DECLA
ARACION FIRM
MADA DE PER
RMISO DE VIA
AJE PARA MEN
NORES O PERSSONAS CON C
CAPACIDAD M
MODIFICADA JJUDICIALMEN
NTE 
Comp
parecencia  Lugar:  Fecha: 
Hora:  Policía Nacional C.P:  Unidad: 
 
Datoss del Menor  Apellidoss:  Nombre: 
D.N.I.//Pasaporte:            Naccionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Lugar nacimiento:  Hijjo/a de:                                     y   de: 
Domiccilio:  Nº:  P
Piso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfono
o: 
Padre
e/Madre/Tuto
or 
1  Apellidoss:  Nombre: 
D.N.I.:  Nacionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Domiccilio:  Nº:  P
Piso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfono
o: 
Padre
e/Madre/Tuto
or 
2  Apellidoss:  Nombre: 
D.N.I.:  Nacionalidad:  Fecha Naacimiento: 
Domiccilio:  Nº:  P
Piso:  Letrra: 
Localidad y Provinccia:  Teléfono
o: 
 
Datoss del Viaje  País de destino: 
Fechaa de salida:  Feecha prevista d
de regreso: 

Acom
mpañantes  1  2  3 
P
Parentesco          
D.N
N.I./Pasaportee          
Nom
mbre y Apellido
os          
Teléfono          
 
El/La compareciente manifiestaa que autoriza a su hijo/a cu uyos datos han sido reseñados, a viajar ffuera del territtorio 
nacion nal: 
             *Con el con
nsentimiento d
del progenito
or (si lo hubierre). 
Y paraa que conste, ante cualquieer Autoridad o
o sus Agentes,, se extiende eel presente do ocumento en las dependen ncias de 
la Poliicía Nacional d
de ………………… ……………………………………........................................……., haciéndole saaber que esta 
autoriización se circcunscribe exclusivamente a las fechas dee viaje señalad
das, 
 
           Firma del padre/madre/tutor 1 (obligaatoria)             Firma del padre/madree/tutor 2  
           Fdo.  …………… ………………………………………… ………….                        Fdo o.  ………………… ………………………………………… ……. 
                       

           D.N.I.……………
……………………………..                        D.N
N.I.…………………
……………………….. 
*Solo cuumplimentar en eel caso de que comparezca uno soolo de los dos com
mparecientes. La rrepresentación podrá acreditarse mediante cualqu
uier medio valido en 
derecho
o que deje constan
ncia fideligna de su existencia. 
 

DOCU UMENTACION N QUE PRESEENTA   

      D.N.I  / Pasapo
orte/s  del co
omparecientee/s  …
……………………
……………………
……………… dee…………………
………..de 20…. 
      D.N.I  / Pasapo
orte/s  del  m
menor   
      Lib
bro de Familiia   
      Doocumento accreditativo reepresentació
ón   
Sello de la dependencia