHILLERATO
Ocupación: EMPLEADA
horario de trabajo: TURNOS ROLADOS 6:30 DE LA MAÑAN 4:30
Teléfonos cel., casa, Ofic. : 7712093913
Vive con el niño (a) Lunes a sábado tiempo completo sin embargo la abuela

Si ambos padres trabajan quien cuida al niño (a) Abuela materna

Cuanto tiempo lo cuida: Mientras la madre trabaja
Dirección: vive con la madre
Tiempo de residencia en esta dirección: 13 AÑOS. INFONAVIT PROPIA

Tiempo de traslado de domicilio a la escuela: 10 MINUTOS EN CARRO CARRO PROPIO

MOTIVO (S) DE CONSULTA: / BAP CONDUCTA

DESDE CUANDO, DONDE Y CON QUIEN SE PRESENTA EL PROBLEMA:
¿Cuándo comenzó este problema?
Hermana mayor 9 años debido a la sobre protección. Desde el inicio del ciclo comenzó con
problemáticas. No les gusta estar en casa con los vecinos. Se suscitaron agresiones que el menor a
visto. Empujones. Gritos y confrontaciones.

¿Cómo ha ido evolucionando?

La madre refiere que el menor se muestra con mayor afinidad y autoridad con ciertas personas en le
momento de generar los limites. La madre muestra mayor inflexibilidad en los berrinches. Padre que se
mostró ausente en la generación de crianza con el menor. Estilo de crianza desorganizado.

¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar

DATOS FAMILIARES

Cuantos hermanos tiene: Hermana mayor 10 años

Qué número de hijo es: 2
Número de personas que componen su familia: 4 personas.
Número de personas que viven en su casa: 4 personas

Nombre en orden cronológico las personas que viven en su casa

NOMBRE SEXO EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD VIVE C/EL (ELLA)

Emilia Fragoso Anaya. Abuela materna 59 No estudio _vive con el menor

Areli Ballesteros Tellez hermana. 10 años. 5 de primaria

_______________ ______ _____ _______________ ________________ ________________

_______________ ______ _____ _______________ ________________ ________________
_______________ ______ _____ _______________ ________________ ________________

La en la que habita es propia, rentada o prestada:__________________________________

Que riesgos considera que existen en la colonia en la que vive (drogadicción, alcoholismo, vandalismo,
inseguridad o violencia).

Refiere que no hay pequeños en el vecindario. Refiere que existen peligros de vialidad. Hay padres
niños mas grandes y adultos en el vcecindario,

PADRE:

Es su primer matrimonio: union libre 2do en caso de ser negativo especifique numero: ________
Tiene hijos de un matrimonio anterior (nombres y edades) 2 niñas. 17 años y 15 años.

MADRE:
Es su primer matrimonio: 1ro en caso de ser negativo especifique numero: ________
Tiene hijos de un matrimonio anterior (nombres y edades)
__________________________ ______
__________________________ ______
__________________________ ______

FAMILIOGRAMA

DESARROLLO PRENATAL

¿Cómo era la relación entre padres antes del embarazo?

Pésima regular buena excelente
Explique: No habia planeación ni aceptación (referia que no tenia ropa días antes del parto. Sin apoyo
de parte de la pareja para su asistencia medica y proceso del parto no aceptaba que estaba
embarazada. “Éramos puras mujeres que voy hacer con un niño. Como lo voy a tratar.” Al final de
cuentas así le tuve que hacer. Mi hija fue muy enfermiza.

¿Cómo era la relación entre padres durante el embarazo?

Pésima regular buena excelente
Explique: Se sentia sola. Durante el embarazo, le hacia berrinches. Yo sentía que me tenían que
poner atención. Un día me les sale, nunca me acompañaste a ningún lado.

¿Qué actitud tenía cada uno de los padres ante el embarazo?

Pésima regular buena excelente
Explique: el padre si aceptaba el embarazo todos en la casa menos la madre.
¿Cómo era la situación económica?
Pésima regular buena excelente

¿Cuál era el estado de salud físico de los padres?

