MUNICIPALIDAD GERENCIA DE

DISTRITAL DE ADMINISTRACIÓN Y SUB GERENCIA DE RR.HH

INDEPENDENCIA FINANZAS

“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD””

MODELO DE ROTULO DEL SOBRE QUE CONTIENE LA DOCUMENTACIÓN PARA

LOS POSTULANTES

Señores:
Municipalidad Distrital de Independencia.
Jr. Pablo Patrón Nº 257- Independencia.

Att. COMISIÓN DE CONCURSO CAS

CONVOCATORIA CAS Nº 02-2019- MDI

GERENCIA O ÁREA SOLICITANTE
___________________________________
CARGO :________________________________________________

NOMBRE DEL POSTULANTE: Rosana Katty Nicodemos Zambrano

DNI: 45913161
DIRECCIÓN: Buena Vista – Distrito Independencia – Provincia Huaraz.
Nº DE ÍTEM Y PUESTO AL QUE POSTULA: CAS N° 002: AUXILIAR
ADMINISTRATIVO
Nº DE FOLIOS: _______________________

FIRMA: ______________________________
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ANEXOS
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A-1 SELECCIÓN DE FICHAS DE RESUMEN
PROCESO CAS N° CAS N° 002

PUESTO AL QUE POSTULA AUXILIAR ADMINISTRATIVO

Los datos consignados en esta ficha deberán ser acreditados en la etapa de evaluación curricular. Cuando el
postulante no adjunte documentos necesarios será declarado NO APTO y Consecuentemente descalificado.
1.- DATOS PERSONALES
DNI N° 45913161
Apellidos y Nombres Nicodemos Zambrano Rosana Katty
Fecha de Nacimiento (día/mes y año) 29/11/1988
Dirección Buenas Vista SN
Distrito Distrito de Independencia
Estado Civil Soltera
Teléfono Celular 937728267
Correo Electrónico Ntkm125@gmail.com
Medio por el cual se enteró del proceso CAS Por el Pagina Web
¿Usted es licenciado de las Fuerzas Armadas? NO
¿Usted es discapacitado? NO

2.- FORMACIÓN ACADÉMICA

MES/AÑO ¿Qué
documento
Profesión tiene que
Nombre de la Nivel o Año de sustente lo
Institución Académico Especialidad DESDE HASTA Estudios señalado
FORMACIÓN
UNIVERSITARIA
IEP “Eleazar
FORMACIÓN Guzmán Computación Certificado
TÉCNICA Barrón” Egresado e Informática 3 de estudio
MAESTRÍA

OTROS ESTUDIOS
COLEGIATURA
PROFESIONAL (Si
corresponde)
HABILIDAD
PROFESIONAL (Si
corresponde)
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3.- CONOCIMIENTOS PARA EL PUESTO REQUERIDO EN EL PERFIL

SOLO EN CASO CUENTE
CON DOCUMENTACIÓN
CONOCIMIENTO PARA EL CONOCIMIENTO DE OFIMÁTICA SUSTENTATORIA,
PUESTO (Word, Excel y PowerPoint). DETALLE.

4.- CURSO Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN REQUERIDOS EN EL PERFIL

TIEMPO
DE
CURSOS DIPLOMAS, ESTUDIO
ESTUDIOS DE EN DOCUMENTO N° De
ESPECIALIZACIÓN INSTITUCIÓN HORAS SUSTENTATORIO Folios.

5.- EXPERIENCIA LABORAL REQUERIDO EN EL PERFIL DEL PUESTO.

(Completar con aquellos puestos y/o funciones solicitadas)
Descripciones
Cargo de las
Empresa Nombre principales Fecha
y/o Unidad de la funciones que de Fecha de Años/Mes(es) Documento
Institución Orgánica/Área Sector Función realizo en el Inicio Término días de que sustenta lo
puesto D/M/A D/M/A Experiencia solicitado

Total de
años de
experiencia

Apellidos y Nombres
DNI Nº
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A-2 MODELO DE SOLICITUD PARA POSTULANTE

SOLICITO: SER CONSIDERADO COMO POSTULANTE

Señor: PRESIDENTE DE LA COMISIÓN PARA CONTRATAR PERSONAL SUJETO AL

RÉGIMEN DE CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS EN LA MUNICIPALIDAD
DE INDEPENDENCIA, AL AMPARO DEL D. LEG. Nº 1057.

Apellidos y Nombres: _________________________________________________

__________________________________________________________________
Identificado (a) con D.N.I. Nº: ___________________________________________
Con domicilio real en: _________________________________________________
__________________________________________________________________
Teléfono. __________________________________________________________
Estado Civil: ________________________________________________________

Que habiendo tomado conocimiento mediante aviso de la convocatoria Nº 002-2019-MDI, al proceso de

selección para cubrir las necesidades de servicios de (indicar puesto al que postula);
_________________________________________________________
en la Municipalidad Distrital de Independencia, y teniendo interés de participar en dicho proceso solicito
dentro del plazo establecido en el cronograma publicado por la comisión que usted preside, se me
considere como POSTULANTE, para la cual acompaño los documentos requeridos en las bases de dicha
convocatoria.

