TRANSCRIÇÃO APRESENTAÇÃO PRÉ-NATAL

A IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL

O pré-natal tem uma importância tremenda para o bom sucesso da gestação e no término com dois produtos com
imensa saúde tanto a mãe quanto o bebê.

 Assegurar o nascimento de uma criança saudável, reduzindo tanto quanto possível os riscos para a mãe.

 Ensinar as mulheres os cuidados a serem dispensados as crianças, permitir o parto vaginal (quando possível) e
dar a luz a filho sadio.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: (para que tudo isso ocorra, é importante que o pré natal seja de inicio precoce,
assíduo, com participação de pessoal treinado e especializado e haja retaguarda para internações).

OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL

 Estimativa precoce e acurada da idade gestacional;

 Identificação dos pacientes de risco para complicações; acompanhando com mais frequência evitando as
complicações. Então nós vamos classificar elas dentro dos critérios para gestações de baixo, médio e alto risco.

Obs: intervenção do Carlos: Baixo, médio e alto risco tem tempo que eu não ouço, então assim só para lembrar
nós temos gestações de alto risco ou risco habitual, pq já é difícil vc dividir o que é alto risco e risco habitual,
quanto mais dividir baixo, médio e alto.

 Avaliação constante do estado de saúde da mãe e feto;

 Diagnóstico e terapêutica precoces, se possível para prevenção de doenças e redução da morbidade e

mortalidade materno-fetal;

 Educação e comunicação com os pais. Esse pais bem instruídos tendem a aceitar melhor o trabalho do pré, do
trans e do pós parto. É mais fácil quando vc for conversar com esse pai, ele já vai estar ciente de possíveis
complicações, de como é principalmente o trabalho de parto. Então os pais ficam menos ansiosos e o parto
consegue um sucesso muito maior.

PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO

Gestações de alto risco é aquela em que vc tem uma média de complicações. Então gestação de alto risco é aquela
classificada em que vc precisa empregar grandes terapêuticas para uma média de população. Então p.ex. vc tem
uma população que vc considera de alto risco, então tudo aquilo que vc precisa empregar nessa gestante vc
classifica como alto risco.

 Gestação de Alto Risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm
maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada.

 Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação (durante e alguns até pós a
gestação) se dividem em:
 Idade materna menor do que 15
anos, aqui muitas vezes não é
pq ela não tem condição de
gestar essa criança, aqui na
maioria das vezes essa gestante
ela ficou grávida num período
em que ela não estava
preparada e muitas vezes ela
caba escondendo essa gestação
então ela acaba não procurando
o serviço de saúde.

Só lembrando que os dois

extremos nós consideramos de
risco, tanto as adolescente (que
consideramos de 10-19 anos) pq elas apresentam mais anemias, mais mortes perinatais, incompatibilidade
cefalopélvica. E a maiores que 35 anos por conta das trissomias e das malformações que são mais comuns nessa
idade.

Esterilidade e infertilidade ficamos um

pouco em dúvida, mas são aquelas
gestantes que precisam fazer tto para
poder engravidar e acabam tendo maiores
complicações.
No decorrer da gestação vamos dividir em:

Aloimunização: Mãe Rh – e filho Rh

+ ou que já haviam sido
sensibilizadas ou por algum
acidente ou alguma gestação
anterior.

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO (Sempre em relação a média populacional)

 Nos casos em que não há necessidade de se utilizar alta densidade tecnológica em saúde e nos quais a
morbidade e a mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que as da população em geral, as
gestações podem ser consideradas como de baixo risco. Assim definida, a gravidez de baixo risco somente
pode ser confirmada ao final do processo gestacional (quando vc tem mãe e feto com saúde boa, sem as
complicações. Então por mais que a gestação tenha sido de baixo risco, nós só poderemos dizer quando a gente
consegue êxito no parto com mãe e filho sadio), após o parto e o puerpério.

 A primeira consulta:
 Definir a condição de saúde da mãe e do concepto
 Estimar a idade gestacional
 Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal.
 Discutir número e frequência das consultas
 Rotina da consulta pré-natal
 Rotina da consulta: aferir peso materno e PA, medir AFU, BCF, número de USG, e necessidade de exames
vaginais.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: (assim como uma consulta clinica, é composta de anamnese, exame físico e
avaliação dos exames complementares. As consultas são divididas em primeira e de seguimento. A primeira é o
contato inicial da gestante com o seu obstetra).

 Orientação sobre quando procurar a emergência/pronto-socorro

 Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do
parto.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: último tópico deve ter abordagem mais profunda em relação as gestantes de alto
risco.

ANAMNESE

 História clínica:

Escrevemos com bastante detalhe, essa primeira consulta é mais demorada. Invesigando:
  Informações demográficas e pessoais. Aqui queremos saber onde mora, bairro, condições de saneamento
básico, profissão, escolaridade, pois isso é muito importante para vc saber como vc vai se comunicar com
seu paciente e o que vc vai pedir dela e se ela vai entender.

