Frenar la
hemorragia uterina
Aprenda a buscar el origen del sangrado
anormal y ayude a su paciente a volver
a la normalidad.
Denise McEnroe Ayers, RN, MSN,
y Mariann Montgomery, RN, MSN
Objetivo general.
Proporcionar a los
profesionales de enfermería
una visión general de
la hemorragia uterina
disfuncional (HUD).
Objetivos de aprendizaje.
Tras la lectura de este artículo,
usted será capaz de:
1. Describir la fisiopatología
de la HUD.
2. Identificar las causas de
la HUD.
3. Indicar las opciones del
tratamiento de la paciente
con HUD.
14 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Dolores L., de 45 años, se dirige hacia el mostrador del
servicio de urgencias y dice: “Tengo grandes coágulos y
he empapado dos compresas maxi en media hora. No sé
qué hacer para detener la hemorragia. Tengo visita con
mi ginecólogo la próxima semana, pero no puedo esperar
hasta entonces”.
MUCHAS MUJERES CON la menstruación tienen un patrón
constante de hemorragia menstrual mes a mes. Se considera
anormal la hemorragia uterina distinta en cantidad, en duración
o en frecuencia del patrón habitual de la mujer –por ejemplo,
manchado entre los períodos de menstruación–, a no ser que
se trate de una hemorragia posmenopáusica (hemorragia que
aparece tras 12 meses o más del último período menstrual de la
mujer).
El término hemorragia uterina disfuncional (HUD) se aplica
a la hemorragia anormal relacionada con cambios hormonales
que afectan directamente al ciclo menstrual sin enfermedad
orgánica, sistémica o estructural identificada. Puede ocurrir con
o sin ovulación1-3.
Utilizando como ejemplo el caso de la señora Dolores L.,
comentaremos las causas de HUD, le proporcionaremos consejos
para su valoración y opciones terapéuticas. Empecemos con una
rápida revisión de la menstruación normal.
Menstruación: un acontecimiento complejo
El ciclo menstrual comporta una serie de acontecimientos
hormonales complejos que dependen del equilibrio entre las
funciones hipotalámicas, pituitarias, ováricas y uterinas. El
resultado esperado, cuando no hay embarazo, es la hemorragia
(descamación de la pared uterina).
El ciclo menstrual normal se da cada 21 a 35 días y dura
entre 2 y 7 días. De media, las mujeres pierden de 30 a 80 ml de
sangre en cada ciclo, y la mayoría de estas pérdidas se producen
en los 3 primeros días1. Para más detalles, véase el cuadro anexo
Observar el ciclo menstrual normal.
Entender la HUD
Por definición, la HUD ocurre cuando el ciclo menstrual
normal de la mujer se interrumpe, habitualmente debido a
anovulación (fallo en la ovulación). Las mujeres que presentan
ciclos cuya duración varía en más de 10 días de un ciclo a otro,
son generalmente anovulatorias. Las mujeres de menos de 20
años y las mayores de 40 están particularmente en riesgo de
HUD, ya que es más probable que las mujeres experimenten un
desequilibrio hormonal y anovulación al principio y al final de
su vida reproductiva. (Véase el cuadro anexo Factores de riesgo
para la HUD.)
disfuncional

Útero

Vejiga urinaria

Sínfisis púbica

Uretra

Vagina

Recto

Nursing. 2009, Noviembre 15

 Los signos y los síntomas de la HUD varían. Por ejemplo, una
mujer puede sangrar intensamente durante un período y poco
en el siguiente, manchar entre períodos, o presentar intervalos
entre períodos más largos o más cortos. O puede sangrar menos
de 2 días o más de 7 días.
He aquí algunos ejemplos de HUD:
t Menorragia: flujo sanguíneo de más de 80 ml o de más
de 7 días de duración.
t Polimenorrea: ciclos de duración menor de 21 días.
t Oligomenorrea: ciclos de duración mayor de 35 días.
t Metrorragia: sangrado a intervalos irregulares pero
frecuentes.
t Menometrorragia: sangrado prolongado o excesivo a
intervalos irregulares o impredecibles.
