Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Modelo de Historia Clínica Obstétrica

Ejemplo 1

Motivo de Intervención quirúrgica electiva

Consulta
Enfermedad Se trata de una gestante de 23 años de edad. Con III G;
actual: II P; II C y 0 A. Quien cursa con embarazo de 38 semanas
más 2 días por FUR, la cual es valorada por especialista
y decide referirla a este centro de salud por antecedente
de cesárea anterior. Previa valoración se decide su
ingreso para la resolución quirúrgica del embarazo.
Diagnostico 1. Embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR
Provisional 2. ARO (Alto Riesgo Obstetra): II cesáreas anteriores

Antecedentes Hereditarios
Fímicos (TB) Niega
Luéticos (Sífilis) Niega
Alcohólicos Niega
Neuropáticos Niega
Otros procesos Niega
Embarazos Niega
múltiples

Antecedentes personales

Menarquía a los: _12 años_ Caracteres:_4/30_ Tipo:_Eumenorreíca o

dismenorreíca_
Primeras relaciones sexuales:_15 años_
Generales:_NPS (Numero de Parejas 02_
Eruptivas
Parasitosis
Paludismo
 Reumatismo
Fracturas

Ginecológicos: _VIH – VDRL – Hepatitis B – Toxoplasmosis no reactivos

(20/07/2010), Citología
realizada 07/2009 normal_

Quirúrgicos: (Naturaleza, fecha y lugar de la operación, por quien,

complicaciones, días de estado):
__Cesárea 2003 HSDM (Por ser menor de edad)__
__Cesárea 2005 HSDM (Por cesárea anterior__

Antecedentes obstétricos

Embarazo Año Tipo de parto Hemorragia Lesión Puerperio Peso Vivo o sexo
perineal del muerto
niño
1 2003 Distócico 3100 Vivo M
gr
2 2005 Distócico 3400 vivo M
gr
3
4 * G: III P: II C: II A: 0
* “Algunos acostumbran colocar G (Gestas), P (Nº de partos), C (Cesárea), A
(Abortos), indistintamente de la casilla donde se ubica”

Examen Físico
Aspecto Pcte. BsCsGs (Paciente en Buenas Condiciones Generales),
general: afebril, hidratada
Piel: Sin lesiones, normopigmentada, húmeda, normotérmica.
Funciones Despierto, consciente, normotónico, normorrefléxico.
nerviosas: Sensibilidad superficial y profunda conservada.
Aparato No presencia de caries. Se alimenta bien, Patrón evacuativo
digestivo: normal (2 veces por día).
Aparato RsCsRs (Ruidos cardiacos Rítmicos), de buen tono e
circulatorio: intensidad, no soplos. Pulsos periféricos presentes y
sincrónicos.
Aparato Normoconfigurado, simétrico, de respiración regular y rítmica.
respiratorio:
Ex. Pulmonar: VsVsCs (Vibraciones Vocales Conservadas), M/V (Murmullo
Vesicular) audible en AsCsPs (Ambos Campos Pulmonares),
S/A (Sin Agregados)
Aparato No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos
urinario: pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos.
Aparato Extremidades simétricas, sin limitaciones para los
locomotor: movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada.
Varices: No varices ni microvárices o (presencia de varices grado I,
II, III o IV)
Edemas: No presencia de edemas, no signo de Godet o (presencia de
edemas en ambos miembros inferiores de fácil o difícil Godet,
hasta nivel de los maléolos o 1/3 medio, rodillas, etc.)
Senos: Simétricos, areola y pezón central, normal y erectal, aptas
para lactar. No se observa secreción por el pezón.
Abdomen: Globoso a expensas de Útero grávido. AU: 35cm, ocupado
por feto único, en situación longitudinal derecha, presentación
cefálica. RsHAs (+)
Vulva y periné: Genitales externos Normoconfigurado y sin lesiones
aparentes
Vagina: De trayecto libre, normotónica, normotérmica. Cuello
posterior duro, no permeable.
Útero y Útero grávido, ocupado por feto único, en situación
anexos: longitudinal derecha, presentación cefálica. DU (Dinámica
Uterina): ausente (0 x 10´)
Sistema No se observan ni se palpan adenopatías.
ganglionar:
 Otros:

