CÓDIGO: Nª RESOLUCIÓN

CESFAM DR AGUSTÍN CRUZ MELO 1.2 Enfoque

INDEPENDENCIA Familiar

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN A PACIENTES FECHA DE

ELABORACIÓN:
NÚMERO DE
VERSIÓN:
QUE ATRAVIESAN POR UNA CRISIS NO
09 de Noviembre 02
NORMATIVA: PACIENTE CON DEPENDENCIA 2018
SEVERA EN LA FAMILIA

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN A PACIENTES QUE ATRAVIESAN POR UNA

CRISIS NO NORMATIVA: PACIENTE CON DEPENDENCIA SEVERA EN LA
FAMILIA

Responsable elaboración Revisó Aprobó

Nombre nder Andrés Miranda Rojas Dra. Djamila Heitmann Dra. Ana María Moreno
Martínez
Cargo o Cirujano en Etapa de Médica Familiar Director del CESFAM, Dr. A.
Destinación y Formación, Cruz Melo.
Sector Amarillo, asesor
técnico de salud mental y
programa postrados.

Firma

Fecha 09 de Noviembre de 2018

CESFAM DOCTOR AGUSTÍN CRUZ MELO

AVENIDA INDEPENDENCIA Nº 1325 – COMUNA INDEPENDENCIA – FONO: 27157700
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ÍNDICE

1.- Propósito pág. 3

2.- Alcance pág. 3

3.- Introducción pág. 4

4.- Desarrollo del protocolo pág. 7

5.- Responsable ejecución pág. 11

6.- Bibliografía pág. 11

7.- Actualizaciones pág. 12

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1.- PROPÓSITO

Dar al equipo de salud del CESFAM Agustín Cruz Melo herramientas en la detección de necesidad
de apoyo a personas que atraviesan en una crisis no normativa en específico, siendo éste el
comienzo de la etapa de postrado de un miembro de la familia.

Se entregan elementos básicos al equipo para facilitar la detección de pacientes que se

encuentran al cuidado de un familiar postrado y que atraviesan una crisis no normativa producto
de ello. Estos usuarios del CESFAM requerirán una intervención a través del programa de salud
mental.

Se refuerza al equipo de salud la necesidad de detectar a estos pacientes para evaluación por
psicólogo, quien, a través de una entrevista con el paciente, definirá la necesidad de ingresar al
programa de salud mental.

2.- ALCANCE

- Usuarios del Centro de Salud Familiar Dr. Agustín Cruz Melo que se encuentran cursando
actualmente una crisis no normativa por la llegada de un paciente postrado a su cuidado.

- Equipo de salud que se encarga de la detección de usuarios cursando con una crisis de no
normativa y que requieran intervención en crisis

− Diferentes integrantes del equipo de salud que estén implicados en la atención del usuario
externo.

− Psicólogos

− Asistentes Sociales

− Médicos del Programa de Salud Mental

− Médicos del CESFAM Dr. Agustín Cruz Melo

− Equipo de funcionarios de programa de postrados (Médicos/Enfermeros/Kinesiólogos)

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3.- INTRODUCCIÓN

Para la organización Mundial de la Salud, “La familia es la unidad básica de la organización social y
también la más accesible para efectuar intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la
familia va más allá de las condiciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social
para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella”. (1)

La familia como relación original, es distinta de otras dado que sigue criterios propios que la
diferencian una de cada otra. Sea por una forma específica de convivir de acuerdo al género de
cada integrante (la sexualidad), como a las obligaciones entre las generaciones (lo que implica el
parentesco). (2)

Tanto el individuo y la familia cambian y se desarrollan en el tiempo, lo cual es secundario a los

cambios que surgen en su interior y su interacción con el contexto en el que se desenvuelven. Esta
evolución es descrita como secuencial por muchos autores y determina el concepto de Ciclo Vital
Familiar, que ayuda a entender estos cambios y crisis transicionales que se atraviesan en función
del crecimiento y desarrollo de sus integrantes.

