Nutrición Clinica

2
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Revisión científica
Mtro. Carlos Pérez Campuzano, N.C.
Especialista en Obesidad y Comorbilidades
Coordinador del Depto. de Nutrición Clínica del Centro de Diagnóstico Ángeles, S. A.
MNA Jennifer Marisol Rico Ramos, N.C.

Especialista en Obesidad y Comorbilidades por la Universidad Iberoamericana
Directora y consultora privada en Jennca Nutrition Center, Ciudad de México
Traducción
Pilar Obón
Escritora y traductora especializada
Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editor de desarrollo: Karen Estrada
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Eduardo Mendoza
Maquetación: Arturo Rocha Hernández
Creación de portada: Saúl Martín del Campo Núñez
Crédito de las imágenes de cubierta: iStock.com/leonori, iStock.com/egal, iStock.com/ VSanandhakrishna y
iStock.com/egal
Impresión: R. R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que
no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los
tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos
consultar con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o
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Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2017 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-16781-87-4
Depósito legal: M-12947-2017
3
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Essential Pocket Guide for Clinical Nutrition de
Mary Width y Tonia Reinhard, 2.a edición, publicada por Wolters Kluwer
Copyright © 2018 Wolters Kluwer
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4963-3916-4
4
En amorosa memoria a mi dulce amiga
y estimada colega, Lisa Ventrella Lucente, PhD, RD.
Estarás siempre en mi corazón.
Mary Width
Este libro está dedicado al Clan Reinhard,

John Francis, Faye y Jeff, Brendan y Karen,
y los nuevos miembros Claire, Zoe, Gea
y Anthony.
Tonia Reinhard
5
Colaboradores
Lindsey Battistelli, RDN

Metabolic and Bariatric Surgery Program Coordinator
Henry Ford Wyandotte Hospital
Wyandotte, Michigan
Sheri Betz, RD
Clinical Dietitian
St. John Hospital and Medical Center
Detroit, Michigan
Damien H. Buchkowski, RD, CSO

East-Region Outpatient Oncology Dietitian
St. John Providence Health System
Grosse Pointe Woods, Michigan
Katherine Hilbrecht, RD
Renal Dietitian
DaVita HealthCare Partners Inc.
Dearborn, Michigan
Brenda Howell, RD, CNSC

Nutrition Support Team Clinician
Genesys Regional Medical Center
Grand Blanc, Michigan
Tilakavati Karupaiah, PhD, APD, AN

Associate Professor
Dietetics Program, Faculty of Health Sciences
National University of Malaysia
Kuala Lumpur, Malaysia
Lynn Kuligowski, RD
WIC Program Coordinator
Downriver Community Services North Macomb WIC
Mt. Clemens, Michigan
Vikki Lasota, RDN

Consultant Dietitian
TouchPoint Support Services
6
Sandy Springs, Georgia
Ellen McCloy, MS, RD

Clinical Dietitian II
Children’s Hospital Los Angeles
Los Angeles, California
Thomas Pietrowsky, MS, RD

Dietitian
Henry Ford Transplant Institute
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Kelly Sanna-Gouin, RD, CNSC

Clinical Dietitian
Food and Nutrition Services
Detroit Receiving Hospital
Detroit, Michigan
Maria Segovia, MD
Medical Director
Intestine and Multivisceral Transplant Program
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Virginia Uhley, PhD, RDN

Assistant Professor, Biomedical Sciences and Nutrition Discipline Director
Co-Course Director
Endocrinology and Promotion and Maintenance of Health
Oakland University William Beaumont School of Medicine
Rochester, Michigan
Melanie Wierda, RD, CSR

Renal Dietitian
DaVita HealthCare Partners Inc.
Detroit, Michigan
7
Revisores
Dorothy Chen-Maynard, PhD, RDN, FAND

DPD Director
Department of Health Science and Human Ecology
CSU San Bernardino
San Bernardino, California
Jill Comess, MS, RD

Food Science & Nutrition Program Director, Instructor
Department of Nursing and Allied Health
Norfolk State University
Norfolk, Virginia
Matthew Durant, PhD, MEd, PDt, CDE, FDC

Associate Professor
School of Nutrition and Dietetics
Acadia University
Wolfville, Nova Scotia
Elizabeth Z. Emery, MS, RD, CNSC, LDN

Director and Assistant Professor
Coordinated Program in Dietetics
Department of Urban Public Health and Nutrition
La Salle University
Philadelphia, Pennsylvania
Rubina Haque, PhD, RD

Associate Professor
Department of Nutrition and Dietetics
Eastern Michigan University
Ypsilanti, Michigan
Joyce T. Price, MS, RDN, LDN

Faculty Preceptor, Dietetic Internship
Department of Human Sciences
North Carolina Central University
Durham, North Carolina
Alessandra Sarcona, EdD, RD

Assistant Professor
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Department of Nutrition
West Chester University
West Chester, Pennsylvania
Louise E. Schneider, DrPH, RD

Associate Professor
Department of Nutrition and Dietetics
Loma Linda University
Loma Linda, California
Emily Shupe, PhD, RD, LDN

Assistant Professor
Dietetics, Fashion Merchandising, and Hospitality
Western Illinois University
Macomb, Illinois
9
Prefacio
L a Guía básica de bolsillo para el profesional de la nutrición clínica es una obra

concisa de consulta, que los profesionales del cuidado de la salud pueden adaptar al
ejercicio de su profesión. Como profesionales, nosotras tuvimos nuestros propios libros
clínicos de bolsillo, pequeñas carpetas con marbetes, repletas de múltiples datos
recopilados a lo largo de los años. Al principio, no pudimos encontrar la guía ideal para
satisfacer todas las necesidades de los nutriólogos y otros profesionales de la salud
comprometidos en la nutrición clínica; eso nos inspiró a crear este libro para uso de
nuestros estudiantes. Y en esta era digital, todavía vemos que incluso los médicos y
nutriólogos más diestros en tecnología siguen atiborrando los bolsillos de sus batas con
notas que pueden consultar en segundos. En esta edición, nos esforzamos por actualizar la
información con las investigaciones más recientes, añadir nuevas áreas de contenido y
secciones, manteniendo el libro en un tamaño que puede caber en el bolsillo de una bata.
Creemos que hemos logrado nuestro objetivo, y esperamos que usted también lo crea. La
siguiente es una lista de las características que hemos conservado de la primera edición y
el nuevo material:
Gracias a su tamaño compacto, cabe en la bolsa de cualquier bata de laboratorio.
Los marbetes de color permiten la búsqueda rápida y fácil de contenidos.
En todos los capítulos se incorporaron los resultados de las últimas investigaciones, por
lo que el profesional ocupado no tiene que dedicar tiempo valioso a buscar la
información más actualizada en libros de texto o internet.
Las páginas en blanco que se incluyen al final de cada capítulo permiten al nutriólogo
personalizar su libro con sus propios recursos y notas. Resulta fácil anotar una
fórmula, recortar y pegar un artículo o engrapar una tarjeta de fórmulas del hospital.
El uso del formato del ADIME (acrónimo de Assessment-Diagnosis-Intervention-
Monitoring and Evaluation) para una rápida sinopsis de todas las principales
enfermedades nutrimentales, incluyendo una muestra de diagnóstico en un formato
PES (Problema, Etiología, Signos y síntomas).
Se agregaron nuevos capítulos y secciones, incluyendo cirugía bariátrica, trasplante
intestinal, exploración física orientada a la nutrición, complementos alimentarios y
herbolarios, minerales esenciales y tablas para las ingestas dietéticas de referencia.
El público principal de esta obra son los profesionales de la salud, alumnos y
residentes de todas las disciplinas interesados en la nutrición clínica y que participan
activamente en ella, que laboran en hospitales, asilos y clínicas. Sin embargo, creemos
que el libro será también de mucha utilidad para el resto de los profesionales de la salud
10
que trabajan en un amplio rango de aplicaciones, como programas comunitarios,
educación nutrimental y programas de bienestar, y que necesitan una obra de consulta
rápida para la detección y valoración nutrimentales. La parte 1 contiene capítulos que
abordan la valoración nutrimental y de las etapas de la vida, así como el apoyo
nutrimental, mientras que la parte 2 comprende capítulos relacionados con las principales
enfermedades nutrimentales. La obra incluye apéndices acerca de las interacciones entre
alimentos y fármacos, los estudios de laboratorio, complementos alimentarios y
herbolarios y varios apéndices con útiles materiales de referencia, tales como tablas de
conversión y las fuentes alimentarias de vitaminas y minerales.
Esta obra no habría podido elaborarse sin la ayuda de nuestros expertos
colaboradores, a quienes agradecemos su arduo trabajo y sus valiosas aportaciones.
Además, deseamos agradecer a los innumerables colegas y profesores que ofrecieron su
aliento constante y excelentes sugerencias durante el proceso de redacción.
Mary Width, MS, RD

Tonia Reinhard, MS, RD, FAND
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Contenido
Parte 1: Valoración y apoyo nutrimental

Capítulo 1: Valoración nutrimental
Capítulo 2: Embarazo
Capítulo 3: Valoración de los pacientes pediátricos
Capítulo 4: Adultos mayores
Capítulo 5: Soporte nutrimental
Parte 2: Consideraciones nutrimentales para enfermedades específicas

Capítulo 6: Cirugía bariátrica
Capítulo 7: Cáncer
Capítulo 8: Enfermedad cardiovascular
Capítulo 9: Diabetes
Capítulo 10: Enfermedad gastrointestinal
Capítulo 11: Enfermedad hepatobiliar
Capítulo 12: Enfermedad renal
Capítulo 13: Enfermedad pulmonar
Apéndice A: Valoración de laboratorio
Apéndice B: Interacciones fármacos-alimentos
Apéndice C: Vitaminas, minerales y complementos alimentarios
Apéndice D: Ingestas dietéticas de referencia
Índice
12
13
14
PROCESO DE ATENCIÓN NUTRIMENTAL
El Proceso de Atención Nutrimental (PAN), desarrollado por la Academy of Nutrition
and Dietetics (la Academia), es un método sistemático para brindar una atención
nutrimental eficaz y de calidad, que ofrece a los nutriólogos un marco de referencia para
el pensamiento analítico, la solución de problemas y la toma de decisiones relacionados
con la nutrición.1 El PAN fue diseñado para mejorar la consistencia y la calidad de la
atención nutrimental y la predictibilidad de sus resultados. Los nutriólogos, incluyendo
los dietistas certificados (DC) y los nutriólogos dietistas certificados (NDC), usan el PAN
en diversos ámbitos para proporcionar servicios de nutrición y documentar el proceso.
El PAN consta de cuatro pasos: apreciación o evaluación, diagnóstico, intervención y
vigilancia y evaluación de la nutrición. El método culmina con una documentación del
proceso, que a menudo se refiere como formato ADIME (acrónimo de Assessment,
nutrition Diagnosis, nutrition Intervention and nutrition Monitoring and Evaluation).
Una de las nuevas características que se añaden a este libro es un recuadro llamado “Un
vistazo al ADIME”, que resalta aspectos comunes de cada paso del PAN para un estado o
enfermedad específicos.
La valoración nutrimental del paciente o del individuo hospitalizado constituye el
primer paso en la atención eficaz para identificar y diagnosticar los riesgos de nutrición, y
estudiar las intervenciones apropiadas. Consiste en una valoración exhaustiva del estado y
los riesgos nutrimentales e incluye cinco dominios de evaluación. A continuación
presentamos ejemplos de algunos de los datos colectados para cada categoría:
1. Mediciones antropométricas: estatura, peso, índice de masa corporal (IMC),

cambios de peso, rangos de índices/ percentiles de las pautas de crecimiento y
medidas corporales, incluyendo componentes de grasa, músculo y huesos, y
factores de crecimiento.
15
2. Datos bioquímicos: exámenes de laboratorio y procedimientos.
3. Hallazgos físicos respecto a la nutrición: hallazgos de la exploración física
orientada a la nutrición, entrevistas, o los registros de salud, que incluyen grasa
muscular y subcutánea, salud bucal, capacidad para sorber/deglutir/respirar,
apetito y afectación.
4. Historial del paciente: antecedentes personales, médicos y de salud (paciente
cliente/familia) y sociales.
5. Antecedentes alimenticios: incluye ingesta de alimentos y nutrimentos, historia
alimentaria, medicación y uso de medicina complementaria o alternativa,
conocimientos sobre nutrición y salud, creencias y conducta, actividad física y
ejercicio, y disponibilidad de alimentos.
El diagnóstico de la nutrición es el segundo paso del PAN. Después de la valoración, el

nutriólogo determina los problemas y los requerimientos nutrimentales del paciente, lo
que constituye el diagnóstico nutrimental. Este diagnóstico, a su vez, se manifiesta y
documenta en un formato específico: problema, etiología, signos y síntomas (PES). En
los recuadros 1.1 y 1.2 se ilustra un ejemplo del formato PES.
RECUADRO 1.1 Diagnóstico de nutrición:

problema/etiología/signos
El problema (P) describe las alteraciones del estado nutrimental del paciente:
Una etiqueta diagnóstica (calificativo) describe la respuesta fisiológica (por ejemplo, alterado, afectado,
riesgo de)
La etiología (E) se refiere a las causas o factores que contribuyen al problema:
Se vincula con el problema mediante el término “relacionado con”
Los signos/síntomas (S) son grupos de factores subjetivos y objetivos que indican la existencia de un
problema:
También cuantifican el problema y describen su gravedad
Se relacionan con (E) mediante el término “según lo demuestra”
RECUADRO 1.2 Redacción del informe del diagnóstico nutrimental

(DN)
Ejemplo del formato del informe del diagnóstico nutrimental
(P)roblema/(E)tiología/(S)ignos/síntomas:
Aporte calórico excesivo (P) relacionado con el consumo frecuente de porciones grandes de alimentos con
alto contenido de grasa (E), según lo demuestra:
1. Aporte calórico diario que excede el aporte diario recomendado en 500 kcal (S)
2. Aumento de 5.5 kg de peso durante los 18 meses anteriores (S)
16
Los términos para el diagnóstico nutrimental se clasifican conforme a los siguientes
tres campos y subclases:
1. Ingesta: equilibrio energético calórico; aporte complementario oral o nutrimental;

consumo de líquidos; sustancias bioactivas; nutrimentos esenciales
2. Clínico: trastornos funcionales, bioquímicos, de peso, de desnutrición
3. Conductual/ambiental: conocimientos y creencias; actividad física; disponibilidad
e higiene de los alimentos
El paso 3 del PAN es la intervención de nutrición. El nutriólogo planea las intervenciones

para realizar cambios positivos en conductas relacionadas con la nutrición, situación
ambiental o aspectos del estado de salud del paciente/cliente. Dichas intervenciones
deben abordar los problemas identificados en la valoración nutrimental que se desprenden
del diagnóstico de la nutrición. Casi siempre, la intervención apunta a la etiología del
diagnóstico/problema nutrimental identificado en el informe PES. Con menos frecuencia,
la intervención se dirige hacia los signos y síntomas con el fin de minimizar su impacto.1
Este paso incluye dos componentes interrelacionados: la planeación y la implementación.
La primera implica priorizar el diagnóstico nutrimental con base en la gravedad o
importancia de cada problema, y el uso de intervenciones basadas en la evidencia y
lineamientos de prácticas para establecer resultados esperados respecto a cada
diagnóstico. La implementación de la intervención nutrimental es la fase de acción para
llevar a cabo y comunicar el plan de cuidados al paciente, cuidadores y otros miembros
del equipo de salud; continuar con la recolección de datos; y revisar la estrategia de
intervención, de acuerdo con la respuesta del paciente/cliente. La terminología de la
intervención nutrimental se organiza en cuatro campos:
1. Distribución de alimentos o nutrimentos

2. Educación nutrimental
3. Asesoría nutrimental
4. Coordinación de la atención nutrimental por parte de un nutriólogo
El último paso del PAN es la vigilancia y evaluación. Se trata de un componente crucial

del proceso, porque identifica medidas importantes para los resultados, el diagnóstico e
intervención nutrimentales, y describe la mejor forma de evaluar tales resultados. En esta
última fase, se reexamina la condición del paciente mediante la recopilación de nuevos
datos (vigilancia) y la valoración de su estado comparado con su estado anterior, los
resultados esperados y los estándares establecidos (evaluación). Este cuarto paso ayuda a
determinar si los resultados esperados se están alcanzando. Los campos y terminologías
utilizados para la vigilancia/evaluación son los mismos que los empleados en la
valoración nutrimental, salvo por los antecedentes del paciente (que no existen en este
paso porque no hay resultados de la atención nutrimental que se asocien con dichos
antecedentes).
ADIME 1.1 Un vistazo al ADIME: diagnósticos nutrimentales para

la desnutrición
17
Grave: enfermedad o padecimiento crónicos
Desnutrición asociada a enfermedad o padecimiento crónicos (puede cursar con una desnutrición grave
energético-proteica) relacionada con un aumento en el gasto energético debido a la enfermedad
catabólica, según lo demuestra la ingesta energética estimada de ≤ 75% en 2 meses, pérdida significativa
de músculos pectorales y deltoides, tumores malignos
Grave: enfermedad o lesión agudas
Desnutrición asociada por enfermedad/lesión aguda (puede cursar con desnutrición grave energético-
proteica), relacionada con una alteración en la estructura del tracto gastrointestinal, según lo demuestra
la pérdida de peso de > 50% en 1 mes, desgaste grave del cuadríceps (depresión grave del músculo de la
cadera, fémur prominente), cirugía gástrica mayor
Grave: social o ambiental (asociada a la inanición)
Desnutrición asociada a la inanición (puede cursar con desnutrición grave energético-proteica)
relacionada con un patrón de trastorno de la alimentación, según lo demuestra la ingesta de ≤ 50% de los
requerimientos energéticos estimados por ≥ 1 mes, pérdida grave del deltoides (protrusión prominente
del acromion), anorexia nerviosa
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Existen diversas mediciones antropométricas que son útiles en el entorno clínico. Las
mediciones de peso corporal, estatura y composición pueden ser utilizadas por el personal
médico para valorar el estado nutrimental.
Estimación de la estatura
Es indispensable estimar la estatura en los pacientes que están confinados en una cama o
silla de ruedas, los que tienen una curvatura de la columna vertebral o contracturas, o
quienes por algún motivo no pueden ponerse de pie para que se mida su estatura real.2
Media envergadura
Esta medición resulta útil en el ámbito clínico porque no requiere de ningún equipo
especial y es valiosa en particular para los individuos con disfunción de las
extremidades inferiores.
Con el brazo izquierdo, si es posible, medir la distancia desde el espacio interdigital de
los dedos medio y anular hasta la parte central de la escotadura del esternón.
Hay que asegurarse de que el brazo del paciente esté horizontal y alineado con los
hombros.
La estatura (en cm) se calcula con las fórmulas siguientes:
18
Altura de la rodilla
La altura de la rodilla se mide con un antropómetro de hoja grande (disponible
comercialmente en http://www.weighandmeasure.com/).
El paciente debe estar en posición supina y es preferible medir la pierna izquierda.
Con la rodilla y el tobillo en ángulos de 90°, colocar una hoja del antropómetro por
debajo del talón del pie y la otra en la superficie anterior del muslo.
La barra del antropómetro se coloca paralela al eje largo de la pantorrilla, y se aplica
presión para comprimir el tejido.
Se calcula la estatura (en cm) con las siguientes fórmulas:
Evaluación del peso corporal

Peso corporal saludable
El peso corporal relativo a la estatura es una medición de uso frecuente para calcular el
riesgo de morbilidad y mortalidad.3 Aunque hay poca investigación publicada que las
valide, se emplean muchas ecuaciones del peso corporal saludable (PCS) y tablas de
estatura/peso para valorar el estado nutrimental de un individuo, comparando el peso
corporal actual con los estándares del PCS en diversos escenarios. Un procedimiento fácil
y rápido para calcular el peso corporal saludable es el método Hamwi, que se muestra a
continuación:
Con este método, el PCS para individuos de complexión ligera o pequeña puede reducirse
en 10%, y aumentarse en 10% para individuos de complexión pesada o grande. Véanse
las siguientes secciones para determinar el tamaño de la complexión.
19
Ajuste al tipo de la complexión
Para hacer los ajustes a las diferencias de la constitución corporal (musculatura, grosor
óseo y proporciones corporales) es necesario determinar el tipo de la complexión del
individuo cuando se calcula el PCS.4 Dicho tamaño puede estimarse por dos métodos.
Medir el perímetro de la muñeca es fácil y directo. La medición del ancho del codo es
más complicada, pero tiende a ofrecer una estimación más exacta del tipo de la
complexión. Ambos métodos emplean las mediciones en relación con la estatura del
paciente.
Perímetro de la muñeca
Medir el perímetro de la muñeca en forma distal a la apófisis estiloides en la cresta de
la muñeca de la mano izquierda, en centímetros. Comparar la medición con los valores
de la tabla 1.1.
Anchura del codo
20
El individuo debe estar de pie, si es posible, y extender el brazo hacia el frente de
modo que esté horizontal y paralelo al piso.
Voltear la palma de la mano de manera que quede hacia arriba y doblar el codo para
que el antebrazo esté a un ángulo de 90° respecto al piso.
Medir la distancia entre los dos huesos prominentes a ambos lados del codo (los
epicóndilos del húmero). Esta medición puede tomarse con una regla o cinta métrica,
pero es preferible usar los antropómetros.
Comparar la medición con los valores de la tabla 1.2.
Ajuste por amputación

Para los pacientes con amputaciones, el cálculo del PCS debe ajustarse con la siguiente
ecuación y los factores que se muestran en la tabla 1.3.
Ajuste por lesión de la médula espinal

En los pacientes con lesiones de la médula espinal, la estimación del PCS debe ajustarse
de la siguiente manera:
Paraplejia: restar entre 5% y 10% del PCS
Cuadriplejia: restar entre 10% y 15% del PCS
Interpretación de los datos del peso corporal

Porcentaje del peso corporal saludable
Porcentaje del peso habitual (PH)
En la tabla 1.4 se muestra cómo evaluar los datos de ambos porcentajes (PCS y PH).
TABLA 1.2. Estimación del tamaño de la complexión corporal con la anchura

del codo
Mediciones del codo de la mujer

Complexión media
21
Si la anchura del codo es menor de la que se incluye en la tabla para una estatura
específica, el individuo tiene una complexión pequeña, y si la anchura del codo es más
grande, el sujeto tiene una complexión grande.
Estatura Anchura del codo
1.46-1.48 m 5.71-6.35 cm
1.52-1.60 m 5.71-6.35 cm
1.62-1.69 m 6.0-6.63 cm
1.72-1.79 m 6.0-6.63 cm
1.82-1.92 m 6.35-6.98 cm
Mediciones del codo del varón
Complexión media
Si la anchura del codo es menor que las señaladas en la tabla para la estatura específica,
el individuo tiene una complexión pequeña, y si la anchura del codo es más grande, el
individuo tiene una complexión grande.
Estatura Anchura del codo
1.54-1.60 m 6.35-7.25 cm
1.62-1.69 m 6.63-7.25 cm
1.72-1.79 m 6.98-7.62 cm
1.82-1.87 m 6.98-7.93 cm
1.92-1.99 m 7.25-8.25 cm
Datos tomados de Zeman, FJ, Ney DM. Applications in Medical Nutrition Therapy. 2nd ed. Upper Saddle River,
NJ: Merrill-Prentice Hall; 1996.
Porcentaje de cambio de peso. Este cálculo es útil para valorar las variaciones del
peso habitual del paciente, sobre todo en los adultos mayores, en quienes la pérdida de
peso involuntaria se vincula con incremento de la morbilidad y mortalidad.5,6 Una vez
calculado el porcentaje de cambio de peso, consulta la tabla 1.5 para valorar la
importancia de cualquier cambio de peso.
TABLA 1.3. Ajustes por amputación para estimar el peso corporal saludable
Porcentaje de peso corporal que aporta la parte del cuerpo
Mano 0.7%
Antebrazo y mano 2.3%
Brazo completo 5.0%
22
Pie 1.5%
Pierna y pie (debajo de la rodilla) 5.9%
Pierna completa 16.0%
Datos tomados de Osterkamp LK. Current perspective on assessment of human body proportions of relevance to
amputees. J Am Diet Assoc 1995;95:215-218.
TABLA 1.4. Interpretación de los porcentajes de PCS y PH
% de PCS % de PH Riesgo nutrimental

> 120 — Obesidad
110-120 — Sobrepeso
90-109 — Sin riesgo
80-89 85-95 Leve
70-79 75-84 Moderado
< 70 < 75 Grave
Valoración del sobrepeso y la obesidad

Índice de masa corporal
El IMC, o índice de Quetelet, es un cálculo directo basado en estatura y peso, sin importar
el género, y puede emplearse para valorar la gravedad de la obesidad. El IMC tiene
limitaciones, pues factores tales como edad, género, etnicidad y masa muscular pueden
influir en la relación entre el IMC y la grasa corporal. Además, la presencia de edema
debe tomarse en cuenta al interpretar los resultados del IMC.7 Véanse las clasificaciones
de sobrepeso y obesidad conforme al IMC en la tabla 1.6.
TABLA 1.5. Interpretación de los cambios de peso involuntarios
Tiempo Pérdida de peso significativa Pérdida de peso grave

1 semana 1%-2% > 2%
1 mes 5% > 5%
3 meses 7.5% > 7.5%
6 meses 10% > 10%
Datos tomados de Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponible en
https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 16 de diciembre de 2015.
23
Perímetro de la cintura y relación cintura-cadera
El exceso de grasa en el abdomen, en desproporción con la grasa corporal total, es un
factor independiente de predicción de los factores de riesgo y morbilidad.7 Los dos
métodos para medir la grasa abdominal son el perímetro de la cintura y la relación
cintura-cadera (RCC). Ambos métodos se emplean para mostrar el incremento del riesgo
de sufrir diabetes, enfermedad arterial coronaria e hipertensión en los individuos con
exceso de grasa abdominal. Algunos estudios sugieren que el perímetro de la cintura es
mejor factor de predicción del riesgo de enfermedad que la RCC, en tanto que otros
indican que la RCC es el indicador más confiable.7,8 Sin importar el método que se
utilice, la medición de la grasa abdominal puede ayudar a identificar el nivel de riesgo de
padecer varias enfermedades crónicas (tablas 1.6 y 1.7).
24
TABLA 1.7. Relación cintura-cadera
Varones Mujeres Riesgo para la salud

≤ 0.95 ≤ 0.80 Riesgo bajo
0.96-1.0 0.81-0.85 Riesgo moderado
≥ 1.0 ≥ 0.85 Riesgo alto
Datos tomados de Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000
participants from 52 countries: A case-control study. Lancet 2005;366:1640-1650.
ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE

25
NUTRIMENTOS
Requerimientos energéticos: cuidados en situaciones sin gravedad
Existen muchas fórmulas y ecuaciones de predicción para estimar el metabolismo basal
(MB) Las ecuaciones de Harris-Benedict y Mifflin-St. Jeor se emplean de manera
generalizada para estimar el gasto energético en la población en estado de enfermedad no
grave. Según la Academy’s Evidence Analysis Library (EAL), la ecuación Mifflin-St.
Jeor (MSJE, Mifflin–St. Jeor equation) resultó mejor que la de Harris-Benedict para
predecir el MB en poblaciones no graves, obesas y no obesas.9 Una vez calculado el MB,
sería necesario estimar el gasto energético total (GET) mediante una combinación de los
factores de actividad y estrés. Los factores de estrés se usan para los individuos
hospitalizados en estado hipermetabólico por enfermedad, infección o traumatismo. El
médico debe aplicar su criterio a fin de determinar el factor apropiado de actividad o
estrés que debe usarse para estimar el gasto energético total. Véanse los factores de
actividad y estrés en la tabla 1.8.
Ecuación de Mifflin-St. Jeor

Mujeres: GER = 10P + 6.25T – 5E –161
Varones: GER = 10P + 6.25T – 5E + 5
donde GER, gasto energético en reposo; P, peso en kilogramos; T, estatura en

centímetros; E, edad en años.
Ecuación de Harris-Benedict
Mujeres: GEB = 655.1 + 9.6P + 1.9T – 4.7E
Varones: GEB = 66.5 + 13.8P + 5.0T – 6.8E
donde GEB, gasto energético basal; P, peso en kilogramos (el clínico decide si usará el
peso real o el peso ideal o peso saludable o peso ajustado*); T, estatura en centímetros; E,
edad en años.
TABLA 1.8. Factores de actividad y estrés para determinar el gasto energético

total
Circunstancia Factor
Factores de actividad
Confinado a la cama 1.2
Ambulatorio 1.3
Factores de estrés
26
Quemaduras
≤ 20% de ASC 1.5
20%-40% de ASC 1.8
> 40% de ASC (usar un máximo de 60% ASCT) 1.8-2.0
Infección
Leve 1.2
Moderada 1.4
Grave 1.8
Inanición 0.85
Cirugía
Menor 1.1
Mayor 1.2
Traumatismo
Esquelético 1.2
Contusión 1.35
Lesión craneal cerrada 1.4
ASCT, área de superficie corporal total.
Kilocalorías por kilogramo

Un método fácil y rápido para estimar los requerimientos energéticos consiste en usar las
kilocalorías por kilogramo de peso corporal, con el peso de referencia como peso corporal
real o saludable, basado en el criterio clínico (tabla 1.9).
Requerimientos energéticos: cuidados intensivos

La EAL recomienda que si no se cuenta con una calorimetría para determinar los
requerimientos energéticos de los pacientes críticamente enfermos, entonces las
ecuaciones de la Penn State University brindan una mayor exactitud en la predicción.11
Para pacientes con obesidad o sin obesidad, ambos dependientes del ventilador y
críticamente enfermos de < 60 años de edad, la EAL recomienda utilizar la ecuación de
Penn State [PSU(2003b)]. Para los pacientes con obesidad dependientes del ventilador y
en estado grave de > 60 años de edad, la ecuación modificada [PSU(2010)] resulta más
exacta.
TABLA 1.9. Requerimientos energéticos con base en kilocalorías por kilogramo

de peso corporal
Estado Requerimientos energéticos (kcal/kg)
27
Normal 25-30
Obeso, grave 11-14 (peso actual) o 22-25
(IMC > 30) (peso corporal saludable)
Estrés
Leve 30-35
Moderado a grave 35-45
Datos tomados de (i) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer; 2015, y (ii) McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277-
316.
Ecuación de Penn State [PSU(2003b)]

(Para pacientes con obesidad o sin obesidad < 60 años de edad)
MB = Mifflin (0.96) + VE (31) + Tmáx (167) – 6 212
Ecuación de Penn State [PSU(2003b)] modificada

(Para pacientes con obesidad > 60 años de edad)
MB = Mifflin (0.71) + VE (64) + Tmáx (85) – 3 085
donde VE, espiración por minuto de ventilación; Tmáx, temperatura corporal máxima en
las 24 horas previas, en grados Celsius.
Determinar los requerimientos energéticos para pacientes no dependientes del
ventilador y en estado crítico obedece al protocolo de cada hospital y al juicio del médico.
Un método en uso es la MSJE modificada por un factor de 1.25, aunque los rangos de
precisión para esta ecuación son solo de 50% aproximadamente.11
MB = MSJE × 1.25
En la tabla 1.9 se muestran las recomendaciones de la American Society for Parenteral

and Enteral Nutrition (ASPEN) y la Society for Critical Care Medicine (SCCM) en
cuanto a los requerimientos energéticos kcal/kg para el paciente con obesidad en estado
crítico.
Requerimientos de proteínas
La tabla 1.10 contiene las recomendaciones de consumo de proteínas para los pacientes
con diversos estados generales. Los requerimientos de proteínas específicas de cada
enfermedad se encuentran en los capítulos respectivos.
28
Requerimientos de líquidos
Los métodos para calcular los requerimientos de líquidos para la persona normal suelen
basarse en el peso corporal, el aporte de kilocalorías o el área de superficie corporal
(ASC). En el método del aporte calórico se emplea 1 mL/kcal para los adultos y 1.5
mL/kg para los lactantes. En el método ASC se utilizan 1 500 mL/m2/día × ASC (véase la
tabla 3.7 para calcular el ASC).6 En la tabla 1.11 se presentan otros dos métodos para
estimar los requerimientos de líquidos con base en el peso corporal. Los requerimientos
de líquidos dependerán también de la situación médica del paciente, y en ciertos casos se
necesitarán líquidos adicionales o bien se restringirán. Los capítulos sobre enfermedades
individuales pueden indicar las requerimientos de líquidos para padecimientos
específicos.
DATOS BIOQUÍMICOS
El objetivo de obtener datos de laboratorio para la valoración nutrimental consiste en
determinar el estado interior del cuerpo. Las muestras de sangre y orina pueden utilizarse
para medir de manera directa a un nutrimento o metabolito al que el nutrimento afecta.
Todas las pruebas se relacionan con una sensibilidad y especificidad características. La
sensibilidad indica el grado de exactitud con que el estudio de un componente en
particular determina la cantidad de tal componente contenida en una muestra. La
especificidad se refiere a cuán específica es la prueba para reflejar una función o
diagnóstico en particular, por ejemplo, cuán específico es el nitrógeno ureico sanguíneo
para valorar la función renal.
TABLA 1.10. Requerimientos diarios de proteínas para pacientes hospitalizados
Estado Requerimientos de proteínas (g/kg)

Normal-mantenimiento 0.8-1.0
Estrés metabólico
Leve 1.2-1.5
Moderado a grave 1.5-2.0
Obesidad, en estado grave 2.0 (cuando se usa alimentación hipocalórica)
1.2-1.5 (fase 1, 2)
Úlceras de decúbito
1.5-2.0 (fase 3, 4)
Repleción de proteínas 1.2-2.0
Traumatismo grave,
1.5-2.0
quemaduras
Datos tomados de (i) Escott-Stump S. Nutrition and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters
Kluwer; 2015, (ii) McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the provision and
29
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277-
316 y (iii) National Pressure-Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific
Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. En:
Haesler, E, ed. Osborne Park, WA: Cambridge Media; 2014.
Los preceptos básicos para la interpretación de los datos de laboratorio son: ninguna
prueba por sí sola es diagnóstica; las extracciones repetidas son más válidas; puede haber
variaciones diurnas en el caso de algunas pruebas; y ciertos componentes pueden alterarse
por la superposición de afecciones, enfermedades y fármacos.
TABLA 1.11. Estimación de los requerimientos de líquidos con base en el peso

corporal
Método 1 (adultos)
Peso corporal Requerimientos de líquidos
Adulto promedio: 18-54 años 30-35 mL/kg
Mayores: 55-65 años 30 mL/kg
Adultos mayores: > 65 años 25 mL/kg
Método 2 (comúnmente usado en poblaciones pediátricas)

Peso corporal Requerimientos de líquidos
1-10 kg 100 mL/kg
1 000 mL + 50 mL/kg cada kg
11-20 kg
> 10 kg
1 500 mL + 20 mL/kg cada kg
> 20 kg
> 20 kg
Datos tomados de Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponible en:
Estado proteico
El estado proteico, tanto de los compartimientos de proteínas viscerales como de
proteínas somáticas, es un aspecto crucial de la valoración nutrimental en varios
escenarios, incluso en cuidados intensivos. Las tres principales proteínas hepáticas
empleadas para valorar la proteína visceral son albúmina, transferrina y prealbúmina
(tabla 1.12). Sin embargo, estas proteínas hepáticas también reflejan la respuesta
fisiológica a lesiones, estrés, infecciones, cirugía y traumatismo.6 Son proteínas de fase
aguda negativas porque la concentración disminuye con la respuesta al estrés, cuando el
hígado cambia la prioridad de la síntesis proteica de las proteínas viscerales a las
proteínas reactivas de fase aguda. La inflamación sistémica, que es una señal de la
respuesta al estrés, no solo reduce la síntesis de albúmina, sino que también puede
30
aumentar su degradación y promover el filtrado transcapilar de la albúmina.12 En este
sentido, los indicadores del estado proteico, como la albúmina y la prealbúmina, tienen
poco valor en la evaluación o vigilancia del estado nutrimental en cuidados intensivos. En
vez de eso, pueden usarse en conjunto con valores de laboratorio de proteínas de fase
aguda positivas, como la proteína C-reactiva (PCR), para identificar pacientes que
podrían estar en riesgo nutrimental debido a padecimientos agudos o crónicos que
contribuyen a la inflamación. Además, la hipoalbuminemia se ha estudiado con amplitud
entre subgrupos de pacientes, como los que padecen quemaduras, úlceras de decúbito,
sepsis grave, cáncer, enfermedad renal y pacientes quirúrgicos, como un factor de
predicción importante de morbilidad y mortalidad.13-16 El uso de índices de pronóstico
multifactorial puede ser útil en ciertas situaciones para predecir el riesgo nutrimental
(véase la tabla 1.13).
TABLA 1.12. Parámetros de proteínas viscerales
Proteína Intervalo normal Repercusiones y consideraciones

