KABUPATEN :

TAHUN (s/d bulan)

Form 1 (ANC)
Mempunyai Buku KIA K1 K4
Jumlah
NO. PKM Bumil T1
Penduduk Abs % Abs % Abs %
Abs
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Status T Bumil Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 1 Jml Bumil Mendapat Tablet Fe 3
T1 T2 T3 T4 T5 T2+
Abs % Abs %
% Abs Abs Abs Abs Abs %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI JLH SSR
NAKES MASY MATERNAL NEONATAL BUMIL
ABS % ABS % ABS % ABS % RESIKO
0 0 0 0
KABUPATEN :
TAHUN (s/d bulan) :

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

Persalinan Ditolong Nakes (PN)
NO. PKM BUMIL BULIN PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES
Abs % Abs % Abs %
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

18 Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

19 Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Persalinan Ditolong Non
Nakes
Abs %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
 Kunjungan Nifas (KF)
Komplikasi Maternal Ditangani (PK) VIT A NIFAS
KF1 KF2
Abs % Abs % Abs % Abs %
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
F) Jlh KMD
KF3
Abs %
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
KABUPATEN :
TAHUN (s/d bulan) :

Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA
Jml Rumah Tunggu
NO. PKM Jml Desa Kelahiran
JMLH DESA Jml Posyandu Jml Poskesdes Total PKM
Melaksanakan P4K

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 Err:518
16 Err:518
17 Err:518
18 Err:518
19 Err:518
20 Err:518
TOTAL 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH PUSKESMAS
PKM Perawatan
Jml PKM Memiliki
Dokter Umum JML
0 0
 JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Melaks RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM Melaks Jml PKM Jml RS Mampu
Dengan Ruang Jml PKM PKRT Supervisi Jml RS PPT/PKT
MAMPU PONED Kelas Ibu Hamil Mampu PP-KtP Jml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA PONEK
Bersalin Fasilitatif
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar

RSU Pemerintah PKM

0 0
syankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan
Jml BDD
Jml SpOG Jml SpAn Jml Total Jml Bidan di Jml Bidan Di
Pustu Poskesdes Jml Total Jml Total DU Jml DU di PKM Jml SpA (Anak) Tinggal di
(Obgin) (Anestesi) Bidan PKM Desa (BDD) Desa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Dukun Beranak
Jml BDD Jml Dukun
Punya Bidan Jml Dukun Bermitra
Kit
0 0 0
KABUPATEN :
TAHUN (s/d bulan) :

Form 4 (Kematian)
SEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN GGN SISTEM JML BAYI LAHIR
NO. PKM
IBU HIDUP
PEREDARAN GGN
HIPERTENSI DLM
PERDARAHAN INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILAN
(JANTUNG, (DM, DLL)
1 STROKE, DLL)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 Err:518
16 Err:518
17 Err:518
18 Err:518
19 Err:518
20 Err:518
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
 JML KAB/KOTA
JML BAYI LAHIR
MELAKSANAKAN
MATI
AMP
0 0
KABUPATEN :
TAHUN (s/d bulan) :

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO. PKM
Anemia Anemia KEK (LiLA <
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil
Datang dengan ditawarkan Hasil Tes HIV
dites HIV
HIV(+) Tes HIV (+)
0 0 0 0
 Integrasi Program
nularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan
Ibu Hamil HIV(+) Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Persalinan Ibu Hamil Malaria Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil Hasil
Persalinan mendapatkan Diperiksa mendapatkan Obat**
Mendapat ART Perabdominam (+) Dahak Dahak TB(+)
Pervaginam kelambu Mikroskopis/RDT Kina/ ACT
(SC)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Kecacingan dalam Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil

diperiksa Tes Ankylostoma Ibu Hamil diobati
Ankylostoma (+)
0 0 0
 Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Sifilis Dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan

Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil Hasil Tes
Ibu Hamil diobati Ibu Hamil diobati
IMS IMS (+) Sifilis Sifilis (+) Hepatitis B Hep B (+)
0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil
B dalam Kehamilan
Jumlah
Puskesmas yang Jumlah Ibu Hamil Jumlah bidan yang
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang suami/keluarga yang melakukan
melaksanakan kelas mengikuti kelas kelas ibu
Ibu Hamil diobati yang terbentuk mengikuti kelas ibu
ibu hamil ibu hamil hamil
hamil
0 0 0 0 0 0
KABUPATEN :
TAHUN (s/d bulan) :

Form 6 (KB)
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
NO. KABUPATEN/KOTA Jumlah PUS KB Aktif KB Pasca Persalinan PUS 4T Ber KB Komplikasi
Jumlah PUS
4T abs % abs % abs % abs

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Err:518 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
rga Berencana
Komplikasi Kegagalan Drop out
% abs % abs %

0 0
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode

Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
asca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern

AKDR Implan MOW MOP

0 0 0 0
LAPORAN PWS KIA TAHUN 2019
BULAN :

