HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

a. Única y genuina para cada caso.

b. Es un elemento clave para el diagnóstico.

c. Fuente de información: tercera persona.

a. Escuchar al niño o adolescente también.

d. Dar una impresión de competencia y proximidad.

 ELEMENTOS BASICOS

a. Completa: visión enfermo, familia, entorno.

b. Detallada: no perder de vista el motivo fundamental de la

consulta.

c. Correcta: ser amable, gentil, sin prisas.

a. Actitud amistosa y comprensiva.
ELEMENTOS BASICOS

a. Exacta: objetiva, evitar prejuicios propios o de la familia.

a. Anotar los datos luego de la cita.

b. Evolutiva: modificaciones de días sucesivos, aparición de

nuevos síntomas.

c. Ordenada: tener un modelo conforme al tipo de paciente.

a. Primera consulta o subsecuente.
b. Patología específica.
Obtención de la Historia Clínica

a. Presentarse.

b. Evitar que haya mesas o muebles al momento de la

entrevista.

c. Mantener contacto visual.

d. Dirigir las preguntas.

e. Disponer de juguetes.

f. Observar.
ACTITUD
 Obtención de la Historia Clínica

a. No subestimar inquietudes de los padres.

b. Se valora:
a. La familia.
b. Entorno social.
c. Personalidad del niño.
d. Comunidad familiar.
Obtención de la Historia Clínica

a. Sistematizar:
a. Activo/animado
b. Apetito
c. Problemas respiratorios
d. Vómitos
e. Ritmo intestinal
f. Alteraciones de la conducta o la personalidad.
 Anamnesis

a. Datos de filiación.

b. La edad es un aspecto fundamental.

a. Determina naturaleza y aparición de enfermedades y problemas del
desarrollo.
b. La dirección que tomará la anamnesis.

c. Detallar la sintomatología.
a. Motivo de consulta y enfermedad actual detalladas.
 Antecedentes
a. Prenatales:
a. Edad de la madre
b. Controles prenatales
c. Ecografías
d. Suplementos
e. Vacunas
f. Infecciones
g. Sangrados
h. Hospitalizaciones
i. Dosis de maduración pulmonar

Se realizará esta parte de la historia conforme a la

edad y motivo de consulta.
 Antecedentes

a. Natales: edad gestacional, tipo de parto, APGAR, datos

antropométricos.
a. Requerimiento de reanimación.

b. Postnatales: dieta, inmunizaciones, desarrollo psicomotor,

estancia en neonatología.

En correspondencia con la edad.

Antecedentes

a. Desarrollo
a. Trastornos del sueño
b. Retención de orina diurna y nocturna
c. Control intestinal
d. Hitos del desarrollo
e. Preocupaciones de los padres sobre visión, audición o
desarrollo
f. Controles previos
 Antecedentes

a. Historia social
a. Problemas de conducta.
b. Relaciones con hermanos.
c. Relaciones con pares.
d. Familia: trabajo, vivienda, problemas intrafamiliares.
e. Historia del adolescente es distinta, muy dirigida a este ámbito.
 Antecedentes

a. Medicamentos que se le administre.

b. Patológicos Personales:
a. Clínicos y quirúrgicos.
b. En orden cronológico.

c. Antecedentes Familiares
a. Consanguinidad de padres.
b. Enfermedades hereditarias en familiares.
EXAMEN FISICO

a. Crear un ambiente propicio:

a. Exploración fingida para disipar temores (auscultar un oso o la
mano).
b. Comenzar por zonas en las que no se perciba como amenaza.
a. Métodos desagradables al final.
c. Hablador y sonriente.
EXAMEN FISICO
a. Valorar habilidades del desarrollo
a. Observación de los juegos
b. Jugar para no perder cooperación

b. Explicar al niño lo que se va a hacer

c. Adaptarse a cada edad
a. Lactantes de pocos meses: regazo o recostados con padre a
lado.
b. Niños que empiezan a andar: en el regazo.
c. Edad preescolar: mientras juegan.
d. Niños mayores y adolescentes: ambiente privado.
Adaptarse a la edad
 EXAMEN FISICO

a. Exploración con exposición completa en lo posible.

b. Manos limpias y calientes.

