INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas han aumentado considerablemente las investigaciones centradas en el

estudio de alteraciones y cuadros clínicos que tienen como síntomas alteraciones
comportamentales acuñados como trastornos del neurodesarrollo, la importancia de estas son
las repercusiones significativas en la cotidianidad de los individuos que la presentan. Una de
estas es el conocido y prevalente trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia. Para Ríos y López (2018) es
un proceso crónico con alta comorbilidad que influye en el funcionamiento del individuo en la
edad adulta, además de tener un gran impacto para la persona que lo padece en términos de
coste económico, psicológico, social, escolar y/o laboral.
Definición

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se considera un trastorno del

neurodesarrollo, con base genética y alta heredabilidad. Se encuentran implicados diversos
factores neuropsicológicos los que causan en el niño alteraciones en aspectos como la atención,
impulsividad y sobreactividad motora (Fernández, Blanco y Vásquez, 2017). Autores como
Francia, Migues y Peñalver (2018) lo consideran además como un proceso crónico con una alta
comorbilidad que influye en el funcionamiento del individuo en la edad adulta.

Monzón et al. (2016) define al trastorno por déficit de atención e hiperactividad como un grado
de déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad, que por lo general aparece antes de los
siete años de edad, y que puede llegar a persistir hasta en el 40 – 70% de los casos en la vida
adulta con frecuentes repercusiones sociales y laborales.

De acuerdo al Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM – V) define al

TDAH como un trastorno que presenta un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad,
e impulsividad presentes en dos o más contextos (casa, colegio, amigos, familiares) que
interfiere en las actividades diarias o en el desarrollo típico.

Los síntomas surgen generalmente en la primera infancia, y no pueden explicarse por ningún
déficit neurológico importante ni por otros de tipo sensorial, motor, del habla, discapacidad
intelectual o trastornos emocionales graves. Según Francia, Migues y Peñalver (2018) el TDAH
implica una actividad excesiva, movimientos nerviosos, intromisión en las actividades de otras
personas e incapacidad para esperar.

En Chile el TDAH es el principal motivo de consulta en los servicios de Psiquiatría y Salud Mental
infantil durante la edad escolar, por ende este trastorno constituye una relevante preocupación
en áreas que no solo involucra a la salud del menor, sino que también para su entorno
educacional y familiar (Ministerio de Salud de Chile, 2001).

Etiología

La etiología del TDAH se piensa que es multifactorial con una base neurobiológica y la
interacción de factores genéticos, ambientales, perinatales y psicosociales. Autores como Ríos y
López (2018) consideran a los siguientes factores como relacionados con la etiología:
Factores neuroquímicos: Se trata de una desregularización en los neurotransmisores
principalmente de la dopamina y noradrenalina. El primero explicaría síntomas como
hiperactividad e impulsividad del TDAH. Mientras que las dificultades de atención, motivación,
interés y aprendizaje de nuevas habilidades estarían más relacionadas con alteración de la
actividad regulada por la noradrenalina.

Factores neuroanatómicos: Se ha encontrado en estudios de neuroimagen que la población

pediátrica presentan volúmenes significativamente menores de la corteza prefrontal
dorsolateral y de regiones conectadas como el cerebelo, núcleo caudado, giro cingular anterior.

Factor genético y neurobiológico: Diferentes estudios de familias han establecido una base
genética del TDAH, con una heredabilidad en torno al 75%, con genes pertenecientes a
neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina.

Prevalencia

El TDAH es considerado uno de los trastornos neuropsiquiátricos con mayor prevalencia, siendo
entre un 2% y 7% a nivel mundial y un 10% a nivel nacional (Quintero y Castaño, 2014). Según
Ríos y López (2018) se encuentra en mayor cantidad el género masculino en comparación con el
femenino, en relación con esto se evidencia por lo general una mayor prevalencia en el género
masculino para los subtipos hiperactivo-impulsivo y mixto, y el subtipo inatento para el género
femenino.
Entre el año 2009 y 2013 los casos de TDAH cubiertos por el sistema de salud público se
duplicaron, pasando de 27.659 en 2009 a 52.895 en 2013. El grupo etario más afectado es el
que va entre los 10 y 14 años en chile (Sepúlveda, 2016).