PUSKESMAS :
JUMLAH DESA :
JUMLAH POLINDES :
JUMLAH BIDAN :
JUMLAH SASARAN BUMIL :
JUMLAH SASSARAN BULIN/ BUFAS :
JUMLAH SASARAN BBL/ BUTEKI :
JUMLAH SASARAN BAYI (6-11 BULAN) :
JUMLAH SASARAN BALITA (12-59 BULAN) :
JUMLAH WUS :

KEGIATAN BULAN INI

A PELAYANAN IBU HAMIL T1
1 Jumlah kunjungan K1 Bumil
2 Jumlah Kunjungan Bumil Lama
K2
k3
k4
3 Kunjungan Bumil dengan Faktor Resiko
a. < 20 th
b. > 35 th
c. Spacing < 2 th
d. Paritas > 5 th
e. HB 11 Gram %
f. BB Kg Triwulan III < 45 Kg
h. LILA < 22,5 cm
4 Pemberian Tablet Fe BUMIL
Fe 1/ Fe 2/ Fe 3
5 Bumil Dengan Malaria BULAN INI
Ditangani
Dirujuk
B PELAYANAN PERSAALINAN
1 Persalinan
<20 th
20-24 th
25-29 th
30-34 th
> 35 th
2 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Nakes L
 Lahir Hidup
Lahir Mat
BBLR ( BB <2500 Gram)
BBLR yang dirujuk
3 Jumlah Persalinan Ditolong Oleh Dukun Terlath/Tidak Terlath L
Lahir Hidup
Lahir Mat
BBLR ( BB <2500 Gram)
BBLR yang dirujuk
C PELAYANAN ANAK
1 Bayi Baru
2 Balita Baru
3 Bayi Mendapat ASI Ekslusif
ABS
D PEMBERIAN VITAMIN A
FEB
1 Bayi (6-11 Bln)
2 Balita (12-59 Bln)
3 Ibu Nifas
 BULAN INI
T2 T3 JUMLAH

ABS %

P JML %
 P JML %

ABS
% %
AGUSTUS

Pembuat Laporan
 JUMLAH KEM
KABUPATEN/

NO PUSKESMAS JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL

< 20 THN 20 - 34 THN ≥ 35 THN JUMLAH
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0

KABUPATEN 0 0 0 0

KASI KESGA DAN GIZI

Hadrianadie, SKM
19651207 198903 1 009
 JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR
KABUPATEN/KOTA .......................................... TAHUN 2019

KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS
< 20 THN 20 - 34 THN ≥ 35 THN JUMLAH < 20 THN 20 - 34 THN ≥ 35 THN
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

PELAKSAN

Nova E
19761107 20
N IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
JUMLAH < 20 THN 20 - 34 THN ≥ 35 THN JUMLAH
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

PELAKSANA KESGA

Nova Eka W
19761107 200604 2 003
KABUPATEN
TAHUN (s/d bulan)

NO. PKM BIDAN TERLATIH APN

7
8

10
11

12

13
14

15 Err:518

16 Err:518

17 Err:518

18 Err:518

19 Err:518

20 Err:518

TOTAL -
 :
:

PUSKEMAS MAMPU MEMBERIKAN

PUSKESMAS MELAKUKAN ORIENTASI
PELAYANAN PERTOLONGAN
P4K
PERSALINAN

- 0
 LAPORAN PENEMUAN HIV PADA IBU DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA................................TAHUN................
BULAN/ TRIWULAN :
TAHUN:
Jumlah Bumil melahirkan
Jumlah Bumil HIV Jumlah Bumil HIV
Jumlah Bumil K1 jumlahHIV
Bumil Tes Jumlah Bumil HIV masuk Jumlah Bayi lahir
No Puskesmas perawatan baru memulai
positif SC pervaginam dari ibu HIV
HIV ARV

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KABUPATEN/ KOTA 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota......
NIP. .......................
.............TAHUN..................

Jumlah Bayi yang

Jumlah Bayi diberikan jumlah Bayi di tes Jumlah Balita tes Jumlah
mendapatkan kotrimoksazol HIV (EID/PCR) Serologis Bayi/balita positif
ARV profilaksis Profilaksis

0 0 0 0 0

......................., ......., ..................., 2019

Pelaksana Program Kesga
NIP.
 LAPORAN PENEMUAN SIFILIS PADA IBU HAMIL DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA................................TAHUN..................
BULAN/ TRIWULAN :
TAHUN:

Jumlah Bayi lahir dari

Jumlah Bumil Sifilis Jumlah Bumil Sifilis Jumlah Bayi lahir dari
No Puskesmas Jumlah Bumil K1 jumlah Bumil Tes Sifilis ibu Sifilis mendapatkan
positif diterapi ibu Sifilis terapi

KABUPATEN/ KOTA 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi ......................., ......., ..................., 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota...... Pelaksana Program Kesga

NIP. ....................... NIP..............................

