Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
~)""';.3
-~
. )'
Luego delinearemos los pasos de la terapia cognitiva de la depresión. En nuestra
descripción de la terapia, intentamos comunicar la estructura subyacente que toma el
terapeuta cognitivo como guía. Como se verá, la terapia fue diseñada para ser
"transportable". Se ha confeccionado un manual de trataqliento para que, con adecuados
entrenamiento y supervisión, la terapia cognitiva (y su evidente efectividad) pueda ser
replicada por muchos otros terapeutas. A continuación, ofrecemos un resumen de la gran
masa de investigaciones empíricas realizadas con el fin ge validar la teoría cognitiva y la
eficacia de la terapia cognitiva de la depresión. Por último, consideramos las variables
correlacionadas con la eficacia de la terapia.
10
A continuación mencionaremos algunos de esos errores lógicos:
3
~
Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de
temas de autonomia serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban
enfrentar situaciones de fracaso o de paralización. Por ejemplo: algunos individuos que
han sufrido la pérdida temprana de alguno de sus padres, pueden centrar el desarrollo
de su esquema alrededor de la pérdida (y por tanto devenir sociotrópicos)~ lo cual
supone una predisposición a caer en un trastorno depresivo frente a la finalización de una
relación amorosa durante su adultez. Estas personas podrían no entrar en un estado
depresivo frente a la pérdida de empleo, situación que sí podría generar depresión en un
individuo al cual sus padres impusieron un alto nivel de exigencia en cuanto a su
desempeño durante su infancia (individuo del tipo autónomo).
La noción de vulnerabilidad específica puede explicar por qué la relación entre
situaciones estx:esantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban (por
ejemplo, Paykel, 1979). De aquí podríamos inferir que una persona con predisposición a
la depresión podría no padecerla en el caso de que la~_ situaciones a las que es más
sensible no se produjeran en su entorno. En tal caso, los esquemas negativos
permanecerían latentes e inactivos. Por consiguiente, aparecerían menos pensamientos
negativos. (ver Eaves & Rush, 1984)
4
.t!L
__.,,,.,,,,...,_--- •\..oo""--.. - . ~, . . . . . _ .::1 1 • \......CI ó-.Á. . .: ~-, ~
l
En años recientes 1, se ha comenzado a trabajar con pacientes bipolares, usando la terapia cognitiva como
tratamiento añ.adido al tratamiento farmacológico. Se han reportado resultados interesantes en la
morigeración de la sintomatología presente durante los episodios. Véase Newman, C.F. (2000)
Cognitive Therapy ofBipolar Dísorder, American Psychological Association. Washington. A.P.APress. 5
(N. del R.T.)
a·
La evidencia recogida sugiere que la terapia cognitiva breve para pacientes deprimidos
es menos exitosa en aquellos pacientes que también presentan un trastorno de
personalidad (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Parsons, Burns & Perloff, 1988; Rush &
Shaw, 1983).
En casos con comorbilidad de trastorno de la personalidad, se recomiendan las técnicas
de la terapia cognitiva standard para tratar los síntomas depresivos (o ansiosos). En
cambio, será necesario un tratamiento más prolongado y arduo para lograr la
modificación de los patrones cognitivos más estables y elaborados que se cree mantienen
los trastornos de personalidad (Beck et al, 1990)
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado.
Las pautas est~ndarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50
minutos con una frecuencia de una sesión semanal; los pacientes más severamente
deprimidos suelen requerir 2 sesiones semanales durante las primeras 4 ó 5 semanas.
Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual espaciando
las últimas sesiones a una frecuencia quincenal.
Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas
sesiones de refuerzo (comúnmente, 4 ó 5)
Es recomendable ir midiendo el nivel de depresión del paciente a lo largo del tratamiento.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, 1967) es útil para este propósito ya que
se ha demostrado su confiabilidad y su validez y los pacientes pueden completarlo en
aproximadamente 1O minutos antes de dar comienzo ala sesión. Así, el BDI nos provee
de un método útil para monitorear el progreso del paciente. También incluye ítems
relevantes para estimar la ideación e intentos suicidas. Es obvio que un incremento o
decremento sustancial en el nivel de depresión provee importante información a partir de
la cual terapeuta y paciente buscarán hallar las causas del cambio.
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día con los
temas que cada uno desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de
controlar el manejo del tiempo en la sesión, haciendo todo lo posible para que los items
prioritarios en la agenda puedan ser trabajados. Aque~os temas que no puedan ser
tratados deberán tratarse en la sesión siguiente.
La agenda posee varios objetivos, entre ellos: reforzar la eficiencia de cada sesión,
proveer una estructura a la sesión (lo cual parece ser terapéutico en sí mismo para el
paciente deprimido), e-involucrar activamente al paciente en la dirección de cada sesión.
Los pacientes deben ir tomando una mayor responsabilidad en la fijación de la agenda a
medida que avanza el tratamiento. Esto apunta a un objetivo común a todas las terapias
psicoeducativas: lograr una mayor confianza en sí mismo.
A pesar de que la terapia cognitiva adopta un abordaje psicoeducativo, utilizando una
variedad de técnicas diseñadas para modificar los patrones cognitivo-comportamentales,
el proceso terapéutico en sí mismo también se considera importante.-
Una terapia cognitiva efectiva requiere, ante todo, del desarrollo de una fuerte relación
terapéutica, que implica confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente,
así como una correcta empatía. De modo que el terapeuta cognitivo debe poseer las
caracteristicas básicas de un psicoterapeuta eficaz.
2r~
Además, aunque la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida, sea muy
estructurada, cuando se conduce correctamente, la estructura implícita se va moldeando
en el curso de la terapia de manera que los objetivos de cada sesión se acuerdan en un
contexto terapéutico que involucra una corriente de comunicación natural y efectiva
entre terapeuta y paciente. De igual forma, si bien es correcto suponer que en la terapia
cognitiva se procede de un modo pautado, siguiendo la secuencia de pasos que
describiremos más abajo, los límites entre Jos mismos suelen ser borrosos durante el
proceso terapéutico.
Es importante destacar que la terapia cognitiva no consiste simplemente en enseñar al
paciente una serie de técnicas cognitivo-conductuales. Para ayudar a promover un
enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas propias de
cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso
durante la evaluación o las primeras entrevistas (ver Beck et al, 1990). Esta
conceptualización debe servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico.
Específicamente, el terapeuta trata de desarrollar una d~~cripción amplia que abarque los
distintos factores que son relevantes para la depresión de ese paciente. Esta formulación
comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos
automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir de las creencias subyacentes,
y cómo las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas
depresivos. Así, la conceptualización 'del caso provee una especie de mapa de recorrido.
Las técnicas a utilizar serían análogas al vehículo que se puede utilizar para realizar el
recorrido desde el comienzo hasta el fin del viaje.