El modelo de salud mental comunitaria plantea que se debe tener la visión del transcurso de la
vida como un proceso que es dinámico, y donde existen distintos estadios, crisis y cambios. (3) Por
lo anterior, el análisis psicológico del sujeto dependerá del estadio vital en que se encuentra esta
persona, lo que determinará, finalmente, la diferencia entre salud y enfermedad mental. Incluso
existen variables epidemiológicas de ciertos trastornos mentales que se muestran según la etapa
evolutiva de una persona.

En su tránsito por el ciclo vital, la familia atraviesa por momentos de estrés, dado los cambios e
inestabilidades que se presentan en su contexto. Se denominan a estos momentos como “crisis
familiares”, dado que requiere de un proceso de adaptación en la estructura y dinámica del
conjunto. Cuando estas crisis son partes del ciclo vital individual y familiar; constituyen el paso de
una etapa de este ciclo a la otra, por lo que se denominan ​crisis normativas​. Éstas se pueden
anticipar y por ende preparar para su ocurrencia (ej. Nacimiento de un hijo, la marcha de éstos de
la casa). Cuando estos eventos no son predecibles o esperados para la etapa del ciclo vital, pasan
a formar una crisis situacional o ​crisis no normativa​. Esta última se puede presentar en cualquier

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momento del ciclo vital individual y familiar ej. Muerte de un hijo de forma inesperada, separación
o divorcio, diagnóstico de enfermedad grave o incapacidad crónica/postración de uno de los
cónyuges).

El concepto de crisis involucra un peligro en un determinado momento, sin embargo, condiciona

además una oportunidad para el crecimiento y desarrollo personal y familiar.

Cada una de estas crisis debe conllevar a un desenlace exitoso que da posibilidad a nuevos
desarrollos; o bien un desenlace negativo, lo cual trae consigo estancamientos y además generan
síntomas físicos y psicosociales.

Corresponde al equipo de salud de un CESFAM involucrarse activamente en los aspectos del ciclo
vital familiar y detectar estos periodos de crisis tanto normativas como no normativas, con el fin
de facilitar el éxito y crecimiento de sus usuarios.

La llegada de un paciente con dependencia severa a la familia constituye una crisis no normativa
en el marco de no pertenecer a ninguna etapa del ciclo vital familiar o individual, requiere
múltiples cambios adaptativos y de dinámicas familiares que ponen en peligro la seguridad de la
evolución del grupo y de sus miembros. Implica velar por la seguridad, la integridad, y la vida de
una persona incapaz de sostenerse en el ámbito biopsicosocial por sí mismo. Los desajustes que
conlleva este evento tienen que ver con la readecuación de cada uno de sus miembros en cuanto a
su posición de autoridad y funciones habituales para hacerse cargo de quien se encuentra en
situación de dependencia severa.

La ley número 20.422 del año 2010 en nuestro país define en su artículo 6 la dependencia: “el
estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de
una o más deficiencias de causa física, mental o sensorial, ligadas a la falta o pérdida de
autonomía, requieren de la atención de una u otras personas o ayudas importantes para realizar
las actividades esenciales de la vida”, esta definición implica que la dependencia no es una
situación que pertenece exclusivamente a los adultos mayores (en reconocimiento de que su
incidencia aumenta con la edad). (4)

En este contexto y para conceptualizar el siguiente protocolo, cabe destacar que el 88% de los
cuidadores son mujeres, 12% hombres y; en relación al parentesco, los cuidadores principales
corresponden a 39% hijas, madres 22% y las cónyuges en un 14%.

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Ahora bien, dependiendo del grado de dependencia de una persona, será el tiempo que se deba
dedicar a su cuidado. Y en este sentido es el/los cuidador(es) quienes ponen en riesgo su
integridad física, psicológica/emocional. En el marco de la crisis en el ciclo vital, la vida de un
individuo o familia a dado un vuelco que afecta su rutina y actividades.

En un cuidador que se encuentra pobremente adaptado pueden darse situaciones inadecuadas

para su contexto y que no constituyen para el desarrollo de la persona, éstos mismos pueden
incluso conllevar un riesgo para el paciente con dependencia severa, por la posibilidad de
maltrato, abuso o negligencia, aumento del riesgo de caídas u otros accidentes, aumento de la
prevalencia de otros trastornos físicos y mentales; aportados por los cambios en el panorama
biopsicosocial de la familia.

Las reacciones a una crisis de este tipo deben activar las redes familiares y otras redes de apoyo
social. Dentro de los cuales se pueden incluir agentes comunitarios que detecten de forma precoz
estos casos para derivar al CESFAM al que pertenece el paciente.

Las crisis no normativas como la llegada de un familiar con dependencia severa al hogar implican
redimensionar y reestructurar los recursos económicos familiares y la búsqueda de beneficios que
puedan ayudarles a sobrellevar la enfermedad y no deteriorar aún más la situación económica. No
siempre se cuenta con la condición mínima en estos casos, en lo que conlleva la adaptación del
hogar para cumplir las condiciones que impone el cuidado de un paciente postrado, horarios a
cumplir, estadía en la casa de forma permanente de algún familiar o cuidador. En el caso de
enfermedades catastróficas o estado de postración de un miembro de la familia, en cuanto a
niños, adolescentes y adultos pueden ver afectada la dinámica familiar.

Si no existen estrategias de resolución de conflictos o distribución de tareas de forma adecuada en

las labores dentro del hogar, este tipo de crisis pueden gatillar ambientes de riesgo psicológico
para la familia en pleno.

El rol del CESFAM en estos casos es fundamental, se debe indagar en el estado emocional de la
familia, detectar quienes puedan estar en riesgo de deterioro de su salud mental, evaluar la
necesidad de apoyo emocional, realizar contención, activar redes sociales, en conjunto de la ayuda
de un agente comunitario, orientar a la familia por posibles episodios de depresión o inminente
duelo.

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4.- DESARROLLO DEL PROTOCOLO

Al momento de ingreso de un paciente al programa de dependencia severa, el paciente

recibe una primera visita por enfermero(a) para determinar el estado clínico del paciente, además
de realizar el ingreso administrativo del paciente, se debe realizar evaluación del estado de salud
del cuidador mediante la pauta “estado de salud del cuidador” ANEXO 1, en el cual se incluye la
indagación de antecedentes mórbidos, exámenes preventivos de salud actualizados, y la aplicación
de la escala de Zarit ANEXO 2. Junto con la anterior se procede a entregar indicaciones para el
autocuidado y el calendario de talleres “cuidador del cuidador”, los cuales se realizan
mensualmente en CESFAM, y que constituyen requisito para que el paciente con dependencia
severa continúe en el programa, con compromiso de asistir a sus controles de salud regularmente,
se puede utilizar instrumentos internos como referencia para EMPA; EMPAM o derivaciones a los
distintos programas pertenecientes al centro de salud.

La Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit (EZ), buscar indagar en todas las dimensiones
(calidad de vida, capacidad de autocuidado, red de apoyo social, competencias para afrontar
problemas conductuales y clínicos del paciente a su cuidado) para objetivar el nivel de sobrecarga
del cuidador, siendo la más utilizada a nivel internacional (validada además para su uso en
español). Este cuestionario consta de 22 preguntas y permite clasificar el estado del cuidador
según puntaje obtenido: 1) ausencia de sobrecarga; 2) sobrecarga ligera; 3) sobrecarga intensa;
ésta última se asocia a mayor morbimortalidad médica-psiquiátrica y social del cuidador, siendo
capaz de detectar distrés psíquico con sensibilidad del 93% y especificidad del 80%. En estudios
multicéntricos, se demuestra que EZ puede ser sensible al cambio, demostrado en contexto de
terapia ocupacional o tratamientos cognitivos conductuales de enfoque comunitario. Lo anterior
quiere decir que, además de realizar esta escala al ingreso del paciente con dependencia severa,
se debe aplicar en forma de seguimiento al cuidador, al menos cada 4 meses (en visitas
domiciliarias o talleres “cuidados al cuidador”). La aplicación del instrumento anterior determinará
si el paciente es candidato a ser derivado a terapia psíquica en el programa de salud mental.

