Sei sulla pagina 1di 68

Terapia cognitivo-comportamental na

Infância e Adolescência

PÓS-GRADUAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-


COMPORTAMENTAL PARA MÚLTIPLAS
NECESSIDADES TERAPÊUTICA

Carolina Ribeiro Bezerra de Sousa


Psicóloga (USP)
Mestre em Psicologia Clínica (USP)
Psicóloga clínica de crianças, adultos e adolescentes desde 2008

Contato: carolina.rbs@gmail.com
Atividade Tarefa: apresentação pessoal
Atividade Tarefa: escreva e entregue uma questão a
respeito da terapia cognitiva com crianças e
adolescentes.

Tempo: 4 minutos

Individual

Obs: não é necessário se identificar


Estrutura das aulas

14 de junho Aula 1: Especificidades da prática clínica com crianças adolescentes

Aula 2: Princípios básicos da TCC com crianças e adolescentes

15 de junho Aula 3 : O trabalho com a criança

Aula 4 e 5: O trabalho com os pais

Aula 6 : O trabalho com a escola


Aula 1

Especificidades da prática clínica com


crianças e adolescentes
Crianças e adolescentes: limites cronológicos

Criança Adolescente

Organização Mundial de Saúde (OMS) 0 a 9 anos 10 a 19 anos


Organização das Nações Unidas (ONU) 0 a 14 anos 15 e 24 anos
Ministério de Saúde do Brasil 0 a 9 anos 10 a 24 anos
(normas e políticas)
Estatuto da Criança e do Adolescente 0 a 12 anos 12 a 18 anos
(ECA) incompletos
Quem são crianças e adolescentes? (anexo 1)
Diferenças do atendimento a adultos

 A demanda por atendimento psicológico não parte, na maior parte das vezes, da própria
criança ou adolescente.

Quem identifica os problemas de comportamento?

 Necessidade fundamental de incluir pessoas significativas do meio da criança e


adolescente na avaliação inicial, intervenção e avaliação de progresso do caso |
considerar os diferentes ambientes que a criança/adolescente participa.

Quem são os pacientes/clientes nos casos de psicoterapia infantil?

 Necessidade de adaptar linguagem e tarefas, de acordo com as capacidades sócio-


cognitivas apresentadas pela criança.

 Maior uso de recursos (lúdicos) nas sessões.


Semelhanças do atendimento a adultos

 Relação terapêutica baseada no respeito e confiança.

 Habilidades terapêuticas comuns: empatia, escuta ativa, não julgamento.

 Adolescente e criança (mesmo as mais novas!), assim como os adultos, EXPRESSAM


(não necessariamente falam diretamente) seus sentimentos e oferecem seu ponto de vista
sobre a questão-problema apresentada.

Participação ativa do sujeito

 Terapia focalizada no problema, ativa e orientada ao objetivo.

 Estrutura da sessões e estratégias.

 Confidencialidade.
Conhecimentos e habilidades necessários ao psicólogo infantil

 Habilidade em adaptar a linguagem para garantir compreensão (cuidado para não


infantilizar!)
 Capacidade de brincar (jogos e fantasias) e de usar a brincadeira como meio de
expressão.
 Interesse pelo “universo infantil” e “universo adolescente” (brincadeiras, filmes,
desenhos etc).
 Criatividade para adaptar técnicas de acordo com os interesses e capacidades de cada
criança.
 Conhecimento de desenvolvimento infantil e psicopatologia da infância e adolescência.
 Capacidade de articular informações provenientes de diferentes campos e lidar com
demandas de diferentes interlocutores (dos pais, da criança e dos professores).
 Interesse e habilidade em atendimento a adulto: orientação de pais.
Outras observações sobre o psicoterapeuta infantil

Ainda:
 Disponibilidade para atendimentos além do espaço do consultório (visitar escola e
entrevistar professores, dialogar com equipe multiprofissional, considerar atendimentos
na casa da criança – ambiente natural – para observação e intervenção etc).

 CUIDADOS: não se posicione a favor ou contra a família | a favor ou contra a criança ou


adolescente | não esqueça ou descuide do seu lugar de analista (do comportamento)
assumindo postura maternal ou professoral (mesmo que o paciente demande, direta ou
indiretamente, que você assuma este lugar).
Conhecimentos e habilidades necessários ao psicólogo infantil

“É importante ressaltar que quando se pensa em TCC infantil


não é transpor teorias e técnicas do modelo para o adulto, é
muito mais do que isso, sendo necessário que o terapeuta
tenha claro as diferenças cognitivas, emocionais,
comportamentais e motivacionais de uma criança e de um
adulto, bem como conhecimento do desenvolvimento
infantil. A criança é capaz de entender muitas coisas, porém o
seu pensamento está em construção e, muitas vezes, ela
precisará ter uma representação concreta dos conceitos para
que possa compreender.”

(Silva e Takase, 2013)


Conhecimentos e habilidades necessários ao psicólogo infantil
Sobre o desenvolvimento infantil

 Desenvolvimento infantil é um processo que se inicia na vida intrauterina e envolve o


crescimento físico, a maturação neurológica e a construção de habilidades relacionadas
ao comportamento, visando tornar a criança competente para responder às suas
necessidades e às do seu meio, realizando funções cada vez mais complexas.
 Ordenado por marcos | estágios sequenciais.
 Avaliados nos seguintes âmbitos:
➢ Aspectos físicos
➢ Aspectos cognitivos
➢ Aspectos sócio-afetivos
Por que crianças e adolescentes são encaminhados a
atendimento clínico?

São isolados demais,


São muito Tem medos
não têm amigos, e
desobedientes e não excessivos.
esquivam de
seguem instruções.
interações.

São
São muito excessivamente São birrentos
envergonhados ou inquietos e demais.
tímidos. irritadiços.

Fazem as São muito


Apresentam necessidades em grudados nos pais
problemas de locais e choram bastante
aprendizagem inapropriados. ao se separarem
deles.
Problemas de comportamento

Todas essas dificuldades são chamadas de


PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO

 Modelo médico ou biológico (DSM, CID): aborda o


assunto prioritariamente em termos de sintomas.

 Modelo psicológico comportamental: aborda o


assunto em termos funcionais, considerando faltas
ou excessos de comportamentos.

 Modelo psicológico cognitivo-comportamental:


aborda o assunto em termos de
estruturas/processos cognitivos disfuncionais.
Problemas de comportamento (anexo 2)
Problemas de comportamento – como definir?

Fatores importantes para definir “problema de comportamento”

 Frequência (padrão repetitivo e persistente)


 Duração
 Intensidade
 Prejuízo
 Sofrimento
Problemas de comportamento – proposição Achenbach e col.

 A Lista de Verificação do Comportamento Infantil (CBCL) é um formulário


amplamente utilizado que identifica o comportamento problemático em crianças.
 Amplamente utilizado na pesquisa e na prática clínica com jovens.
 Avalia:
 1. Competência Social
 2. Problemas de Comportamento
Internalizantes
Externalizantes
Aula 2

Princípios básicos da terapia cognitivo-


comportamental com crianças e adolescentes
Mitos a respeito da TCC com crianças

(PUREZA, J.R. et al, 2014)


Terapias Cognitivas-Comportamentais: pressupostos básicos

 A cognição influencia o comportamento.


 Mudanças de pensamentos e crenças alteram o afeto e o comportamento.
 Importância do ambiente.
 Utilização de princípios e técnicas comportamentais.
 O terapeuta estabelece uma aliança terapêutica visando participação ativa do cliente.
 A terapia tem término, é estruturada e tem foco para o alcance de determinadas metas
estabelecidas entre cliente e terapeuta (mas essas podem mudar durante a terapia).
 Procura-se uma generalização das novas habilidades para diferentes contextos e tempos.
 Possui uma natureza psicoeducativa, ou seja, o cliente recebe informações a respeito do
seu problema e do tratamento.
Terapias Cognitivas: modelo de Aaron Beck

“A psicopatologia será sempre considerada o resultado de crenças


excessivamente disfuncionais ou de pensamentos demasiadamente
distorcidos que, em atividade, teriam a capacidade de influenciar o
humor e o comportamento do indivíduo – enviesando sua percepção da
realidade”.

(Beck e Freeman apud Peterson e Wainer, 2011)


Terapias Cognitivas: trabalhando com crianças e adolescentes

Degrau 2:
investigação dos fatores cognitivos.

Degrau 1
visão geral, descritiva e detalhada,
do funcionamento da criança e do
problema apresentado.

(Petersen e Wainer, 2011)


Aula 3

O trabalho com a criança


Como iniciar a conversa: entrevista clínica

Objetivos

• Estabelecer rapport.
• Conhecer a perspectiva da criança sobre o seu funcionamento
(comportamento, emoções e cognições).
• Identificar quais dos problemas atuais da criança seriam alvos potenciais
apropriados para intervenção.
• Identificar competências da criança que podem ser apoiar a intervenção.
• Avaliar a visão da criança sobre as diferentes opções de intervenção.
• Observar diretamente o comportamento – afeto, estilo de interação da
criança.

(Mc Conaughy, 2005)


Como iniciar a conversa: entrevista clínica

Esferas de investigação

 Informações sobre atividades e interesses


 Informações sobre rotina
 Informações sobre relação com os familiares
 Informações sobre a escola
 Informações sobre relacionamento com pares | amizades
 Observação do comportamento
 O que a criança enxerga como problema?
 Como a criança concebe a queixa apresentada pelos pais?
Atividade Tarefa: a partir das esferas de investigação
apresentadas anteriormente, elabore um roteiro
de entrevista semiestruturada para criança.

Tempo: 20 minutos

Grupo de até seis pessoas


Sugestões de leitura
Sugestões de leitura
Como iniciar a conversa? – sobre a confidencialidade

• Assegure que as conversas são privadas.


• Informe, contudo, que será necessário conversar com outras pessoas quando:
1. Risco para si mesma ou para outros
2. Suspeita de ter sido/ estar sendo abusada ou risco de abuso

"Vamos passar algum tempo conversando e fazendo coisas juntos para que eu possa
conhecer você, saber sobre o que você gosta e não gosta. Esta é uma conversa privada. Eu
não vou dizer a seus pais ou a seus professores o que você disser, a menos que você me diga
que está tudo bem. A única coisa que eu teria que dizer é se você disser que vai se machucar,
machucar alguém ou alguém te machucou”.

 Informe sobre conversas (devolutivas) que ocorrerão com os pais e /ou professores
ou sobre relatórios escritos que incluirão informações sobre as sessões.
1. Esclareça o que irá falar (aspectos gerais e não detalhes)
2. Esclareça o porquê de falar (apoio ao tratamento)

(McConaughy & Achenbach, 2001)


Entrevista de avaliação diagnóstica
Psicoeducação – criança e adolescente

• Normalmente os pais não explicam para a criança porque as estão levando para
a terapia, dizem apenas que elas vão “brincar”. É um direito da criança saber
que ela tem um problema.

• Se acriança não percebe a importância de fazer terapia, provavelmente será


difícil seu engajamento no tratamento.

• Cabe ao terapeuta estabelecer uma relação colaborativa com a criança, pautar


objetivos com ela.

• Explique, de maneira simples e acessível, os pressupostos teóricos da TCC e


como você irá proceder a intervenção.
Uso de recursos lúdicos no atendimento a crianças

 Por que usar recursos lúdicos?

 Exemplo de recursos lúdicos


oBonecos
oCasa de bonecos
oBichos
oVeículos
oPapel |tesoura | cola | barbante
oLivros
oJogos
oMassinha | argila
oBlocos de montar
oBola
Uso de recursos no atendimento a adolescentes

 Por que usar recursos adicionais no atendimento a adolescentes?

 Quais recursos usar?


oLivros
oLetras de música
oDiários escritos por eles mesmos
Sugestões de leitura
Aulas 4 e 5

O trabalho com os pais


Por que incluir os pais?