En otras palabras, la naturaleza del terreno y las rutas disponibles determinarán las
técnicas a utilizar. Proceder de este modo parece ser más efectivo que proceder
aplicando una secuencia predeterminada de técnicas. Por consiguiente, el terapeuta podrá
usar en cada sesión una variedad de estrategias y técnicas. La formulación del caso será
compartida con el paciente y podrá ir r,1odificándose a medida que vayan aportándose
nuevos datos. De este modo, servirá como "modelo de trabajo" tanto para el terapeuta
como para el paciente mientras el proceso terapéutico se desarrolla dentro de la
estructura subyacente de la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida.
El ritmo con el cual terapeuta y paciente irán recorriendo los pasos ·de la terapia
cognitiva es también variable, sobre todo en función de las características individuales dei
paciente, tales corno la gravedad de Ja depresión, la motivación y la adecuación a las
intervenciones orientadas a lo cognitivo. Por otra parte, las pautas estandarizadas para la
práctica clínica pueden ser extrapoladas del protocolo para investigaciones de resultados
conducido por el Centro de Terapia Cognitiva.2 (ver Beck et al., 1979).
Presentamos al lector estas pautas estandarizadas de tratamiento en aras de proveer un
marco temporal aproximado de los pasos a seguir. Nótese que estas pautas
estandarizadas fueron desarrolladas para una investigación de resultados que limita el
tratamiento a un máximo de 20 sesiones. En un encuadre cuyo objetivo no fuese el de la
investigación, el ritmo y la duración del tratamiento podrían variar y extenderse.
Teniendo en mente estas advertencias el protocolo de investigación sugiere que los dos
primeros pasos deben desarrollarse entre las sesiones 1 a 4; los pasos 3 y 4 deberán
trabajarse entre la sesión 6 y la 8~ el paso 5 se tratará en las sesiones 8 a 12.
'"
2
El Center for Cognitive Therapy y d Center for Psychotherapy Research funcíonan en la Universidad 7
de Pennsylvania. (N. del R.T.)
'1tS
El resto de las sesiones (hasta la número 20 en la investigación de resultados) están
disef\adas para preparar al paciente para la finalización. Durante estas últimas sesiones se
practican los principios y las estrategias aprendidas previamc.: · pero el paciente va
tomando una mayor responsabilidad en la consecución de estrategias que le resulten
beneficiosas, preparándose así para el final de la terapia.
Una de las principales metas del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a identificar y
monitorear los pensamientos automáticos disfuncionales. Como ya hemos dicho, los
pensamientos. automáticos consisten en "subvocalizaciones" o afirmaciones
autorreferenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente. Los
pacientes generalmente no se percatan de estos pensamientos a menos que se les enseñe
a reconocerlos. Cuando comienzan a prestar atención a esos pensamientos automáticos,
las personas deprimidas suelen percibirlos como una fiel representación de la realidad,
aunque suelan ser irrazonablemente negativos. La experiencia clínica y los datos
recogidos indican que el grado en que un individuo cree en sus ideaciones disfuncionales
es proporcional a la fuerza de su respuesta emocional negativa (Rogers & Craighead,
1977). '
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear
los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos
básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos
de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar
su comprensión intelectual de la terapia cognitiva, como por ejemplo ei cuadernillo
titulado Coping with Depression3 (Beck & Greenberg, 1974). El terapeuta compromete
al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos
intentando descubrir si el paciente tiene , realmente, tendencia a experimentar un gran
número de pensamientos negativos.
Beck et al. (1979) consideran que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial
para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Al formar parte activa de esta
búsqueda empírica, el paciente aprende a evaluar más objetivamente su pensamiento sin
sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente tiene pensamientos
negativos que no se -atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que
deberá comprobarse recogiendo múltiples datos. En este primer paso no se busca discutir
la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta sólo alienta
al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Varias técnicas resultan útiles al terapeuta y al paciente para identificar los pensamientos
disfuncionales durante las sesiones. El terapeuta puede hacer preguntas directas acerca
de la reacción cognitiva que le provocan ciertas situaciones que en el pasado hayan
generado una fuerte reacción emocional. Por ejemplo, en la primera sesión se puede
preguntar al paciente acerca de sus pensamientos anteriores a dicha sesión. Este tipo de
preguntas suelen elicitar variados pensamientos automáticos acerca de sus expectativas
respecto a los resultados de la terapia, de las características del terapeuta, de la visión
que el terapeuta tendrá de él, etc.
8
3
.1\.frontar la depresión (N. del R.T.)
P..6
Los eventos pasados asociados a estados de ánimo negativos también pueden examinarse
pidiendo al paciente que recuerde la cadena de situaciones previa a determinada reacción
negativa, para luego enfocar ciertos pensamientos que surgieron en esos momentos. El
role playing puede promover el recuerdo preciso de situaciones anteriores y de las
cogniciones asociadas. Los estados de ánimo observados durante las sesiones (por
ejemplo los ojos llorosos) también son buenas pistas para preguntar al paciente acerca de
sus pensamientos.
~"'·~!~~
2lf
La tarea sem¡uud es un rnsga integral de la terapia cognitiva. La terapia cognitiva fue
disefiada como tratamiento de corta duración; el trabajo qu~ se realiia entre sesiones
ayuda a acelerar el progreso terapéutico. La idea de trabajar con tare¡;rn senumales se
presenta al paciente al comenzar el tratamiento. La mayoria de los pacientes reciben bien
la propuesta de trabajar sobre sus problemas fuera de las sesiones, algunos hasta se
sienten optimistas porque podrán hacer algo por si mismos que los ayudará a aliviar su
depresión. En las primeras sesiones el terapeuta tendrá total responsabilidad en la
asignación de tareas. En concordancia con el espíritu del "empirismo colaborativo", el
terapeuta irá involucrando al paciente progresivamente en la planificación de la tarea
semanal hasta que finalmente el paciente tenga en sus manos la mayor parte de
responsabilidad en la asignación de las tareas que llevará á"cabo entre las sesiones.
10
28
En esta columna usted debe anotar los pensamientos automáticos que precedieron a la
emoción.A veces resulta fácil identificarlos. Otras veces son más difici!es de identificar,
debido a que son tan automáticos. En esos casos usted se centrará en lo que pasó y en su
reacción frente a esa situación.Luego, escriba: todos los pensamientos tal como se le van
apareciendo.Después estime el grado en que usted cree que esos pensamientos son
ciertos~ usando la escala de Oa l 00 descripta debajo de la planilla.
11
it
El objetivo. de este paso es enseñar aJ paciente a pensar como un científico, esto es,
poder ver sus pensamientos y conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la
luz de la evidencia disponible. Este objetivo se coi:iJrapone al ataque directo de la
irrazonabilidad de los pensamientos del paciente.
Este tercer paso constituye la esencia de la terapia cognitiva de Beck. Más aún, la
mayoría de las interacciones terapeuta-paciente se centran en derredor al logro de este
objetivo psicoeducacional. Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de
evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña a seguir distintas pistas cognitivas para
facilitar la búsqueda de posibles distorsiones cognitivas o conclusiones erróneas. Es muy
útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar sus pensamientos
automáticos.