Pésima regular buena excelente

La madre ha tenido algún aborto: NO cuánto tiempo antes: _________________

Fue un embarazo planeado: si no porque________________________________________________
Fue un embarazo aceptado: si no porque________________________________________________
Qué influencia tuvieron otras personas para desear el embarazo:
Cómo se dio cuenta del embarazo: 4 AÑOS SIN CUIDARSE. Se da cuenta por falta de la regla.

Cuántos meses tenía: dos meses y medio.

Cuál fue el estado emocional de la madre: malo porquéno quería embarazarse.
Cuál el estado físico de la madre: bueno
Hubo alguna hemorragia vaginal: negados Aplicación de rayos x: negados.,
Presentó alguna enfermedad de importancia: Sin riesgo.
Sufrió golpes en el vientre o caídas (especifique): ninguno
Tomó medicamentos: NINGUNO ACIDO FOLICO
La madre o el padre tuvieron de manera directa o indirecta el consumo de alguna sustancia nociva
como: alcohol, drogas, tabaco. Si no (especificar): NEGADOS
Con que frecuencia acudió a revisión médica: MENSUALES
De qué manera participó el padre en el embarazo: mientras estuviera en casa la cuidaba, en la
alimentación.
Que preparativos hubo para el parto y nacimiento del bebé: no los hubo solo dos días antes la ropa.

DESARROLLO PERINATAL

El parto ocurrió: clínica particular ( ) institución pública (X ) HOSPITAL IMSS GENERAL

A los cuántos meses o semanas de embarazo nació: A TERMINO
Fue parto: natural ( ) cesárea ( X) LA PELVIS ERA INFANTIL
¿Qué tipo de anestesia se le aplicó? general ( X) raquea ( ) ninguna ( )
¿Cuántas horas duro el parto? 20 MINUTOS
Presentó algún problema al nacer (especifique):
Hubo sufrimiento fetal: NO porque: ___________________________________________
Utilizaron fórceps: NO hubo problemas de asfixia: ______________________________
Respiro de manera espontánea: si no porque _____________________________________________
Al nacer, cuánto tiempo aproximado tardo en llorar: INMEDIATO
Fue necesario el uso de la incubadora: NO
¿Cuánto tiempo y porque? ____________________________________________________________
Le transfundieron sangre: __________ porque: ______________________________________
¿Qué calificación obtuvo en la prueba de Apgar? 8/9
¿Cuál fue su talla? 70 CM Su peso: 4 150

Presentó la madre ansiedad o depresión posparto: si no cuanto tiempo:

Recibió algún tratamiento: NO

DESARROLLO POSTNATAL
Edad en la que logró:
Sostener la cabeza: 6 MESES Sentarse sin apoyo: 10 MESES Gateo: 11 MESES Caminar sin apoyo:
15 MESES Pronuncio sus primeras palabras: 9 MESES
Platicar de manera clara: 14 MESES Presentó o presenta algún problema del desarrollo: LENGUAJE
Motor lenguaje cognitivo socio – afectivo
Explique detalladamente:

Con que frecuencia recibe atención pediátrica: NOVIEMBRE

Acude a pediatra particular IMSS Nombre de su pediatra: ________________________________
Teléfono (s):________________
¿Qué tipo de servicio médico es con él cuenta?
IMSS

Esquema de vacunación se encuentra completa: LE FALTA EL DE LA INFLUENZA

Necesita algún cuidado o tratamiento especial (especifique): I NEGADO
Alergias ambientales, a medicamentos o alimentos (especifique):NEGADOS

Ha tenido una enfermedad importante, cual: _NEGADOS_

Qué tipo de tratamiento ha recibido y duración: ____________________________________________
Ha estado hospitalizado: ______________________________________________________________
Ha sufrido golpes o caídas importantes: CORTO UN DEDITO, TUVIERON QUE COSERLO
Alguna vez ha perdido el conocimiento (especificar): ________________________________________
Ha sufrido algún accidente, de que tipo: __________________________________________________