 Antecedentes médicos pessoais e familiares. Sempre procurar hipertensão, gemelaridade, malformações na

família.

 Antecedentes obstétricos. Sempre pedir peso nas últimas gestações, intercorrências, se o neném que
nasceu foi prematuro, se ela já fez qualquer tipo de cirurgia ou tto ginecológico.

 História ginecológica e menstrual (ciclo regulares, se a menarca foi precoce, se ela tem sangramento em
grande monta, qual uso de método anticoncepcional ela fazia)

 História obstétrica atual – DUM, DPP (se ela teve algum sangramento pré consulta, se ela tem algum sinal
ou sintoma que está incomodando)

 Informações psicossociais e sobre violência doméstica. Vivemos num país em que socialmente,
culturalmente, muitas pessoas vêm nos procurar e são extremamente carentes de informação e vivem em
condições muito precárias, então temos que ficar atentos quanto a isso.

COMETÁRIOS APRESENTAÇÃO: Durante essa etapa, obtêm-se informações detalhadas de aspecto social, médico e
antecedentes familiares.

Aspecto demográfico e social: nome, idade materna, estado civil, profissão, religião, nacionalidade, naturalidade e
procedência. Esses dados são importantes para avaliação dos riscos gestacionais. A idade materna ideal para
gestação é dos 20 aos 29, nos extremos da vida reprodutiva (adolescência[10 – 19] e após os 35 anos) as
complicações obstétricas e a mortalidade perinatal são maiores. As adolescentes tem maior risco de anemias,
doença hipertensiva especifica da gestação, prematuridade, baixo peso ao nascer e desproporção cefalopélvica. A
idade acima dos 35 esta associada com maiores incidências de malformações e trissomias.

Antecedentes pessoais e familiares: HAS, endocrinopatias, anemias, cardiopatias, pneumopatias, colagenoses,

doenças gastrointestinais, oncológicas, psiquiátricas.

HG: menarca, características dos últimos ciclos, tto ginecológicos clínicos e cirúrgicos, método de anticoncepção e
data do ultimo papanicolau.

H.O.A: DUM, DPP, adicionam-se 7 dias ao primeiro dia da ultima menstruação, e subtrair 3 meses do mês,
segundo regra de Naegele. Confirmar por meio da USG do primeiro trimestre. Observar numero de gestações, via
do parto, IG no parto, peso do RN, ano de ocorrência dos eventos obstétricos, intercorrências clinicas e obstétricas
nas gestações anteriores. Nuligesta: mulher que nunca engravidou e também não esta gravida no momento da
consulta. Primigesta: a que se encontra atualmente gravida ou já teve uma gestação apenas na sua vida, a partir
da segunda gestação a mulher é considerada multigesta. A paciente é considerada nulípara quando nenhuma das
gestações ultrapassou 20 semanas.

EXAME FÍSICO

 Inspeção geral da pele (procurando manchas)

 Verificação de mucosas. Vai te dar uma informação indireta se esta paciente está com anemia.

 Temperatura, peso e estatura;

 Exame do coração; pois a mulher vai passar por uma demanda maior cardíaca.

 Ausculta respiratória;
 Palpação cervical e abdominal;

 Exame das extremidades.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Deve ser realizado na primeira consulta da gestação.

 Obstétrico e ginecológico:

 Medida da altura uterina (assim que possível) e ausculta dos batimentos cardíacos fetais com sonar
Doppler a partir de 9 -12 semanas.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: AFU: avaliar crescimento fetal, pct em decúbito dorsal, membros em extensão e
a bexiga vazia, mede-se da sínfise púbica até fundo uterino. Auxilia no rastreamento das alterações de
crescimento fetal, nas alterações no volume do liquido amniótico e de gestação múltipla, quando NÃO disponível
USG.

 Vulva e vagina:

 Inspeção

 Exame especular com visualização do colo uterino e toque vaginal. Deve-se aproveitar este momento
para colher material para exame investigativo de CA de colo de útero.

 Exame das mamas.

 Retornar: - 15 dias- avaliação de exames

 Mensal – 28 semanas

 2-3 semanas: até 36 semanas

 Semanal: até o parto.