Baja cuando disminuye la proteína visceral;
vida media: 17 a 20 días; baja en hepatopatía,
síndromes de malabsorción, neuropatías con
Albúmina 3.5-5.0 g/dL
pérdida de proteínas, ascitis, quemaduras,
hiperhidratación, inflamación; se incrementa
en caso de deshidratación
Fibronectina 220-400 mg/dL vida media: 15 h; baja en casos de inflamación,
lesión; influida por los factores de coagulación
vida media: 1.9 días; baja en enfermedad del
Prealbúmina 15-36 mg/dL hígado, quemaduras, inflamación; se
incrementa en síndrome nefrótico, enfermedad
renal crónica, embarazo, linfoma de Hodgkin
Proteína de vida media: 12 h; baja en pancreatitis crónica o
unión a 3-6 mg/dL carcinoma, fibrosis quística, malabsorción
retinol intestinal, hepatopatías crónicas, deficiencia de
vitamina A; se incrementa en enfermedad renal
Baja cuando disminuye la proteína visceral
(solo si las reservas de hierro son normales);
vida media: 8 a 10 días; baja en infección
Transferrina 188-341 mg/dL
crónica, cáncer; se incrementa al final del
embarazo, con consumo de anticonceptivos
orales, en hepatitis viral
Datos tomados de Pagana KD. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO:
31
Elsevier: Mosby; 2014.
El conteo total de linfocitos (CTL) refleja el estado de las proteínas viscerales, aunque
por su relación con el funcionamiento del sistema inmunitario no siempre será exacto en
algunas circunstancias (tabla 1.14).
Otro parámetro para valorar el estado de las proteínas viscerales es el balance de
nitrógeno, si bien refleja en forma más adecuada la proteína corporal total (tabla 1.15).
Por lo general, los adultos tienen equilibrio de nitrógeno porque la proteína alimenticia
(fuente de nitrógeno) se utiliza para la síntesis de proteínas. Cuando la degradación de
proteínas excede su síntesis, la persona tiene un balance de nitrógeno negativo, lo que
sucede en la desnutrición. Los niños y las embarazadas tienen un balance de nitrógeno
positivo porque la síntesis de proteínas excede la degradación durante las fases de
crecimiento.
El compartimiento de proteínas somáticas se valora con mediciones tanto
antropométricas como bioquímicas, estas últimas mediante el uso de la excreción de
creatinina y el balance de nitrógeno. La creatinina es un producto catabólico del fosfato
de creatina, un compuesto necesario para la contracción muscular. Se excreta a un ritmo
diario constante proporcional a la masa muscular. Los trastornos renales y la ingesta alta
de productos de carne pueden elevar los niveles. La tabla 1.16 contiene la fórmula para
estimar el índice creatinina-talla y los estándares de comparación para determinar la
gravedad de la disminución de la proteína.
La valoración bioquímica también comprende el análisis de los parámetros
hematológicos, ya que en ocasiones constituyen indicadores de anemia relacionada con la
nutrición (tabla 1.17). También es de esperarse que varios de estos parámetros se vean
afectados por la alteración del estado de las proteínas viscerales.
TABLA 1.14. Conteo total de linfocitos y estado de las proteínas viscerales
Fórmula: CTL = % de linfocitos × núm. de leucocitos (103)

Interpretación (valores en células/mL3)
Normal: > 1 500
Grado de disminución leve: 1 200-1 500
Grado de disminución moderado: 800-1 199
32
Grado de disminución grave: < 800
Afectado por:
Lesión; infección viral; radioterapia; cirugía; quimioterapia y otros fármacos
inmunosupresores.
Nota: el conteo total de linfocitos no siempre es un indicador confiable de desnutrición en adultos mayores.
CTL, conteo total de linfocitos.
Datos tomados de (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponible en:
https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 16 de diciembre de 2015, y (ii) Pagana KD. Mosby’s Manual of
Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier: Mosby; 2014.
TABLA 1.15. Uso del balance de nitrógeno en la valoración de la proteína

corporal total
1. Vigilar el consumo alimentario de proteína (PRO) durante 24 horas

2. Convertir el consumo alimentario de proteína en aporte de nitrógeno:
3. Obtener la orina de 24 horas; obtener el nitrógeno ureico urinario (NUU)

4. Balance de nitrógeno = aporte de nitrógeno – (NUU + 3a)
5. Interpretación: los adultos por lo general tienen equilibrio de nitrógeno (0); las
embarazadas y los niños (etapas de crecimiento) tienen balance positivo; en
algunos casos el balance negativo indica desnutrición
aPérdidas imperceptibles.
33
34
TABLA 1.17. Parámetros hematológicos relacionados con anemia
Repercusiones y
Componente Intervalo normal
consideraciones
Protoporfirina Alta en etapas avanzadas de
<5 μg/100 mL eritrocitos
eritrocitaria anemia ferropénica
Varones: 18.0-350 ng/mL
Baja al comienzo del estado
Mujeres: 15-49 años: 12.0-
Ferritina de deficiencia con reservas
156 ng/mL
de hierro disminuidas
> 49 años: 18.0-204 ng/mL
Bajo en etapas avanzadas de
Folato, contenido
95 ng/mL anemia por deficiencia de
eritrocitario
folato
Bajo conforme la deficiencia
Folato, sérico 1.9 ng/mL
de folato avanza
Bajo en anemia; representa
Varones: 41%-50% el porcentaje de eritrocitos
Hematocrito
Mujeres: 35%-46% en el volumen sanguíneo
total
Baja en anemia; representa la
Varones: 14.0-17.2 g/100 mL cantidad total de
Hemoglobina
Mujeres 12.0-15.6 g/100 mL hemoglobina en los
eritrocitos
Baja en anemia ferropénica
(hipocrómica); normal en
Concentración de deficiencia de vitamina B12 y
hemoglobina corpuscular 32-36 g/100 mL folato (normocrómica);
media representa la hemoglobina
(pigmentación) contenida en
un eritrocito promedio
Varones: 4.4-5.8 × 106 μL Baja en anemia; el número
Conteo de eritrocitos
Mujeres: 3.9-5.2 × 106 μL de eritrocitos en la muestra
Alta en anemia ferropénica
Transferrina 188-341 mg/100 mL porque se incrementa el
transporte de hierro
Baja en deficiencia de
Vitamina B12 200-800 pg/mL
vitamina B12
Datos tomados de Pagana KD. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO:
Elsevier: Mosby; 2014.
35
EXPLORACIÓN FÍSICA ORIENTADA A LA
NUTRICIÓN
La exploración física es una parte vital de la valoración nutrimental. El objetivo es
identificar los signos y síntomas que pueden relacionarse con deficiencias de nutrimentos
específicos y alteración del estado nutrimental o desnutrición.
En 2010, un comité internacional17 desarrolló un abordaje etiológico para
diagnosticar la desnutrición en el adulto, la cual se describe ahora en el contexto de lesión
o enfermedad aguda, enfermedades y padecimientos crónicos y desnutrición asociada a la
inanición. Se identificaron seis características importantes en la detección y diagnóstico
de la desnutrición: ingesta energética insuficiente, pérdida de peso, pérdida de grasa
subcutánea, pérdida de masa muscular, acumulación de líquidos que pueden enmascarar
la pérdida de peso y estado funcional disminuido. Dado que ningún parámetro es
definitivo en la desnutrición en el adulto, se recomienda considerar dos o más de las seis
características para el diagnóstico (tabla 1.18).
La exploración física orientada a la nutrición ayuda a identificar la desnutrición al
determinar la pérdida de grasa, la pérdida muscular y la presencia de edema (tabla 1.19),
así como posibles deficiencias nutrimentales (tabla 1.20).
36
37
La valoración global subjetiva (VGS) es otra herramienta de evaluación de
complicaciones asociadas a la nutrición altamente predictiva.18 La VGS utiliza datos del
paciente como peso, ingesta, estado funcional, estado de enfermedad, síntomas, estrés
metabólico y exploración física para valorar y vigilar el riesgo de desnutrición y evaluar
los efectos de las intervenciones. La VGS generada por el paciente está disponible en
línea para los profesionales de la salud en http://pt-global.org.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Una valoración completa de nutrición comprende muchos aspectos de los antecedentes
del paciente. Los principales tipos de antecedentes son de salud o médicos, farmacéuticos,
personales, de alimentación y nutrición. Las fuentes de la información histórica incluyen
los registros médicos, el paciente y las personas con las que mantiene una relación
cercana.
38
Los antecedentes de salud o médicos permiten identificar factores que afectan los
requerimientos de nutrimentos o de información nutrimental o que colocan al paciente en
riesgo de padecer un mal estado nutrimental. Un elemento fundamental es la importancia
nutrimental del diagnóstico actual (tabla 1.21). El diagnóstico puede presentar un nivel
específico de riesgo con base en la posibilidad de perjudicar el estado nutrimental.
Además de la posibilidad de que la enfermedad altere el estado nutrimental, el grado de
riesgo que plantea a cada uno de los pacientes depende de varios factores, como su
duración y gravedad, presencia de otros factores fisiológicos de estrés y el individuo
(genética, edad y estado nutrimental). Algunas enfermedades tienen importancia
nutrimental por la probabilidad de que se necesite una intervención de nutrición.
Los antecedentes farmacéuticos permiten identificar sustancias que pueden afectar los
requerimientos de nutrimentos o alterar el estado nutrimental. Esto incluye medicamentos
prescritos, fármacos de venta libre y complementos alimenticios (véase el apéndice B).
Los antecedentes personales abarcan varios aspectos de los patrones psicosociales y de
estilo de vida que pueden afectar los requerimientos de nutrimentos, influir en las
opciones alimenticias o reducir las opciones de tratamiento. Los antecedentes
alimenticios y de nutrición permiten identificar los hábitos alimenticios, ingesta y
desequilibrios de nutrimentos específicos, razones por las que podrían surgir problemas
de nutrición y factores alimenticios que son importantes para conformar el plan de
atención nutrimental. En la tabla 1.22 se enlista la información general para todas las
categorías de antecedentes, además de la información específica que debe obtenerse del
paciente o el registro médico.
TABLA 1.21. Diagnósticos/enfermedades con importancia nutrimental
Accidente vascular Encefalopatía

Malabsorción
cerebral hepática
Alcoholismo y
Enfermedad celiaca Neutropenia
drogadicción
Cardiopatía Enfermedad de
Obesidad
coronaria Crohn
Enfermedad de
Cáncer Pancreatitis
Parkinson
Enfermedad
Caquexia pulmonar Peritonitis
obstructiva crónica
Enteropatía
Cirrosis Septicemia
inflamatoria
Deshidratación Esclerosis múltiple Sida-VIH
Hemorragia del
Síndrome nefrótico
aparato digestivo
Desnutrición Hepatitis Trastornos de la alimentación
Diabetes Hipertensión Tuberculosis
39
Disfagia Enfermedad renal Úlceras de decúbito
Datos tomados de Academy of Nutrition Evidence Analysis Library. Energy Expenditure: Evidence Analysis:
Estimating RMR with Prediction Equations. 2006. Disponible en:
http:/www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-resources/evidence-analysis-library. Acceso: 10
de diciembre de 2015.
Antecedentes de alimentación y nutrición

Por lo general es imposible obtener todos los antecedentes de alimentación y nutrición
(hábitos alimenticios) de la mayoría de los individuos en el contexto de cuidados
intensivos, aunque algunos elementos de los antecedentes son vitales en la valoración de
nutrición. En otros ámbitos del ejercicio médico es posible y deseable recopilar
información detallada de este tipo. El objetivo de los antecedentes de alimentación y
nutrición es identificar la ingesta y el desequilibrio de nutrimentos, las razones por las que
podrían surgir problemas de alimentación y nutrición, y todos los factores alimenticios
importantes para establecer el diagnóstico nutrimental y las intervenciones subsecuentes.
El nutriólogo necesita los siguientes tipos de datos: ingesta de alimentos, hábitos y
patrones alimenticios, y patrones del estilo de vida relacionados con la nutrición y la
salud. Si hay posibilidades de que se necesite dar indicaciones a la cabecera del enfermo,
y según el diagnóstico, el nutriólogo deberá recopilar información más detallada del
consumo de alimentos del paciente.
TABLA 1.22. Categorías de antecedentes del paciente
Categoría de antecedentes Información específica
De salud/médicos
Fecha del primer diagnóstico Información
Estado actual de salud y diagnósticos
previa del diagnóstico
Integrantes específicos de la familia
Antecedentes médicos y estado de salud afectados por una enfermedad de
importancia nutrimental y edad de inicio
Procedimientos diagnósticos recientes que
Antecedentes familiares
requieren dieta absoluta
Dificultad para masticar (estado de la
dentadura) o deglutir Problemas digestivos
Antecedentes quirúrgicos
crónicos (diarrea, estreñimiento, náusea,
vómito)
Medicamentos
Medicamentos de venta con receta Uso de múltiples fármacos
Medicamentos de venta sin receta (OTC) Duración del uso del fármaco
Frecuencia de uso (crónico o según se
40
Complementos alimenticios (nutrimentos, requiera)
botánicos, nutrimentos esenciales) Cambios en el sentido del olfato o gusto
relacionados con el fármaco
Información previa de posibles
Drogas
interacciones
Personales
Edad Ingreso
Uso o posibilidad de aprovechar los
Género
programas gubernamentales
Identidad cultural/étnica Barreras de comunicación
Ocupación/estado económico Función cognitiva
Función en la familia Tabaquismo
Capacidad para realizar las actividades
Nivel educativo
cotidianas
Persona encargada de comprar los
Nivel de motivación comestibles, preparar la comida Acceso a
medios de transporte Viudez reciente
Alimentos y nutrición/dieta
Ingesta de alimentos Intolerancias o alergias alimentarias
Apetito (actual y antes del ingreso)
Antecedentes de peso (pérdida de peso
reciente en particular)
Discapacidades físicas que afectan la
preparación o el consumo de alimentos
Hábitos y patrones alimenticios Consumo diario acostumbrado (tipos y
cantidades de alimentos y bebidas
consumidos)
Patrón de comidas
Restricciones religiosas para el consumo
de alimentos
Hábitos alimenticios conforme a su etnia
Consumo de alcohol
Frecuencia con la que come fuera de casa;
tipos
Ejercicio, actividad física (tipo y
frecuencia)
Patrones de estilo de vida
Actitud ante la alimentación y la salud
Instrucción previa respecto a la
alimentación (lugar, año, tema)
Interés por recibir enseñanza nutrimental
ambulatoria
Etapa de cambio/disposición para aprender
41
TABLA 1.23. Formato para ingesta diaria habitual
Hora de la comida Alimento Cantidad Dónde se comió
Ejemplo de formulario
De los diversos métodos para conocer la ingesta de alimentos del paciente, el más
práctico en el caso de enfermedades graves o de ámbitos de atención prolongada son la
ingesta diaria habitual (IDH) (tabla 1.23) y la frecuencia de ingesta alimentaria (FIA)
simplificada (tabla 1.24). En la IDH, el nutriólogo pregunta al paciente qué es lo que
suele comer todos los días. En contraste con el registro de 24 h en el que se le pide al
individuo que detalle lo que consumió a partir de la última comida, la IDH comienza con
la primera comida del día. Para evitar apreciaciones personales, es mejor no calificar los
alimentos como desayuno, comida y cena, sino basarse en la hora del día. Por ejemplo, el
nutriólogo preguntaría: “¿Qué es lo primero que come o bebe cuando se levanta en la
mañana?”.
Una FIA simplificada no es tan detallada como un cuestionario completo de FIA, pero
ofrece dos ventajas. La primera es que la FIA simplificada es un método rápido para
determinar si el paciente evade alguna categoría importante de alimentos, y la segunda es
que ofrece una manera de verificar la IDH. Después de reunir la información del consumo
de alimentos, el nutriólogo la compara con un estándar apropiado, como las Guías
Dietéticas para los Estadounidenses (apéndice C) o las Ingestas dietéticas de referencia
(apéndice D). El nutriólogo también puede utilizar un formato simplificado para valorar
los aspectos generales de la alimentación (tabla 1.25).
TABLA 1.24. Formato de frecuencia de ingesta alimentaria
Alimento/grupo Cantidad/día Cantidad/semana

Leche u otros productos lácteos
(yogur, queso)
Carne, aves, huevos
Pescado
Nueces y otras semillas,
leguminosas
Frutas
Hortalizas
Almidones (panes, cereales,
granos)
42
Grasas adicionadas (aceites,
margarinas, aderezos de ensalada)
Refrigerios (frituras, pretzels,
galletas saladas)
Postres/golosinas
Comida fuera de casa
Comida rápida
Restaurante
Bebidas
Alcohol
Café, té
Bebidas carbonatadas
Jugos de frutas
43
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* La EAL reporta que la ecuación de Harris-Benedict resulta más exacta cuando se utiliza con el peso corporal
real.10
45
NOTAS
46
NOTAS
47
E l embarazo es una etapa vulnerable de la vida respecto al estado nutrimental de la
mujer. Además, tanto el consumo de alimentos como el estado nutrimental de la
mujer antes y durante el embarazo influyen en gran medida en el desarrollo del feto y, a
su vez, en el desenlace de la gestación. En 2006, los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) publicaron
recomendaciones especiales para mejorar el cuidado y la salud antes de la concepción
(recuadro 2.1).1-3 Investigaciones recientes mostraron el profundo efecto del estado
nutrimental y la alimentación materna en el riesgo de que el lactante sufra, cuando
alcance la edad adulta, varias enfermedades crónicas como hipertensión y diabetes, en
gran medida a causa de su peso al nacer.4 Diversas complicaciones del embarazo también
pueden tener consecuencias adversas en el estado nutrimental. Por estas razones, la
valoración nutrimental es imperativa para ayudar a garantizar el desenlace óptimo de la
gestación.
Uno de los aspectos más importantes del embarazo es el peso corporal, tanto el previo
al embarazo como su incremento durante la gestación, que influye de modo significativo
en el desenlace.5 Una mujer con exceso de peso o peso corporal bajo antes del embarazo
tiene un mayor riesgo de un mal desenlace. Además, el aumento de peso durante la
gestación, en específico la cantidad total y el ritmo de aumento, se correlacionan con el
peso al nacer del lactante, que a su vez se vincula con la mortalidad infantil.6
RECUADRO 2.1 Recomendaciones especiales para las mujeres

antes del embarazo
1. Planear vida reproductiva.

2. Consultar al médico para discutir cualquier situación médica conocida y ETS.
48
3. Mantenerse activa. Hacer ejercicio de acuerdo con las recomendaciones del médico.
4. Mantener un peso saludable. Si el IMC ≥ 26 kg/m2, considerar un programa estructurado de pérdida de peso. Si el IMC ≤ 19.8 kg/m2,
considerar una asesoría para ganar peso.
5. Dejar de fumar y limitar la exposición al tabaco.
6. Consumir 400 μg/día de ácido fólico (proveniente de alimentos fortificados o un complemento alimenticio) y alimentos ricos en folatos.
7. Tomar un complemento multivitamínico si no se pueden alcanzar los ADR a partir de fuentes alimenticias.
8. Evitar las sustancias tóxicas y los contaminantes ambientales.
9. Evitar el alcohol. No existe un nivel seguro de consumo en ninguna etapa del embarazo.
10. Dejar de consumir drogas.
11. Si es necesario, revisar y actualizar el estado de inmunización.
12. Investigar historial de salud familiar.
13. Obtener ayuda si existe violencia.
14. Valorar problemas de salud mental.
ADR, aportes dietéticos recomendados (recommended dietary allowances); ETS, enfermedades de transmisión
sexual.
Tomada de (i) Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to improve preconception health
and health care – United States: A report of the CDC/ATSDR Preconception Care Work Group and the
Select Panel on Preconception Care. MMWR Recomm Rep 2006;55(RR-6):1-23. Disponible en:
http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5506.pdf. Acceso: 30 de octubre de 2015, (ii) Centers for Disease
Control and Prevention. Planning for Pregnancy. Disponible en:
http://www.cdc.gov/preconception/planning.html. Actualizado el 9 de enero de 2015. Acceso: 30 de
octubre de 2015, y (iii) Moos MK, Dunlop AL, Jack BW, et al. Healthier women, healthier reproductive
outcomes: Recommendations for the routine care of all women of reproductive age. Am J Obstet Gynecol
2008;199(6):S280-S289.doi:10.1016/j.ajog.2008.08.060.
GUÍAS PARA EL AUMENTO DE PESO DURANTE LA

GESTACIÓN
El Institute of Medicine (IOM) emitió recomendaciones para el aumento de peso en el
embarazo con base en el peso actual, tanto para el peso total como para el ritmo de
aumento, las cuales se revisaron en 2009 (tabla 2.1).6 El Committee to Reexamine IOM
Pregnancy Weight Guidelines formuló recomendaciones para todas las mujeres sobre la
ganancia de peso durante el embarazo, sin importar su edad o antecedentes raciales o
étnicos. Estas son distintas a las guías previas, basadas en las categorías del índice de
masa corporal (IMC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y no en las tablas de
la Metropolitan Life Insurance. Además, brindan un rango de aumento de peso más
específico para las mujeres con obesidad.
También se ofrecen recomendaciones provisionales para embarazos gemelares,
motivando a las mujeres con un IMC normal previo al embarazo (18.5 a 24.9) a subir de
16.78 a 24.49 kg; a las mujeres con sobrepeso (IMC 25.0 a 29.9) a subir de 14.6 a 22.65
kg, y a las mujeres con obesidad (IMC ≥ 30) a ganar entre 11.34 y 19.05 kg. Se determinó
que no hay datos suficientes para dar recomendaciones de aumento de peso para otros
embarazos múltiples (tabla 2.2)6 que, como suelen causar una tasa más alta de bajo peso
al nacer, hacen necesario asegurar una ganancia de peso adecuada.
49
TABLA 2.2. Recomendaciones de aumento de peso para el embarazo múltiple
Embarazo gemelar:
IMC normal (18.5-24.9) 16.78-24.49 kg

IMC de sobrepeso (25.0-29.9) 14.06-22.68 kg
IMC de obesidad (≥ 30.0) 11.34-19.05 kg
Trillizos:
No hay datos suficientes para

Cualquier IMC
determinar
Datos tomados del Institute of Medicine and National Research Council Committee to Reexamine IOM Pregnancy
Weight Guidelines. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The
National Academies Press; 2009.
RECOMENDACIONES NUTRIMENTALES PARA EL

EMBARAZO
Los requerimientos de los nutrimentos esenciales se incrementan durante el embarazo
(tabla 2.3).7-9 Satisfacer las necesidades energéticas durante el embarazo es crucial para el
50
aumento correcto de peso materno y prevenir así el bajo peso al nacer (tabla 2.4). Si bien
la ingesta dietética de referencia (IDR) solo tiene en cuenta los embarazos con un solo
feto, los datos de las investigaciones dieron lugar a la recomendación de agregar de 500 a
600 kcal en gestaciones múltiples, respecto al nivel de embarazo con un solo feto, con
base en el peso previo al embarazo.10
Algunos nutrimentos específicos son motivo de interés, según lo describió el
Department of Agriculture de Estados Unidos, debido a su importancia en la gestación o a
su bajo consumo entre la población estadounidense (tabla 2.5).11 A las mujeres
embarazadas se les prescribe por rutina un complemento vitamínico y mineral, pero es
importante que sigan una alimentación diaria saludable. El plan diario de alimentación,
MyPlate, puede servir de base para esto (tabla 2.6).12
51
TABLA 2.4. Requerimiento energético durante el embarazo
Necesidades energéticas adicionales (kcal/día)

Trimestre
Requerimiento energético estimado (kcal/día)
1er trimestre REE = REE no embarazada + 0

2º trimestre REE = REE no embarazada + 340
3er trimestre REE = REE no embarazada + 452
REE, requerimiento energético estimado.

Datos tomados de (i) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient
Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009 y (ii) Academy of Nutrition and Dietetics.
Nutrition Care Manual. Disponible en: https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 16 de noviembre de
2015.
52
TABLA 2.5. Recomendaciones para los nutrimentos de interés en el embarazo
Nutrimento Edad (años) Cantidad
Calcio 14-18 1 300 mg

19 y más 1 000 mg
Folato Todas las edades 600 μg (equivalentes de folato diario)
Hierro Todas las edades 27 mg
Proteínas Todas las edades 1.1 (g/kg/día)a
aEn el segundo y tercer trimestres.
Datos tomados de Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient
Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009.
TABLA 2.6. El plan diario de alimentación de MyPlate para las mamása,b
Grupo de alimentos Raciones Tamaño/tipo de ración
1 rebanada de pan
3-4 galletas saladas
Pan de granos 6 oza ½ panquecito (muffin) o bagel
enteros, cereal, arroz
y pasta 8 ozb ½ taza de cereal preparado
1 taza de cereal listo para comer
½ taza de pasta cocinada, arroz u otro grano
1 pieza mediana (manzana, naranja, plátano)

Frutas 2 tazasa,b 1 taza de fruta cruda o cocida o 100% jugo
½ taza de fruta enlatada o seca
2.5 tazasa 1 taza de verduras crudas o cocidas

Verduras
3 tazasb 2 tazas de hortalizas crudas de hoja verde
Proteína: carne 30 g de carne magra, aves o pescado, cocidos
magra, aves, 5.5 oza
1 huevo
pescado, frijoles
b ¼ taza de guisantes o frijoles secos, cocidos
secos, huevos y 6.5 oz
nueces 1 cucharadita de mantequilla de cacahuate
1 taza de leche descremada o baja en grasa
1 taza de leche de soya fortificada (bebida de
53
Leche y productos 3 tazasa,b soya)
lácteos 220 g de yogur
40 g de queso natural (e.g. Cheddar)
55 g de queso procesado (e.g. americano)
6 1 cucharadita de aceite vegetal
cucharaditasa 1½ cucharadita de mayonesa
Grasas y azúcares
7 2 cucharaditas de margarina
cucharaditasb 2 cucharaditas de aderezo francés
Alcohol Evitar Evitar todas las bebidas alcohólicas
aBasada en un régimen de 2 000 kcal (primer trimestre).

bBasada en un régimen de 2 400 kcal (segundo y tercer trimestres).
Datos tomados de USDA Food and Nutrition Service. Tips for Pregnant Moms (fact sheet). FNS-457. 2013.
Disponible en: http://www.gchd.us/clinic_services/wic/docs/PregnancyFactSheettipspg.pdf. Acceso: 15 de
octubre de 2015.
VALORACIÓN NUTRIMENTAL
Una valoración nutrimental oportuna es crucial en el embarazo, dada la relación entre el
estado nutrimental de la madre y el desenlace del embarazo. Además de las categorías
habituales de valoración nutricia, es importante considerar los factores de riesgo claves,
que pueden presentarse antes del embarazo o surgir durante la atención prenatal (recuadro
2.2).10,13
RECUADRO 2.2 Valoración nutrimental de los factores de riesgo en

el embarazo
Edad: ≥ 35 años o ≤ 16 años

Peso antes del embarazo: > 120% del IMC deseable por edad o < 85% del IMC deseable
Enfermedad crónica (e.g. diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedades gastrointestinales)
Embarazo múltiple (gemelos, trillizos, etc.)
Consumo de drogas o alcohol
Tabaquismo
Paridad alta; poco espacio entre partos
Embarazo previo de bajo peso al nacer
Botanear (comer o tener antojo de alimentos inusuales o que no son alimentos)
Dieta vegetariana mal manejada
Historial de evitación de comida (tal vez por alergia o intolerancia, creencias religiosas o culturales,
restricciones alimenticias autoimpuestas)
Trastornos de la alimentación (bulimia, anorexia) o malos hábitos alimentarios
54
Seguir una dieta de reducción de peso o restricciones alimenticias autoimpuestas
Antecedentes de cirugía bariátrica
Malos hábitos alimenticios
Inicio tardío de cuidados prenatales
Pérdida de peso durante el embarazo
Hiperémesis con pérdida de peso
Riesgo de anemia
Riesgo de preclampsia o eclampsia
Problemas socioeconómicos (bajos ingresos, falta de apoyo social o familiar, indigencia, incapacidad para
preparar las comidas)
Antecedentes de condiciones ginecológicas u obstétricas adversas
Antecedentes de mal desenlace en el parto (bajo peso al nacer, prematurez, anomalías congénitas, muerte del
lactante o bebé nacido muerto > 20 semanas, RCIU, parto prematuro o aborto espontáneo
RCIU, Restricción del crecimiento intrauterino.

Datos tomados de (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponible en:
https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 16 de noviembre de 2015 y (ii) Escott-Stump S. Nutrition
and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.
Medición antropométrica
Como categoría de valoración, la medición antropométrica es quizá la más importante por
la relación entre el aumento de peso prenatal y el desenlace de la gestación. Las guías de
aumento de peso del IOM, basadas en el peso anterior al embarazo y el embarazo
múltiple, permiten establecer las metas de incremento de peso. Es importante registrar el
aumento de peso prenatal en una cuadrícula de crecimiento para vigilarlo, y así asegurar
una ganancia total de peso y un ritmo adecuado de aumento.6
Las variaciones en las metas de incremento de peso (cantidad o ritmo) exigen un
mayor escrutinio para determinar si la causa es fisiopatológica o se vincula con el
consumo inadecuado de alimentos. La retención de líquidos puede ocasionar una
fluctuación repentina de peso después de la semana 20 de gestación y puede indicar el
surgimiento de preclampsia.
Datos bioquímicos: datos de laboratorio

Dado el aumento de casi 50% del volumen sanguíneo durante el embarazo, existe una
dilución de sólidos en la sangre de las mujeres embarazadas que causa cambios en
elementos específicos de laboratorio (tabla 2.7).10,14
Antecedentes de la paciente
Dentro de los antecedentes, el componente de la valoración nutrimental en el embarazo es
vital para identificar los problemas y factores de riesgo relacionados con la ingesta
55
dietética o alimentaria y el estilo de vida; muchos de estos factores influirán en gran
medida en el desenlace del embarazo. Los siguientes elementos importantes de los
antecedentes ofrecen descripciones detalladas de dichos factores.
TABLA 2.7. Valores de laboratorio en el embarazo
Elemento (sueroa) Concentración/límites normales (unidades comunes)
1er trimestre: 3.1-5.1 g/dL

Albúmina 2º trimestre: 2.6-4.5 g/dL
1er trimestre: 8.8-10.6 mg/dL
Calcio (total) 2º trimestre: 8.2-9.0 mg/dL
Creatinina (s/p) 2º trimestre: 0.4-0.8 mg/dL
Glucosa (PTGO, carga de
prueba de 100 g para Tiempo (h) mg/dL
diagnosticar DMG) (s/p)
DMG diagnosticada 0 >105
2 valores anormales 1 190
2 165
3 145
1er trimestre: 31-41%
Hematocrito (sangre entera) 2º trimestre: 30-39%
3er trimestre: 28-40%
Hemoglobina (sangre entera) 2º trimestre: 9.7-14.8 g/dL
3er trimestre: 9.5-15 g/dL
1er trimestre: 5.7-13.6 × 103/mm3
Conteo de linfocitos 2º trimestre: 5.6-14.8 × 103/mm3
3er trimestre: 5.6-16.9 × 103/mm3
1er trimestre: 141-210 mg/dL
Lípidos: colesterol 2º trimestre: 176-299 mg/dL
Lípidos:
Triglicéridos 2º trimestre: 75-382 mg/dL
56
1er trimestre: 275-280 mmol/kg
Osmolalidad 2º trimestre: 276-289 mmol/kg
3er trimestre: 278-280 mmol/kg
Hormonas tiroideas:
1er trimestre: 6.5-10.1 μg/dL
Tiroxina total, T4 2º trimestre: 7.5-10.3 μg/dL
3er trimestre: 6.3-9.7 μg/dL
1er trimestre: 0.1-2.5 mUI/L
TSH 2º trimestre: 0.2-3.0 mUI/L
3er trimestre: 0.3-3.0 mUI/L
1er trimestre: 10-40 mg/L
Globulina fijadora de
2º trimestre: 23-46 mg/L
tiroxina (TBG)
3er trimestre: 19-49 mg/L
Nitrógeno ureico 2º trimestre: 3-13 mg/dL
Ácido úrico 2º trimestre: 2.4-4.9 mg/dL
aValores séricos, a menos que se denote como (p), plasma, o s/p, suero o plasma, o según se indique.
TSH, hormona estimulante de la tiroides; DMG, diabetes mellitus gestacional; PTGO, prueba de tolerancia a la
glucosa oral.
Datos tomados de Perinatology.com. Focus Information Technology, INC. Normal reference ranges and
laboratory values in pregnancy. 2010-2015. Disponible en:
http://perinatology.com/Reference/Reference%20Ranges/Reference%20for%20Serum.htm. Acceso: 12 de
noviembre de 2015.