Primero, se e1;1señará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi
pensamiento? El terapeuta puede usar Ja mayéutica (cuestionamiento socrático) 4 para
examinar la lógica de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Este tipo de
interrogaciones ayudan a clarificar cómo piensa el paciente en respuesta a una situación
determinada. Además, y quizás aún más valioso, el terapeuta desarrolla un modelo de
procesamiento racional de los pensamientos. Otra manera muy efectiva, sí no esencial, de
ayudar al paciente a examinar la evidencia que apoya un pensamiento consiste en
conducir "miniexperimentos" diseñado para proporcionar datos en apoyo de la validez de
los pensamientos del paciente (Hollo.n & Beck, 1979).
Por ejemplo: una reciente abuela contó que se había sentido muy deprimida luego de un
enojo con su nuevo nieto. Examinando sus pensamientos-automáticos surgió la siguiente
ideación: "Otras abuelas nunca tienen reacciones negativas hacia sus nietos; por tanto, si
yo me enojé con mi nieto, es que soy una mala abuela". En lugar de atacar verbalmente
la lógica o la razonabilidad de estas ideas, el terapeuta preguntó a la paciente cómo podía
poner a prueba sus cogniciones y su premisa básica. Juntos, diseñaron un plan: preguntar
a varias abuelas si alguna vez se habían sentido enojadas o irritadas con sus nietos. Al
ponerlo en práctica, la paciente descubrió que sus pares muchas veces habían tenido esos
sentimientos y que a veces se sentían aliviadas cuando sus nietos se iban después de una
visita.
Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí
mismos es: "¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes
depresivos suelen llegar a una única y negativa interpretación de situaciones ambiguas
cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive correctas que
llevarían a una visión menos deprimente. El terapeuta estimula al paciente a pensar
libremente en otras interpretaciones alternativas, enseñ:índole a mantener su mente
abierta a distintas opciones hasta obtener más datos.
Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su
tendencia a atribuir erróneamente la causa de Jos eventos negativos a factores internos,
estables (que no cambian), y globales y no a factores externos que podrían revertirse (ver
Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Se enseñan al paciente técnicas de reatribución
que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación- de las causas de este evento es
completamente exacta?" Por ejemplo, las personas deprimidas suelen atribuir cualquier
reacción, aunque sea remotamente parecida a un síntoma depresivo, a un defecto estable
dentro de sí mismos.
4
El cuestionanúento socrático o rnayéutica consiste en guiar el razonamiento de nna ¡xrsona a partir de 12
la utilización exclusiva de preguntas, sin que m~ ninguna afim1adón. (N. dd H.T)
~ti
Vemos ejemplificada esta tendencia en una paciente que se sintió deprimida varios dias
porque decidió no concurrir a una reunión social después de terminar un partido de tenis.
Lejos de atribuir el hecho a que se sentía cansada y acalorada, con ganas de ir a
refrescarse y descansar, ella lo percibió como una evidencia de su desesperanzado estado
depresivo. Esta tendencia a atribuir a Ja depresión muchas de sus conductas puede ser
evidenciada pidiendo a los pacientes que atribuyan las causas de las conductas de un otro
hipotético en su misma situación. Es frecuente ver que los pacientes depresivos "miden
con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que
para sí mismos. La experiencia indica que las técnicas de reatribución resultan útiles para
modificar las tendencias de atribución (por ejemplo, Forsterling, 1985), y también que
modificando la atribución de eventos negativos a factores estables se logra una mayor
perseverancia y más sentimientos de esperanza (por ejemplo, Wilson & Linville, 1982).
Por último se enseña al paciente a hacerse una cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor
temor (por ejemplo, una conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería
tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los pacientes a darse cuenta de que pueden
toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el mundo.
Puede preguntarse al paciente: "Aún si fuese verdad que tu novio va a dejarte, ¿por qué
es eso tan terrible?". Confrontándose con la peor de las posibilidades, el paciente suele
ganar acceso a una nueva perspectiva, más realista. Terapeuta y paciente pueden
reconocer que la ruptura de una pareja es un evento negativo que puede ser disruptivo y
que puede conllevar emociones negativas; sin embargo, también es algo a lo que la gente
puede sobrevivir.
13
M
La fig. 11.2 ofrece algunos ejemplos de distintos tipos de respuestas racionales que
podrían obtenerse como resultado de evaluar los pensamientos automáticos a la luz de
las 4 preguntas presentadas en el Paso 3 (adaptadas de Kovaks, 1977).
Hacia la última parte del tratamiento, cuando Jos síntomas han ido cediendo, el terapeuta
debe centrarse en la identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes
que predisponen al paciente hacia un pensamiento depresógeno.
Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo
en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos
puesto que el individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que
tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A pesar de que los supuestos implícitos
o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas de creencias
de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos ya
descriptos en este capítulo), que tienden a ser rígidos y extremos.
Por ejemplo, una creencia común consiste en que uno debe ser amado o la vida pierde
sentido. Semejante creencia suele provocar una hiperdependencia con hipervigilancia y
un estado de alerta ansioso frente a la posibilidad de ser rechazado por un ser amado. Si
se termina una relación afectiva importante, probablemente se genere un estado
depresivo. Beck (1976) ha dado otros ejemplos de supuestos disfuncionales que
predisponen a las personas a una excesiva depresión o tristeza:
14
.
~
La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978 ), que füe diseñada para
medir estos supuestos implícitos también puede ayudar a terapeuta y paciente a
identificar y conceptualizar las creencias subyacentes disfuncionales del paciente.
La técnica de "la flecha hacia abajo" también es un recurso efectivo para identificar
creencias subyacentes (Beck & Emery con Greenberg, 1985; Buns, 1980).
Se pregunta al paciente:
"¿Por qué este evento (negativo) seria tan terrible para usted?" o
"¿Qué significa para usted este evento (negativo)?".
Por ejemplo, se puede pedir a un paciente que se rige por tendencias perfeccionistas que
realice tareas de un modo "sólo satisfactorio", para que pueda darse cuenta de que el
logro de metas demasiado elevadas puede no ser necesario para ser feliz y que la
exigencia excesiva puede incluso contribuir a una peor performance o a una menor
satisfacción.
Algunas evidencias recogidas recientemente indican que los "supuestos implícitos" son
mucho menos accesibles cuando el paciente ya no experimenta un estado depresivo (por
ejemplo, Barnett & Gotlib, 1988). Por eso, es importante comenzar a identificar estas
creencias subyacentes cuando aún están presentes los síntomas.
Una vez que los síntomas remiten, las creencias latentes disfuncionales sólo aparecerán
durante estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Miranda, Persons & Byers, 1990).
