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HOJA DE DATOS FAMILIARES

VERSIÓN: 04 CÓDIGO: SGCECCT-FO-AD-07 Página 1 de 5

POSTULANTE PAPÁ (FOTO MAMÁ (FOTO

(FOTO CARNÉ CARNÉ RECIENTE) CARNÉ RECIENTE)

RECIENTE)

Años/Grado de estudios al que postula: Nivel Educativo:

Año de Admisión :

(Llenar toda la información solicitada)

1) DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos : paterno:…………...…………….... materno: ................................................

Nombres : …………………………………………...… Sexo: M F
Nacimiento : Fecha:……………….. Distrito:………………….. Prov.:………….…………
Departamento: ………………..…………. País: …..………..….……………
D.N.I Nº: ………………………………………..
El niño (a) vive con: padre madre ambos abuelos apoderado
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: ………………………………………………………….. Nº: …….…….....
- Urbanización: …………………………………..……………………………………………
Teléfonos: ……………………………………….. e-mail:…………………….………………
Teléfono de emergencia:…………………….. Preguntar por:……………………………….
Centro Educativo de Procedencia: ……………………………………………………
Lengua materna: ……………………………. Segunda lengua: ………………………
Religión: ……………………........
¿Tiene hermanos en el Colegio Claretiano? SI __ NO __¿Grado/Años y Nivel?: ____________

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HOJA DE DATOS FAMILIARES

VERSIÓN: 04 CÓDIGO: SGCECCT-FO-AD-07 Página 2 de 5

Indicar si el postulante tiene hermanos:

Nombres Nido/Colegio/Universidad Edad

2) DATOS FAMILIARES:

Datos del Padre

Apellidos : ………….……………….……………….…………………...
Nombres : ………………………….……………………..……………...
Documento de Identidad: DNI: ………..……….. Otro: ……..……..……. Nº…………..........
Nacimiento : Fecha: ………………… Distrito: …………………Prov.:….………...……….
Departamento: …………………….….…. País: ……………..………………
¿El padre vive? : SI NO
Estado civil : casado viudo divorciado soltero conviviente
Ex – alumno: SI NO Año que egresó:…………….
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: ………………………………………..………………….. Nº: …….…….....
- Urbanización: …………………………………..……………………………………………
Teléfonos: Fijo: …………… Celular: …………………. e-mail:…………..………………
GRADO DE INSTRUCCIÓN (Marcar X donde corresponde)
a) Primaria incompleta f) Superior no universitaria completa
b) Primaria completa g) Superior universitaria incompleta
c) Secundaria incompleta h)Superior universitaria completa
d) Secundaria completa i) Post grado
e) Superior no universitaria incompleta j) Ninguno

Datos Laborales
Centro de trabajo: ……………….…………….…… Cargo actual:……………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………
Teléfono de la oficina:………………… email:………………….……………
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VERSIÓN: 04 CÓDIGO: SGCECCT-FO-AD-07 Página 3 de 5

Ingreso mensual:………………………… Otros ingresos (especificar):…………………………

Datos de la Madre
Apellidos : ………….………..…….…………….….…………………...
Nombres : ………………………….………………………..…………..
Documento de Identidad: DNI: ………..……….. Otro: ……………..………. Nº……...........
Nacimiento : Fecha: ………………… Distrito: ………….………Prov.:….…..……..…….
Departamento: ………………………….…. País: …….………..……………
¿La madre vive? : SI NO
Estado civil : casada viuda divorciada soltera conviviente
Ex – alumna: SI NO Año que egresó:…………….
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: ………………………………………..………………….. Nº: …….…….....
- Urbanización: ………………………………………………………………………………
Teléfonos: Fijo: …………… Celular: …………………. e-mail:………..…………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN (Marcar X donde corresponda)

a) Primaria incompleta
b) Primaria completa
c) Secundaria incompleta
d) Secundaria completa
e) Superior no universitaria incompleta
f) Superior no universitaria completa
g) Superior universitaria incompleta
h)Superior universitaria completa
i) Post grado
j) Ninguno

Datos Laborales
Centro de trabajo: ……………….…………….…… Cargo actual:……………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………
Teléfono de la oficina:………………… email:………………….……………
Ingreso mensual:………………………… Otros ingresos (especificar):…………………………

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HOJA DE DATOS FAMILIARES

VERSIÓN: 04 CÓDIGO: SGCECCT-FO-AD-07 Página 4 de 5

Datos del Apoderado: (Sólo en caso que esté reemplazando a los padres por ausencia de ellos
y acredita su condición de apoderado con carta poder)
Apellidos :……………..……….…………….…………………………...
Nombres : ……………………………………………...………………..
Documento de Identidad: DNI: ………..……….. Otro: ……………………. Nº………........
Nacimiento : Fecha: ………………… Lugar: ……….………Prov.:….…..…………….
Departamento: …………..…………………. País: …….…….…………
Estado civil : casado(a) viudo(a) divorciado(a) soltero(a) conviviente
Ex – alumna: SI NO Año que egresó:…………….
Domicilio en Trujillo
- Calle / Av./ Jr: …………………………………………..………….. Nº: …….………..
- Urbanización: …………………………………………………………………………
Teléfonos: Fijo: …………… Celular: …………………. E-mail:…….……………………

GRADO DE INSTRUCCIÓN (Marcar X donde corresponda)

a) Primaria incompleta
b) Primaria completa
c) Secundaria incompleta
d) Secundaria completa
e) Superior no universitaria incompleta
f) Superior no universitaria completa
g) Superior universitaria incompleta
h)Superior universitaria completa
i) Post grado
j) Ninguno

Datos Laborales
Centro de trabajo: ……………….…………….…… Cargo actual:……………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………
Teléfono de la oficina:………………… email:………………….……………
Ingreso mensual:………………………… Otros ingresos (especificar):…………………………

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3) INFORMACIÓN ACADÉMICA DEL POSTULANTE:

Estudios Realizados

AÑO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CIUDAD AÑO
ESCOLAR
EDUCACIÓN INICIAL
CICLO I
(0 a 2 años)
3 años
4 años
5 años
EDUCACIÓN PRIMARIA
1º
2º
3º
4º
5º
6º
EDUCACIÓN SECUNDARIA
1º
2º
3º

Los datos consignados en esta ficha se consideran como Declaración Jurada

Firma del Padre Firma de la Madre Firma del Apoderado

(Sólo si no están presentes los padres)

Fecha de entrega: ……………………………………