RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS –ACOG

RPOM es ruptura de membranas antes del inicio de la labor.

Antes de la labor y antes de las 37 sdg -> RPOM pretermino

El manejo depende de la edad gestacional y factores complicntes como

infección clínica, abrupcio de placenta, labor o bienestar fetal no satisfactorio.

Etiología de la ruptura prematura de membranas

Puede ocurrir por varias razones. Cuando es a termino: es causado por el

debilitamiento fisiológico de las membranas combinado con fuerzas de
cizallamiento creadas por las contracciones uterinas. Cuando es pretermino
puede resultar de muchas causas como infección intraamniotica.

Factor de riesgo mayor: RPMO pretermino

Otros factores de riesgo para RPMO pretermino son similares a los de trabajo
de parto pretermino: longitud cervical corta, sangrado de segundo y tercer
trimestre, bajo IMC, bajo estatus socioeconómico, cigarrillo y uso de drogas
ilícitas.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TERMINO

Se complican en un 8% y generalmente es seguido por el inicio de la labor y

parto espontaneos. Cuando se les da manejo expectante, 1/2 dan a luz en 5
horas y 95% en las 28 horas de la ruptura de membranas.

La consecuencia materna principal es la infección intrauterina cuyo riesgo

aumenta con la duración de la ruptur de membranas.

RUPTURA DE MEMBRANAS PRETERMINO

A pesar del manejo obstétrico de la presentación clínica, el nacimiento en 1

semana después de la ruptura ocurre en al menos la mitad de las pacientes. La
latencia se correlaciona inversamente con la edad gestacional en la ruptura.
Cuando deja de escapar liquido amniótico y se restaura el volumen normal , lo
que puede pasar en el contexto de RPMO espontanea se asocia con resultados
favorables.

Puede ocurrir: Infeccion intraamniotica, infección postparto, abrupcio de

placenta.

Los riesgos mas significativos para el feto son complicaciones de la prematurez:

SDRA, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante.

Cuando hay inflamación intrauterina se asocia con un riesgo aumentado de

déficit del desarrollo neurologico y la edad gestacional temprana en la ruptura
se asocia con riesgo de daño de materia blanca neonatal. El parto inmediato no
mejora los riesgos.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PREVIABLE

Ocurre en menos del 1% de los embarazos. La probabilidad de muerte neonatal

y morbilidad asociada disminuye con latencias mas largas y edad gestacional
avanzada.

Las muertes perinatales entre las 14 y 24 semanas fueron mas o menos iguales
entre mortinatos y muertes neonatales. Las tasas de supervivencia mejoraron
con el manejo expectante post ruptura después de las 22 sdg comparado con
antes de las 22 sdg.

Las complicaciones maternas que ocurren en RPMO previable son: infección

intraamniotica, endometritis, abrupcio de placenta y placenta retenida.

La sepsis materna se reporta en aproximadamente 1% de los casos.

El 50% de las pacientes dan a luz en la primera semana y 70% dan a luz en las 2
a 5 semanas después de la ruptura prematura.

La tasa de hipoplasia pulmonar antes ed las 24 sdg esta entre 10 y 20%. Es

raramente letal después de las 24 sdg la ruptura de membranas porque el
crecimiento alveolar adecuado para soporte postnatal ya ha ocurrido.

Los determinntes principales de la incidencia de hipoplasia pulmonar son: edad

gestacional temprana a la ruptura y bajo volumen amniótico residual.
El oligohidramnios prolongado puede resultar en deformaciones fetales como la
facies parecida a Potter (orejas de implantación baja y pliegue epicantico) y
contracturas de extremidades o otras anormalidades de posición. La mayoría
de deformaciones esqueléticas se resuelven con el crecimiento postnatal y
terapia física.

DIAGNOSTICO DE RUPTURA DE MEMBRANAS

Se basan en la historia y el examen físico ( de manera que minimice el riesgo de

introducir infección porque los tactos cervicales aumentan este riesgo se
deben evitar a menos que parezca que la paciente este en labor activa o el
parto inminente). Se hace especuloscopia esteril para inspeccionar cervicitis y
prolapso de cordon umbilical o prolapso fetal, estima dilatación cervical y
borramiento y obtiene cultivos.

El diagnostico se confirma con la visualización de la salida de liquido amniótico

por el canal cervical y acumulándose en vagina, test de ph en fluido vaginal o
arborización de fluido vaginal seco en evaluación microscópica.

Normalmente las secreciones vaginales son de 4,5 a 6 mientras el liquido

amniótico es de 7,1 a 7,3.

Falsos positivos por: sangre o semen, ntisepticos alcalinos o vaginosis

bacteriana.

Falsos negativos por: ruptura de membranas prolongada y minimo fluido

residual.

En pocos casos se pueden adicionar otros estudios como la ecográfia para

examinar el volumen de liquido amniótico pero no es diagnostica.