Para continuar el proceso de modificación de supuestos disfuncionales después de la
remisión de los síntomas, puede ser necesario activar el sistema de creencias invocando
imaginariamente situaciones que suelen generar reacciones emocionales negativas
(Hollon & Garber, 1990).
15
3B
r ' SfTIJACION EMOCION PENSAMIENTO CUESllONANOO RESPUESTAS RAZONABLES O REDUCIENDO LA
l
1C
ÍH-
E AUfOMATICO LA
EVIDENCrA
ADAPTATIVAS VISION
CATASTROFICA
1.
A PENSAMIENTO REATRIDUCION
ALTERNATIVO
23/ 5 En casa Triste Por qué no ha Sólo porque no Podrian existir ¿Por qué prcswno Otra vez pt.'tls1mdo que
leyendo,cs Miserable llamado? Por qué llamó no quiere muchas rnzom.-s que yo tengo la me n.-chazun? Aún si
perando que Abandono me rechaza?Me decir que me esté para no llamar, culpa si él no fuera verdad que no
filia:me &b.Som S<O&!J siemio taa m:~,JW En-y ~ di.....¡j )fama'! El ptrede .~ scgm- ndclmi:te.es:
las 1Op.m. y DO miserable que DO pruebas de eso,csta rechazo? Podría tener muchas sólo un sentimiento que
ha llamado aún. sé qué hacer.Por ·semana ya nos o-tar ocupado con razones para no tengo. Si esto no
qué no sé vimos 2 vcces,si no clientes o tratando llamar que no funciona,lo peor que
mantener a un le gu.'ltara él no de sacar a alguien tienen que ver puede pasarme es estar
tipo interesado pasarla ese tiempo de apuros.Podría conmigo.No tiene triste pero no es el fin
en mi? Por qué conmigo.No estar con amigos o sentido pensar que del mnndo.Hay otros
siempre me pasa deb<..'ria apresurar tener algo que todo lo que pasa hombres, y tengo mis
lo mismo?No conclusiones y hacer.Aún en el tiene que ser por amigos y mi trabajo y sé
poc-do seguir además no es caso de que lt.'tlga mi,quc hice algo que puedo seguir.
asi,¿qué hago cit.no que siempre scgnndos mal.Él tiene sus
l1 1
1
relación. hablarlo, no
necesariamente
que yo.Si las cosas
no salen como me
1 1 lt.'llgo que perderlo. ,gu.'ltaria, puede
¡ deberse a sus cosas
¡ 1 ,¿Por qué pensar
1
1 1 que soy la única
1 i responsable de
1 todo lo que pase
1 1 ~~
!
t__......_.,~--~"
'
L.~.~
DOS? -
......J
FIGURA 11.2. Ejemplo de una planilla similar al Registro Diario de Pensamientos Disfunciones que
ilustra varios tipos de respuestas racionales a los pensamientos automáticos negativos. Adaptado de
Kovacs (1977). Usado con permiso del autor
16
34
· ..
Recientes extensiones de la teoría y de la terapia cognitivas sugieren que en pacientes
que se c1ñen fuertemente a los supuestos disfuncionales subyace un trastorno de !a
personalidad que, como hemos dicho, suelen coexistir con los trastornos depresivos
(Beck et al. 1990). Las creencias disfuncionales en pacientes con trastornos de
personalidad parecen estar fuertemente integradas a su proceso cognitivo "normal"; por
eso continúan influyendo sobre la percepción, el afecto y la conducta después de la
remisión del episodio depresivo mucho más que en aquellos pacientes que no padecen
trastornos de personalidad.
Muchas de las técnicas usadas en el diagnóstico y tratamiento descriptos más arriba se
utilizan en el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad; sin embargo, se
sabe que los logros son más lentos, pueden ser más limitados y requieren de un esfuerzo
especial. En particular, se recomienda poner un mayor énfasis en el logro de una relación
positiva con el paciente que incluya un fuerte espíritu de colaboración y una mayor
atención a las reacciones transferenciales que tengan un rol importante en el proceso
terapéutico (Beck et al ,1990).
Otras técnicas diseñadas especialmente para modificar los esquemas disfuncionales
(sistemas de creencias) en pacientes con trastorno de la personalidad incluyen una mayor
atención al papel de las experiencias tempranas de la infancia en el desarrollo de los
esquemas; el uso de la imaginería para re-experimentar eventos traumáticos pasados; y el
uso de registros diarios de eventos que contradicen las creencias disfuncionales más
arraigadas.
17
~s·
A veces, sin embargo, las expectativas negativas son correctas, ya que las actividades
resultarán un fracaso y no tendrán efecto sobre el estado de ánimo (en algunos casos
hasta podrán empeorarlo). En estas situaciones, el terapeuta deberá ayudar al paciente a
identificar las cogniciones disfuncionales asociadas a esa actividad y que son la causa de
ese estado de ánimo negativo.
Otras técnicas conductuales utilizadas en terapia cognitiva son:
2. Asignación gradual de tareas. Esta técnica comprende tres pasos. Primero, paciente y
terapeuta identifican un objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible.
Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas tareas más simples. Tercero, se asigna
al paciente alguna de esas tareas, seleccionando aquella que sea muy probable que el
paciente pueda reconocer como un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente
un feed-back positivo. Esta técnica se usa para paliar las expectativas negativas y
modificar el modo en que el paciente conceptualiza sus futuras tareas, de forma que ya
no las visualice como irrealizables.
1&
Sfi'
Estudios de correlación
Los estudios de correlación son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la
validez del modelo cognitivo. Numerosos estudios informan de significativas
covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de respuestas que son reflejo de
procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva. En aras de una clara presentación,
dividimos los estudios según los aspectos de la teoría sobre los que se centran: 1a visión
negativa de sí mismo; la visión negativa del futuro; la visión negativa del
mundo/experiencias; y los procesos generales y contenidos cognitivos. Sin embargo, es
importante destacar que no siempre el foco de un estudio o de una medición responde a
esta categorización. Por ello, en algunos casos los hemos clasificado de forma arbitraria.
Numerosos estudios prueban que los depresivos tienen una visión más negativa de sí que
la gente que no padece depresión. La medición de la autoestima provee una evaluación
directa de este aspecto de la tríada cognitiva. Tal como se esperaba, las personas
deprimidas alcanzaron puntuaciones significativamente menores que los individuos no
deprimidos en una variedad de mediciones de la autoestima (por ejemplo, Beck 1974;
Feather & Barber, 1983; Karoly & Ruhelman, 1983; Lewinsohn, Larson & Muñoz,
1982; Sacco & Hokanson, 1978). Se encontró una relación similar entre autoestima y
depresión en la infancia y adolescencia (Kadzin, French, Unís, Esveldt-Dawson & Sherik,
1983; Me Cauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). Otros estudios hallaron que el grado
de depresión tiene significa~:va relación con sentimientos de culpa, desamparo y poca
confianza (Coffer & Wittenbom, 1980; Peterson, 1979); menor habilidad percibida para
lidiar con las situaciones estrnsantes (Hammen & De Mayo, 1982); menor percepción de
control y de logros (Warren & Eachren, 1983); utilización de más adjetivos negativos y
menos positivos y autodescriptivos (por ejemplo, Dobson & Shaw, 1987); juicios que
afirman ser menos eficaces en las relaciones interpersonales (Kanfer & Zeiss, 1983); y
tendencia a generalizar un fracaso hacia una visión general negativa de otros aspectos de
sí (Carver & Ganellen, 1983). Este último hallazgo también da prueba de la afirmación
de Beck (1976) acerca de una de las distorsiones comúnmente hallada en los depresivos:
la generalización excesiva. Finalmente, los estudios de Davis y Unruh (1981) y de Derry
y Kuiper (1981) proveen evidencias de un organizado esquema negativo de sí en
pacientes deprimidos durante largo tiempo.
