Metabolismo do Feppo

M a r ia Stella Figueiredo 0 Marco Antonio Zago

' '
O FERRO N O O R G A N IS M O
O ferro faz parte do grupo heme, que integra numero-
sas proteínas do organismo, como citocromos, citocromo
oxigenase, peroxidases, catalase, mioglobina e hemoglobina.
Sendo um metal pesado, o ferro livre é quase insolúvel e bas-
tante tóxico, e por isso durante todo o seu ciclo metabólico
está sempre ligado a proteínas de transporte ou funcionais.1,2
O homem adulto possui cerca de 3-4 g de ferro (ou seja, 35-
45 mg de ferro/kg de peso), quantidade em média 30-40%
menor em mulheres em idade fértil em consequência à perda
periódica de sangue na menstruação (Tabela 19.1).
Mais de dois terços do conteúdo de ferro do organismo
encontra-se incorporado à molécula de hemoglobina. As-
sim, a hemoglobina é a principal forma funcional de ferro
no organismo e também seu principal depósito, e por isso
a anemia é a manifestação clínica mais proeminente da ca-
rência de ferro. Aproximadamente 1 m L de concentrado de
hemácias contém 1 mg de ferro. No homem, cerca de 2 g
de ferro estão presentes na hemoglobina, enquanto que, em
mulheres, esse valor corresponde a 1,7 g.
A mioglobina tem uma estrutura muito semelhante à
hemoglobina, sendo no entanto um monômero e não um

-------------------------------------------------------------
!

í Tabela19.il 'P i P w ®

K ; l> A lg u n s d a d o s q u a n tita tiv o s s o b re o m e ta b o lis m o n o r m a l d e fe rro .

I
r - m m m m r n i- — - - ‘ issinfliurr (tfs ito j)

! C onteú do to ta l d e fe rro d o o rg a n is m o 3 ,0 -4 ,0 g 2 ,0 -3 ,0 g
i a
C o nteúd o d e fe rro d o o rg a n ism o 3 5 -4 5 m g /kg 2 5 - 3 5 m g /kg
P

- Q u an tidad e na fo rm a d e h e m o g lo b in a 2 ,0 g 1 ,7 g

• Q u an tidad e to tal no s d e p ó sito s

N ecessid a de s d iá rias
0 ,8 - 1 ,0

0 ,5 -1 ,0 m g /d ia
g

1 ,0
0 ,3 g

- 2 , 0 m g /d ia

i Perdido p ela m e n stru a ç ão # - ^ I ^ -£ ^ ' %• 1 5 -3 0 m g /m ê s

h Perdido na g ra v ide z (fe to , p lac enta) ' ~i- ~r —~ ~ . SH-' -í-t-;:- í 600 mg
•

< Perdido na lactaçã o 0 ,5 - 1 ,0 m g /d ia

§
U uantid a d e ab so rv id a da d ie ta 0 ,5 - 2 m g /d ia ■ . ;

Q u an tida d e pa ra p ro d u zir h e m o g lo b in a 20 m g /d ia

§ ■ . Q u an tida d e tota l a o n a s c im en to 250 mg -

C onteúd o do s a ng u e to tal 0 ,5 m g /m L

W C onteúd o do c o n c e n tra d o d e h e m á c ia s 1,0 m g /m L

tetrâmero, e funciona como uma proteína para depósito de
oxigênio nos músculos, de onde o O ,é liberado durante o
exercício. Presente em todas as células dos músculos esque-
lético e cardíaco, o organismo humano contém um total de
cerca de 300 mg de ferro na mioglobina. As demais formas
de ferro funcional nos tecidos (citocromos e enzimas) re-
presentam 0,5% do total de ferro do organismo.
Além da hemoglobina, o organismo armazena ferro em
diferentes tecidos sob formas de ferritina e hemossiderina.
A quantidade de ferro nos depósitos é muito variável, mas
equivale a 800 a 1.000 mg em um homem adulto, e cerca de
300 mg na mulher adulta.
A ferritina, proteína presente no citoplasma da maioria
das células, tem importante papel na estocagem do ferro
(estoca-até 4.500 átomos de ferro).3 E composta por 24
subunidades, com dois subtipos denominados H (H e a ty ou
H e a ri) e L ('J J g h to n U m ) , codificados por genes localizados
nos cromossomos l l q e 19q, respectivamente.4A ferritina
H é pouco maior que a ferritina L e tem ação ferroxidase
importante. A maior parte da ferritina sintetizada é usada
na estocagem do ferro, entretanto pequena quantidade é
secretada e liberada no soro (ferritina sérica), quantidade
esta que se correlaciona com o estoque total de ferro no
organismo. Por isso, a dosagem de ferritina plasmática é
um exame importante para avaliar os depósitos de ferro do
organismo.3,4
A outra forma de depósito de ferro no organismo é a
hemossiderina, que corresponde a um agregado heterogê-
neo de ferro, componentes do lisossomo e outros produtos
da digestão intracelular.3 Ela restringe-se aos macrófagos
da medula óssea, do fígado e baço, representando pequena
fração do ferro de estoque que pode, todavia, estar drama-
ticamente aumentada na sobrecarga de ferro.3
A destruição de hemácias senescentes ocorre nos ma-
crófagos, principalmente do baço e medula óssea. Modifi-
cações bioquímicas presentes na membrana, decorrentes
do envelhecimento eritrocitário, são sinais essenciais para
que o macrófago reconheça quais células devem ser eli-
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F ig u ra 19.1 Coloração d e Pearl em asp irad o d e m ed u la ó ssea. (A) D ep ósito s intersticiais de ferro em qu an tida d e norm al (x100). (B) pre-
cursor eritroide norm al co m grânulos d e hem o ss iderin a (x 1 0 0 0 , seta); d e p ósito s d e ferro dim inuídos (x250).
d m Tratado de Hematologia
minadas.2 O ferro dos depósitos e aquele liberado pela
destruição das hemácias são reutilizados para a síntese de
hemoglobina. Dessa forma, o ferro é transferido dos de-
pósitos, principalmente os macrófagos, para os eritroblas-
tos em desenvolvimento. Essa mobilização do ferro dos
depósitos torna possível a reutilização 25 a 30 mg de ferro
por dia, o que corresponde à necessidade diária de ferro
para a eritropoese.2,3
Os depósitos de ferro da medula óssea podem ser vi-
sualizados por reação citoquímica específica, que também
revela um a três grânulos no citoplasma de eritroblastos
(denominados “ sideroblastos” ). Esses depósitos medulares
e os sideroblastos desaparecem por completo na deficiên-
cia de ferro (Figura 19.1).
D IE T A E A B S O R Ç Ã O DE FERRO
A absorção intestinal é um processo finamente regulado
em resposta às alterações da necessidade de ferro pelo cor-
po. Em geral é absorvido 0,5-2,0 mg/dia, quantidade que
compensa as perdas, principalmente resultantes da desca-
mação de células, crescimento e, no caso das mulheres, das
perdas sanguíneas menstruais.2'3 Entretanto, essa absorção
depende do depósito corporal de ferro, da hipóxia e do
ritmo de eritropoese/’ A deficiência de ferro, por exemplo,
é capaz de estimular a absorção de qualquer forma de ferro,
embora seja menos eficiente no estímulo de absorção do
ferro heme.'
A quantidade de ferro da dieta é bastante variável, na
dependência de sua composição; os alimentos mais ricos
em ferro são fígado, carne e alguns vegetais como feijão e
espinafre. Fitatos, oxalatos e fosfatos formam complexos
com o ferro, retardando a sua absorção, enquanto substân-
cias redutoras como hidroquinona, ácido ascórbico, sorbi-
tol, cisteína, lactato, piruvato e frutose facilitam a absorção
de ferro.
A facilidade com que o tubo intestinal absorve o ferro
depende da forma como ele está presente no alimento. O
ferro na forma heme, presente em carne e fígado, represen-
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 ta um terço do ferro da dieta, sendo muito mais facilmente
a b s o r v id o . Essa absorção é realizada por uma proteína ain-
da não completamente identificada, a HCP1 (H em e C a rrie r
P ro te in /).2’3,7Já a absorção do ferro dos vegetais (ferro inor-
trânico ou ferrro não heme) é menos eficiente, dependendo
bastante de vários fatores, como a presença de outras subs-
tâncias (fosfatos, oxalatos, aminoácidos livres) e produção
de ácido clorídrico pelo estômago.3
U m a dieta bem equilibrada contém 10-20 mg de ferro
por dia, dos quais cerca de 10% é absorvido.3,8Contudo, o
ív controle da absorção de ferro pelo epitélio intestinal é fun-
dos vilos intestinais do duodeno.2 Para sair do lúmen in-
testinal e atingir o plasma, o ferro precisa atravessar duas
membranas da célula epitelial: a membrana apical e a ba-
solateral.
O transporte do ferro pela membrana apical do ente-
rócito é realizado pelo DMT1, capaz de transportar outros
metais divalentes (zinco, cobre, cobalto).'’3 Como o ferro
inorgânico está primariamente presente na dieta na forma
oxidada (Fe3+, ferro férrico) não biodisponível, para ser
transportado pelo epitélio intestinal necessita ser reduzido
a Fe2* (ferro ferroso) pela DcytB (D u o d e n a l cytochrom e B ),

