Sei sulla pagina 1di 36

Model A.

B-KPU

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019 PROVINSI : ACEH KECAMATAN : TIMANG GAJAH KABU

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

1 2 3 4 5

1
, 11170109060660012 , 1117016108940001 Penti Wulandari Sare

2
, 11170109060660012 , 1117014107760210 Suarsih Wih Porak

3
, 11170109060660012 , 1117010107730221 Tarwanto Wih Porak
4
, 1117010906060029 , 1117015103020003 Mira Yulia Ningsih Lampahan Barat

5
, 1117010906060155 , 1117014107470034 Tio Minah Lampahan
6
, 11170109060600159 , 1117014007840184 Raihanum Timang Gajah

7
, 1117010906060160 , 1117010305780001 Budi Utomo Lampahan
8
, 1117010906060183 , 1117010907880002 Aprianto Lampahan
9
, 1117010906060198 , 1117011302940001 Zainudin MZ Isaq
10
, 1117011002440001 , 1173021250558 Usman Ubit Takengon
11
, 11170110033080001 , 1117010201700001 Muroto Suka Damai

12
, 1117010906060159 , 1117014107840184 Raihanum Timang Gajah

13
, 1117010906060169 , 1117012007990005 Rinto Pardi Takengon
14
, 1117010906060142 , 1117015101970002 Adyan Rezeki Lampahan
15
, 1117010906060169 , 1117014911950001 Santi Mahrejeki Takengon
16
, 1117010906060182 , 1117011706800002 Winara Wira K Kota Cane

17
, 1117010906060187 , 1117011002860002 Hariadi Cekal Baru
18
, 1117010906060187 , 1117014508950001 Suliana Cekal Baru
19
, 11170109060601193 , 1210082208870001 Guntur Hudayah Lampahan
20
, 1117011101120005 , 1117016712810001 Marlina Pondok Baru
DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN

EMILIHAN UMUM

: TIMANG GAJAH KABUPATEN/KOTA : BENER MERIAH KELURAHAN/DESA : LAMPAHAN BARAT TPS : 2 ( DUA )

Status
Jenis Alamat
Kelamin
Tanggal Lahir Disabilitas Keterangan *)

Perkawinan
B/S/P
Jalan/Dukuh Rt Rw
L/P

6 7 8 9 10 11 12 13

21/18/1994 B P P.Bawah

01/07/1976 S P P.Bawah

01/07/1973 S L P.Bawah

11/03/2002 B P P.Bawah

01/07/1947 S P P.Seng

01/07/1984 B P P.Pinus

03/05/1978 S L P.Bawah

19/09/1998 B L L.Barat

08/04/1997 B L

31/12/1954 S L

02/01/1970 S L P,Pelajar

01/07/1984 B P P.Pinus

20/07/1999 B L P.Pinus

11/01/1997 B P P.Pelajar

09/11/1995 B P P.Pinus

17/06/1980 S L P.Pelajar

10/02/1987 S L P.Bawah

05/08/1995 B P P.Bawah

06/08/1987 B L P.Pinus
27/12/1981 S P P.Pinus
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir

1 2 3 4 5 6

21
, 1117011106060288 , 1117016303960001 Tri Wulandari Lampahan 23/03/1996
22
, 1117011106060309 , 1117011201650002 Usman Takengon 12/01/1965
23
, 1117011106060311 , 1117012005970001 Fahlevi Azis Phad Takengon 20/05/1997
24
, 11170111206060108 , 1117012309810001 Mahrizal Sibreh 23/09/1981
25
, 1117013009160001 , 3210104212890101 TIKA SARTIKA Majalengka 02/12/1989
26
, 1117010503180003 , 1117035302870001 ISMIATI WULANDARI Klaten 13/02/1987

27
, 11170108011800001 , 1117016910920001 LINDA GUSTI NINGSIH Suka Damai 29/10/1992
28
, 1117011701180001 , 1603065401920002 INTAN PERMATASARI Karang Endah 14/01/1992

29
, 1117012802170001 , 3506044608930001 NUNI AGUSTINA Pangalengan 06/08/1993

30
, 1117011610170001 , 1271105909910001 TUTI MUTIARA DAULAY Medan 19/09/1991
31
, 1117011611160001 , 1104084305890004 LISDIANA Merodot 03/05/1989
32
, 1117011503170002 , 1505025405920004 MITA SARI Sengeti 14/05/1994
33
, 111701002180002 , 1205065212940005 MEI CINTIYA Binjai 12/12/1994