Ha tenido temperatura de más de 40 grados:

Que enfermedades ha padecido su menor con mayor fecuencia o enfermedades significativas:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Alguien de la familia materna o paterna del menor, ha padecido: NEGADOS

(Anote quien, en la línea de la derecha)
Problemas de Tiroides ( )__________Diabetes ( )__________ Cáncer( ) __________
Epilepsia ( )_____________Daño cerebral ( )___________ Sordera ( )____________
Problemas de lenguaje ( ) ___________ Rh Negativo ( )__________
Enfermedades Cardiovasculares ( )___________ Retardo Mental ( )___________
Alcoholismo ( ) ____________Drogadicción ( )____________ TDAH ( )________________
Síndrome ( ) cual _____________ y quien _______________

Ha sido revisado por un: otorrinolaringólogo ( ) oftalmólogo ( ) ortopedista ( )

Porque razón: ______________________________________________________________________
Tuvo problemas para succionar el pezón o chupón: ______
Porqué: _________________________________________________________________________
Presentó problemas para masticar o tragar: _____________________________________
Se chupo el dedo: _______ lo dejo de forma: difícil regular fácil
Uso andadera: ______ cuanto tiempo _________ Se tropieza frecuentemente: __________

Es diestro ( X ) zurdo ( ) ambidiestro ( )

Ha sido evaluado psicológicamente con anterioridad: NINGUNO
Porque y cuando: _______________________________________________________________
Actualmente está bajo tratamiento psiquiátrico o psicológico______ porque y de qué tipo
__________________________________________________________________________________

HÁBITOS ALIMENTACIÓN

Cuantas comidas realiza durante el día: 4 COMIDAS. DOS COLACIONES

Horario desayuno: 8:15 Comida: 13:15 - 16:30 Cena: 8:00 Otros: ________
En caso de no tener horario especifique motivo: _______________________________
Que alimentos ingiere con frecuencia durante: AL SALIR DE LA ESCUELA LA MADRE LE COMPRA
HELADOS O PAPAS.
Desayuno:
__________________________________________________________________________________
Comida:
__________________________________________________________________________________
Cena:
__________________________________________________________________________________

Alimentos favoritos: FRIJOLES CON QUESO, PIZZA, PASTES.

Alimentos que no tolera: VERDURAS, BROCOLI.
Necesita motivación para comer y que tipo: NEGADO.
Distingue lo comestible de lo no comestible (p.ej. plastilina, pegamento, plástico): NEGADO
porqué _______________________________
Fue o es un (a) niño (a) obeso (a): SOBREPESO LEVE. A los 2 años padecido de obesidad.
porque: le dieron dieta, sobrepeso moderado.

Comió alguna vez yeso, cal, cenizas o tierra: ______ aun lo hace: ___________________________
Acostumbra chupar objetos: si no de que tipo: NEGADOS

HABITOS DE SUEÑO

Horarios de sueño: 9:15 AM- 7:40 AM - FIN DE SEMANA. 10:00. - 8:30

Si duerme toda la noche, a qué edad lo logró: DUERME TODA LA NOCHE. -
Como es su sueño: tranquilo ( X ) intranquilo ( )
Ha manifestado algún miedo ante el dormir, cual: NINGINO
Despierta con frecuencia: NEGADOS. Cuantas veces por noche: __________
Habla cuando está dormido: NINGUNO Frecuencia: ______________________________
Despierta llorando: NINGUNO Frecuencia: ______________________
Sufre de pesadillas: _________________________ Frecuencia: _____________________
Sufre de sonambulismo: ____________________ Frecuencia: ______________________
De las situaciones anteriores, que hacen los padres al respecto: ______________________________
Para dormirse necesita: Nada ( ) Chupón ( ) Dedo ( ) Cobija ( X) Juguetes ( )
Luz Prendida ( ) Lectura de cuento ( ) Canciones de cuna ( ) Otros ( )

Necesita la presencia de una persona para dormirse _____ de quien:

Duerme con sus padres: DUERME CON SU MADRE motivo: ARGUMENTA QUE TIENEN FRIO. SE
DUERME Y SABE QUE ELLA LLEGA. BERRINCHE SI LOS INCITA A DORMIRSE SOLOS.