La importancia de la ingesta nutrimental durante el embarazo, en particular el aporte de
nutrimentos específicos, exige que se obtengan los antecedentes completos de
alimentación y nutrición como parte de la valoración nutrimental. Los nutrimentos que
podrían ser motivo de preocupación, por su importancia o mayor necesidad durante el
embarazo, son calcio, vitamina D, hierro, zinc, magnesio, folato, vitamina B6, aporte
energético y proteínas. En el recuadro 2.3 se presentan detalles de la ingesta dietética y de
los factores del estilo de vida que constituyen un componente crucial de los antecedentes
completos de alimentación y nutrición.10,13 A las mujeres embarazadas se les prescriben
de manera habitual complementos vitamínicos y minerales que contienen nutrimentos
clave (tabla 2.8).15
57
RECUADRO 2.3 Antecedentes de alimentación y de nutrición
I. Nivel socioeconómico, estilo de vida y creencias/actitudes respecto a la salud
1. Problemas percibidos de nutrición o alimentación
2. Observancia de una dieta especial (e.g., vegetariana, alergias o intolerancia a ciertos alimentos)
3. Economía: recursos suficientes/disponibilidad de alimentos. Vivienda y transporte adecuados
4. Antecedentes étnicos y culturales
5. Pautas de vida en el hogar y de las comidas
6. Actividad física apropiada
II. Problemas fisiológicos
1. Nausea, vómito, diarrea
2. Estreñimiento
3. Reflujo gastroesofágico
4. Cambio reciente de peso
III. Nutrición adecuada: grupos de alimentos o nutrimentos
1. Apetito
2. Gestación múltiple
3. Productos lácteos (calcio, vitaminas D y B12)
4. Frutas y verduras (folato, vitamina C, fibra, magnesio)
5. Granos enteros (B6, ácido fólico, fibra)
6. Alimentos proteicos (hierro, zinc, B12, B6, yodo)
IV. Problemas médicos
1. Enfermedad crónica
2. Fármacos
3. Salud bucal y dental
V. Contaminantes/otras sustancias
1. Pescado (mercurio/contaminantes; consultar al departamento de salud)
2. Botanear
3. Exceso de cafeína (> 2 tazas de café/día)
4. Alcohol
5. Tabaquismo
6. Patógenos transmitidos por alimentos (Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii).
Datos tomados de: (i) Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Care Manual. Disponible en:
https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 16 de noviembre de 2015 y (ii) Escott-Stump S. Nutrition
and Diagnosis-Related Care. 8th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2015.
TABLA 2.8. Nutrimentos en los complementos prenatales
Vitaminas Cantidad % VDa

A 4 000 UI 156
B1 1.8 mg 129
B2 3 mg 215
B6 10 mg 527
B12 12 μg 460
58
Ácido fólico 1 mg 170
Niacina 20 mg 111
C 120 mg 141
D 400 UI 150
E 22 mg 150
Minerales Cantidad
Calcio 200 mg 20
Hierro 27 mg 100
Zinc 25 mg 227
aValores diarios para mujeres embarazadas y en lactancia.
Datos tomados de (i) Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient
Requirements. Washington, DC: National Academies Press; 2009 y (ii) Drugs.com [Internet] Prenatal Plus
information from Drugs.com; c 2000-2015 [Revisado en junio de 2014; citado el 12 de noviembre de 2015].
Disponible en: http://www.drugs.com/pro/prenatal-plus.htm. Acceso: 12 de noviembre de 2015.
Antecedentes de fármacos y complementos alimenticios

Muchos fármacos comunes, de venta libre o controlados, y complementos alimenticios
pueden ejercer efectos adversos durante el embarazo. A veces, el momento en que se
administra el fármaco determina la posibilidad de experimentar un efecto adverso. Sin
embargo, muchas mujeres (hasta 70%) deben tomar medicamentos a causa de enfermedad
crónica, y el médico pondera los riesgos y beneficios en esos casos.16 En 2014, la Food
and Drug Administration (FDA) cambió su formato para etiquetar los fármacos
controlados para su uso en el embarazo. Antes, los medicamentos se categorizaban por
letra (A, B, C, D o X) para indicar si era seguro usarlos en la gestación.
No obstante, la FDA determinó que estas categorías a menudo eran mal entendidas y
mal empleadas. Por lo tanto, para brindar un formato más consistente para presentar la
información sobre riesgo y beneficios, emitió un lineamiento final en 2014. Este exige
que las etiquetas de los productos provean información esencial, como un resumen de
riesgos de uso durante el embarazo y la lactancia, con datos sustentados, e información
para ayudar a los proveedores de servicios de salud a prescribir y asesorar al paciente.
Además, requiere que las etiquetas incluyan información sobre pruebas de embarazo,
anticoncepción e infertilidad para ayudar a los proveedores de servicios de salud a
prescribir y asesorar a hombres y mujeres con potencial reproductivo.17
Dado que hay muy poca información sobre cómo pueden afectar a la salud, los
complementos alimenticios, incluidos los herbolarios, los botánicos y las infusiones,
deben evitarse. Como falta un proceso de registro con la FDA, la agencia solo emprende
acciones si se descubre que un complemento no es seguro hasta después de la
comercialización.18 En el recuadro 2.4 se proporciona una lista, aunque incompleta, de
fármacos y complementos comunes que deben evitarse durante el embarazo.19
59
RECUADRO 2.4 Fármacos y complementos alimenticios que deben
evitarse durante el embarazo
Fármacos que se venden con receta
Inhibidores de la ECA Captopril (Capoten®)

Isotretinoína (Accutane®, Amnesteem®,
Fármacos para el acné
Claravis® y Sotret®)
Carbamazepina (Carbatrol®, Epitol®,
Equetro®, Tegretol®), ácido valproico
Anticonvulsivantes
(Depacon®, Depakene®, Depakote®,
Stavzor®, Valproic®)
Inhibidores de la MAO Isocarboxazida (fenelzina)
Tranquilizantes Librium®, Miltown®, Valium®
Morfina, codeína, hidrocodona
(Vicodin®), oxicodona (Oxycontin®,
Opioides
Percocet®), tramadol (ConZip®,
Ryzolt®, Ultram®)
Fluoxetina (Prozac®), paroxetina
Antidepresivos
(Paxil®)
Talidomida (Thalomid®), warfarina
Otros (Coumadin®, Jantoven®), marihuana de
uso médico
Fenobarbital, fenitoína (Dilantin®),
Fármacos que interfieren con el ácido
primidona (Mysoline®), sulfasalazina
fólico
(Sulfazine®, Azulfidine®)
Fármacos de venta libre

Ibuprofenoa (Motrin®, Advil®,
Analgésicos (AINE) Nuprin®), naproxenob, ácido
acetilsalicílico
Fármacos para el resfriado Guaifenesinaa, pseudoefedrinab,

fenilefrina
Complementos alimenticios
Cimicífuga racemosa, baya del
sauzgatillo o agnocasto, equinácea,
Plantas medicinales y otras sustancias efedra, matricaria, enebro, artemisa,
aceite de menta, ruda, hierba de San
60
Juan
a er
3 trimestre.
b er
1 trimestre.
ECA, enzima convertidora de angiotensina; MAO, monoaminoxidasa; AINE,
antinflamatorios no esteroideos.
Datos tomados de (i) March of Dimes [Internet]. Prescription drugs, over-the-
counter drugs, supplements and herbal products; c 2015 [Revisado en julio de 2015;
citado el 28 de noviembre de 2015]. Disponible en:
http://www.marchofdimes.org/pregnancy/prescription-drugs-over-the-counter-
drugs-supplements-and-herbal-products.aspx. Acceso: 12 de noviembre de 2015,
(ii) Servey J, Chang J. Over-the-counter medications in pregnancy. Am Fam
Physician 2014;90(8):548-555 y (iii) March of Dimes [Internet]. Mood-altering
drug use during pregnancy–the risks of medical marijuana and prescription opioids;
c 2015. Disponible en: http://www.marchofdimes.org/mood-altering-drug-use-
during-pregnancy–the-risks-of-medical-marijuana-and-prescription-opioids.aspx.
Acceso: 12 de noviembre de 2015.
PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO

Los más frecuentes incluyen: diabetes preexistente, diabetes gestacional, hiperémesis
gravídica (HG), náusea del embarazo e hipertensión inducida por el embarazo. Tales
problemas, los que existían antes de la gestación o los que surgen durante ella, plantean
diversos grados de riesgo para el estado de la madre y el feto, y en última instancia para el
desenlace de la gestación. Además, otros factores, como la salud y el estado nutrimental
de la mujer antes del embarazo, también influyen en el riesgo de bajo peso al nacer, parto
prematuro y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).20 Esto resalta la importancia
de la valoración nutricia de las condiciones específicas que ayuden a garantizar un
desenlace positivo del embarazo.
Náusea y vómito en el embarazo

La náusea y el vómito en el embarazo (NVE), también conocidos como náuseas
matutinas, aparecen en 44% a 89% de los embarazos y no se limitan solo a la mañana.21
Por lo general, comienzan entre la 4.ª y la 6.ª semanas de gestación, con el acmé
sintomático en las semanas 8 a 12, y la resolución entre las semanas 16 y 20 en la mayor
parte de los embarazos. Un pequeño número de mujeres, de 2.5% a 10%, continúa con los
síntomas más allá de la semana 20 de la gestación.22 Una forma severa de NVE, la
hiperémesis gravídica, afecta hasta a 1.2% de las embarazadas y a veces requiere
hospitalización. Dado que la HG puede tener un impacto significativo en la ingesta de
energía y nutrimentos, puede ser necesario proveer nutrición parenteral. Son varias y a
61
veces contradictorias las estrategias para combatir la náusea y el vómito del embarazo,
por lo que se requiere adaptarlas en gran medida a cada caso particular (recuadro 2.5).21-
23
RECUADRO 2.5 Estrategias para la náusea y el vómito en el

embarazo
Ingerir comidas y refrigerios más pequeños, con proteína adicional

Evitar el estómago vacío
Beber líquidos entre comidas en vez de ingerirlos con los alimentos
Consumir suficientes líquidos durante el día (2 L/día)
Evitar estímulos como olores fuertes de los alimentos y el perfume, y los estímulos visuales
Comer más proteínas (en vez de hidratos de carbono y lípidos); aunque cantidades más altas de hidratos de
carbono benefician a algunas mujeres
Evitar alimentos con mucha grasa o fritos, ya que esto retrasa el vaciamiento gástrico
Comer alimentos secos o hidratos de carbono antes de levantarse de la cama por la mañana
Para algunas mujeres es útil probar alimentos salados o amargos
Evitar platillos muy condimentados si esto exacerba la náusea
Tomar vitaminas prenatales durante tres meses antes de la concepción
Se ha visto que el tratamiento con jengibre es benéfico para reducir la náusea (250 mg, 2 a 4 veces/día)
La farmacoterapia de primera línea es piridoxina (B6) más doxilamina (Diclegis) (2 a 4 tabletas/día)
Datos tomados de (i) Niebyl JR, Briggs GG. The pharmacological management of nausea and vomiting of
pregnancy. J Fam Pract 2014;63(2 Suppl):S31-S37, (ii) Tyler S, Nagtalon-Ramos J. Managing nausea
and vomiting of pregnancy. Women’s Healthcare 2015;3(2):7-13 y (iii) American College of Obstetrics
and Gynecology. ACOG Practice Bulletin 153: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol
2015;126(3):687-688. doi:10.1097/AOG.0000000000001048.
ADIME 2.1 Un vistazo al ADIME: náusea y vómito en el embarazo
Valoración
Peso e IMC previo al embarazo, pérdida de peso
Frecuencia/gravedad de la náusea y el vómito
Uso de complementos herbolarios para la náusea, adherencia a la vitamina prenatal prescrita
Ingesta dietética, patrón de las comidas (hacer una comida abundante al día en la tarde, cuando los
alimentos se toleran mejor)
Diagnóstico nutrimental
Ingesta oral inadecuada de comidas y bebidas, relacionada con la náusea y vómito del embarazo, según
lo demuestra una pérdida de peso de medio kilo en 9 semanas
Ingesta inadecuada de vitaminas/minerales relacionada con la náusea y vómito del embarazo, según lo
demuestra la incapacidad de consumir el complemento alimenticio prescrito
Aumento en la necesidad de nutrimentos relacionado con el embarazo, según lo demuestra un
62
antecedente de baja ingesta y pérdida de peso
Hábitos nutrimentales dañinos relacionados con el consumo de complementos herbolarios de venta libre,
según lo demuestra un antecedente de uso de complementos alimenticios no seguros
Intervención
Asesoría nutrimental para hacer comidas pequeñas y frecuentes con proteínas adecuadas y evitar los
alimentos altos en lípidos
Asesoría nutrimental para elegir alternativas más seguras de complementos herbolarios OTC (p. ej.,
jengibre, B6 o fármaco prescrito)
Asesoría nutrimental para una ingesta adecuada de líquidos entre comidas y no con las comidas
Sugerir alternativas temporales para las vitaminas prenatales, como las vitaminas masticables o líquidas
infantiles
Vigilancia y evaluación
Peso corporal
Ingesta oral (alimentos, líquidos)
Uso o tolerancia de complementos vitamínicos y minerales
Estado de la náusea y el vómito
Uso de complementos herbolarios no aprobados por la FDA
Diabetes mellitus
La diabetes afecta a entre 4.6 y 9.2% de los embarazos en Estados Unidos.24 Algunas
mujeres se embarazan con diabetes preexistente (tipo 1 o 2), o desarrollan diabetes
gestacional durante el embarazo. Todas las formas de diabetes durante la gestación
incrementan el riesgo de desenlaces adversos para la madre y el lactante. Estos riesgos
comprenden anomalías congénitas, macrosomia (nacimiento de un lactante de 4 kg o
más), distocia de hombros, hipoglucemia posparto, hiperinsulinemia neonatal y sección
cesárea.25 No obstante, el manejo de los niveles sanguíneos de glucosa mediante la
autovigilancia diaria de la glucosa en sangre, la actividad física, la terapia nutrimental o
los fármacos reducen de modo importante estos riesgos y proveen mejores resultados en
el parto.26
Diabetes gestacional
La American Diabetes Association (ADA) define a la diabetes gestacional como
“diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo, que no es
claramente una diabetes manifiesta”, y es una de las complicaciones más comunes de la
gestación. La ADA recomienda dos opciones de criterios diagnósticos para la diabetes
mellitus gestacional (DMG): una estrategia “de un solo paso” mediante una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g, 2 horas, lo cual es el consenso de la
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), o bien un
abordaje de “dos pasos” que consiste en una evaluación de 50 g, 1 hora (no en ayunas)
con una PTGO subsecuente de 100 g, 3 horas para quienes obtengan un resultado
positivo, lo cual es el consenso de los National Institutes of Health (NIH) (tabla 2.9).27
Muchas mujeres que desarrollan DMG tienen sobrepeso u obesidad, o presentan factores
63
de riesgo adicionales (recuadro 2.6),28 y se benefician al seguir las guías de aumento de
peso e ingesta energética del IOM para su categoría de peso previo al embarazo.6,8
TABLA 2.9. Detección y diagnóstico de la diabetes gestacional
Estrategia de un solo paso (consenso de la IADPSG)
Realizar una PTGO de 75 g con medición de la glucosa plasmática en ayunas, y de 1

y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de
diabetes manifiesta.
La PTGO debe realizarse en la mañana, después de un ayuno de al menos 8 h.
Se obtiene el diagnóstico de DMG cuando se exceden cualquiera de los siguientes
valores de glucosa plasmática:
Ayuno: > 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
1 h: > 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h: > 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Estrategia de dos pasos (consenso de los NIH)
Paso 1: Realizar una prueba de carga de glucosa (GLT, glucose load test) de 50 g
(no en ayunas), con mediciones de la glucosa plasmática a 1 h, en la semana 24-28
de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta. Si el nivel de
glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es > 140 mg/dLa (7.8 mmol/L),
proceder con la PTGO de 100 g.
Paso 2: La PTGO de 100 g debe realizarse con la paciente en ayunas.
Se obtiene el diagnóstico de DMG cuando al menos dos de los cuatro siguientes
niveles de glucosa plasmática (medidos en ayunas, 1, 2 y 3 h después de la PTGO)
se igualan o se exceden:
Carpenter/Coustan NDDG
95 mg/L 105 mg/dL
Ayuno
(5.3 mmol/L) (5.8 mmol/L)
180 mg/dL 190 mg/dL
1 h
(10.0 mmol/L) (10.6 mmol/L)
155 mg/dL 165 mg/dL
2 h
140 mg/dL 145 mg/dL
3 h
a
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda un umbral más bajo de 135 mg/dL
(7.5 mmol/L) para minorías étnicas en alto riesgo con una prevalencia más alta de DMG; algunos expertos
recomiendan también 130 mg/dL (7.2 mmol/L).
NDDG, National Diabetes Data Group.
Datos tomados de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2014. Diabetes Care
2014;37(Suppl 1):S14-S80.
64
Si bien la ingesta energética adecuada es crucial para el apropiado aumento del peso
fetal, una reducción modesta (a 24 kcal/kg del peso actual del embarazo para mujeres con
sobrepeso) se asocia con un mejor control glucémico. El ejercicio aeróbico (p. ej., 30
minutos de caminata vigorosa casi todos los días de la semana) también puede ayudar a
retrasar la necesidad de medicinas y a mejorar el control glucémico.26 Sin embargo, la
restricción energética debe abordarse con precaución, ya que hay cierta evidencia de que
el mínimo debe ser de 1 800 kcal/día por el riesgo de cetonuria y cetonemia. En un
esfuerzo por estandarizar la terapia nutrimental para la DMG, la Academy of Nutrition
and Dietetics desarrolló guías para la práctica nutrimental basada en la evidencia.29 Los
tres componentes clave incluyen la autovigilancia de la glucosa en sangre con terapia
nutrimental médica (TNM), modificaciones alimentarias con ajuste del consumo de
hidratos de carbono y actividad física. Además, estableció guías para la valoración y
evaluación nutrimental (recuadro 2.7).
RECUADRO 2.6 Cuestionario para evaluar el riesgo de diabetes

gestacionala
Pregunta Sí No
1. ¿Tiene sobrepeso o mucho sobrepeso?

2. ¿Tiene parentesco con alguien que padece diabetes ahora o la tuvo
durante su vida?
3. ¿Es usted latinoamericana, afroamericana, amerindia, nativa de
Alaska o asiática?
4. ¿Tiene más de 25 años de edad?
5. En embarazos previos, sufrió alguna de las situaciones siguientes?
• Diabetes gestacional
• Parto de un bebé muerto o aborto natural
• Bebé grande (pesaba más de 4 kilos)
6. ¿Tiene síndrome de ovario poliquístico (SOP) u otro padecimiento
asociado a problemas con la insulina?
7. ¿Alguna vez ha tenido problemas con insulina o azúcar en la
sangre, como resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa o
prediabetes?
8. ¿Padece usted alta presión sanguínea, altos niveles de colesterol o
cardiopatías?
a
Alto riesgo: sí a dos o más preguntas; riesgo moderado: sí a una sola pregunta; bajo riesgo: no a todas las
preguntas.
Datos tomados de National Institutes of Health Publication núm. 12-4818. Junio de 2012. Disponible en:
https://www.nichd.nih.gov/publicationes/pubs/Documents/gestational_diabetes_2012.pdf. Acceso: 16 de
noviembre de 2015.
65
RECUADRO 2.7 Guías de TNM recomendadas para DMG
Valoración/referencia
1. Valorar el riesgo de DMG en la primera visita prenatal.

2. La mayoría de las mujeres con bajo riesgo fueron evaluadas mediante una PTGO entre las semanas 24 y
28 de gestación.
3. Para mujeres con riesgo promedio a elevado, evaluar para diabetes mellitus tipo 2 en la primera visita
prenatal. Vigilar la ingesta dietética, el aumento de peso y la actividad física. El riesgo se incrementa con
la obesidad, aumento excesivo de peso antes del embarazo e incremento en la ingesta de ácidos grasos
saturados.
4. Iniciar TNM la semana después del diagnóstico de DMG. Programar un mínimo de tres visitas al
nutriólogo.
Valoración nutrimental
1. Ingesta de alimentos (p. ej., hábitos de alimentación, preferencias de alimentos, náusea/vómito)

2. Actividad física (consistencia, frecuencia)
3. Fármacos (preocupaciones o trastornos médicos especiales)
4. IMC previo al embarazo como base para las recomendaciones de aumento de peso
Intervención nutrimental
1. Promover la ingesta adecuada de calorías para aumento de peso en mujeres con peso bajo a normal (usar
la IDR).
2. Promover el aumento lento de peso y una ligera restricción de calorías en mujeres con obesidad o con
sobrepeso (24 kcal/kg/día en el sobrepeso, y 12 kcal/kg/día en las mujeres con obesidad).
3. Recomendar una ingesta de hidratos de carbono de al menos 175 g/día y < 45% de aporte energético.
4. Recomendar el consumo de cantidades adecuadas de proteína y lípidos con base en la IDR.
5. Prevenir las deficiencias nutrimentales prescribiendo un complemento multivitamínico/mineral para
mujeres cuyo consumo no cumple la IDR.
6. Alentar la actividad física en 3 o más días a la semana por al menos 30 minutos, a no ser que esté
contraindicado.
7. La paciente debe vigilar a diario sus niveles de glucosa (SBGM): en ayunas y 1 a 2 horas después de las
comidas.
8. Debe usar solo edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA, con moderación.
9. Fomentar la lactancia.
10. Recomendar que se evite consumir alcohol, incluso en el cocinado.
11. Recomendar el inicio de terapia farmacológica (insulina) si la TNM no ha tenido éxito.
12. Recomendar pruebas de cetona para mujeres con pérdida de peso o ingesta inadecuada de hidratos de
carbono/calorías.
Vigilancia y evaluación nutrimentales
En cada visita prenatal, vigilar los niveles sanguíneos de glucosa, cambios de peso, ingesta de
alimentos/nutrimentos, actividad física y tratamiento farmacológico (si es necesario).
Manejo de resultados
Después del parto, recomendar pérdida de peso mediante modificaciones alimentarias y actividad física si la
mujer tiene sobrepeso u obesidad, o aumentó más peso del recomendado durante el embarazo.
TNM, terapia nutrimental médica.

Datos tomados de Academy of Nutrition and Dietetics. GDM: Executive summary of recommendations (2008).
Disponible en: https://www.andeal.org/topic.cfm?menu=5288&cat=3731. Acceso: 16 de noviembre de
66
2015.
Las medidas dietéticas específicas se muestran en el recuadro 2.8, y si con esto no se

controla la glucemia, será necesaria la administración de insulina exógena, como sucede
hasta en 15% de las mujeres con DMG.29 En la actualidad, los hipoglucémicos orales se
usan en forma no autorizada en el embarazo (gliburida y metformina) porque no están
aprobados por la FDA y pueden no ser seguros. Los estudios de la capacidad del fármaco
para proveer control glucémico y su riesgo potencial de complicaciones en el embarazo
arrojaron resultados contradictorios.30
RECUADRO 2.8 Medidas nutricias específicas para DMG
Reducir la ingesta energética:

30 kcal/kg del peso de embarazo actual para peso normal
24 kcal/kg del peso de embarazo actual para sobrepeso
12 kcal/kg para la obesidad mórbida
Restringir la ingesta de hidratos de carbono entre 33 y 40% del aporte energético total (< 175 g):
10 a 35% de calorías de las proteínas
20 a 35% de calorías de los lípidos (< 10% de los ácidos grasos saturados)
Reducir la ingesta de hidratos de carbono en las comidas matutinas a 15 a 30 g.
Espaciar los hidratos de carbono de modo uniforme a lo largo del día (en las otras comidas no matutinas).
Consumir varias comidas y colaciones pequeñas en vez de comidas abundantes sin colaciones.
Datos tomados de Toiba R. Gestational diabetes. Today’s Dietitian 2013;15(8):48.
Diabetes preexistente
Puesto que el embarazo exige una vigilancia más estricta en el control glucémico, algunas
mujeres que llegan al embarazo con diabetes necesitan incrementar la frecuencia de la
autovigilancia de la glucosa en sangre y ajustar la dosis de insulina. Además, las
necesidades de insulina suelen aumentar en las primeras 9 semanas, es posible que debido
a niveles pico de gonadotropina coriónica, progesterona y hormonas tiroideas. Las
necesidades de insulina disminuyen después durante las semanas 9 a 16, quizá por una
reducción en los niveles de progesterona, hormonas tiroideas, un aumento en el péptido C
y posiblemente por las náuseas matutinas del embarazo. La necesidad de insulina vuelve a
elevarse entre las semanas 16 y 37, debido en gran parte a las hormonas gestacionales y el
factor de necrosis tumoral.31 Una mujer con diabetes preexistente tipo 2, que antes
lograba controlar su glucemia sin insulina, tal vez la requiera ahora. Las que recurrían a
los agentes hipoglucémicos orales para controlar la diabetes antes del embarazo también
necesitarán insulina, debido a la falta de consenso respecto a su empleo y posibles
complicaciones.
67
ADIME 2.2 Un vistazo al ADIME: diabetes gestacional
Valoración
IMC y peso previos al embarazo, peso actual
Resultados de la PTGO
Antecedente de DMG o de productos grandes para la edad gestacional
Acceso a transporte, apoyo social
Ingesta dietética, actividad física
Consumo oral excesivo de alimentos y bebidas asociado a un conocimiento deficiente de nutrición y
sedentarismo, según lo demuestra un IMC previo al embarazo de 30 y un aumento de peso de 9.07 kg a
las 28 semanas de gestación
Consumo excesivo de hidratos de carbono asociado a un conocimiento deficiente y a la falta de apoyo
social, como se demuestra con un resultado de 150 mg/dL en la PTGO de no ayuno de 1 hora
Acceso limitado a los alimentos asociado a falta de transporte y apoyo social, como lo demuestra el
consumo de comida chatarra o rápida alta en contenido energético
Inactividad física asociada a falta de un entorno seguro, como se demuestra por un reporte de estilo de
vida sedentario
Intervención
Proveer asesoría nutrimental sobre las recomendaciones del IOM para aumento de peso
Proveer asesoría nutrimental para un régimen de control de hidratos de carbono (< 45% de aporte
energético, cuando menos 175 g/día y 12 kcal/kg/día)
Asegurar el consumo de un complemento multivitamínico y mineral para prevenir deficiencias nutricias
Asesorar sobre ejercicios dentro de casa por 30 minutos, tres o más veces por semana con la aprobación
del personal médico
Referir a un centro gubernamental o social de atención materna para obtener asistencia con
disponibilidad de los alimentos y el transporte.
Referir a un educador en diabetes para obtener asesoría sobre cómo hacerse las pruebas de evaluación de
glucosa
Peso corporal
Ingesta oral
Registros de las SBGM (niveles de glucosa sanguínea, en ayunas y posprandiales)
Registro de ejercicio
Verificación de ingreso en sistemas de ayuda social
Asistencia a las citas prenatales
Preclampsia (hipertensión inducida por el embarazo)

La preclampsia es una forma de hipertensión que surge durante la gestación, casi siempre
en el tercer trimestre, y complica entre 2 y 8% de los embarazos.32 El término proviene
del posible episodio culminante de eclampsia, o convulsiones, que representa una
urgencia obstétrica. La preclampsia plantea riesgos significativos para la madre y el
lactante. Además del aumento de la presión arterial (140/90 mm Hg en dos ocasiones
distintas ≥ 4 h entre estas), la mujer con preclampsia también cursará con proteinuria (≥
0.3 g en la muestra de orina de 24 h), por lo general después de la semana 20 de
68
gestación.
Se piensa que el trastorno es el resultado de una perfusión placentaria defectuosa y el
subsecuente estrés oxidante en presencia de inflamación sistémica y otros factores de
riesgo maternos.33 La identificación oportuna de la preclampsia y el control cuidadoso
son esenciales para prevenir desenlaces adversos para la madre y el feto. Deben tenerse
en cuenta varios factores de riesgo de preclampsia al inicio del embarazo, algunos de los
cuales se moderan al aumentar el número de embarazos de la madre (recuadro 2.9).32
Las restricciones de sodio eran una norma habitual en el pasado, pero la
recomendación actual de la OMS es promover los hábitos de alimentación saludables, y
evitar el excesivo consumo de sal se considera uno de ellos.34 Por lo tanto, las estrategias
dietéticas para detener la hipertensión (Dietary Approaches to Stop Hypertension), o dieta
DASH, pueden ser de utilidad (tabla 2.10).35 En poblaciones donde la ingesta de calcio es
bajo o inadecuado, se recomienda un complemento de 1.5 a 2.0 g/día para prevenir la
preclampsia, en especial para quienes están en alto riesgo. La OMS no encontró evidencia
suficiente para recomendar los suplementos de vitaminas C, D y E.34
El manejo médico de la preclampsia implica el uso de bajas dosis de ácido
acetilsalicílico (antes de las 12 semanas de gestación y hasta la semana 36) para reducir el
riesgo de desarrollar el trastorno en mujeres en riesgo alto. Los agentes antihipertensivos
orales como labetalol o metildopa suelen usarse para tratar la hipertensión gestacional. El
parto del feto es la única cura conocida para la preclampsia, aunque las mujeres con
hipertensión crónica deben continuar con su tratamiento después de dar a luz.33
RECUADRO 2.9 Factores de riesgo para preclampsia
Alto riesgo Riesgo moderado

Enfermedad hipertensiva de inicio
Primer embarazo (nuliparidad)
temprano durante un embarazo previo
Enfermedad renal crónica 40 años de edad o más
Enfermedad autoinmune como lupus Intervalo entre embarazos de más de 10
eritematoso o síndrome antifosfolipídico años
Diabetes tipo 1 o tipo 2 IMC de ≥ 35 kg/m2 en la primera visita
Hipertensión crónica Antecedentes familiares de preclampsia
Condiciones médicas preexistentes Embarazo múltiple
Embarazo por óvulos donados,

inseminación/embrión de un donante
Datos tomados de English FA, Kenny LC, McCarthy FP. Risk factors and effective management of
preeclampsia. Integr Blood Press Control 2015;8:7-12.
TABLA 2.10. Dieta DASH en el embarazo (basada en una dieta de 2 000
69
calorías)
Nutrimento Cantidad alimentaria

Hidrato de carbono 45-55% del valor energético total
Proteínas 15-20% del valor energético total
Lípidos 25-30% del valor energético total
Sodio 2-3 g
Alimento Porciones/día
Frutas 4-5
Verduras 4-5
Granos (se recomiendan enteros) 6-8
Nutrimento Cantidad alimentaria
Productos lácteos (poca grasa o sin grasa) 3 o más
Carnes magras/aves/pescado 6 o menos
Nueces, semillas y legumbres 4-5 por semana
Grasas y aceites 2-3
Postres y azúcares añadidos 5 o menos por semana
DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

Datos tomados de National Heart, Lung, and Blood Institute. In Brief: Your guide to lowering your blood pressure
with DASH (Publication No. 06-5834). 2006. Revisado en agosto de 2015. Disponible en:
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noviembre de 2015.
72
NOTAS
73
NOTAS
74
NOTAS
75
L a valoración nutrimental del paciente pediátrico es única en muchas formas. La
evaluación nutrimental es muy útil para identificar a lactantes, niños y adolescentes
de alto riesgo en todos los escenarios del cuidado de la salud. En el recuadro 3.1 se
enlistan algunos focos rojos que llaman a la intervención nutrimental en hospitales, en
clínicas ambulatorias o en la comunidad. En el recuadro 3.2 se enumeran algunas
clasificaciones comunes usadas en la valoración de los lactantes.
RECUADRO 3.1 Indicadores de la necesidad de una valoración

nutrimental
Infantes/UCIN Preescolares/niños/adolescentes
≤ 37 semanas de edad gestacional Peso por longitud < 10
Percentil o IMC < 10
Muy bajo peso al nacer Peso por longitud > 95
Percentil o IMC > 95
Aumento o reducción de peso
Aumento de peso insuficiente
significativos
Fórmula no estándar Alimentación enteral o parenteral
Fórmula concentrada a dilución no
Dieta especial
estándar
Alergias/intolerancias a los alimentos Alergias/intolerancias a los alimentos
Ingesta mala/inapropiada Trastorno de la alimentación
76
Desnutrición o riesgo de desnutrición por Desnutrición o riesgo de desnutrición por
diagnóstico, comorbilidades, estado social diagnóstico, comorbilidades, estado social
o económico, etc. o económico, etc.
Omitir comidas por razones religiosas
Errores congénitos de metabolismo
Embarazo adolescente
RECUADRO 3.2 Clasificación de los lactantes y términos asociados
Clasificación Parámetros
Tiempo desde el nacimiento (días,
Edad cronológica o al nacer
semanas, meses)
Tiempo estimado desde la concepción o
Edad gestacional
edad posconcepción
Edad corregida Edad ajustada por prematurez
Infante prematuro < 37 semanas de gestación
Infante a término 37 a 42 semanas de gestación
Infante postérmino > 42 semanas de gestación
Bajo peso al nacer < 2 500 g
Muy bajo peso al nacer < 1 500 g
Peso al nacer en extremo bajo < 1 000 g
Pequeño para la edad gestacional Peso percentil < 10
Apropiado para la edad gestacional Peso percentil ≥ 10 y percentil ≤ 90
Grande para la edad gestacional Peso > percentil 90
Datos tomados de (i) Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nd ed. Chicago, IL: American
Dietetic Association; 2003, y (ii) Davis A. Pediatrics: Contemporary Nutrition Support Practice.
Philadelphia, PA: Saunders; 1998:356.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Medir el crecimiento es esencial para valorar la salud y el estado nutrimental del paciente
pediátrico. Las mediciones seriales son las mejores medidas de crecimiento y son más
concluyentes que las mediciones aisladas. A continuación, presentamos las mediciones
antropométricas recomendadas basadas en la edad:
0 a 24 meses
77
Peso corporal
Longitud en decúbito
Circunferencia de la cabeza
Peso por longitud
2 a 18 años
Peso corporal
Estatura
Circunferencia de la cintura
Índice de masa corporal (IMC)
Peso
Debe obtenerse en forma consistente en técnica y escalas. Los lactantes deben estar
desnudos y sin pañal. Los niños y adolescentes deben usar el mínimo de ropa. El peso
debe obtenerse al 0.1 kg más cercano.
Longitud
Se mide desde la coronilla hasta los talones. Se debe medir la longitud en decúbito usando
un tablero de longitud en infantes, desde recién nacidos hasta 24 meses. Se necesitan dos
personas para este proceso. Debe medirse la altura o estatura con un estadiómetro
perpendicular en niños de 24 meses o más que puedan estar de pie. La medida se fija al
0.5 cm más cercano. Se puede usar la medición de la rodilla al talón para pacientes más
grandes que no pueden estar de pie (tabla 3.1).
Circunferencia de la cabeza
Se mide en la placa frontal-occipital más grande. La circunferencia de la cabeza es una
herramienta útil hasta cerca de los 3 años de edad, cuando el crecimiento de la cabeza
disminuye en forma importante. La medición debe fijarse al 0.5 cm más cercano.
TABLA 3.1. Ecuaciones para la medición rodilla/talón
Altura = (2.69 × altura de la rodilla) +

24.2
Método Stevenson Basado en datos obtenidos de niños
menores de 12 años con parálisis
cerebral
Varón: Altura = 64.19 – (0.04 × edad)

+ (2.02 × altura de la rodilla)
Mujer: Altura = 84.88 – (0.24 × edad)
Método Chumlea + (1.83 × altura de la rodilla)
78
Ecuaciones derivadas de la altura de
la rodilla en decúbito de las personas
mayores
Datos tomados de Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition Reference
Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital; 2013.
Índice de masa corporal 5 kg/m2

El IMC para niños y adolescentes es único, y no es apropiado usar las categorías de los
adultos para interpretar el valor. El IMC por edad debe interpretarse utilizando tablas de
crecimiento para comparar el percentil específico para sexo y edad (véanse “Sitios web
relevantes sobre las tablas de crecimiento”).
Circunferencia de la cintura
Se mide en el punto medio entre la punta de la cresta ilíaca y la porción más baja de la
caja torácica. Debe usarse una cinta métrica no elástica. Esta medición es más precisa si el
paciente no ha consumido en forma reciente una comida abundante y exhibe una
espiración normal (sin “succión del diafragma”).
Circunferencia media del brazo

La circunferencia de la región media del brazo (CMB) es un indicador valioso para
valorar a los pacientes pediátricos porque, a diferencia de otros indicadores, puede usarse
como una herramienta independiente de valoración antropométrica, ya que los valores
normales cambian un poco en los primeros años. Las medidas pueden compararse con los
estándares desarrollados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), o pueden
emplearse mediciones seriales para vigilar los cambios, usando al paciente como su
propio control. Los estándares de la OMS están en
http://www.who.int/childgrowth/standards/ac_for_ age/en/.
Exploración física enfocada en la nutrición

En forma parecida a la población adulta, los pediatras deben realizar un examen físico de
los niños enfocado en la nutrición, además de usar los datos de las valoraciones de la
exploración física efectuados por otros profesionales de la salud. Véanse las tablas 1.19 y
1.20 del capítulo 1 para información sobre la exploración física enfocada en la nutrición.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO

Las mediciones deben registrarse en gráficas de crecimiento a la par que se da
seguimiento a las tendencias. En 2010, los Centers for Disease Control and Prevention
79
(CDC) adoptaron las gráficas de crecimiento de la OMS para niños menores a 24 meses.
Estas gráficas se basan en una muestra internacional de niños saludables que viven bajo
condiciones óptimas de salud para el crecimiento (partos únicos, alimentados con leche
materna, en un ambiente libre de humo, etc.). Por lo tanto, las gráficas de la OMS deben
considerarse como curvas estándar (o prescriptivas), como fueron las curvas de los CDC
en el 2000. Debe usarse la gráfica apropiada para género y edad. Además de las gráficas
de crecimiento estándar, hay gráficas de crecimiento de especialidad para algunas
condiciones selectas. En las tablas 3.2 y 3.3 se enlistan las interpretaciones de percentiles
en las gráficas de crecimiento.
Si se usa una gráfica de crecimiento estándar para un infante prematuro, es necesario
corregir la edad posnatal (edad del infante calculada, en semanas, a partir de la fecha de
nacimiento) para obtener la edad gestacional (edad del infante calculada, en semanas, a
partir de la fecha de concepción, determinada por un ultrasonido) hasta al menos 24
meses de edad.1 En el recuadro 3.3 se presenta un ejemplo de cómo calcular la edad
ajustada a la gestación.
TABLA 3.2. Interpretación de la estatura por edad y el peso por edad

registrados en las gráficas de crecimiento estándar de los CDC
Percentil Interpretacióna
50 Promedio por edad

