Investigação Diagnóstica dos

Distúrbios Hemorrágicos

Pof. Dimas José Campiolo

 Avaliação laboratorial

• Triagem
• Diagnóstico
• Controle terapêutico

2
 Diagnóstico Laboratorial dos
Transtornos da Hemostasia

• Provas para detectar os transtornos vasculares e

plaquetários (púrpuras)

• Provas para detectar transtornos da coagulação

(Coagulopatias)

• Provas especiais
Aplicações dos Testes da Hemostasia

• Moléstia hemorrágica

• Pré-operatório

• Controle da terapia tromboembólica

• Hepatopatias

• Trombofilias
 Hemostasia
Integridade de:

1. Epitélio vascular Espasmo vascular

2. Plaquetas Tampão plaquetario

3. Fatores da coagulação Estabiliza coágulo

4. Factores da fibrinolise Restaura circulação

Investigação Diagnóstica dos
Distúrbios Hemorrágicos

 História clínica detalhada

 Antecedentes pessoais
 Antecedentes Familiares
 Exame Físico
 Exames Laboratoriais
 História

 Distúrbio hemostático?
 Defeito plaquetário/vascular ou deficiência
de fatores?
 Hereditário ou adquirido?
 Uso de Medicamentos
 Doenças Associadas
 Distúrbio Hemostático?

• Gravidade da hemorragia
• Espontaneidade
• Multiplicidade de locais
• Resposta a estresse hemostático
prévio
Alteração plaquetária/vascular
ou deficiência de fatores?

• Tipo e localização da hemorragia

• Tempo entre trauma e hemorragia

Alteração plaquetária/vascular
ou deficiência de fatores?
Característica da Alteração Alteração da
Hemorragia Plaquetária Coagulação

Tempo após o Imediato Tardio

trauma

Local da Pele e Mucosas Tecidos Profundos

Hemorragia

Petéquias Sim Não

Equimoses e Sim Sim

Hematomas
 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas
 Petéquias: Hemorragias Puntiformes de 1 a 2 mm na pele,
mucosas ou superfícies serosas
 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas

 Púrpuras: Maiores, com até 1 cm e bordas irregulares

 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas

 Equimoses: Hemorragias maiores (> que 1 a 2cm),

irregulares
 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas
• Hematomas: Aspecto tumoral
 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas
 Hematomas
 Manifestações Clínicas das
Doenças Hemorrágicas

• Hermorragias nas
articulações
 Hereditário ou Adquirido?

• História familiar
• Tipo de herança

• Início das manifestações

Uso de Medicamentos

Doenças Associadas
 Exames Laboratoriais

Integrante essencial e indispensável da

avaliação
 PROVAS DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
Agregação plaquetária (ADP,
col., adren. e ristocetina)
Anticoagulante Lúpico
Anticorpos anti-cardiolipina
Anticorpos anti-plaqueta
Antitrombina
Cofator da Ristocetina
Dímeros D (quantitativo)
Fator de von Willebrand
Fator II (Protrombina)
Fator V
Fator V Leiden (por PCR)
Fator VII
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Fator XI
Fator XII
Fator XIII (qualitativo e quantitativo)
Fibrinogênio
Homocisteína basal
Homocisteína pós sobrecarga
MTHFR C677T (por PCR)
Inibidor de Fator VIII
Inibidor de Fator IX
Inibidor de Fator, testes de triagem
Multímeros do fator de von Willebrand
PAI-1
Plasminogênio
Plaquetas: contagem e morfologia
PDF (teste nefelométrico)
Proteína C (atividade)
Proteína C (antígeno)
Proteína S total + Proteína S livre
Protrombina G20210A (por PCR)
Prova do laço
Resistência a Proteína C ativada (RPCA)
Tempo de Protrombina - TP
Tempo de Sangramento de Duke
Tempo de Sangramento de Ivy
Tempo de Trombina - TT
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado -
TTPA
Teste de mistura para TP prolongado
Teste de mistura para TPPA prolongado
 Testes Laboratoriais de Triagem

• Tempo de sangramento (TS)

• Contagem de plaquetas
• Prova do laço (Rumpel Lee)
• Retração de coágulo
• Tempo de Protrombina (TP)
• Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
(TTPA)
Testes Laboratoriais de Triagem
Avaliação da hemostasia primária:
Contagem de plaquetas
Avaliação plaquetária quantitativa
Tempo de sangramento (TS)
Avaliação plaquetária e vascular
Prova do laço
Avalia a integridade vascular
Retração de coágulo
Avalia função plaquetária
Contagem de plaquetas
> 50.000 não ocorre manifestações hemorrágicas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Convém sempre descartar pseudotrombocitopenia
Revisar morfología e volume plaquetario (VPM)
Etiologia:
Aumento de destruição
Diminuição da produção
 Plaquetas diminuidas

Exame do sangre periférico

Pseudo-trombocitopenia Trombocitopenia

Com anomalias morfológicas Sem anomalias morfológicas

Amostra inadequada plaquetárias plaquetárias
Aglutinação por EDTA
Aglutinação por frío
Plaquetas gigantes Trombopatia Estudo na medula
Satelitismo plaquetario óssea
Normal Anormal
Síndrome Bernard-Soulier
Síndrome Plaqueta cinzentas
Aumento destruição Déficit na produção
por causas diversas