A qué edad durmió en cuna: _________ a qué edad durmió en cuarto propio: ____________
 SOCIALIZACIÓN- AFECTIVIDAD

Fue amamantado: 6 MESES

cual fue el motivo: YA NO LO QUISO
Cuánto tiempo fue amamantado: 6 MESES
De qué manera ocurrió el destete: difícil regular fácil
Porqué:
Uso chupón: SI. cuánto tiempo: 3 AÑOS. a qué edad se le quito : 3 AÑOS
Cuanto tiempo uso biberón: lo dejo de forma: difícil regular fácil
A qué edad inicio el control de esfínteres 3 AÑOS 8 MESES

Cómo fue el logro de control de esfínteres difícil regular fácil

Por qué:
__________________________________________________________________________________
Que esfínter fue más sencillo de controlar, pipi o popo: PIPI.

____________________________________________________________________________
A qué edad logro esfínter diurno 3 AÑOS 8 MESES

esfínter nocturno MAS RAPIDO. 3 AÑOS 4 MESES

Juega por periodos: Cortos ( X ) Prolongados ( )

Termina algo que empieza: si no porqué: SI

Destruye o desarma juguetes u otros objetos: SI

Muerde uñas, dedo, cabello u otros objetos: SI.

Que actividades y con qué frecuencia, realizan actividades de recreación en familia:

UNA HORA Y MEDIA A LA SEMANA.

Tiene mascota: NO Que animal es, como se llama y que tanto participa en su cuidado:
____________________________________________________________________________
Con base a la convivencia diaria, cómo describiría la personalidad de su hijo (p.ej. timido, callado,
dominante):________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Elija las habilidades que el niño realiza por sí solo y a qué edad lo logró.
Ir al baño ( 3 8 MESES ) bañarse ( NO ) ________ lavarse manos ( SI) ______________
Comer con cuchara ( SI ) _________ tomar en vaso (SI ) __________
Quitarse prendas de ropa pequeña ( ) ____________ vestirse ( SI ) __________
Desabrocharse botones ( SI) ____________ abrocharse botones ( SI) ________
Subir y bajar cierres (NO ) ____________ ponerse chamarra o abrigo ( SI)________
A qué edad ingresa a centro escolar y a que institución 3 AÑOS 8 MESES
Como fue su adaptación escolar PESIMA regular buena excelente
Porque: QUEJAS DEL COMPORTAMIENTO DE IRVING; LE ECHABA TIERRA A COMPAÑEROS,
PEGABA EMPUJABA.

NOTA: SOLO PARA PREESCOLARES GRADO 2º Y 3º.

Cuál ha sido su mejor año escolar ESTE promedio del último año __________
A presentado algún problema de aprendizaje si no porqué SI
Respeta reglas o normas escolares si no porqué ACTUALMENTE NUESTRA BIUENA ACTITUD
Logra socializar de manera rápida: si no porqué ES MUY SOCIABLE, EL PONE LOS JUEGOS, LE
CUESTA SEGUIR REGLAS LOS ROLES.
Suele tener peleas con otros niños: físicas ( SI) verbalmente ( NO )
Quien considera es la figura de autoridad del niño LA MADRE, LA ABUELA, LA MAESTRA, EL PADRE.
Ayuda en tareas domesticas sencillas si no porqué PONE TAPETES CUCHARAS, VASOS,
TORTILLERO, RECOGE SU TAPETE, PLATO, ECOMODA SU SILLA, RECOGE LOS JUGUETES.
Entiende y sigue instrucciones y órdenes correctamente: SI, AYUDA A TENDER LA CAMA.
Tiempo que tarda en seguir una instrucción: LO HACE. TARDA EN RECOGER LOS JUGUETES.
Se separa fácilmente de sus padres si no porqué: NINGUNA
Porque se le reprende, regaña o castiga: ROMPE COSAS,
Como se le reprende, regaña o castiga: SE LE GRITA, SE LE PEGA, SE LE DA UNA NALGADA, NOS
RETA Y NO LE HABLAMOS. “DICE LA MADRE: NO ME HABLES ESTOY ENOJADA, CUANDO LO
VEO TRISTE, SE LE DICE QUE PORQUE NO DEBE HACER ESAS COSAS”.