Evaluación

Para realizar una adecuada evaluación clínica son necesarias una:

Entrevista clínica: Se indaga sobre los síntomas, edad de inicio, duración, contextos en donde se
presentan los síntomas, evolución, y la repercusión en cuanto al funcionamiento del niño y su
familia. Se debe explorar sobre aspectos del embarazo, antecedentes prenatales, perinatales y
posnatales. Es de suma importancia conocer el desarrollo psicomotor, social y del lenguaje del
menor. Recoger información sobre la posible existencia de enfermedades médicas o
psiquiátricas previas (Hidalgo, Sánchez, 2015).

Entrevista con los padres y con el niño: Lo ideal es que se realice en tres tiempos: los tres
juntos, el niño solo y los padres solos. Con esto también se comprueba si existen diferencias
entre la visión del padre, la madre y el niño (Francia, Migues y Peñalver, 2018).

Entrevista observacional con el niño: En este sentido según Hidalgo y Sánchez (2015) se debe
efectuar la observación de la conducta del menor, los aspectos que se deben evaluar son si el
menor mantiene una actitud participativa, si es correcto en las participaciones, la manera en la
que se expresa, intereses. Si mantiene la atención, su grado de interés durante la conversación,
reacciones emocionales, su nivel de estrés y ansiedad, capacidad de entendimiento,
estereotipias, etc. Se debe tener en consideración que los síntomas varían según el contexto en
el cual se encuentre el menor, estos tienden a empeorar en situaciones que requieren atención
mantenida, esfuerzo mental o no tienen atractivo (Hidalgo, Sánchez, 2015).

Cuestionario de conductas de Conners: En un comienzo se utilizó para evaluar los cambios en la

conducta de niños hiperactivos que recibían tratamiento farmacológico, pero su uso se ha
extendido al proceso de evaluación anterior al tratamiento. Su objetivo es detectar la presencia
de TDAH mediante la evaluación de la información recogida de padres y profesores. Cuenta con
una versión original y abreviada, esta última consta de 48 preguntas para padres y 39 preguntas
para profesores, las que finalmente darán a un “índice de hiperactividad (Urzúa, Domic, Ramos,
Cerda y Quiroz, 2010).

La evaluación neuropsicológica no puede usarse para confirmar o descartar el TDAH, sin

embargo sirve para apoyar la evaluación clínica, dar información sobre la situación del paciente
en cuanto a capacidad cognitiva, lectura, escritura, atención, planificación, flexibilidad
cognitiva, sirve para realizar el diagnóstico diferencial y ayudar para el apoyo terapéutico. Entre
ellas destacan: el Test de Stroop, figura completa de Rey-Osterrieth, Dígitos directos e inversos,
el test de caras, etc (Hidalgo, Sánchez, 2015).
Prueba complementarias: Las más utilizadas son electroenfalograma (EEG), la tomografía axial
computadorizada y la resonancia magnética. Cabe destacar, que estas pruebas solo se deben
realizar con una adecuada historia clínica que demuestre su pertinencia para el diagnóstico
(Francia, Migues y Peñalver, 2018).

Criterios diagnósticos
En la actualidad, las dos clasificaciones de los trastornos mentales más ampliamente utilizadas
son la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), en su décima edición (CIE-10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana
(APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, cuarta y quinta
edición. Ambas describen el trastorno de forma similar, con algunas variaciones sobre los
criterios exigido para el diagnóstico y la aceptación de los distintos puntos. (Vásquez, J. et al
2010)

El DSM-IV
Incluye el TDAH dentro del capítulo “trastornos por déficit de atención y comportamiento
perturbador”. Describe 3 subtipos según los síntomas que estén presentes: (Hidalgo, M.
Soutullo, C.2009).
4
- Subtipo con predominio inatento (cuando sólo hay inatención). Entre el 20-30% de los casos
- Subtipo con predominio hiperactivo-impulsivo (cuando sólo hay hiperactividad e impulsividad)
del 10-15%,
- Subtipo combinado (cuando están presentes los 3 tipos de síntomas). Del 50-75% de los caso