Junto a la aplicación de este instrumento, se realiza educación a la familia respecto a la

crisis no normativa que atraviesa, explicando que este tipo de crisis conlleva cambios en distintos
ámbitos de la dinámica familiar, que implica la readecuación de los roles dentro de la familia,
espacios dentro del hogar y adaptación económica. Se facilitará que la familia visualice sus redes
de apoyo para recurrir a ellas en caso necesario.

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Cabe recordar que si bien esta evaluación inicial se realiza al cuidador, es la familia la que
se encuentra cursando una crisis no normativa por lo que se debe realizar una entrevista clínica
que abarque todo el sistema familiar.

En caso de que el profesional que realiza la educación detecte síntomas ansiosos o

depresivos en la entrevista de educación, se puede derivar a cada integrante al programa de salud
mental, para trabajar de forma complementaria a la superación de esta crisis.

La llegada de un integrante de la familia con dependencia severa, constituye una crisis que
requiere adaptación multiaxial de la dinámica de este sistema. Surgen nuevos roles, nuevas
interacciones, nuevas redes de apoyo, entre otros, por lo que su duración es relativa a la
capacidad de este sistema de lograr una homeostasis, que depende de cada miembro y sus
recursos de apoyo. Dado lo anterior no se estandariza una duración del seguimiento, su resolución
ocurre cuando todos los miembros de la familia perciben que han logrado adaptarse
positivamente a esta nueva situación.

Actividades

● Revisar criterios de inclusión y exclusión al evaluar al paciente familiar de integrante en el

hogar con dependencia severa

● Si es excluyente explicar y orientar al usuario

● Realizar entrevista breve para considerar ingreso a programa de salud mental y derivar en
caso correspondiente.

● Al ingreso al programa de salud mental, utilizar tarjetón de control y hoja de ingreso

correspondiente.

● Psicoeducación al momento de ingreso, que incluya el plan de atención, en qué consiste el

programa de salud mental y entregar carnet de salud mental, en que se registrarán sus
atenciones

● En caso de ser necesario, derivar para atención por médico de salud mental.

● Entregar información de contacto a equipo administrativo, para consultas, solicitud de

horas y/o recados a psicólogo/médico encargado del caso.

● Acordar la necesidad de nuevas consultas de salud mental, se establecerá además quienes

serán los funcionarios/equipo tratante al usuario.

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● Actualizar hojas de carnet y de tarjetón cada vez que sea necesario y además registrar
atenciones en ficha clínica.

● Se utilizará un rendimiento de dos consultas por hora cronológica.

Sistema de registro:

- Ficha clínica
- Tarjetón de salud mental
- Carnet de salud mental

Sistema de evaluación:

- Censos mensuales

- Censos semestrales

- Auditorías de fichas clínicas

Criterios de exclusión o egreso:

- No cumplir con criterios de ingreso

- Rechazo de manera expresa a la atención ofrecida

- Traslado del paciente fuera de la comuna

- Fallecimiento

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5.- RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO

− Diferentes integrantes del equipo de salud que estén implicados en la atención del usuario
externo.

− Psicólogos

− Asistentes Sociales

− Médicos del Programa de Salud Mental

− Médicos del CESFAM Dr. Agustín Cruz Melo

− Equipo de funcionarios de programa de postrados (Médicos/Enfermeros/Kinesiólogos)

6.- BIBLIOGRAFÍA

(1) OMS-OPS. La familia y la salud. 37ª sesión del subcomité de planificación y programación
del comité ejecutivo. Washington, D.C., EUA, 26 al 28 de marzo del 2003. p.5.

(2) Suarez, Miguel. El médico familiar y la atención a la familia. Revista Paceña de Medicina
Familiar 2006; 3(4): 95-100

(3) Ramirez, Jorge. Buscando la delimitación y precisión del concepto de salud mental: la
perspectiva del ciclo vital. Universidad de Chile, Medichi: programa de educación continua
a distancia. 2018

(4) MINSAL 2018. Manual de orientación técnica “programa de atención domiciliaria a

personas con dependencia severa”.

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