Cumple los castigos: SI no porqué LE PEGO A SU HERMANA, LE AVENTO UN PEDAZO DEL

ROMPECABEZAS, LE ROMPIO EL LABIO. SE LE CASTIGO: LE QUITO LA TELEVISION; DURO
HORAS.

Los padres se apoyan mutuamente ante el castigo: NO, El padre le hablaba. No ponía castigos.
Como responde el (la) niño (a) ante el castigo: RETA. “NO ME DOLIO” SE PONE SERIO Y RIGIDO
HACE SU BERRINCHE. LLORA CUANDO SU MADRE NO LE HACE CASO.

Por que se le premia o felicita: Se le aplaude; se le dan dulces, helado.

Como se le premia: se le abraza o se le aplaude.

Platican con el niño: SI. Con qué frecuencia: MUCHA.

ÁREA DE RELACIÓN FAMILIAR

¿Cómo ha sido la evolución de la relación de pareja durante la vida del niño?

Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
Actualmente ¿como es la relación de pareja entre los padres del niño?:
Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del menor con su madre?
Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del menor con su padre?
Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del menor con sus hermanos?
Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación del menor con familia paterna?
Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________

¿Cómo es la relación del menor con familia materna?

Pésima regular buena excelente
Porqué:
_____________________________________________________________________________
Manifiesta algún temor: _____________________ Hacia que: __________________________

ÁREA DE SEXUALIDAD

Le ha hecho preguntas acerca de la diferencia entre sexos: si no de que tipo:

__________________________________________________________________________________
Cual ha sido la reacción de sus padres:_______________________________________________
Reconoce su cuerpo y la diferencia del sexo opuesto: ________________________________
Manipula con frecuencia sus órganos sexuales: _________en público ( ) en privado ( )
Ha presentado algún tipo de juego sexual: ______ con hermanos ( ) amigos ( )
Como han reaccionado los padres: _______________________________________________
Si desea agregar algún dato o comentario con respecto a cualquier apartado de la
entrevista__________________________________________________________________________
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Actitud ante la entrevista

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Apariencia:_________________________________________________________________________
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Batería de pruebas aplicadas

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Observaciones por parte del entrevistador
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IX. EXAMEN MENTAL

Nombre: Fecha:

•Orientación:

persona tiempo espacio

•Atención:

distractibilidad
dirigida hacia si
dirigida al exterior mismo

•Memoria:

anterógrada retrógrada inmediata confabulación adecuada

•Capacidad de calculo y abstracción:

 adecuda deficiente

•Percepción:

ilusiones alucinaciones despersonalización

extrañeza corporal

•Lenguaje:

tartamudez mutismo incoherente coprolalia

•Estado de ánimo:

eufórico distimico depresivo angustiado

ninguna de las
anteriores

Observaciones:

VII.EXAMEN MENTAL
Nombre: Fecha:

•Orientación:

persona tiempo espacio

•Atención:

distractibilidad
dirigida hacia si
dirigida al exterior mismo

•Memoria:

anterógrada retrógrada inmediata confabulación adecuada

•Capacidad de calculo y abstracción:

adecuda deficiente

•Percepción:

ilusiones alucinaciones despersonalización

extrañeza corporal

•Lenguaje:

tartamudez mutismo incoherente coprolalia

•Estado de animo:

euforico distimico depresivo angustiado

ninguna de las
anteriores
Observaciones: