CASO CLÍNICO

I. DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos: Iris Soledad S. M.

DNI: 75864775
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: Zaña - 02/09/1997
Historia Clínica: S - 645
Religión: Católico
Dirección: San Nicolás – Zaña
Escolaridad: 6to Ciclo Universidad.
Lugar del examen: Consultorio Psicológico del Centro de Salud Zaña.
Fecha de atenciones: 06/05/2019 – 13/05/2019 - 20/05/2019
Fecha del informe: 19/06/2019
Informante: Paciente
Examinador: Buelot Vilca Nora
Asesor: Esmeralda Suclupe Bances
Motivo de evaluación: Prácticas Pre Profesionales
Técnicas utilizadas: Entrevista Psicológica / observación de la conducta
Diagnóstico: Depresión
Observación: Paciente inquieta, movimientos repetitivos de manos y
piernas, retraída, descuido en higiene y aliño.
Entrevista: Colaboradora, voz quebrada, aislamiento, miedo, llanto
frecuente.
Evaluación: Perdida de interés por las realizar las cosas, desgano,
aislamiento, aplanamiento, llanto constante.

Instrumentos: Test proyectivos:

 Test de la figura humana de Karen Machover
 Test de la persona bajo la lluvia
 Test del árbol.
Test psicométricos:
 Examen internacional de trastornos de la personalidad
 Inventario Clínico Multiaxal Millon II
 Prueba de personalidad Minimult.
 II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere “Tengo mucha intranquilidad y tristeza que me agobia y

me causa dolor y llanto lo que hace que me sienta estar muy sola”.

III. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada de 22 años de edad vive en la Cuidad de Chiclayo con sus tíos, desde los 17 años en
donde labora como trabajadora del hogar, es la 2da de 3 hermanos actualmente ha dejado de
estudiar por este ciclo en la Universidad, debido a las dificultades para aprobar los cursos lo cual
le aqueja, presenta “mucha intranquilidad y tristeza lo que la agobia y causa dolor y llanto
sintiéndose muy sola”, ante ello refiere estar enferma hace cinco meses y medio al no haber
logrado aprobar unos cursos reprobados de la universidad, siendo que lo hizo con mucho
esmero porque le agrada la carrera y porque quería demostrar a sus tíos lo contrario, ya que
ellos no lo creían que lo iba a lograr, por lo que se lo mencionaron diciéndole que no gaste su
dinero en vano que para ella no es el estudio, y que no la ven como profesional, menciona que
esto le afecto mucho que se puso a llorar y en ocasiones se lo creía pero que tomó la decisión
de seguir. Pero desafortunadamente no salió como ella lo esperaba, a lo que, al no lograrlo sus
tíos le reprocharon mucho y desde entonces se muestran indiferentes con ella. Refiere sentirse
culpable por haber decepcionado a sus tíos y que ahora cree firmemente que tal vez tengan
razón, creyendo que no sirve para el estudio, que es inútil e incapaz de seguir una carrera
profesional, lo que hace que se sienta triste, ha perdido el interés por hacer las cosas, además
no está comiendo pero que no es por irresponsable con su salud sino porque no tiene hambre,
siente dolor de cabeza lo que hace que se ponga irritable a todo. El primer síntoma lo sintió el
mismo día que sus tíos se disgustaran por lo que no durmió en toda la noche, comenta que
desde que llego a la casa de ellos a la edad de 17 años no concibe mantener un sueño profundo
pero que si dormía, en la actualidad duerme por horas y se despierta nuevamente y recuerda
todo lo sucedido, poniéndose a llorar mucho, siente una sensación de vacío y que nada de lo
que ella supone va a darse porque de lo contrario las cosas le saldrían diferente. Además suele
renegar, se amarga todo el tiempo y está teniendo reacciones violentas, comenta que cuando
sale con sus amigas se muestra disgustada por momentos ya que ve que a ellas nada les falta, y
siente como una rabia y se disgusta por cualquier motivo y se aparta de ellas. Por lo que ha
decidido ya no salir más de casa, solo conversa con su única amiga que ocasionalmente salen ya
que ella estudia otra carrera y tiene cosas que hacer. No le ha dado importancia a su mal estar
pero últimamente está teniendo dolores de cabeza más frecuente y se siente cansada en todo
el día, menciona que asocia y culpa todo a su vida pasada, donde culpa a su madre por no haber
sido más fuerte y vivido para luchar pero a la vez se siente culpable de la muerte de su madre y
que hubiera nunca haberle hecho caso a su padrastro que cree que tal vez las pastillas eran para
matarla o tal vez la gaseosa contenía veneno ya que ella no lo sirvió de la misma botella. Refiere
que antes la muerte de su madre ya lo había aceptado pero que ante su dificultad actual a estado
pensando mucho en el fallecimiento de su madre. Refiere que no ha visitado o consultado a
ningún profesional, sus tíos no le toman interés ya que la ven como que no tiene aspiraciones,
deseos de estudiar, ni vocación para los estudios, comenta que eso se lo comentaron y esto
también ahora ha hecho que tome esa decisión. Piensa que su problema se solucionara cuando
vuelva a creer en ella y le salga las cosas que ella planee pero para ello es consciente que necesita
ayuda profesional, por lo que ha acudido al establecimiento de salud aunque se encuentre lejos
el lugar pero que prefiere que sea así de tal manera que sus tíos no sospechen que va iniciar un
tratamiento psicológico. Y que a ellos les ha mentido que está tramitando unos papeles para
vender una propiedad de su madre en el caserío de San Nicolas – Zaña., pero que si existe la
propiedad pero que no tiene intenciones de venderlo.