Las causas más comunes de hemorragia anormal en mujeres en
edad reproductiva son el embarazo y las alteraciones relacionadas
con el embarazo (incluido el aborto). Pero puede haber otras
muchas causas, como infección del tracto genital, fibromas
uterinos, cáncer endometrial, ciertas medicaciones y productos
herbales (como los anticoagulantes, corticoides y el ginkgo),
discrasias sanguíneas, alteraciones del tiroides o de la glándula
adrenal (hipotiroidismo o hipertiroidismo e hiperandrogenismo),
enfermedad hepática o renal e incluso el estrés. Si se descarta
patología subyacente, el diagnóstico es de HUD.
Muchos casos de HUD se pueden clasificar en uno de los dos
tipos siguientes:
t La HUD anovulatoria, que supone casi el 90% de los
casos4, es frecuente en mujeres al inicio o al final de su vida
reproductiva. En la HUD anovulatoria los estrógenos se
segregan continuamente pero el óvulo nunca madura en el
folículo. Como el óvulo no se libera, el cuerpo lúteo deja de
producir progesterona para contrarrestar la proliferación de
la capa uterina y la paciente presenta hemorragia irregular y
posiblemente abundante.
En ausencia de ovulación, ella no puede tener los típicos
signos y síntomas menstruales y premenstruales, como rampas,
cambios de humor y tensión mamaria. Sin embargo, los efectos
de la falta de oposición estrogénica en la capa uterina se han
relacionado directamente con la hiperplasia endometrial y el
cáncer.
t La HUD ovulatoria es más frecuente que aparezca durante
el pico de los años reproductivos. Asociada con secreción
prolongada de progesterona o liberación inadecuada de
prostaglandina, conduce generalmente a una hemorragia fuerte
pero predecible.
La HUD ovulatoria puede coexistir con tumores o pólipos
que contribuyen a la hemorragia excesiva. Las mujeres con
HUD ovulatoria experimentan signos y síntomas menstruales y
premenstruales, ligados a la ovulación y a la progesterona5.
Lecciones de historia
La señora Dolores L. indicó que tuvo tres embarazos viables
sin complicaciones. Entre los embarazos, estuvo tomando
anticonceptivos orales de baja dosis. Después de su último
embarazo, se sometió a una ligadura tubárica y actualmente
no toma fármacos de forma rutinaria. No tiene antecedentes
de enfermedades hemáticas o de tiroides ni de ninguna otra
16 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Observar el ciclo menstrual normal
El ciclo menstrual está regulado por una compleja interacción
entre el hipotálamo, la glándula pituitaria anterior, los
ovarios y varios tejidos diana como el endometrio. La función
menstrual normal consta de dos fases distintas, en las que
los estrógenos y la progesterona, hormonas producidas por
los ovarios, desempeñan un papel clave:
t En la fase proliferativa predominan los estrógenos.
En esta fase del ciclo menstrual crecen muchos folículos
ováricos que contienen óvulos inmaduros. Estos folículos
liberan estrógenos que actúan en el útero y provocan que el
endometrio empiece a engrosarse, vascularizarse y proliferar.
El cuerpo lúteo se desarrolla desde el folículo ovárico a mitad
del ciclo, utilizando los estrógenos y la progesterona que
produce para mantener esta estructura.
t La fase secretora empieza cuando el aumento de la
progesterona dispara la ovulación. Si el óvulo no está
fertilizado, el cuerpo lúteo se atrofia y disminuye la
producción de estrógenos y progesterona. El endometrio se
descama y aparece la menstruación.
Impulso hipotalámico
Glándula pituitaria
Gonadotropinas
FSH LH
Maduración del folículo Ovulación Cuerpo lúteo Cuerpo lúteo
degenerado
Capa compacta Glándula
Capa esponjosa Arteria
Capa basal
0 4 14 21 28
Fase menstrual Fase proliferativa Fase secretora Fase menstrual
enfermedad endocrina, y no tiene antecedentes personales ni
familiares de cáncer.
La señora Dolores L. indica que sus períodos menstruales
se iniciaron cundo tenía 13 años y fueron regulares hasta el
último año, cuando empezó a tener períodos de hemorragia
intensa que duraban entre 7 y 10 días. Indica que utiliza
al menos “2 cajas de compresas” en cada ciclo y dice que
elimina coágulos muy grandes. Tiene también hemorragias
intermenstruales, y para ella esto es lo peor. En los
interrogatorios posteriores indicó que estaba cansada muy a
menudo y que “no se encontraba bien del todo”.