Obs: intervenção do Carlos: como deve ser a primeira consulta: tem que ter uma anamnese completa, é mais
demorada, com um exame físico geral e obstétrico. Tem que medir a PA, pesar... . A primeira consulta o retorno dela
é o mais rápido possível para avaliar os exames, e a rotina é: mensalmente vemos a gestante até a 28ª semana (vcs
verão literatura com 30-32 semana). Até a 36 semana vemos a paciente a cada 15 dias, ISSO NO RISCO HABITUAL. E
após 36 semanas vemos semanalmente até o parto. Na gestação de alto risco o intervalo ele é encurtado de acordo
com a demanda dessas consultas então normalmente a gente vê até a 28 semana quinzenalmente e depois disso dai
semanalmente ás vezes, isso de acordo com a demanda do risco. Na verdade só existe dois tipos de gestação a de
alto risco e a de mais alto risco, afinal todo mundo tem risco.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: No exame ginecológico deve-se avaliar possíveis lesões de DST e secreções
patológicas, no toque : avaliam-se comprimento, consistência e dilatação do colo uterino. Exame das mamas em
busca de alterações patológicas e avaliação do preparo do mamilo para amamentação.

Nas consultas de segmento o exame completo não precisa ser refeito nas gestantes baixo risco.. Avaliamos peso
materno, PA , AFU e BCF.

O número preconizado pela OMS é de 6 consultas ou mais.

Após primeira consulta, o retorno é agendado pra 15 dias, para avaliar exames solicitados.

Mensal ate 28 semanas.

2-3 semanas até 36 semanas.

A partir de 36 semanas até o parto retorno semanal.

EXAMES LABORATORIAIS

 Primeira consulta:

 Tipo sanguíneo ABO e fator Rh;

 Pesquisa de anticorpos irregulares; OBS: Comentário Carlos: Não é feito de rotina.

 Hemograma completo, para saber se essa gestante já chega anêmica, pois ela vai passar por um período em
que ela vai passar por uma anemia fisiológica. No hemograma é comum encontrarmos um aumento dos
leucócitos às custas dos neutrófilos nas gestantes, e tb uma discreta queda nas plaquetas por conta da
hemodiluição.

 Sorologia para rubéola, toxoplasmose, hepatites B e C, sífilis VDRL, HIV;

O vamos investigar em rubéola e toxo? IgG e IgM, para saber se essas gestante são susceptíveis ou se já são
imunizadas para essa doença. IgG já te dá uma ideia de infecção passada e IgM de uma infecção ativa. Os dois
negativo já te dá uma ideia de suscetibilidade. Na toxoplasmose temos que lembrar que se a gestante for IgG e IgM
negativa, vamos ter que lembrar ela de todos os cuidados da parte de higiene, pois a toxoplasmose é o seguinte: é
muito mais comum ter a transmissão vertical no último trimestre, porém se a paciente pegar no primeiro trimestre
as consequências são muito mais graves.

No HIV se o primeiro ELISA vier positivo, vc deve pedir um segundo ELISA e assim se este vier positivo vc deve pedir o
Wester Bloot e obrigatoriamente vc deve repetir no ultimo trimestre de gestação.

OBS: Comentário Carlos: vcs verão em algumas referências que a sorologia para rubéola saiu da rotina, desde alguns
anos atrás em que a obrigatoriedade da vacinação. Então teoricamente saiu da rotina. Hepatite C nem toda rotina
vcs vão encontrar. Citomegalovírus, algumas literaturas vcs vão encontrar outras não. Estão querendo introduzir o
TSH (hj é feito só em pacientes com fatores de risco). Vitamina D é próxima moda e se Deus quiser não vai pegar
(algumas pessoas querem atribuir a insuficiência de vitamina D a infertilidade).

 Glicemia em jejum para investigar esse quadro endocrinológico da gestante, para saber se ela pode evoluir
ou se já apresenta DMG. Glicemia em jejum, valores < 92 a gestante está ok, valores entre 92 e 125 o
diagnóstico é de DMG, e se na primeira consulta valores ≥ 126 a gestante é diabética prévia.

 Urina tipo 1 e urocultura para já podermos tratar as bacteriúrias assintomáticas, que são grandes causas de
partos pré-maturos.

 Protopasitológico de fezes (3 amostras). OBS: Comentário Carlos: algumas referências vc vão encontrar em
outras fala que vc solicita apenas na presença de anemia.

 Colpocitologia oncótica. Na primeira consulta não tem problema algum fazer o papanicolau na gestante, e
se por uma acaso vc ver alguma lesão, vc vai para o colposcopia e se necessário biópsia.

OBS: Comentário Carlos: no pré-natal é a hora de vc atualizar o preventivo, NÃO PODE DEIXAR PASSAR.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Tipo sanguíneo: faz parte do rastreamento da doença hemolítica perinatal. A
incompatibilidade não tem repercussão na vida intrauterina, podendo ser causa de icterícia neonatal de resolução
rápida. se a gestante for Rh negativo, é obrigatório pesquisar o parceiro, se ele tb for negativo, a pesquisa esta
encerrada. Se o parceiro for Rh positivo, é imprescindível a realização da pesquisa de anticorpos irregulares
maternos, para avaliar possível sensibilização da gestante. diante de um resultado negativo, o exame é repetido
mensalmente. Se a pesquisa dos anticorpos der positiva, é seguido protocolo de aloimunização ao fator Rh, se o
parceiro for desconhecido, é feita a conduta como se ele fosse Rh positivo.
Hemograma: na gravidez, hemoglobina menor que 11 é indicativo de anemia, que deverá ser pesquisada e tratada
de acordo com sua etiologia. Na gestação é esperado o aumento dos leucócitos as custas de neutrófilos, com a
contagem de leucócitos não excedendo 14.000. é esperado uma queda discreta nas plaquetas devido a
hemodiluição.