Saludable para la mayoría de los
10-90
pacientes pediátricos
3-10 o 90-97 Se requiere más investigación
No saludable hasta que se demuestre
< 3 o > 97
lo contrario
a Si el paciente califica más alto o más bajo que el potencial esperado, o si existen grandes cambios en las
mediciones, deben considerarse factores patológicos o nutrimentales. La valoración posterior puede incluir
una consideración a la estatura parental, velocidad de crecimiento, edad ósea, estado de pubertad y desarrollo.
TABLA 3.3. Interpretación del IMC por edad registrado en las gráficas de
crecimiento estándar de los CDC
Percentil Interpretacióna
< 5 Peso bajo

≥ 5 y < 85 Peso normal
≥ 85 y < 95 En riesgo de sobrepeso
≥ 95 Sobrepeso
Datos tomados de BMI-Body Mass Index: About BMI for Children and Teens. Disponible en:
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/childrens_BMI/about_childrens_BMI.htm. Acceso: 16 de diciembre
80
de 2006.
Dado que la forma de alimentación (leche materna vs. fórmula) influye en las
tendencias, es importante notar que los lactantes alimentados con fórmula se mostrarán de
modo diferente en las gráficas de la OMS. Al considerar que los alimentados con leche
materna crecen más rápido en los primeros 3 meses de vida, puede identificarse a más
lactantes alimentados con fórmula con un bajo peso por edad durante este periodo.
Después de ese tiempo, hay un aumento más lento de peso, así que menos niños entre los
6 y los 23 meses pueden identificarse como de bajo peso. Las diferencias en la longitud
por edad son pequeñas, así que no se esperan diferencias clínicas significativas.2
RECUADRO 3.3 Edad ajustada a la gestación para niños

prematuros
Ajuste por prematurez = 40 semanas (a término) – edad gestacional al nacer (en semanas)
Edad ajustada a la gestación = edad posnatal – ajuste por prematurez
Ejemplo: Miguel nació el 1 de marzo de 2006. Se determinó que su edad gestacional al nacer era de 30
semanas, con base en el ultrasonido. En el momento de su admisión al hospital el 24 de mayo de 2006, su
edad pos-natal era de 12 semanas. Basándose en las ecuaciones previas, ¿cuál es su edad ajustada a la
gestación?
Ajuste por prematurez = 40 semanas – 30 semanas = 10 semanas
Edad ajustada a la gestación = 12 semanas – 10 semanas = 2 semanas
Si esto fuera registrado en una gráfica de crecimiento estándar de la OMS, las mediciones antropométricas
arrojarían datos de un lactante de 2 semanas de edad.
Sitios web relevantes sobre las tablas de crecimiento

Las gráficas de crecimiento estándar de la OMS para lactantes y niños menores de 2
años y las gráficas de crecimiento de los CDC (incluyendo IMC por edad) están
disponibles en http://www.cdc.gov/growthcharts.
Las gráficas multiculturales de crecimiento para edades de 0 a 5 años están disponibles
en http://www.who.int/childgrowth/standards/en/.
Las gráficas de crecimiento para niños prematuros pueden encontrarse en la siguiente
publicación: Fenton, TR, Kim JH. A systematic review and meta analysis to revise the
Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3637477/
La gráfica de crecimiento para niños con parálisis cerebral está disponible en
http://www.kennedykrieger.org/kki_misc.jsp?pid=2694.
La gráfica de crecimiento para niños con síndrome de Down puede encontrarse en la
siguiente publicación: Zemel BS, Pipan M, Stallings VA, Hall W, Schadt K, Freedman
DS, Thorpe P. Growth Charts for Children with Down Syndrome in the United States.
Pediatrics 2015;136:5. Y se halla disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/136/5/e1204
81
VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS DE PESO
La pérdida de peso en el recién nacido se espera después del parto debido a cambios en la
composición corporal y disminución del agua corporal total. La pérdida de peso normal es
de 7% a 10% del peso al nacer en niños nacidos a término. Un lactante prematuro puede
perder ≤ 15% del peso al nacer. Un niño nacido con un peso extremadamente bajo puede
perder ≤ 20% de su peso al nacer. El peso al nacer debe haberse recuperado para la
segunda semana de vida.3 El peso suele duplicarse a los 5 a 6 meses de edad y se triplica
a los 12 meses. El peso suele afectarse durante periodos graves de desnutrición; esto lo
veremos más adelante en este capítulo.
Peso habitual
El peso habitual (PH) es útil para valorar el estado del peso:
% PH = (peso actual/peso habitual) × 100
% Cambio de peso = [(peso actual – habitual)/ peso habitual] × 100
Pérdida de peso significativa:

> 2% en 1 semana
> 5% en 1 mes
> 7.5% en 3 meses
> 10% en 6 meses
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
La velocidad de peso o altura mide el cambio en las mediciones a lo largo del tiempo. Las
alteraciones en la velocidad normal de crecimiento indican la necesidad de investigar más
a fondo.
Ejemplo: en su visita de los 4 meses, Stephanie pesó 5.8 kg y tenía 60 cm de largo. En su

visita de los 6 meses, pesó 6.5 kg y medía 64 cm de largo. Con base en la ecuación, ¿cuál
es la velocidad de crecimiento en peso y altura de Stephanie?
Nota: es mejor usar los días de edad reales para el cálculo de la velocidad de peso, pero si
estos datos no están disponibles, es aceptable estimar la edad del niño, en días, usando 30
días/mes.
82
Según la tabla 3.4, tanto la velocidad de crecimiento del peso como la de la altura están
dentro del rango ideal de crecimiento promedio entre los 3 y los 6 meses de edad (en la
tabla 3.5 se enlistan los valores de velocidad de crecimiento normal para niños de 2 a 10
años).
TABLA 3.4. Velocidad de crecimiento promedio normal para niños entre los 0 y
los 24 meses
Longitud
Edad Peso (g/día)
(cm/semana)
Prematuro < 2 kg 15-20 g/kg/día 0.8-1.1

Prematuro > 2 kg 20-30 0.8-1.1
< 4 meses 23-34 0.8-0.93
4-8 meses 10-16 0.37-0.47
8-12 meses 6-11 0.28-0.37
12-16 meses 5-9 0.24-0.33
16-20 meses 4-9 0.21-0.29
20-24 meses 4-9 0.19-0.26
Datos tomados de (i) Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric Nutrition
Reference Guide. 10th ed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital; 2013 y (ii) Ekvall S, Bandini L, Ekvall V.
Pediatric Nutrition in Chronic Disease and Developmental Disorders. Oxford, UK: Oxford University Press;
2005:140.
83
TABLA 3.5. Velocidad de crecimiento promedio normal para niños de 2 a 10
años de edad
Longitud
Edad (años) Peso g/día
(cm/mes)
2-3 4-10 0.7-1.1
4-6 5-8 0.5-0.8
7-10 5-12 0.4-0.6
Datos tomados de Fomon SJ, Haschke F, Ziegler EE, et al. Body composition of reference children from birth to
age 10 years. Am J Clin Nutr 1982;35:1169-1175.
ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS

NUTRIMENTALES
Los requerimientos de líquidos pueden estimarse mediante la fórmula de la tabla 3.6, o
utilizando el área de superficie corporal:4
Requerimientos hídricos = 1 500 mL de líquido/m2/día
Ejemplo: Juan pesa 15 kg. Al usar la ecuación de la tabla 3.7, ¿cuál es su área de
superficie corporal en m2?
Área de superficie corporal (m2) = (15 kg × 0.03) + 0.2 = 0.45 + 0.2 = 0.65 m2
Con base en el área de superficie corporal calculada, ¿cuáles son los requerimientos de
líquidos de Juan?
Requerimientos hídricos = 1 500 mL × 0.65 m2 = 975 mL/día
Requerimientos proteicos y energéticos

En la población pediátrica, como en la adulta, se usan varios métodos para estimar los
requerimientos de proteína y energía. En las tablas 3.8 y 3.9 se muestran los más
comunes. Estos métodos se basan en valores determinados para la población pediátrica
que exhibe una composición corporal, metabolismo y nivel de actividad normales.
TABLA 3.6. Requerimientos de líquidos básicos
84
Peso (kg) Requerimientos de líquidos
1–10 100 mL/kg

1 000 mL + 50 mL/kg por cada kg >
11–20
10 kg
1 500 mL + 20 mL/kg por cada kg >
> 20
20 kg
Datos tomados de Engorn B, Flerlage J. Harriet Lane Handbook. 20th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014.
TABLA 3.7. Cálculo del área de superficie corporal (m2)
Peso (kg) Área de superficie corporal (m2)
< 5 kg × 0.05 + 0.05

5-10 kg × 0.04 + 0.1
10-20 kg × 0.03 + 0.2
20-40 kg × 0.02 + 0.4
> 40 kg × 0.01 + 0.8
El uso del metabolismo energético basal es útil para estimar los requerimientos de
aporte de energía en lactantes y niños con riesgos de salud.
kcal/día = tasa metabólica basal × factor de actividad × factor de estrés
85
TABLA 3.9. Ingesta dietética de referencia del requerimiento energético
estimado (REE)
86
Coeficiente de actividad física
Cálculo de los requerimientos
Sexo y edad (AF) basado en el nivel de
energéticos
actividad física (NAF)
Todos los lactantes y

preescolares
(89 × peso [kg] – 100) +
0-3 meses N/D
175
(89 × peso [kg] – 100) +
4-6 meses N/D
56
(89 × peso [kg] – 100) +
7-12 meses N/D
22
(89 × peso [kg] – 100) +
13-35 meses N/D
20
AF = 1.0 si se calcula
REE = 88.5 – 61.9 × que NAF es ≥ 1 < 1.4
edad [a] + AF × (26.7 × (sedentario)
Niños de 3-8 años
peso [kg] + 903 × altura AF = 1.13 si se calcula
[m] + 20 que NAF es ≥ 1.4 < 1.6
(poco activo)
REE = 88.5 – 61.9 × que NAF es ≥1.6 < 1.9
edad [a] + AF × (26.7 × (activo)
Niños de 9-18 años
peso [kg] + 903 × altura AF = 1.42 si se calcula
[m] + 25 que NAF es ≥ 1.9 < 2.5
(muy activo)
REE = 135.3 – 30.8 ×
edad [a] + AF × (10 ×
Niñas de 3-8 años que PAL es ≥ 1 < 1.4
peso [kg] + 934 × altura
(sedentaria)
[m] + 20
REE = 135.3 – 30.8 ×
edad [a] + AF × (10 ×
Niñas de 9-18 años que NAF es ≥ 1.4 < 1.6
peso [kg] + 934 × altura
(poco activa)
[m] + 25
que NAF es ≥ 1.6 < 1.9
(activa)
que NAF es ≥ 1.9 < 2.5
(muy activa)
Datos tomados de Otten J, Pitz H, Meyers L. Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrition
Requirements. Washington, DC: National Academy Press; 2006.
Véanse las tablas 3.10 a 3.12 para obtener las ecuaciones que estiman la tasa de
87
metabolismo basal, así como los factores de actividad común y estrés.
Estimación de los requerimientos energéticos para el crecimiento

compensatorio
Para los pacientes que están desnutridos o aquellos cuyo crecimiento está retrasado, la
meta nutrimental es acelerar el crecimiento. Este aumento en la velocidad del peso y la
estatura normales se conoce como crecimiento compensatorio, el cual es óptimo para
facilitar la normalización del peso y la altura. Las requerimientos energéticos totales para
el crecimiento compensatorio pueden ser tan altos como 150% de los requerimientos
esperados.
Método general para estimar los requerimientos energéticos para el

crecimiento compensatorio:2
donde PCS, peso corporal saludable; e IDR, ingesta dietética de referencia.

*Nótese que los requerimientos proteicos para el crecimiento compensatorio se calculan
con la misma fórmula, sustituyendo la IDR de kcal (kcal/kg/día) con la IDR de la proteína
(g/kg/día).
TABLA 3.10. Método de Schofield para estimar la tasa de metabolismo basal
Edad (años) Varón Mujer
(0.167 × peso) + (15.174 (16.252 × peso) + (10.23

0-3
× altura) – 617.6 × altura) – 413.5
(19.59 × peso) + (1.303 (16.969 × peso) + (1.618
3-10
× altura) + 414.9 × altura) + 371.2
(16.25 × peso) + (1.372 (8.365 × peso) + (4.65 ×
10-18
× altura) + 515.5 altura) + 200
(15.057 × peso) – (1.004 (13.623 × peso) + (2.83
> 18
× altura) + 705.8 × altura) + 98.2
TABLA 3.11. Factores de actividad
Condición Factor
88
Ambulatorio 1.2-1.3
Confinado a la cama 1.1
Paralizado 1.0
TABLA 3.12. Factores de estrés
Condición Factor
Quemado 1.5-2.5
Falla del crecimiento 1.5-2.0
Infección 1.2-1.6
Inanición 0.70
Cirugía 1.2-1.5
Traumatismo 1.1-1.8
Datos tomados de Page, C, Hardin T, Melnik G. Nutritional Assessment and Support. Baltimore, MD: Williams &
Wilkins; 1994.
Ejemplo: Andrea tiene 5 años y 6 meses de edad. Pesa 13 kg (percentil < 5) y mide 106
cm (entre el percentil 10 y el 25). Al usar la gráfica de crecimiento de los CDC, ¿cuál es
el peso corporal saludable de Andrea de acuerdo con su estatura?
Al usar la ecuación general para el crecimiento compensatorio, ¿cuántas kilocalorías por

kilogramo al día requiere Andrea?
¿Cuántas kilocalorías totales por día requiere Andrea?
86 kcal/kg × 13 kg = 1 471 kcal/día para crecimiento compensatorio
Método de MacLean para estimar los requerimientos energéticos para el
89
crecimiento compensatorio
Ejemplo: Andrea tiene 5 años y 6 meses de edad. Pesa 13 kg (percentil < 5) y mide 106
cm (entre el percentil 10 y el 25). Al usar la gráfica de crecimiento de los CDC, ¿cuál es
el peso corporal saludable de Andrea de acuerdo con su estatura?
PCS en kg = peso al percentil 50 IMC = 17.1 kg
Al usar la ecuación de MacLean para crecimiento compensatorio, ¿cuántas kilocalorías

por kilogramo requiere Andrea a diario?
¿Cuántas kilocalorías totales por día requiere Andrea?
157 kcal/kg × 13 kg = 2 041 kcal/día para crecimiento compensatorio
Niños con discapacidades de desarrollo

En la tabla 3.13 se enumeran los métodos para estimar los requerimientos energéticos de
niños con discapacidades de desarrollo.
TABLA 3.13. Cálculo de los requerimientos energéticos para niños con

discapacidades de desarrollo
Diagnóstico Requerimientos calóricos
Parálisis cerebral (5-11 años)

Actividad leve a moderada 13.9 kcal/cm de estatura
Restricciones físicas graves 11.1 kcal/cm de estatura
Parálisis cerebral atetoide Hasta 6 000 kcal/día
Síndrome de Down (5-12 años)
Varones 16.1 kcal/cm de estatura
Mujeres 14.3 kcal/cm de estatura
Mielomeningocele (espina bífida)
Requerimientos de mantenimiento de
90
peso
Requerimientos de pérdida de peso 7 kcal/cm de estatura
> 1 año de edad ~50% IDR/ADR para edad
Síndrome de Prader-Willi
Requerimientos de mantenimiento de
10-11 kcal/cm de estatura
peso
Requerimientos de pérdida de peso 8.5 kcal/cm de estatura
IDR, ingesta dietética de referencia; ADR, alimentación diaria recomendada.

Datos tomados de (i) Ekvall S, Bandini L, Ekvall V. Pediatric Nutrition in Chronic Disease and Developmental
Disorders. Oxford, UK: Oxford University Press; 2005:140 y (ii) Davis A. Pediatrics: Contemporary
Nutrition Support Practice. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:356.
Vitaminas y minerales
Algunos micronutrimentos clave requieren atención especial en la valoración de la
población pediátrica.
Hierro: la combinación de rápido crecimiento y una ingesta de hierro relativamente
baja pone a los niños en riesgo de anemia por deficiencia de hierro. Las adolescentes y
quienes tienen altos niveles de actividad también están en riesgo. Esto puede
prevenirse con opciones apropiadas de alimentación. Si hay sospecha de deficiencia de
hierro, debe confirmarse con pruebas de laboratorio. Los siguientes son valores de
laboratorio a considerar: hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio,
ferritina, hierro sérico y capacidad total de unión al hierro.
Vitamina D: los lactantes alimentados solo con leche materna deben recibir un
complemento de vitamina D de 400 unidades internacionales (UI) diarios en los
primeros días de vida. También se indican los complementos para niños y
adolescentes comprometidos que no tienen una exposición regular a la luz del sol, y
deben estar por encima de la alimentación diaria recomendada (ADR) de 600 UI.9
Zinc: algunos estudios muestran que los lactantes y niños están en riesgo de
deficiencia de zinc, debido a una absorción alterada del nutrimento. Es importante
vigilar la ingesta de fuentes de zinc como carnes, huevos, legumbres y granos enteros.
Fluoruro: necesario para la reducción de la caries dental. El agua embotellada puede o
no contener fluoruro, así que es necesario investigar los productos individuales. La
recomendación de un complemento depende de la valoración de la ingesta diaria total
de fluoruro del niño a través de los líquidos. De los 0 a los 6 meses de edad no se
requiere de complementación. Después de los 6 meses de edad, la complementación
debe basarse en la exposición total del niño al fluoruro.9
Calcio: todos los niños y adolescentes requieren de una ingesta adecuada de calcio
para un óptimo crecimiento, prevención de futuras anomalías esqueléticas y debilidad
ósea. Se deben evaluar las fuentes lácteas y no lácteas de calcio. Para aquellos con
consumo deficiente, debe realizarse una educación sobre las fuentes de calcio. Si el
juicio clínico lo indica, debe considerarse dar un complemento.
Para una lista exhaustiva de la IDR estándar para vitaminas y elementos, acceda a
91
Para una lista exhaustiva de la IDR estándar para vitaminas y elementos, acceda a
https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx
Complementos alimenticios
La prescripción rutinaria de complementos de vitaminas y minerales no es necesaria para
niños normales y saludables mayores de 1 año. A continuación se presenta una lista de
individuos en riesgo, a quienes debe considerarse prescribir un complemento alimenticio
Infantes con malabsorción y enfermedad hepática o pancreática
Niños y adolescentes de familias marginadas o que fueron sujetos de abuso o
abandono
Niños y adolescentes con anorexia o apetito inadecuado
Niños con enfermedad crónica
Niños que siguen un régimen para pérdida de peso
Adolescentes embarazadas
Niños y adolescentes que omiten cualquiera de los grupos de alimentos en sus
comidas
Fibra
La tabla 3.15 contiene recomendaciones de fibra para niños y adolescentes.
TABLA 3.14. Complementos comunes de vitaminas y mineralesa
Complemento Grupo de edad (años) Dosis diaria
Poly-Vi-Sol (con o sin

0-3 1 mL
hierro)
Tri-Vi-Sol (con o sin
0-3 1 mL
hierro)
Nano VM 1-3 2 frascos
Nano VM 4-8 2 frascos
Nano VM T/F 9-18 41 mL
2-3 ½ tableta
Centrum kids (completo)
≥ 4 1 tableta
2-3 ½ tableta
Flinstones (completo)
≥ 4 1 tableta
Vitamax Pediatric
< 1 1 mL
Líquido
1-3 2 mL
Vitamax Chewable 4-11 1 tableta
92
a Revise el formulario del hospital para los complementos disponibles. Recuerde que los contenidos de minerales
y vitaminas varían entre productos. Consulte al fabricante para conocer una lista completa de los contenidos.
Hay muchos complementos genéricos que son elegidos por el consumidor; suelen ser iguales a los de marca, a
menos que se compruebe lo contrario.
Datos tomados de (i) Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nd ed. Chicago, IL: American
Dietetic Association; 2003, y (ii) Bunting KD, Mills J, Ramsey E, et al. Texas Children’s Hospital Pediatric
Nutrition Reference Guide. 10thed. Houston, TX: Texas Children’s Hospital; 2013.
TABLA 3.15. Requerimientos de fibra para niños y adolescentes
Edad (años) Fibra/día (g)
1-3 19
4-8 25
Niñas 9-13 26
Niños 9-13 31
Niñas 14-18 26
Niños 14-18 38
GUÍAS PARA COMPLETAR LA VALORACIÓN

NUTRIMENTAL
Además de cualquier información disponible en el expediente médico, debe reunirse un
antecedente alimenticio completo a través de entrevistas a los cuidadores o pacientes
cuando sea apropiado. La precisión de la información será muy variable y dependerá de la
habilidad del entrevistador y del método de recolección de datos. Algunas áreas
importantes incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:
Antecedentes maternos, prenatales y posnatales (exposición a agentes tóxicos,
fármacos, infecciones, nutrición materna, duración del embarazo, etc.)
Antecedentes de peso y peso al nacer
Antecedentes de alimentación (duración de la lactancia, tipo de fórmula, edad en que
comenzó a comer sólidos)
Hábitos alimenticios, preferencias de alimentos, cantidad (usar los modelos visuales
según sea necesario), frecuencia de consumo
Función de masticación y deglución
Problemas gastrointestinales pasados o presentes (enfermedad de reflujo
gastroesofágico [ERGE], antecedentes de trastornos de la alimentación, náusea,
vómito, diarrea, estreñimiento)
Número de cuidadores y hogares involucrados en el cuidado del menor
Preparación de la comida y/o la fórmula, incluyendo lugar, métodos y hábitos
93
vómito, diarrea, estreñimiento)
Número de cuidadores y hogares involucrados en el cuidado del menor
Preparación de la comida y/o la fórmula, incluyendo lugar, métodos y hábitos
sanitarios
Hábitos de sueño
Intolerancias o alergias a los alimentos
Ayudas necesarias para alimentación, utensilios o biberones especiales
Acceso y al uso de los recursos de la comunidad
DIRECTRICES PARA LA ALIMENTACIÓN NORMAL

Las tablas 3.16 y 3.17 contienen las guías para la alimentación de lactantes, preescolares
y adolescentes.
LACTANCIA
La American Academy of Pediatrics apoya a la lactancia como el método preferido para
alimentar a todos los lactantes, incluyendo a los recién nacidos prematuros (recuadro 3.4).
Se recomienda lactar durante el primer año de vida o por el tiempo que sea deseable o
viable. La lactancia exclusiva proveerá nutrición adecuada hasta cerca de los 6 meses de
edad. Este es el punto en que deben ofrecerse alimentos complementarios.9
94
95
RECUADRO 3.4 Beneficios y contraindicaciones de la lactancia
materna
Beneficios de la leche materna
La leche materna contiene la composición nutrimental más completa en términos de lípidos, hidratos de
carbono y proteínas.
La lactancia se asocia con un óptimo crecimiento.
La calidad de las proteínas difiere de la leche de vaca, así que la leche humana es mejor tolerada.
El calcio y el fósforo están más biodisponibles que los que contienen las fórmulas lácteas.
Muchos factores de la leche humana mejoran la madurez del tracto digestivo.
Se ha demostrado que la lactancia reduce el riesgo de infección.
Hay menos riesgo de sobrealimentación.
Se ha demostrado que la lactancia mejora el desarrollo cognitivo y de la habilidad motora.
Reducción de costos porque se elimina la fórmula.
Menor riesgo de cáncer de mama premenopáusico en la madre. Aumenta el vínculo entre la madre y el bebé.
Ayuda en la pérdida de peso posparto y la involución uterina.
Contraindicaciones de la lactancia maternaa
Bebés con galactosemia.

Bebés con otros errores metabólicos congénitos, a menos que el médico la recomiende.
Madres infectadas con VIH.
Madres con lesión herpética de la mama u otros abscesos. Madres en tratamiento de quimioterapia.
Madres que padecen de abuso de sustancias.
Madres con sífilis no tratada.
a Recurrir a la referencia farmacéutica para determinar la seguridad de los fármacos maternos en relación con la
lactancia.
VALORAR SI LAS RACIONES SON ADECUADAS
96
Vigilar el crecimiento, pérdidas y aumentos de peso del infante.
Vigilar las heces y la orina.
Al tercer día de vida, los lactantes deben producir.
cerca de 6 pañales mojados/día.3
Tres evacuaciones aproximadas al día. La consistencia de la evacuación debe
progresar del meconio a un color amarillo verdoso, y a un color amarillo con
apariencia de contener semillas.3
Horario de alimentación recomendado:
Cuando menos 8 a 12 alimentaciones/24 h. Lo usual es cada 1½ a 3 h durante las
primeras semanas de vida. Alimentar por 10 a 20 minutos por seno durante cada
sesión.3
La leche humana contiene unas 20 kcal/oz. Si se determina que el infante no está
obteniendo las kilocalorías adecuadas de la leche materna, la leche puede fortificarse a
una densidad caló-rica más alta usando un fortificador de leche materna o una fórmula en
polvo estándar (tabla 3.18).
FÓRMULAS LÁCTEAS PEDIÁTRICAS

Las fórmulas lácteas comerciales proveen energía, proteínas, lípidos, vitaminas y
minerales adecuados para los niños que no son alimentados por lactancia, y están
disponibles listas para su consumo, concentradas o en polvo. La mayoría de los niños
crecen bien con una fórmula estándar de leche de vaca. Sin embargo, si se presenta
alergia o intolerancia, hay fórmulas alternativas. En la tabla 3.19 se enlistan los tipos
comunes de fórmulas lácteas, y en la tabla 3.20 se muestra la preparación de la fórmula
estándar.
97
TABLA 3.19. Tipos comunes de fórmulas lácteasa pediátricasaa
Tipo de fórmula Indicaciones Ejemplosb
El tipo estándar de • Enfamil Infant

fórmula de uso común. • Good Start Gentle
La distribución de • Good Start Supreme
nutrimentos es similar a DHA and ARA
Con base de leche de la de la leche materna. • Good Start Essentials
vaca La mayoría está • Similar Advance (todas
fortificada con hierro. pueden estar
Contiene 19-20 kcal/oz disponibles en
(dependiendo de la versión libre de
marca). lactosa y otras)
Fórmula estándar
derivada de proteína de
soya en vez de proteína
de leche bovina. Se usa
en pacientes con alergia
a la proteína de la leche.
Debe notarse que • Emil ProSobee
Con base de soya muchos niños que cursan • Gerber Good Start Soy
con alergia a la proteína • Similac Soy Isomil
de la leche también
pueden ser alérgicos a la
proteína de soya.
Contiene 19-20 kcal/oz
(dependiendo de la
marca).
• Enfamil EnfaCare (22
kcal/oz)
• Enfamil Premature (20
Densidad energética o kcal/oz o 24 kcal/oz)
Fórmulas para bebés de concentración
• Similac Expert Care
bajo peso al nacer aumentada para bebés
NeoSure (22 kcal/oz)
prematuros.
• Similac Special Care
Advance (20 p 24
kcal/oz)
Fórmulas que contienen
proteínas hidrolizadas,
más fáciles de digerir.
Indicadas para bebé que
no toleran las fórmulas • Similac Alimentum
de leche estándar o de • Nutramigen
Hidrolisato de proteína soya. Muchas contienen
98
aceite de triglicérido de • Pregestimil
cadena media (TCM) • Gerber Extensive HA
para bebés con
disfunción
gastrointestinal. 20
kcal/oz.
Indicados para infantes
con alergias extremas a • Neocate
Aminoácidos libres
proteínas intactas. 20 • EleCare
kcal/oz.
Fórmulas fortificadas • Enfagrow Toddler
con hierro para Transitions
preescolares que pueden • Enfamil Toddler Next
necesitar una fuente de Step
Fórmulas de seguimiento
fluidos alta en hierro o • Good Start Graduates
más densa en Gentle
nutrimentos que la leche • Similac Go & Grow
entera. Stage 3
aNote que la lista no está completa y no contiene todas las fórmulas pediátricas disponibles. Consulte las etiquetas
del producto o a las referencias del fabricante para conocer los valores e ingredientes nutrimentales.
bLos fabricantes han registrado los términos “Lipil” y “Advance” para indicar la inclusión de los ácidos grasos
polinsaturados, ácido docosahexaenoico (DHA) y araquidónico (AA)
TABLA 3.20. Preparación de la fórmula estándar de 19-20 kcal/oz (la energía

varía por marca; la preparación, no)
Lista
Concentrada Polvo para
usarse
13 fl oz de fórmula concentrada No
1 medida de polvo + 2 fl oz de
(1 lata) + 13 fl oz de agua = 26 oz agregar
agua = 2 fl oz de fórmula
de fórmula total agua
TABLA 3.21. Incremento de energía a la fórmula con base en las metas del
paciente
Meta Ajuste de la fórmula
Aumentar la densidad general del Concentrar o añadir hidratos de

nutrimento (más común) carbono o lípidos modulares
Añadir hidratos de carbono o lípidos
Aumentar solo la densidad calórica
modulares
99
Aumentar solo la densidad proteínica Añadir complemento de proteína
modular
Si la valoración nutrimental indica la necesidad de una fórmula más alta en energía,

puede modificarse la receta para concentrar más kilocalorías en la misma cantidad de
fórmula total. Al concentrar las fórmulas pueden presentarse síntomas de intolerancia
debido al aumento en la osmolalidad y la carga de solutos renales. En la tabla 3.21 se
presentan algunos métodos para aumentar las kilocalorías de las fórmulas. Es necesario
considerar las metas para el paciente antes de cambiar una fórmula. Cuando las fórmulas
se concentran a > 20 kcal/oz, todos los nutrimentos se concentran también a menos que se
agregue un complemento modular.
FÓRMULAS PEDIÁTRICAS
Existen varias fórmulas diseñadas para las requerimientos de los niños > 1 año (tabla
3.22). Se pueden usar muchos productos para la alimentación enteral y el complemento
oral si se necesita.
100
Cabe mencionar que es preferible aumentar la ingesta de energía con alimentos
comunes densos en nutrimentos en vez de complementar con fórmula (e.g., fortificando
las comidas del niño con mantequilla de cacahuate, aguacate, aceites, leche entera, crema
entera y agregando leche evaporada a los guisados y sopas). Este método alienta las
prácticas saludables de alimentación, baja los costos y mejora el sabor.
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL ESTADO

NUTRIMENTAL EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Véase la tabla 3.23.
TABLA 3.23. Valores de laboratorio normalesa
Medición Rango
Albúmina (sérica), g/dL

Infantes 2.9-5.5
Otros niños 3.7-5.5
Calcio
Calcio sérico total, mg/dL
Infantes prematuros 6-10
Infantes a término 7-12
Otros niños 8-10.5
Calcio sérico ionizado, mg/dL 4.48-4.92
Folato (sérico) > 6-7 ng/mL
Hemoglobina (sangre), g/dL
Recién nacidos ≥ 14.0
Niños de 12-35 meses ≥ 11.0
Niños de 3.0-4.9 años ≥ 11.0
Niños de 5.0-7.9 años ≥ 11.5
Niños de 8.0-11.9 años ≥ 11.9
Varones 12.0-15.0 años ≥ 12.5
Niñas de 12.0-15.0 años ≥ 11.8
Varones de > 15 años ≥ 13.0
Niñas de > 15 años ≥ 12.0
Hierro (sérico), mg/dL
Neonatos > 30
Infantes > 40
101
Niños < 4 años > 50
Otros niños > 60
Fósforo (sérico), mg/dL
Recién nacidos 4.0-8.0
1 año 3.8-6.2
2-5 años 3.5-6.8
Otros niños 2.9-5.6
Prealbúmina (sérica), mg/dL
Infantes prematuros 4-14
Infantes a término 4-20
Niños de 6-12 meses 8-24
Niños de 1-6 años 17-30
Otros niños 17-42
Nitrógeno ureico sanguíneo, mg/dL 7-22
Transferrina, mg/dL 170-440
Vitamina A (retinol plasmático),
μg/dL
Infantes 13-50
Otros niños 20-72
Vitamina D
25-Hidroxivitamina-D, ng/mL
20-30
(preferido)
1,25-OH-D3, ng/mL 15-60
Vitamina E
α-tocoferol plasmático, mg/dL
Infantes prematuros 0.5-3.5
Otros niños 0.7-10
Prueba de hemolisis de eritrocitos,
10
%
Vitamina K
Tiempo de protrombina, s 11-15
PIVKA-II, ng/mL ≤ 3
Tiamina
Estimulación de la transcetolasa de
< 15
eritrocito, %
Vitamina B12, pg/mL 200-900
Excreción de más de 75% de la
Prueba de absorción
ingesta de vitamina B12 etiquetada
102
Vitamina C (plasmática), mg/dL 0.2-2.0
Magnesio (sérico), mEq/L 1.5-2.0
Zinc (sérico), mcg/dL 60-120
PIVKA, proteínas inducidas por ausencia de vitamina K (proteins induced by vitamin K absence).
a
Los resultados de una sola prueba de laboratorio deben interpretarse con cautela, y los valores normales pueden
variar entre laboratorios.
Datos tomados de (i) Fenton, TR, Kim JH. A systematic review and meta analysis to revise the Fenton growth
chart for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59, (ii) Barlow, SE; Expert Committee. Expert Committee
recommendations regarding the prevention, assessment and treatment of child and adolescent overweight and
obesity: Summary report. Pediatrics 2007;120(Suppl 4):S164-S192, y (III) Baker RD, Greer FR; The
Committee on Nutrition. Clinical report-diagnosis and prevention of iron deficiency and iron deficient anemia
in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics 2010;126:1040-1050.
PADECIMIENTOS NUTRIMENTALES COMUNES
Anemia
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricia más prevalente en los niños
estadounidenses. Como vimos antes, debe determinarse la verdadera anemia por
deficiencia de hierro para tratarla adecuadamente. Para lactantes, niños y adolescentes en
riesgo de anemia por deficiencia de hierro, puede indicarse un régimen rico en este
mineral.
Estreñimiento
La intervención nutricia se vuelve necesaria para pacientes que cursan con dolor asociado
con el paso de las heces, heces duras o no evacuan cuando menos tres veces por semana.
Sin importar la frecuencia, las evacuaciones dolorosas también se consideran
estreñimiento. Las causas principales incluyen ingesta inadecuada de líquidos y fibra,
tono muscular anormal, deficiencias en las habilidades motoras, fármacos o trastornos
debilitantes. La terapia para niños de 1 año y mayores incluye modificaciones en los
niveles de fibra, líquidos y actividad.
Reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un trastorno común en los infantes. Por lo general se
resuelve a los 18 meses de edad y rara vez requiere de cirugía correctiva. La terapia
nutrimental médica para el RGE suele usarse en combinación con la terapia con fármacos.
Las recomendaciones deben ser individualizadas, con base en la edad del niño y su estado
de desarrollo. Hay fórmulas comerciales ya espesadas, y los alimentos espesados con
cereal para bebés son comunes, junto con técnicas de posicionamiento y la evitación de
irritantes conocidos.
103
Retraso del desarrollo
El retraso del desarrollo es un término anticuado para describir un desarrollo infantil
bastante más bajo de lo normal para el género y la edad del menor.9 Ahora se reconoce
que la desnutrición es la causa más cercana de naturaleza orgánica (presencia de una
causa médica subyacente) o inorgánica (psicológica, social o económica). Las metas de la
terapia nutrimental médica se centran en la valoración de la desnutrición y su terapia
correspondiente.
Intoxicación por plomo