 LAPORAN PENEMUAN HEPATITIS B. PADA IBU DAN ANAK KABUPATEN/ KOTA................................TAHUN..................
BULAN/ TRIWULAN :
TAHUN:

jumlah Bayi
jumlah Bumil Tes Jumlah Bumil Hepatts B Jumlah Bumil Hepatts B Jumlah Bayi lahir dari
No Puskesmas Jumlah Bumil K1 mendapatkan imunisasi
Hepatts B positf dirujuk ibu hep B Hb0 < 24 jam

KABUPATEN/ KOTA

Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi ......................., ......., ..................., 2019
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota...... Pelaksana Program Kesga

NIP. ....................... NIP..............................

............

Jumlah Bayi yang lahir

dari ibu Hep B diberikan
HbIg

..................., 2019
gram Kesga

................
Keterangan Indikator
No Indikator
1 Jumlah Penduduk

2 Bumil
3 Buku KIA

4 K1

5 K4

6 T1

7 T2

8 T3

9 T4

10 T5

11 T2+

12 FE1

13 FE3

14 Deteksi Resiko Nakes

15 Deteksi Resiko Masyarakat

16 Rujukan Kasus Rist Maternal

17 Rujukan Kasus Rist Neonatal

18 Bulin

19 PN

20 PN Di Fasyankes

21 PN DI Non Fasyankes

22 Persalinan Ditolong Non Nakes

23 Komplikasi Maternal Ditangani (PK)

24 Vit A Nifas

25 KF1

26 KF2

27 KF3

28 JMLH DESA

29 Jml Posyandu
30 Jml Poskesdes

31 Jml Desa Melaksanakan P4K

32 Total PKM

33 Jml PKM Memiliki Dokter Umum

34 Jml PKM Perawatan

35 Jml PKM Mampu PONED
36 Jml PKM Dengan Ruang Bersalin

37 Jml PKM PKRT

39 Jml PKM Mampu PP-KtP

40 Jml PKM Melaks Supervisi Fasilitatf

41 Jml RSU Pemerintah

42 Jml RSIA Pemerintah

43 Jml RSU Swasta

44 Jml RSIA Swasta

45 Jml RS Mampu PONEK

46 Jml RS MEMILIKI PPT/PKT

47 RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar)

48 PKM (KB Sesuai Standar)

49 Pustu (KB Sesuai Standar)

50 Poskesdes (KB Sesuai Standar)

51 Jml Total Fasyankes (KB Sesuai Standar)

52 Jml Total DU

53 Jml DU di PKM

54 Jml SpOG (Obgin)

55 Jml SpA (Anak)

56 Jml SpAn (Anestesi)

57 Jml Total Bidan

58 Jml Bidan di PKM

59 Jml Bidan Di Desa (BDD)

60 Jml BDD Tinggal di Desa

61 Jml BDD Punya Bidan Kit

62 Jml Dukun

63 Jml Dukun Bermitra

64 Jumlah KEMATIAN Ibu

65 PERDRH

66 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN

67 INFEKSI
68 GGN SISTEM PEREDARAN DARAH (JANTUNG, STROKE, DLL)

69 GGN METABOLIK (DM, DLL)

70 KOMPLIKASI LAIN-LAIN

71 JML BAYI LAHIR HIDUP

72 JML BAYI LAHIR MATI

73 JML KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP

74 Diperiksa Hb
Anemia
75 (8-11
Anemiamg/dl)
76
(<8 mg/dl)
77 Diperiksa LiLA

78 KEK (LiLA < 23,5 cm)

79 Diperiksa Protein Urine

80 Protein Urine Positf (+)

81 Diperiksa Gula Darah

82 GD >140 g/dl

83 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)

84 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

85 Ibu Hamil dites HIV

86 Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

87 Ibu Hamil Mendapat ART

88 Persalinan Pervaginam (Ibu Hamil HIV+)

89

90 Ibu Hamil mendapatkan kelambu

91 Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT

92 Ibu Hamil Malaria (+)

93 Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT

94 Ibu Hamil diperiksa Dahak

95 Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)

96 Obat TB Dalam Kehamilan

97 Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma

98 Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)

99 Ibu Hamil diobat Ankylostoma

100 Ibu Hamil diperiksa IMS

101 Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

102 Ibu Hamil diobat dalam Pencegahan IMS

102 Ibu Hamil diperiksa Sifilis

103 Ibu Hamil Hasil Tes Sifilis (+)

104 Ibu Hamil diobat dalam Pencegahan Sifilis

103 Ibu Hamil diperiksa Hepatts B

104 Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)

105 Ibu Hamil diobat Hepatts

106 Puskesmas yang melaksanakan kelas Ibu hamil

107 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

108 Jumlah Ibu Hamil yang mengikut kelas Ibu hamil

109 Jumlah suami/keluarga yang mengikut kelas Ibu hamil

110 Jumlah bidan yang melakukan kelas Ibu hamil

111 Jumlah PUS

112 Jumlah PUS 4T

113 KB Aktf
114 Komplikasi KB
115 Kegagalan KB
116 Drop-out KB
117 PUS 4T Ber KB
118 KB PASCA PERSALINAN
119 Pil
120 Suntk
121 AKDR
122 Implan
123 Kondom
124 MOW
125 MOP
126 Puskesmas yang melaksanakan P4K

: Merupakan Indikator Kinerja Program Kes Ibu yang ada perbaikan di DO

 Keterangan Indikator
Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statstk (BPS)

Sasaran Ibu hamil setahun

Ibu hamil yang telah memiliki Buku KIA/sejenis.

Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal pertama

kali, tanpa mempertmbangkan usia kehamilan saat mendapat
pelayanan antenatal pertama kali (K1 Akses)

1. Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-

kurangnya empat kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (K4).
2. Standar
Pelayanan Antenatal : 10 T. 3. Standar
Pelayanan Antenatal 10 T : PMK Nomor 97 Tahun 2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil,
Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan
Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan Kesehatan Seksual.

Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)

status T-nya menjadi T1
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T2
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T3
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T4
Ibu hamil yang setelah dilakukan vaksinasi tetanus toksoid (TT)
status T-nya menjadi T5.

Ibu hamil dengan status T2+, yang merupakan hasil penJumlahan

dari Ibu hamil dengan status T2, T3, T4, dan T5 (kolom
17+18+19+20)
Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak
30 tablet (Fe 1)
Ibu hamil yang telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak
90 tablet (Fe 3)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tnggi
pertama kali oleh tenaga kesehatan

Ibu hamil, bersalin, dan nifas yang terdeteksi risiko tnggi

pertama kali oleh masyarakat (kader, dukun, tokoh masyarakat,
tokoh agama, dll)
Ibu hamil, bersalin, dan nifas dengan risiko tnggi yang dirujuk
ke .... (???)
bayi baru lahir (0-7 hari) dengan risiko tnggi yang dirujuk ke ....
(???)
sasaran Ibu bersalin/nifas
Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan
(dokter, bidan, atau perawat terlath)

1. Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh bidan dan atau

Dokter dan atau Dokter Spesialis Kebidanan yang bekerja di
Fasilitas pelayanan kesehatan Pemerintah maupun swasta yang
memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) baik Persalinan Normal dan
atau persalinan dengan komplikasi.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan
meliput : Polindes, Poskesdes, Puskesmas, BPS, Klinik Pratama,
Klinik Utama, Klinik Bersalin, Balai Kesehatan Ibu dan Anak, RS
Pemerintah/Swasta.
3. Standar pelayanan persalinan normal : PMK Nomor 97 Tahun
2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontrasepsi, Serta Pelayanan
Kesehatan Seksual. 4.
Persalinan dengan Komplikasi : Buku Saku Pelayanan Kesehatan
Ibu di Fasilitas Kesehatan Rujukan.

Ibu bersalin yang persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan

namun bukan di fasilitas pelayanan kesehatan, misal di rumah.
Data otomats akan terisi selisih dari data di kolom 25 dikurangi
data di kolom 26

Ibu bersalin yang persalinannya ditolong bukan oleh tenaga

kesehatan, misal oleh dukun, dll
Ibu hamil, bersalin, atau nifas dengan komplikasi yang mendapat
penanganan definitf
Ibu nifas yang mendapat kapsul Vitamin A dosis tnggi sesuai
standar

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

pertama kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (KF 1)

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

sekurang-kurangnya 2 (dua) kali sesuai standar dan jadwal
kunjungan (KF 2)

Ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan

sekurang-kurangnya 3 (tga) kali sesuai standar dan jadwal
kunjungan (KF 3)
Jumlah desa, kelurahan, atau yang setngkat, misal Nagari,
Kampung, dll
Jumlah Posyandu
Jumlah Poskesdes/Polindes/sederajat, misal PKD (Jawa Tengah),
Ponkesdes (Jawa Timur), Poskeskam (Papua), dll
Jumlah Desa/Kelurahan yang telah melaksanakan P4K
Jumlah Puskesmas total, baik Puskesmas Perawatan maupun
Puskesmas Non Perawatan

Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga Dokter Umum, baik

PNS, PTT, dll. Data yang diisi adalah data Jumlah Puskesmas,
bukan data Jumlah dokter umum yang ada di Puskesmas

Jumlah Puskesmas Perawatan/Dengan Tempat Tidur

Jumlah Puskesmas Perawatan Mampu PONED
Jumlah Puskesmas yang memiliki Ruang Bersalin
Jumlah Puskesmas Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi
Terpadu (PKRT)
Jumlah Puskesmas Mampu Pencegahan dan Penanganan
Kekerasan terhadap Perempuan (PP-KtP).
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan
penyeliaan/supervisi fasilitatf program kesehatan Ibu kepada
Bidan di Desa

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Pemerintah, baik

diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI,
atau Polri

Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik

Pemerintah, baik diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat,
Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Swasta, baik

diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan
swasta/lainnya

Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Swasta,
baik diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan
swasta/lainnya
Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah
maupun Swasta
Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan
Terpadu/Pusat Krisis Terpadu untuk penanganan korban
kekerasan terhadap perempuan

Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) Pemerintah yang mampu

memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah Puskesmas yang mampu memberikan pelayanan

Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang mampu memberikan

pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
Jumlah Poskesdes/Polindes yang mampu memberikan pelayanan
Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

menampilkan Jumlah total fasilitas pelayanan kesehatan (RSU

Pemerintah, Puskesmas, Pustu, dan Poskesdes) yang mampu
memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar

Jumlah total Dokter Umum yang ada di wilayah kabupaten/kota,

baik dokter di Puskesmas, RS, maupun praktk mandiri

Jumlah total Dokter Umum yang bekerja/ditugaskan di

Puskesmas
Jumlah total Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG)
yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS
Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Dokter Spesialis Anak (SpA) yang ada di wilayah

kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Dokter Spesialis Anestesi (SpAn) yang ada di wilayah

kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta

Jumlah total Bidan yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik

bidan di desa, Puskesmas, RS, maupun praktk mandiri

Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas. Data

tdak termasuk Bidan yang ditugaskan di Pustu atau
Poskesdes/Bidan Di Desa
Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan sebagai Bidan di
Desa (BDD)
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang tnggal di desa yang
sesuai SK Penugasan
Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang memiliki set peralatan
Bidan Kit
Jumlah total dukun beranak (dukun penolong persalinan) yang
ada di kabupaten/kota
Jumlah total dukun beranak yang telah bermitra dengan Bidan
dalam program Kemitraan Bidan dan Dukun
Jumlah total kematan Ibu (hamil, bersalin, nifas) yang ada di
Wilayah PKM
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Perdarahan (hasil
Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Hiperetensi Dalam
Kehamilan, termasuk Eklamsi dan Preeklamsi (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Infeksi (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Sistem
Peredaran Darah, misal stroke, penyakit jantung, dll (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)

Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Metabolik,

misal diabetes melitus, dll (hasil Audit Maternal-Perinatal atau
otopsi verbal)
Jumlah kematan Ibu yang disebabkan oleh Penyebab Lain (hasil
Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mat
Jumlah kabupaten/kota yang telah melaksanakan Audit
Maternal-Perinatal (AMP)
Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin (Hb)
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb <8 mg/dl
Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Ibu hamil yang ukuran LiLA-nya kurang dari 23,5 cm (Ibu hamil
Kurang Energi Kronis/KEK)
Ibu hamil yang diperiksa protein urine

Ibu hamil yang hasil pemeriksaan protein urine-nya Positf

Ibu hamil yang diperiksa kadar gula darah

Ibu hamil yang hasil pemeriksaan kadar gula darahnya lebih dari
140 g/dl
Ibu hamil yang datang ke tenaga kesehatan dengan status HIV
positf
Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
Ibu hamil yang dilakukan tes HIV

Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktf / (+)

Ibu hamil yang mendapat obat Ant-Retroviral Therapy (ART)

untuk penanganan infeksi HIV
Ibu HIV Positf yang melakukan persalinan secara per vaginam
(persalinan normal)
Ibu HIV Positf yang melakukan persalinan secara per
abdominam (persalinan seksio sesarea)

Ibu hamil yang mendapat kelambu untuk pencegahan malaria

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk malaria baik

dengan mikroskopis maupun rapid diagnostc test (RDT)

Ibu hamil yang positf malaria berdasarkan pemeriksaan

mikroskopis atau rapid diagnostc test (RDT)
Ibu hamil yang mendapatkan obat kina atau ACT untuk
penanganan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis
tuberkulosis (TB)

Ibu hamil yang positf TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak

Ibu hamil yang mendapat obat ant-TB (OAT) untuk penanganan

TB
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnosis cacing
ankylostoma
Ibu hamil yang positf ankylostomiasis
Ibu hamil dengan ankylostomiasis yang diobat
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Infeksi Menular
Seksual (IMS)
Ibu hamil yang positf menderita IMS berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan IMS yang diobat
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Infeksi Menular
Seksual (IMS) Khusus Sifilis
Ibu hamil yang positf menderita IMS khusus Sifilis berdasarkan
hasil tes
Ibu hamil dengan IMS khusus Sifilis yang diobat

Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostk Hepatts B

Ibu hamil yang positf menderita Hepatts B berdasarkan hasil

tes
Ibu hamil dengan Hepatts B yang diobat

Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan Kelas Ibu Hamil.

Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

Jumlah Ibu hamil yang mengikut Kelas Ibu Hamil

Jumlah suami/keluarga Ibu hamil yang mengikut Kelas Ibu Hamil

Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil

Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS) dengan 4 Terlalu
(terlalu tua hamil, terlalu muda hamil, terlalu banyak anak, dan
terlalu dekat jarak antarkehamilan)
PUS yang menjadi Peserta KB Aktf
Peserta KB yang mengalami komplikasi KB
Peserta KB yang mengalami kegagalan KB
Peserta KB yang mengalami drop out KB
PUS dengan 4 Terlalu yang menjadi Peserta KB
PUS yang mengikut KB Pasca Persalinan
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Pil
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Suntk
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi AKDR / IUD
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Implan
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi Kondom
 Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi MOW
Peserta KB Aktf dengan metode kontrasepsi MOP
Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan P4K.