19
~lf
:,..;
Los depresivos eyJiiben expectativas más negativas frente a eventos futuros de
importancia para ellos mismos , pero no respecto de futuros eventos del mundo
(Lewinsohn et al., 1982). El nivel de depresión también se ha relacionado con bajas
expectativas en cuanto a logros y afectos (Gurtman, 1981), bajas expectativas de
satisfacción a partir de actividades placenteras que se planifican (Sacco, 1989) y bajas
expectativas de éxito en las tareas propuestas (Lobitz & Post, 1979).
20
88
A lo largo de estas líneas debe notarse que se ha discutido mucho si las personas
depresivas a pesar de ser más negativas que los que no padecen depresiones, serían más
realistas en sus apreciaciones de la realidad (ver revisión de Akerman y De Rubeis, 1991;
Dobson & Franche, 1989). Los datos que apoyan tal hipótesis son inconsistentes;
algunos estudios sugieren que ese mayor grado de "realismo" en la gente deprimida sólo
se observa cuando las respuestas "correctas" encajan con una creencia preexistente en
ese grupo (Dikman, Abramson, Alloy & Hartlage, 1989). La afirmación de un mayor
realismo en los depresivos también puede cuestionarse en el campo conceptual. Dicha
proposición parece implicar que cuanto más deprimido uno está, más realista es su
percepción, lo cual no parece plausible si nos basamos en la observación clínica. En
cambio, resulta más razonable plantear que la. positividad o negatividad de los esquemas
cognitivos varía con el nivel de depresión-euforia; ejemplos extremos de ello pueden
observarse en la grandiosidad y expansividad de las personas en estados maníacos y la
visión extremadamente negativa de los individuos clínicamente deprimidos (Beck, 1991;
Sacco, 1985).
El Cuestionario de Pensamientos Automáticos fue diseñado para medir la inclinación de
las personas a experimentar cogniciones negativas (Hollon & Kendall, 1980). Estudios
de validación cruzada muestran que las personas deprimidas refieren experimentar más
cogniciones negativas que Jos no depresivos (Dobson & Breiter, 1983; Hollon &
Kendall, 1980). Es más, estudios recientes demuestran que los pensamientos automáticos
en las personas deprimidas son marcadamente automáticos tal como lo predecía la teoría
cognitiva (por ejemplo, Barg & Tota, 1988).
Muchos estudios han demostrado que los sujetos deprimidos tienen más actitudes
disfuncionales que se corresponden directamente con lo que, en términos del modelo
cognitivo, se denomina "supuestos implícitos" (Hamilton & Abramson, 1983; Lapointe
& Crandell, 1980; Nelson, 1977; O'Hara, Rehm & Campbell, 1982; Weissman & Beck,
1978).
Por último, trabajos recientes prestan apoyo a otros dos aspectos de la teoría:
universalidad y especificidad cognitiva. Evidencias de la tríada cognitiva negativa fueron
halladas en todos los tipos y sub-tipos de depresión (por ejemplo, endógenas y exógenas,
uní polares y bipolares), sosteniéndose así la hipótesis de universalidad (por ejemplo,
Hollon, Kendall & Lumry, 1986). La hipótesis de la especificidad cognitiva señala que a
pesar de que el pensamiento negativo puede darse en todos los trastornos emocionales,
las cogniciones de las personas deprimidas se distinguen por su forma y. contenido. En
apoyo a esta hipótesis, muchos estudios proveen evidencia de que los pensamientos de
los depresivos rondan en derredor de temas de pérdida y de desesperanza a diferencia de
los que presentan cuadros psiquiátricos que no incluyen depresión (por ejemplo,
trastornos de ansiedad) (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Clark, Beck &
Stwart, 1990; Greenberg y Beck, 1989).
Evidencia causal
21
3q
Según la teoría cognitiva, el procesamiento negativo de la información es el factor
primeramente responsable de la inmediata instalación, mantenimiento y exacerbación de
los síntomas asociados con la depresión, incluyendo los sí~tomas afectivos,
motivacionales, somáticos y conductuales. El factor causal más distante (predisponente
para las depresiones reactivas únicamente) es un .desarrollo temprano de esquemas
cognitivos negativos y de un correspondiente sistema de creencias desadaptativo; esto
hace al individuo vulnerable a la depresión, particularmente si debe enfrentar ciertas
circunstancias estresantes respecto de las cuales esté sensibilizado. A pesar de que la
evidencia correlaciona! presentada más arriba es consistente con estas proposiciones, es
aún plausible que las cogniciones negativas y las creencias desadaptativas aparezcan
como resultado de otros síntomas de la depresión. Por ello, en esta sección describimos
estudios que proveen evidencia de que los procesos cognitivos negativos son la causa del
desarrollo, mantenimiento y empeoramiento de la depresión.
El uso de diseños experimentales en los que se induce a los sujetos a modificar sus
contenidos cognitivos es una metodología comúnmente empleada para testear el rol de
las cogniciones como agentes causales en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas
depresivos.
El Procedimiento de Inducción de Estados de Ánimo de Velten (VMJP; Velten, 1968) ha
sido el más popular en esta área. V el ten ( 1968) informó que cuando se pedía a los
sujetos que leyeran, tratando de ~entir el estado de ánimo sugerido por párrafos de
contenido depresivo, alegre y neutrai, el estado de ánimo de los sujetos variaba en la
dirección esperada. Desde ese entonces, los efectos de esta manipulacíón experimental
han sido replicados y extendidos.