Los índices de intoxicación por plomo en los niños son más altos en ciudades antiguas y
entre comunidades de bajos recur-sos. La terapia nutrimental médica para este problema
consiste en un régimen alto en hierro, alto en fibra y con modificación del consumo de
lípidos. También puede recomendarse un multivitamínico. La deficiencia de hierro
aumenta la absorción y almacenamiento de plomo en el cuerpo. La fibra acelera el
transporte de alimentos a través del organismo y disminuye el tiempo de estadía del
plomo en el intestino, reduciendo así su absorción. Deben limitarse los alimentos altos en
lípidos porque aumentan la absorción y almacenamiento del plomo en el organismo.
Desnutrición
La desnutrición pediátrica suele examinarse en el contexto de su cronología, gravedad y
etiología. La desnutrición aguda (en oposición a la crónica) está determinada por la
definición del National Center for Health Statistics (NCHS) como una enfermedad
crónica que dura 3 meses o más. La reducción en la velocidad de crecimiento es el signo
característico de la desnutrición crónica, mientras que el peso suele afectarse durante los
periodos agudos del padecimiento. El uso de valores z (comparaciones de desviación
estándar) de las mediciones de crecimiento ha remplazado a criterios anteriores como la
Clasificación Gómez, los criterios Waterlow o McClaren para definir la gravedad. Existen
en línea varias herramientas disponibles para determinar los valores z (véanse las tablas
3.24 a 3.26).
TABLA 3.24. Recursos para determinar los valores z para las mediciones
antropométricas
Gráficas de crecimiento de los CDC Gráficas de crecimiento de la OMS
STAT GrowthCharts (compatible con iPod STAT GrowthCharts WHO (compatible con iPod T
Touch, iPhone, iPad [Apple Inc]) [Apple Inc])
Epi Info NutStat (disponible para descarga):
WHO z-score charts:
http://www.cdc.gov/growthcharts/computer_
http://www.who.int/childgrowth/standards/chart_ca
programs.htm
Sitio web de los CDC: los datos de valores z Sitio web WHO Multicentre Growth Study:
están disponibles como tablas:
http://www.who.int/childgrowth/sofware/en
104
http://www.cdc.gov/growthcharts/zscore.htm http://www.who.int/childgrowth/sofware/en
Los cuatro macros (SAS, S-plus, SSPS y STATA)

indicadores por los estándares de crecimiento alcan
PediTools Home: www.peditools.org PediTools Home: www.peditools.org
Herramientas clínicas para pediatras;
Herramientas clínicas para pediatras; gráficas de cr
gráficas de crecimiento, calculadoras, etc.;
calculadoras, etc.; compatibles con dispositivos mó
compatibles con dispositivos móviles.
Datos tomados de Fenton TR, Kim JH. A systematic review and metaanalysis to revise the Fenton growth chart
for preterm infants. BMC Pediatr 2013;13:59.
105
Obesidad
Debe completarse la intervención de manejo de peso en niños cuyo IMC es mayor que el
percentil 85 para la edad con comorbilidades o complicaciones, y también para aquellos
cuyo IMC está por encima del percentil 95 respecto a la edad. El marco básico de
referencia para la intervención debe incluir educación en nutrición, plan de ejercicio y
modificaciones conductuales (véase la tabla 3.27).
106
ADIME 3.1 Un vistazo al ADIME: desnutrición pediátrica
Valoración
• Lactancia o biberón, régimen de alimentación, apetito
• Exámenes de laboratorio (electrolitos, BUN, creatinina, glucosa, albúmina)
• Hallazgos físicos: síntomas GI, diarrea, estreñimiento, hallazgos en exploración física orientada a la
nutrición (pérdida de masa muscular/depósitos de grasa, edema)
• Mediciones antropométricas (peso, largo, IMC, circunferencia de la cabeza, percentiles de crecimiento de
la gráfica de la OMS, valores z)
• Disponibilidad del alimento
• Desnutrición (aguda, leve) relacionada con régimen de alimentación inadecuado, según lo demuestra un
valor z de –1.85 de peso por longitud
Intervención
• 3 oz de fórmula por alimentación (fórmula concentrada a 24 kcal/oz) cada 4 h, incluyendo en el curso de la
noche, con una meta de ingesta de 18 oz/24 h
• Pesos semanales; meta: ≥ 35 g/día
• Confirmar registro en un programa para mujeres y niños o similar
REFERENCIAS
1. Center for Disease Control and Prevention Growth Charts 2000. Disponible en
http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpao/growthcharts/who/index.htm. Acceso: 10 de diciembre de 2006.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 7th ed. Washington,
DC: American Academy of Pediatrics; 2013: 44, 48, 619, 635, 663, 684, 1173.
3. Nevin-Folino N, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. 2nded. Chicago, IL: American Dietetic Association;
107
2003.
4. Engorn B, Flerlage J. Harriet Lane Handbook. 20th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014.
NOTAS
NOTAS
108
E l envejecimiento provoca numerosos cambios físicos y psicológicos que alteran los
requerimientos nutrimentales y afectan el estado nutrimental (recuadro 4.1). La
presencia de enfermedades crónicas o el uso de múltiples fármacos (polifarmacia) pueden
aumentar disparidades potenciales entre las necesidades nutrimentales y la ingesta de
alimento, lo que lleva a la desnutrición. De hecho, algunas investigaciones sugieren que la
desnutrición es un padecimiento común entre los adultos mayores, con una prevalencia de
12% a 50% en aquellos que están hospitalizados y 23% a 60% de quienes permanecen en
casas de retiro o asilos.1,2 Un factor de predicción clave de desnutrición en los adultos
mayores es la pérdida del apetito. A menudo referida como anorexia de la vejez, el
consumo de alimentos y el apetito suelen declinar en los adultos mayores como resultado
de factores fisiológicos, psicológicos, sociales y culturales.3
VALORACIÓN NUTRIMENTAL
Evaluación para buscar riesgos de nutrición en los adultos mayores

La valoración nutrimental en los pacientes mayores se basa en los parámetros
tradicionales (véase el capítulo 1), con un enfoque particular en los factores de riesgo para
esta población. La Nutrition Screening Initiative fue un esfuerzo conjunto de varias
agencias líderes cuya meta era identificar y tratar los problemas nutrimentales en los
adultos mayores.4 Se desarrollaron varias herramientas simples de valoración tanto para
ese proyecto como para otros, enfocándose en todos los aspectos de la salud de los
adultos mayores, incluyendo factores psicosociales y ambientales (recuadros 4.2 y 4.3),4,5
109
y siguen usándose por los profesionales de la salud que trabajan con esta población.
RECUADRO 4.1 Cambios fisiológicos en la vejez e implicaciones

nutrimentales
Implicaciones
Sistema o función Cambios en la vejez
nutrimentales
Aumento en la grasa
corporal, en especial la
Riesgo aumentado de obesidad,
intrabdominal;
Composición corporal enfermedad cardiovascular y
disminución muscular
diabetes
(sarcopenia); pérdida
ósea (incluyendo dientes)
Reducción de la
elasticidad de los vasos
Riesgo aumentado de
sanguíneos, mayor
Función cardiovascular hipertensión y otras
resistencia periférica y
enfermedades cardiovasculares
flujo sanguíneo al
corazón
Deterioro de la digestión y
Reducción de absorción (hierro, B12, zinc,
secreciones, en especial
folato, biotina, calcio); la GA
ácidas, aclorhidria e
causa inflamación y reducción en
Función hipoclorhidria el factor intrínseco, que puede
gastrointestinal (consecuencia de
provocar deficiencia de B12; la
gastritis atrófica [GA]
GA también puede ocasionar
que se presenta en 33%
de los adultos mayores) deficiencia de B6, disfaga y
estreñimiento
Menor reactividad, en En combinación con un mal

Inmunocompetencia especial del componente estado nutrimental, mayor
de linfocitos T susceptibilidad a las infecciones
Reducción de la saliva,
que causa boca seca Dificultad para masticar y
Salud oral
(xerostomía); pérdida deglutir
dental
110
Reducción en la síntesis
de neurotransmisores;
conducción nerviosa La depresión puede causar
menos eficiente; los pérdida de apetito y consumo de
Función neurológica cambios en el sistema alimentos, y provocar
nervioso central (SNC) desnutrición
causan problemas de
equilibrio/coordinación;
depresión; demencia
Síntesis más baja de

colecalciferol en la piel y Deficiencia de vitamina D; la
Metabolismo de los la activación renal; retención de vitamina A puede
nutrimentos aumento en la retención ser tóxica si se usa un
de vitamina A debido a complemento de altas dosis
una eliminación reducida
Reducción en el número
Problemas del equilibrio de
de nefronas (y por lo
líquidos; problemas del equilibrio
tanto, una menor tasa de
Función renal ácidoalcalino; puede alterarse el
filtración glomerular
mecanismo de los fármacos
[TFG] y de la función
nutrimentales
renal total)
La disgeusia y la hiposmia causan

Sensibilidad disminuida
pérdida de apetito e ingesta, y
del gusto (disgeusia),
Pérdidas sensoriales también aumentan el riesgo de
olfato (hiposmia), vista,
enfermedades transmitidas por
oído, tacto
los alimentos
RECUADRO 4.2 Lista para determinar la salud nutrimental*
D Presencia de enfermedades o trastornos crónicos

E Comer mal; muy poco o de mala calidad
T Pérdida dental o dolor bucal
E Dificultades económicas
R Contacto social reducido
M Múltiples medicinas
111
I Pérdida o aumento de peso involuntario
N Necesidad de asistencia para el autocuidado
E Años de la vejez; mayores de 80 años
* En inglés, con la primera letra de cada elemento de la lista se forma el acrónimo
“Determine” (determinar, decidir); en español no es posible formar tal acrónimo. (N.
de la T.).
RECUADRO 4.3 Meals-on-Wheels: valoración de los riesgos

nutrimentales*
M Medicamentos
E Problemas emocionales
A Anorexia nerviosa y otros trastornos de la alimentación
L Paranoia de la tercera edad
S Problemas de deglución
O Problemas orales
N Falta de dinero
W Deambulación y otras conductas demenciales
H Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo
E Malabsorción
E Problemas para comer (físicos y cognitivos)
L Dietas bajas en sodio y bajas en lípidos/colesterol
S Poco acceso a los alimentos
*En inglés, con la primera letra de cada elemento de la lista se forma el acrónimo
“Meals-on-wheels” (comida sobre ruedas); en español no es posible formar tal
acrónimo. (N. de la T.)
ADIME 4.1 Un vistazo al ADIME
Valoración
IMC < 23, PPI (pérdida de peso involuntaria), disminución del apetito e ingesta alimentaria,
deshidratación
Cambios en AVD/AIVD, declinación cognitiva, depresión
112
Enfermedades neurológicas, dificultad para la deglución, infección, úlceras por decúbito
Múltiples fármacos, hospitalización reciente
Inadecuada ingesta oral relacionada con apetito disminuido, según lo demuestra una PPI reciente de 5%
× 2 semanas, e ingesta OP de < 50%
Inadecuada ingesta de líquidos relacionada con enfermedad de Alzheimer, como lo demuestra la piel y
mucosas secas, PPI de 5% × 6 días y altos niveles sanguíneos de nitrógeno ureico
Dificultad para deglutir, relacionada con ACV reciente, según lo demuestra toser cuando se beben
líquidos claros
PPI relacionada con enfermedad de Alzheimer, según lo demuestra una PPI de 10% × 5 semanas
Dificultad para alimentarse por sí mismo relacionada con esclerosis múltiple, según lo demuestra dejar
caer los cubiertos y disminución en la ingesta OP de < 75%
Habilidad disminuida para preparar alimentos/comidas relacionada con reciente fractura de cadera,
según lo demuestra la reducida movilidad
Intervención
Proporcionar bebidas comerciales
Aumentar los líquidos en la alimentación
Consistencia de los líquidos: tipo néctar
Insertar tubo de alimentación enteral
Ayuda en la alimentación
Referir a un programa de entrega de comida gratuita a domicilio
Peso corporal
Ingesta OP (alimentos, líquidos)
ACV, accidente cerebrovascular.
Mediciones antropométricas
Los adultos mayores de 65 años de edad con un índice de masa corporal (IMC) menor a
23 están en un riesgo más alto de mortalidad.6 Además, y sin importar el peso habitual
(PH), uno de los factores de riesgo antropométricos más significativo en los adultos
mayores es la pérdida de peso involuntaria (PPI). Poresta razón, el uso del peso corporal
saludable (PCS) no siempre es apropiado, aunque sigue empleándose con amplitud. Un
parámetro más importante es el peso habitual y el porcentaje de pérdida de peso corporal,
como se describió en el capítulo 1.
Antecedentes del paciente

La historia médica del paciente es un área significativa de valoración en los adultos
mayores, ya que el cambio en varias habilidades funcionales está correlacionado con la
morbilidad y la mortalidad. Las funciones diarias típicas se describen como actividades
de la vida diaria (AVD) y actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (recuadro
4.4). Los profesionales de la salud deben preguntar sobre cualquier cambio en las AVD y
AIVD del paciente o de sus seres cercanos. Además, los antecedentes de factores de
113
riesgo incluyen declinación cognitiva, depresión, enfermedad neurológica,
deshidratación, presencia de infección o de úlceras y hospitalización reciente.
Estimación del aporte energético y necesidades proteicas

El uso de las ecuaciones de gasto energético que se describen en el capítulo 1 para
determinar las necesidades de aporte energético es variado, y depende de factores tales
como peso corporal y enfermedad o trastorno.
RECUADRO 4.4 Actividades de la vida diaria y actividades

instrumentales de la vida diaria
AVD AIVD
Bañarse Realizar quehacer ligero en casa

Vestirse Preparar las comidas
Comer Usar el teléfono
Mantener la continencia Administrar el dinero
Movilidad en interiores y a la intemperie Ir de compras
Acostarse, levantarse, sentarse y pararse Viajar
Arreglo personal Tomar las medicinas
Con base en un estudio de validación, la Academy of Nutrition and Dietetics Evidence

Analysis Library concluyó que en las enfermedades graves, “la ecuación (modificada) de
Penn State debe usarse para pacientes de 60 años o más con un IMC de 30 kg/m2 o
mayor”.7,8 Para pacientes sin obesidad en estado crítico de todas las edades, la ecuación
original de Penn State parece ser la más precisa.9 Para el adulto mayor relativamente
sano, el médico puede utilizar cualquiera de las ecuaciones de gasto energético del
capítulo 1, en particular las que toman en cuenta la edad.
Existe un consenso creciente de que los adultos mayores no afectados por una
enfermedad renal crónica pueden requerir un aporte más alto de proteínas para mantener
“un estado metabólico, físico y funcional”.10 La alimentación diaria recomendada (ADR)
actual de proteínas para adultos mayores de 18 años es de 0.8 g/kg de peso corporal y 46
y 56 g por día para mujeres y varones, respectivamente. El nivel óptimo sugerido es 1.0 a
1.5 g/kg, 58 a 86 g/día para mujeres, y 70 a 105 g/día para varones.
Recomendaciones de nutrimentos esenciales
114
Los cambios fisiológicos asociados con la vejez afectan el requerimiento de varios
nutrimentos esenciales. En general, se reduce la necesidad de varios nutrimentos,
concomitante con la disminución de las necesidades energéticas. Sin embargo, algunos
nutrimentos se necesitan en mayor cantidad. Además, varios cambios psicosociales y
socioeconómicos que a menudo vienen con la vejez también pueden alterar la ingesta
alimentaria (recuadro 4.5).11
La categoría de edad para los adultos mayores se divide en dos apartados separados en
la ingesta dietética de referencia (IDR) (tablas 4.1 a 4.3).12 Los grupos de edad son 51 a
70 años y de 70 en adelante, aunque los niveles de nutrimentos son los mismos en ambas
categorías para los nutrimentos esenciales. Una excepción es el límite superior de
consumo (LSC) para el fósforo, el cual decrece de 4 000 a 3 000 mg para ambos sexos en
el grupo de edad más alto, y este no es un nivel recomendado, sino más bien un límite
superior para evitar la toxicidad. Dos nutrimentos de particular preocupación en los
adultos mayores son las vitaminas B12 y D.
RECUADRO 4.5 Problemas psicosociales y socioeconómicos que

afectan la ingesta alimentaria en la vejez
Problema Abordaje
1. Comprar alimentos de bajo costo, como frijoles/guisantes
deshidratados, arroz y pasta
2. Usar cupones para descuentos en los alimentos, y revisar los
folletos publicitarios semanales de la tienda para comprar
alimentos en oferta
3. Comprar alimentos de la marca de la tienda
4. Verificar en las iglesias o comedores comunitarios si hay
Ingreso limitado. comidas gratuitas o a bajo costo
5. Participar en programas de nutrición para adultos mayores,
ofrecidos en algunas congregaciones o servicio de comidas
gratuitas a domicilio
6. Verificar la elegibilidad para programas asistenciales de
nutrición
7. Contactar a los bancos de alimentos locales o los programas
de alimentación para emergencias
1. Pedir a un amigo o familiar que haga las compras
2. Contactar a la tienda de abarrotes más cercana para que
traigan los alimentos a casa
Incapacidad para 3. Contactar con compañías de entrega de alimentos
comprar alimentos 4. Verificar con una iglesia local o centro para adultos mayores
si hay voluntarios que hagan las compras
5. Contratar a un trabajador doméstico de la salud (buscar
enfermeras y enfermeros en el directorio telefónico)
1. Usar un horno de microondas para cocinar carne y alimentos
115
congelados
2. Comprar alimentos nutrimentales de fácil preparación (frutas
frescas, pan de grano entero, mantequilla de maní, atún en
bolsa de fácil acceso)
Incapacidad para 3. Participar en programas locales de nutrición para adultos
preparar alimentos ofrecidos en sitios de congregaciones de adultos o de
comidas entregadas a domicilio
4. Contratar un trabajador de salud en casa para cocinar
alimentos (también que congele alimentos para cocinar
después)
1. Los siguientes pueden causar falta de apetito: vivir solo,
enviudar, sentirse deprimido. Participar en centros
comunitarios para la tercera edad, invitar a la familia o
amigos a comer, consultar a un médico si la depresión
continúa
2. Si solo cocina para uno, puede sentir que no está cocinando;
Cambios invitar a familiares o amigos a comer
psicológicos que 3. La comida puede no tener mucho sabor, lo que puede ser
causan pérdida de psicológico, fisiológico o debido a las medicinas; puede
apetito ayudar:
a. Comer con la familia o amigos o en comedores
comunitarios para adultos mayores
b. Consultar con el médico si los fármacos pueden estar
afectando el apetito o cambios en el sentido del gusto
c. Aumentar el sabor de los alimentos añadiendo hierbas y
especias
a
Programas listados con el nombre “County Government” en páginas azules del
directorio telefónico; localizador del cuidado de adultos mayores: (800) 677-
1116.
Datos tomados de Bernstein, M, Munoz N. Position of the Academy of
Nutrition and Dietetics: Food and nutrition for older adults: Promoting health
and wellness. J Acad Nutr Diet 2012;112(8):1255-1277.
TABLA 4.1. Ingesta dietética de referencia de macronutrimentos para adultos

mayores
Nutrimento/unidades Varones, 51 + años Mujeres, 51 + años

Aporte energético, kcal 2 204; 1989 ADR 1978; 1989 ADR
Hidratos de carbono, g 130 130
Proteínas, g 56 46
Lípidos totales, g ND; 1989 ADR: 20-35% ND; 1989 ADR; 20-35%
116
Ácido linoleico, g 14 11
Ácido α-linolénico, g 1.6 1.1
Lo menos posible si se
Lo menos posible si se lleva lleva una dieta
Ácidos grasos saturados, g una dieta nutrimentalmente nutrimentalmente
adecuada; 1989 ADR: < 10% adecuada; 1989 ADR: <
10%
Lo menos posible si se
Lo menos posible si se lleva lleva una dieta
Colesterol, mg una dieta nutrimentalmente nutrimentalmente
adecuada; 1989 ADR: < 300 adecuada; 1989 ADR: <
300
Fibra, g 30 21
ND, no determinado.
Los datos de encuestas a grandes poblaciones indican que hasta 6% de las personas de
60 años tiene deficiencia de B12 (vitamina B12 sérica, 148 pmol/L), y 20% tiene una
deficiencia marginal (vitamina B12 sérica, 148 a 221 pmol/L).13 Una de las razones es
que la malabsorción de fuentes alimentarias a menudo proviene de la reducción en la
producción de ácido hidroclórico (aclorhidria), como ocurre en la gastritis atrófica, un
problema común en los adultos mayores. Además, los fármacos que reducen los ácidos,
en especial los inhibidores de la bomba de protones (IBP), cuyo uso aumentó de modo
significativo con 14.9 millones de pacientes que recibieron 157 millones de recetas en
2012, puede afectar en forma importante la absorción de vitamina B12.14 El uso de IBP
por más de 2 años se asocia con un riesgo 65% más alto de deficiencia de vitamina B12.14
Estos agentes se asocian también con un riesgo aumentado de fracturas.15 La deficiencia
de vitamina D es más probable en la vejez debido a una baja exposición a la luz solar,
declinación de la función orgánica, malabsorción relacionada con enfermedades crónicas
como la enfermedad inflamatoria intestinal e ingesta insuficiente de alimentos. Dada la
preocupación por las fracturas, el Institute of Medicine revisó el IDR para este nutrimento
en 2011 (tabla 4.2).
117
PROBLEMAS COMUNES EN LA VEJEZ
Varios problemas comunes en la vejez afectan aspectos clave, ya sea de la ingesta
alimentaria o de las necesidades nutrimentales, y pueden afectar el estado nutrimental de
modo adverso. Los más notables incluyen disfagia y úlceras por decúbito que, aunque no
son únicas de los adultos mayores, son frecuentes en esta población. Los profundos
efectos negativos de estos padecimientos en el estado nutrimental del adulto mayor, por
su presencia o gravedad, hacen que la valoración nutrimental sea imperativa.
Disfagia
118
Proceso de la enfermedad
La disfagia representa tanto un síndrome como un trastorno, y afecta una o varias etapas
del mecanismo de deglución, dificultándolo.16 Las causas posibles son variadas (recuadro
4.6), igual que los síntomas (recuadro 4.7). Dependiendo de la causa, la disfagia puede ser
un trastorno agudo que se resuelve, o puede ser crónico. La identificación e intervención
tempranas son cruciales no solo por el efecto en la calidad de vida, sino también porque
puede tener graves consecuencias, tales como neumonía por aspiración y desnutrición.
Tratamiento e intervención nutrimentales

Un enfoque multidisciplinario es importante para evaluar e intervenir, y puede incluir un
médico, una enfermera, un especialista en trastornos del lenguaje, un nutriólogo
certificado y un radiólogo.17 La National Dysphagia Diet (NDD) es la terapia nutrimental
médica actual para el trastorno.18 Consiste en tres niveles de alimentos sólidos (disfagia
de papillas, disfagia por alteración mecánica, disfagia avanzada) y cuatro niveles de
líquidos (claros, como néctar, como miel, espesos para tomar con cuchara), cada uno de
los cuales modifica la textura, consistencia y otros atributos de los alimentos y líquidos
que afectan las diversas etapas de la deglución.17 La etapa apropiada para cada paciente
individual depende en especial de la severidad de la disfagia y el estado afectado de la
deglución (p. ej., oral, faríngea o esofágica) (recuadro 4.8).
RECUADRO 4.6 Causas de la disfagia
Acalasia
Envejecimiento
Enfermedad de Alzheimer
Cáncer, quimioterapia, radiación
Demencia
Esofagitis eosinofílica
Cirugía de cuello y cabeza
Intubación
Esclerosis múltiple
Trastornos neurológicos
Enfermedad de Parkinson
Derrame cerebral
Neuropatía diabética
Traumatismo del esófago
RECUADRO 4.7 Síntomas de la disfagia
119
Ausencia de reflejo nauseoso
Cambio en la calidad vocal (sonido de gorgoteo)
Atragantamiento
Toser antes, durante o después de tragar
Reflejo de deglución retrasado
Babeo, secreciones excesivas
Frecuente aclaramiento de la garganta
Mantener bolsas de alimento en la mejilla
Mal control de los movimientos de la lengua
Sensación de algo atorado en la garganta
Pérdida de peso
Úlceras por decúbito

Las úlceras por decúbito, también conocidas como úlceras por presión o escaras, se
presentan como un punto de ruptura de la piel por un contacto continuo con una
superficie, como una cama o una silla de ruedas. Las úlceras por decúbito, o más bien sus
complicaciones, representan un aproximado de 60 000 muertes cada año en Estados
Unidos, y un costo anual de 11 000 millones de dólares estadounidenses.19 La estadística
de que 9% de los pacientes admitidos en el hospital desarrollará una úlcera por decúbito
es de especial importancia para los profesionales de la salud, así como el hecho de que la
desnutrición sigue solo a la presión como causa de úlceras por decúbito.20
120
Las úlceras por decúbito se valoran en cuatro etapas, de acuerdo con la profundidad del
daño al tejido y por lo tanto su gravedad (recuadro 4.9).21 La ingesta alimenticia
inadecuada y el mal estado nutrimental son los principales factores de riesgo en el
desarrollo y la tardanza para que sanen las úlceras por decúbito. Los objetivos de la
intervención nutrimental son los siguientes:
1. Proveer un aporte energético adecuado para mantener o recuperar el peso perdido:

30 a 35 kcal/kg, aumentando de 35 a 40 kcal/kg/día para la gente con bajo peso o
que lo está perdiendo.
2. Proveer un aporte de proteínas adecuado para el nitrógeno positivo y ahorrar
energía: 1.5 a 20 g/kg/día.
3. Si se confirman o sospechan deficiencias de vitaminas y minerales, proveer un
complemento mineral/multivitamínico que contenga la IDR para micronutrimentos
necesaria para sanar las heridas.
4. No se recomienda la complementación rutinaria con zinc en ausencia de
deficiencia confirmada o sospechada.
5. El uso de arginina, glutamina y HMB (β-hidroxi-β-metilbutirato) requiere de más
investigaciones para obtener conclusiones sustentables.17
RECUADRO 4.9 Etapas de la úlcera por decúbito
Etapa I: Piel intacta con enrojecimiento que no palidece al presionar un área localizada, por lo general sobre
una prominencia ósea.
Etapa II: Pérdida parcial del grosor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta, superficial, con
una base de la herida rojizarosada, sin descamación. También puede presentarse como una ampolla
intacta o abierta/rota, rellena de suero.
Etapa III: Pérdida total del grosor del tejido. Puede ser visible la grasa subcutánea, pero no hay exposición
de hueso, tendón o músculo. Puede presentarse descamación, pero no oscurece la profundidad de la
pérdida de tejido y puede incluir socavación de tejido o perforación.
Etapa IV: Pérdida total del grosor del tejido con exposición de hueso, tendón o músculo. Pueden presentarse
escaras o descamaciones en algunas partes de la base de la herida. A menudo incluye socavación de
tejido y perforación.
Datos tomados de National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2014 Prevention and Treatment of Pressure Ulcers:
Clinical Practice Guideline. Disponible en: http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-
resources/prevention-and-treatment-of-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline. Acceso: 18 de
noviembre de 2015.
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122
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Ulcers: Clinical Practice Guideline. Disponible en:
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/prevention-and-
treatment-of-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline. Acceso: 18 de noviembre de
2015.
123
NOTAS
124
L os pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutrimentales a través de un
régimen oral convencional, y requieren terapias agresivas, precisan de medios
alternativos de nutrición, los cuales son la nutrición enteral y la nutrición parenteral.
NUTRICIÓN ENTERAL
Indicaciones y selección de pacientes
La nutrición enteral (NE) es la opción preferida si el intestino es funcional, debido a que
conlleva menos complicaciones, costos más bajos y mejores resultados. Los beneficios de
la NE incluyen un aumento en el uso de nutrimentos, mantenimiento de la flora y pH
intestinales normales, lo que inhibe la sobrepoblación de bacterias oportunistas, y el
apoyo a la función de barrera inmunológica de la mucosa intestinal, lo cual puede reducir
el riesgo de sepsis asociada al intestino. Algunos ejemplos de situaciones clínicas en las
cuales la ingesta oral se considera insegura, insuficiente o imposible son los de pacientes
con pérdida de lucidez, disfagia grave, escaso apetito y fallo respiratorio que requiere
ventilación a través de una sonda endotraqueal.1,2 El recuadro 5.1 contiene las
indicaciones y contraindicaciones de la NE.
Vía de alimentación enteral

Establecer la vía de NE es el siguiente paso después de determinar que el paciente se
beneficiaría del soporte nutrimental (tabla 5.1). Debe considerarse el acceso a largo plazo
si la necesidad anticipada será mayor de 4 a 6 semanas. Los dispositivos de acceso enteral
125
incluyen sondas de gastrostomía, yeyunostomía o gastroyeyunostomía.
RECUADRO 5.1 Indicaciones y contraindicaciones del soporte

nutrimental enteral
Indicaciones
Paciente desnutrido del que se espera que no podrá comer por más de 5 a 7 días
Paciente de peso normal del que se espera que no podrá comer por más de 7 a 9 días
Intestino funcional o con funcionamiento parcial
Fase adaptativa del síndrome de intestino corto
Aplicación posterior a traumatismo o quemaduras graves
Inicio de la NE dentro de las 24 a 48 horas en pacientes en estado crítico que son incapaces de
alimentarse por sí mismos
Pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con síndrome de falla respiratoria o lesión pulmonar
agudas cuando se espera que la ventilación mecánica dure 72 horas o más
Contraindicaciones
No se justifica ni se desea una intervención agresiva

Síndrome de intestino corto grave
Obstrucción gastrointestinal (GI) mecánica no quirúrgica
Vómito y diarrea intratables resistentes al manejo médico
Fístulas de alto rendimiento distales (demasiado distales como para ser rodeadas por una sonda
alimentaria)
Isquemia GI
Íleon paralítico
Hemorragia GI grave
NE no requerida para pacientes que tienen bajo riesgo nutrimental, estado nutrimental básico normal,
baja gravedad en la UCI y que no requieren de terapia de nutrición especializada en la primera semana de
hospitalización
Incapacidad para obtener acceso enteral
Las coagulopatías graves (asociadas a enfermedad o inducidas por fármacos) pueden tener
complicaciones, pero en general no descartan la colocación
Datos tomados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD:
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005, (ii) Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult
Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition; 2012, (iii) McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al.; Guidelines for the provision
and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J
Parenter Enter Nutr 2016;40(2):159-211, y (iv) Koseniecki M, Fritzshall R. Enteral nutrition for adults in
the hospital setting. Nutr Clin Pract 2015;30(5):634-651.
126
Selección de la fórmula enteral
Debido a la gran cantidad de fórmulas enterales disponibles en el mercado, no es posible
proveer una lista completa en un libro de este tamaño. Al final de este capítulo se incluye
127
una lista de información de contactos de fabricantes de fórmulas enterales.
Métodos de administración de la nutrición enteral

Una vez que se ha establecido la vía de acceso para la NE, pueden determinarse la
dosificación y el método de administración. En el recuadro 5.2 se presenta una muestra de
cálculo para determinar el objetivo de volumen y los métodos de administración. Existen
métodos de bombeo y de control de la gravedad. Las fórmulas enterales se proporcionan
en concentraciones máximas debido al riesgo de contaminación. En pacientes de cuidados
intensivos con alto riesgo nutrimental se recomienda lograr metas mayores de 80% de
energía y proteínas dentro de las 48 a 72 horas de hospitalización para derivar el beneficio
clínico de la NE en la primera semana.3
No es necesario escuchar los ruidos intestinales después de la alimentación inicial.
Aire y líquidos deben estar presentes en la luz intestinal para escuchar los ruidos
intestinales, que quizá no puedan oírse en presencia de una sonda nasogástrica o de
gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) para succión o descompresión.1 Deben
añadirse descargas con agua a la prescripción de NE para proveer una hidratación
adecuada y disminuir el estreñimiento, las cuales pueden ser aplicadas por el método de
bolo, aunque pueden programarse algunas bombas de infusión para programar dosis por
tiempo. Si hay riesgo de síndrome de realimentación, la NE debe iniciarse a un índice-
objetivo de 25% a 50% y avanzar despacio a la meta en 5 a 7 días, con vigilancia diaria
de potasio, magnesio y fósforo.1,2 El síndrome de realimentación se estudia en la sección
de “Nutrición parenteral” en este libro.
Por bolo o intermitente

Administración con control de la gravedad
Más apropiada para alimentación gástrica
RECUADRO 5.2 Muestra de cálculo para determinar el volumen

objetivo de la nutrición enteral y el método de administración
Los requerimientos diarios del paciente con base en la valoración nutri-mental son 80 g de proteína, 2 000
kcal y 2 000 mL de líquidos.
La fórmula polimérica estándar aporta 1.2 kcal/mL, 55.5 g de proteína/L, 820 mL de H2O/L libre y
satisface 100% de VDR de vitaminas y minerales en 1 000 mL de fórmula.
2 000 kcal necesarias/1.2 kcal/mL = 1 667 mL de fórmula requeridos (1.7 L)
1.7 L × 55.5 g de proteína/L = 94 g de proteína provistos con la fórmula
1.7 L × 820 = 1 394 mL de H2O libre provista con la fórmula
2 000 mL de requerimiento diario de líquidos – H2O provista en la fórmula = 606 mL adicionales de H2O
requeridos
Si la fórmula puede ser infundida en forma continua con una bomba, dividir la fórmula total necesaria entre la
duración deseada de la terapia: 1 667 mL de fórmula/24 h = 69.5 mL, que se pueden redondear a 70 mL/h
todo el día más 200 mL de descarga de H2O 3 ×/d para satisfacer los requerimientos diarios. Las frecuentes
interrupciones de alimentación enteral en el hospital han causado la administración de 50% a 60% de la
128
fórmula diaria prescrita, lo que ha llevado a algunas instituciones a prescribir la fórmula en necesidades
totales de volumen en vez de un ritmo por hora.4,9 Un ejemplo sería infundir una fórmula enteral de entre 70
y 80 mL/h hasta que se logre el volumen objetivo de 1 667 mL/d.
Si la fórmula se infundirá con un método de bolo o intermitente, dividir la fórmula total necesaria entre el
número deseado de alimentaciones diarias: 1 667 mL de fórmula/4 por día = 417 mL de fórmula por
alimentación. Es necesario descargar 75 mL adicionales de H2O antes y después de cada alimentación para
satisfacer los requerimientos diarios de líquidos. Determinar la duración de cada alimentación de 15 a 45
minutos, dependiendo de la tolerancia individual.
VDR, valor diario recomendado.
Apropiada para pacientes que pueden proteger su vía aérea y están neurológicamente
sanos
A menudo se usa en la atención de no emergencia o en el hogar
Sus ventajas son: no se necesita bomba, así que es más económica; es más fisiológica
porque el régimen imita más de cerca las comidas normales; permite una mayor
movilidad del paciente
Su desventaja: puede ser mal tolerada con un diagnóstico de gastroparesis, enfermedad
de reflujo esofágico no controlada u obstrucción de la salida gástrica
Administración:
Alimentación por bolo: infundida por 15 minutos aproximadamente a través de
asistencia gravitatoria o jeringa.4 Los volúmenes tolerados suelen ir de 240 a 720
mL por bolo, 2 a 6 veces al día dependiendo de la tolerancia individual. Por lo
general se tolera un bolo inicial de 120 mL, con incrementos de 120 mL hasta
obtener el volumen objetivo
Alimentación intermitente: similar a la de bolo en el volumen total de administración
y frecuencia, con administración de la fórmula por 30 a 45 minutos por bomba o
asistencia gravitatoria4
Cíclica
Administración asistida por bomba
Puede usarse en la atención de emergencia o en el hogar, en especial cuando se hace la
transición a un régimen oral
Sus ventajas son: permite una máxima absorción de nutrimentos, el descanso intestinal
y una mayor movilidad y tiempo lejos de la bomba
Sus desventajas son: requiere de altos índices de infusión de 50 a 250 mL/h por 8 a 20
horas diarias para satisfacer los requerimientos totales de nutrición y líquidos, lo que
puede ser mal tolerado por algunos pacientes
Administración: suele ser por 8 a 20 horas diarias, y puede infundirse en el día o en la
noche. Puede iniciarse a 10 a 40 mL/h, con incrementos de 10 a 20 mL/h cada 8 a 12
horas según tolerancia hasta alcanzar la meta
La alimentación cíclica a través del yeyuno puede limitarse a ≤ 90 a 100 mL/h, según
la tolerancia individual
129
Continua
Administración asistida por bomba
Puede usarse para alimentación gástrica y transpilórica
De uso común en pacientes que no pueden tolerar la alimentación por bolo o
intermitente, para quienes requieren de ventilación mecánica y para los pacientes en
estado crítico
Sus ventajas incluyen: posible disminución del riesgo de distensión comparada con la
infusión por bolo o intermitente
Sus desventajas incluyen: requiere de administración por bomba, que es más costosa y
limita la movilidad del paciente
Administración: infundir 24 horas diarias, es decir, todo el día. Puede iniciarse a 10 a
40 mL/h, con incrementos de 10 a 20 mL/h cada 8 a 12 horas, como se tolere, hasta
alcanzar la meta
Vigilancia de la alimentación enteral