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

 AMBIENTE: La entrevista se llevó a cabo en horas de la mañana, en el

consultorio psicológico del Centro de Salud Zaña, con un ambiente de
temperatura moderada e iluminado, lo cual facilito la observación sin
ninguna dificultad; así mismo la ventilación era la adecuada y propicia para
la ocasión.

 FISICO: La evaluada es de estatura mediana, contextura delgada, de tez

trigueña, ojos negros tiene cabello corto de color negro lacio, luce un aseo
desalineado, no vistió de acuerdo a la estación y ocasión.

 DESENVOLVIMIENTO INTELECTUAL: De lenguaje verbal agresivo, soes y

sensillo, presenta dificultades para concentrarse, de fluidez verbal
adecuada.

 SOCIAL: La evaluada es introvertida, que tiende a encerrarse en si misma

dificultando la expresión de sus sentimientos. Actualmente se ha aislado de
sus amistades. Pero que anteriormente era muy amiguera de personalidad
espontanea.

 EMOCIONAL: Iris presenta con retraimiento, llanto frecuente, con tristeza

refugiándose en sus fantasías.

 CONDUCTA: La evaluada se mostró colaboradora, sigue las indicaciones y

consignas, aunque en ocasiones pregunta cómo debe seguir el orden o
alguna duda aduciendo que no sabe cómo hacer cierta indicación,
cambiando de expresión facial cuando habla de cosas del pasado o algunos
motivos por los que se siente mal.

 OTROS DATOS OBSERVADOS: La evaluada se mostró ansiosa, baja

autoestima, sentimientos de culpa, humor depresivo, fatigada, voz tenue.
 V. ENTREVISTA

ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Nombre y Apellidos: IRIS SOLEDAD S. M.

DNI: 75864775
Edad: 22 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: Zaña - 02/09/1997
Historia Clínica: S - 645
Religión: Católico
Dirección: San Nicolás – Zaña
Escolaridad: 6to Ciclo Universidad.
Lugar del examen: Consultorio Psicológico del Centro de Salud Zaña.
Fecha de atenciones: 06/05/2019 – 13/05/2019 - 20/05/2019
Fecha del informe: 19/06/2019
Informante: Paciente
Examinador: Buelot Vilca Nora
Asesor: Esmeralda Suclupe Bances
Motivo de evaluación: Prácticas Pre Profesionales

II. OBSERVACIONES GENERALES.

2.1. Descripción física del observado.

La evaluada, es de estatura mediana, contextura delgada, de tez blanca, ojos negros

tiene cabello corto de color negro lacio, luce un aseo inadecuado, no vistió de acuerdo
a la estación y ocasión.

2.3. Descripción del medio ambiente.

La entrevista se llevó a cabo en horas de la mañana, en el consultorio psicológico del
Centro de Salud Zaña, con un ambiente de temperatura moderada e iluminado, lo cual
facilito la observación sin ninguna dificultad; así mismo la ventilación era la adecuada y
propicia para la ocasión.

III. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere “Tengo mucha intranquilidad y tristeza que me agobia y me causa

dolor y llanto lo que hace que me sienta estar muy sola”.

IV. PROBLEMA ACTUAL.

La paciente manifiesta que su problema actual que le aqueja es que tiene “mucha intranquilidad
y tristeza lo que la agobia y causa dolor y llanto sintiéndose muy sola” refiere estar enferma hace
tres meses al no haber logrado aprobar cursos de la universidad siendo que les llevo por segunda
vez y que lo hizo con mucho esmero porque le agrada la carrera y porque quería demostrar a
sus tíos lo contrario, ya que ellos no lo creían que lo iba a lograr, por lo que se lo mencionaron
que deje de estudiar y se ponga hacer otras cosas más importantes. Y al no lograrlo aprobarlos
ellos lo reprocharon mucho y desde entonces se muestran indiferente con ella. Refiere sentirse
culpable. Refiere que el día anterior se encontraba pensando mucho en lo cuanto iba a
desagradar a sus tíos y pensando que porque no logra lo contrario, y se recrimina lo que le toco
vivir.

