FECHA:

GRADO:

PARROQUIA:
MUNICIPIO ESCOLAR:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

NOMBRE Y APELLIDO
ESCOLAR
CÉDULA DE
IDENTIDAD O
ESTADO:

SECCIÓN:

FECHA DE
NACIMIENTO
EDAD
F
GENERO

MATERNAL

INICIAL
PREESCOLAR

1° A 6° GRADO PRIMARIA
NIVEL EDUCATIVO

1° A 6° AÑO MEDIA
GENERAL V

CARIES EVIDENTES EVALUACIÓN

(Marque con X) BUCAL
SI NO

TALLA (Anote Cmts)

PESO (Anote Kgr)

EVALUACIÓN
ANTROPOMÉTRICA

CIRCUNSFERENCIA BRAQUIAL
(Anote Cmts)

NORMAL

BAJO DE PESO
EVALUACIÓN FÍSICA Y NUTRICIONAL

(Marque con X)

SOBREPESO
Dx. NUTRICIONAL

DISCAPASIDAD FÍSICO - MOTORA (Marque

con X si está presente)

CEGUERA No percibe luz

FICHA PARA LA EVALUACIÓN DE SALUD ESCOLAR

DEFICIENCIA VISUAL

VISIÓN NORMAL = 20/20

EVALUACIÓN VISUAL

DEFICIENCIA AUDITIVA

NORMAL
AUDITIVA
EVALUACIÓN

TRANSTORNOS DEL LENGUAJE

X)
DEL

(Marque con X) (Marque con X) (Marque

NORMAL
LENGUAJE
con
EVALUACIÓN

DESPARASITACIÓN (Marque X si se aplicó)

TOTALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ESQUEMA DE VACUNACIÓN (Marque con X)

ODONTOLOGÍA

NUTRICIÓN

OFTALMOLOGÍA

OTORRINOLARINGOLOGÍA

TERAPIA DE LENGUAJE

FONIATRIA
(Marque Opciones con X)

TRAUMATOLOGÍA
REFERENCIA A ESPECIALIDADES

FISIATRIA
0 0 0 0 0 0 0 0 0