 Frequentemente, são os pais (ou responsáveis) que demandam por terapia para a criança ou
adolescente. Uma psicoterapia de criança e adolescente somente pode ser concebida com a
participação deles.

 Olhamos a criança e o adolescente inseridos em seu contexto familiar, identificando o que


mantém os comportamentos considerados problemas dentro de um determinado contexto.

 Os pais são aqueles que mais conhecem os seus filhos e detém informações mais detalhadas e
precisas a respeito do desenvolvimento e da queixa atual.

 As expectativas dos pais, estilo parental e cognições deste interferem em sua relação com a
criança.

 São os pais que controlam as contingências ambientais, fator importante para a mudança de
comportamento. Reconhecidamente, os pais assumem importância fundamental na instalação e
manutenção de comportamentos de seus filhos.
Crianças encaminhadas à atendimento

1. Crianças que apresentam alterações comportamentais e emocionais, cujos pais


possuem uma percepção adequada e acurada do comportamento.

2. Crianças que apresentam alterações comportamentais e emocionais, cujos pais, no


entanto, apresentam desajustamento pessoal e baixa percepção sobre os
comportamentos dos seus filhos. Nestas famílias, a busca por ajuda profissional parece
estar baseada na inadequação emocional e comportamental dos pais, e não apenas na
alteração comportamental da criança.

3. Crianças que não apresentam alterações comportamentais e emocionais, cujos pais


não possuem uma percepção adequada e acurada do comportamento. Nestes casos, a
inadequação da percepção dos pais pode ser explicada por fatores como: dificuldades
emocionais e comportamentais que enviesam sua percepção; baixa tolerância dos pais
ao estresse, que faz com que identifiquem um comportamento adequado à idade da
criança como “problemático”; e, por fim, a elevados padrões de aceitabilidade em
relação ao repertório comportamental da criança.
Como iniciar a conversa: entrevista clínica

Atividade
Atividade Tarefa 1: discuta, em grupo, e registre os tópicos que
devem ser considerados em uma entrevista inicial
com os pais ou responsáveis. Justifique brevemente
cada um deles.
Tempo: 20 minutos

Tarefa 2: compartilhe o material produzido com a


classe.

Tarefa 3: construa uma nova versão a partir da


escuta do documento criado pelos outros grupo
(inclua, exclua ou modifique o que achar relevante)
Tempo: 10 minutos
Instrumentos: vantagens e desvantagens
Instrumentos: vantagens e desvantagens
Como fazer a conceitualização do caso?

 A formulação de caso é um processo dinâmico e fluido, que exige do clínico a capacidade de


gerar e testar hipóteses.

 O clínico deve continuamente revisar e aperfeiçoar o quadro da criança durante todo o processo
de tratamento.

 Conceitualizações construídas de maneira simples são, em geral, a melhor abordagem.

 Deve ser impulsionada por uma visão imparcial e abrangente.

 Pergunte-se sempre: “qual é a outra interpretação dos dados obtidos?”

 Compartilhar a conceitualização com as crianças ou adolescentes e com suas famílias fornece


um valioso feedback.

 Deve preceder a intervenção – escolha dos alvos de tratamento e estratégias.

(Friedberg e Mc Clure, 2019)


Como fazer a conceitualização do caso?

Conceitualização de caso
X
Diagnóstico
Atividade Caso clínico Victor*

Tarefa: elaborar uma conceitualização de caso,


conforme orientações fornecidas em aula.

Tempo: 30 minutos

Grupos de até seis pessoas.

* retirado de Friedberg e McClure, 2019


Objetivos da Orientação de Pais

1. Ajudar os pais a estabelecer EXPECTATIVAS RAZOÁVEIS para


comportamentos desejáveis.

2. Ensiná-los a realizar análises funcionais do comportamento da criança

 Treiná-los no sentido de manejar situações específicas, favorecendo a


aprendizagem de comportamentos mais adaptativos.
Ajudando os pais a definir problemas

 Avalie FREQUÊNCIA, DURAÇÃO, INTENSIDADE e PREJUÍZO.