Não imune Imune

CID
Induzida Autoimune
PTT Isoimune
por fármacos
Vasculites
Outras Neonatal PTI
Postransfusão Secundaria
 TEMPO DE SANGRAMENTO

Correta padronização e treinamento

Convém valorizar com uma cifra de PLQ superior a 100.000
Pode encontrar-se prolongado por:
Doença de von Willebrand
Fármacos (AAS)
Vasculopatías: Cushing, amiloidose, conectivopatías
Tempo de Sangramento
Avaliação das plaquetas
 TEMPO DE SANGRAMENTO AUMENTADO

Uso de medicamentos

Sim Não

Descartar enfermidade associada

Suspender
(renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, outras)
o fármaco

Ausente Presente
Repetir TS

Normal Anormal Testes diagnósticos DvW Trombocitopatia

secundaria

Positivos Negativos
Descartar alteração

Trombocitopatía congênita
Doença de vW

Realizar estudos
específicos
diagnósticos
 PROVA DO LAÇO

Avalia a integridade vascular : púrpuras

vasculares e plaquetárias
 RETRAÇÃO DO COÁGULO

Avalia o número e função plaquetária

Pode ser determinado qualitativamente e
quantitativamente
 Testes Laboratoriais de
Triagem
AVALIAÇÃO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Tempo de Protrombina (TP)
Avaliação dos fatores II, V, VII, X e fibrinogênio

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)

Avaliação de todos os fatores, exceto VII e XIII

Tempo de coagulação (TC)

Idem ao TTPa

Tempo de Trombina (TT)

Avaliação qualitativa e quantitativa do fibrinogênio

Fibrinogênio
Avaliação quantitativa do fibrinogênio
Tempo de Protrombina (TP)

Algumas causas de prolongamento

– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)

– Deficiência de vitamina K
– Deficiência dos fatores VII, X, V, II ou fibrinogênio
– CIVD
– Insuficiência hepática
 Provas de laboratorio
Tempo de protrombina (TP) :

Ca2+
t
Tromboplastina
Plasma
Normal ou Paciente
FXII FXIIa
FIX
FVIIa
FXI FXIa FT
FL
Ca++
FX
FIXa
FL
Ca++
FVIIIa

FXa
FL
TP
Ca++
FVa

Fibrinógeno
Trombina Protrombina

Fibrina
 Tempo de Tromboplastina Parcial
Ativado (TTPA)

Algumas causas de prolongamento

– Uso de Heparina não-fracionada
– Anticoagulação oral (p.e. warfarin)
– Deficiência de vitamina K
– Inibidores
– Deficiência dos fatores: pré-calicreína, CAPM, XII,
XI, IX, VIII, X, V, II ou fibrinogênio
– Doença de von Willebrand
– CIVD
– Insuficiência hepática
 Provas de laboratorio
Tempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :

FL, Ca2+
t

FL, Ca2+ tPCA

Plasma
Normal PCA

tPCA
Cociente =  Resposta anticoagulante
t
FXII FXIIa
FIX
FVIIa
FXI FXIa FT
FL
Ca++
FX
FIXa
FL
Ca++
FVIIIa

FXa
FL
TTPA
Ca++
FVa

Fibrinógeno
Trombina Protrombina

Fibrina
 Tempo de Trombina (TT)
Algumas causas de prolongamento
– Hipofibrinogenemia
– Disfibrinogenemia
– Uso de Heparina não-fracionada
– CIVD
 Provas de laboratorio
Tempo de trombina (TT) :

Trombina
t

Plasma
Mede a atividade do fibrinogenio
Normal

Tempo da reptlase :

Veneno
t

Plasma
Avalia os inibidores diretos da trombina
Normal
 XII
XI TT
IX*
VIII
X* VII*
V
II*

Fibrinogênio fibrina

TTPA TP TT
* Fatores dependentes de vitamina K
 Testes Laboratoriais de
Triagem
TS Plaq. TP TTPA TT
Plaquetopenia   N N N
Plaquetopatia
 N N N N
funcional
Hemofilia A N N N  N
Uso de Heparina N N N  
Afibrinogenemia N/ N   
Deficiência de
N N  N N
fator VII
CIVD     
Deficiência de
N N N N N
fator XIII
 Testes Específicos

• Testes plaquetários (agregação e adesão)

• Dosagem de fatores da coagulação
• Pesquisa e dosagem de inibidores
• Testes para doença de von Willebrand
• Avaliação da fibrinólise
Testes para controle terapêutico
– Anticoagulantes orais
• TP com RNI PN=12s ISI=1,2
– RNI = (TPP/TPN) ISI PP=24s
– Heparina P/N=2,0
• TCA RNI=2,4
PN=35s
• TTPA PP=70s
– Heparina de baixo peso PN=2,0
• Fator Xa
– Anti-agregantes
• Agregação plaquetária (ADP, AAQ e Colágeno)
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 Testes para diagnóstico
• Dosagem de fatores
– I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

• Fibrinólise
– Dímero D (pdf)
– Pesquisa de PDF/pdf

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 Testes para diagnóstico

• Trombofilia
– Proteína C
– Resistência a PCA
– Proteína S – L/T
– Antitrombina III
– Fator V de Leiden (DNA)
– Gene da Protrombina (DNA)
– Homocisteína
– Ac anti-Cardiolipina G/M
– Inibidor Lúpico
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Coagulômetro semi-automático

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