Sorologias: Sífilis: idealmente o rastreio deveria ser sempre iniciado por um teste treponêmico (FTA- abs, Elisa
[ensaio imuno enzimático], MHA-TP), devido a alta especificidade dos mesmos, ou seja, um resultado negativo é
capaz de excluir em definitivo a doença. Os testes treponêmicos permitem a detecção do anticorpo contra o
treponema, no entanto, permanecem positivos por toda a vida. Quando o teste treponêmico é positivo, realiza-se
então o não treponêmico VDRL, títulos maiores que ¼ são sugestivos de infecção recente, o VDRL pode ser usado
como acompanhamento de resposta ao tto, o VDRL pode apresentar reação cruzada em indivíduos com doenças
infecciosas ou doenças autoimunes. Em geral torna-se positivo a partir da segunda semana após a cura da lesão
primaria (cancro duro), tornando-se mais elevado na fase secundária.

Toxoplasmose: IgM positiva: considerada lesão recente

IgM e IgG negativos: considerada paciente suscetível e devem ser feitas orientações higiênicas e de dieta, o
seguimento sorológico deve ser a cada 8 semanas, até 36 semanas. IgG positiva e IgM negativos: gestante imune.

Rubéola: o rastreamento de rubéola é realizado pelo método Elisa. Se a pesquisa IgM der positiva a gestante deve
ser encaminhada para avaliação de medicina fetal para correta orientação e segmento. Se a sorologia der negativa
ela é considerada suscetível e deve ser orientada para que mediante qualquer exposição suspeita, repita a
sorologia quantitativa o mais precoce possível. Os anticorpos IgM surgem durante a fase aguda da primo-infecção,
em geral em um período que varia de 3 a 5 dias após o rash cutâneo, persistindo por até 4 semanas. Pacientes
com IgG positiva e IgM negativas são consideradas imunes.

Hep B: A pesquisa de HepB é feita para todas as gestantes, exceto as previamente vacinadas, na primeira consulta
do pré-natal. O laboratório inicialmente pesquisa o anticorpo contra antígenos do core do vírus hepatite B (anti-
hbc) IgM e IgG, que surge no inicio do quadro clinico, nos primeiros 4 meses. Quando positivo é marcador de
infecção, a pesquisa positiva é complementada pela pesquisa de AgHBs, anti HBs, antígeno e do vírus da hepatite
B (AgHBe) e o seu anticorpo (anti- Hbe). A sorologia da hepatite b é somente repetida na gestação caso haja
exposição ao vírus.

Hep C: faz-se o teste para detecção dos anticorpos totais antivírus da hep C (VHC). Somente repetida caso haja
exposição ao vírus.

HIV: segundo o MS, o resultado positivo do ELISA requer amostra confirmatória, somente se for novamente
positivo faz-se o Western Blot para confirmação. Diante de resultado positivo a gestante será acompanhada pelo
especialista conforme protocolo. Caso NEGATIVO , o exame é repetido OBRIGATORIAMENTE no 3 trimestre.

Urocultura: rastreamento de bacteriúria assintomática, condição que na gestante deve ser tratada.

Papanicolau: colher na primeira consulta, sem nenhum problema para gestante, analisar se há ectopia ou outras
lesões cervicais, vaginais ou vulvares. Caso se observe qualquer alteração, complementar com colposcopia e
vulvoscopia, junto com biopsia caso necessário.

Glicose jejum: valores abaixo de 92 são normais. Nesse caso recomenda-se fazer o TTGO de 75g entre 24 e 28
semanas. Valores de 126 ou mais no inicio da gestação e quando constatados em 2 exames dão o dg de diabetes
PRÉVIO e devem ser abordadas como tal. Valores entre 92 e 125 definem diagnostico de DM gestacional.

 Mensalmente:

 Pesquisa COOMBS indireto, para as gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo. Ou seja pesquisa do
COOMBS indireto para as pacientes Rh – (não interessa o Rh do parceiro aqui, pois o pai pode não ser ele).
 A pesquisa do COOBS pode aparecer positivo nas pesquisas subsequentes, principalmente devido aos
sangramentos intrauterinos em que a gestante acaba se sensibilizando nesse momento. Não precisa
esperar o momento do parto para que ela seja sensibilizada.

OBS: Comentário Carlos: caiu uma prova na UFES em que dizia que o COOMBS indireto fazia parte da rotina da
primeira consulta de pré-natal, isso está errado.