1/ damental para a regulação dos estoques, pois a sua excre-

ção não é fisiologicamente regulada.3A Figura 19.2 ilustra
a passagem do ferro do lúmen intestinal para o plasma. O
: v ferro é absorvido na borda em escova das células epiteliais
íf;:
Superfície apical
redutase férrica associada à membrana apical do enteró-
cito.5,8,9 A expressão dessas proteínas, DcytB e DMT1, é
acentuadamente influenciada pela deficiência de ferro.2
Uma vez no citoplasma do enterócito, o ferro tem dois
possíveis caminhos a seguir: pode ser armazenado como
ferritina na própria célula ou pode atravessar a membrana
basolateral para chegar até o plasma.219’10 A proporção de
ferro que segue cada uma das vias (absorção para o plasma
ou armazenamento no enterócitos como ferritina) é deter-
minada quando a célula é formada nas criptas do epitélio

I intestinal. Nas células das criptas, a proteína HFE (cujas

mutações Cys282Tyr e His63Asp estão relacionadas à etio-
patogenia da hemocromatose hereditária) e o receptor de
transferrina (TfR) formam um complexo HFE-TfR que
P :" modula a capacidade absordva do enterócito que futura-
mente irá migrar para os vilos intestinais e se tornar uma
célula de absorção.6’8,11 Um dos moduladores da absorção
de ferro é a dieta: quando a dieta é rica em ferro, e con-

flj§■pí 3í ä 5 sequentemente a quantidade de ferritina no interior do

enterócito está elevada, o complexo HFE-TfR inibe a capa-
(IfJj!J8ÉPt jife S»~,cA F erritina cidade absordva de ferro do enterócito. Esse fenômeno é
conhecido como bloqueio mucoso.
■
fͧÍMÊÊ li llí 3
í 2 I ? 1 !5
Entretanto, nem todo ferro captado pelo enterócito é

V\
.
realmente transportado ao plasma. Se o ferro permane-
pfjj t !l!!í 31 3í 2 cer na forma de ferritina no enterócito, ele será perdido
quando essa célula morrer e for descamada; dessa forma,
*!! O 121
\
o ferro não será “ efetivamente” absorvido. Alternativa-
IP ^ ^, ;í :'-■ mente, o ferro do citoplasma do enterócito pode atra-
\\\\ vessar a barreira basolateral, pela ação coordenada de
, K lS - lí lS ? duas proteínas: a ferroportina e a hefaestina, duas pro-
srro p ortina H efaestina teínas de membrana.

A A ferroportina é o único exportador celular de ferro,

mm ;T
S u p e rfície b a s ola te ra l
F igu ra 1 9 ,2 Tran sporte d e ferro pelo en teróc ito . O ferro precisa
atravessar duas m e m b ra n a s c elulares para sair do intestino e al-
cançar o plasm a: a m e m b ra n a apical e a m e m b ra n a basolateral.
0 transportador d e ferro da m e m b ran a apical é o D M T 1 , q u e ag e
em conjunto com a DcytB. u m a red u ta s e férrica. O tran s p ortad o r
de ferro na m em b ra n a ba sola teral é a ferro po rtin a, q u e ag e em
conjunto co m a he faes tin a.
tem papel central na homeostase sistêmica desse metal e está
presente na mucosa duodenal, nos macrófagos, hepatócifôs
e trofoblastos sinciciais da placenta.s’10,12A outra proteína dé
membrana, a hefaestina, tem a função de oxidar o Fe2* a
Fe3*, permitindo seu transporte pela transferrina.2’3
A absorção de ferro é regulada em três pontos principais:
n Modulação de absorção provocada pela quantidade
de ferro ingerida, chamada bloqueio mucoso; no
entanto, com grandes doses de ferro, como doses
farmacológicas ou intoxicações exógenas, esse blo-
queio é superado, e a quantidade absorvida é pro-
porcional à ingerida.