El primer síntoma lo sintió el mismo día que sus tíos se disgustaran por lo que no durmió en toda
la noche, comenta que desde que llego a la casa de ellos, no concibe mantener un sueño
profundo pero que si dormía, en la actualidad duerme por horas y se despierta nuevamente, lo
que ella está haciendo es llorar mucho, renegar, se amarga todo el tiempo y está teniendo
reacciones violentas, comenta que cuando sale con sus amigas se muestra disgustada por
momentos ya que ve que a ellas nada les falta, y siente como una rabia y se disgusta por
cualquier motivo y se aparta de ellas. Por lo que ha decidido ya no salir más de casa, solo
conversa con su única amiga que se ocasionalmente salen ya que ella estudia otra carrera y
tiene cosas que hacer. No le ha dado importancia a su mal estar pero últimamente está teniendo
dolores de cabeza y se siente cansada en todo el día. Piensa abandonar la casa a fines del año y
también los estudios, no ha visitado o consultado a ningún profesional, sus tíos no le toman
interés ya que la ven como que no tiene aspiraciones, deseos de estudiar, ni vocación para los
estudios, comenta que eso se lo comentaron y esto también ahora ha hecho que tome esa
decisión. Piensa que su problema se solucionara cuando este cerca de sus hermanos.

V. HISTORIA FAMILIAR.

En relación al padre la paciente menciona que tiene pocos recuerdos en de su presencia en su

niñez, que era muy afectuoso, cariñoso, jugaba mucho con ella y con su hermano, recuerda que
le iba a dejar a su jardín y también lo recogía pero que abandono a su madre porque no le
alcanzaba el dinero de lo que trabajaba para los gastos y se fue de la casa cuando se enteró que
iba a tener otro hijo. Recuerda que en 2 o 3 ocasiones fue a visitarlo con su mamá pero solo para
pedirle dinero y que ya no se mostraba afectuoso con ella, ni con su hermano. Y que su mamá
desidia ya no buscarlo más porque el trasladarse de un lugar le demandaba de gastar el dinero
que les daba por que a donde iban a verlo se tomaba dos carros. Y pagaban pasajes de la mamá
y el hermano mayor. Desde entonces ya no recuerda nada más de su papá. Menciona que le
choco mucho, porque le extrañaba y cuando la mamá se volvió a comprometer le tenía mucha
cólera al padrastro, tanto que el padrastro a ella no le tomaba interés como a sus hijos que tuvo
con su mamá y al mudarse a vivir con ellos se acostumbró a su presencia del padrastro. De quien
recuerda que era bueno porque les solventaba los gastos de la casa sin negar a los demás hijos
de su mamá.

La paciente comenta que su madre murió a la edad de 35 años, cuando ella tenía 11 años.
Recuerda haber tenido una muy buena relación ya que era amorosa con ella, recuerda que se
mostraba muy amorosa con todos sus hermanos y con la gente que les rodeaba, tenía otra
pareja quien era por la única razón por lo que discutían ya que no le caía su padrastro. Pero que
terminó por aceptarle como su padrastro. Comenta que su madre bebía mucho licor aguardiente
sin impórtale estar embarazada, era de profesión enfermera pero no lo ejercía porque debía
cuidar a sus hijos, menciona que el día que falleció por la tarde escucho discutir con su padrastro,
por lo que entro a la casa a ver qué ocurría, por lo que pudo notar que su padrastro lo reclamada
por que se encontraba bajos los efectos del alcohol, a lo que ella refería que no le reclame que
se encontraba muy cansada de que no le alcanzara el dinero para hacer sus gastos y que su
padrastro siempre estuviera de viaje por motivo de trabajo pero que aun así no alcanzaba el
dinero. Recuerda que el padrastro le envió comprar pastillas porque supuestamente le dolía la
cabeza al regresar este le dijo que se lo diera a su mamá pero no recuerda si su madre lo tomó
o no pero si recuerda que le alcanzo con un vaso de gaseosa que ya estaba servido en la mesa
pero que la madre le dijo que no iba a tomar la pastilla. Recuerda que cuando eran las dos de la
escucho llorar a su hermanito por lo que fue a despertar a su mamá y al darle vuelta la vio con
los ojos afuera y se estaba mordiendo la lengua y la sintió tibia. Comenta que tenía moretones
por el cuello, las piernas entre otras partes del cuerpo, estaba media desnuda con los pantalones
a la altura de las rodillas. Menciona que a su padrastro no lo volvió a ver más desde entonces y
que nunca le escucho salir de la casa. Lo que le dijeron que en la necropsia le había salido muerte
por derrame cerebral.

La paciente refiere que mantiene comunicación con sus dos hermanos de padre y madre el
primero de ellos su hermano mayor Jorge quien trabaja en la Oroya - Junín en construcción con
unos familiares que le llevaron para vivir con ellos. Recuerda que su relación era muy amigable,
se tenían confianza para contarse sus cosas pero que todo cambio cuando murió la mamá. Pero
que siempre han mantenido comunicación.