34
, 1117010806170001 , 1271214910920003 DIAH KESUMA DEWI Medan 09/10/1992

35
, 1117012612120002 , 1117014111860004 SANTI NOVALITA Takengon 01/11/1986
36
, 1117013105130001 , 3175075503890006 DIAN.D.WAHYUNINGSIH Ngawi 15/03/1989

37
, 1117012006170001 , 1704015003930001 RISNI HAYATI .Amd Gedung Wani 10/03/1992
38
, 1117011302170001 , 1703065606920001 YULI YANTI Batu Roto 15/03/1992
39
, 1117011003170004 , 1203126106920003 YUNI SAHARA .SOB Tonduhan 21/06/1992
40
, 1117010704170002 , 1102026003900002 MONALISA Lawe Sekerah 20/03/1990
41
, 1117010606170003 , 1209194810940003 ADE DWI HANI Dadi Mulyo 08/10/1994
42
, 1117012206160001 , 1503045510950004 NOFHA NOPRIYANTI Karang Mendapo 15/10/1995
43
, 1117010602170001 , 1671133507930001 MENTARI Palembang 25/07/1993
44
, 1117010305170001 , 1102027003900005 ANNE HENTI .T.M. Medan 30/03/1990
45
, 1117010609130001 , 1117036204860001 DINA ROSMIATI Lhokseumawe 22/04/1986
Status
Jenis Alamat
Kelamin
Disabilitas Keterangan *)

Perkawinan
B/S/P
Jalan/Dukuh Rt Rw
L/P

7 8 9 10 11 12 13

B P P.Pinus

S L P.Seng

B L L.Barat

B L P.Pelajar

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B

,S P Asrm,Kmpi B
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir

1 2 3 4 5 6

46
, 1117011402170003 , 1117014607880001 RISTIANI Cekal 06/07/1996
47
, 1117011303180003 , 11170114407000001 LILIS SURYANI Suka Damai 04/07/2000
48
, 1117011206060008 , 1117011304880001 ALDI RINALDI Lampahan 13/04/1998
49
, 1117010512160002 , 3201045007880008 SITI NURHASYAH Bogor 10/07/1988
50
, 1117010906060180 , 1117010608870001 SAMSUL BAHRI Lampahan 06/08/1967

51
, 1117011408130001 , 111701572880001 vannya Cartika Utami harahapMedan 17/12/1988

52
, 1117010906060010 , 111701490998000 RAMNI SEDAH Lampahan 09/09/1999

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan di isi: Ditetapkan di Lampahan Tanggal, 08 Mei 2018 1: Tuna Daksa B : Belum Kawin B : Pemilih Baru 4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pili
Status
Jenis Alamat
Kelamin
Disabilitas Keterangan *)
Perkawinan
B/S/P
Jalan/Dukuh Rt Rw
L/P

7 8 9 10 11 12 13

,S P P.Bawah B

,S P P.Bawah B

,B L P.Pelajar B

,S P P.Seng B

,S L P.Pelajar

,S P Asrm,Kmpi B

,B P P.Seng

B : Pemilih Baru 4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut Panitia Pemungutan Suara 2: Tuna Netra S : Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat Ketua 3: Tuna Rungu/Wicara P : Perna
etempat Ketua 3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 4: Tuna Grahita 2 : Ganda 7 : Polri 5: Disabilitas lainnya 3 : Dibawah Umur 8 : Hil
5: Disabilitas lainnya 3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan (ROY HANAFI)
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH HASIL PEMUTAKHIRAN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019
OLEH PPS

PROVINSI : ACEH KECAMATAN :

KABUPATEN : BENER MERIAH KELURAHAN/DESA :L

Pemilih Tidak Memenuhi Syarat


Pemilih Baru
No. Nomor TPS
L P
L P L+P

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14
A.B.1-KPU

SIL PEMUTAKHIRAN

KECAMATAN : TIMANG GAJAH

KELURAHAN/DESA : LAMPAHAN BARAT

Tidak Memenuhi Syarat


Perbaikan Data Pemilih
Keterangan
L+P
L P L+P

8 9 10 11 12
Pemilih Tidak Memenuhi Syarat
Pemilih Baru
No. Nomor TPS
L P L+P
L P L+P

1 2 3 4 5 6 7 8

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno PPS di………………….Tanggal…………


PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ............ ............