 Factores de riesgo para la HUD
t Edad inferior a 20 o superior a 40 años.
t Sobrepeso (porque las hormonas implicadas en la
ovulación no se liberan fácilmente de las acumulaciones de
grasa) o pérdida o ganancia de peso extremos.
t Excesivo ejercicio, con descenso de la grasa corporal
hasta un grado que es inadecuado para mantener el ciclo
menstrual.
t Altos niveles de estrés.
t Síndrome de ovario poliquístico.
El primer paso para identificar la causa subyacente de
la excesiva hemorragia uterina de su paciente es tener una
detallada historia ginecológica y obstétrica. Esto incluye
investigar si ha tenido algún tipo de flujo vaginal, dolor
abdominal o dolor durante el coito (dispareunia) o al orinar
(disuria). Cuando haya obtenido su historia clínica, investigue
específicamente si consta algún trastorno sanguíneo o de
coagulación (como la enfermedad de Von Willebrand),
enfermedad hepática crónica, enfermedad renal o enfermedad
endocrina. Pregúntele sobre los antecedentes familiares
de cáncer, enfermedades endocrinas o enfermedades
hematológicas que pudieran asociarse a hemorragia uterina
anómala. Pregunte también si está tomando cualquier fármaco
–con receta o sin receta– y si toma productos herbales
medicinales. Investigue sus patrones dietéticos y de ejercicio
y vea si está sometida a un estrés no habitual y si ha ganado o
perdido peso recientemente.
Para ayudar a valorar el estado hemodinámico de su paciente,
pregúntele si alguna vez se ha sentido mareada, fatigada, con
dificultad para respirar o con mareos, lo que puede ser señal
de anemia relacionada con la pérdida de sangre. Controle sus
signos vitales basales y valore la presión ortostática si tiene
signos y síntomas de hipovolemia.
Durante su valoración física, examine la piel de su paciente,
anote el color y cualquier signo de alteraciones hemáticas,
incluyendo hematomas y petequias. Busque también evidencias
clínicas o de laboratorio de hiperandrogenismo, incluyendo
acné, hirsutismo o estrías abdominales. Examine la glándula
tiroides para detectar un posible engrosamiento y valore la
presencia de tensión, rigidez y masas en el abdomen. Registre
su peso y su altura y calcule el índice de masa corporal de
su paciente. Para seguir sus ciclos menstruales y los signos
y síntomas relacionados, enséñele a utilizar un calendario
menstrual. (Véase el cuadro anexo Seguir los signos y síntomas,
día a día.)
En la valoración inicial se encontró a la señora Dolores L.
pálida y diaforética. La señora Dolores L. dijo que estaba
mareada. Los signos vitales eran: temperatura, 37,2 °C, pulso
débil de 110, y 24 respiraciones/min. Los resultados de la
presión arterial ortostática fueron: supino, 110/78 y pulso de
110; de pie, 82/60 y pulso de 130. La paciente indicó que
notaba “como si fuera a desmayarse” con el cambio de posición.
En la observación no se aprecian hematomas, petequias o
signos de hiperandrogenismo. En base a su historia y a los
hallazgos clínicos, incluyendo la hipotensión ortostática, el
médico ingresó a la señora Dolores L.
Seguir los signos y síntomas, día a día
El uso de un calendario menstrual o de un diario del flujo
menstrual puede ayudar a su paciente a comparar cómo
difiere su ciclo menstrual actual del ciclo normal en cuanto
a duración, frecuencia e intensidad. Enséñele a anotar lo
siguiente:
t Temperatura diaria, tomada cada mañana antes de dejar
la cama. La elevación de la temperatura puede indicar
ovulación.
t Inicio y finalización del ciclo.
t Cantidad de hemorragia (número de compresas
empapadas o tampones).
t Uso de anticonceptivos y actividad sexual.
t Cualquier problema como dolor, coágulos, hemorragia
postcoital o hemorragia que precise más de una compresa o
tampón cada hora.