En relación a su hermano menor comenta que siempre se han llevado bien que su relación es
amigable de confianza que se cuentan sus cosas, hace dos meses que está viviendo con ella
porque los tíos con quien se estaba criando ya no desean tenerlo porque se ha vuelto un chico
rebelde que ha bajado sus calificaciones pero que desde que le ha hecho traslado le está yendo
bien y que si le dificulta la convivencia ya que en la casa que viven ella siente que es su centro
de trabajo mas no una casa para vivir todos los días.

V. NIÑEZ

Iris asevera haber nacido de parto natural, amantado de pecho, orinado hasta los 2 años en la
cama, no fue planificado su concepción, comenzó a comer a la edad de 2 años, fue muy querida
por su padre y madre en su niñez y no ha sido maltratada físicamente.

Iris refiere haber sido una niña muy tranquila, recuerda no haber hecho pataletas ni berrinches,
gustaba de todas los alimentos como verduras y menestras. Refiere que se alimentó por pecho,
dejo de alimentarse de pecho a la edad de 3 años, recuerda que su reacción fue normal ya que
viajaba con su abuelita a esa edad y a ella le gustaba ir a donde le llevara su abuelita. No tiene
preferencias por los alimentos en la actualidad, no recuerda haber tenido pesadillas, ni terrores
nocturnos, esto agradaba a sus padres, no sufrió maltrato físico ni psicológico por parte de
ninguno de sus padres, no se ha chupado los dedos, ni comido las uñas, no ha tenido
masturbaciones infantiles, tampoco fantasías sexuales.

VI. EDUCACIÓN.

La paciente ingreso a la edad de 2 años al jardín, lugar donde a ella le gustaba estar por los
juegos que había, como el sube y baja y el resbaladero. Tenía muchos amigos y le gustaba
compartir su lonchera con sus amigos. No tenía tendencias a ser líder, seguía a otros niños para
hacer tareas y jugar. Posteriormente ingreso a la escuela a la edad de 6 años, no gustaba de los
cursos de matemáticas, prefería los cursos de letras ya que le parecía más fáciles, le hubiera
gustado ser enfermera porque le gustaba curar las heridas cuando algún amigo se lastimaba.
Ingreso a la secundaria a la edad de 12 años donde era de hacer muy pocos amigos. Gustaba de
los cursos de letras. Refiere que para su tercer grado de primaria fue traslada a estudiar en la
ciudad de Lima. No le gustaba mucho ir porque no tenía conocidos y porque se sentía que no
estaba al nivel económico que sus compañeros ya que a veces la discriminaban pero tenía que
ir porque era una de las condiciones que le pusieron los tíos que le llevaron a la vivir con ellos,
no tuvo buenos calificativos pero no reprobó ningún curso y no se aplazó en ningún año. A la
edad de 17 años ingreso a la Universidad Señor de Sipán en Chiclayo, ya que fue enviada con
otros tíos para continuar estudiando, mientras trabajaba en casa. Comenta que le choco
bastante porque extrañaba a su hermano menor. Menciona que le costaba salir a exponer pese
a que se preparaba con anticipación y esto causo que jalara cursos, por lo que avanzaba pero
llevaba cursos aplazados. Menciona que ella estudia lo más que puede para aprender, para sus
exámenes pero cuando se encuentra en el momento de rendir un examen se pone ansiosa y
olvida todo. En el verano pasado se ha matriculad en los cursos jalados para aprobarlos aun con
la disconformidad de sus tíos, ya que le han comentado que ella no es para los estudios que no
la ven en la carrera ni en ninguna otra que deje de gastar dinero y que les evite gastos
innecesarios pero que aun así se matriculo pero que volvió a reprobar los tres cursos a los que
se había matriculado, por lo que ha decidido dejar de estudiar por ahora.

VII. TRABAJO

La paciente refiere que su primer trabajo fue a la edad de 12 años en la casa de sus tíos en un
restaurante ayudando a la cocina y limpieza del mismo a la vez que mantenía limpia la casa de
sus tíos. Comenta que no le gustaba pero que no le quedaba de otra. Estuvo allí por 5 años, tuvo
que abandonarlo porque fue enviada a la cuidad de Chiclayo para trabajar con otros tíos a la vez
que estudiaba una carrera. Su segundo trabajo es en labores domésticas de sus tíos.
Actualmente gana 600.00 soles, tienen preocupaciones económicas porque le gustaría tener su
propia casa para poder reunir a sus hermanos, tener un lugar donde descansar, ordenar a su
manera y tener sus propias reglas de la casa, todo esto debido a que tiene tenciones
emocionales ya que pese a que ella siente que hace todo lo posible por mantener la casa como
sus tíos desean, para ellos no es suficiente y constantemente la reclaman o le mandan hacer
algo que ya lo hizo por lo que eso le tiene tensa desde el momento que ellos están en casa.