Numerosos estudios utilizando el VMIP o variaciones del mismo han relacionado la
inducción experimental de pensamientos de contenido negativo versus positivo, a una
serie de variables dependientes relevantes para la teoría cognitiva. Estas incluyen el nivel
auto-referido de estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Natale, 1977; Riskind, Rholes
& Eggers, 1982; etc.), respuestas fisiológicas tales como cambios en el ritmo cardíaco o
reflejo galvánico (por ejemplo, Rogers & Craikhead, 1977; Russell & Brandsma, 1974;
Schuele & Wiesenfeld, 1983; Teasdale & Brancroft, 1977); y conductas tales como la
proporción de discurso, la conducta de la mirada, velocidad de escritura y la realización
de anagramas (Natale, 1977; Teasdale y Fogherty, 1979; Alloy & Abramson, 1983;
Raps, Reinhard & Seligman, 1980; Miler & Norman, 1981 ). La inducción de
pensamientos de contenido negativo se ha relacionado también con otras variables
dependientes que reflejan reacciones depresivas, incluida la recuperación más rápida de
recuerdos desagradables que de recuerdos placenteros, menor capacidad de disfrutar de
eventos placenteros (Carson & Adams, 1980), menor deseo de participar de eventos
sociales, poca percepción de control y expectativas más bajas respecto de obtener éxitos.
Así, estos estudios que examinan la manipulación experimental del contenido de los
pensamientos, apoyan la noción de que el viraje cognitivo negativo que se piensa se
instala en la depresión puede llevar a la aparición de otros síntomas de la depresión.
El rol de las cogniciones como causales de la disforia hallada en la depresión también se
corrobora en dos estudios noveles que emplean Íf'.!eracciones entre el terapeuta y el
paciente.
22--
.4lJ
En su informe de caso único, Peterson,
atribuciones durante las sesiones de terapia predecían
ánimo medidas por el método del contexto sintomático.
utilizaron un diseño intra-subjetivo variando
abocaba a modificar los pensamientos depresivos o
concordancia con la teoría cognitiva, la
acompañada, de modo consistente, por una reducción
referido por los propios pacientes, mientras que la
producía una mínima reducción de! estado de animo
congruentes con el trabajo de Teasdale y sus colegas, quienes demostraron
de ánimo de pacientes deprimidos empeoraba cuando se se concentraran en
pensamientos de contenido negativo (Tesdale & Bankroft, 1977) y cuando se
los distraía lo suficiente como para reducir la frecuencia los pensamientos negativos
(Teasdale & Rezin, 1978).
Un segundo grupo de estudios que intentan evaluar la relación causal entre los
contenidos cognitivos y la depresión, utilizó diseños en los que un contenido cognitivo
en un momento dado se correlacionaba con el futuro nivel de depresión. Estos estudios
utilizan datos correlacionados y por ello son más débiles que aquellos que emplean la
manipulación experimental. Sin embargo, proveen una gran evidencia en apoyo de íos
postulados de la teoría cognitiva. Hammen, Krantz & Cochran ( 198 l)
para la noción de que la apreciación cognitiva de eventos estresantes influye en el
desarrollo de la depresión. La percepción de poca posibilidad de control (la creencia de
que un evento puede afectar otras áreas de su vida) resultó predictora de una futura
depresión. De modo similar, Golin, Sweeney & Shaeffer ( 1981) usaron un
correlativo en panel cruzado y retardado para evaluar el posible rol causal que el tipo de
atribuciones tiene respecto de la depresión. Sus estudios indicaron que las atribuciones
estables y globales respecto de los fracasos tenían una relación causal con el posterior
grado de depresión.
La teoría cognitiva considera que las actitudes disfuncionales son el mas claro reflejo de
los esquemas cognitivos negativos que predisponen a una persona a una depresión
reactiva. Sin embargo la teoría también estipula que Jos esquemas pueden permanecer
latentes hasta tanto ei sujeto deba enfrentar una situación estresante a la cual es
particularmente sensible. Por ello no debería sorprender que las evaluaciones realizadas
en períodos asintomáticos de personas con tendencia a la depresión no den muestra de
más actitudes disfuncionales ( e.g. Barnett & Gotlib, 1988). Por otra parte, muchos
estudios muestran que los individuos con predisposición depresiva exhiben más creencias
disfuncionales cuando las mediciones se realizan en momentos en los que experimentan
un estado de ánimo deprimido (aunque no sea un trastorno depresivo) y cuando las
mediciones se llevan a cabo después de una situación vital estresante (Miranda &
Persons, 1988; Miranda, 1991 ). En dos estudios realizados por separado, se observó que
la congruencia entre vulnerabilidad específica y los eventos estresantes permitía predecir
una posterior depresión sólo en personas con alto nivel de autonomía (Hammen, Ellicott
& Gitlin, 1989) o sólo para aquellos con un alto nivel. de sociotropía (Sega!, Shaw &
Vella, 1989).
23
'?>6
Á1L
Beck (1991) sugirió que en el futuro podrían realizarse pruebas que evalúen la hipótesis
de vulnerabilidad específica y las creencias disfuncionales autónomas y sociotrópicas
empleando técnicas tales como las descriptas por Miranda y Parsons (1988).
Nuestra revisión previa de los experimentos controlados arroja como resultado un apoyo
sustancial a la eficacia de la terapia cognitiva como tratamiento para la depresión
unipolar (Sacco & Beck, I 985). Desde entonces, se han registrado considerables avances
en la evaluación de los tratamientos de la depresión. Se han llevado a cabo numerosas
investigaciones de resultados, promoviéndose nuevas revisiones críticas, incluyendo
meta-análisis para comparar las diferencias del tamaño del efecto entre varios
tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos de ia depresión (Dobson, 1989;
Robinson et al. 1990; Svartberg & To rae, 1991 ). El meta-análisis provee un resumen
cuantitativo de un gran número de investigaciones de resultados y por ello permite un
análisis más objetivo y preciso de los efectos de los tratamientos. Además, el Instituto
Nacional de Salud Mental (INSM, NIMH en inglés) ha prestado apoyo a una evaluación
multiárea a gran escala de la eficacia a corto y a largo plazo de las terapias cognitiva,
interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y psicofarmacológica
(Elkin et al. 1989; Shea, 1992) de la depresión.
Debemos destacar, sin embargo, que si bien la mayoría de las intervenciones evaluadas
en estas revisiones están basadas en la teoría cognitiva de Ja depresión de Beck (1967,
1976), las estrategias terapéuticas utilizadas en tratamientos "cognitivos" pueden diferir,
en diversas formas, de aquellas prescriptas por Beck et al. (1979) en su manual de
terapia cognitiva para la depresión. Por ello, el lector debe estar advertido de que el uso
común del término "terapia cognitiva" no implica necesariamente una uniformidad de
procedimientos. También contribuye a crear cierta confusión en esta área el uso del
término "terapia cognitiva-conductual". La terapia descripta por Beck et al. (1979)
involucra el uso de técnicas tanto cognitivas como conductuales por lo que bien podría
denominarse cognitiva-conductual; sin embargo, en la literatura se han utilizado ambas
denominaciones para referirse a los procedimientos descriptos pos Beck et al. ( 1979),
aunque la mayoría de los artículos más recientes utilizan el término ''terapia cognitiva".
Un resumen de la literatura podría presentarse en términos de dos interrogantes críticos:
(2) ¿Es la terapia cognitiva más eficaz que otros tipos de psicoterapia o que la terapia
farmacológica?