Su paciente también ha de anotar si la menstruación le
provoca inhibición social o molestias, si compromete su
actividad sexual o si le hace cambiar su estilo de vida.
Se le colocó un catéter i.v. y se le administraron 1.000 ml de
cloruro de sodio al 0,9% durante 4 h, tal como está prescrito.
El médico solicita un hemograma completo, estudios de
coagulación y test de embarazo. El profesional de enfermería
prepara a la señora Dolores L. para el examen pélvico con test
de Papanicolau y ultrasonidos.
Profundizando
Una cuidadosa exploración pélvica, los análisis de laboratorio
y los estudios de imagen aportarán más elementos acerca del
problema de su paciente.
Examen pélvico. Con un examen pélvico bimanual, el
médico valora las masas ováricas y uterinas y los signos de
enfermedad inflamatoria pélvica. También toma muestras para
el examen para cáncer cervical (test de Papanicolau) y para
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, incluso con
hemorragia.
El médico examina la uretra de la paciente, la vagina, el
cuello y el útero en busca de lesiones y valora la presencia
o no de pólipos en el endometrio. Debe también valorar la
zona del recto y realizar la prueba de sangre oculta en heces
para determinar si la fuente hemorrágica proviene del tracto
gastrointestinal.
El American College of Obstetricians and Gynecologists
recomienda la valoración endometrial, incluyendo biopsia,
para las mujeres de más de 35 años y para las que tienen alto
riesgo de cáncer endometrial6. Los factores de riesgo para el
cáncer endometrial incluyen la obesidad mórbida, la diabetes,
la hipertensión y la anovulación prolongada.
Análisis de laboratorio. Todas las mujeres potencialmente
embarazadas deben realizarse un test de embarazo y un
hemograma completo. Dependiendo de la historia de la
paciente y del estado físico, el médico puede solicitar análisis
sanguíneos adicionales, como recuento plaquetario, estudios
Nursing. 2009, Noviembre 17
de coagulación y valores de ferritina y de hormonas, como
la hormona estimuladora del tiroides, la progesterona, la
testosterona y la prolactina.
Estudios por la imagen. Puede someterse a su paciente a
ultrasonidos pélvicos para descartar tumores, quistes y pólipos.
Un ultrasonido transvaginal ayuda al médico a valorar las
anomalías estructurales, como la localización y el tamaño de los
tumores fibrosos, y determinar el grosor endometrial. Si detecta
anomalías uterinas, puede solicitar una sonohisterografía para
ayudar al diagnóstico. Esto implica perfundir suero salino en
la cavidad endometrial durante el examen de ultrasonidos
transvaginal o pélvico.
Después del diagnóstico, una paciente como la señora
Dolores L. necesita tratamiento para detener la hemorragia,
restablecer y mantener la estabilidad hemodinámica, y
restablecer el ciclo menstrual normal. Para los detalles sobre
el tratamiento de la hemorragia aguda, véase el cuadro anexo
Responder a la inestabilidad hemodinámica.
Los objetivos del tratamiento incluyen tratar cualquier
causa subyacente, controlar la hemorragia excesiva, prevenir
la recidiva y conservar la fertilidad en la mujer en edad
fértil. Muchos casos de HUD tienen éxito al ser tratados con
medicación. Veamos ahora las opciones terapéuticas, que
pueden variar dependiendo del tipo de HUD que tenga la
paciente.
Tratar la HUD anovulatoria
El punto principal del tratamiento de la HUD anovulatoria
es la combinación de anticonceptivos orales que contengan
estrógenos y progesterona o progesterona cíclica. Muy
efectivos en controlar la hemorragia anovulatoria excesiva, los
anticonceptivos orales están disponibles en varias dosis para
satisfacer las necesidades individuales de la paciente.
El tratamiento con anticonceptivos orales se prescribe
generalmente para al menos 3 meses, antes de considerar
otros diagnósticos u opciones terapéuticas. Son frecuentes
las siguientes pautas:
t Hemorragia leve. Puede indicarse a la paciente un régimen
anticonceptivo normal, empezando en su próximo ciclo
menstrual.
t Hemorragia moderada a intensa. La paciente puede tomar
progestina durante 10 a 21 días, después empezar con un
régimen anticonceptivo normal en el siguiente ciclo. De forma
alternativa, puede tomar una anticonceptivo oral monofásico
(liberando la misma cantidad de estrógeno y progestina cada
día) 4 veces al día durante 5 a 7 días, y después disminuir la
dosis diaria7.