VIII. CAMBIO DE RESIDENCIA

La paciente ha cambiado de residencia a cada cambio de escolaridad por acuerdos entre sus tíos
para poder apoyarla a la supervivencia. A la edad de 15 años viajo a Lima a estudiar la secundaria
en el cual le costó adaptarse a la cuidad, a la edad de 17 años viajo a la cuidad de Chiclayo para
seguir una carrera profesional mientras donde también le ha dificultado adaptarse.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES.

La paciente refiere que tuvo un accidente a la edad de once años, por la mordedura de un
perro grande, ocurrió cuando iba a recoger a su hermanito de años que le había encargado. No
recuerda la raza del perro.

La paciente comenta que no ha tenido enfermedades crónicas, solo resfríos y gripe que se ha
curado muy fácilmente.

X. VIDA SEXUAL

La paciente refiere que desconocía que iba a sufrir cambios en su cuerpo. Su primera menarquia
le tuvo los 12 años, y no sabía qué hacer, lloró mucho porque pensó que se estaba muriendo,
muy triste le contó a su tía, quien le explicó que era normal y que a partir de entonces iba a
ocurrir una vez cada 28 días. Respecto refiere que no es regular, refiere que ha tenido muchos
enamorados, pero que formalmente estuvo con dos chicos, el primero de los cuales lo tuvo a la
edad de 13 años quien no le tomo mucho interés porque era un vecino que era amigo del grupo
con los que solía salir. Así que no le tomaba interés porque refiere que era del momento y
porque todas las amigas con las que salía a jugar tenían sus enamorados y ella también quiso
hacer lo mismo. Refiere que en su adolescencia salía hasta altas horas de la noche con su
hermano Javier, puesto que no tenía quien le controle luego del fallecimiento de su mamá,
menciona que se sentía con la libertad de poder hacer lo que quería y salir cuando ella quería.
A lo que refiere que eso le gustaba ya que era una forma de olvidarse de la muerte de su mamá.
Por parte de los familiares de su mamá no le decían nada ya que antes que muera la mamá
habían tenido disputas familiares. La paciente refiere que inicio su vida sexual a la edad de 15
años con un joven de 23 años de nombre Cesar, mismo que laboraba en el restaurante de su tía,
quien también vivía en la misma casa. Pero que no sintió que era un amor verdadero ya que con
él se sentía protegida porque le daba de comer a escondidas junto con su hermano, estuvieron
3 años de enamorados. Se separaron porque al enterarse sus tíos le echaron de la casa al chico,
al respecto ella tuvo pena porque ya no iba a ver quién le iba a dar algo que le faltaba, o dar de
comer a su hermano. Tuvo su segundo enamorado a la edad de 17 años con quien mantuvo
relación íntima, pero que tuvo terminar porque no se sentía segura del ya que le veía
relacionarse con otras chicas y esto le daba muchos celos. Por lo que era motivo de constantes
peleas y opto por terminar la relación. Por lo que ella se sintió muy triste y le tomo un año
olvidarse, por cómo era el chico con ella en sus atenciones, y que sintió estar muy enamorada.
Comenta que en la actualidad tienen enamorados por un tiempo de 2 a 3 días. Su última relación
tuvo una duración de 6 días. Debido a que en sus últimas relaciones los ha aceptado ya sea por
un juego o algún reto entre amigas. Refiere que no es muy amorosa que no le gusta que le
abrasen, o hagan juegos de cariño porque le causa incomodidad, esto se siente así ya sea por el
abrazo de una amiga o enamorado y que ello también es motivo de discusiones con los
enamorados. Sobre todo si están en lugares públicos. Comenta que le gusta caminar sin tener
que mostrar tanto afecto así vaya con amigas o algún enamorado. De los hombres piensa que
todos deberían ser buenos en su trato, cuidar a las mujeres y a sus hijos y que prefiere tener un
novio que no desee tener intimidad porque ella siente que no le agrada.

XI. HABITOS E INTERESES

La paciente en sus hábitos e intereses comenta que mira televisión por largas horas seguidas,
no gusta de leer un libro, no práctica ningún deporte porque no le llama la atención ninguno. Va
al cine con sus amigas, le gusta ver películas románticas o de ficción, tiene una sola amiga íntima
a la que cuenta sus cosas con confianza. Con la que va al cine, se reúnen para comer algo y
pasear por algún parque. Bebe licor de vez en cuando. Es de religión católica, asiste a misa
eventualmente en compañía de sus tíos. Degusta en grandes cantidades de chocolates y todo
tipo de dulces por lo que cuando esta sin hacer nada le da mucho hambre y suele comer grandes
cantidades de pan con mantequilla entre otros. Comenta que le da mucho hambre cuando está
sola y desocupada pero no puede resistirse a dejar de comer por lo que come lo que este a su
alcance pero luego se siente mal porque se ve que está muy gorda y en seguida se pone hacer
mucho ejercicio pero que luego se cansa y prefiere dormir. No tiene ideas políticas, ni
concepciones filosóficas.
 XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

En relación a su familia la paciente refiere que desconocen de su estado actual porque solo
mantiene comunicación vía enlace telefonito o video llamadas.