 Bimensalmente: sorologia para toxoplasmose no caso de gestante suscetível

 Entre 24 e 28 semanas: TTGO 75g (92-180-153). OBS: Comentário Carlos: o TTGO é para aquelas pacientes
que não foram diagnosticadas no primeiro exame. Os valores normais são em jejum < 92, 1ª hora < 180 e 2
horas após < 153.

 Terceiro trimestre: sorologia para sífilis e HIV, Hep B e C*, pesquisa de colonização vaginal e perianal por
Streptococcus agalactiae entre 35-37 semanas. Fazemos essa pesquisa do estreptococos do grupo B com o
principal motivo de prevenção de sepse neonatal. OBS: Comentário Carlos: é uma rotina que não pegou,
devido aos custos envolvidos. Hoje nós temos a pesquisa ou nós usamos penicilina nas populações de risco,
nós estamos com um problema de encontrar a penicilina. No hospital usamos a indicação por fator de risco.

CONSULTAS SUBSEQUENTES

 Anamnese atual sucinta. Focando em queixas, se ela tem já está sentindo algum movimento fetal, alguma dor.
Então dar atenção para essa queixa direcionada.

 Exame físico direcionado

 Verificação do calendário de vacinação;

 Revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da ficha de Pré-Natal;

 Cálculo da idade gestacional;

 Aferir a pressão arterial;

 Medir a altura do fundo uterino;

 Pesquisar edema; Já não é tão importante mas estava no zugaib. OBS: Comentário Carlos: a pesquisa de edema
é importante, a presença de edema para diagnóstico de pré-eclâmpsia que os colegas falarão na aula de pré-
eclampsia.

 Exame ginecológico com avaliação das mamas.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais
de intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar ações
mais efetivas;

 Ausculta dos batimentos cardíacos fetais

 Avaliação da movimentação fetal

 Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC).

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE SEGUNDO O ÍNDICE DE MASSA

CORPORAL POR SEMANA GESTACIONAL
Nesta tabela informa na primeira coluna da esquerda o IMC prévio, e a coluna do meio o ganho de peso
recomendado para cada IMC.

OBS: Comentário Carlos: Então qual a importância de olhar para esse quadro? A velocidade de ganho de peso no
pré-natal, e vcs tem que saber o que é normal. Uma paciente com peso adequado ela ganha aproximadamente
400g/sem, ou seja, dá 1.600/1.500kg entre uma consulta e outra. Isso VCS TEM QUE DECORAR: uma gestante
saudável vai ganhar entre 11 e 16 Kg na gravidez. Uma paciente obesa 5 Kg está ótimo, se perder peso tb está ótimo.

CONDUTAS CONFORME O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL REALIZADO

 Baixo peso (BP): investigue a história alimentar, a hiperêmese gravídica, as infecções, as parasitoses, as
anemias e as doenças debilitantes. Dê a orientação nutricional, visando à promoção do ganho de peso
adequado e de hábitos alimentares saudáveis. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no
calendário habitual.

 Adequado (A): siga o calendário habitual. E explicar a gestante que o peso dela está adequado para a IG e só
reforçar os hábitos alimentares saudáveis.

 Sobrepeso e obesidade (S e O): investigue a obesidade pré-gestacional, casos de edema, polidrâmnio,

macrossomia e gravidez múltipla. Dê orientação nutricional à gestante, ressaltando que, no período
gestacional, não se deve perder peso, pois é desejável mantê-lo. Remarque a consulta em intervalo menor do
que o fixado no calendário habitual. Nem sempre o ganho de peso está relacionado com a gestante, pode ser
uma malformação fetal que leva esse ganho de peso. OBS: Comentário Carlos: lembrar do acompanhamento
multidisciplinar.
ULTRASSONOGRAFIAS

 Até 10 semanas: USG obstétrica transvaginal. Que é a melhor para saber a IG certa da paciente.

 De 11 semanas e 3 dias a 13s e 6d: USG morfológica do primeiro trimestre. Que é a melhor para ver
translucência nucal e a melhor para ver trissomias.

 De 20 a 24 semanas: USG morfológica do segundo trimestre. Para ver a formação dos órgãos e para ver se esse
neném está com alguma malformação.

 Após 34 semanas: USG obstétrica. Que ai é onde já olhamos o índice do líquido amniótico, a posição do bebê
(insinuação), posição do cordão umbilical, se os órgãos estão realmente todos formados, tamanho do bebê.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Usg morfologia 1 trimestre: medida da translucência nucal.