Potencialmente subjetivo

 Identifique todos os comportamentos-problema relatados pelos pais,


mas estabeleça, junto com os pais as prioridades para
Psicoeducação – pais

• O trabalho da TCC envolve dois eixos: cognição e comportamento. Explique aos


pais os pressupostos teóricos básicos – interação entre pensamento, emoção e
comportamento -, mostrando sua aplicação no funcionamento atual da criança
e no funcionamento pretendido.

• Também é importante que o terapeuta explique como ocorrerá a terapia, quais


técnicas utilizará e quais são seus objetivos, retomando, sempre que possível e
necessário, os pressupostos já apresentados e a racional por trás de cada
intervenção.

• Nos casos em que há um diagnóstico, cabe ao terapeuta explicitá-lo aos pais,


conversando sobre etiologia, tratamentos mais usuais e prognóstico.

• Os pais precisam ser muito ativos na terapia infantil e para isso o terapeuta
deve orientá-los em como agir com a criança nas mais diversas situações.
Explicando aos pais o comportamento

 Pressuposto: o comportamento tem a função de obter consequências


positivas (R+) ou evitar/retirar consequências negativas (R- | esquiva).
 Os comportamentos das crianças podem ser modificados pela “alteração”
dos eventos Antecedentes e as Consequências.
 Todo reforço AUMENTA a taxa de comportamento
 Reforço positivo: apresentação de algo “bom”
 Reforço negativo: retirada de algo “ruim” | aversivo
oEsquiva
oFuga
Ajudando os pais a instalar novos comportamentos
Reforço

 Consistência: reforçar TODA VEZ que o comportamento for apresentado


 Contiguidade: reforçar TÃO LOGO o comportamento é apresentado

(notadamente no momento de instalação de um novo comportamento)

 Descreva |especifique o comportamento que está sendo reforçado


 Foque no comportamento e não na “personalidade” | julgamento
 Isente-se de críticas
 Modelagem: reforçar passos graduais em direção ao comportamento desejado
 Reforço diferencial
Por que pais não reforçam positivamente seus filhos?

Não faz
nada digno
Se gaba, Reforço é de elogio
acaba. suborno Não quero Não fez
comprar o mais nada
meu filho do que sua
obrigação

A firmeza forma o
caráter
Ele só se
comporta
bem se sabe
Ele precisa fazer as
Só vai se que vai ser
coisas pelo valor
comportar punido
A criança delas em si e não
bem se for “puxou” para
ficará para ser elogiado
elogiado a família da
dependente mãe /pai
de aprovação
e validação
externa É a personalidade dele, não
vai mudar
Quando pais se queixam de que não há o que reforçar

 Dificuldade de reconhecer qualidades, comportamentos desejáveis e saudáveis.


 Solicite fazer registros – forçar a observação e identificação.
 Ofereça questionários que abordem não apenas comportamento-problema,
mas competências da criança e adolescente.
 Ofereça sua percepção a respeito do comportamento da criança.
Erros comuns dos pais

 Recompensas acidentais para o comportamento desajustado.


 “Armadilhas psicológicas” em que os pais e a criança caem. Exemplo: pais
que detestam chamar a atenção quando estão em público, por exemplo,
caem frequentemente na armadilha de ceder à birra infantil , ou seja, na
tentativa de evitar a birra dos filhos , acabam por torná-los cada vez mais
birrentos .
 Aprendizagem por imitação, quando pais, irmãos ou colegas funcionam
como modelos.
 Desconhecimento sobre os comportamentos que seriam desejáveis.
 Uso pouco efetivo de punição ou disciplina.
 Instrução ineficaz. Geralmente a instrução é ineficaz quando é dada:
A. com mensagens emocionais (mensagens que induzem culpa),
B. sem a exigência do cumprimento
C. de forma incorreta (número inadequado de instruções, exigências
rígidas, pouco claras , em momento inoportuno)
D. acompanhadas de linguagem corporal inadequada
Erros comuns dos pais
Práticas parentais
Práticas parentais