Si en una paciente con HUD anovulatoria está contraindicada
la combinación de hormonas, el médico puede administrar
una progestina, como la medroxiprogesterona o el acetato de
noretisterona, administrada de 5 a 12 días al mes empezando el
día 11 o 14 del ciclo menstrual, para oponerse al efecto de los
estrógenos en el endometrio. Cuando la paciente deje de tomar
la progestina cada mes, tendrá una hemorragia por deprivación
controlada.
Algunas mujeres se benefician de un dispositivo intrauterino
que contiene progesterona. Este método funciona bien
18 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 9
Responder a la inestabilidad hemodinámica
Para una mujer que experimenta hemorragia aguda grave,
la principal consideración es su estado hemodinámico.
Necesita hospitalización para dar soporte a la respiración, la
ventilación y la circulación, controlar los signos y síntomas
de hipovolemia y posiblemente reponer los líquidos con
expansores del volumen o productos sanguíneos. Si su
estado hemodinámico es inestable debido a la hemorragia
aguda grave, puede recibir estrógenos conjugados i.v. cada
4 o 6 h hasta que se detenga la hemorragia o durante 12 h.
Para promover el rápido desarrollo del tejido endometrial
sobre las superficies epiteliales denudadas también recibirá
perfusiones i.v. de altas dosis de preparados de estrógenos,
seguidas de tratamiento con anticonceptivos orales.
porque contrarresta directamente los efectos del estrógeno en
el endometrio y disminuye la pérdida sanguínea. Al mismo
tiempo proporciona contracepción mientras preserva la
capacidad de la mujer de quedar embarazada. Dado que se
absorbe poca progesterona, muchas mujeres tienen pocos
efectos sistémicos y toleran bien el tratamiento.
El acetato de medroxiprogesterona, una progestina
inyectable de larga duración, ha aumentado su popularidad
porque necesita únicamente una inyección cada 3 meses.
Está contraindicado en pacientes con hemorragia vaginal no
diagnosticada. Enséñele a la paciente a notificar inmediatamente
al médico si una hemorragia anormal se convierte en grave,
para que ella pueda ser valorada posteriormente.
Para tratar algunos casos de HUD anovulatoria se prescribe
la hormona liberadora de gonadotropina leuprolide para
desencadenar una menopausia química. El leuprolide reduce
los valores de la hormona foliculoestimulante y de la hormona
luteinizante para provocar amenorrea, habitualmente en
el transcurso de los 3 meses de iniciar el tratamiento. Al
interrumpir los ciclos anovulatorios se prepara al cuerpo para
intervenciones posteriores. Una mujer está habitualmente 6
meses o menos con este tratamiento; durante este tiempo, debe
controlarse en vistas a la osteoporosis y a los signos y síntomas
de la menopausia, como sofocos, sudores nocturnos y sequedad
vaginal.
Tratar la HUD ovulatoria
En la HUD ovulatoria, la secreción continua de estrógenos sin
la oposición de la progesterona estimula el crecimiento del
endometrio y produce un desequilibrio de la prostaglandina.
Las intensas hemorragias relacionadas con la HUD ovulatoria
pueden responder bien a los fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) como el naproxeno o el ibuprofeno.
Estos AINE disminuyen la producción de prostaglandina,
disminuyen el flujo sanguíneo al producir vasoconstricción
y alivian el dolor tipo calambre. Son más efectivos para
disminuir la cantidad de flujo sanguíneo en los pacientes
con ciclos de hemorragia ovulatoria, fibromas y dispositivos
intrauterinos. En algunos casos los AINE se combinan con
los anticonceptivos orales. El tratamiento con AINE está
contraindicado en pacientes con alteraciones sanguíneas o
disfunción plaquetaria.
 Si su paciente está en tratamiento con AINE, enséñele a
empezar a tomar la medicación 1 o 2 días antes del inicio
esperado de su ciclo y continuar tománda la durante sus
hemorragias, como le prescribieron.