_______________ Capítulo 19 o Metabolismo do Ferro | ígg) |

-------------------------------------- ---
 ■ Regulação pelo estoque de ferro pela hepcidina, de
forma que a sobrecarga de ferro reduz a absorção,
enquanto que a carência promove maior absorção de
ferro.1*14 Sabe-se, hoje, que a hepcidina, peptídeo se-
cretado pelo fígado, regula a taxa de absorção do fer-
ro.2j Essa regulação se faz pelo controle de expressão
da ferroportina. A ligação da hepcidina à ferropordna
resulta na internalização desta última e perda de sua
função.2,8 A ferroportina presente em macrófagos e
fígado também é alvo da hepcidina. Assim, em situa-
ções de sobrecarga de ferro ou inflamação, observa-se
elevação da hepcidina, e a liberação de ferro a partir
de enterócitos, fígado e macrófagos encontra-se redu-
zida.13 Por outro lado, na presença de deficiência de
ferro, anemia ou hipóxia, situações em que a hepcidina
encontra-se diminuída, a expressão de ferroportina e
a liberação de ferro das células intestinais, do fígado e
dos macrófagos está aumentada.6-'
o Regulação hematopoética, que faz com que a absorção
seja modulada de acordo com as necessidades da eti-
tropoese. A eritropoese acelerada aumenta a absorção
de ferro, independentemente do depósito corporal de
ferro.16 Esse processo parece ser mediado pela Eri-
tropoetina (Epo) e pelo GDF15 (G ro ivth D iffe re n tia tio n
F a ctor 15). A Epo suprime a expressão da hepcidina
pela regulação negativa das vias STAT3 e SMAD. O
GDF15 também tem ação supressora da expressão da
hepcidina e atua nos estágios finais da eritropoese.3,16
T R A N S P O R T E DE FERRO
Após atravessar o enterócito, o ferro chega ao‘plasma onde
se liga à transferrina. A transferrina pode receber ferro dos
enterócitos e dos depósitos, e pode liberá-lo para os depósitos,
para os eritroblastos, para o músculo, para a síntese de mio-
globina, ou para diferentes tecidos para a síntese de enzimas e
citocromos. A captação do ferro ligado à transferrina é inter-
mediada pelo TfR, que pode ocorre sob duas formas: TfR l e
TfRZ.3O TfRl é amplamente expresso na maioria das células,
enquanto o TfR2 é restrito a hepatócitos, células da cripta duo-
denal e células eritroides, sugerindo que o TfR2 desempenhe
um papel mais especializado no metabolismo do ferro.6
___ <P<*q> fí i j M e ta b o lis m o do fe rro
n Q u a n tid a d e to tal n o o rg a n is m o : 3 -4 g (h o m e m ), 2 -3 g (m u -
lhe r); 7 0 % c o m o p a rte da h e m o g lo b in a ,
o D ep ó sito s (3 0 0 -1 .0 0 0 m g ): fe rritin a, h e m o s s id e rin a.
n A b s o rç ão : 0 ,5 -1 ,0 m g /d ia (h o m e m ), 1 ,0 -2 ,0 m g /d ia (m u lh er),
o M e c a n is m o s d e c o n tro le p e lo e n te ró c ito e n v o lv e n d o n u m e -
rosas p ro te ín a s (ferritin a , re c e p to r d a tran s fe rrin a T fR , HF E,
D M T 1 , h e p cid in a, h e fa es tin a, fe rro p o rtin a , IRE, IRP).
l i M l Tratado de Hematologia
Desta forma, o compartimento plasmático de transpor-
te de ferro tem papel central no intercâmbio de ferro entre
os diferentes locais, e por isso as medidas laboratoriais rea-
lizadas no plasma ou soro (concentração de ferro sérico
de transferrina, de ferritina e saturação da transferrina) dão
importantes informações sobre o metabolismo do ferro.
Aproximadamente um terço da capacidade de ligação ao
ferro da transferrina é ocupada pelo ferro, e o ferro ligado
a ela se renova no mínimo dez vezes por dia.
E N TR E G A D O FERRO A O S T E C ID O S
A ligação do TfRl com a transferrina carregada de fer-
ro desencadeia a invaginação da membrana celular, mediada
pela clatrina, e formação de endossomos contendo o com-
plexo transferrina/TfRl, seguida de alterações conformacio-
nais das proteínas, liberação e redução do ferro para Fe2\ O
Fe2+ é então transportado através da membrana endossomal
pela DMT1. No citoplasma, o ferro é incorporado à proto-
porfirina para a síntese do heme (nos eritroblastos) ou reti-
do na forma de estoque (ferritina/hemossiderina nas células
não eritroides). Nesse meio tempo, os endossomos retornam
as proteínas, apotransfcrrina eTfR l, à superfície celular para
serem reutilizadas.10,1' (Figura 19.3)
H O M E O S T A S E IN T R A C E L U L A R DO F E R R O
O sistema regulatório IRP/IRE (Iro u R e g n /a to rj P ro te in /
Iro u R esponsiveE lem enf) permite às células ajustar rapidamen-
te a concentração do ferro citoplasmático e o funciona-
mento adequado dos componentes celulares dependentes
de ferro.2,3,9,18,19
As IRP1 e IRP2 são capazes de registrar a concentra-
ção citoplasmática de ferro e regular a expressão pós-trans-
cripcional de genes relacionados ao metabolismo deste
metal, otimizando a utilização do ferro celular. A IRP1 é
uma forma mais ativa de aconitase (proteína que contém
agrupamento Fe-S) que a IRP2.2,3,9,18,19 Essas proteínas in-
teragem com IRE, que são estruturas h a irp in conservadas,
localizadas nas regiões não traduzidas do RNA mensageiro
(mRNA) da ferritina, do TfR e de outras proteínas, aumen-
tando a captação de ferro ou diminuindo seu sequestro.
□ Q u a n tid a d e utilizada para e ritro p o e s e : 20 m g /d ia (vindo dos
d e pó sito s),
o E xc reçã o: não há.
n P erd as: d e s c a m a çã o d e te c id o s (0,5 -1 ,0 m g /d ia ), m en struação
(0 ,5 -1 ,0 m g /d ia ).
n A u m e n to fis io ló g ic o do co n s u m o : c re sc im e n to , g ravide z, lac-
tac ã o.
 T ra n s p o rta d o r ole fe rro
,jf ^ f e r r o s o (D M T 1 )

: .. I .......

F e rro
Endossom o lib e ra d o
B o m b a d e p ró to n s ito c ô n d r ia

Ferritina
C élulas
não eritroid es
íem os siderina

C ito p la sm a Endossom o
a c id ific a d o (pH 5,5)

Figura 19 .3 Ciclo da transferrina. A tran sferrina liga-se ao seu re c ep to r (T f R I) na su p erfície celular; o co m p le xo é invaginado para o in te-
rior do citoplasm a co m a aju da d e um a capa d e clatrin a, fo rm a n d o o s en do ss o m o s . U m a b om ba d e prótons reduz o pH d o en do ssom o, e
o ferro se desliga do co m p le xo transferrin a/T íR 1 se nd o tran spo rtad o pela m e m b ran a d o en d os s om o pelo D M T 1 . N o eritroblasto, o ferro
é utilizado para a sín tes e d e h em og lo b in a nas m ito cô ndrias, en q u an to e m outras célu las ele pod e ser estoca d o na fo rm a de ferritina ou
h em ossiderina. A apotran sferrin a (transferrina d esp ro vida d e ferro) e o T fR I são en tão reciclados para a su perfície da célula, e p o d e m ser
utilizados para a incorp oração d e novas m o lécu las d e ferro.

ypSíilíPíD. H l M e d id a s la b o ra to ria is d o m e ta b o lis m o de fe rro

□ D o sa g em d e fe rro séric o (n o rm a l: 115 ± 50 p g /d L ). A u m e n to : C o lo ra ç ão h is to q u ím ica d e fe rro na m e d u la óssea (azul da

sobreca rga d e fe rro , e ritro p o e s e in e fica z. D im in u içã o : d e fi-
ciência de ferro .
□ Ferritina sérica (n o rm a l 4 0 -1 6 0 (jg /L ). A u m e n to : h e m o c r o m a -
tose , so b re ca rg a tran s fu sio n al (talassem ia m a io r, a n e m ia fa lci-
fo rm e , s ín d ro m e m ie lo d isp lá sic a ). D im in u içã o : d e fic iê n cia d e
ferro.
Prússia) (n o rm a l: m o d e ra d a q u a n tid a d e em d e p ó sito s in ters -
t ic ia is ,a lé m d e 3 0 -4 0 % d e eritro b la s to s c o m 2 -3 grân ulo s
cito plás tico s). R edu ç ão ou au s ên c ia : d eficiê n c ia d e ferro . A u -
m e n to : s o b rec a rg a tran sfu sio n al, a n e m ia ap lás tica , s ín d ro m e
m ielo d isp lás ic a, a n e m ia side ro blá s tic a , h e m o c ro m a to s e , in fla-
m a ç ã o crô n ica.