MEDICAMENTOS DE ROTINA

 Vitaminas:

 Ferro: De 16 semanas da gestação até 8 semanas pós parto, 60 mg/dia de ferro elementar (300 mg de
sulfato ferroso ou ferro quelato glicinato). A gestante já tem uma anemia fisiológica, no decorrer da
gestação de 15-20% do plasma vai para a placenta e para o feto, e vai ter hemodiluição, então ela vai ficar
com uma leve anemia. Já na 20 semana o que ela tem de ferro não é suficiente para manter o metabolismo
dela adequado (essa é a fisiológica). Então de 16 semanas da gestação até 8 semanas pós parto, 60 mg/dia de
ferro elementar (300 mg de sulfato ferroso ou ferro quelato glicinato). O que se percebe tb que quando a
gestante começa a fazer essa suplementação com o ferro, elas começam a ter queixas gastrointestinais,
então o ferro quelato tem um menor índice dessa complicação, e na incapacidade da gestante receber o ferro
por via oral podemos lançar mão do IV. E sempre dar aquela orientação de fazer a ingestão 1hr antes das
refeições e dar preferência para ingerir com sucos ácidos pq melhora a absorção.

 Ácido fólico: sem antecedentes: 400 mc/dia, com antecedentes: 4mg/dia. Iniciar 3 meses antes da gestação
e primeiros 2 meses. É importante para evitar os problemas relacionados a fechamento do tubo neural,
principalmente no início da gestação.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, no decorrer da gestação ,

ocorre aumento das necessidades de ferro, por causa da captação de 15-20% total do plasma materno pela
placenta e pelo feto, além da expansão da volemia. Os sais de ferro provenientes apenas da dieta passam a ser
insuficientes após 20 semanas para a maioria das gestantes.

Na gestação, observa-se tb aumento das necessidades de acido fólico: diminuição da absorção, inadequada
utilização ou maior demanda desse nutriente pelo organismo. Para prevenção dos defeitos abertos do tubo
neural, em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementação de 400 mc/dia , e para pacientes com
antecedentes 4 mg/dia. Para esse fim a suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar
nos primeiros 2 meses.

 Polivitamínicos contendo vitamina A; Não é para dar, pois doses acima de 10.000Ui já são teratogênicos.

 Cálcio: 600mg/dia; naquela gestante com restrição láctea.

 Vitamina B12 e D: são naquelas vegetarianas radicais.

 Vitamina B6; naquelas que fazem uso de drogas, que não se alimentam direito.

 Vitamina C: 80 a 85mg/dia. Zugaib fala que normalmente com a dieta vc já consegue suprir.
OBS: Comentário Carlos: Como vcs podem perceber não tem nada ai na moda, como ômega 3, vitamina D. Não tem
indicação de se usar polivitamínico no pré-natal. Existem algumas particularidades como p.ex uma paciente pós
bariátrica tem mais necessidade de repor cálcio, tem necessidade de polivitamínico, esta paciente tem problemas
com a absorção de ferro.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Polivitamínicos contendo vitamina A devem ser evitados, pois a alimentação já
supre as necessidades e doses superiores 10.000 UI/dia é teratogênico. Cálcio caso a gestante não consuma
produtos lácteos. B12 e D: vegetarianas radicais. B6 nutrição inadequada (drogadas, adolescentes e gestação
múltipla. Vitamina C: pode ser obtida somente na alimentação.

ANEMIA FERROPRIVA

 Anemia ferropriva é definida como uma diminuição na concentração de hemoglobina, tendo como
consequência redução da reserva de ferro no organismo.

 A anemia na gravidez, definida como a presença no sangue periférico, de níveis inferiores a 11g/dL de
hemoglobina, é o problema hematológico mais frequente da gestação.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: A demanda total do mineral durante o processo gestacional, com um único feto,
é triplicada, em virtude das necessidades do feto e da placenta em crescimento, da volemia materna em
expansão, bem como do aumento da massa de eritrócitos e das perdas sanguíneas do parto. Além da gestante, o
feto precisa de ferro para formar hemoglobina e constituir uma reserva para os primeiros três meses após o
nascimento.

No ciclo gestatório, a anemia, especialmente por carência de ferro, pode estar associada a aumento da
mortalidade materna, mortalidade perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascer e morbidade do infante.
Quarenta por cento de todas as mortes maternas perinatais estão ligadas à anemia 13,14.

As gestantes anêmicas devem ser tratadas imediatamente através da modificação dos hábitos alimentares,
fortificação de alimentos e suplementação medicamentosa com sais de ferro 15,16.

Constituem grupo de risco para a anemia ferropriva as mulheres em idade fértil, idosos, crianças e adolescentes
em fase de crescimento, e indivíduos que passaram por cirurgia de redução de estômago. Contudo, qualquer
pessoa pode desenvolvê-la, se não receber a quantidade adequada de ferro na dieta ou tiver dificuldade de
absorção, que ocorre, sobretudo, nos intestinos e pode ser mais eficiente quando associada à ingestão de
vitamina C e proteínas.