Debido a que la depresión es muchas veces un trastorno recurrente (Keller et al. 1984),
cualquier terapia debe ser evaluada tanto respecto de su eficacia en la reducción de
síntomas a corto plazo como a su eficacia en la reducción de recaídas.
Existe una abrumadora evidencia de que la terapia cognitiva es eficaz como tratamiento
para la depresión.
24
~
4t
Numerosos estudios incluidos varios meta-análisis, indican que la
reduce los síntomas depresivos mucho más rápido lo que ocurriría sin mediar
tratamiento alguno (por ejemplo, Dobson, 1989; Hollon & Najavits, 1988; Hollon et al.
1993; Robinson et al. 1990).
En general, la reducción de síntomas es sustancial. Normalmente hay una reducción del
nivel de depresión del 65 al 70% a partir de un nivel promedio de depresión moderada a
severa (por ejemplo, BDI de 30 puntos) (por ejemplo, Beck, Hollon, Young, Bedrosian
& Budenz, 1985).
Las revisiones meta-analíticas de la evidencia referidas a Ja superioridad de la terapia
cognitiva por sobre otras modalidades de tratamiento, también arrojó una tendencia en
apoyo de la terapia cognitiva. El meta-análisis de Dobson (1989) (basado en 28 estudios
desde 1976 hasta 1987) indicó que, sobre la base de lo que refirieron !os mismos
pacientes acerca de sus síntomas depresivos, la terapia cognitiva füe superior a la terapia
conductual, a un grupo heterogéneo de otras terapias y al tratamiento con
psicofármacos. El meta-análisis de tratamientos para la depresión de Robinson et al.
(1990) indicó que la terapia cognitiva era superior a la generalidad de terapias verbales y
que la terapia cognitivo-conductual era más eficaz queda terapia únicamente conductual. .
Un meta-análisis diseñado para evaluar la eficacia a corto plazo de las terapias
psicodinámicas concluyó que, para la depresión mayor, las psicoterapias psicodinámicas
de breve duración eran particularmente inferiores a la terapia cognitiva-conductual
(Svartberg & Torac, 1991 ).
Otros datos en apoyo de la relativa superioridad de esta terapia provienen de una
revisión cualitativa realizada por Hollon et al. (I 991) y de una investigación de
resultados multi-zonal a cargo del Instituto Nacioual de Salud Mental (INSM) (Elldn et
al., 1992). Hollon inspeccionó la literatura en apoyo de la relativa eficacia de la terapia
cognitiva versus la terapia psicofarmacológica de la depresión. Concluyeron que: (1) La
terapia cognitiva demostró ser ni más ni menos eficaz que la medicación antidepresiva
respecto de la reducción de los síntomas depresivos en el corto plazo. (2) La evidencia
disponible no indica aún que la combinación de medicación antidepresiva con terapia
cognitiva mejore la eficacia de estos tratamientos, a pesar de que existe suficiente
evidencia que justifica continuar los estudios respecto de esta cuestión. (3) La terapia
cognitiva muestra una ventaja respecto de la farmacoterapia en relación a la protección
frente a posteriores recaídas.
La evaluación multiárea del INSM acerca de la eficacia de la terapia cognitiva, la
interpersonal y la farmacoterapia para tratar la depresión indicó que, en cuanto a la
reducción de síntomas en el corto plazo, la terapia- cognitiva es aproximadamente
equivalente a las otras terapias (Elkin et al., 1989). Sin embargo, los datos estudiados
con mayor detalle, sugieren una ventaja de la terapia cognitiva en relación con la
necesidad posterior de tratamiento y en cuanto al mayor número de semanas libres de
síntomas (Shea et al., 1992). En resumen, en cuanto a la eviden.cia de una superioridad
en la reducción de síntomas a corto plazo, en general se confirma (si bien no
uniformemente) y la evidencia de que la terapia cognitiva es más eficaz que otras terapias
respecto a los resultados a largo plazo, está comenzando a acumularse (ver también
Hollon et al., 1993; Munoz, Hollon, McGrath, Rehm & Van den Bos, 1994).
25
'Ita
VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFI'CACIA DE LA TERAPIA
COGNITIVA
,1
Pocos estudios han examinado la terapia cog111t1va con pacientes internados. Dos
investigaciones compararon la adición de terapia cognitiva versus otras psicoterapias a la
terapia farmacológica estándar (Bowers, 1990; Miller, Norman & Keitner, 1989). Ambos
estudios indicaron que todas las psicoterapias eran igualmente eficaces en cuanto a la
reducción de los síntomas a corto plazo, aunque Miller et al. (1989) también concluyeron
que la adición de terapia cognitiva (o el entrenamiento en habilidades sociales) a la
terapia psicofarmacológica derivó en una cantidad menor de recaídas que la terapia
psicofarmacológica sola.
En forma congruente con esta conclusión, Whisman, Miller, Norman y Keitner (1991)
hallaron que, comparando con una terapia estándar de psicofármacos y del medio, la
adición de terapia cognitiva condujo a un menor grado de desesperanza y de sesgos
cognitivos en un seguimiento de 6 y 12 meses y a menor cantidad de actitudes
disfuncionales en un seguimiento de 6 meses. Thase, Bowler y Harden (1991)
administraron una terapia cognitiva-conductual "intensiva" (5 sesiones por semana y un
promedio total de 13 sesiones) a 16 pacientes internados con depresión endógena que no
estaban medicados. Trece pacientes (81 % ) mostraron una definitiva mejoría, definida
por una reduc~ión de por lo menos el 50% en los puntajes de la Escala de Depresión de
Hamilton (Hamilton, 1960) y un puntaje total de 1O o menos en dicha Escala.
Esta investigación también indicó que podía ser necesaria una continuidad del
tratamiento cognitivo-conductual después de la extemación a los fines de mantener la
reducción de los síntomas.
26
AºA 1 .
71
Tareas entre sesiones
Como ya hemos dicho, ias tareas entre las sesiones son un rasgo integral de la terapia
cognitiva. Una investigación reciente demostró una mY.jor respuesta al tratamiento (por
ejemplo, una mayor reducción de síntomas) en los casos en los que se incluyeron tareas
como parte de la terapia cognitiva (Neimeyer & Feixás, 1990). Además, .los pacientes
que respondieron favorablemente a la asignación de tareas (Fenell & Teasdale, 1987), y
aquellos que cumplieron con las tareas asignadas (Bums & Nolen-Hoeksema, 1991;
Persons et al., 1988) mostraron una mejor respuesta al tratamiento.
El deseo de aprender nuevas estrategias para hacer frente a Ja depresión (Burns & Nolen-
Hoeksema, 1991), un mayor autocontrol (Simons, Lustman, Wetzel & Murphy, 1985),
estar consustanciado con la conceptualización cognitiva de la depresión y el sentirse
deprimido por tener síntomas depresivos (Fenell & Teasdale, 1987) también fueron
predictores de una mejor respuesta a la terapia cognitiva.