Peso Peso Talla Temperatura Pulso Respiración TA

previo actual
70 kg 80 kg 160 36,8 ºC 60 X´ 22 X´ 120/90mmHg
cm

Control Prenatal
Amenorrea desde:_27/03/2010_ Parto
probable:_03/01/2011_ Paridad:___________
Donde hizo prenatal:_HSDM_ Nº de consultas:_seis (6)_

Resumen de importancia: _Paciente con G: III, P: II, C:II, A: 0 que se realizó el

control del embarazo en el HSDM con un total de 6 consultas practicadas; con
parámetros clínicos y paraclínicos dentro de la normalidad.

Paciente Conyugue
Grupo O A
sanguíneo
Rh (+) (+)

Última hematología Fecha: 06/12/2010

Glóbulos Otros:
rojos
Glóbulos 9x10 a la Glicemia: 98 mg/dl
blancos 10/L
Hemoglobina 11.1 g/L Uroanálisis:
negativo
hematocrito 0,38 Coproanálisis:
negativo
EXPLORACION UTERO-ABDOMINAL A LA ADMISION
Dí Altur Circunfere Presenta Encajami Ausculta Ed Particularid
a a ncia ción ento ción del ad ades
Uteri Abdominal foco
na
35c 105 cm cefálica 136 X´ 23
m

EVOLUCION
Resumen de Ingreso

MC: Intervención quirúrgica electiva

HEA: Se trata de una gestante de 23 años de edad, con IIIG, IIC, IIP y 0A. quien
cursa con embarazo de 38 semanas más 2 días por FUR, la cual es valorada por
especialista y decida referirla a este centro de salud por antecedente de cesárea
anterior, donde previa valoración se decide su ingreso para la resolución
quirúrgica del embarazo.

APP: Niega de importancia

APF: Niega de importancia
AGO: Menarquía a los 12 años, PRS: 15 años, NPS:02, GIII, CII, PII, A0.
Embarazo actual de 38 semanas más 2 días por FUR, controlados en 6
oportunidades. Tipiaje Rh O+

EXAMEN FISICO:
TA: 120/90 mmHg; FC: 60X´ FR: 22X´ Temp: 36,8ºC

Se valora paciente encontrándose en CSCSES (Condiciones Clínicas Estables),

afebril, hidratada, normocéfala. Tórax simétrico, M/V audible en AsCsPs.
Abdomen globoso a expensas de útero grávido ocupado por feto único,
presentación cefálica, AU: 35cm, DU: ausente. Genitales externos
Normoconfigurado, vagina de trayecto libre, normotónica, normotérmica, cuello
posterior duro, no permeable. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico
conservado.

IDx: 1. Embarazo de 37 semanas más 3 días

2. ARO: II cesaras anteriores

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:
Apellido y Nombre: Irene del Mar Cruz Char
Documento: CC No 1047595143
Fecha de Nacimiento: 7 de Febrero de 1990
País: Colombia
Departamento: Bolivar
Ciudad: Cartagena
Edad: 27 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Estudiante
Estado Civil: Casada
Dirección: Crespo avenida segunda #75 - 40
Entidad: Colsanitas EPS
Régimen: contributibo
Religion: Catolica
Escolaridad: Universitaria

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: “amanezco con la cara hinchada”

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenina de 27 años de edad primigestante

(G1P0C0A0) quien acude a consulta por manifestar edema facial bilateral
matutino de carácter leve que cede con las horas. La paciente tambien refiere
edema de miembro inferiores grado 2 de carácter vespertino y cuadros de
cefaleas de aproximadamente dos horas que ceden al reposo y a la hidratacion.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padre: (vive) hiperuricemia
Madre: (vive)
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hábitos Tóxicos:
Alcohol: niega
Tabaco: niega
Drogas: niega
Infusiones: niega
Fisiológicos:
Alimentación: 4 comidas al día, de preparacion en casa
Desayuno: 1 taza de café con leche, 1 vaso de jugo de naranja, media porcion
de papaya y una arepa de quinoa y linaza.e