Es importante vigilar la tolerancia gastrointestinal (GI), la hidratación y el estado
nutrimental de pacientes que reciben NE. El protocolo para vigilar la NE varía en cada
institución, sin embargo, en la tabla 5.2 se enlistan algunas guías comunes.
TABLA 5.2. Guías de vigilancia para la nutrición enteral
Parámetro Frecuencia
Antes del inicio y al menos dos veces a la
Peso
semana
Ingesta y evacuación (I/E) Diaria
Evacuación y consistencia de heces Diaria
Signos/síntomas de edema Diaria
Signos/síntomas de deshidratación Diaria
Cada 4-6 h cuando se alimenta en el
Residuos gástricos
estómago
Exploración abdominal: si está suave,
Diaria
firme o distendido
Diaria hasta que esté estable, después a 2-
Electrolitos séricos, BUN, creatinina
3 veces por semana
Diaria hasta que esté estable, después una
Calcio, magnesio, fósforo
vez por semana
Glucosa Pacientes con diabetes: cada 6 h
Pacientes sin diabetes: diaria hasta que
esté estable, después una vez por semana
Equilibrio de nitrógeno Una vez por semana, si es apropiado
130
Residuos gástricos
La vigilancia del volumen de residuos gástricos (RG) se ha hecho siempre como una
ayuda para valorar la tolerancia a la NE así como el riesgo de aspiración. Los residuos
gástricos se revisan retirando y midiendo líquido y fórmula con una jeringa a través de la
sonda nasogástrica o de gastrostomía. Las secreciones gástricas normales van de 3 000 a
4 000 mL/día, y se ha mostrado que los residuos de 400 a 500 mL son tolerados sin
aspiración.5 La práctica recomendada es suspender la NE si los RG son de ≤ 500 mL en
ausencia de otros signos o síntomas de intolerancia.3 La tardanza en el vaciado gástrico
puede ser causada por narcóticos o paralíticos, en donde iniciar un agente promovilidad
como metoclopramida o eritromicina puede ser benéfico. Mantener la cabecera de la
cama en > 30 a 45 grados también puede ayudar a tolerar la alimentación enteral. Si
persisten los altos RG, puede ser necesario revisar la colocación de la sonda. Las jeringas
de aspiración deben ser de al menos 50 mL para sondas de bajo rendimiento de 3 m o
menos, por la presión en que la sonda puede colapsar. No es necesario revisar los residuos
cuando se alimenta a través del yeyuno.
Complicaciones GI
La alimentación por sonda o la intolerancia GI pueden causar distensión abdominal,
saciedad, dolor o calambres. Disminuir el ritmo de infusión, asegurarse de que la fórmula
está a temperatura ambiente, verificar la colocación de la sonda y evaluar la osmolaridad
de la fórmula puede ayudar a la tolerancia. Si el paciente tiene un vaciado gástrico lento o
toma fármacos que retardan la peristalsis, las fórmulas ricas en fibra o grasas pueden no
ser toleradas y deben ser ajustadas. La náusea y el vómito pueden indicar una migración
de la sonda, como una gastrostomía con globo que cause obstrucción de la salida
gástrica.1 La diarrea puede definirse como una evacuación de > 200 mL o > 3
evacuaciones al día. Las causas potenciales de la diarrea son los fármacos, impactaciones,
bacterias patógenas, insuficiencia pancreática, síndrome de intestino corto, atrofia
intestinal y enfermedad inflamatoria del intestino. Si se han descartado causas asociadas a
enfermedad, fármacos o diarrea asociada a patógenos, la fibra soluble y los agentes
antimovilidad pueden ser benéficos. Las fórmulas elementales de NE también pueden
ayudar a la absorción de nutrimentos.
Transición al suspender la nutrición enteral

A menudo se necesita el apoyo temporal de NE durante el proceso de atención de
emergencia, y debe suspenderse cuando los pacientes pueden tolerar una alimentación
oral. A medida que esta comienza, las alimentaciones enterales deben ser infundidas en la
noche con una bomba, infundidas entre comidas por bolo, o suspendidas durante más de
una hora antes de las comidas para favorecer el apetito. Cuando el paciente está
consumiendo 60 a 75% de sus necesidades de proteína y energía, el médico debe
considerar suspender la NE y retirar el dispositivo temporal de acceso enteral.4 Si hay un
131
acceso enteral de largo plazo y se sospecha que se necesitará en el futuro, la sonda
alimentadora puede dejarse en su lugar.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Indicaciones y selección de pacientes
La nutrición parenteral (NP) es un método de soporte nutrimental en donde el aporte de
macronutrimentos, micronutrimentos y algunos fármacos se infunden directo en el
torrente sanguíneo mediante una vena periférica o central. La NP está indicada cuando los
pacientes no pueden ser alimentados en forma enteral a través de ingesta oral o
alimentación por sonda, debido al compromiso del tracto GI. En el recuadro 5.3 se
presentan las indicaciones y contraindicaciones de la NP.
La selección de pacientes que pueden beneficiarse de la NP depende de una
exhaustiva valoración nutrimental, la determinación del estado nutrimental, el estado
clínico general y el pronóstico del paciente. Los beneficios de la NP deben superar los
riesgos. Para pacientes con desnutrición grave, la NP se indica cuando ocurre un mal
funcionamiento del tracto GI. Los pacientes que no cursan con desnutrición grave pueden
tolerar un periodo sin nutrición de hasta 7 a 10 días sin que esto tenga efectos adversos en
el resultado.2 Los pacientes posquirúrgicos que reciben NP por más de 7 a 10 días
obtienen el máximo beneficio.2 La NP se asocia con varios factores de riesgo. La
dextrosa, lípidos y aminoácidos intravenosos pueden ser un huésped idóneo para
infecciones por hongos o bacterianas. Los pacientes también están en riesgo de
infecciones y complicaciones asociadas con el catéter. Las anomalías de
macronutrimentos, electrolitos, minerales y líquidos son factores de riesgo, como también
la hiperglucemia, la esteatosis hepática y el deterioro de la filtración renal.
RECUADRO 5.3 Indicaciones y contraindicaciones del soporte

nutrimental parenteral
Indicaciones para la NP
Isquemia intestinal
Íleon paralítico
Síndrome de intestino corto con malabsorción
Obstrucción intestinal
Fístula enterocutánea de alto rendimiento con incapacidad para colocar una sonda de NE distal de la
fístula
Vómito o diarrea intratables
Efusión quilosa en donde una dieta muy baja en lípidos o la NE no son viables o han fallado
Intolerancia persistente a NE o imposibilidad de acceso enteral
Contraindicaciones para la NP
Paciente catabólico del que se espera tendrá un tracto GI funcional en 5 a 7 días

Paciente bien nutrido del que se espera reinicie una dieta oral/NE en 7 a 10 días
132
Duración esperada de la terapia: menor de 5 a 7 días
El paciente no desea un soporte nutrimental agresivo
El pronóstico del paciente no justifica un soporte nutrimental agresivo
Tracto GI funcional
Anorexia o incapacidad para consumir suficientes nutrimentos por vía oral
Datos tomados de (i) Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD:
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005 y (ii) Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult
Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition; 2012.
Acceso para la nutrición parenteral

Acceso venoso central
Permite una infusión hipertónica, de fármacos hiperosmolares y de terapia nutrimental en
una vena central de gran calibre a través de un catéter venoso central (CVC). Las venas
subclavia, cefálica, yugular, femoral y basílica son los sitios más comunes para el CVC.
La nutrición parenteral vía CVC se indica si se anticipa su necesidad por más de 10 a 14
días o la NP periférica (NPP) no es adecuada o médicamente viable. En la tabla 5.3 se
enlistan los tipos de CVC.
TABLA 5.3. Tipos de catéter venoso central
Duración de la
Tipo de acceso Definición/Descripción
terapia
Catéter de una o varias luces que se inserta de
CVC no preferencia en la vena subclavia. Es fácil de retirar
Semanas
tunelizado y cambiar por una terapia de corto plazo en el
contexto de cuidados intensivos.
Catéter de una o varias luces que se inserta en la
vena yugular, subclavia o cefálica y tunelizado en
el tejido subcutáneo (p. ej., Meses o
CVC tunelizado
Hickman/Broviac/Groshong). Es seguro para uso a semanas
largo plazo, y hay menos riesgo de infección que
en el CVC no tunelizado; fácil de cuidar.
Catéter de una o varias luces que se inserta desde
una vena periférica en una gran vena central. Se
CVC central usa en el cuidado intensivo o en pacientes Varias semanas
periférico ambulatorios. Es necesario aplicar descargas a meses
rutinarias de heparina y cuidar el sitio; no es ideal
para un cuidado a largo plazo en el hogar.
Puerto subcutáneo de una o dos luces con septum
de silicona, que suele colocarse en la pared anterior
Puerto del tórax. Acceso venoso a través del puerto con Meses a años
133
una aguja tipo Huber.
Datos tomados de Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD:
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.
Acceso venoso periférico

La NPP se administra en una vena periférica y está indicada para una terapia de corto
plazo de hasta 14 días. Las cánulas periféricas estándar requieren de rotación en el sitio
cada 72 a 96 horas para disminuir las complicaciones asociadas al catéter.1 Se requieren
venas adecuadas, y asegurar que las soluciones de NPP no excedan los 900 mOsm/L, por
el riesgo de tromboflebitis. Las formulaciones de NPP requieren de un volumen y
tolerancia a los lípidos más altos que la NP central, para bajar la osmolaridad y acercarse
a los requerimientos calóricos y proteicos. Véase el recuadro 5.4 para calcular la
osmolaridad de las soluciones de NPP.
Requerimientos nutrimentales: calorimetría indirecta

La calorimetría indirecta es uno de los varios métodos para determinar los requerimientos
metabólicos de macronutrimentos en los enfermos en estado crítico. Las ecuaciones
predictivas, como la de Penn State, Mifflin-St. Jeor y Harris-Benedict son útiles, pero
pueden tener una varianza significativa en los resultados. La calorimetría indirecta mide
el gasto energético y el uso de macronutrimentos al medir la razón de CO2 producido a
O2 consumido, lo cual se llama también cociente respiratorio (CR). Aunque el CR
correlaciona la razón de calorías provistas y calorías requeridas, la baja sensibilidad y el
reducido límite de especificidad limitan su eficacia como indicador de subalimentación o
sobrealimentación.2 El rango fisiológico de CR en humanos es de 0.67 a 1.3; por lo tanto,
un CR fuera de este rango indica un estudio inválido.2 En el recuadro 5.5 se revisan los
aspectos técnicos, que pueden alterar los resultados de la calorimetría indirecta.1
RECUADRO 5.4 Cálculo de la osmolaridad de las soluciones de

NPPa
1 g de aminoácido/L = 10 mOsm
1 g de dextrosa/L = 5 mOsm
1 g de lípido (20% de solución de reserva)/L = 1.3 mOsm
1 mEq – gluconato de calcio/L = 1.4 mOsm
– sulfato de magnesio/L = 1.0 mOsm
– sodio y potasio/L = 2 mOsm
Ejemplo de cálculo: la solución NPP aporta 1 790 kcal, 80 g de lípidos, 120 g de aminoácido, 150 g de
dextrosa, 200 mEq de cloruro de sodio, 8 mEq de sulfato de magnesio, 40 mEq de cloruro de potasio, 5 mEq
de gluconato de calcio para un volumen total de 3 000 mL diarios.
1. 120 g de aminoácido ÷ 3.0 L = 40 g/L × 10 = 400 mOsm/L
134
2. 150 g de dextrosa ÷ 3.0 L = 50 g/L × 5 = 250 mOsm/L
3. 80 g de lípidos ÷ 3.0 L = 26.7 g/L × 1.3 = 35 mOsm/L
4. 8 mEq de sulfato de magnesio ÷ 3.0 L = 2.7 mEq/L × 1 = 2.7 mOsm/L
5. 5 mEq de gluconato de calcio ÷ 3.0 L = 1.67 mEq/L × 1.4 = 2.3 mOsm/L
6. 240 mEq de cloruro de sodio y cloruro de potasio ÷ 3.0 L = 80 mEq/L × 2 = 160 mOsm/L
Osmolaridad total = 850 mOsm/La
a La osmolaridad de los nutrimentos puede variar un poco entre las instituciones.
Formulación parenteral: macronutrimentos

Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono (HC) son la fuente primaria de energía para el cuerpo,
incluyendo el cerebro y el sistema nervioso central. Los requerimientos mínimos de HC
recomendados para las ingestas dietéticas de referencia (IDR) son 130 g/día para adultos
saludables y niños.6 Los HC no deben exceder los 4 mg/kg/min en pacientes en estado
crítico y 7 mg/kg/min en pacientes estables (recuadro 5.6). Los riesgos de la infusión
excesiva de HC incluyen hiperglucemia, glucosuria, lipogénesis, esteatosis hepática e
hiperinsulinemia.
RECUADRO 5.5 Aspectos que pueden alterar los resultados de la

calorimetría indirecta
Ventilación mecánica con FIO2 ≥ 60% o presión positiva al final de la espiración > 12 cm H2O
Cambios agudos de ventilación (si cambia, esperar 90 minutos para completar el estudio)
Goteo en el sistema de muestra
Imposibilidad de colectar todo el flujo espiratorio (ejemplo de fuga de aire en el tubo torácico o fístula
broncopleural)
Hemodiálisis en progreso (esperar 3 a 4 horas después de la diálisis para completar el estudio)
Error en la calibración del calorímetro indirecto
Anestesia general dentro de las 6 a 8 horas antes del estudio
Procedimiento doloroso reciente (esperar 1 hora después del procedimiento para completar el estudio)
Datos tomados de Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring, MD:
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.
RECUADRO 5.6 Cálculo de la capacidad máxima de oxidación de

HC (g)
Para calcular el máximo de dextrosa (g):

1. 4-7 mg × peso (kg) × 1 440 mina = mg/día
2. mg/día ÷ 1 000 = g de dextrosa/día
Ejemplo: un paciente en estado crítico pesa 73 kg.
1. 4 mg × 73 kg × 1 440 min = 420 480 mg/día
135
2. 420 480 mg/día ÷ 1 000 = 420 g/día de dextrosa
a60 min/h × 24 h/día = 1 440 min/día
La dextrosa monohidrato es la fuente de HC utilizada para la NP, y aporta 3.4 kcal/g.

Las soluciones de base o de reserva de dextrosa van de 5% a 7%. El porcentaje de la
concentración de dextrosa son gramos de soluto por 100 mL de solución. Una solución al
10% de dextrosa contiene 10 g de dextrosa por 100 mL de solución, aportando 100 g de
dextrosa/L.
Proteínas
En la NP, las proteínas se proveen en forma de solución cristalina de aminoácidos, en
donde las soluciones estándar contienen una mezcla fisiológica de aminoácidos esenciales
y no esenciales. Las formulaciones de aminoácidos de especialidad deben reservarse para
pacientes de los que se espera se beneficien clínicamente con su uso; las indicaciones para
estas formulaciones son muy limitadas.2 Ejemplos de estas soluciones específicas de
enfermedades son NephrAmine para la enfermedad renal y HepatAmine para la
enfermedad hepática. La NP requiere de aminoácidos para minimizar las pérdidas de
masa de músculo liso, promover la reparación de los tejidos y mantener la presión
oncótica en el plasma sanguíneo. Los requerimientos de proteínas van de 1.2 a 2.0
g/kg/día en pacientes en estado crítico y de 0.8 a 1.0 g/kg/día en pacientes estables. Las
necesidades de proteínas pueden exceder > 2.0 g/kg/día si hay pérdidas extremas como en
heridas sangrantes o quemaduras en grandes áreas de la superficie corporal. Los
aminoácidos aportan 4 kcal/g, con un rango de 3% a 20% en las soluciones de base o de
reserva.
Lípidos
Se requieren emulsiones lipídicas intravenosas (ELIV), en específico los ácidos grasos de
cadena larga (AGCL) para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales, que puede
ocurrir de 1 a 3 semanas de la administración de la nutrición libre de lípidos. En la
actualidad, los AGCL son la única forma comercial disponible de ELIV en Estados
Unidos, y se venden en concentraciones de 10%, 20% y 30%. Las ELIV contienen
fosfolípidos de huevo como emulsificante y glicerol para la estabilidad. Una
concentración de ELIV al 10% aporta 1.1 kcal/mL, mientras que una al 20% aporta 2.0
kcal/mL o 10 kcal/g. En Europa hay mezclas de AGCL y ácidos grasos de cadena media
(AGCM) que todavía no están disponibles en Estados Unidos. Los requerimientos
mínimos de AGCL son de 3 a 4% de kcal totales, con un IDR equivalente a cerca de 10%
de kcal totales. Los riesgos de una infusión excesiva o demasiado rápida de lípidos IV
incluyen dificultad en la eliminación, así como compromiso reticuloendotelial o de la
función inmune. Se recomienda limitar los lípidos IV a 1 g/kg/día o 30% de
requerimientos de kcal totales. Los lípidos IV en la NP pueden aumentarse y son bien
tolerados si los triglicéridos séricos son de ≤ 400 mg/dL.
136
Formulación parenteral: volumen total
La formulación de PN incluye un volumen total requerido para satisfacer las necesidades
estimadas de líquidos de 25 a 40 mL/kg/día. Los requerimientos de líquidos en los
pacientes críticos dependen del estado total de líquidos y la función orgánica. A menudo
se requiere un volumen mínimo de NP en los pacientes en estado crítico, porque suele
haber una administración simultánea de líquidos IV que puede ajustarse dependiendo del
estado del paciente en este rubro. Los líquidos provistos por diversos líquidos IV,
fármacos y goteos deben sustraerse de los requerimientos totales de líquidos al calcular el
volumen total requerido para la NP. Pueden requerirse líquidos adicionales si hay una
pérdida excesiva por diarrea, vómito o drenaje fistular. La estimación del agua corporal
total (ACT) y su deficiencia pueden ayudar a calcular las necesidades de líquidos en la
formulación de NP (recuadro 5.7).2,7
Tipos de nutrición parenteral

Las soluciones de NP contienen proteínas, HC, electrolitos, vitaminas, minerales,
fármacos y agua estéril. Las ELIV infundidas por separado, o en forma paralela, se
denominan soluciones “2 en 1”. Las ELIV mezcladas con otros nutrimentos y aditivos
son soluciones “3 en 1”, o nutrición parenteral total (NPT). Sus ventajas son menor
contaminación, menos tiempo de enfermería, menos tiempo de preparación en farmacia,
reducción en los costos generales y mejor uso de grasas. Las desventajas de la NPT
incluyen una menor estabilidad de la emulsión lipídica y menor compatibilidad con otros
componentes. Los componentes de NP deben estar integrados en una secuencia específica
para una estabilidad óptima.1 En el recuadro 5.8 se proporcionan cálculos simples de
macronutrimentos para soluciones 2 en 1 y NPT. La cantidad específica de aminoácidos
(AÁ), dextrosa y lípidos necesarios puede ser ordenada en gramos o porcentajes de
solución, dependiendo de la institución, así como ordenar los nutrimentos y aditivos por
día o por litro, aunque las directrices de práctica segura están estandarizadas en las
formulaciones de NP, en donde los nutrimentos deben ser en cantidades por día.8 Una
excepción a ordenar por día es si la institución tiene soluciones mezcladas de NP en
volúmenes de 1-L en donde se utiliza la cantidad por litro. La tabla 5.4 puede ayudar a
calcular la formulación, porque presenta las concentraciones de dextrosa, aminoácidos y
lípidos, así como lo que la propia fórmula provee.
RECUADRO 5.7 Estimación del agua corporal total y del déficit de

agua corporal total
Estimación del ACT
ACT = 0.6 × peso (kg) varones; 0.5 × peso para varones ≥ 80 años
= 0.5 × peso (kg) mujeres; 0.4 × peso para mujeres ≥ 80 años
Sustraer 10% para obesos, 20% para muy obesos
Estimación del déficit de ACT
137
Déficit de agua (L) = ACT × [(Na1/NA2) – 1]
Na1 = sodio sérico actual
Na2 = sodio sérico deseado
Datos tomados de (i) Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed. Silver
Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012 y (ii) Kingley J. Fluid and
electrolyte management in parenteral nutrition. Support Line 2005;27(6):13-22.
RECUADRO 5.8 Cálculos simples para formulaciones 2 en 1 y NPT
Los requerimientos diarios del paciente con base en la valoración nutrimental son 80 g de proteínas, 2 000
kcal, 2 000 mL de líquidos, con un máximo de capacidad oxidante de los HC de 385 g de dextrosa/día.
2 en 1: Las opciones son:
Soluciones de AÁ: 10% o 15%
Soluciones de dextrosa: 20%, 30%, 40%, 50% o ____%
Lípidos: 10% (500 mL) o 20% (500 mL) ___ diarios o ___ por semana
1. Determinar los lípidos/día necesarios y los que provee la solución:
a. 10% de lípidos/día aportarían 500 mL de volumen, 50 g de lípidos y 550 kcal
2. Valorar el mejor volumen AÁ necesario para satisfacer los requerimientos de AÁ (g):
a. 80 g de AÁ ÷ 10% de concentración de AÁ = 800 mL de volumen y 320 kcal
3. Calcular la dextrosa necesaria (g) restando las kcal de los lípidos diarios y de las soluciones AÁ:
a. 2 000 kcal – 550 kcal (lípidos) – 320 kcal (AÁ) = 1 130 kcal de la dextrosa necesaria
b. 1 130 kcal ÷ 3.4 = 332 g de dextrosa necesaria/día
4. Valorar el mejor volumen necesario de dextrosa para satisfacer los requerimientos de dextrosa (g):
a. 332 g de dextrosa ÷ 50% de la concentración de dextrosa = 664 mL de volumen
b. Alrededor de 700 mL de volumen para proveer 350 g de dextrosa y 1 190 kcal
5. Calcular la tasa de infusión por hora del total de volúmenes de AÁ y dextrosa:
a. 800 mL (AÁ) + 700 mL (dextrosa) = 1 500 mL de volumen
b. 1 500 mL ÷ 24 h = 62.5 mL/h de AÁ y dextrosa
c. Separar 10% de la infusión de lípidos (500 mL) * 12 h = 41.6 mL/h de lípidos
6. Meta de la NP = 62.5 mL/h * 24 h de 800 mL de 10% AÁ y 700 mL de dextrosa al 70%.
Administración paralela de 500 mL de 10% lípidos a 41.6 mL/h * 12 h. Esto aporta un total diario de 2
060 kcal, 80 g de AÁ, 350 g de dextrosa, 50 g de lípidos y 2 000 mL de volumen.
NPT: Los macronutrimentos se ordenan en gramos por día para esta institución.
1. Calcular las kcal aportadas por la meta de AÁ
a. 80 g AÁ × 4 = 320 kcal
2. Calcular las kcal aportadas por el lípido deseado (g). Por lo común, la dosis inicial de lípidos es de 30%
de los requerimientos totales de kcal.
a. 2 000 kcal × 30% (0.30) = 600 kcal de los lípidos
b. 600 kcal ÷ 10 kcal/g = 60 g de lípidos
3. Determinar la meta de dextrosa (g) necesaria, sustrayendo las kcal de los AÁ y de los lípidos.
a. 2 000 kcal – 320 kcal (AÁ) – 600 kcal (lípidos) = 1 080 kcal necesarias de la dextrosa
b. 1 080 kcal ÷ 3.4 kcal/g = 317 g de dextrosa (redondear a 320 g de dextrosa para 1 088 kcal de la
dextrosa)
4. Meta NP: 80 g AÁ, 320 g de dextrosa, 65 g de lípidos para aportar un total de 2 008 kcal en un volumen
de 2 000 mL
138
Formulación parenteral: micronutrimentos y aditivos
Electrolitos
Son comunes los valores de electrolitos séricos alterados en el paciente en estado crítico,
y las formulaciones de NP pueden ayudar a corregir tales anomalías. Es necesario valorar
la administración IV de electrolitos actual antes de desarrollar la formulación de NP. En
la tabla 5.5 se muestra la composición de las soluciones intravenosas, mientras que en la
tabla 5.6 se presentan los requerimientos electrolíticos diarios, los factores que pueden
alterar sus valores, y la forma de dosificación.1,2 La formulación de NP debe mantener el
equilibrio electrolítico; por lo tanto, la repleción de la deficiencia de electrolitos debe
tratarse con un bolo IV por separado. Las formas de acetato de potasio y sodio son útiles
cuando el CO2 sérico es bajo o el Cl− es elevado, y el NaCl o el KCl no servirían. El
acetato es precursor del bicarbonato, que después es convertido a CO2 en el hígado. La
solubilidad del fosfato de calcio es una preocupación de compatibilidad, porque estas
139
sales precipitadas se han asociado con falla respiratoria y muerte.2 Varios factores
influyen en la solubilidad del fosfato de calcio (p. ej., tipo de aminoácido y pH final de la
solución); por lo tanto, es crucial comunicarse con el farmacéutico que realiza la solución
NP al momento de la preparación.
Vitaminas, minerales y oligoelementos

Los complementos parenterales estándar, multivitamínicos y de oligoelementos se
incluyen en la mezcla de NP. Las soluciones multivitamínicas se basan en los
requerimientos diarios indicados por la FDA, y están disponibles con o sin vitamina K.
Una vez que se agregan las multivitaminas, la solución es estable por 24 horas. Los
oligoelementos contienen un mínimo de cromo, cobre, manganeso y zinc. Algunos
aditivos contienen también iodo, molibdeno y selenio. Los oligoelementos deben
suspenderse si la bilirrubina excede 2.0, porque puede haber toxicidad por manganeso y
cobre. El dextrano de hierro es incompatible con la ELIV y solo puede añadirse a
soluciones NP 2 en 1, y con cautela. Es preferible administrar una infusión IV de hierro
por separado si es necesario.
140
Otros aditivos
Los aditivos adicionales en la formulación de NP también pueden incluir Sandostatina,
insulina, profilaxis GI como Famotidina y heparina. La insulina regular puede añadirse
comenzando con 0.1 unidades (U) por gramo de dextrosa por litro de solución de NP.
Puede ser necesario aumentar la insulina en 0.05 U por gramo de dextrosa por día si
continúa la hiperglucemia, hasta que se llega a 0.25 U por gramo de dextrosa.1,2 No toda
la insulina aportada en la NP se utiliza, y alguna se adherirá a la bolsa de plástico y las
mangueras. La heparina suele añadirse a la NPP en una dosis de 1 U/mL como profilaxis
contra la tromboflebitis venosa periférica.
Inicio, vigilancia y suspensión de la NP

Inicio
Puede iniciarse la NP en pacientes adultos cuando cursan con estabilidad hemodinámica
y, lo ideal, si tienen una hidratación, electrolitos y equilibrio ácido-alcalino
satisfactorios.1 Los macronutrimentos de la NP pueden ir avanzando hacia la meta para el
día 2 o 3 si la glucosa sérica se mantiene en ≤ 180 mg/dL y los electrolitos son
satisfactorios (tabla 5.7).
Vigilancia
Es necesario vigilar la tolerancia a la NP para lograr las metas energéticas y proteicas, así
como para prevenir complicaciones metabólicas. En la tabla 5.8 se provee la frecuencia
adecuada de vigilancia de laboratorio.2 La presencia de hipertrigliceridemia > 400 mg/dL
o una elevación de ≥ 50 mg/dL indican una alteración en la eliminación, en la que se
justifica una suspensión temporal o una disminución en la tasa de infusión de la ELIV. Es
apropiado suspender la ELIV si los triglicéridos son mayores a 500 mg/dL. El ácido
linoleico tópico con aceite de soya o cártamo puede ser un método alternativo para
prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales sin exacerbar la hipertrigliceridemia.
Las pruebas de la función hepática (PFH) elevadas o crecientes pueden indicar
esteatosis hepática, en cuyo caso debe reevaluarse el aporte de dextrosa. Una infusión
excesiva o continua de dextrosa puede dañar la función hepática. La reducción de la
infusión de dextrosa puede asegurar que no se exceda la tasa máxima de utilización de
141
HC. La NP cíclica se recomienda también para el reposo hepático, y requiere de una
infusión de 50% de la meta durante la primera y última horas de infusión. Se puede
disminuir al principio la NP a una infusión de 18-20 horas y después reducir a una
infusión de 12 horas si hay buen control glucémico. La glucosa debe vigilarse antes,
durante y después del ciclo de NP hasta que se establezca la tolerancia a la glucosa.
TABLA 5.7. Inicio de la nutrición parenteral
Macronutrimento Cantidad inicial Precauciones

• La infusión de NP debe
Aminoácido • 60-70 g/L completarse dentro de
las 24 h del inicio
• 100-150 g/L o 10%-15% • Iniciar con cautela por los
de concentración final efectos adversos
con intolerancia a la metabólicos, incluyendo
glucosa, riesgo de hiperglucemia reactiva,
hiperglucemia, terapia hiponatremia,
Dextrosa
de esteroides o diabetes hiperinsulinemia,
• 200 g/L o 15%-20% de glucosuria
concentración final • La infusión de NP debe
como cantidad inicial completarse dentro de
máxima las 24 h del inicio
•
Administrar si los
triglicéridos séricos base
• Se puede iniciar con la son < 200 mg/dL
Lípidos (ELIV) concentración máxima, • Cuando se infunde por
siempre que se tomen separado como una 2 en
precauciones 1, la infusión debe
completarse dentro de
las 12 h del inicio
142
143
SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN Puede haber efectos adversos
metabólicos de la NP, lo que puede retrasar alcanzar las metas nutrimentales. El síndrome
de realimentación puede presentarse en pacientes desnutridos que cursan con anorexia
nerviosa, tienen una pérdida extrema de peso o han permanecido sin nutrición por 7 a 10
días. Este síndrome ocurre cuando los HC se convierten en la fuente principal de
combustible en vez de los lípidos almacenados, porque el aporte energético se provee
después de la inanición. Como fuente de combustible, los HC elevan los niveles de
insulina, lo que lleva a cambios intracelulares de potasio, magnesio y fósforo. La rápida
disminución de los niveles séricos de tales elementos puede causar insuficiencia
respiratoria, tetania, arritmias cardiacas, parestesia, paro cardiaco y muerte súbita. El
síndrome de realimentación puede prevenirse corrigiendo las anormalidades electrolíticas
antes de la administración de NP, iniciándola a la mitad de los requerimientos
energéticos, 15 a 20 kcal/kg, o 1 000 kcal/día.1,2 El incremento gradual de la NP hacia la
meta de nutrimentos en 5 a 7 días así como estimar las metas calóricas y proteicas con
base en el peso actual son otra forma de prevenir la sobrealimentación inicial y el
síndrome de realimentación.
Suspensión de la NP
Se trata de la última meta a medida que los pacientes pueden tolerar una dieta oral o
apoyo de NE. La NP puede suspenderse en el caso de individuos que estaban bien
nutridos antes de la terapia de NP, libres de malignidad, no debilitados o sin ingesta oral
por menos de 2 semanas, tan pronto como se establezca la tolerancia a la dieta.1 La
disminución transicional de la NP es necesaria en pacientes que están en un riesgo alto de
intolerancia oral o a la NE o en una ingesta nutrimental menos que óptima. La infusión de
NP puede suprimir el apetito al aportar más de 25% de las necesidades energéticas. Se
puede comenzar a reducir la NP en cantidades comparables tan pronto los pacientes estén
comiendo 500 kcal diarias, y suspenderla cuando las provisiones orales o enterales
equivalgan a más de 60% de los requerimientos nutrimentales. Los conteos energéticos
pueden ser útiles para estimar la ingesta con más precisión. Se debe considerar el apoyo
de NE si la ingesta oral es inadecuada para satisfacer los requerimientos nutrimentales en
los siguientes pocos días. La transición de NP a NE debe ser gradual. Por ejemplo, una
vez que se tolera el tratamiento de NE y aporta cerca de 50% de las necesidades
nutrimentales diarias estimadas, se puede reducir la terapia de NP en 50%, y suspenderla
cuando la NE esté aportando más de 75% de los requerimientos del paciente. Puede
ocurrir una hipoglucemia de rebote si la NP se suspende en forma abrupta; por lo tanto, se
sugiere un ritmo de reducción de la infusión en 50% por 1 a 2 horas antes de suspenderla.
Los niveles de glucosa sanguínea deben verificarse 30 a 60 minutos después del cese de
la NP central si el paciente está en riesgo o muestra signos de hipoglucemia.
Fabricantes de fórmulas enterales
144
Nombre de
Teléfono Correo electrónico/sitio web
la
compañía
Abbott 800-227-
http://www.abbottnutrition.com
Nutrition 5767
Hormel
800-866-
Health http://www.hormelhealthlabs.com
7757
Labs
Mead MJMedicalAffairs@mjn.com
812-429-
Johnson http://www.meadjohnson.com/pediatrics/us-
6399
Nutritionals en/
Nestlé 800-247- http://www.nestle-nutrition.com
Nutrition 7893 http://www.nestlehealthscience.com
Valoración
Admisión, diagnóstico e historia clínica pertinente, dieta normal o régimen de NE PTA y cuáles son los
nutrimentos que la NE estaba aportando, ingesta del régimen OP
Si está en apoyo de NE, acceso y permeabilidad de la sonda
Medicaciones (complementos de vitaminas/minerales, antieméticos, agentes promotilidad, fármacos en
líquido o tabletas triturables)
Exámenes de laboratorio (electrolitos, albúmina, prealbúmina, PCR, hemoglobina A1C)
Función intestinal (última deposición, estreñimiento, diarrea, obstrucción)
Hallazgos físicos: edema, integridad de la piel (úlceras por decúbito, piel alrededor del sitio de la sonda
de alimentación), hallazgos en la exploración física relacionada con la nutrición (pérdida de masa
muscular/depósitos de grasa), signos vitales, estado funcional
Antropométricos (antecedentes de peso, IMC)
Infusión de NE inadecuada relacionada con sonda de alimentación de gastrostomía desplazada, según lo
demuestra la NE suspendida por 2 días con plan para un nuevo acceso enteral dentro de 24 a 48 horas
Infusión de NE inadecuada relacionada con los requerimientos nutrimentales, con sepsis y ruptura
cutánea como lo demuestra el hecho de que el régimen de NE actual satisface 80% de los requerimientos
estimados de kcal y 60% de la proteína estimada.
Dificultad al deglutir relacionada con disfagia orofaríngea s/p ACV, como lo demuestra la aspiración S/S
en toda la consistencia de la comida por hallazgos de patología del habla y recomendación de usar un
acceso de NE de largo plazo
Intervención
Estado calculado de los requerimientos diarios de nutrimentos estimados
Recomendaciones de NE
Adición de multivitaminas y minerales
Manejo farmacológico relacionado con la nutrición (modular de fibra, probiótico, agentes promotilidad y
antieméticos)
Instrucciones para la administración y requerimientos de la NE
145
Comunicación con múltiples disciplinas médicas (patología del lenguaje, trabajo social y plan de alta,
médicos)
El paciente tolera 100% de los requerimientos de NE estimados en 3 a 5 días
Ausencia de síndrome de realimentación
Deposición consistente sin distensión abdominal, estreñimiento o diarrea
La sonda enteral permanece funcional
Aumento gradual de peso de 320 a 450 g semanales, el IMC mejora
Los resultados de laboratorio regresan a los límites normales
Cicatrización de las heridas
REFERENCIAS
1. Merritt R. The A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual. 2nd ed. Silver Spring,
MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2005.
2. Mueller CM. The A.S.P.E.N. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd ed.
Silver Spring, MD: American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; 2012.
3. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the provision and
assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of
Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enter Nutr 2016;40(2):159-211.
4. Koseniecki M, Fritzshall R. Enteral nutrition for adults in the hospital setting. Nutr
Clin Pract 2015;30(5):634-651.
5. McClave SA, Lukan JK, Stefater JA, et al. Poor validity of residual volumes as a
marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med 2005;33(2):324-
330.
6. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Energy,
Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids.
Washington, DC:National Academy Press; 2002.
7. Kingley J. Fluid and electrolyte management in parenteral nutrition. Support Line
2005;27(6)13-22.
8. Task Force for the Revision of Safe Practices for Parenteral Nutrition. Safe practices
for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2004;28:S39-S70.
9. Heyland DK, Murch L, Cahill N, et al. Enhanced protein-energy provision via the
enteral route feeding protocol in critically ill patients: Results of a cluster
randomized trial. Crit Care Med 2013;41:2743-2753.
146
NOTAS
147
148
149
L a American Medical Association identificó a la obesidad como una enfermedad y
no solo como un problema originado por comer en exceso y sin control. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Institute of Medicine, así como otras
organizaciones científicas, reconocen que las consecuencias metabólicas de la obesidad
de individuos en alto riesgo, dependiendo de la gravedad de aquella, pueden poner en
riesgo su vida. Dada la sólida evidencia de que un alto porcentaje de individuos que
pierde peso con los métodos convencionales lo recupera, la cirugía bariátrica está
considerada como el tratamiento más eficaz para pérdida y mantenimiento de peso a largo
plazo en los pacientes de alto riesgo.1
PROCEDIMIENTOS BARIÁTRICOS
Cuando los métodos no quirúrgicos no producen una pérdida de peso y un mantenimiento
sostenido, la cirugía bariátrica puede estar indicada para pacientes con obesidad grado III
(índice de masa corporal [IMC] ≥ 40) sin comorbilidades, u obesidad grado II (IMC ≥ 35)
con al menos dos comorbilidades especificadas: diabetes tipo 2, cardiopatías,
hipertensión, dislipidemia, apnea del sueño obstructiva u otros trastornos respiratorios,
enfermedad del hígado graso no alcohólico, trastornos gastrointestinales (GI) u
osteoartritis.2,3 Las guías incluyen la opción quirúrgica para pacientes con un IMC de 30
con diabetes o síndrome metabólico, de acuerdo con la declaración que señala“ofrecer el
procedimiento bariátrico, aunque la evidencia actual sea limitada”.
Los procedimientos de cirugía bariátrica han evolucionado y mejorado con el tiempo.
Los más comunes realizados hoy incluyen la derivación gástrica en Y tipo Roux (RYGB,
roux-en-y gastric bypass), la gastrectomía vertical (GV), la banda gástrica ajustable
150
(BGA) y la derivación biliopancreática con (o sin) cruce duodenal (BPD-DS,
biliopancreatic diversion with or with-out duodenal switch). La GV ha avanzado desde
2008 de ser un procedimiento investigativo a compararse con la derivación gástrica o la
banda gástrica. La mayoría de los procedimientos bariátricos se realizan por laparoscopía
y no mediante una larga incisión abierta. Esto disminuye las complicaciones
posquirúrgicas tempranas y mejora la recuperación. La cirugía bariátrica se considera un
tratamiento seguro y eficaz para quienes están dentro de los criterios. Se utilizan varios
procedimientos, que varían en cuanto a las deficiencias nutrimentales potenciales que
pueden surgir a partir de cada procedimiento específico (tabla 6.1).
CUIDADOS PREQUIRÚRGICOS
Todos los candidatos potenciales a cirugía bariátrica deben someterse a una evaluación
preoperatoria por un equipo multidisciplinario que incluya un médico, un cirujano
bariátrico, un nutriólogo certificado, un psicólogo y un especialista en ejercicio. En el
recuadro 6.1 se presenta una lista de verificación prequirúrgica para la cirugía bariátrica.
Valoración nutrimental preoperatoria