2. Anggota ............ ............

3. Anggota ............ ............


Perbaikan Data Pemilih
Keterangan

L P L+P

9 10 11 12

Tanda Tangan

............

............

............
DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

TAHUN 2018

PROVINSI : ACEH

KABUPATEN/KOTA : BENER ERIAH

No No KK NIK Nama

1 2 3 4

1 11170109060600000 1117012303000002 Bagus Budiono


2 11170109066060000 1117010710960001 Bayu Setiawan
3 11170109066060000 11170162050100000 Rina Wati Samara
4 1117010906060053 1117014506990001 Nani Ameliya
5 1117010906060054 1117014808990002 Futri Agustina
6 1117010906060119 1117011004870001 Indra Purnomo
7 1117010906060119 1117010107000220 Lilik Hartono
8 1117010906060134 1117011508080001 Sultan Amin
9 1117010906060142 1117015101970002 Adyan Rezeki
10 1117010906060158 1117010210990001 Bayu Drawana
11 1117010906060158 1117011910930002 Pasindra
12 1117010906060169 1117010707000007 Rinto Paldi
13 1117010906060183 1117015912000001 Eva Murningsih
14 1117010906060192 111701650200001 Febri Riska Damayanti
15 1117010906060201 1117014306990001 Sarinawati
16 1117010906060204 1117014209950002 Rohana
17 1117010906060204 1117014209950001 Samsiah
18 1117010906060162 1117010202000001 Gunawan Syah
19 1117010906060255 1117011301970001 Kurniawan Rizki
20 1117010906060259 1117015503010002 Anisya Saranita
21 1117010906060104 1117014411010001 Manissa Oktavia A.S
22 1117010906060104 Marissa Anggraini S
keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : * Keterangan dapat diisi:

1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin 11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan

2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin 12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat

3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin


Model A.C-KPU

DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-el

Kecamatan : TIMANG GAJAH

DESA/KELURAHAN : LAMPAHAN BARAT

TPS : 2 ( DUA )

Status perkawinan
n B/S/P
Jenis kelamin Alamat
Tempat Lahir tanggal Lahir Umur

L P Jalan/Dukuh Rt

5 6 7 8 9 10 11

Cekal Baru 23/03/2000 18 L P Pinus


Lampahan 07/10/1996 22 L P.Seng
Trang Bulen Toa 22/05/2001 17 P L.Barat
Lampahan 05/06/1999 19 P P.Pinus
Rimba Raya 08/08/1999 19 P P.Pinus
Lampahan 07/10/1989 29 L L.Barat
Mekar Ayu 01/07/2000 18 L L.Barat
Lampahan 15/08/2000 18 L P.Pinus

Lampahan 16/01/1997 21 P P.Pelajar

Cekal Baru 02/10/1999 19 L P.Pinus

Cekal 19/10/1993 25 L P.Pinus

Ronga-Ronga 07/07/2000 18 L P.Pinus

Lampahan 19/09/2000 18 P P.Pelajar

Lampahan 25/02/2000 18 P P.Pinus

Putting Beliung 03/06/1999 19 P P.Bawah

Alur Gading 07/05/1995 23 P L.Barat

Alur Gading 07/05/1995 23 P P.Bawah

Tunyang 02/02/2000 18 L P.Bawah

Lampahan 13/01/1997 21 L P.Pinus

Lampahan 15/03/2001 17 P P.Pinus

Lampahan 04/01/2001 17 P L.Barat

Lampahan 16/07/1997 21 P L.Barat


Ditetapkan di Lampahan Tanggal 08 Mei 2018

: * Keterangan dapat diisi: KETUA PPS

11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan

12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan

(SUHADA )
Model A.C-KPU

Alamat
Disabilitas Keterangan *)

Rw

12 13 14

11

12

11

11

11

12

11

11

11

11

12

11

11

11

11

11

11

12

11

11

11

12
A.C.1-KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH POTENSIAL NON KTP-elektronik DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2018

OLEH PPS

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

PROVINSI : ACEH

KECAMATAN : BENER MERIAH

Jumlah Pemilih
No. Nomor TPS
L P L+P

10

TOTAL

Disahkan dalam rapat pleno PPS, Tanggal....,............,........


PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Tanda Tangan
1,Ketua ............

2,anggota ............