XIII. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA

La paciente refiere que reunirse con sus hermanos puede aminorar sus preocupaciones, y
ayudar a su hermano, a que no pase lo que ella está sintiendo ahora, supone que no puede
estudiar formalmente por esta razón. Pero que también le da miedo que no sea así y que no
pueda conducir a su hermano para que culminen sus estudios y posteriormente siga una carrera.
Ya que se siente devastada y muy acabada, no tiene sus fuerzas para seguir avanzando, siente
que ya nada tiene sentido y que está condenada para depender de terceras personas para
sobrevivir.

XIV. SUEÑOS

La evaluada refiere que no duerme bien, tiene largas noches sin dormir porque piensa mucho
en su vida del pasado con sus padres, tiene pesadillas, indica tener pesadillas donde ve a su
mamá muerta en un cajón y ella se aferra al cajón, luego ve llegar a su padre y ella le vota del
funeral, diciéndola que hace ahí y que se vaya.

XV. ANTECEDENTES RELEVANTES

La paciente presento los siguientes antecedentes relevantes:

 Padre ausente
 Madre fallecida
 Libertinaje en la niñez y adolescencia.
 Maltrato por parte de los parientes cercanos
 Pobre o nulo apoyo emocional
 Falta de apoyo educacional
 Baja alimentación
 Bajos recursos económicos
 Necesidad de trabajar para tener una mejor calidad de vida
 Influencia social
 Inestabilidad emocional
 Dificultad para controlar impulsos
 Disminución de atención y concentración
 Dificultad para conciliar el sueño
 Sentimientos de culpa
 Retraimiento
 Desanimo
 Llanto frecuente
 XVI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

PERSONALIDAD
 Presenta estructura de personalidad introvertida.
 Emocionalmente es inestable e inmadura que suele refugiarse en sus fantasías, denota
infantilismo proyectando su pobre y baja autoestima, evidentemente con marcada
ansiedad, angustia e inseguridad con gran falta de confianza en sí misma lo que hace
que se sienta inferior a los demás.
 A nivel social se evidencia dificultades para relacionarse y comunicarse con los demás,
dificultándose para mantener relaciones con sus pares y su entorno en general, debido
a sus actitudes evasivas y de aislamiento a pesar de buscar la aprobación de los demás,
por lo que percibe de forma hostil y un entorno amenazador, percibiendo de forma
estresante a su medio ambiente, al mismo tiempo tiene deseos de protección de su
entorno significativo.
 evidencia limitaciones y dificultades para contralar sus impulsos lo que hace que
manifieste su baja tolerancia la frustración, sin embargo reprime su agresividad.
 Psicosexualmente presenta sumisión por la fuerte influencia masculina, evidenciando
su inseguridad. Así mismo decaimiento en de su libido.

ORGANICIDAD
 Clínicamente no evidencio indicadores significativos de lesión o compromiso orgánico.

INTELIGENCIA
 Clínicamente denota poseer una capacidad intelectual normal inferior.

XVII. RESUMEN

La evaluada refiere estar afectada por los constantes maltrates psicológicos por parte de los tíos,
ante sus bajos calificativos, su poca capacidad para su rendimiento académico, lo que suele
asociar dichos actos por la falta de sus padres desde temprana edad, su falta de atención y
concentración en la universidad y su poca capacidad para afrontar las situaciones de ansiedad y
pánico escénico, la falta de los recursos económicos para poder hacer uso para sus necesidades
primarias puesto que ahora tiene bajo su responsabilidad a su hermano menor por lo que le
gustaría tener su vivienda propia donde pueda tener su propia privacidad. Por lo que
últimamente presenta dolores de cabeza, pérdida de apetito, sentimientos de soledad,
culpabilidad, se desvaloriza a si misma por lo que constantemente refuerza sus sentimientos
negativos basado en los opiniones de sus parientes.

XVIII. CONCLUSIONES

- La evaluada se encuentra afectada a nivel emocional presentando sentimientos de

culpa, sentimientos negativos hacia su persona por la falta de confianza en sí
misma, a lo que le ha conllevado a la pérdida de su energía falta de interés por
hacer sus cosas y disfrute de los mismos.
- La evaluada presenta trastornos de sueño, falta de apetito, disminución de la
libido y falta de concentración y atención.
- La evaluada presenta llanto frecuente, apatía, desgano, voz tenue.
 XIX. VALORACIÓN DIAGNOSTICA

 Diagnostico Multiaxial

 Eje I: Depresión

 Eje II: no evidencia

 Eje III: Enfermedades del ojo. (Astigmatismo)

 Eje IV: problemas relativos al grupo. Problemas con el ambiente social, problemas con
la enseñanza, problemas de vivienda, problemas laborales.