Debe realizarse una valoración nutrimental completa en todos los pacientes antes de un
procedimiento bariátrico.4 Esto debe incluir una valoración de la capacidad del paciente
para seguir y cumplir con todas las recomendaciones nutrimentales, conductuales y de
cambios de estilo de vida, la ingesta nutrimental actual y los antecedentes de intento de
pérdida de peso, las necesidades educacionales y un examen de micronutrimentos.3,4 Los
componentes de un cambio de estilo de vida a largo plazo incluyen la motivación o
disposición del paciente a cambiar, el establecimiento de metas, el conocimiento
nutrimental y otros factores que afectan el estado del peso y que indican influencias
conductuales, psicológicas, culturales y económicas.
151
RECUADRO 6.1 Lista de verificación preoperatoria para la cirugía
bariátrica
Historia clínica completa y exploración física para comorbilidades asociadas a la obesidad, causas de la
obesidad, peso/IMC, antecedentes de pérdida de peso, compromiso y exclusiones relacionadas con el
riesgo quirúrgico
Exámenes de laboratorio de rutina que incluyan glucosa sanguínea en ayuno y perfil de lípidos, función
renal, perfil hepático, examen general de orina, tiempo de protrombina/IIN, grupo sanguíneo, CSC
Valoración de nutrimentos con estudios de tiamina y hierro, B12, ácido fólico y 25-hidroxivitamina D
(opcional: vitaminas A y E)
Considerar más exámenes en pacientes sometidos a procedimientos por malabsorción con base en
síntomas y riesgos
Evaluación cardiopulmonar y de la apnea de sueño, riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) como
indica la clínica; ECG, radiografía de tórax, ecocardiografía si se sospecha enfermedad cardiaca o
hipertensión pulmonar; evaluación TVP si los signos clínicos lo indican
Evaluación GI (H. pylori en áreas de alta prevalencia; vesícula biliar y pruebas radiológicas y
endoscópicas si se indica clínicamente)
Evaluación endocrina: A1C con prediabetes o diabetes sospechadas o diagnosticadas; hormona
estimulante de la tiroides (TSH, thyroid-stimulating hormone) con síntomas o riesgo aumentado de
enfermedad tiroidea; andrógenos si se sospecha síndrome de ovario poliquístico
(deshidroepiandrosterona [DHEAS], D4-androstenediona); valorar para el síndrome de Cushing si hay
sospecha clínica
Evaluación clínica nutrimental por un nutriólogo certificado
Evaluación psicosocial-conductual; documentar la necesidad médica de la cirugía bariátrica
Consentimiento informado
Proveer información financiera relevante
Continuar los esfuerzos para pérdida de peso prequirúrgica
Optimizar el control glucémico
Asesoría del embarazo
Asesoría para dejar de fumar
Efectuar una valoración para cáncer por el médico de asistencia primaria
IIN, índice internacional normalizado; CSC, conteo sanguíneo completo; TVP, trombosis venosa profunda.
152
Reimpreso de Mechanick Jl, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative
nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update:
Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American
Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013;9(2):159-191, copyright (2013), con
permiso de Elsevier.
La corrección de cualquier nivel de insuficiencia o deficiencia de micronutrimentos

debe ser la principal intervención antes de la cirugía bariátrica, porque la obesidad es un
factor de riesgo para deficiencias de nutrimentos, en particular:5
Hierro
Vitamina B12
Zinc
Vitamina D
Deberán evaluarse los siguientes exámenes de laboratorio en el paciente prequirúrgico:
Pruebas de función hepática
Perfil de lípidos
CSC con diferencial
Hb A1C
Hierro sérico, ferritina y CTFH
Calcio sérico, fosfatasa alcalina
Vitamina B12 sérica
Vitamina B-1 sérica (tiamina)
Folato sérico
PTH, 25 hidroxivitamina D
Se recomienda la fórmula de Mifflin-St. Jeor para estimar el gasto energético en reposo
(GER) y calcular los requerimientos energéticos en el paciente con obesidad, usando el
peso actual.6
Varones: GER = 10P + 6.25T − 5E + 5

Mujeres: GER = 10P + 6.25T − 5E + 161
donde GER, gasto energético en reposo; P, peso en kilogramos; T, estatura en

centímetros; E, edad en años.
Régimen de alimentación y pérdida de peso prequirúrgicos

La mayoría de los programas requiere que el paciente pierda peso antes de la cirugía
bariátrica. Se suele recomendar una pérdida de peso de 5% a 10% para disminuir el
volumen hepático total y mejorar la facilidad del procedimiento laparoscópico y los
resultados quirúrgicos. Puede recomendarse una dieta alta en proteínas o líquidos 2 días o
más antes de la cirugía bariátrica programada, de acuerdo con los protocolos. Esto
153
permite una adecuada ingesta de proteínas e hidratación antes del procedimiento, y da
tiempo al paciente para practicar el uso de los complementos proteicos. Este es también
un momento oportuno para incluir educación sobre los cambios en el estilo de vida, en un
esfuerzo por aumentar el éxito después de la cirugía.
Todos los pacientes deben abstenerse de comer o beber después de la medianoche
anterior a su procedimiento para vaciar el estómago y el intestino. Algunos cirujanos
requerirán una preparación del intestino con citrato de magnesio o algo similar el día
antes del procedimiento para vaciarlo por completo. También se recomienda que los
pacientes que fuman dejen de hacerlo cuando menos 6 semanas antes de la cirugía
bariátrica.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Periodo postoperatorio agudo (hasta 3 meses después de la cirugía)
El periodo postoperatorio temprano, que suele abarcar el momento inmediato después de
la cirugía hasta 3 meses después, es un tiempo crucial para satisfacer las necesidades
nutrimentales que se derivan del estrés de la cirugía y la curación (recuadro 6.2). Deben
satisfacerse las necesidades proteicas para permitir que el estómago sane de la cirugía y
prevenir la pérdida de tejido liso. Algunos pacientes podrían necesitar más apoyo y guía
con el progreso de su dieta, y el seguimiento nutrimental frecuente es básico para una
pérdida de peso saludable. La duración y variación de la progresión alimentaria
postoperatoria son decisiones del cirujano y el nutriólogo, pero suelen seguir la transición
mencionada en la tabla 6.2.
Los pacientes suelen comenzar con una dieta baja en azúcares, de líquidos claros 24
horas después de la cirugía, y algunos cirujanos piden un estudio de deglución del tracto
GI superior antes de iniciar la dieta para descartar complicaciones tempranas.3,7 Es
importante diferenciar entre una dieta de líquidos claros estándar y una bariátrica en
relación con el contenido de azúcares. La primera puede causar que un paciente de RYGB
postoperatorio experimente un síndrome de vaciamiento rápido. No se recomiendan los
popotes, la efervescencia ni la cafeína en la etapa posquirúrgica inmediata. El nuevo
estómago del paciente puede contener solo pequeñas cantidades debido al tamaño de la
bolsa recién creada y a la inflamación quirúrgica. A medida que progresa la curación, el
paciente podrá tolerar consistencias más densas de comida. La dieta líquida permitirá
también que el estómago sane en forma adecuada sin añadir tensión a la línea de grapas o
las costuras. La curación completa del estómago se logra unas 6 semanas después de la
cirugía.
RECUADRO 6.2 Lista de verificación del cuidado posquirúrgico

temprano
Telemetría de control al menos 24 horas después si hay un alto riesgo de complicaciones

cardiopulmonares
Progreso de las etapas de la dieta según los protocolos, supervisado por un nutriólogo certificado
154
Educación sobre alimentación saludable por un nutriólogo certificado
Multivitamínicos y minerales (número de tabletas para el requerimiento mínimo):
Citrato de calcio, 1 200 a 1 500 mg/día
Vitamina D, al menos 3 000 unidades/día, valorar a > 30 ng/mL
Vitamina B12 como se requiera para niveles de rango normal
Mantener una hidratación adecuada (por lo general > 1.5 L/día OP)
Vigilar la glucosa sanguínea en presencia de diabetes o síntomas hipoglucémicos
Lavado pulmonar, espirómetro, profilaxis de TVP, ambulación temprana
Si está inestable, considerar un embolia pulmonar (EP), goteo intestinal
Si se sospecha rabdomiólisis, verificar CPK
Adaptado de Mechanick Jl, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative
nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update:
Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American
Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013;9(2):159-191, copyright (2013), con
permiso de Elsevier.
TABLA 6.2. Progresión alimentaria después de la cirugía bariátrica
Dieta Duración Metas

Corto plazo: 1-2 días;
más tiempo requiere de Hidratación e ingesta proteica adecuadas,
Líquidos claros
complementos bajo contenido de azúcar
nutrimentales
Líquidos Hidratación adecuada y aumento en la
10-14 días
generales ingesta proteica, bajo contenido de azúcar
Papillas, Hidratación adecuada, aumento en la
alimentos 7-14 días ingesta proteica, agregar frutas y verduras,
suaves bajo contenido de azúcar
Hidratación adecuada, proteínas, frutas,
Regular
En curso vegetales y pequeñas cantidades de granos
modificada
enteros, bajo contenido de azúcar
Datos tomados de Cummings S, Ison K. Pocket Guide to Bariatric Surgery. 2nd ed. Chicago, IL: Academy of
Nutrition and Dietetics; 2015.
Es útil que el nutriólogo proporcione al paciente instrucciones para el alta

postoperatoria y responda a sus preguntas. Además de las instrucciones de la dieta, debe
animarse al paciente a que camine con regularidad como parte del plan de tratamiento
para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). Debe restringirse a los
pacientes cargar cosas pesadas hasta que el cirujano dé el alta, por lo común 2 a 4
semanas después de la cirugía. Los procedimientos laparoscópicos suelen requerir solo 1
a 2 días de hospitalización antes del alta.
La mayoría de los pacientes reportarán que no tienen hambre después de la cirugía,
debido a la anestesia y a la disminución de la hormona del hambre, la grelina. El péptido
pancreático YY (PYY) y el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1, glucagon-like
155
peptide-1), que disminuyen el apetito a través de diversos mecanismos, también se
encuentran aumentados en el periodo posprandial después de los procedimientos de GV y
RYGB.8 Es importante respetar la prescripción nutrimental para preservar el tejido magro
corporal y satisfacer las necesidades nutrimentales. Se recomienda hacer pequeñas y
frecuentes comidas en el curso del día, y enseñar al paciente a saber la diferencia entre
tomar una colación y picar calorías vacías, contra alimentos de alta calidad. En la tabla
6.3 se enlistan alimentos específicos que deben evitarse o retrasarse antes de volver a
introducirlos en la dieta.
Síndrome de vaciamiento rápido

Se aconseja a los pacientes limitar la cantidad total de ingesta de azúcares, debido al
efecto de síndrome de vaciamiento rápido que puede presentarse con una RYGB. Este
síndrome se considera una complicación quirúrgica, donde la comida, en particular
aquella con alto contenido de azúcar, es liberada o “vaciada” con rapidez en el intestino
delgado debido a la ausencia del esfínter pilórico en la región operada del estómago. En
consecuencia, se crea una solución hipertónica en el yeyuno, que causa distensión.5 Los
primeros síntomas incluyen latido cardiaco rápido, sudoración, mareo, náusea, cólicos
estomacales y diarrea. El vaciamiento tardío ocurre de 1 a 3 horas después, con la rápida
captura de glucosa, lo que desencadena la liberación de insulina, causando hipoglucemia
reactiva. Algunos pacientes con GV cursarán con síndrome de vaciamiento rápido.9
TABLA 6.3. Alimentos cuyo consumo se recomienda evitar o retrasar
Tipo de alimento Recomendación

Azúcar, alimentos que contengan azúcar,
Evitar
dulces concentrados
Bebidas carbonatadas Evitar/retrasara
Jugo de frutas Evitar
Ácidos grasos saturados, alimentos fritos Evitar
Pan suave y “pastoso”, pasta, arroz Evitar/retrasara
Carne roja, dura, seca Evitar/retrasara
Nueces, palomitas, otros alimentos
fibrosos Retrasara
Cafeína Evitar/retrasara con moderación
Alcohol Evitar
a El retraso debe ser por un mínimo de 6 semanas, pero su reintroducción varía según el protocolo bariátrico de la
institución.
Reimpresa de Aills L, Blanckenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the
surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4(5):S73-S108, con permiso de Elsevier.
156
No todos los pacientes tendrán este síndrome, pero como precaución, quienes tienen
cirugía bariátrica deben aprender a evitar la ingesta excesiva de azúcar, leyendo e
interpretando la información nutrimental de las etiquetas. No existe una cantidad
específica de ingesta de azúcar que pueda causar el síndrome de vaciamiento rápido, pero
en general se recomiendan no más de 25 g por ración. Se aconseja a los pacientes llevar
un diario de alimentación para rastrear cualquier síntoma asociado con el síndrome de
vaciamiento rápido. Debe evitarse ingerir líquidos 30 minutos antes, durante y 30 minutos
después de comer, para evitar el riesgo de este síndrome debido a un rápido vaciamiento
gástrico y mejorar la saciedad. A medida que los pacientes sanan después de la cirugía y
disminuye la inflamación en la bolsa, la hidratación debe seguir manteniéndose cuando
los pacientes vuelven a sus estilos de vida ocupados y activos, para evitar la
deshidratación.
Proteínas
El consumo de proteínas debe ser personalizado y asesorado por el nutriólogo con base en
la edad, género y peso corporal del paciente.3 Un factor de 1.5 g/kg del peso corporal
ideal por día (con un mínimo de 60 g/día) debe aportar las proteínas adecuadas. Debido al
pequeño tamaño del estómago posquirúrgico, es necesario dividir las necesidades
proteicas a lo largo del día, con un promedio de 15 a 30 g de proteína por ración, para
permitir la digestión y absorción adecuadas. Se usan complementos de proteínas líquidas
en el periodo postoperatorio inmediato para satisfacer los requerimientos, y el paciente
debe tomar despacio sus bebidas proteicas. Se requieren complementos proteicos
completos que contengan los nueve aminoácidos esenciales. Debe informarse a los
pacientes antes de la cirugía sobre los tipos de complementos proteicos de alta
biodisponibilidad, como productos basados en suero de leche, caseína, claras de huevo,
leche y soya.
A medida que la dieta progresa, algunos de los complementos de proteína líquida
pueden ser remplazados con alimentos de alto contenido proteico como pollo, pescado,
carne, lácteos descremados y soya. Pueden tolerarse de 1 a 2 onzas cada vez, y los
alimentos proteicos deben comerse despacio y ser bien masticados. Debe hablarse sobre
una modificación conductual para apoyar el comer despacio, porque comer demasiado y
de prisa, o no masticar bien la comida, pueden causar náusea y vómito. Se recomiendan
las carnes húmedas tiernas y jugosas en vez de texturas secas, fibrosas o densas. Debe
instruirse a los pacientes sobre técnicas apropiadas de preparación de la comida al cocinar
los alimentos para evitar texturas correosas y secas. Además, debe alentárseles a consumir
proteínas en comidas pequeñas y frecuentes, junto con un complemento regular, para
satisfacer sus necesidades diarias.
Alcohol y tabaco
No se recomienda consumir alcohol después de una cirugía bariátrica. Los pacientes
deben evitarlo y continuar la abstinencia por un año o más después de la cirugía debido a
su alto contenido energético y bajo valor nutrimental. El alcohol puede aumentar también
el riesgo de úlceras y de abuso, porque se altera la tolerancia al alcohol del paciente. Se
debe evitar el consumo de tabaco después de la cirugía bariátrica por el riesgo aumentado
157
de úlcera de boca anastomótica y mala cicatrización.
Micronutrimentos
Al principio, los pacientes deben consumir complementos líquidos o masticables de
vitaminas y minerales para una máxima digestión y absorción en el periodo
postoperatorio temprano. Se puede iniciar con multivitamínicos líquidos o masticables
cuando hayan remitido las náuseas o vómitos posquirúrgicos.3 Por lo general se
recomienda tomar los complementos con los alimentos debido a su fórmula de alta
concentración. Otros complementos requeridos pueden incluir vitamina B12 sublingual,
citrato de calcio con vitamina D, y hierro en forma de fumarato ferroso. Deben seguirse
tratando las deficiencias o insuficiencias de micronutrimentos específicos atendidos antes
de la cirugía, dependiendo de los resultados de laboratorio individuales. En la tabla 6.4 se
presenta la complementación vitamínica sugerida después de tipos específicos de
procedimientos bariátricos.
Complicaciones nutrimentales en el paciente posquirúrgico

Toda cirugía tiene su propio riesgo de complicaciones. En la cirugía bariátrica, estas
aparecen en 2% a 10% de los casos y se relacionan con el tipo de procedimiento
realizado.5 Las complicaciones médicas agudas después de la cirugía bariátrica suelen
surgir en los primeros 30 días del procedimiento; sin embargo, es importante realizar
visitas de seguimiento y vigilancia con un nutriólogo certificado para la modificación en
el estilo de vida durante el primer año. Las complicaciones agudas de una cirugía
bariátrica pueden ser goteo anastomótico, sangrado, TVP, disfagia, abscesos, contracción,
reflujo, náusea, vómito, infección, embolia pulmonar y complicaciones
cardiopulmonares. Las complicaciones a largo plazo incluyen estenosis de la
gastroyeyunostomía, úlcera, hernia, cálculos biliares, síndrome de vaciamiento rápido,
deficiencia de vitaminas o minerales y recuperación de peso.
158
La desnutrición energético proteica no es común en la cirugía bariátrica, pero debe
considerarse por la restricción de alimentos y la disminución del apetito. Deben
considerarse la nutrición enteral y parenteral para quienes están en alto riesgo
nutrimental.3 Los pacientes con cirugía bariátrica no graves que no pueden usar su tracto
GI para satisfacer sus necesidades en 5 a 7 días deben considerarse para nutrición
parenteral, así como en 3 a 7 días en el paciente en estado crítico, o en presencia de una
159
desnutrición energético proteica grave y si la nutrición enteral no ha sido eficaz. En la
tabla 6.5 se enlistan las complicaciones nutrimentales más comunes de la cirugía
bariátrica, junto con algunas intervenciones sugeridas.
Solución de problemas en el periodo posquirúrgico

Pueden surgir problemas en el periodo posquirúrgico en un plazo de más de 3 meses, por
lo que se requiere seguimiento regular (recuadro 6.3). Estos problemas comunes pueden
incluir pérdida de cabello y diversas deficiencias de micronutrimentos. La pérdida de
cabello después de la cirugía bariátrica puede o no estar relacionada con la nutrición. El
estrés en el cuerpo a raíz de una cirugía mayor y una rápida pérdida de peso son causas
comunes de la pérdida de cabello después de una cirugía bariátrica, causando efluvio
telógeno.10 En la fase anágena, los folículos pilosos cambian a la fase telógena, que dura
solo de 100 a 120 días antes de la caída. Esto parece ser más común en los pacientes tras
3 a 4 meses de su cirugía; sin embargo, es temporal y en ausencia de una causa
nutrimental, crecerán de nuevo en forma normal una vez que los cabellos se hayan caído.
Muchos pacientes no lo notarán, y solo podrán tener un ligero adelgazamiento capilar.
Los pacientes con pérdida de cabello grave pueden haber tenido el cabello delgado o ralo
antes de la cirugía bariátrica.
La pérdida de cabello asociada a una deficiencia nutrimental después del
procedimiento bariátrico suele presentarse 6 meses después o más. Estas deficiencias
pueden contribuir también al efluvio telógeno. Los pacientes cuya ingesta oral no
satisface los requerimientos o que han perdido más peso de lo esperado estarán en riesgo
de pérdida de cabello asociada cuando no se satisfacen las necesidades nutrimentales.
Hierro, zinc y proteína son los nutrimentos que se correlacionan más a menudo con la
pérdida capilar y deben ser valorados (tabla 6.6).
Una vez que se completa la fase postoperatoria temprana, se recomienda una
examinación bioquímica regular para medir los niveles de micronutrimentos. Esto
también permite al clínico determinar si los complementos satisfacen las necesidades del
paciente, y si se necesitan más. En la tabla 6.7 se sugieren algunas herramientas de
examinación bioquímica para saber el estado nutrimental del paciente con cirugía
bariátrica. Algunos nutrimentos como tiamina, vitamina B12, hierro, calcio y vitamina D
pueden ser bastante problemáticos si no se les presta atención para asegurarse de que su
ingesta es adecuada.
TABLA 6.5. Complicaciones nutrimentales comunes después de la cirugía

bariátrica
Complicación Intervenciones sugeridas

Valorar la ingesta de líquidos; se recomienda la hidratación
Deshidratación IV si es severa, con tiamina adecuada (B1) (véase la
deficiencia de tiamina)
Evaluar la ingesta OP para buscar causas; separar la comida
de la bebida; disminuir el tamaño de la porción; sentarse
160
derecho al comer o beber; tomar pequeños bocados o tragos
Náusea/vómito y comer despacio; limitar grasas, azúcares y alimentos muy
ácidos; evitar temperaturas extremas de la comida; descartar
alimentos que le hacen daño; revertir la progresión de la
dieta según tolerancia
Valorar la ingesta OP para buscar causas, incluyendo
alimentos secos, duros, correosos, pastosos o pegajosos;
Disfagia
valorar las técnicas de cocina; revertir la progresión de la
dieta según tolerancia
Evaluar la ingesta OP para buscar causas posibles,
Diarrea incluyendo lactosa, concentrado de proteína de suero de
leche; alimentos altos en lípidos y azúcar
Valorizar la ingesta OP para buscar causas incluyendo
Flatulencia lactosa, concentrado de proteína de suero de leche, bebidas
carbonatadas y uso de popotes
Estreñimiento Valorar la ingesta OP de líquidos y fibra
Síndrome de Evaluar la ingesta OP de dulces concentrados, bebidas
vaciamiento rápido endulzadas, comer y beber al mismo tiempo
Valorar la ingesta OP de lactosa, alimentos altos en lípidos,
Intolerancia al
alimentos que contengan gas. Suspender el alimento que
alimento/intolerancia a
haga daño, y esperar para reintroducirlo después; revertir la
la lactosa
progresión de la dieta según tolerancia
Evaluar la ingesta OP de proteínas, líquidos, vitaminas y
Pérdida de cabello minerales; determinar los meses postoperatorios para el
efluvio telógeno
Datos tomados de Cummings S, Ison K. Pocket Guide to Bariatric Surgery. 2nd ed. Chicago, IL: Academy of
Nutrition and Dietetics; 2015.
RECUADRO 6.3 Lista de verificación del seguimiento

posquirúrgico
Inicial, intervalo hasta estable, una vez estable (meses)

Vigilar el progreso con la pérdida de peso y la evidencia de complicaciones en cada visita
SMA-21, CSC/plt con cada visita (y hierro base y después si se necesita)
Evitar los antinflamatorios no esteroideos
Ajustar la medicación posquirúrgica
Considerar profilaxis para gota y cálculos biliares en los pacientes apropiados
Necesidad de terapia antihipertensiva en cada visita
Evaluación de perfil de lípidos cada 6 a 12 meses con base en riesgo y terapia
Vigilar la adherencia a las recomendaciones de actividad física
Evaluar la necesidad de grupos de apoyo
Densitometría ósea (DEXA), si es indicado
Excreción de calcio urinario de 24 horas, si es indicado
B12 (anual; MMA y HCy opcional, después cada 3-6 meses si toma complementos)
Ácido fólico (ácido fólico en GV opcional) estudios de hierro, 25-vitamina D, PTH intacta
161
Vitamina A (al inicio y después cada 6-12 meses)
Valoración de cobre, zinc y selenio con hallazgos específicos
Valoración de tiamina con hallazgos específicos
Considerar una eventual cirugía de contorno corporal
Datos tomados de Mechanick Jl, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative
nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient – 2013 update. Surg Obes
Relat Dis 2013;9(2):159-191.
TABLA 6.6. Pérdida de cabello después de la cirugía bariátrica
Periodo Causas posibles Intervenciones

Confirmar que las
Es probable que se relacione necesidades nutrimentales
< 6 meses desde la con el estrés de la cirugía están satisfechas y continuar
cirugía mayor y rápida pérdida de el seguimiento para evaluar
peso; temporal al paciente más de 6 meses
después de la cirugía
Confirmar que las
Es probable que se relacione necesidades proteicas están
> 6 meses desde la
con deficiencia nutrimental, satisfechas, así como de zinc,
cirugía
enfermedad o genética hierro y ácidos grasos
esenciales
162
Tiamina (vitamina B1): parte de las vitaminas del complejo B
Es razonable suponer que el valor diario (VD) de 1.5 mg será adecuado para la
mayoría.10
Los sitios principales de absorción son rodeados por algunos procedimientos
bariátricos, y las fuentes alimentarias podrían disminuir.
163
Incluir en el multivitamínico; las vitaminas gomosas no suelen incluir tiamina.
Las fuentes dietéticas incluyen granos fortificados, legumbres, nueces y carne de
puerco.
Interacciones medicamentosas: Lasix® y Dilantin®.
Deficiencia: beriberi (seco, húmedo, cerebral, bariátrico).
Factores de riesgo: mala ingesta OP, pérdida intestinal por vómito, ingesta de alcohol
etílico, trastornos de la alimentación, diálisis.
Signos y síntomas: vómito, pérdida de apetito, debilidad, somnolencia, ardor en pies,
dolor en la pantorrilla y la pierna, dolor abdominal, estreñimiento, cefalea, calambres,
polineuropatía periférica.
Tratamiento: 100 mg de tiamina oral (de preferencia mononitrato de tiamina), 50 a 100
mg intramusculares (IM) o intravenosos (IV) por varios días, con emesis; 10 a 20 mg
cuando remita la emesis. Se requieren niveles adecuados de otras vitaminas y
minerales, como magnesio y complejo B.
En los pacientes con cirugía bariátrica se aprecia con más frecuencia en la fase
postoperatoria temprana, asociada al vómito.
Vitamina B12 (cobalamina): parte de las vitaminas del complejo B

Incluir en el multivitamínico; puede requerirse también un complemento por separado.
Pérdida de absorción por una disminución en los ácidos gástricos, HCI, factor
intrínseco.
Las fuentes dietéticas incluyen carnes, huevos, lácteos.
Interacciones medicamentosas: tetraciclina, IBP y los bloqueadores de H2 pueden
reducir la absorción de B12.
Deficiencia: deficiencia de B12, anemia perniciosa.
Factores de riesgo: cirugía intestinal —pérdida de HCI, estómago revuelto, pepsina y
factor intrínseco (FI), gastritis atrófica, infección por H. pylori, vegetarianismo,
alcoholismo, dieta relámpago, mala ingesta de nutrimentos.
Signos y síntomas: fatiga, debilidad, falta de aliento, pérdida de apetito, parestesia,
lengua irritada. Entumecimiento, frío, calambres y punzadas, torpeza y anormalidad en
la marcha son las quejas más frecuentes.
Tratamiento: dosis oral o sublingual de 2 000 µg/día por 2 a 4 semanas; o 1 000 µg IM
diarios por 1 a 2 semanas. Transición a dosis de mantenimiento.
Hierro
Considerar incluir en el multivitamínico, y se recomienda un complemento adicional
para pacientes en alto riesgo.
Fuentes dietéticas: carne de res, sardinas, pavo, mejillones, ostiones (hemínico),
lentejas, frijoles y hortalizas de hoja verde (no hemínico).
Interacciones medicamentosas: tetraciclina, tiroides, bifosfonatos, levodopa, metildopa,
flouroquinolonas, penicilamina. La absorción de hierro disminuye con los fármacos
164
para reducir los ácidos, calcio y algunos complementos de fibra. Considerar la
absorción de cobre, zinc, selenio y vitamina A con altas dosis de hierro.
Deficiencia: deficiencia de hierro, anemia por deficiencia de hierro.
Factores de riesgo: mujeres en periodo de menstruación y embarazadas. El sitio
preferente de absorción se rodea en la RNYGB y la DS (duodeno proximal). La
absorción depende también de los depósitos de hierro. Hidrolisis reducida en el
estómago.
Signos y síntomas: fatiga, calambres en las piernas, pagofagia, pica, pérdida de cabello,
pérdida de aliento, palidez, irritabilidad, dificultad para deglutir, pérdida de apetito,
lengua irritada o inflamada, queilitis angular, uñas quebradizas, coiloniquia, cefalea,
pulso rápido, taquicardia, problemas de concentración, frío y función inmunitaria
disminuida.
Tratamiento: terapia oral de 100 a 200 mg de hierro elemental por día en dosis
divididas. La vitamina C muestra una influencia positiva en la absorción. No incluir un
complemento de calcio con el hierro: tomarlos cuando menos con 2 horas de
diferencia por la competencia por el mismo sitio de absorción. Se puede aplicar hierro
dextrano IV, pero es importante vigilar si hay reacción alérgica.
Calcio
Se requiere un complemento por separado para una dosificación adecuada.
Las fuentes dietéticas incluyen productos lácteos, hortalizas de hoja verde, soya,
salmón, sardinas y alimentos fortificados con calcio.
Interacciones medicamentosas: antibióticos y hormonas tiroideas, y medicinas
cardiacas. Otras interacciones incluyen magnesio, fitatos, oxalato, grandes cantidades
de sodio y proteínas, hierro, fósforo y grandes cantidades de cafeína.
Deficiencia: hipocalcemia, enfermedad ósea metabólica (osteoporosis, osteomalacia,
hiperparatiroidismo).
Factores de riesgo: baja ingesta, proteínas bajas, malabsorción, hipoclorhidria o
aclorhidria, hipomagnesemia, deficiencia de vitamina D, esteatorrea.
Signos y síntomas: parestesia, entumecimiento, calambres musculares, pérdida de
sensación alrededor de la boca, cólicos GI inexplicables.
Tratamiento: 1 000 a 1 500 mg orales de calcio elemental en dosis divididas con
vitamina D para prevención y mantenimiento, puede requerirse magnesio. Hasta 2 000
mg/día para el tratamiento de hipocalcemia leve o crónica. Deben evaluarse los bajos
niveles proteicos. El citrato de calcio es preferible para prevención y tratamiento.
Deben evitarse las cáscaras y huesos por un posible contenido de plomo o aluminio.
Vitamina D
Incluir con el complemento de calcio. La deficiencia se aprecia en 62% de los
pacientes prequirúrgicos.11
Las fuentes dietéticas no se consideran necesarias si se toma el sol de manera
adecuada. Entre los alimentos que las contienen se incluyen las sardinas y los lácteos.
165
Interacciones medicamentosas: veramapil, cimetidina, orlistat, secuestradores del ácido
biliar, corticosteroides.
Factores de riesgo: malabsorción de grasas en los procedimientos de RNYGB y DS.
Signos y síntomas: se asocian más con la deficiencia subsecuente de calcio, aumento
de sudoración en la cabeza, sensación quemante en la boca, dismenorrea, trastorno
afectivo estacional (TAE), arritmias cardiacas, convulsiones, fatiga, pérdida de
equilibrio/caídas, hipertensión y mala función inmunitaria.
Tratamiento: el tratamiento típico son 50 000 UI de D2. Se considera una toma diaria
por hasta 2 a 3 semanas para quienes presenten niveles de < 8 ng/mL, y en presencia
de hipocalcemia.
ADIME 6.1 Un vistazo al ADIME: cirugía bariátrica
Valoración
Antecedentes de múltiples dietas fallidas, sobrepeso durante toda su vida. Se salta las comidas y come de más
en la cena. No se reporta un régimen de actividad física, y tiene un empleo sedentario donde trabaja por
largas horas. Altura de 1.65 m, peso de 156.5 kg
Excesiva ingesta de energía relacionada con intentos fallidos de reducir la ingesta energética, como lo
demuestra un IMC de 57
Intervención
Aumentar la frecuencia de las comidas a hábitos estructurados y regulares de tres comidas y una o dos
colaciones
Evitar saltarse las comidas. Aumentar la actividad física, incluyendo un plan de ejercicio de 45 minutos
al menos 3 días por semana, y aumentar los pasos totales de las caminatas por día tomando descansos
regulares en el trabajo para un total de 8 000 a 10 000 pasos al día
Intervalos de seguimiento regular con el nutriólogo certificado cada 2 semanas para evaluar si se adhiere a las
recomendaciones, reportes de ingesta OP y medidas de peso regulares. Se examinará lo siguiente:
Ingesta de energía: ingesta energética de alimentos y bebidas: selección del alimento y porción
consumida
Gasto energético: salida de energía por actividad física general (pasos) y regímenes de ejercicios: días
por semana de ejercicios y pasos por día
REFERENCIAS
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Surg 2010;200(3):378-385.
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perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric
surgery patient – 2013 update: Cosponsored by American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic &
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4. Aills L, Blanckenship J, Buffington C, et al. ASMBS Allied Health Nutritional
Guidelines for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Dis
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Academy of Nutrition and Dietetics; 2015.
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Management Evidence-Based Practice Guidelines. Disponible en:
http://www.andevidencelibrary.com. Acceso: 7 de enero de 2016.
7. Sims TL, Mullican MA, Hamilton EC, et al. Routine upper gastrointestinal
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9. Papamargaritis D, Koukoulis G, Sioka E, et al. Dumping symptoms and incidence
of hipoglycemia after provocation test at 6 and 12 months after laparoscopic
sleeve gastrectomy. Obes Surg 2012;(10):1600-1606.
10. Jacques J. Micronutrition for the Weight Loss Surgery Patient. Edgemont, PA:
Matrix Medical Communications; 2006.
11. Buffington C, Walker B, Cowan GS Jr, et al. Vitamin D deficiency in the
morbidly obese. Obes Surg 1993;3(4):421-424.
167
NOTAS
168
NOTAS
169
NOTAS
170
C ada año, en todo el mundo, un estimado de 14 millones de personas se entera de
que tiene cáncer, y 8 millones de pacientes mueren por la enfermedad.1 Para 2030,
se espera que la cifra mundial aumente a 21.7 millones de casos nuevos de cáncer y 13
millones de muertes, debido al crecimiento y envejecimiento de la población.2 La
nutrición es importante para la etiología de muchos tipos de cáncer y su tratamiento. Casi
33% de los fallecimientos anuales por cáncer en Estados Unidos se atribuyen a la
nutrición y al estilo de vida.3,4 Además, la desnutrición energético-proteica (DEP) es el
diagnóstico secundario más común en pacientes con cáncer derivado de la ingesta
inadecuada de hidratos de carbono, proteínas y lípidos para satisfacer los requerimientos
metabólicos o la malabsorción de macronutrimentos.5
PROCESO DE LA ENFERMEDAD
El cáncer no es una sola enfermedad; más bien representa más de 100 padecimientos. Las
características comunes de todos los tipos de cáncer son una proliferación celular
descontrolada y la capacidad de estas células para hacer metástasis o migrar, del sitio
original y diseminarse a lugares distantes en todo el cuerpo.
La escala de tamizaje del cáncer es un sistema usado por médicos y otros
profesionales de la medicina para describir la extensión o gravedad de este de una
persona. Se basa en la extensión del tumor primario, así como de las metástasis. La escala
de tamizaje es importante cuando se realiza el diagnóstico de cáncer, porque ayuda al
médico a planear el curso del tratamiento, estimar el pronóstico e identificar cualquier
ensayo clínico que pueda ser apropiado para un paciente en particular.6 También es
171
valiosa para quienes registran e investigan el cáncer, porque provee un lenguaje común
para reportarlo y evaluarlo, y así comparar los resultados de los ensayos clínicos.
Comprender la escala de tamizaje del cáncer ayuda al atender a pacientes oncológicos,
porque la fase o estadio del cáncer de un individuo puede correlacionarse con su estado
de nutrición, y proporciona información sobre posibles intervenciones nutrimentales.
Las escalas de tamizaje del cáncer están en evolución continua a medida que los
científicos aprenden más sobre la enfermedad. En la actualidad se usan muchas escalas de
tamizaje: algunas cubren muchos tipos distintos de cáncer, mientras que otras son
específicas para un tipo en particular. Los elementos comunes en la mayoría de las
escalas incluyen:
Ubicación del tumor primario