3,anggota ............
A.C.1-KPU

Keterangan

gal....,............,........
Model A.1.A-KPU

FORMULIR MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT


TERHADAP DPS/DPSHP *)

Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan…………………………………………………..….. Pada


Tanggal,……………………………Bulan……………………….TAHUN…………………………….
tanggapan dan masukan terhadap DPS/DPSHP dari :

Nama :

Alamat :

Materi/alasan memberikan tanggapan /masukan karena:

1. Kesalahan data pemilih

2. Belum terdaftar

3. …………………………………………………..

Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan ke dalam DPSHP/DPSHP Akhir adalah sebagai berikut :

Nama Pemilih

No. Kartu Keluarga


Nomor Identitas Kependudukan
Tempat/Tanggal Lahir
Status Perkawinan (B/S/P)
Jenis Kelamin
Alamat/Tempat Tinggal
No. TPS

Demikian masukan dan tanggapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan

sebagai bukti perbaikan DPS/DPSHP Pemilu Tahun 2019

……………….,……………………………………………

Tertanda
Panitia Pemungutan Suara (PPS)

( )

*Coret yang tidak perlu

*Wajib melampirkan bukti identitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari
Pemerintah
Model A.1.A-KPU

ORMULIR MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT


TERHADAP DPS/DPSHP *)

PPS) Desa/Kelurahan…………………………………………………..….. Pada


………Bulan……………………….TAHUN…………………………….
adap DPS/DPSHP dari :

anggapan /masukan karena:

ukan untuk dimasukan ke dalam DPSHP/DPSHP Akhir adalah sebagai berikut :

: ……………………………………………….

: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….
: ……………………………………………….

gapan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan

S/DPSHP Pemilu Tahun 2019

……………….,……………………………………………

Tertanda
Pemberi Masukan/Tanggapan

( )

dentitas Kependudukan atau surat keterangan lainnya dari


DAFTAR PEMILIH PINDAHAN

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

PROVINSI : ACEH Kecamatan : ..........

KABUPATEN/KOTA : BENER MERIAH DESA/KELURAHAN : ..........

TPS : .............

Alamat Asal
No No KK NIK Nama

Jalan/Dukuh Rt

1 2 3 4 5 6

2
3

5
6

8
9

10

11
12

13

14
15

16

17
Model A.4-KPU
AR PEMILIH PINDAHAN

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

Kecamatan : ........................

DESA/KELURAHAN : ........................

TPS : ........................

Alamat Asal HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN


Keterangan

Rw DPR DPD PRESIDEN DAN WAKIL DPRD I DPRD II

7 8 9 10 11 12 13
Keterangan

13
Alamat Asal
No No KK NIK Nama
Jalan/Dukuh Rt

1 2 3 4 5 6

18

19
20

21
22

Ditetapk

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan :

1 : Tuna Daksa 4: Tuna Grahita B : Belum Kawin

2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya S : Kawin

3: Tuna Rungu/Wicara P : Pernah Kawin


Alamat Asal HAK SUARA YANG DAPAT DIGUNAKAN
Keterangan
Rw DPR DPD PRESIDEN DAN WAKIL DPRD I DPRD II

7 8 9 10 11 12 13

Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., ……………………

winan : Panitia Pemungutan Suara

Ketua

(.............................................)
Keterangan

13
Model A.5-KPU
SURAT PEMBERITAHUAN

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)


PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

No. Kartu Keluarga : ........................................


Nomor Induk Kependudukan : ........................................

Nama Lengkap : ........................................

Alamat Lengkap : ........................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap

1. TPS : ........................................ 4. Kabupaten/Kota : : ........................................

: ........................................
2. Desa/Kelurahan 5. Provinsi
3. Kecamatan : ........................................

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:

Dalam Negeri *) Luar Negeri *)


1 TPS 1 TPSLN : ........................................

2 DESA/KELURAHAN 2 PPLN : ........................................

3 Kecamatan 3 Negara : ........................................

4 Kabupaten/Kota 4 Konsulat : ........................................

5 provinsi 5 Jenderal : ........................................

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1,Anggota DPR

2.Anggota DPD

3.Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

4.Anggota DPRD Provinsi

5.Anggota DPRD Kabupaten/Kota

Panitia Pemungutan Suara (PPS)


Ketua

(..................................................)

*) Coret satu kolom yang tidak perlu

**) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih


Model A.5-KPU

abupaten/Kota : : ........................................

: ........................................

erikan suara di:

: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................
: ........................................

anitia Pemungutan Suara (PPS)


Ketua

................................................)