 A anemia ferropriva ocorre quando a concentração de hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do limite
inferior do normal, ocorrendo também produção de eritrócitos microcíticos. Veremos uma anemia microcítica,
hipocrômica.

 No ciclo gestatório, a anemia, especialmente por carência de ferro, pode estar associada a aumento da
mortalidade materna, mortalidade perinatal, prematuridade, baixo peso ao nascer e morbidade do infante.

ETAPAS DA ANEMIA FERROPRIVA

É dividida em 3 etapas:

 A primeira etapa da deficiência envolve um desequilíbrio no balanço entre a quantidade do mineral

biologicamente disponível e a necessidade orgânica. Nessa fase o organismo ele começa a se defender, como:
além de promover maior absorção intestinal do mineral, o organismo passa a mobilizar o ferro dos depósitos.
 Nessa etapa avaliamos a ferritina. Então se eu fizer a hemoglobina nessa fase, eu ainda não vou conseguir
detectar, o que eu vou dosar é a ferritina, que é o nosso depósito.

 Na segunda etapa, quando as reservas do mineral estão praticamente esgotadas, são utilizadas duas medidas
para avaliar a adequação do suprimento de ferro para a síntese de hemoglobina. São elas: a saturação da
transferrina e a concentração de protoporfirina eritrocitária.

 A terceira etapa da deficiência de ferro, a depleção das reservas do mineral acarreta deterioração da
qualidade e quantidade dos eritrócitos formados (células menores e com baixa concentração de
hemoglobina). Nesta etapa, quando a anemia já instalada (a paciente já tem todos os sintomas), é que a
determinação da concentração de hemoglobina é capaz de diagnosticar o quadro.

TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA

 A terapia por via oral é a primeira opção de tratamento. Recomenda-se dose de 120 a 240mg de ferro
elementar (2 a 5mg/kg/dia), de 2 a 4 drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia, de preferência uma hora antes
das principais refeições. OBS: Comentário Carlos: só uma coisa desse 2-4 drágeas, pois existe formulações com
60mg e com 40mg, então a maioria das formulações que nossas paciente recebem tem 40mg, então as
pacientes precisam de 3-6 drágeas/dia, então vcs verão na enfermaria que algumas pacientes vão receber alta
com 4-5 drágeas.

 Os principais critérios de uma boa resposta ao tratamento por via oral são: a melhora dos sintomas

 Tolerância à atividade física; redução ou desaparecimento de sintomas e sinais relacionados à deficiência

de ferro (cansaço, queda de cabelo, etc); reticulocitose, que já pode ser observada entre o 3° e o 5° dia do
início do tratamento e é máxima entre o 8° e 10° dia; e o aumento do valor da Hb de, pelo menos, 2g/dL
após duas a três semanas de tratamento.

SÍFILIS NA GESTAÇÃO

 DST – notificação compulsória > causada pelo Treponema pallidum

 Transmissão vertical 30 A 100%

 Gestante com evidência clínica de sífilis e ou sorologia não treponêmica reagente, com qualquer titulagem,
mesmo em ausência de resultado treponêmico, realizado no pré-natal, parto ou em curetagem. Esse resultado
treponêmico é uma coisa interessante, pq mesmo a paciente tratando ele vai permanecer positivo para o resto
da vida, então usamos de rotina o VDRL, pq numa paciente que já está curada se ela chegar para vc com um
resultado treponêmico vc não vai saber se é de agora ou passado. E essa titulação é para gente saber a
quantidade de bactéria tem no organismo e acompanhar a evolução do tto, o que é essa titulação? É vc dividir
pelo dobro daquela solução, então vc pega uma solução 1:1, se positiva vc dilui 1:2, continua dando positivo ai
vc dilui 1:4, deu positivo vc dilui 1:8....1:128, então o último que positivou foi em 1:128 que dizer que tem tanta
bactéria nessa solução que ela continua sendo identificada numa diluição alta. OBS: Comentário Carlos: Isso da
titulação é o teste não treponêmico que é o VDRL. O teste treponêmico pesquisa IgG e IgM. O IgG fica positivo
para sempre, o IgM fica positivo em fase aguda. O concito de cicatriz sorológica é para os testes não
treponêmicos, com titulação baixa.

DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS

 VDRL > Veneral Diseases Reseach Laboratories

 Na 1ª consulta do pré-natal, no inicio do terceiro trimestre, na maternidade, momento do parto (nascido vivo
e natimorto) ou curetagem (após aborto).

CONSEQUÊNCIAS DA SÍFILIS

 MÃE – VDRL positivo > vai passar para o filho e vamos encontrar no sangue periférico do RN – teste não
treponêmico e avaliação geral da criança (liquor, radiografia de ossos longos e hemograma);

 40% das gestações perdas fetais ou perinatais;

 50% dos Rns > sequelas físicas, sensórias e ou do desenvolvimento (microcefalia). Inclusive está muito esse
negócio da microcefalia por conta do Zica e todo mundo está esquecendo que está faltando penicilina e sífilis é
uma das principais causas de microcefalia.