La fibronectina fetal es sensitiva pero no especifica, un resultado negativo es

demasiado sugerente de membranas intctas pero si es positio no es diagnostico
de RPMO.

Si el diagnostico sigue siendo poco claro a pesar de una evaluación completa, la

ruptura de membranas se puede diagnosticar mediante instilacion abdominal
guiada por ecografía de tinción de indigo carmín, si se sale el liquido por la
vagina, esto en un tampón o toalla es RPMO.

MANEJO INICIAL DE RPMO DESPUES DE SER CONFIRMADA

En todos se debe determinar la edad gestacional, presentación fetal y

bienestar fetal. El examen debe evaluar infección intrauterina, abrupcio de
placenta y compromiso fetal. Se debe optener cultivo para SGB cuando se
considera el manejo expectante.

Cundo hay RMPO pretermino, la monitorización electrónica de la frecuencia

cardiaca fetal y la actividad uterina ofrece la oportunidad de identificar fcf
anormal y evaluar las contracciones.

El manejoo depende de la edad gestacional principalmente. Cuando hay

bienestar fetal no satisfactorio y corioamnionitis clínica hay que desembarazar.
El sangrado vaginal debe alertar sobre abrupcio de placenta y considerar
desembarazar basdo en bienestar fetal, la cantidad del sangrado y la edad
gestacional.

La inducción de la labor reduce el tiempo de parto y las tasas de

corioamnionitis, endometritis y admisión a UCIn sin incrementar las tasas de
cesarea o parto vaginal instrumentado.

La inducción con prostaglandinas son igual de efectivas que con oxitocin pero
tiene mas tasas asociadas a corioamnionitis.

Si no es para profilaxis de SGB no se da atb.

Las pacientes se benefician mas de la inducción del parto comprado con el

manejo expectante en las RPMO de 37 0/7 sdg o mas. Si el parto espontaneo
no ocurre cerca del tiempo de presentación, si no hay contraindicación para la
labor, se induce con infusión de oxitocina. Pero si la paciente no quiere
inducirlo se pasa a expectante pero vigilando las condiciones clínicas y fetales
y advirtiéndole los riesgos de RPMO prolongada. Durante la inducción de la
labor con oxitocina, un periodo suficiente de contracciones adecuadas (12 a 18
h) se debe permitir para que de la fase latente progrese antes de diagnosticar
inducción fallida y pasar a cesarea.

-Recomendaciones para RPMO pretermino

Cuando hay bienestar fetal no satisfactorio, corioamnionitis clínica y abrupcio

de placenta significante se desembaraza. La edad gestacional influye mucho.

La corioamnionitis, RPOM prolongada y oligohidramnios son factores de riesgo

par resultados neonatales adversos.

Cuando pasa las 34 sdg se recomienda desembarazar a todas las RPMO. Si se

continua el expectante hay que considerar el riesgo beneficio y discutirlo con
la paciente, el manejo expectante no debe pasar mas alla de las 37 sdg. Si no
hay contraindicaciones, a todas las mujeres de menos de 34 sdg se las
mantiene expectante.

Considerese por expectante: hospitalización con evaluación periódica para

infección, abrupcio de placenta, compresión del cordon umbilical, bienestar
fetal y labor.

Tocoliticos: Se asocia con una latencia mas larga e incremento del riesgo de
corioamnionitis en embarazos antes de las 34 sdg y no da beneficio materno ni
neonatal. Cuando la labor es activa no sirve ara prolongar la latencia ni mejorar
resultados neonatales. Osea -> no se recomienda.

Corticoesteroides: reducen la mortalidad neonatal, el sdra, la hemorragia

intraventricular y la enterocolitis necrotizante. No se asocian con riesgo
aumentado de infección materna o neonatal sin importar la edad gestacional.
Se recomienda un ciclo de corticoesteroides para mujeres embarazadas entre
las 24 y 34 sdg y puede considerarse para embarazadas de 23 sdg con riesgo
de parto pretermino en los próximos 7 dias.

Betametasona en periodo pretermino tardío entre 34 y 36 sdg reduce la

morbilidad respiratoria en recién nacidos.

Cuando se usan los corticoesteroides semanalmente se asocia a una reducción

del peso al nacer y perímetro cefálico.
Neuroproteccion: Sirve cuando es menor de 32 sdg para reducir el riesgo de
pci.

Antibioticos: La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el

embarazo, reduce las infecciones maternas y neonatales y reduce la morbilidad
asociada a edd gestacional. 7 dias de combinación de ampicilina iv y
eritromicina seguida por amoxicilina y eritromicina se da en el mnejo
expectant para menores de 34 sdg.

Ampicilina iv (2g cada 6h) y eritromicina (250mg cada 6h) por 48 horas seguido
por amoxicilina oral (250 mg cada 8 hors) y eritromicina (333mg cada 8 horas).
No dar amoxa clavuvlanico porque aumenta el riesgo de enterocolitis
necrotizante.