EXAMEN FISICO

a. Observación (primera ojeada u “ojo clínico”):

a. Gravedad de la enfermedad
a. Palidez y cianosis
b. Deshidratación o shock
c. Alteración del nivel de conciencia
b. Crecimiento y nutrición
c. Conducta, comunicación social
d. Higiene y cuidados
EXAMEN FISICO

a. Aspecto general: síndrome cromosómico o dismórfico.

b. Valoración de la antropometría:
a. Puede ser la primera manifestación de enfermedad.
b. Peso, talla en todos.
c. Perímetro cefálico en el menor de dos años.
d. Valores normales para la edad y sexo, correlacionar con
lecturas previas.
Aparato Respiratorio
a. Cianosis

b. Acropaquias en dedos de manos y pies: dedos en palillo de tambor.

c. Taquipnea

d. Calidad de la respiración
a. Aleteo nasal, quejido respiratorio, uso de músculos accesorios,
retracciones.

e. Forma del Tórax

a. Tórax en tonel
b. Pectus excavatum
c. Asimetría de movimientos torácicos
Aparato Respiratorio
Acropaquias

Tiraje subcostal
Aparato Respiratorio

a. Frecuencias respiratorias

Edad Frecuencia normal Taquipnea

(respiraciones/min (respiraciones/min
) )
Recién nacido 30-50 > 60
Lactantes 20-40 > 50
Niños pequeños 20-30 > 40
Niños mayores 15-20 > 30
Aparato Respiratorio

a. Palpación
a. Expansión torácica de 3-5 cm en los escolares como normal.

b. Percusión
a. No es de tanta utilidad en el lactante.

c. Auscultación
a. Voz ronca
b. Estridor
c. Sibilancias
d. Crepitantes
Aparato Cardiovascular

a. Acropaquias de los dedos de las manos y pies

b. Pulso
a. Frecuencia
b. Ritmo
c. Amplitud
a. Pequeño: insuficiencia circulatoria o estenosis aórtica.
b. Colapsante: persistencia de conducto arterioso.
Aparato Cardiovascular

a. Inspección
a. Abombamiento precordial
b. Choque de punta

b. Palpación
a. Frémito: soplo palpable
b. Choque de punta

Abombamiento Precordial
Aparato Cardiovascular

a. Ruidos cardiacos:
a. Desdoblamiento del segundo ruido
b. Tercer ruido

b. Soplos
a. Momento de aparición
b. Intensidad: I-VI según la intensidad
c. Lugar: identificar el foco.
d. Irradiación:
a. Hacia el cuello: estenosis aórtica.
b. Hacia la espalda: coartación de aorta o estenosis pulmonar.
Aparato Cardiocirculatorio

a. Hepatomegalia:
a. En el lactante 1-2 cm por debajo
del reborde costal es normal.

b. Pulsos femorales:
a. En coartación de aorta: ausencia
o volumen escaso.
Aparato Cardiocirculatorio

a. Frecuencia normal del pulso

Edad Latidos/min
< 1 año 110-160
2-5 años 95-140
5-12 años 80-120
> 12 años 60-100
ABDOMEN

a. En el niño pequeño es prominente.

b. Inspección:
a. Distensión abdominal generalizada:
a. Presencia de grasa, líquido, heces, flato.
b. Distención abdominal localizada:
a. Superior: estenosis pilórica, hepatoesplenomegalia.
b. Inferior: obstrucción vesical.
ADEMAS:

Observar:

a. Peristaltismo: estenosis pilórica, obstrucción intestinal.

b. Región inguinal: hernia inguinal o adenopatías.
c. Genitales: testículo no descendido, hidrocele, fimosis.
a. En el niño pequeño siempre.
b. En el niño grande si es necesario.
d. Genitales femeninos: sinequias
e. Ano: fisura, ectopia.
ABDOMEN

a. Palpación:
a. Gestos del niño.
b. Dolor generalizado: adenitis mesentérica o peritonitis.
c. Dolor localizado: apendicitis, hepatitis, pielonefritis.

