NOTA DE EVOLUCIÓN Y TRASLADO CAMA 7

DATOS GENERALES: paciente micaela morales, de 22 años, casada, alfabeta, ama de casa, cristiana,
originaria y residente de Jocotenango.
11.05.19
17:00 IMPRESIONES CLINICAS:
1. Eclampsia
Dr. Merida
2. Síndrome de HELLP
Dra. Lagos
3. Post CSTP
Int. Tunchez
a. Sufrimiento fetal sec. Oligohidramnios
4. Falla renal aguda RIFLE (I) RESUELTA
5. Primigesta
T: 1.57 metros
W: 54 kg
Signos Vitales
TFG: 96 P/A FC FR T Sp02
/min/1.73m2 110/70 65 19 36.7 98%

FI UCIA: Examen Físico: Estado General: paciente en buen estado general, orientada en espacio y persona. Piel: no
05.05.19 palidez generalizada, no ictericia, no lesiones no hematomas. Cabeza: normocéfalo, cabello con buena
implantación, no lesiones ni hematomas Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, no
hemorragia subconjuntival, no ptosis palpebral. Oídos: pabellones auriculares simétricos y de adecuada
implantación, conducto auditivo externo permeable, no se evidencia otocerosis. Nariz: mucosas húmedas,
con tabique central, no epistaxis. Boca y Garganta: mucosas hidratadas, no palidez . Cuello: móvil y
simétrico, no se palpan masas ni adenopatías, no pletora yugular. Tórax y Pulmones: simétrico y expansible
con adecuada entrada de aire bilateral, murmullo vesicular presente, no se auscultan ruidos patológicos.
Corazón: rítmico y sincrónico con pulsos periféricos, con adecuado tono e intensidad no se ausculta
desdoblamiento de ruidos cardíacos. Abdomen: se observa herida operatoria mediana infraumbilical sin
secreciones, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de defensa, ruidos gastrointestinales
presentes normales en intensidad y frecuencia. Genitales Externos: de aspecto y presentación adecuada,
con presencia de sonda Foley sin secreciones. Extremidades: móviles y simétricas con fuerza muscular
5/5, reflejos osteotendinosos presentes, no arreflexia, no hiperreflexia. Dorso y Raquis: no escoliosis, no
dolor a la percusión en región lumbar, no presencia de masas o úlceras. Neurológico: gasglow 15 pts.
Neurologico conservado.

Laboratorios:

Hematología
FECHA LEU HGB HCT PLQT TP TPT INR FIBRI
08.05.19 6.70 15.50 46.40 144 11.90 34 0.88 452
08.04.19 11.14 11.30 34.20 134
09.04.19 15.22 10.40 31.90 135
09.04.19 17.59 11.10 34.40 150
09.05.19 24.24 11.20 34.40 156
10.05.19 15.88 11.1 33.3 175
11.05.19 16.51 9.7 29.20 185

Química
MEDICINA INTERNA UCIA
Morales Larios Micaela Victoria 858784
 NOTA DE EVOLUCIÓN Y TRASLADO CAMA 7
CRE ASA ALA LD CPK FA
FECHA BUN Na+ K+ GL BT BI BD
A T T H
08.05.1 13.6 0.4 0.1 0.3 205 445
1.01 76 250
9 9 7 3 4
11.05.19 09.05.1 15.0 0.5 0.1 0.4 230 498 339.4
1.15 66 277
9 9 5 4 1 9
17:00
09.04.1 15.9 0.5 0.2 0.3 219 587
Dr. Merida 9 3
1.11 66
5 5 0
240
Dra. Lagos 09.05.1 13.9 0.4 0.1 0.3 199 169.7
1.06 89 198
Int. Tunchez 9 4 6 2 4 8
09.05.1 12.8 142.7 5.2 0.4 0.1 0.3 159 503 206.3 334.4
1.02 99 166
9 8 6 0 4 2 2 1 6
10.05.1 11.4 4.5 16 0.4 0.1 0.3 160 436
T: 1.57 metros 1.0 141 119
9 1 6 1 7 6 2
W: 54 kg 11.05.1 10.0 4.0 10 0.4 0.1 0,3 109 326 322.9
0.86 144 61
9 6 6 0 6 1 5 9
TFG: 96
/min/1.73m2
Medicamentos:
FECHA MEDICAMENTO DOSIS VÍA HORARIO
09.05.19 Dexametasona 10 mg IV c/12 hrs
FI UCIA:
09.05.19 Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
05.05.19
09.05.19 Fenitoína 100 mg IV c/8 hrs
09.05.19 Fentanyl 50 mg IV c/8 hrs por dolor
09.05.19 Amlodipino 15 mg PO En pm
09.05.19 Ceftriaxona 1 gr IV c/12 hrs

Comentario: Paciente femenina de 22 años quien ingresó el día 5/5/19 a esta unidad, con historia de haber
sido atendida por Ginecología, por haber presentado Oligohidramnios severo y dar termino a Embarazo
con Cesárea por sufrimiento fetal siendo primigesta, presento Eclampsia y posteriormente síndrome de
HELLP, con escalas de MARTIN III Y MISSISIPI III, scores que resolvió por encontrarse plaquetas por arriba
de 150,000, se observa que el conteo de glóbulos blancos los cuales han disminuido considerablemente en
comparación a su ingreso y al uso de esteroides, Función renal y neurológica conservada, sin hemolisis y
con función hepática sin alteraciones, , ASAT Y ALAT en descenso, CPK en descenso, sin foco infeccioso en
estos momentos ,paciente con cifras tensionales actualmente con 120/75 mmhg, FC: 62 SO2: 98% sin
aporte de oxígeno, quien continua con calcio antagonista , con los que se ha logrado mantenerse cifras
tensionales normales, con PAM mayor a 65, Actualmente sin convulsiones pero sigue con su aporte de
fenitoina a Razón de 100 mg cada 8 horas, con buena excreta urinaria por arriba de 0,5 cc , tolerando vía
oral , sin vómitos, por mejoría clínica , se considera realizar traslado, mismo que fue aceptado por el servicio
de Ginecología por jefe de turno y seguir control y manejo por parte de su servicio.

MEDICINA INTERNA UCIA

Morales Larios Micaela Victoria 858784