El CIE-10
Los incluye bajo el capítulo “trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo
habitual en la infancia y adolescencia” como trastornos hipercinéticos y trastornos disociales,
cada uno con su respectivo subtipo. La diferencia más clara emerge cuando además de la
sintomatología del TDAH, se presenta conjuntamente (cormobilidad) con otros trastornos como
el “trastorno negativista y desafiante (TND) y “Trastorno disocial” (TD). Si se cumplen los
criterios diagnósticos para este último trastorno, la CIE-10 lo clasifica como “trastorno
hipercinético disocial”, en tanto que el DSM-IV admite los dos diagnósticos, es decir, TDAH mas
TD o TND.

Ambas clasificaciones señalan los 7 años como límite superior para el inicio de los síntomas,
cuya frecuencia e intensidad deberá ser excesiva para la edad y el nivel mental del niño,
debiendo persistir al menos 6 meses, y con repercusión clínica significativa sobre la actividad
social, académica o laboral. Asimismo, los síntomas deben suscitarse en al menos dos
situaciones (por ejemplo, en la casa y en la escuela).

No se realizará el diagnóstico cuando los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de

un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, o se
expliquen mejor por otro trastorno mental, como los trastornos afectivos (ansiedad y/o
depresión). (Vásquez, J. et al 2010)

Posteriormente el DSM- 5 sigue los mismos criterios diagnósticos del DSM-IV aunque introduce
algunos cambios, entre los cuales es de destacar que se ha incluido el TDAH dentro del capítulo
de “Trastornos del neurodesarrollo”, los subtipos pasan a denominarse presentaciones clínicas,
además los criterios deben estar antes de los 12 años en lugar de 7 años e incluye el diagnóstico
de cormobilidad del TDAH con el espectro autista. (Fundación CADAH)

Tratamiento
Debido a que los problemas conductuales asociados al TDAH son muy diversos y crónicos, se
requiere la implementación de una gran variedad de tratamiento. Para ello es necesario la
intervención de profesionales de diversas disciplinas y distintos niveles de atención, como
médicos generales, pediatras, psiquiatras de niños y adolescentes, neurólogos, psicólogos,
profesores, entre otros. Cada uno de ellos aporta su a reducir los síntomas.
Hasta el momento las intervenciones que han demostrado ser más efectivas son:
farmacoterapia, psicoeducación, modificación conductual, tratamiento cognitivo-conductual y
orientación a padres y profesores. (Vásquez, J. et al 2010).

Tratamiento farmacológico
Los medicamentos de tipo estimulante son hasta ahora la opción más usada a nivel mundial.
Entre los más efectivos están el Metilfenidato, Dextroanfetamina y Pemolina, cuyos nombres
comerciales más utilizados respectivamente son Riblina®, Dexedrina® y Cylert®. Su función es
reducir la hiperactividad, mejora la capacidad para concentrarse, trabajar y aprender, mejoran
coordinación física, y se ha comprobado controla comportamientos impulsivos y destructivos.
Estos medicamentos se usan en niños a partir de los 6 años, con excepción de la Dexedrina que
se puede utilizar a partir de los 3 años.

Sus diferentes presentaciones varían en los de corta y larga duración. Se debe administrar
según la edad y peso del niño, además se recomienda administrar el medicamento 30 minutos
antes de entrar a la escuela y 3 horas después. No es necesario suministrar el medicamento
días feriados ni en vacaciones, valorar eso con los padres. Efectos secundarios más frecuentes
que siempre se deben advertir a los padres son insomnio, pérdida de apetito, irritabilidad,
cefalea y taquicardia. (Hidalgo, M. 2009)

Terapia de conductual
Es una terapia psicológica que se basa en un análisis funcional de la conducta. Se identifican los
factores que están manteniendo la conducta inadecuada, se delimitan las conductas que se
desea incrementar, disminuir o eliminar, llevándose a cabo la observación y registro de éstas
(línea base). En la terapia de conducta, el control del comportamiento es externo, la conducta
se modifica en función de las consecuencias del comportamiento.