A ligação das IRPs às IREs presentes na região 5’ não
traduzida de uma determinada proteína bloqueia a^tradução
do mRNA. Ao contrário, sua ligação às IREs da porção 3’
não traduzida estabiliza o mRNA evitando a degradação da
proteína.2’3,9-18'20 (Figura 19.4)
exc r eç ã o e per da s de f er r o
Não existe mecanismo fisiológico de excreção de ferro,
que é conservado pelo organismo com grande eficiência.
Aproximadamente 1 mg de ferro (menos de 1 milésimo
do total do organismo) é perdido diariamente, por via fecal
(ferro presente nas células descamantes do epitélio), desca-
mação da pele, do epitélio urinário e perspiração. Em mu-
lheres, a menstruação normal leva à perda de 30-60 mL de
sangue por mês, correspondentes a cerca de 15-30 mg de
ferro por mês. A gravidez, a lactação e o crescimento são
outras formas fisiológicas de aumento das necessidades de
ferro. O ciclo do ferro no organismo humano está resumi-
do na Figura 19.5.

Capítulo 19 o Metabolismo do Ferro | 9$

 IR P -F e o
o Ferro O
IRP
O
o o
‘l _S <r Região
Região codificante , ,_j±±/ ^nescodificante
5' j ' 5 ' jv: 4 3 s > - \ / 'v x N / X
\ / 60s .--------------1

O
O Ferro O O
IRP IRP IR P-Fe
/ IR P -Fe
- O
- '" i v ,ï f ^ , / 'n / v"71 ' / v>í J -'- , J"'
i ____ C 1 _ < j_ _ C I _____ < ;___ _ c

V (A )n 3’ 5M '\ j
Região codificante Região codificante
RNAse

P o b re em fe rro R ic o e m fe rro

F ig ura 1 9 .4 E xem plo do sistem a regu latório IRP/IRE (P ro teína R egulatória do F erro /E lem ento Responsivo ao Ferro) na expressão de ferriti-
na e do R e ce ptor da Transferrina (TfR) e m d iferen te s s itu açõ es d e exposição ao ferro. E m situação d e falta de ferro (A), a IRP liga-se ao IRE
pre se n te na região 5' não traduzida do g en e da ferritin a, b lo q u ea n d o sua síntese. A o m es m o tem p o (B), a IRP liga-se à IRE da região 3' não
traduzida do g ene do R e ce ptor da Transferrina (TfR), preven in do sua d e gradaç ão e au m e nta n do sua expressão. Na presen ça de excesso de
ferro (C), a IRP se separa do IRE da ferritina, p erm itin do sua s ín tes e, e ta m b é m do IRE do TfR (D) pe rm itindo sua degradação.

--------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------

I j, '
ptSííllPQ P rincipais p ro te ín a s e n v o lv id as no m e ta b o lis m o d o fe rro

F e rro p o rtin a (ta m b é m c h a m a d a IR E G 1, M T P 1 o u S L C 3 9 A J ):
in te g ran te estrutu ral d a : m e m b ra n a c e lu la r q u e tran s p o rta fe r-
ro na m e m b ra n a ba so la te ral d o e n te ró cito , s e n d o m o d u la d a
pe la h e faes tin a.
: H e p c id in a (ta m b é m c h am a d a H E PC , H F E 2B , LE A P 1, L E A P -1):
pe q u e n o p e p tíd e o d e 2 5 am in o á c id o s p ro d u z id o p e lo fíg a d o
qu e d im in u i a tra ns ferê n c ia d e ferro das célu la s e d o s m a c ró -
fa g o s para a trans fe rrina c ircu lan te. A h e p c id in a lig a-se à fe r-
ro p o rtin a , ca u san do sua d eg ra d aç ão liso sso m al.
H e fa e s tin a : o x id a Fe2+ a Fe3+ no en te ró c ito , p e rm itin d o q u e
e le se lig ue à tran sferrin a p la sm á tic a, e de ss a fo r m a d e ix e a
c élu la intestinal. A nim a is c o m d eleç ã o d esse g e n e tê m a n em ia
ferro p riva p e rin a tal p o r in ca p a c id ad e d e tran s ferir fe rro pe la
place n ta e a b s o rv e r no intestino .
DCYTB: fe rrired u ta s e sim ila r a c ito c ro m o B, red u z Fe3+a Fe 2*
na m e m b ra n a apical d o e n te ró c ito , fa c ilita n do sua ab s o rç ã o
pe la D T M 1 .
D T M 1 (D iv a le n t M e t a l T ran sp o rte r 1) (ta m b é m c h a m a d o
. N ra m p 2 , DC T1 e S L C 11 A 2 ): c o m p o n e n te in te g ral d a m e m -
bra n a d o e n te ró c ito , faz o tran sp o rte d e ío n s d iv alen tes p ara
d en tro d a célula (Fe2+, C u2+, Z n 2+, C o2+). A n im a is c o m d eleção
d e D M T 1 tê m g ra v e d e fic iê nc ia d e fe rro .
H FE (H e m o c ro m a to s e , n o pa ssado ch a m a d a HH o u H LA -H):
p ro teín a d e m e m b ra n a s im ila r às p ro te ína s H L A classe I, que
reg u la a ab sorçã o d e fe rro m o d u lan d o a in te raçã o d a tran sfer-
rina c o m o rec ep to r d e tra n sferrina (TfR).
F e rritin a : fo rm a d e d e p ó s ito , é fo rm a d a p o r 2 4 s ubu nid ad es
sim ilare s d e um a p ro te ína d e n o m in ad a ap o fe rritin a , c o m um
n ú cleo d e cristal d e fe rro , pre se nte e m p ra tica m e n te toda s as
cé lulas e flu id o s orgâ nicos .
H e m o s s id e rin a : fo rm a d e d e pó sito m a is rica e m ferro d o que
a fe rritin a (2 5 -3 0 % d o cristal é óx ido d e fe rro ), d e m o b ilização
m ais le n tá , h idró fo b a , res trita aos m ac ró fag os d a m e d u la ós-
sea, do fíg ad o e baço.
T r a n s fe rrin a : tran s p o rtad ora p las m á tica d e fe rro , na co nce n-
tra çã o m é dia d e 2 0 0 m g /d L , tra n s p o rta n d o cerca de 100 de
fe rro (s a turaçã o de 1/3); a a p otra n sfe rrina (tran sferrin a des-
p ro v id a do ferro) é sintetizad a p o r h ep a tó c ito s , monó<
m a cró fa g os .