b. Signos de defensa muscular: observadores mientras el niño

efectúa sus actividades.

c. Determinar visceromegalias.
ABDOMEN

a. Percusión:
a. Determinar límites de las vísceras.
b. Presencia de ascitis.

b. Auscultación:
a. Aumentados: obstrucción intestinal y diarrea aguda.
b. Ausentes: peritonitis, íleo paralítico.
 EXAMEN NEUROLOGICO

a. Valorar el habla y lenguaje, interacción social y copia, escritura y

dibujo.

b. Valorar audición y visión adecuadas.

EXAMEN NEUROLOGICO

a. OBSERVAR:
a. Funciones motoras: posición y movimientos de extremidades.
b. Tono muscular.
c. Control de la cabeza.
d. Habilidades al jugar y marchar.

b. Evaluación neurológica detallada si el caso lo requiere.

EXAMEN NEUROLOGICO DETALLADO

a. Marcha normal, carrera y marcha en puntillas.

b. En alteraciones del tendón de Aquiles o distrofia de

Duchenne: separan el talón del suelo.

c. Marcha de base amplia: trastornos cerebelares.

d. Observar su adaptación desde decúbito supino.

EXAMEN NEUROLOGICO DETALLADO

a. Coordinación:
a. Colocar un bloque sobre otro.
b. Prueba dedo-nariz.
c. Movimientos alternativos rápidos de manos y dedos.

b. Inspección de las extremidades:

a. Atrofia muscular: en mielomeningocele, parálisis cerebral,
enfermedad muscular, poliomielitis.
EXAMEN NEROLOGICO DETALLADO

a. Tono de las extremidades:

a. Valorar la amplitud del movimiento y sensación que produce.

b. Tono del tronco:

a. Hipotónico o arquearse hacia atrás: anormales.

c. Desplazamiento de la cabeza:
a. Valoro al levantar al niño por los brazos.
EXAMEN NEUROLOGICO DETALLADO

a. Reflejos:
a. Hiporreflexia: trastorno neuromuscular o lesión medular.
b. Hiperreflexia: trastorno piramidal o ansiedad.

b. Sensibilidad

c. Valorar pares craneales:

a. Se puede a partir de los cuatro años de edad.
EXAMEN NEUROLOGICO DETALLADO

a. Pares Craneales:
a. II : valoración de agudeza visual, fondo de ojo, campos visuales.
b. III, IV y VI: mediante los movimientos oculares.
c. V: movimientos de la cara, que mastique, movimientos de la
mandíbula.
d. VII: observar los movimientos espontáneos de la cara, llanto,
risa.
e. VIII: reacción ante estímulos auditivos.
f. IX, X, XI y XII: abriendo la boca, reflejo nauseoso, simetría de
pilares y úvula. Movimientos de los hombros y cuello.
Movimientos de la lengua.
HUESOS Y ARTICULACIONES
a. Inspección:
a. Restricción o dolor al movimiento, edema, disminución de la
masa muscular.

b. Palpación:
a. Calor o dolor.

c. Movimientos:
a. Activos y pasivos.

d. Escolisosis:
a. Inspección de la espalda.
Ganglios Linfáticos

a. Normal: múltiples y pequeños en cuello, zona inguinal y

axilas.

b. Cuello:
a. Infecciones de la vía aérea superior.

c. Ganglio aislado, grande, doloroso: abscesos/infección.

 PRESION ARTERIAL

a. En el enfermo grave.

b. En cardiopatías y nefropatías.

c. Interpretar según gráficas con percentiles para la edad.

 OJOS

a. Examinar pupilas, iris y escleras.

b. Movimientos oculares simétricos.

c. Estrabismo, nistagmo.
 OIDOS Y GARGANTA

a. Dejarse para el final.

b. Pedir ayuda de los padres para su realización.

 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

 Cruz Hernández. Décima Edición. Editorial Ergon. 2010.

 Lissauer Tom, Clayden Graham. Texto Ilustrado de Pediatría. 1998.

Pág. 1-9.