TRATAMENTO DA SÍFILIS (GESTANTE)

 SIFILIS PRIMÁRIA (CANCRO DURO) > Penicilina benzatina – 2.400.000 UI via IM;

 SIFILIS SECUNDÁRIA (LESÕES CUTANEAS NÃO ULCERADAS) OU LATENTE PRECOCE (MENOS DE 01 ANO DE
EVOLUÇÃO) > Penicilina benzatina – 2.400.000 UI via IM 7/7 DIAS (DUAS DOSES > 4.800.000 UI); Ou seja no
momento do diagnóstico vc faz uma dose e daqui 7 dias faz a outra).

 SIFILIS TERCIÁRIA OU LATENTE TARDIA (MAIS DE UM ANO DE DURAÇÃO) > Penicilina benzatina – 2.400.000 UI
via IM 7/7 DIAS (TRES DOSES > 7.200.000 UI).

OBS: Comentário Carlos: qual a dose que vcs acham que a gente prescreve? A última, pois o que vemos é o VDRL
positivo, não vemos a paciente com VDRL normal há 6 meses e de repente o VDRL positiva. Então é a sífilis terciaria,
tardia ou indeterminada.

CONTROLE DA CURA

 Mensal (VDRL) – declínio dos títulos

 Tratamento da gestante / parceiro, finalizado 30 dias antes do parto. Por isso que no início do terceiro
trimestre fazemos o último exame para dar tempo de tratar até o parto.

OBS: Comentário Carlos: consideramos a mãe adequadamente tratada, quando ela terminou a 3ª dose 30 dias antes
do parto. Não tratou? Sífilis congênita e ai dançou.

PRINCIPAIS QUEIXAS NA GESTAÇÃO

 Náuseas e vômitos: tratamento em geral paliativo pq os ttos não dão muito certo, então vamos orientar a
paciente comer em menor quantidade e em intervalos menores; Hiperêmese gravídica (que é desidratação,
cetose e distúrbio hidroeletrolítico).

 Lombalgia: descartar causas orgânicas; tratamento com calor local, analgésicos simples, fisioterapia e
orientações posturais.

 Varizes: repouso com membros elevados e meias elásticas. Somente os casos mais graves é que vão para
cirurgia, mas em geral não vai.

 Doença hemorroidária: analgésicos tópicos para aliviar dor e edema, compressas mornas e anticoagulantes e
anti-inflamatórios tópicos (polissulfato de mucopolissacarideo).

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Hiperêmese gravídica: desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e cetose.

Lombalgia: descartar causas orgânicas: hérnia de disco, osteoartrite vertebral, osteoporose e artrite séptica.

Varizes: tratamento cirúrgico durante a gestação não é recomendado, a não ser em casos extremamente graves. A
varicosidade da vulva geralmente não requer tratamento e não apresenta complicações.

 Pirose: uso de antiácidos, Hidróxido de alumínio/magnésio.

 Obstipação: consumo de legumes, verduras e frutas; formadores de bolo fecal com psílio hidrofílico muciloide
ou farelo de trigo.

 Leucorreia: afastar causas patológicas. Se conseguiu afastar vc deve explicar para a paciente que é normal ter
aumento do muco durante a gestação.

 Candidíase vaginal: cremes vaginais a base de nistatina, miconazol e clotrimazol.

Perguntas no final:

Prof com essa questão do Zica agora teve alguma mudança quantidade de USG? Resp: O protocolo da secretaria de
saúde de Colatina é: um USG com menos de 12 semanas, um USG com 12 semanas, 1 com 16 semanas, 1 com 24
semanas e 1 com 36 semanas. O que alterou foi somente o USG com 16 semanas que está a mais.

Prof o teste treponêmico é o teste do FTABS? Resp: Existe alguns testes não treponêmicos, o mais difundido em
nosso meio é o teste do VDRL. Para o teste treponêmico é o FTABS, que é mais específico. Hoje está sendo muito
usado nos postos de saúde o teste rápido, e este é treponêmico.

Falando um pouquinho dos teste: fez o teste rápido deu positivo vc trata. VDRL títulos baixos de até 1:4 podem ser
reações cruzadas ou falso positivo, deu 1:8 não precisa pensar vc vai tratar, é sífilis, se deu menor que 1:4 vc tem que
conversar com a paciente, ver se ela já tratou sífilis, avaliar o tempo de gravidez e ver se dá tempo de esperar o
FTABS ficar pronto. Se deu 1:4 e a paciente está no início da gravidez, espera o FTABS, paciente tem história prévia
deve ser cicatriz sorológica. Se com 35 semanas deu 1:1 o que vc vai fazer? Vai tratar pq pode ser sífilis, não dá
tempo de vc pedir o FTABS.