Pais permissivos Pais autoritários Pais autoritativos

São aqueles que priorizam o


Avaliam e controlam o diálogo com seus filhos,
compartilhando com eles a
comportamento racional de suas ações,
Tentam se comportar de da criança com base em descrevendo sempre o porquê de
maneira não- regras de suas escolhas;
punitiva com a criança, conduta pré-estabelecidas e, Colocam sua perspectiva de
funcionando não via de adultos, exercendo um
regra, inflexíveis, controle firme quando há
divergências, sem,
como um modelo de valorizando a obediência contudo, deixar de escutar as
comportamento, mas e fazendo uso de punição objeções da criança
sim como um recurso para a para lidar com quando ela se recusa a concordar;
realização de os comportamentos da Reconhecem que as crianças
seus desejos criança que são possuem interessem
incompatíveis com o modelo próprios, mas não baseiam suas
decisões nos
por eles desejos da criança. Funcionam
adotado como modelos de
comportamento.
Práticas parentais
Registro

 Recurso de avaliação diagnóstica e de avaliação da intervenção. Também


recurso de intervenção!

 Cria medidas repetidas em diferentes estágios do tratamento (linha de base e


após intervenção).

 Deve ser precedido pela identificação e especificação dos comportamentos-alvo


da queixa dos clientes.

 Permite ter informações a respeito da topografia do comportamento,


antecedentes e consequentes do comportamento.
Atividade Caso clínico Gisele

Tarefa: construir um registro do comportamento da


Gisele para os pais preencherem durante uma
semana com o intuito de ter mais informações sobre a
queixa principal, permitindo: conhecer topografia do
comportamento, esboçar análise funcional, acessar
pensamentos automáticos da mãe.

Tempo: 20 minutos

Individual
Brincar

 Comportamento com propriedades intrinsecamente reforçadoras


 Criação e estreitamento de vínculo
 Valorização da criança
 Observar padrões de comportamento da criança
 Modelar respostas – adquirir novos comportamentos e novo repertório
Ensinando os pais a brincarem

Como agir?
 Participação ativa
 Possibilitar escolhas à criança
 Deixar ser guiado pela criança
 Ser mais descritivo/narrativo do que interrogativo
 Elogiar comportamento desejável e ignorar comportamento indesejável

Estratégia
Sessão conjunta (terapeuta, criança e pais)
Permite ao clínico observar diretamente a interação pais-criança
Permite aos pais observarem você interage com a criança e como você reforça
determinados comportamentos.
Contextos culturais

 Padrões culturais influenciam: na expectativa por certos comportamentos,


na percepção de problemas, na visão sobre estratégias terapêuticas e em
suas motivações para usar determinadas práticas disciplinares.
 Compreender os valores e práticas culturais subjacentes.

 Famílias afro-americanas
 Famílias latinas
 Famílias ásio-americanas

 Famílias com maior ou menor status sócio-econômico, família com crença


religiosa etc.

 COMO ESSES VALORES E PADRÕES CULTURAIS INTERAGEM COM AS


EXPECTATIVAS POR CERTOS COMPORTAMENTOS?
Atividade Caso clínico Antônio

Tarefa: Discuta, em grupo, o caso clínico do


Antônio e responda as cinco questões que serão
apresentadas.

Tempo: 30 minutos

Grupos de até seis pessoas.


Sugestões de leitura
Aula 6

O trabalho com a escola


Por que incluir a escola/professores?

 O contexto familiar não é o único a oferecer contingências que controlam o


comportamento da criança. A família é uma agência de controle do comportamento
humano, assim como a escola.

 Frequentemente, é a escola que indica a necessidade de atendimento à criança ou


adolescente.

 Os comportamentos-problema podem ser exibidos neste contexto e exigirá manejo de


professores.
Queixas que envolvem parceria com a escola

 Atraso no desenvolvimento e/ou desenvolvimento atípico


 Baixo desempenho escolar
 Dificuldade no relacionamento com pares
 Dificuldade no relacionamento com adultos | autoridades
 Bullying
Bibliografia

Será fornecida em aula

Potrebbero piacerti anche