 Eje V: Se ubica en el puntaje 60 (Afecto aplanado, dificultades moderadas en la actividad

social y laboral, conflictos con sus amistades.

 Diagnóstico Funcional

Ante la constatación de los resultados de las pruebas aplicadas, entrevista psicológica y

observación psicológica la evaluada presenta personalidad introvertida debido a factores
estresores de la actualidad y experiencias no resueltas en el pasado, es inestable e inmadura por
la falta de recursos y herramientas no establecidos en la infancia y adolescencia para un mejor
afronte ante las adversidades, presenta signos y síntomas de depresión por su falta de
autoestima, ansiedad en su expresión emotiva lo que ocasiona la perdida y disfrute de sus
actividades diarias, así como también falta de apetito, problemas de sueño por su problema
actual donde es desvalorizada por parte de sus tíos, adoptando así pensamientos negativos de
su persona.

Sin embargo muestra disposición para enfrentar al mundo por su capacidad de insight haciendo
conexión entre su mundo interior, exterior y su relación a las circunstancias que se encuentra
atravesando. Sin embargo requiere de apoyo profesional debido a su falta de mecanismos de
defensa para hacer afronte a las situaciones, ya que suele inhibirse, evadir, reprimirse así como
también tiende a hacer uso de la regresión.

La evaluada proviene de un hogar disfuncional, padre ausente y madre fallecida.

 Diagnóstico Diferencial

La evaluada no evidencia diagnóstico diferencial.

XX. PRONOSTICO

Favorable, la paciente es consciente de su problema actual, cual requiere de mucha actitud para
superar su problema.
 XXI. PLAN DE INTERVENCIÓN

Número de Objetivo Estrategia Duración

Sesiones
Disminuir los
Sesión 01 pensamientos Cognitivo conductual 45 minutos
negativos permitiendo
tener una mejor
valoración en cuanto a
los pensamientos que
suele tener.
Evaluar el nivel de la 45 minutos
Sesión 02 autoimagen, manejo El Rosal
interpersonal y ajuste Gestal (imaginería)
al entorno.
Reconocer 45 minutos
Sesión 03 sensaciones, ejercitar Conocer sentimientos
las memorias visuales, Gestal
auditivas, olfativas, (imagineria)
gustativas táctiles.
Identificar el grado de 45 minutos
Sesión 04 aceptación y/o rechazo Mi autoimagen
respecto a la imagen Cognitivo conductual.
física.
Evaluar el nivel de la El espejo 45 minutos
Sesión 05 autoimagen, manejo Enfoque Humanista
interpersonal, y ajuste
al entorno.
 XXII. RECOMENDACIONES

 Se recomienda, intervención psicológica en terapia cognitivo conductual.

 Se recomienda, llevar terapia en manejo y control de impulsos.

 Mantener un seguimiento psicológico con el fin de evitar recaída de la

paciente.

Buelot Vilca Nora Mg. Esmeralda Suclupe Bances

Practicante preprofesional Asesora

 Técnicas a usar en el plan de intervención

EL ROSAL (Ejercicio de imaginería).

Objetivo: Evaluar el nivel de la autoimagen, manejo interpersonal, y ajuste al entorno.

Descripción: En estado de relajación y con los ojos cerrados, se le solicita al paciente que imagine
que no es ya una persona, sino que se ha convertido en un rosal. Debe imaginar ¿Qué siente?,
¿Cómo es?, ¿En qué tipo de ambiente está?, ¿Cómo es el clima a su alrededor?

También debe imaginar: ¿Cómo está la tierra?, ¿Dónde está ubicado?, ¿Cómo son sus raíces,
tallo, ramas y flores?, ¿Cuántas rosas tiene y de qué colores?, ¿Tamaño de las espinas?, ¿Qué
dicen los demás cuando lo ven? Luego, para finalizar, se le indica que una persona se acerca con
unas tijeras para cortarlo: ¿Qué siente?, ¿Llegarán a cortarlo o no?

Al golpe de una palmada se dará término al ejercicio, entonces se estimulará para que comente
su experiencia, analizando los diferentes aspectos que involucran la percepción de sí mismo, su
relación con los demás y su ajuste al entorno.

2. CONOCIENDO MIS SENTIDOS.

Objetivo: Reconocer sensaciones, ejercitar las memorias visuales, auditivas, olfativas, gustativas
táctiles.

Descripción: El paciente deberá estar parado, en un círculo, con los ojos cerrados y previamente
relajado, a fin de que puedan tener un real contacto con sus sentidos, emociones y experiencias
vinculadas a estos. Se le debe motivar a que olvide los diferentes quehaceres y cuestiones
pendientes, que piense sólo en sí mismo, en el momento presente. Incidir en el aquí y en el
ahora.

a. Se indica que se concentre sólo en sus ojos y en lo que han visto sus ojos, a fin de
identificar todas aquellas imágenes que han causado algún tipo de sufrimiento a sus ojos. Se
estimula poniendo algún tipo de ejemplo (mis padres discutiendo, mi pareja dándome la
espalda).