Tratado de Hematologia
 Ferro da Dieta
D u o d en o
(1 a 2 m g ao dia)
U tiliza ção U tiliza ção

T ra n sferrin a
p las m átic a
(3m g )
M ed u la ó sse a
(150 m g)
H e m á c ia s
c irc u la n te s
le m o g lo b in a )
M ú sc u lo
(2 3 0 0 m g ) J (m io g lo b in a)
(350 m g)

E sto qu e s
de
M ac ró fag o s Ferro P arên q u im a
(500 m g) h ep á tico
(200 m g)
C é lu la s m u c o s a s d e s c a m a n te s
M e n s tru a ç ã o
O u tra s p e rd a s d e s a n g u e
(1 a 2 m g a o d ia )

P erd a de Ferro
Figura 19.5 Distribuição e dinâm ica do ferro no h o m em adulto. Em condições norm ais, 1-2 m g de ferro são absorvidos, e a m e sm a quan-
tidade perdida diariam ente. O ferro é absorvido nos enterócitos do d u o d e n o e jejuno proximal, circulando no plasm a ligado à transferrina. A
maior parte do ferro do organism o (80 % ) está na form a de hem og lo bin a, e o res tante do ferro funcional está incorporado à m ioglobina. aos
citocromos e às enzim as. Nos hepatócitos e no sistem a fagocítico m on o nu clear o ferro está es tocado na form a de ferrítina e hem ossiderina.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Nairz M, G. Weiss. Molecular and clinical aspects of iron homeostasis: From anemia to hemochromatosis. Wien Klin
Wochenschr. 2006;118:442-62.
2. Beaumont C,Vaulont S. Iron homeostasis. In: Beaumont C, et al (eds.). Disorders of erythropoiesis, erythrocytes and
iron metabolism. Paris: European School of Haematology, 2009. p.488-509.
3. Andrews NC. Forging a field: the golden age o f iron biology. Blood. 2008;112:219-30.
4. Wang W, et al. Serum ferritin: past, present and future. Biochim Biophys Acta. 2010;1800(8):760-9.
5. Munoz M, Garcia-Erce JA, Remacha AF. Disorders of iron metabolism. Part 1: molecular basis of iron homoeostasis.
J Clin Pathol. 2011;64:281-6.

Capítulo 19 o Metabolismo do Ferro W EÊÊ

 6. Munoz MI,Villar, Garcia-Erce JA. An update on iron physiology. World J Gastroenterol. 2009;15:4617-26.
7. Anderson GJ, et al. Mechanisms of haem and non-haem iron absorption: lessons from inherited disorders of iron me-
tabolism. Biometals. 2005;18:339-48.
8. Hentze MW, et al. Two to tango: regulation of mammalian iron metabolism. Cell. 2010;142:24-38.
9. De Domenico ID, McVey Ward, Kaplan J. Regulation of iron acquisition and storage: consequences for iron-linked
disorders. Nat Rev Mol Cell Biol. 2008;9:72-81.
10. Andrews NC. Molecular control of iron metabolism. Best Pract Res Clin Haematol. 2005;18:159-69.
11. Beuder E, Hoffbrand A\ T, Cook JD. Iron deficiency and overload. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2003;
40-61.
12. Zhang AS, Enns CA. Iron homeostasis: recendy identified proteins provide insight into novel control mechanisms. |
Biol Chem. 2009;284:711-5.
13. Roy CN, Andrews NC. Anemia of inflammation: die hepcidin link. Curr Opin Hematol. 2005;12:107-11.
14. Franchini MM, Montagnana, Lippi G Hepcidin and iron metabolism: from laboratory to clinical implications. Clin Chim
• Acta. 2010;411:1565-9.
15. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N EnglJ Med. 2005;352:1011-23.
16. Tanno T, Noel P, Miller JL. Growth differentiation factor 15 in erythroid health and disease. Curr Opin Hematol. 2010;
17:184-90.
17. Hentze MW, Muckenthaler MUAndrews NC. Balancing acts: molecular control of mammalian iron metabolism. Cell.
2004;117:285-97.
18. Rouault TA. The role of iron regulatory proteins in mammalian iron homeostasis and disease. Nat Chem Biol. 2006;
2:406-14. ’
19. Muckendialer MU,Galy B, Hentze MW. Systemic iron homeostasis and die iron-responsive element/iron-regulatory
protein (IRE/IRP) regulatory network. Annu Rev Nutr. 2008;28:197-213.
20. WangJ, Pantopoulos K. Regulation of cellular iron metabolism. Biochem J. 2011;434:365-81.

1W?, I Tratado de Hematologia

Anemia pop Deficiência de Ferro
Martha Mariana de Almeida Santos Arruda ° Maria Stella Figueiredo
IN TR O D U Ç Ã O
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, ane-
mia é um problema de saúde pública global, que afeta o
estado de saúde, a capacidade laborativa e a qualidade de
vida de cerca de 2 bilhões de pessoas, cerca de um terço da
população mundial. A Deficiência de Ferro (DF) é respon-
sável por 75% de todos os casos de anemia.1
Estima-se a prevalência de DF em até 45% das crian-
ças até cinco anos de idade, e de até 50% nas mulheres
em idade reprodutiva. Cerca de 500 milhões de mulheres e
até 60% de gestantes apresentam Anemia por Deficiência
de Ferro (ADF), com resultados negativos na qualidade de
vida, no feto e no lactente.2
Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países
desenvolvidos, a DF advém principalmente de desigual-
dades sociais. E muito mais prevalente em estratos sociais
mais baixos, nos grupos de menor renda, e na população
menos educada1Esse dado deve ser considerado na propo-
sição de medidas populacionais de profilaxia e tratamento.
F IS IO P A TO L O G IA E E TIO L O G IA
O corpo de um indivíduo adulto bem nutrido e saudável
contém de 3 a 4 g de ferro. O éritron (órgão descontínuo,
porém único, formado pelo somatório de eritroblastos, re-
ticulócitos e hemácias) é o maior compartimento funcional
de ferro do organismo humano, contendo de 60 a 70% do
ferro total. Desta forma, a necessidade de ferro do éritron
tem influência dominante na sua deficiência. O restante do
ferro corporal está distribuído nos hepatócitos e nos ma-
crófagos do Sistema Reticuloendotelial (SRE), que atuam
como órgão de depósito. O SRE é responsável por fago-
citar células senescentes, catabolizar Hemoglobina (Hb)
para restaurar o ferro e devolvê-lo à transferrina para nova
utilização. Apesar da baixa capacidade absortiva do duode-
no, o balanço dç ferro no organismo é regulado a partir da
absorção intestinal. Como não existe uma via fisiológica de
excreção de ferro, essa regulação é crítica.30
A deficiência de ferro surge a partir do desequilíbrio
entre ingesta, absorção e situações de demanda aumentada
ou perda crônica (anemia ferropriva), sendo multifatorial.
(Tabela 20.1)
Anemia ferropriva é bastante frequente em recém-
-nascidos, crianças, adolescentes e mulheres em idade fértil,
gestantes e lactantes. Além de esses grupos apresentarem
incremento na necessidade de ferro, sua ingestão média diá-
ria de ferro está abaixo da recomendada, mesmo em países
desenvolvidos, em diferentes levantamentos populacionais.1,2
O ferro dietético consiste de ferro heme e não heme.
Ferro heme está presente em alimentos de origem animal e
tem excelente biodisponibilidade para absorção intestinal;
o ferro não heme é encontrado em produtos de origem ve-
getal e tem baixa biodisponibilidade. Assim, indivíduos que
consomem produtos animais têm menor risco de desenvol-
vimento de anemia ferropriva que vegetarianos.2,6
Anemia ferropriva é o distúrbio do ferro mais frequente
em adultos e está associada à perda crônica de sangue, tan-
to por hipermenorreia ou menorragia (sítio mais frequente
em mulheres em idade fértil), quanto pelo trato gastrointes-
tinal (sítio mais frequente em homens e mulheres pós-me-
nopausa). Cada mL de sangue perdido resulta em redução
de cerca de 0,5 mg de ferro.3
C L ÍN IC A
Deficiência de ferro pode gerar redução da capacidade
funcional de vários sistemas orgânicos, estando associada à
alteração do desenvolvimento motor e cognitivo em crian-
ças,7 redução da produtividade no trabalho e problemas
comportamentais, cognitivos e de aprendizado em adul-
tos.6 Em gestantes, aumenta o risco de prematuridade, bai-
xo peso, sendo responsável por 18% das complicações no
parto e morbidade materna.6,8
 __________________________ J
f> C a u s a s d e d e fic iê n c ia d e fe r ro .