Técnicas para la adquisición de conductas adecuadas (reforzadores) [50]

– Alabanza. Requisitos de aplicación: debe ser descriptiva y específica, debe ser sincera, con un
tono de voz agradable, incluir comentarios positivos y evitar reticencias, sarcasmos y
comparaciones con situaciones anteriores. Es importante ser oportuno en su aplicación.
– Atención. Es un reforzador muy poderoso y no requiere gran esfuerzo, ya que, a veces, es
suficiente con mirar al niño a los ojos, sonreírle, hacerle un comentario personal o realizar una
actividad con él.
– Contacto físico. En especial con los niños pequeños.
– Recompensas y privilegios. Las recompensas tangibles y los privilegios son específicos para
cada niño en función de sus gustos.

Técnicas para reducir o eliminar los comportamientos no deseados

Estas técnicas consisten en aplicar consecuencias negativas o desagradables para el niño, ante
la presencia de la conducta detectada como disfuncional. La secuencia de aplicación debe ser:
a) Ignorar la mala conducta, cuando sea posible; b) alejarse del niño para conseguir no hacerle
caso; c) alabar las conductas adecuadas; d) si la mala conducta continúa, utilizar señales de
aviso; y e) castigo.
– Coste de respuestas. Consiste en pagar con ‘puntos’ o privilegios por la mala conducta, que
se descuentan del programa de refuerzo. Nunca debe ser excesivo para evitar que el niño
pierda todos los puntos ganados, y éstos deben ser recuperables por buena conducta.
– Tiempo de aislamiento o tiempo fuera. Retirada de todo refuerzo social al niño. Se utiliza
cuando la conducta del niño es inadecuada, pero no hemos identificado los refuerzos positivos
que mantienen esa conducta, cuando obtiene refuerzos que no podemos controlar. En estos
casos se aísla al niño, se trata de llevarlo a un rincón aburrido, sin estimulación. Los tiempos de
aislamiento deben ser cortos, de unos pocos minutos y en un sitio apropiado. Esta técnica
cumple varios objetivos: detiene el conflicto, suprime la atención que puede estar manteniendo
el mal comportamiento, y da la oportunidad de tranquilizarse y de reflexionar.
– Sobrecorrección. Implica la corrección de la mala conducta y la realización de otra buena
relacionada, en mayor cantidad. Cuando se trata de privilegios u obligaciones, deberá
devolverlos añadiendo algo.
– Extinción. Consiste en suprimir todos los refuerzos positivos (consecuencias positivas y
recompensas) que mantienen una conducta inadecuada, identificados en el análisis funcional.
(Loro-López, M., et al. 2009)

Tratamiento cognitivo
Los métodos cognitivos centran la atención en trabajar con los procesos cognitivos y los
procesos mentales que regulan la conducta para ayudar al niño a ser autónomo e incrementar
su autocontrol. (Loro-López, M., et al. 2009)

Entrenamiento en autocontrol
Esta técnica implica anticipar consecuencias, análisis y evaluación de la conducta y elección de
modos de actuar adecuados para el sujeto y para los demás. Se debe aplicar a niños a partir de
los 12 años, aproximadamente, y sigue esta secuencia:
– Autoevaluación: comparación entre los objetivos que uno se propone conseguir y los
autoobservados en la conducta registrada.
– Plan de acción, intervención: fijarse qué debe hacer y cómo.
– Autorrefuerzo: la técnica más útil es el autocontrato, en el que el propio sujeto pauta sus
recompensas si consigue las metas propuestas en éste.

Solución de problemas
Tiene como objetivo aumentar el grado de autonomía del sujeto y el desarrollo de habilidades
para la autodirección y el autocontrol, que es uno de los factores deficitarios en los niños con
TDAH, como consecuencia de la impulsividad. El procedimiento es el siguiente:

Orientación general y reconocimiento de problemas. Hay que convencer al sujeto de que los
problemas son algo natural, que todos los tenemos y explicar qué se puede hacer para
sobrellevarlos y solucionarlos. Se les enseña a identificar las situaciones-problemas y a inhibir la
tendencia a dar la primera respuesta que se le ocurra, a controlar los impulsos.
– Definición, formulación y análisis del problema. Se le enseña al sujeto a definir de modo
operativo el problema y a clasificar sus elementos. Hay que definir las características del
problema, intentando describirlo operativamente: quién está implicado, dónde, cuándo, cómo,
por qué, y lo que uno hace o deja de hacer. Tras describirlo, en ocasiones habrá que redefinirlo.
– Búsqueda de posibles soluciones, generar alternativas. Se puede utilizar la técnica de la
tormenta de ideas. Esta fase consiste en proponer el mayor número de alternativas posible, sin
evaluarlas.
– Toma de decisiones. Se trata de valorar las soluciones y elegir la mejor. Se analiza cada una de
las alternativas, estudiando las dificultades y obstáculos que presenta, así como las
consecuencias positivas y negativas. Se trata de elegir la solución que resuelva el mayor número
de aspectos de la situación- problema y/o sea más factible llevar a cabo.
– Elaborar planes precisos de acción. Se precisa el modo de llevar a cabo la solución elegida.
– Llevar a cabo la solución elegida y evaluar los resultados: Se lleva a cabo la solución elegida y
se observan las consecuencias.
 Caso clínico

Paciente de iniciales F.P.K.T de 8 años de edad que cursa primer año básico en el colegio
“Robert Pace”, asiste al área de rehabilitación de Trastornos del Lenguaje y Habla Infanto -
Juvenil del Centro de Salud la Colina en compañía de su madre. La cual relata que en el año
2015 ,su hijo asistió a la Escuela de Lenguaje “Mis primeros pasos”, con el diagnóstico de
Trastorno del Espectro Autista (TEA), posteriormente en el año 2017 fue reevaluado por el
neurólogo y diagnosticado con Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH).
Madre se manifiesta preocupada debido a que este déficit dificulta su desempeño académico,
principalmente por la inatención e hiperactividad, donde observa un menor rendimiento en el
área del lenguaje, como por ejemplo, un vocabulario restringido, además en la dificultad en la
comprensión y expresión de oraciones complejas. Cabe destacar que al niño no le gusta leer,
por tanto no realiza actividades que la incluyan.

En cuanto a los antecedentes familiares, el niño vive junto a sus padres y hermana de 16 años
de edad. Su padre ejerce como vendedor, mientras que su madre se encuentra terminando
estudios de educación superior.

En relación a los antecedentes prenatales madre menciona que sufrió de depresión y ansiedad
durante la gestación. En los antecedentes perinatales, el niño nació a las 39 semanas mediante
cesárea y en el momento del parto mostraba una coloración amarilla a consecuencia de una
ingesta del líquido amniótico. Pesó 3,450 kg y midió 50 cm. Como antecedente postnatal se
menciona que permaneció 3 días en incubadora.

Con respecto a los hitos del desarrollo lingüístico, presentó balbuceo al año y sus primeras
palabras fueron entre los 4 y 5 años. Actualmente, se comunica de manera oral.

Finalmente, en la actualidad cuenta con un tratamiento médico farmacológico de Risperidona

(½ pastilla en la mañana y ½ en la noche), además de Aradix (1 en la mañana). Asimismo, el niño
asiste a controles con psiquiatra y Programa PIE otorgado por el colegio al cual concurre.
 PLAN DE EVALUACIÓN

IDENTIFICACION

Nombre: Felipe Paul Kiessling Tejeda.

Fecha de nacimiento: 19/03/2010.
Edad: 8 años.
Run: 23.288.286-7
Curso: Primer año de enseñanza básica.
Motivo de Consulta: Re evaluación fonoaudiológica.

OBJETIVO GENERAL
1. Conocer las habilidades linguisticas

ANTECEDENTES DE EVALUACIÓN

- Fecha: 08/11/2018

- Instrumentos aplicados: Pauta de Evaluación Fonoaudiológica para escolares (PEFE),

Test de articulación a la repetición (TAR).

- Análisis cuantitativo de las pruebas:

Prueba Ptje. total N° D.S Percentil Nivel de desempeño

P.E.F.E 38 puntos ----- ----- Suficiente

4. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE

- Fonológico: Se observa ausencia de procesos de simplificación fonológica. Por otra

parte, tanto la producción como la comprensión de los sonidos del habla son adecuados. El
menor utiliza correctamente los dífonos vocálicos, consonánticos y fonemas en posición
trabante.