Se le pide que debe visualizar imaginariamente, imágenes que hagan felices a sus ojos: personas
que sonríen, paisajes bellos que emanan paz y bienestar, orden y armonía, escenas de amor
tierno, solidario, generoso, etc.

b. Se solicita al paciente que se concentre sólo en sus oídos e identifique aquellos sonidos
o ruidos que les han causado displacer, pena, temor, cólera, gritos, adjetivos negativos, insultos,
ruidos.

Luego se le pide que escuchen el silencio, que se nutran de éste, que intente discriminar
auditivamente aquellos sonidos que le cause bienestar y confort: palabras de acogida,
comprensión y reconocimiento, ternura, amor, trinos de pájaros, sonidos del viento, hojas de
árboles, olas del mar, el gorjeo o risa de niños, alguna música que lo vincule a situaciones
agradables.

c. Se solicita que se concentre en su olfato, identificando aquellos olores que los perturben
o que estén vinculados a experiencias dolorosas o desagradables; luego se le pide, que
discrimine en su memoria, aquellos olores ricos: a tierra húmeda, a flores, a brisa de mar, a
plantas, a pan recién salido del horno, a café, a alguna comida preferida, a bebé, a casa materna.

d. Se le pide al paciente que intente discriminar en su memoria gustativa, aquellos sabores

que no le gusta o que están vinculados a experiencias negativas. Luego, se le solicita que imagine
tener en el momento sus alimentos preferidos: algún plato especial, una fruta, una bebida,
alguna comida que le trae el recuerdo de su madre, pareja, amigo.

e. Finalmente, se le indica que identifique los contactos dolorosos que ha experimentado

y luego que visualice imaginariamente, los contactos que le harían muy feliz: el abrazo de su
padre, el beso de una madre o pareja, el tocar la arena o el agua en la playa, el cargar un bebé,
el tocar una flor.

Para finalizar, se le pide que abra los ojos y exprese las emociones que ha sentido a los largo de
la sesión terapéutica.

2. MI AUTOIMAGEN CORPORAL

Objetivo: Identificar el grado de aceptación y/o rechazo respecto a la imagen física.

Descripción: En una hoja de papel se dibuja el contorno de la propia figura física. A las partes del
cuerpo que más le gusta les pondrá corazones y a las partes que rechaza, les colocará un aspa o
cruz. Posteriormente, con el terapeuta, se irán confrontando las respuestas de acuerdo a su
figura real.

4. EL ESPEJO

Objetivo: Evaluar el nivel de la autoimagen, manejo interpersonal, y ajuste al entorno.

Descripción: El terapeuta empezará a guiar al paciente:

Imagine ahora que está en un cuarto muy oscuro. Todavía no puede ver nada, pero hay un gran
espejo frente suyo. A medida que el cuarto se vaya iluminando, estará en condiciones de ver
una imagen suya reflejada en el espejo. Esta imagen puede ser completamente diferente de la
que habitualmente ve, o puede no serlo. Mire simplemente en la oscuridad y deje que surja esa
imagen a medida que la luz crece en intensidad... Finalmente, estará en condiciones de verla
completamente clara... ¿Cómo es esa imagen?... ¿Qué es lo que más nota acerca de esa
imagen?... ¿Cómo es su postura?... ¿Cómo se mueve?... ¿Cómo es su expresión facial?... ¿Qué
sentimiento o actitud expresa esta imagen?... ¿Cómo se siente hacia esta imagen?...

Ahora háblele en silencio a esa imagen e imagine que la imagen puede hablarle... ¿Qué le dice
usted a la imagen y qué le responde la imagen?... ¿Cómo se siente mientras habla con la
imagen?...

Cambie ahora de lugar y conviértase en la imagen del espejo. Siendo imagen, ¿cómo es usted?,
y ¿cómo se siente?... Como imagen, ¿qué se dice a usted mismo mientras continúan el diálogo
entre ustedes?... Comenten la relación entre ustedes dos... Vea si puede descubrir algo más
respecto de la experiencia de ser esa imagen... Continúe la conversación entre la imagen y usted
mismo durante un rato y vea qué otra cosa puede descubrir uno de otro. Cambien de roles cada
vez que quieran, pero prosigan con el diálogo y la interacción entre ustedes...
Ahora conviértase nuevamente en usted mismo y mire otra vez a la imagen en el espejo... ¿Cómo
se siente respecto de la imagen?... ¿Hay algunos cambios ahora en relación a la primera visión
de la imagen?... ¿Hay alguna cosa que quiera decirle a la imagen antes de despedirse de ella?...
Lentamente, ahora, despídase de la imagen..., y regrese a su existencia en este cuarto.
Permanezca tranquilamente con su experiencia durante un rato...