is l jp f ím e n t o iiia d c g u . id n ' <. Ãí!araaH 8 ® ( f e | õ a K íÉ ®

i jjggjra (ôjTjcOftõrnn tggj irirvri;

F erro d e b aix a d is p o n ib ilid a d e d ie tétic a a N eo p lasias

E xcesso d e ce rea is, ta n in o s , a m id o , fita to s na d ieta □ G as trite , ú lcera p é p tica , h é rn ia hiatal
p H gá strico e le va d o H U so crô n ic o d e salicilatos e A IN E s
A d m in is tra ç ã o d e an tiá c ido s a In fe cç ão crô n ic a p e lo H e lic o b a c te r p ylori
A d m in is tra ç ã o d e IBP ,7 ’ 18 a D iv e rtíc u lo d e M e c k e l, d iv e rtic u lo s e co lô nica
A d m in is tra ç ã o d e m e d ic a m e n to s c o n ten d o cálcio o P arasito ses
A d m in is tra ç ã o d e te tra cic lin a s e E n te ro p atia in d u zid a p o r le ite na infância
In fe cç ão crôn ica p e lo H e íic o b a c te r p y /o r i a M a lfo rm a ç õ e s vasc ulare s
C o m p e tiçã o c o m o utro s m e ta is (c o b re , c h u m b o ) □ D o e n ç a in fla m a tó ria intestinal
R essecção gástrica e in testinal a H e m o rro id a s
D o e n ç a celíaca T r a to g e n itu rin á rio
D o e n ç a in fla m a tó ria intestin al o M e n o rra g ia , h ip e rm e n o rre ia
S ín d ro m e s dis ab s o rtiva s outras □ H e m o g lo b in u ria
o N e o p la sias , in fla m a ç ã o crôn ica

A u m e n to d a d e m a n d a T r a to r e s p ira tó r io

C re s c im e n to na in fâ ncia e a d o le s cê n cia o Ep istaxe

G ra vid e z: p e rd a d e 0 .6 a 1 g d e Fe p o r ge sta ç ão H H e m o s s id e ro s e p u lm o n a r
L acta ção: p e rd a d e 0 .5 a 1 m g /F e p o r dia o H e m o rra g ia alve o la r
T ra ta m e n to c o m e s tim u la d o re s da e ritro p o e s e n N e o p la sias , in fe cç õe s

C iru rg ia s , tra u m a s
- . _ . . . . . . . . . . - . V

G ran d e s m a lfo rm a ç õ e s vasculares

C erca d e 1 5 % d os caso s D o ação d e s a n g u e , fle b o to m ia s fre q u e n te s

H e m o d iá lis e

■ T e le a n g ie c ta s ia h e m o rrá g ic a h e re d itária

E sp orte d e a lto d e s e m p e n h o

D istú rb io s d a h e m os ta s ia

S a n g ra m e n to factício

L e g e n d a : A IN E s = A n ti-in fla m a tó rio s não es te ro id a is . IBP = In ib id o re s d e B o m b a de P rótons .

As queixas costumam ser leves, pois a anemia se insta- incapaz de detectar DF sem anemia. Frequentemente
la de maneira insidiosa, gerando adaptação, e há pacientes se observa hipocromia, microcitose, aumento do índice
completamente assintomáticos. Pode-se observar palidez de Anisocitose Eritrocítica (RDW) e plaquetose, além
cutaneomucosa, fadiga, baixa tolerância ao exercício, redu- da presença de anisocitose, poiquilocitose, hemácias em
ção do desempenho muscular, perversão alimentar ou pica
charuto, eliptócitos e reticulocitopenia ao exame micros-
(desejo e consumo de substâncias nào nutritivas como gelo,
cópico.’’
terra, sabão, argila), baqueteamento digital e coiloníquia
A avaliação dos estoques de ferro na medula óssea a
(unhas em forma de colher), atrofia das papilas linguais,
estomadte angular e disfagia (formação de membranas eso- partir da coloração do tecido medular pelo corante de
fágicas ou síndrome de Plummer-Yinson).'11" Perls é considerada padrão-ouro no diagnóstico de DF. E
exame invasivo, de reprodutibilidade e acurácia questioná-
veis, não tendo papel na prática clínica diária. No mielo-
D IA G N Ó S T IC O
grama observa-se hiperplasia eritroblástica com displasias
() hemograma é um teste rápido, barato e ampla- morfológicas na DF moderada até hipoplasia das três linha-
mente disponível no rastreio de anemia ferropriva, mas gens da DF grave prolongada?