~5 27
Simons et al.(1985) también hallaron que los sujetos con mayor grado de autocontrol
respondían mejor a la terapia cognitiva mientras que los sujetos con menor autocontrol
respondían mejor al tratamiento rnedícamentoso.
CONCLUSIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
3,¡¡¡ l'SYCI 101,oc:JCA L TI 1E l\A l'l l·~S M~ 1) (;()~! B l NE!) TI\ EATI\! f·:NTS
Ikck. A. T., & \Van!, C. 11. ( 1!.JG1 ). Drca111s of dqm:ss"d mc11I of d .. prcssio11: Hrliahility nncl validiiy oí thrcc
pnlicnls: Cli'1rnclerislic tlw111cs in nnuiifnt c1111t1·111. 111C':1smes. jn11nral 1if Almnrn111I /'.'!fc:l"'l"¡;!f. 92, 107-
J\rd1i1Jt:s 1if Gc11cml i'syd1ial1'/. 5, '1G2-57i. 10!).
Bcck. A. T., \\'cissman, A., Lcslcr, D., &: Trcxln, l.. Dol>"m. K. s.. & Frnnd1e, n. ( l!)ll!l). A COllC"P'""l and
( l!l74). Thc measnrcmcnl oí pcssiinism: Thc l lo¡wlcss· cn•pirical n:\'icw of lhc dcprcssivc rcalism lry¡mthcsis:
ncss Sea le. Jm1rnal 11f Co11.rnlli11g onrl Cli11ic:a/ l's'J«h11/- Cmwrlirt11 ]111111wl 1f /J1:lwoim1rol Scfr:11r.c. 21, ~ 19-'l:rJ.
ogy, 12. 8ól-Ríi5. Dul>mn. K. S., & Sliaw, ll. F. (l 081 ). Thc cffccts oí sclf-
Bcdi·osiu11, H. C. (19/ll). Tite 11pplic:1lion uf t«1g11iti"': corrcclio11 on cog11itivc distortiom in 1lcprcssion. C:og·
thcrapy tcchnic¡ucs wilh mlolcsccnls. In G. l::111ery. 11ilio" Tlu:m¡n¡ nrid /lt:.H·r11·c:l1. 5, '.l!Jl-'10,1.
S. D. 1lollon, & H. C. ílcdrosian ( E:ds.), Nr:w rli1rctirH1s l)ol>.<011. K. S., & Shnw, ll. F. ( 1!lH7). Spcciflcity :mcl sta-
i11 c11¡;11itii;c tlwmpy {pp. ó3-H3). Ncw York: C:nilf'orrl bility of self-rdercnl cncodi11g in clinical clrprc"ion.
l'rcss~ ]011 mal 'if Almonnol /'sr¡r:lwlo¡~y. IJG. :J-i~rn.
Blancy, l'. II., ílchar, V., &: llcml. 1\. ( HJHO). Two 111ca- Dohr, K. ll., l\1"11, A. J.,&: llern,;ll'in. l. 11. (l\JH!l). Cog·
s11rcs oí dcprcssive cognilions: Their nssoci11lio11 with nitivc binscs nncl dcprcssion.Jo11nral of Aímornwl l'sy·
dcprcssion nnd wilh c:ic:h otlicr. ]1111nwl of Al11111rnu1/ chol"f!.'J· 98, 2G3~2G7.
l'-<yclwlogy. 89, ó78-G82. l)u1111i11~. D., & Story, A. L. ( l!.JUl ). Dcprcssion, rcnli.rn1.
Dlnll, S. J., Wcin, S. J., Chcvron, E .. & Q11inlnn, D.M. n11d thc ovcrc1111íidcncc cffocl: 1\rc thc saddcr wiscr
(197!.J). Purcntal rcprcscntations unJ JcpreS>io11 in 1wr- wlu:n pn,,lictin¡; f11t11rc nctiom ahd cvcnts? Jm1nra/ of
nml young nduhs. Journal of Al111on11al l1s'Jr:l1ulo¡~y. ¡.;,:.~·. /'cnonality n11cl Social hyr.lwln¡:y. 6l, S21~'532.
388~197. Dykr11a11, ll. M.. Alm1mson. L. Y.. Alloy, L. íl., & I l11rtlngc. S.
Bowcrs, W. A. ( 1UUO). Trr:aimcnl of d<'prcsscd in-pal i<·nls: ( 1!lll\J). Procl'ssing of 11mhig11011s nnd un:11nhi¡;11om
Cognilivc thcrnpy plus '.mcclication, n:lnxatioin pl11s fc,.dli:1ck by dcprcsscd nnd nondeprcsscd collqp: sl11-
mcdicntion, mu! mcdicnlion ulnnc. /Jdtish ]011 nwl 1if den!.<: Sdicmntíc liínscs nnd tlicír implicutiom for dc-
l'sychiatn;, 156, 73-78. prcssivc rcalís111. Jo11rual of l'c1-.w11olity '""' Socin/ /'.11;-
Burns, D. D. ( 1980). Fcclinggood: Thr. ncw 11101Jr! thcm¡"¡. dwlog!f · 51i, 431-4,15.
· New York: Signcl. Eave'. C., & f\u'h. A. J. (HJIM). Cognitive ¡rntlcrns in
ílurns. D. D., & Molcn-llockscmn, S. ( l 9!ll). Coping stylc:<. S)'lnl'lornalic nml rcmittcd 1111ipolar major dcprcssion.
homcwork cornpliancc, nnd thc cffr.:clivc1wss oí <:og- j1111rnal of Al111om111/ l'syr:lwlogy, lJJ. 31-40.
nilivc-bchaviornl thcrnpy . .fmirnol of Cm1.rnlti11g m1t! Elki11, !., Shca, T.. Wnikin;. J., l111hcr, S. D .. Sot;ky, S. M ..
Clinical l'syclwlogy . .5i!. ::J0.5~111. Collí11s. J. F., Glass, D.!\., l'ilkonís, P./\., Lcbcr, \V. H.,
Burns. D. D .. & Nolcn-I lockscmn. S. ( 1992). Thcr:1pc11lic Dochcrly, j. P., ficstcr. S. J., & l'nrloff. M. ll. (JD8!'l).
empnthy nnd rccovcry from clcprcssinn in cognit i\'C- N ¡¡, ! ¡¡ Trcal mcnt or Dc¡Hl'.5'ÍOl1 Collai>orntivc l\c-
behnviornl lhernpy: A .<trucl11ral cr¡nnlion modci. j1J11r- s1·nrd1 l'rog'""" J. Gcncrnl cffoctivcnc.<s ortrcatmcnts.
1
¡\rcl1ior..t of Cr.ncral / .n1diinf r1¡, 46, 971-082.
--· . - t./;6
11nl <if Cons11lti11g m11/ Clinical l's1jclwlog1j, flO. 11 l-'i'HJ.