- Semántico: En cuanto al aspecto semántico Felipe presenta dificultades en la evocación

de elementos complejos como por ejemplo en: trabajos, aves e insectos. Asimismo, se observa
problemas en relación de términos por uso como en el caso de: aprender y enseñar. Menor no
logra comprender el lenguaje figurado. Sin embargo, se aprecia un buen desempeño en las
semejanzas verbales y en el manejo de sinónimos y antónimos, teniendo en cuenta que en los
sinónimos presenta un mayor dominio. Por otra parte, la asociación auditiva presenta algunas
dificultades. Los problemas en este nivel son atribuibles a la falta de vocabulario y dificultades
en las relaciones semánticas evidenciado en Felipe.

- Morfosintáctico: En este nivel Felipe presenta buena comprensión de instrucciones

simples y complejas, no obstante presenta dificultades en las actividades que requieren de la
creación de una oración en base a una palabra. Además, a lo largo de la sesión se aprecia
constantes errores en el uso adecuado de conectores como por ejemplo: “le están mandando
un negocio, que está… ese vendedor”. Por otra parte, Felipe logra completar de manera
correcta las oraciones a nivel semántico y logra un adecuado cierre gramatical entorno a un
tema. Longitud del enunciado adecuada.

- Pragmático: En relación a los aspectos pragmáticos Felipe mantiene contacto ocular

adecuado, posee intención comunicativa, respeta turnos de habla, asimismo su kinésica y
proxémica son adecuadas. Su expresión facial es correspondiente a la situación comunicativa
del momento. Felipe muestra mayor dificultad en la interpretación del lenguaje figurado.
Finalmente, en cuanto al manejo de tópico utiliza comentarios inatingentes al contexto
comunicativo, Felipe tendía abruptamente a salir de tópico conversacional e introducía otro.
Finalmente presenta dificultades en normas sociales como saludar y una inquietud motora
evidente.

5. ANÁLISIS DEL HABLA Y EL ESTADO ANATOMOFUNCIONAL

- Órganos fonoarticularios: en cuanto a anatomía y funcionalidad de los labios se

encuentra adecuada, lengua presenta un tamaño normal y funcional. Se observa un diastema
entre incisivos centrales, además presencia de caries. Se evidencia una úvula con tamaño
normal y funcional. Paladar duro normal.

- Voz: Se puede evidenciar que las características perceptuales de la voz están adecuadas.

- Audición: Ante evaluación subjetiva se pudo evidenciar que Felipe atiende a la voz
conversacional, sonidos del ambiente, evidenciando correcta audición.

- Habla: En cuanto a aspectos suprasegmentales del habla se aprecia que la velocidad,

ritmo, prosodia y fluidez son adecuadas. Felipe presenta un repertorio fonético completo y un
habla inteligible. Ante tareas de repetición de palabras es posible determinar que no presenta
ninguna dificultad articulatoria.

- Procesos cognitivos básicos: Aspectos como la atención y concentración Felipe presenta

dificultades. Cabe destacar que en reiteradas ocasiones tiende a repetir ciertos fonemas y a
corregir sus errores en el enunciado, estas dificultades son atribuibles a diagnóstico médico.

6. ANÁLISIS CUALITATIVO DISCUSO

En la descripción de láminas Felipe muestra dificultades en la identificación de

personajes, lugar del suceso, problema, solución al problema. Además, se evidencia mediante
la argumentación en láminas una coherencia del discurso, pero problemas en la cohesión.

7. OBSERVACIONES

En términos generales Felipe es un niño cooperador, pero que debido a su diagnostico medico
tiene dificultades para mantener la atención y concentración.

8. RESULTADOS DE EVALUACIÓN

Diagnóstico fonoaudiológico: Trastorno del Lenguaje concomitante con Trastorno de

Déficit Atencional con Hiperactividad.

Indicación: Continuar con tratamiento fonoaudiológico una vez por semana. Además de
asistir a los controles con los otros profesionales que ya asiste.

Derivación: Sin necesidad de derivación.

Nombre de evaluador(es): Tania Hott, Yohana Marcos.