ada perbaikan di DO
No INDIKATOR
Sarana

1 Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia

2 Jml PKM PKRT

3 Jml PKM Mampu PP-KtP/A

4 Puskesmas yang membina bayi/ balita/ anak usia sekolah/ remaja terlantar di pant/LKSA

5 Puskesmas yang membina Lapas/Rutan/Lembaga Pembinaan Anak

6 Puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal Esensial sesuai standar

7 Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan Pelayanan Santun Lansia

8 Jml RS MEMILIKI Poliklinik Khusus Geriatri

9 RS/RSUD/RS Bhayangkara yang memiliki PPT-PKT

10 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan MTBS

11 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan SDIDTK

12 Jumlah Puskesmas yang melaksanakan kelas ibu balita

Kegiatan Program

13 K1

14 K4

15 PN

16 PN DI FASYANKES
17 PN DI NON FASYANKES

18 KF1

19 KF2

20 KF3

21 VIT A NIFAS

22 KN1

23 KN Lengkap

24 NK
25 Jumlah Balita yang memiliki dan menggunakan buku KIA

26 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

27 Puskesmas Melaksanakan Orientasi P4K

28 Puskesmas melaksakan penjaringan

Puskesmas yang melaksanakan

29 penjarkes peserta didik kelas 1 Jumlah SD yang dijaring
(yang mencakup target 100%
sekolah sasaran)

30 Jumlah Peserta Didik Kelas 1 yang dijaring

31 Puskesmas melaksanakan penjaringan

32 Jumlah SMP yang dijaring

Puskesmas yang melaksanakan

penjarkes peserta didik kelas 7 &
10 (yang mencakup target 100%
sekolah sasaran)
 Puskesmas yang melaksanakan
penjarkes peserta didik kelas 7 &
10 (yang mencakup target 100%
33 sekolah sasaran) Jumlah Peserta Didik Kelas 7 yang dijaring

34 Jumlah SMU yang dijaring

35 Jumlah Peserta Didik Kelas 10 yang dijaring

36 Puskesmas yang melaksnakan kegiatan kesehatan remaja

37 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia yang Aktf

Jumlah Puskesmas yang Melaksanakan

38 Home Care

39 umur ≥ 60 tahun

Lansia yang dibina

/ yang mendapat pelayanan

40 umur ≥ 70 tahun
41 Lansia yang diskrining kesehatan umur ≥ 60 tahun

42 Tingkat Kemandirian A

43 Lansia dengan Tingkat Kemandirian B

tngkat kemandirian

44 Tingkat Kemandirian C

45 Pasangan calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin

46 Pasangan calon pengantin dengan anemia

47 Pasangan calon pengantin dengan kekurangan gizi

KB

48 PUS 4 T ber KB

49 Komplikasi

50 Pelayanan Keluarga Berencana Kegagalan

51 Efek Samping

52 Drop Out
53 Kondom

54 Pil

55 Suntk

56 AKDR

Peserta KB Aktf

57 Implan

58 MOW

59 MOP

60 Jml Peserta KB Aktf

61 Kondom
62 Pil

63 Suntk

64 AKDR

Jumlah Peserta KB Paska

Persalinan

65 Implan

66 MOW

67 MOP

68 Jml Kb Paska Persalinan

 DEFINISI OPERASIONAL

Posyandu yang melayani kesehatan Lansia

Puskesmas yang telah melaksanakan minimal 3 komponen kesehatan

reproduksi yaitu KIA, KB, dan salah satu dari program kesehatan reproduksi
lainnya (sepert kespro remaja, IMS dan HIV AIDS, deteksi dini kanker leher
rahim, kespro lansia, PP KtPA, dll) secara terintegrasi

Puskesmas yang mempunyai tenaga terlath PP-KtPA dan atau telah

memberikan pelayanan kesehatan bagi perempuan dan anak korban
kekerasan

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan

bay/balita/anak usia sekolah/remaja terlantar di pant/LKSA di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan di

Lapas/Rutan/Lembaga Pembinaan Anak di wilayah kerja puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal Esensial

sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

Jumlah Puskesmas dengan kriteria:

• Memberikan pelayanan yang baik dan berkualitas -- > Petugas terlath
atau memahami pelayanan kesehatan lansia dan geriatri
• Memberikan prioritas pelayanan kepada lanjut usia dan penyediaan
sarana yang aman dan mudah diakses
• Melakukan pelayanan secara pro-aktf --- > minimal 50% desa
mempunyai Posyandu Lansia
• Melakukan koordinasi dengan lintas program dengan pendekatan siklus
hidup

Rumah Sakit yang mempunyai pelayanan bagi geriatri dengan konsep

pelayanan dengan tm terpadu (interdisiplin)
RS yang memiliki pelayanan pemulihan kesehatan yang terpadu 1 pintu
bagi perempuan dan anak korban kekerasan

puskesmas yang memberikan layanan kesehatan kepada balita sakit sesuai

standar (MTBS)

puskesmas yang memberikan layanan kesehatan pemantauan

perkembangan kepada balita sehat sesuai standar (SDIDTK)