Tratado de Hematologia
 A dosagem da ferritina sérica está diretamente rela- ferro sérico, permitem o cálculo do índice de Saturação
cionada com a concentração de ferritina intracelular e, por- de Transferrina (IST). O IST é calculado a partir da razão
tanto, com o estoque corporal total." Deficiência de ferro [Ferro sérico/TIBC] ou [Ferro sérico/Transferrina x 0,71],
é a única condição que gera ferritina sérica muito reduzida, variando de 20 a 45%.14
o que torna a hipoferritinemia bastante específica deste O último passo na síntese de Hb é a inserção de um
diagnóstico.12No entanto, valores normais ou elevados de átomo de ferro na protoporfirina para formação do heme.
ferritina não excluem a presença de DF, pois a ferritina é Na DF, zinco é incorporado no lugar do ferro, formando a
uma proteína de fase aguda, tendo sua concentração séri- Zmcoprotoporfirina (ZPP). A taxa de elevação de ZPP é
ca aumentada na presença de inflamação, infecção, doença
proporcional ao déficit de ferro na medula em relação á eri-
hepática e malignidade, mesmo na presença de DF grave.13
tropoese, e a elevação de ZPP é o primeiro marcador de eri-
Ferro sérico é a fração do ferro corporal que circula tropoese deficiente em ferro, embora não seja específico.14
primariamente ligado à transferrina, e encontra-se reduzido
O fragmento solúvel do receptor de transferrina
na DF. Varia com o ritmo circadiano e a alimentação e, por
(sTfR) é derivado do receptor de transferrina de todas as
isso, a coleta de sangue para sua dosagem deve ter horário
células, porém os principais geradores desse fragmento são
e jejum padronizados. Está também reduzido na presença
os eritroblastos e reticulócitos.“’ Assim, a concentração de
de inflamação, não devendo, desta forma, ser utilizado iso-
sTfR reflete a atividade eritropoética e se encontra elevada
ladamente para avaliação de DF.14
na DF.14A razão do sTfR pelo logaritmo da ferritina sérica
Transferrina, proteína transportadora específica de
(sT fR/log da ferritina) mostrou-se útil na determinação
ferro, tem capacidade de ligar simultaneamente duas molé-
de DF em pacientes com anemia de doença crônica. O
culas de ferro. Sua produção é regulada pelo ferro corporal,
principal problema da dosagem de sTfR é a falta de pa-
aumentando quando os estoques estão exauridos. Pode ser
dronização internacional que permita comparação entre os
dosada diretamente ou por meio da avaliação da Capaci-
diferentes ensaios, o que impede sua ampla utilização.10’13’13
dade Total de Ligação de Ferro ( T u la l I iu n B in d in g
C a p a c ity - TIBC), ensaio que permite a estimativa dos A dosagem plasmática ou urinária de hepcidina ainda
sírios de ligação de ferro disponíveis.'3A transferrina sérica não está comercialmente disponível, mas parece promis-
se eleva em condições como gestação e uso de contracep- sora em estudos preliminares na distinção entre anemia
tivos orais, estando reduzida na presença de inflamação, ferropriva e anemia de doença crônica. Seus níveis estão au-
infecção, malignidade, doença hepádca, síndrome nefróti- mentados na presença de inflamação e de estoques de ferro
ca e desnutrição. Transferrina ou TIBC, juntamente com o elevados, e reduzidos na presença de DF.lj (Tabela 20.2)

l í --------------------------1 - v ; . - :
1 1 Tab el a 2 0 . 2 1

> A lte r a ç õ e s la b o r a to r ia is n o s d ife r e n te s e s tá g io s d e D F .

[Ferro m e d u la r
fQlKllüínitíífl

A u s e n te
7 i á í s s p i i @

A u s e n te
a - / M â J u ffe tg E lfi!?

A u s e n te

Zinco p ro to p o rfirin a N N ou T t

R e ce pto r so lúvel de tra n s fe rrin a (sTfR) t í f

Ferritina N ou 4 4 4

T ran sferrin a ou T IB C N out f f

Ferro sérico 4- ir 4

índice d e S atu ra ç ã o d e T ra n s fe rrin a (IS T) N ou 4 4 4

Reticulócitos N ou 4- 4- 4

V o lu m e C o rpu s c ular M é d io (V C M ) N N ou 4 4
.
Indice d e A n is o c ito s e E ritro citária (R D W ) N N ou t t

H em o g lo b in a N N ou i

L e g en d a : DF = D efic iê ncia d e F erro . N = N o r m a l.' ‘ E lev ad o . - : R e d u z id o .

Capítulo 20 Q Anemia por Deficiência de Ferro [ íKE?

TR ATAM ENTO
O tratamento da DF consiste na reposição oral ou ve-
nosa. No entanto, é mandatória a investigação da causa e
sua pronta correção;1“ -1"-11-13'16 do contrário, a reposição é
paliativa e tende a ser ineficaz no longo prazo.
> O ra l
A dose ideal para tratamento é de 180 a 200 mg de ferro
elementar/dia para adultos e 1,5 a 2 mg de ferro elemen-
tar/ dia para crianças, dividida em 3 a 4 tomadas, preferen-
cialmente com o estômago vazio, ou 30 minutos antes das
principais refeições.10,11A forma ferrosa é mais bem absor-
vida que a férrica.10 (Tabela 20.3) Para pacientes em uso de
antiáddos e inibidores da bomba de prótons recomenda-se
a reposição com doses maiores e por mais tempo.1,,ls
A prevalência de efeitos colaterais é de até 30%, no-
tadamente do TGI: pirose e dor epigástrica, náuseas, vô-
mitos, empachamento, dor abdominal em cólica, diarreia
e obstipação.10 O paciente deve ser informado de que é
esperada mudança da cor das fezes, e que os efeitos cola-
terais melhoram com o tempo. Redução das doses diárias
e ingestão do medicamento junto com alimentos dimi-
nuem a eficácia, porém diminuem os efeitos colaterais.10
Pode-se tentar ainda administrar doses mais altas à noite e
modificar o sal prescrito, já que algumas formulações es-
tão menos associadas a efeitos colaterais.13Recomenda-se
manter doses terapêuticas por cerca de quatro meses após
a resolução da anemia.1" A persistência é a pedra angular
no tratamento.
> P a re n te ra l
A reposição parenteral de ferro é efetiva, cara, trabalho-
sa, não isenta de efeitos colaterais, e deve ser indicada em
situações especiais.3,16 Existem formulações para adminis-
tração intramuscular, praticamente proscrita, e intravenosa.
A via intramuscular está associada à dor local, pigmentação
irreversível da pele e linfonodomegalia.1" A infusão venosa
pode estar associada a irritação, dor e queimação do sítio
de punção, náuseas, gosto metálico na boca, hipotensão e
reação anafilactoide, sendo que o principal fator no apareci-
mento dessas reações é a velocidade de infusão.19
> R esistên cia
Com doses adequadas de ferro suplementar observa-se
recuperação rápida da anemia por deficiência de ferro na
maioria dos pacientes. O sinal mais precoce de resposta é o
aumento na contagem de reticulócitos, que atinge seu pico
entre o 5a e o 10Qdias de tratamento. Observa-se, também,
aumento médio de lg /d L por semana na Hb.1" Considerá-
vel proporção dos pacientes natados apresenta má resposta,
recaída precoce ou resistência. Nesses casos, deve-se investi-
gar: presença de fatores que interfiram na absorção intestinal,
persistência do sangramento, perda maior que a capacidade
de absorção, má adesão e, se constatada a impossibilidade de
uso da via oral, partir para a reposição parenteral.