Más allá de la medicación
Si la HUD no se puede tratar médicamente, el médico debe
tener en cuenta varias opciones invasivas.
La histeroscopia permite la visualización del útero
mientras persiste la hemorragia. Si el médico detecta
fibromas o pólipos endometriales durante el procedimiento,
puede eliminarlos.
La embolización de la arteria uterina frena directamente
el flujo sanguíneo a los fibromas que están provocando
hemorragia excesiva. Al perder su fuente de aporte sanguíneo,
los fibromas se convierten en isquémicos y necróticos y se
reducen.
La dilatación y raspado (D&R) no curan el problema
subyacente pero controlan la hemorragia aguda que no ha
respondido a la medicación. Los efectos de la D&R duran
sólo hasta el inicio del siguiente período menstrual. La D&R
puede efectuarse para encontrar la causa de la hemorragia y
ayudar al médico a decidir el mejor modo de tratar el proceso
hemorrágico.
La ablación endometrial es una opción si la paciente no
quiere tener hijos. La técnica utiliza microondas, energía
de radiofrecuencia o crioablación para destruir el grosor
endometrial. La ablación es de gran ayuda para disminuir o
detener completamente los ciclos menstruales y la HUD, pero
deja a la paciente infértil.
La histerectomía es el tratamiento definitivo para las mujeres
con cáncer endometrial. Sin embargo, actualmente se utiliza
sólo como último recurso para la HUD relacionada con otras
causas.
Tratamiento, educación sanitaria
y apoyo
Durante el examen pélvico, el médico identifica muchos
fibromas grandes en el útero. Dada la gravedad de la señora
Dolores L., la hemorragia aguda y la hipovolemia, realiza
inmediatamente un D&R para reducir la hemorragia. Ella
seguirá en tratamiento de remplazo i.v. (25 ml/h) y recibirá
una unidad de concentrado de hematíes para tratar sus
bajas concentraciones de hemoglobina (7,6 mg/dl). Ella
está tomando una dosis única de estrógenos conjugados y
empezó con un anticonceptivo oral combinado. Respondió
bien al tratamiento y fue dada de alta al día siguiente con
instrucciones de continuar con los anticonceptivos orales y
visitar a su ginecólogo en 1 semana.
Una paciente con HUD puede presentar una angustia
considerable, incluyendo malestar social. Este trastorno puede
hacer que ella no esté dispuesta a llevar a cabo la actividad
sexual, particularmente si su hemorragia es frecuente o
excesiva. Hasta que se determine la causa de la hemorragia,
puede estar preocupada por el diagnóstico de cáncer u otras
enfermedades graves. También puede tener miedo o pena por
la potencial infertilidad.
Proporcione a su paciente y a su familia información que les
ayude a entender la HUD, incluyendo las causas, tratamientos,
efectos a largo plazo y pronóstico. Después explíquele con
detalle estas medidas para ayudar a minimizar los efectos de
la HUD en su actividad diaria:
t Llame a su médico si sus coágulos superan el tamaño de
medio euro, si empapa la compresa o el tampón al menos cada
hora o si presenta dolor abdominal intenso.
t Tome la medicación como se la han prescrito. (Indíquele a la
paciente qué tipo de reacciones adversas puede experimentar y
cuándo contactar con su médico.)
t Si tiene calambres o experimenta malestar, tome ibuprofeno
o naproxeno, según esté prescrito. Evite componentes de la
aspirina, porque pueden aumentar la hemorragia.
t Para ingerir plenamente el hierro en la dieta, coma productos
como hígado, judías y espinacas (si el médico prescribe
suplementos de hierro, enseñe a su paciente los efectos
colaterales como el estreñimiento y las heces de color negro).
t Descanse frecuentemente para controlar la fatiga.
t Si se encuentra mareada o tiene palpitaciones, que pueden
ser señal de pérdida excesiva de sangre, contacte con su médico
inmediatamente.
t Puede practicar actividad sexual y otras actividades de
la vida diaria, incluyendo natación y ejercicio, durante la
menstruación.
Ayudando a su paciente a comprender las causas de la HUD,
y apoyándola en el tratamiento, le ayudará a volver a su rutina
normal. N
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