Cakupan puskesmas yang di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu balita

dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh
tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai

dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x pada trimester
1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di suatu wil, kerja pada
kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu wil. Kerja dalam
kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga

kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan
kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di luar fasilitas pelayanan
kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - hari ke 3 pasca

persalinan sesuai standar

Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 4 - 28 pasca persalinan sesuai

standar

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari
pasca bersalin sesuai standar paling sedikit 3x dengan distribusi waktu 6
jam - hari ke 3 (KF1), hari ke 4 - hari ke 28 (KF2), dan hari ke 29 - 42 (KF3)
setelah bersalin di suatu wil. kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu
1 kaspsul segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah
pemberian kapsul pertama

Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia

6 jam - 48 jam setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar paling sedikit 3

kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, 1x pada usia 3 - 7 hari,
dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun
waktu tertentu.

Cakupan neonatus dengan komplikasi/gangguan kesehatan yang ditangani

secara definitf oleh tenaga kesehatan yang kompeten pada tngkat
pelayanan dasar dan rujukan di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.
Penanganan definitf adalah pemberian tndakan akhir pada setap kasus
komplikasi neonatus yang pelaporannya dihitung 1x pada masa neonatal.
Kasus komplikasi yang ditangani asalh seluruh kasus yang ditangani tanpa
melihat hasilnnya hidup atau mat
balita yang mengaku memiliki buku KIA, dipilah antara yang dapat
menunjukkan buku KIA (fisik) dan yang tdak bisa menunjukkan.

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil. Kerjanya

melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksanakan orientasi P4K di suatu wil. Kerja

dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta

didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan

bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan

kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta

didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB dan kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB di
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan

bagi Peserta Didik kelas 7 dalam wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.
Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan
penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun ajaran.

Cakupan sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 10 dalam wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1
tahun ajaran.

Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan peduli

remaja di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun

Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi pertemuannya

minimal 4 kali dalam 1 tahun

Puskesmas yang memberikan intervensi kepada lansia dengan

ketergantungan sedang, berat dan total, yang tdak sepenuhnya mampu
merawat dirinya sendiri, hidup sendiri atau bersama keluarga namun tdak
ada yang mengasuh. Perawatan diberikan oleh care giver
(pengasuh/pelaku rawat) informal atau profesional, dengan home nursing
(kunjungan rumah) oleh perawat profesional atau petugas puskesmas

Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang dibina / yang mendapat pelayanan

kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kerja Puskesmas minimal
1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

Lansia Risiko Tinggi (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / yang mendapat

pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kerja
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat skrining kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun. Komponen
skrining meliput :
1) Pengukuran tekanan darah dengan menggunakan tensimeter (manual
atau digital)
2) Pengukuran kadar gula darah dan kolesterol dalam darah menggunakan
alat monitor/pemeriksaan laboratorium sederhana
3) Pemeriksaan gangguan mental emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) ,
4) Pemeriksaan gangguan kognitf usia lanjut menggunakan instrumen
Abbreviated Mental Test (AMT),
5) Pemeriksaan tngkat kemandirian usia lanjut menggunakan penilaian
Actvity Daily Living (ADL) dengan instrument Indeks Barthel Modifikasi

Jumlah lanjut usia yang masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-
hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri (Skor ADL : 20)

Jumlah Lansia dengan adanya gangguan dalam melakukan sendiri, hingga

kadang-kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL : 12 – 19)
atau Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 – 11)

Jumlah lanjut usia yang sama sekali tdak mampu melakukan kegiatan
sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-
8) atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4)

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah mendapat
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan anemia
(berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan kekurangan gizi
(Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan Atas/LiLA <23,5 cm) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia
kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah memiliki anak
hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan mengarah

pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tndakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan sepert: perdarahan, infeksi/abses, fluor
albus bersifat patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah
meningkat, perubahan HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktf yang pada saat tersebut
menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tdak diinginkan akibat pesertaan

alat kontrasepsi tetapi tdak menimbulkan akibat yang serius (PMK 97)

Peserta yang tdak melanjutkan pesertaan

kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan jumlah
peserta aktf di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tdak termasuk mereka
yang gant cara.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai kondom terus-
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai kontrasepsi pil terus-
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai kontrasepsi suntk
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai AKDR hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai implan hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk mengakhiri

kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk mengakhiri

kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktf memakai alokon terus-menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung setelah

istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan)
Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) pasca
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntk langsung sesudah melahirkan

(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah melahirkan (sampai

dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah melahirkan (sampai

dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42

hari sesudah melahirkan).

Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya melahirkan

(sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Jumlah Posyadu Lansia DIBAGI Jumlah Posyandu di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas PKRT di kab/kota DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas mampu PP KtPA di kab/kota DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang membina bayi/ balita/ anak usia sekolah/ remaja terlantar di pant/LKSA DIBAGI
Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang melaksanakan pembinaan kesehatan di Lapas/Rutan/Lembaga Pembinaan Anak
DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang melaksanakan pelayanan Neonatal Esensial DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah
kerja

Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Santun Lansia

Jumlah seluruh Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut RS yang memiliki Poliklinik Khusus Geriatri DIBAGI Jumlah RS di Kab/Kota
Jumlah absolut RS/RSUD/RS Bhayangkara yang memiliki PPT/PKT di kab/kota DIBAGI Jumlah RS di Kab/Kota

Jumlah absolut puskesmas yang memberikan layanan kesehatan kepada balita sakit sesuai standar (MTBS) DIBAGI
Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang memberikan layanan kesehatan pemantauan perkembangan kepada balita sehat
sesuai standar (SDIDTK) DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah kerja

Jumlah absolut puskesmas yang di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu balita DIBAGI Jumlah Puskesmas di wilayah
kerja

Cakupan ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja
pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan
distribusi waktu 1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja
pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu
bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
kebidanan di luar fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - hari ke 3 pasca persalinan sesuai standar DIBAGI Jumlah sasaran
ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 4 - 28 pasca persalinan sesuai standar DIBAGI Jumlah sasaran ibu
bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan pelayanan kepada ibu pada masa 6 jam sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai standar paling sedikit
3x dengan distribusi waktu 6 jam - hari ke 3 (KF1), hari ke 4 - hari ke 28 (KF2), dan hari ke 29 - 42 (KF3) setelah
bersalin di suatu wil. kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada
waktu tertentu

Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1 kaspsul segera setelah melahirkan dan 1
kapsul 24 jam setelah pemberian kapsul pertama DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada
waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat layanan sesuai standar pada 6 - 48 jam setelah lahir di suatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu DIBAGI jumlah seluruh sasaran bayi di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
DIBAGI jumlah seluruh sasaran bayi di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

(jumlah neonatus dengan komplikasi/gangguan kesehatan yang ditangani tenaga kesehatan yang kompeten di suatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI 15% dari jumlah seluruh sasaran bayi di suatu wilayah kerja dalam 1
tahun)
balita yang mengaku memiliki buku KIA, dipilah antara yang dapat menunjukkan buku KIA (fisik) dan yang tdak bisa
menunjukkan DIBAGI Jumlah sasaran balita di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil. Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1
tahun DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan puskesmas yang melaksanakan orientasi P4K di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI Jumlah
Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

Cakupan puskesmas yang melaksakan penjaringan kesehatan bagi peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB dan kelas
10 SMA/SMK/MA/SMALB di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Puskesmas di
suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan sekolah (SMP/MTs/SMPLB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik kelas 7 dalam wilayah
kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Sekolah (SMP/MTs/SMPLB) di suatu wil. Kerja
dalam waktu tertentu
Cakupan peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 7 SMP/MTs/SMPLB di wilayah kerja
puskesmas

Cakupan sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB ) yang dilakukan penjaringan kesehatan bagi Peserta Didik kelas 10 dalam
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah Sekolah (SMA/SMK/MA/SMALB) di suatu
wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB yang mendapatkan penjaringan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 10 SMA/SMK/MA/SMALB di wilayah
kerja puskesmas

(Cakupan Puskesmas yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan peduli remaja di satu wilayah
kerja dalam kurun waktu satu tahun) dibagi Jumlah seluruh puskesmas di satu wilayah kerja
dalam kurun waktu yang sama) x 100%

Jumlah absolut Kelompok Lansia / Posyandu Lansia yang Aktf

Jumlah Absolut Puskesmas yang melaksanakan Home Care

Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur ≥ 60 tahun)

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Jumlah Lansia Rist yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur ≥ 70 tahun)

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 70 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
Jumlah Lansia yang mendapat skrining kesehatan

Jumlah sasaran Lansia (umur ≥ 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Jumlah Lansia dengan tngkat kemandirian A

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

Jumlah Lansia dengan tngkat kemandirian B

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

Jumlah Lansia dengan tngkat kemandirian C

Jumlah Lansia yang dibina / mendapatkan pelayanan

Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin,
dibagi jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun, dikali 100%.
Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan anemia (berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium),
dibagi jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun, dikali 100%.

Jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) dengan kekurangan gizi (Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar
Lengan Atas/LiLA <23,5 cm), dibagi jumlah calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang mendapat pelayanan
kesehatan reproduksi calon pengantin di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun, dikali 100%.

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap seluruh peserta KB aktf di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktf
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi terhadap

seluruh peserta aktf di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktf x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah peserta KB aktf x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktf x 100%

Persentase peserta kondom aktf terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktf / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase peserta KB pil aktf terhadap total Peserta KB AKtf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktf / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase peserta KB suntk aktf terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntk Aktf / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase peserta AKDR aktf terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktf / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase peserta implan aktf terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktf / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktf, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktf x 100%

Persentase peserta KB aktf terhadap total PUS, di suatu wilayah kerja

tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktf / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntk / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP / Jumlah Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%