iâWHU

L fío b e la 2 0.3 }_ __ __ _ _ _ _ _ _ _
► S a is d e f e r r o p a ra r e p o s iç ã o o ra l d is p o n ív e l n o B ra s il.
................. ....

o u lfa *to *fe rro s o

S D rá g e a s: 2 0 0 m g 40 mg 4 -5 d rág eas
(2 0 % d e Fe e lem e n ta r)
D rág e as: 3 0 0 m g 60 mg |p S ii§ 3 drág eas

D rág e as: 5 0 0 m g 100 mg 2 d rág eas

G o tas : 125 m g /m L 2 5 m g /m L 2 go ta s/k g d e peso

: H id ró x id o d e Fe rro III p o lim a lto s a d o C o m p rim id o : 4 3 5 m g 12 3 m g 2 c o m p rim id o s

(3 0 % d e Fe e le m e n ta r)
C o m p . m a s tig á v e l: 3 3 0 m g 100 mg 2 c o m p rim id o s

S o lu ç ão : 3 3 0 m g /m L 100 m g /m L 1 m L /5 kg d e poso

G o tas : 1 8 2 m g /m L 5 0 m g /m L 1 g o ta /k g d e peso

Ferro q u e la to g lic in ato C o m p rim id o s : 15 0 m g 30 mg II 5 c o m p rim id o s

(2 0 % d e Fe e lem e n ta r)
C o m p rim id o s : 3 0 0 m g 60 m g 3 c o m p rim id o s

C o m p . m a s tig á v e l: 5 0 0 m g 100 mg 2 c o m p rim id o s

a a- . .v . . ■ m à : F la c o n e te s : 2 5 0 m g /5 m L 5 0 m g /5 m L 4 fla c o n e tes

G o tas: 2 5 0 m g /m L 5 0 m g /m L 1 g o ta /k g d e peso

F e rro c a rb on ila
D rá g e a : 4 0 0 m g 120 mg K f 2 d rág eas
(3 3 % d e Fe e lem e n ta r)

1flg a l Tratado de Hematologia

 In dicações de rep o s ição d e fe rro p a re n te ra l10

Intolerân cia , m á ad e sã o , aus ên cia de respo sta ao ferro oral,
a d espeito d e m o d ifica ç ã o d e d ose, sal, p o so lo g ia , inge stã o
com a lim en tos
A n em ia p o r de ficiê n cia d e fe rro a pa rtir d e s eg u n d o trim e stre
de g es taç ão 2
M á ab so rçã o intestina l (ex.: d oe n ça in fla m ató ria in testinal)
D oença intestinal qu e p o d e se r a g rav ad a p ela ferro te ra p ia
(ex.: re toc olite ulc erativ a)
S an g ra m e n to que ex c e d e a c ap ac id a de de ab s o rç ão
N e ce ss id a de d e e le va çã o m u ito rápida d os e sto q ue s de ferro
para ev ita r d e s c o m p en s aç ão clínica
D o ação d e g ra n d e q u a ntid a d e de sa ngue (ex.: au to tran sfusão)
P acien tes c o m insuficiên cia renal crôn ica rec e b e n d o e ritro -
po etin a
P acien tes co m insuficiênc ia ca rdía ca co nges tiva e DF: estudos
rec ente s d e m o n s tra ra m a u m en to da cap ac id a de fu n cio nal e
m elh o ra dos sinto m as de b a ixo d é b ito 22

S ais de fe rro pa ra rep o siçã o p a re n te ra l d isp o n íve is no Brasil

S oluç ão in tra v e n o s a : C o m p le x o co lo id al d e sa carato d e hi- A p re s e n ta ç ã o : 3 3 0 m g /2 m L (10 0 m g de Fe ele m e n tar) por

dró xid o d e fe rro III
A p re s en ta ç ã o : 2 .5 0 0 m g /5 m L (1 00 m g de Fe ele m e n tar) p o r
am pola
D ose: m L d e s o luçã o p aren te ra l = 0 ,0 4 4 2 (H b d e se jad a - Hb
obs ervad a) x peso m a g ro + (0,26 x p es o c o rp o ral m ag ro )
Po sologia: D iluir duas a m polas e m 20 0 m L d e solução fisioló gi-
ca e adm inistrar IV, em duas horas, até duas vezes po r s em a n a.
S olu çã o in tra m u s c u la r: C o m p lex o d e h id ró x ido de ferro III
po lim alto sa do
a m p o la
D o se : m L d e so lução pa re nte ra l = 0 ,0 4 4 2 (H b d e sejad a - Hb
o b s erv ad a ) x p e so m a gro + (0,26 x peso co rp o ral m ag ro )
P o so lo g ia : A d m in is tra r IM , s e m p r e no glúte o, p o r téc n ic a de
a p lica ção e m Z , in tra m u sc u la r p ro fun d o . D os e m á x im a diária:
crianças até 5 kg = 0 ,5 m L; crianças de 5 a 10 kg = 1 mL; ad u l-
to s = 4 m L ou h a bitu alm en te um a a m p o la a ca da d o is d ia s ou
u m a a dua s a m p o la s a inte rvalos m a iores .

Várias metanálises mostraram que a erradicação do H .
p jt o r iassociada à ferroterapia oral é mais efetiva que a ferro-
terapia oral isolada, e há evidência de que a presença dessa
bactéria é causa de resistência à ferroterapia; assim, há cor-
rentemene recomendação de que se investigue a presença
e se trate a infecção pelo H . p y /o ri após exclusão de sangra-
mento pelo trato gastro-intestinal.2"
P R O FIL A X IA
Em alguns países já foi implantada a suplementação
universal de ferro na farinha de trigo, visando a reduzir as
estatísticas de DE21 Além disso, recomenda-se reposição
profilática com ferroterapia oral durante a gestação, nas lac-
tantes, e nas crianças até cinco anos de idade/’ Especifica-
mente na gestação, as estratégias recomendadas pela OMS
para prevenção de ADF mostraram redução na prematuri-
dade em até 50%, mortalidade neonatal em até 55%, nasci-
turos de baixo peso em 16% e mortalidade infantil em até
31%. A dose recomendada é de 100 mg de ferro elemen-
tar/dia para gestantes e lactantes, 30 mg de ferro elemen-
tar/ dia para pré-escolares e 30-60 mg de ferro elementar/
dia para crianças em idade escolar, em períodos de duas a
três semanas, várias vezes ao ano.2

I REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. W7H.O Iron deficiencj- anaemia. Micronutrient deficiencies. 2011. Pnternet]. [acesso em 2013 aug 09]. Disponível em:
http://\vww.who.int/nutrition/topics/ida/en/ .
2. Milman N. Anemia-still a major health problem in many parts of die world! Ann Hematol. 2011;90(4):369-77.
3. Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N EnglJ Med. 1999;341(26):1986-95.
4. Munoz M, Garcia-Erce JA, Remacha AF. Disorders o f iron metabolism. Part 1: molecular basis of iron homoeostasis.
J Clin Pathol. 2011;64(4):281-6.

Capítulo 20 ° Anemia por Deficiência de Ferro 149