NRO.

DE POLIZA

ARMANDO DE OLIVEIRA 93 - 56 - 2398158

CUADRO - RECIBO
Agente Exclusivo NRO. DE RECIBO

AUTOMOVIL E-811942734 R- 4866109

NRO. DE CERTIFICADO
0

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO

TOMADOR: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
TRANSPORTE VALCOR, C.A. J 30225560-0
ASEGURADO: CEDULA DE IDENTIDAD O RIF
BANCO PROVINCIAL S.A. BANCO UNIVERSAL J 00002967-9
DIRECCION DE COBRO

ESTADO CIUDAD ZONA POSTAL TELEFONO

DISTRITO CAPITAL CARACAS 1011
LOCALIDAD DEPENDENCIA
---

INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO VIGENCIA DEL RECIBO FECHA DE EMISION
DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M) DESDE (A LAS 12:00 M) HASTA (A LAS 12:00 M)
28-06-2017 28-06-2018 28-06-2017 28-06-2018 28-06-2017

SUCURSAL DE EMISION SUCURSAL DE COBRO ZONA DE COBRO

VALENCIA

BIEN ASEGURADO
PLACA SERIAL MOTOR SERIAL DE CARROCERIA MARCA MODELO AÑO
09OUAC NO PORTA TA0508 TASCA SEMIREMOLQUE 1999
COLOR CLASE TIPO VEHICULO USO
ALUMINIO SEMI REMOLQUE FURGON. CARGA SIN PROPULSION PROPIA
CILINDROS UNIDAD CANT PASAJEROS TONELADAS TIPO CARGA PESO KGS
0 30 DIVERSA 8500
COBERTURAS
RAMO DESCRIPCION DE COBERTURAS SUMA ASEGURADA PRIMA DESCUENTO / RECARGO % PRIMA NETA

55 DAÑOS A COSAS. 129.600 0,00 0,00

55 DAÑOS A PERSONAS. 218.700 9.450,00 9.450,00
55 EXCESO DE LIMITES A PERSONAS 30.000.000 0,00 0,00
55 EXCESO DE LIMITES A COSAS 30.000.000 94.896,90 94.896,90
55 ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL. 4.000.000 20.000,00 20.000,00
TOTAL RAMO 55 124.346,90

TOTAL PRIMA NETA ANUAL 124.346,90

ACCIDENTES TERRESTRES CANTIDAD DE PERSONAS
CONDUCTOR PASAJEROS AYUDANTES PRIMA A COBRAR BS.F 124.346,90

ANEXOS / CLAUSULAS CONTROL D

PRODUCTOR DE SEGUROS CODIGO CONTROL A

DE OLIVEIRA FERREIRA NOVO ARMANDO ALEXANDRE 6597 1243469

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN RECIBO CANCELADO EN FECHA DE COBRO

FECHA

*CR09304866109*
DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO , CAPITALES, BIENES, HABERES, BENEFICIOS, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 4 DE LA LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA CONFORME A LOS DISPUESTO EN EL TITULO I DE LAS "NORMAS SOBRE PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE SEGURO Y REASEGURO PARA EVITAR LA LEGITIMACION DE CAPITALES"
PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA No 38.065 DE FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 2004.
04554802052017 OPER8270
1 ORIGINAL: CLIENTE
TOMADOR / ASEGURADO _________________________________________________________________________________________________________________________________________ SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.________________________________________________________________________________________________________
SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL C.A. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS BAJO EL NRO. 13 AV FRANCISCO DE MIRANDA - TORRE SEGUROS CARACAS ( C.C. EL PARQUE) - LOS PALOS GRANDES APDO( P.O. BOX ) 981 TELEGRAMAS SEGUCAR - TELEX 29.554 SECAR TELEFONOS 209.91.11 (MASTER) - FAX 209.95.58 - CARACAS
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