Por tanto, A usted pido Señor Presidente de la Comisión de Concurso, acceder a mi solicitud.

Independencia, ________de 2019.

FIRMA
DNI Nº
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A- 3 DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________

DNI N° ________________________ RUC N° ___________________________

SEXO Masculino ( ) Femenino ( ) ESTADO CIVIL ________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________ LUGAR DE NACIMIENTO: __________

DISTRITO: ____________________ PROVINCIA: _________________________

DEPARTAMENTO: ____________________________

DIRECCIÓN DOMICILIARIA HABITUAL: ____________________________________

_____________________________________________________________________

DISTRITO: ____________________ PROVINCIA: _________________________

DEPARTAMENTO: ____________________________

TELÉFONO FIJO: _____________________ CELULAR: ____________________

CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________________

NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE O CONVIVIVIENTE: ____________________

_____________________________________________________________________

Nº de Teléfono o Celular de Familiar en Caso de Emergencia _____________________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR: ___________________________________

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente son veraces y que en caso de ser
requerida lo sustentaré oportunamente con la documentación respectiva a la Sub Gerencia de Personal con
la finalidad de ser anexada a mi Legajo Personal.
Independencia, ___________de 2019

FIRMA
DNI Nº
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DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA

A-4
CONTRATAR CON EL ESTADO

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

con DNI N° ____________________ estado civil:______________________________

de nacionalidad: ____________________ con domicilio actual en: _______________

_____________________________________________________________________

Distrito: _______________________ Provincia: ___________________________

Departamento:______________________ pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO

JURAMENTO:

Que NO incurro en ninguna de la causales que impidan mi contratación bajo el régimen Contratación
Administrativa de Servicios, regulada en el Decreto Legislativo Nº 1057 y su Reglamento, aprobado por el
Decreto Supremo Nº 075-2008-PCM, modificado por el decreto supremo Nº 065-2011-PCM

Asimismo, no me encuentro comprendido en ninguna de las causales contempladas en alguna otra

disposición legal complementaria que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del Estado.

En ese sentido no me encuentro inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Por lo que, me someto a las sanciones que estipula la Ley en caso de lo que declaro no se ajuste a la
verdad.

Independencia, _____________de 2019

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DNI Nº
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DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO – LEY N° 30294, LEY N°

A-5 26771, D.S. N° 034-2005-PCM, D.S. N° 017-2002-PCM y D.S. N° 021-2000-PCM.
Yo, ________________________________________ identificado con D.N.I. N° _____________

al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, del numeral 1.7 del Título Preliminar y
el artículo 42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444, DECLARO BAJO
JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Entidad, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por razón de
matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en
el ingreso a laborar a la Municipalidad Distrital de Independencia.
En ese sentido declaro; que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771 y su Reglamento
aprobado por el D.S. N° 021-2000-PCM y sus modificatorias. Comprometiéndome a no participar en
ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme lo señalan las normas sobre la materia.
SOLO EN CASO DE TENER PARIENTES:
Declaro bajo juramento; que en la Municipalidad Distrital de Independencia, laboran los servidores cuyos
nombres y apellidos indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de consanguinidad, afinidad, vínculo
matrimonial, conyugue o unión de hecho, que se señala a continuación:
RELACION NOMBRES Y APELLIDOS UNIDAD ORGANICA DE
TRABAJO

Asimismo Declaro Bajo Juramento; que lo mencionado responde a la verdad, reconociendo que tengo
pleno conocimiento que si lo declarado es falso, independientemente de las disposiciones administrativas
disciplinarias, me encuentro sujeto a lo establecido en el artículo 438° del Código Penal, que establece
pena privativa de la libertad de hasta cuatro (04) años, para los que hacen una falsa declaración, violando
el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente en perjuicio de terceros.
Independencia, _______________de 2019.

________________________________
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FIRMA Huella del declarante
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DECLARACION JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES
A-6
JUDICIALES, PENALES Y POLICIALES

Apellidos y Nombres: ____________________________________________________

con DNI N° ____________________ estado civil:______________________________

de nacionalidad: ____________________ con domicilio actual en: _______________

_____________________________________________________________________

Distrito: _______________________ Provincia: ___________________________

Departamento:______________________ pleno de mis capacidades, DECLARO BAJO

JURAMENTO:

Que NO tengo antecedentes penales, judiciales y policiales. Asimismo, no me encuentro comprendido en

ninguna de las causales contempladas en alguna otra disposición legal complementaria que determine mi
imposibilidad de participar en dicho concurso.

En ese sentido no me encuentro inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado.

Por lo que, me someto a las sanciones que estipula la Ley en caso de lo que declaro no se ajuste a la
verdad.

Independencia, ______________de 2019.

Huella del declarante

FIRMA