Tamaño del tumor y cantidad de tumores
Afección de ganglios linfáticos
Tipo de célula y grado del tumor
Presencia o ausencia de metástasis
Escala de tamizaje del cáncer, tumor, ganglios y metástasis

La escala de tamizaje del cáncer, tumor, ganglios y metástasis (TNM, tumor, node,
metastasis) es la más usada por los profesionales médicos en el mundo.7 Fue desarrollada
y es mantenida por el American Joint Committee on Cancer (AJCC), y ha sido aceptada
por la Union for International Cancer Control (UICC). El National Cancer Institute (NCI)
usa este tamizaje en su extensa base de datos de cáncer, y la mayoría de los hospitales
tienen la escala de tamizaje TNM como su método principal para reportar la enfermedad.6
La escala TNM se basa en la extensión del tumor (T), el grado de extensión a los
ganglios linfáticos (N, lymph nodes) y la presencia de metástasis (M). Se agrega un
número a cada letra para indicar el tamaño o la extensión del tumor y de la diseminación
TABLA 7.1. Escala de tamizaje del cáncer, tumor, ganglios y metástasis
T = Tumor primario
TX El tumor primario no puede ser evaluado

T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado al
tejido vecino)
T1-T4 Tamaño o extensión del tumor primario
N = Ganglios linfáticos regionales
NX Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados

N0 No hay afectación del ganglio linfático regional
172
N1-N3 Afectación de los ganglios linfáticos regionales (número o
extensión de la diseminación)
M = Metástasis distantes
MX Las metástasis distantes no pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis distantes
M1 Metástasis distantes
Datos tomados de (i) National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging. Disponible en:
http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/staging-fact-sheet#q1. Acceso: 14 de
diciembre de 2015, y (ii) American Joint Committee on Cancer. What is cancer staging? Disponible en:
https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-Staging.aspx. Acceso: 14 de diciembre de
2015.
Un ejemplo de la escala TNM para el tamizaje del cáncer de colon sería T3 N0 M0.
Esto significaría un tumor grande, ubicado solo en el colon, sin diseminación a los
ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.
Agrupamiento de los estadios generales

Referida también como estadificación de números romanos, utiliza los números I, II, III y
IV (más el 0) para describir la progresión del cáncer. Una vez que se ha realizado la
TNM, el resultado puede categorizarse en una de cinco etapas (véase la tabla 7.2). El
criterio para las etapas difiere para los distintos tipos de cáncer, y así un cáncer de vejiga
T3 N0 M0 puede tener un agrupamiento general por etapas distinto al de un cáncer de
mama T3 N0 M0.
TABLA 7.2. Agrupamiento de los estadios generales
Etapa Definición
Etapa 0 Carcinoma in situ (cáncer temprano presente solo en la capa

de células en donde comenzó).
Etapas I, II y III Los números altos indican una enfermedad más extensa,
con un tumor más grande o diseminación del cáncer a los
nódulos linfáticos cercanos o a los órganos adyacentes al
tumor primario.
Etapa IV El cáncer ha formado metástasis.
Datos tomados de (i) National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging. Disponible en:
http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-staging/staging/staging-fact-sheet#q1. Acceso: 14 de
diciembre de 2015, y (ii) American Joint Committee on Cancer. What is cancer staging? Disponible en:
https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-Staging.aspx. Acceso: 14 de diciembre de
2015.
173
Estadificación resumida
Este sistema simple de estadificación se usa a menudo para los registros del cáncer y
puede aplicarse a todos los tipos.6
In situ: presencia de células cancerosas solo en la capa de células donde se

desarrollaron y que no se han diseminado.
Invasivo: las células cancerosas se han diseminado más allá de la capa de tejido
original.
Localizado: el cáncer maligno invasivo está confinado por completo al órgano de
origen.
Regional: el cáncer (a) se ha extendido más allá de los límites del órgano de origen,
directo a los órganos o tejidos circundantes y (b) compromete los ganglios linfáticos
regionales a través del sistema linfático.
Distante: el cáncer se ha diseminado a partes remotas del cuerpo a partir del tumor
primario, ya sea por extensión directa o por metástasis discontinuas.
Desconocido: se usa para describir casos en donde no hay información suficiente
para indicar una etapa.
TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN
NUTRIMENTALES
El tratamiento del cáncer con quimioterapia y radiaciones tiene consecuencias
nutrimentales significativas. Ambos tratamientos generan alteraciones nutrimentales en el
paciente al reducirse la ingesta de comida, disminuir la absorción o alterar el
metabolismo.
Quimioterapia
Muchas medicaciones de quimioterapia se usan en combinación, lo que se conoce como
protocolos o cocteles, para el tratamiento de tipos de cáncer específicos. En la tabla 7.3 se
presentan algunos agentes antineoplásicos comunes y sus implicaciones nutrimentales.
Efectos adversos de la quimioterapia asociados a la nutrición (los efectos

dependen de los agentes administrados)8,9
Anorexia
Náusea, vómito
Mucositis (estomatitis, esofagitis, enteritis, gastritis, proctitis)
Diarrea
Estreñimiento
Pérdida de peso
Alteraciones del gusto (ageusia: sin sabor; hipogeusia: poco sabor; disgeusia: sabor
distorsionado)
174
Sabor metálico en la boca
Xerostomía (boca seca)
Intolerancia a la lactosa
Candidiasis
Fatiga
Radioterapia
Los efectos adversos de la radioterapia pueden ser agudos o crónicos por naturaleza y
dependen del área del cuerpo que se irradia. Los cambios en el gusto o la saliva causados
por la radiación en la cabeza o cuello pueden tardar meses y a veces nunca regresan a la
normalidad.8
175
Efectos adversos de la radioterapia asociados a la nutrición
General: anorexia, fatiga
Cerebro: náusea
Orofaríngeo
Alteraciones del gusto (ageusia, hipogeusia, disgeusia)
Mucositis (estomatitis, esofagitis)
Disfagia, odinofagia (deglución dolorosa)
Xerostomía, saliva gruesa
Caries dental
Pérdida de dientes
Encías sensibles e inflamadas
Cambio o pérdida del olfato
Trismus (dificultad o incapacidad para abrir la boca)
Esófago/pecho/tórax
Esofagitis
Disfagia
Restricción esofágica
Abdomen/pelvis
Náusea, vómito
Diarrea, esteatorrea
Colitis y enteritis agudas
Fístulas
Mala digestión, malabsorción
Perforaciones
Manejo de los síntomas del cancer y tratamiento de los efectos adversos

Uno de los aspectos más graves del cáncer es la caquexia (referida a menudo como
“anorexia del cáncer-síndrome de caquexia”), que se presenta en 80% de los pacientes
con cáncer en etapa avanzada, y que es la causa de muerte en hasta 40% de ellos.5,10 La
caquexia es un complejo síndrome metabólico asociado con enfermedad subyacente y
caracterizado por pérdida de peso con o sin pérdida de grasa y cuando menos tres criterios
adicionales para su diagnóstico, que incluyen fuerza muscular disminuida, masa muscular
disminuida, fatiga, anorexia o alteraciones bioquímicas (anemia, inflamación, albúmina
baja). No se entiende bien la etiología de este síndrome complejo.
Algunas personas con caquexia responden a la terapia nutrimental, pero muchas no
tendrán una reversión completa del síndrome, incluso con una terapia agresiva. Por lo
tanto, el abordaje más ventajoso es la prevención de su inicio a través de la valoración
nutrimental, intervención y vigilancia.5
Los síntomas asociados con el cáncer, la caquexia y los efectos adversos de los
tratamientos usados para controlar el cáncer pueden tener efectos devastadores en el
estado nutrimental. Los planes de tratamiento individualizado ayudan a maximizar la
ingesta oral, y el permitir que los pacientes tengan flexibilidad en el tipo, cantidad y
programación de sus comidas y colaciones es parte esencial de la terapia nutrimental. Sin
embargo, muchos de estos síntomas y efectos adversos no pueden ser aliviados por
176
completo, pero pueden manejarse a través del uso apropiado de fármacos y la educación
del paciente.
Existen muchos medicamentos para manejar los síntomas del cáncer y los efectos
adversos de su tratamiento. En las tablas 7.4 a 7.7 se enlistan los fármacos comunes para
ayudar a mitigar la anorexia, los problemas orales, la náusea, el vómito, y la diarrea
asociados con el cáncer y sus tratamientos.
Las siguientes listas proporcionan consejos y técnicas que los pacientes con cáncer y
sus familiares pueden encontrar útiles para manejar algunos de los problemas más
frecuentes asociados con esta enfermedad y sus tratamientos.11
Cambios en el gusto
Eliminar los olores y las comidas desagradables a la vista.
Beber los complementos nutrimentales con popote (colocado en la parte de atrás de la
boca) en un contenedor cubierto para disminuir los olores y el contacto con las
papilas gustativas.
Los sabores amargos y ácidos (vinagre, encurtidos, vinagretas, salsa agridulce, jugo
de limón, mostaza, cátsup, salsa BBQ) suelen ser bien tolerados en ausencia de
estomatitis/esofagitis.
TABLA 7.4. Fármacos para tratar la anorexia
Fármacos: nombre
genérico (nombre Consideraciones
comercial) Dosis Acción especiales
Dronabinol 2.5 mg (dos veces al Aumenta el apetito, Puede producir

(Marinol®) día) hasta 20 mg/día disminuye la náusea hábito
Acetato de megestrol 800 mg diarios Aumenta el apetito, Puede llevar de 8-12
(Megace®) promueve el semanas alcanzar el
aumento de peso peso máximo
Datos tomados de las etiquetas de los productos.
TABLA 7.5. Fármacos para tratar los problemas orales
Fármaco Usos
Benzocaína en aerosol oral Alivio del dolor y úlceras bucales

Saliva artificial (Xero-Lube®, Salivart®) Se usa para la xerostomía
Nistatina, suspensión oral Antimicótico que se usa para tratar la
candidiasis
177
Mezcla de Maalox, Benadryl y lidocaína De uso oral para enjuagar y deglutir en el
(llamada a menudo el “coctel de dolor bucal y esofagitis
radiación”)
Mezcla de Maalex, Benadryl y nistatina De uso oral para enjuagar y deglutir en el
(llamada a menudo “solución enfriadora”) dolor bucal asociado con, y para tratar, la
candidiasis
“Magic Mouthwash”. Sus componentes De uso oral para enjuagar y deglutir en el
varían por formulación, pero suele dolor y molestia bucales para matar a las
contener una mezcla de antibiótico, bacterias, reducir el crecimiento de hongos
antihistamínico, antimicótico, y tratar la inflamación
corticosteroide y Maalox (para
recubrimiento)
TABLA 7.7. Fármacos para tratar la diarrea
Fármacos: nombre
genérico (nombre Consideraciones
comercial) Dosis Acción especiales
178
Difenoxilato HCl y Oral: 5 mg 4 veces al Hace más lenta la Puede causar náusea
atropina (Lomotil®) día peristalsis y resequedad bucal
Loperamida HCl Oral: 4 mg, seguidos Inhibe la peristalsis Ha demostrado ser
(Imodium®) de 2 mg después de 2-3 veces más
cada episodio potente que el
diarreico Lomotil
Datos tomados de las etiquetas de los productos.
Beber líquidos con las comidas y con frecuencia a lo largo del día para humedecer la
mucosa bucal.
Aumentar el sabor añadiendo especias y saborizantes como azúcar, limón, hierbas y
vino.
Hacer que los platillos sean atractivos, equilibrando los colores y las texturas.
Usar cubiertos de plástico si el sabor metálico es un problema.
Utilizar temperaturas extremas (calientes y frías) para estimular el sentido del gusto.
Comer trozos de piña fría entre platillos para cambiar y estimular la sensación de
sabor.
Comer nieve de limón para limpiar el paladar entre platillos.
Si los alimentos son demasiado dulces:
Gymnema sylvestre, un té de hierbas que los catadores de vino profesionales usan
a menudo, entumece las papilas gustativas para los sabores dulces por unos 20
minutos. Debe quedarse en la boca por 5 minutos antes de comer.
Añadir unas cuantas gotas de biter (amargo de angostura, se encuentra en las
tiendas de abarrotes) a las comidas para quitar el sabor dulce.6
Xerostomía
Tomar varios tragos de agua antes de deglutir.
Enjuagar la boca cada 2 a 4 horas.
Beber 2 a 3 L de líquidos al día.
Chupar dulces sin azúcar o gotas de limón.
Usar ChapStick o vaselina para mantener húmedos los labios.
Evitar los frutos cítricos y las comidas secas.
Utilizar salsas con la comida para proveer humedad extra.
Usar un sustituto de saliva.
Mucositis oral y esofagitis

No consumir alimentos y jugos ácidos (naranja, piña, tomate).
Evitar temperaturas extremas y alimentos de textura dura o irritante.
Consumir alimentos y líquidos helados.
Beber complementos nutrimentales helados.
Enjuagar la boca con una solución salina tibia después de las comidas y antes de irse
179
a dormir.
Evitar enjuagues bucales con base de alcohol.
En casos leves, los refrescos y el agua con hielo, o los cubos de hielo pueden ayudar a
entumecer el área, pero la mayoría de los casos requieren de una mayor intervención
para aliviar el dolor.
Náusea
Consumir comidas pequeñas y frecuentes.
Los alimentos deben estar fríos o a la temperatura ambiente, y ser suaves, salados y
no grasosos o abundantes.
Separar los líquidos y los alimentos sólidos al menos por 1 hora.
Los líquidos deben estar fríos.
Probar el ginger ale u otros alimentos con jengibre.
Permanecer erguido 1 a 2 horas después de comer, con la cabeza elevada.
Diarrea
Consumir comidas pequeñas y frecuentes que estén tibias o a temperatura ambiente.
Evitar alimentos con alto contenido de lípidos (tocino, queso, aceites) y los alimentos
que causan gases (brócoli, frijoles).
Evitar las frutas y jugos cítricos.
Consumir alimentos altos en fibra soluble (avena, cebada, plátanos, puré de
manzana).
Evitar alimentos altos en fibra insoluble (granos enteros, legumbres, col, brócoli,
frutas y verduras fibrosas con semillas, cáscaras o piel).
Evitar el alcohol y la cafeína.
Consumir arroz blanco hervido, tapioca, crema de cereal de arroz, plátanos y papas
peladas.
Utilizar productos lácteos deslactosados como yogur y quesos añejos en vez de leche
y helado.
Estreñimiento
Beber cantidades adecuadas de líquidos.
Aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibra (granos enteros, cereales altos en
fibra, salvado de trigo, frutas y verduras, legumbres y palomitas de maíz).
Consumir las comidas a intervalos regulares todos los días.
Tomar una bebida caliente en la mañana para estimular el movimiento intestinal.
Si está permitido, aumentar la actividad física.
Aumento de la ingesta energética y proteínas

Los requerimientos nutrimentales para la mayoría de los pacientes de cáncer pueden
estimarse con base en lo siguiente: proteínas: 1.2 a 2.0 g/kg de peso corporal; aporte
energético: 25 a 35 kcal/kg de peso corporal. Es importante notar que un paciente que ha
180
tenido una ingesta insuficiente debe consumir alimentos densos en nutrientes. Proveer a
su paciente con una dieta alta en energía y proteínas ayudará a prevenir la rápida pérdida
de peso. Los siguientes son algunos consejos comunes para los pacientes:
Consumir comidas pequeñas y frecuentes; tener colaciones a la mano.

Consumir complementos nutrimentales como Ensure®, Boost®, etc.
Añadir los siguientes alimentos para aumentar el contenido calórico o proteico:
mantequilla, margarina, crema batida, mitad y mitad, queso crema, crema ácida,
aderezos para ensalada, mayonesa, miel, mermelada, azúcar, granola, frutos secos,
queso cottage o ricota, leche entera o en polvo, helado, yogur, huevos, nueces,
semillas, germen de trigo y mantequilla de cacahuate.
ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO

La alimentación del paciente neutropénico ha sido un pilar en oncología durante décadas,
a pesar de la falta de evidencia que demuestre que la adherencia a esta dieta beneficia a
los individuos con neutropenia. En un ensayo controlado y aleatorizado de 726
recipientes de trasplante de células madre hematopoyéticas, la mitad siguió la dieta
neutropénica y la otra mitad no. Los resultados de este estudio mostraron que seguir una
alimentación del paciente neutropénico no reduce la infección. Fue interesante el dato de
que seguir una dieta de este tipo se asoció con índices más altos de infección así como un
aumento en los índices de infección por Clostridium difficile.12 Muchas instituciones han
cambiado, en fechas recientes, de la alimentación del paciente neutropénico a dar
importancia a las siguientes técnicas de manejo seguro de alimentos para individuos
saludables e inmunocomprometidos.
Guías generales para el manejo seguro de alimentos

Verificar las fechas de caducidad de todos los productos antes de comprarlos.
Asegurarse de que nada permanezca después de su fecha de expiración.
Lavar lo siguiente con jabón o detergente y agua caliente antes y después del contacto
con los alimentos. Secar con pistola de aire o con toallas de papel, no usar secadores
de tela (es preferible usar una lavavajillas, si es posible):
Superficies de la cocina
Tablas y tableros para cortar
Utensilios de cocina
Cubiertos
Ollas y sartenes
Platos
Lavarse las manos con frecuencia con agua jabonosa tibia y secarlas con toallas de
papel cuando se está preparando la comida. Esto es importante en especial después de
tocar carne cruda, pollo, huevos y pescado.
Mantener muy calientes o muy fríos los alimentos que se pueden echar a perder. No
dejarlos a temperatura ambiente por más de 10 a 15 minutos.
181
Todos los alimentos perecederos deben ser cocinados por completo (no carne cruda o
poco cocida).
Descongelar los alimentos congelados en el refrigerador durante la noche, o con
rapidez en el microondas. No descongelar los alimentos congelados en las superficies
de la cocina.
Refrigerar las sobras con rapidez en contenedores herméticos.
Usar las sobras solo si han sido guardadas apropiadamente y no tienen más de 24
horas.
NUTRICIÓN DE SUPERVIVENCIA
Cualquier persona con un diagnóstico de cáncer que no necesita una intervención
nutrimental específica debe ser alentada a seguir las guías alimentarias desarrolladas para
los supervivientes del cáncer. La American Cancer Society ha establecido estas guías para
reducir el riesgo de una enfermedad futura.13 También se aplican en individuos que
desean reducir el riesgo alimentario para el desarrollo del cáncer. A continuación se
presenta un resumen de tales guías:
Peso corporal: lograr y mantener un peso corporal (índice de masa corporal [IMC] de
18.5 a 25 kg/m2.
Actividad física: hacer 150 minutos a la semana de actividad física que incluya
ejercicios de fuerza al menos 2 días.
Alimentación: elegir un régimen alimentario casi basado en vegetales, alto en frutas,
verduras y granos enteros. Consumir cuando menos 2.5 tazas de frutas y verduras al
día. Limitar las carnes rojas y procesadas, y evitar cocinar estas y otras fuentes de
proteína ricas en lípidos a altas temperaturas.
Azúcares y lípidos: limitar los alimentos ricos en lípidos así como los que tienen
azúcar añadida.
Alcohol: el proveedor de cuidados a la salud debe diseñar la asesoría sobre el
consumo de alcohol a la medida de cada paciente, porque el alcohol puede aumentar
el riesgo de tipos de cáncer específicos.
Complementos: deben considerarse solo si se demuestra una deficiencia nutrimental
en forma bioquímica o clínica.
Valoración
Régimen de alimentación, tolerancia al alimento, alteraciones del gusto, antecedentes de ingesta
Fármacos (quimio, complementos de vitaminas/minerales, sustitutos de saliva, antieméticos)
Exámenes de laboratorio (proteína C-reactiva, marcadores tumorales, CTL)
Hallazgos físicos: síntomas GI (en especial, úlceras bucales, candidiasis, xerostomía, mucositis, disfagia,
trismus), náusea y vómito, diarrea, estreñimiento, hallazgos de la exploración física orientada a la
nutrición (pérdida de masa muscular/depósitos adiposos, edema); signos vitales, estado funcional
Antropométricos (antecedentes de peso, IMC)
182
Ingesta energética menor de lo previsto, relacionada con cambios en el sabor y el apetito, aumento de las
necesidades de nutrimentos debido a enfermedad catabólica crónica, según lo demuestra la terapia
programada prevista para disminuir la capacidad de consumir suficiente energía o nutrimentos, efectos
adversos de la terapia, y náusea/vómito
Ingesta inadecuada energético-proteica, relacionada con capacidad disminuida para consumir suficientes
proteínas y energía, y cirugía, según lo demuestra una pérdida de peso de > 5% × 1 mes, IMC-18,
resección de intestino, no alimentos orales × 3 días, y diagnóstico reciente de cáncer de colon
Dificultad para deglutir, relacionada con tumor faríngeo/esofágico y esofagitis por radioterapia, según lo
demuestran las membranas mucosas resecas, dolor al deglutir, reducción en la ingesta de alimentos
(comer < 50% de las comidas) e incapacidad para deglutir alimentos sólidos
Intervención
Añadir colaciones, complementos nutrimentales
Recomendaciones enterales o parenterales
Añadir multivitamínicos y minerales
Asistencia alimentaria
Manejo de los fármacos relacionados con la nutrición (estimulantes del apetito, sustituto de saliva)
Instrucción alimentaria (altas en energía y proteínas, manejo de los síntomas GI: náusea y vómito, boca
o garganta seca)
Comunicación con un patólogo del habla y lenguaje, trabajo social, múltiples disciplinas
El paciente debe satisfacer más de 75% de las necesidades energéticas-proteicas OP
La ingesta del paciente debe satisfacer 100% de las necesidades estimadas
Nutrición enteral a ser iniciada
El paciente debe seguir las recomendaciones médicas
IMC a mejorar
No promover pérdida de peso con la meta de aumentarlo
Los exámenes de laboratorio vuelven a sus valores normales
Mejoría de los síntomas o problemas GI
Curación de las heridas
REFERENCIAS
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http://www.cdc.gov/cancer/dcpc/resources/features/worldcancerday/. Acceso: 14
2. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures. 3rd ed. Atlanta, GA:
American Cancer Society; 2015.
3. American Cancer Society. Nutritional and Physical Activity Research Highlights.
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physical-activity-research-highlights. Acceso: 24 de noviembre de 2015.
4. Anand P, Kunnumakara AB, Sundaram C, et al. Cancer is a preventable disease
that requires major lifestyle changes. Pharm Res 2008;25(9):2097-2116.
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Care-For Health Professions (PDQ®). Disponible en:
http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-
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6. National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Cancer staging.
Disponible en: http://www.cancer.gov/about-cancer/diagnosis-
staging/staging/staging-fact-sheet”#ql. Acceso: 14 de diciembre de 2015.
7. American Joint Committee on Cancer. What is cancer staging? Disponible en:
https://cancerstaging.org/references-tools/Pages/What-is-Cancer-Staging.aspx.
Acceso: 14 de diciembre de 2015.
8. National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health. Nutrition implications
of cancer therapies. Disponible en: http://www.cancer.gov/about-
cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#link/_28_toc. Acceso:
9. Trustees of the University of Pennsylvania. Oncolink.org. Cancer
treatment/chemotherapy/side effects. Disponible en:
http://www.oncolink.org/treatment/treatment.cfm?c=145. Acceso: 14 de diciembre
de 2015.
10. Argiles JM, Olivan M, Busquets S, et al. Optimal management of cancer anorexia-
cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2012;2:27-38.
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for symptom management. Disponible en: http://www.cancer.gov/about-
cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#link/_117_toc. Acceso:
12. Trifilio S, Helenowski I, Giel M, et al. Questioning the role of a neutropenic diet
following hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant
2012;18:1385-1390.
13. Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity
guidelines for cancer survivors. CA Cancer J Clin 2012;62:242-274.
doi:10.3322/caac.21142.
184
E l sistema cardiovascular comprende al corazón y los vasos sanguíneos que lo unen
con otros sistemas para facilitar las funciones metabólicas, el transporte de gas y
nutrimentos, la estabilización de la temperatura y el pH, el mantenimiento de la
homeostasis y el inicio de los mecanismos de defensa. Las enfermedades que afectan al
corazón, la enfermedad arterial coronaria que causa infarto al miocardio (IM), y la red
circulatoria, el accidente cerebrovascular (ACV) o derrame cerebral, se agrupan en forma
colectiva como enfermedad cardiovascular (ECV). Sus índices de mortalidad declinaron
30.8% entre 2001 y 2011, pero la enfermedad arterial coronaria (47.7%) y el ACV
(16.5%) siguen siendo las principales causas de mortalidad en los estadounidenses,1,2 con
disparidades raciales significativas relativas a los factores de riesgo de la ECV (recuadro
8.1). La terapia nutrimental médica (TNM) es un componente crucial de la intervención al
proveer cambios específicos en la dieta para apuntar a los signos y síntomas de la ECV,
en particular el manejo de la hipertensión y las dislipidemias, así como potenciales
complicaciones de la enfermedad (fig. 8.1).
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

La enfermedad arterial coronaria (EAC) comienza con aterosclerosis, un proceso
inflamatorio crónico en respuesta a daños en la pared arterial que causan la formación de
lesiones.3 Los daños endoteliales pueden ser causados por uno o más factores, tales como
lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-density lipoprotein) elevadas u oxidadas,
radicales libres, toxinas asociadas con el humo del tabaco, microorganismos infecciosos,
185
presión arterial alta (PA), niveles de colesterol sérico altos, resistencia a la insulina,
estrés, homocisteína, dietas altas en ácidos grasos saturados o sedentarismo.4 La
aterogénesis causa disfunción endotelial, con crecimiento vascular anormal en el músculo
liso, disminución de las propiedades anticoagulantes y antinflamatorias y control
vasomotor defectuoso.5 La disfunción endotelial provoca una reducción en la producción
de óxido nítrico, que tiene efectos adversos en la vasodilatación.
RECUADRO 8.1 Disparidades raciales y de género para los factores

de riesgo de la ECV
En los hombres, la prevalencia de obesidad más alta (29.7%) la tuvieron los mexicoamericanos que han
completado la educación media. Las mujeres afroamericanas con o sin educación escolar tienen una
prevalencia de obesidad más alta (48.4%).
La prevalencia de hipertensión fue más alta en los afroamericanos (41.2%) sin importar el sexo o el
nivel educacional.
La hipercolesterolemia fue alta entre hombres blancos y mexicoamericanos, y mujeres blancas sin
importar su nivel educacional.
La mortalidad por ECV para todas las edades fue más alta en los afroamericanos.
Datos tomados de Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2015 update: A
report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29-e322.
FIGURA 8.1 ECV y objetivos de la intervención nutrimental. Los recuadros negros denotan el estado de la
enfermedad; los azules denotan los puntos finales de la disfunción orgánica/sistémica.
186
El evento principal de la disfunción endotelial es el atrapamiento de las LDL dentro
del espacio subendotelial, a lo que sigue un proceso de oxidación iniciado por los
radicales libres de la pared de la íntima.3 Las LDL oxidadas o modificadas inducen
respuestas inflamatorias, y causan lesiones en la íntima, aumento en el reclutamiento y
adherencia de los monocitos y los linfocitos T al ateroma, y penetración de monocitos en
la túnica íntima.6 Los monocitos se convierten en macrófagos y capturan con rapidez a las
LDL oxidadas, que se transforman en células espumosas que, eventualmente, forman el
núcleo lipídico de la placa aterosclerótica.7 Las LDL aumentan la lesión endotelial, lo que
causa una liberación del factor de crecimiento derivado de las plaquetas que a su vez
estimula la proliferación y migración de las células del músculo liso a la íntima que
captura a la LDL oxidada para formar células esponjosas.8
La placa ateromatosa alta en lípidos o enriquecida con colesterol es propensa a
romperse, porque la lesión no es estable. La placa grasosa rota queda expuesta al flujo
sanguíneo, atrayendo la deposición de LDL pequeñas y densas, lo que causa la formación
de trombos y la activación de las plaquetas. La deposición o acumulación continua de
LDL y células progresivas ocluirá poco a poco la luz del vaso sanguíneo, induciendo la
trombosis en forma gradual, la cual es una causa principal para un evento de ECV que,
dependiendo del sitio, puede ser angina de pecho, cardiopatía isquémica o IM.5 Las
partículas de lipoproteína varían en tamaño, con partículas pequeñas y densas que se
piensa son más aterogénicas que las partículas más grandes o de tamaño normal, y se
consideran como un factor de riesgo independiente de ECV (tabla 8.1).9
Guías previas de la American Heart Association (AHA) instruían a tratar a los
pacientes individualmente tomando en cuenta las metas de LDL con base en el riesgo
como el objetivo principal de la terapia. Pero la Adult Treatment Panel IV (ATP IV) 2013
Guideline, desarrollada en forma conjunta por el American College of Cardiology (ACC)
y la AHA, no establecía metas primarias de C-LDL para el tratamiento.10 Ahora, la nueva
guía ACC/AHA hace hincapié en tratar a cuatro grupos específicos de pacientes con
terapia de estatinas, identificados como pacientes con ECV aterosclerótica (ECVA),
diabetes mellitus, C-LDL no tratado de más de 190 mg/dL, o un riesgo estimado de
ECVA mayor de 7.5% por 10 años.
TABLA 8.1. Subclases de lipoproteínas y riesgo aterogénico
Subclases de lipoproteínas Tamaño en el nanómetro (nm) Aterogenicidad
LDL grandes 21.2-23.0 ↓

LDL pequeñas 18.0-21.2 ↑
HDL grandes 8.8-13.0 ↓
HDL medianas 8.2-8.8 ↓
HDL pequeñas 7.3-8.2 ↑
187
HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; ↓, disminuyen el riesgo; ↑, aumentan el
riesgo.
Datos de Mora, S, Szklo M, Otvos JD, et al. LDL particle subclasses, LDL particle size, and carotid
atherosclerosis in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 2007;192:211-217.
Además, el Grupo de Tareas de ACC/AHA optó por no utilizar el algoritmo de

Framingham para el riesgo estimado de diez años, porque se derivaba solo de una muestra
de población blanca y el espectro se limitaba a determinar el resultado respecto a la EAC.
Así, el Grupo de Tareas derivó las ecuaciones de riesgo para un riesgo estimado a 10 años
de ECVA mayor de 7.5% con base en grupos de cohortes representativos de la población
estadounidense de blancos y afroamericanos (recuadro 8.2).10 El grupo se enfocó en
estimar los primeros eventos duros de ECVA (definidos como la primera ocurrencia de
IM no fatal, muerte por ECV, ACV fatal o no fatal) como el resultado de interés. El
estimador de riesgo está dirigido a usarse en quienes no cursan con ECVA, y con un C-
LDL de menos de 190 mg/dL. La información requerida para estimar el riesgo de ECVA
incluye edad, sexo, raza, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-
density lipoprotein), colesterol, PA sistólica, uso de fármacos que reducen la presión,
estado diabético y ausencia y presencia de tabaquismo.
RECUADRO 8.2 Pasos para calcular el riesgo estimado a 10 años

para la ECVA dura
Paso 1: primero se calculan la carga natural de la edad, el colesterol total, C-HDL y la PA sistólica (valores,
ya sea tratada y no tratada).
Paso 2: los términos de interacción entre la carga natural de la edad se multiplican por los valores de
colesterol total, C-HDL y PA sistólica tratada o no tratada.
Paso 3: los valores calculados se multiplican por los coeficientes de los parámetros de las ecuaciones
(columna “Coeficiente”) para el grupo de raza-sexo específico del individuo, derivado de las ecuaciones de
cohorte agrupadas para la estimación del riesgo a 10 años de ECVA.a
Paso 4: el cálculo “Coeficiente × Valor” arroja los resultados de la multiplicación del perfil de riesgo para
cada parámetro.
Paso 5: la suma de la columna “Coeficiente × Valor” se calcula para el individuo, y se muestra como “Suma
Individual” para cada grupo de raza y edad.
Paso 6: el riesgo estimado a 10 años del primer evento “duro” de ECVA se calcula de manera formal como 1
menos la tasa de supervivencia a 10 años (“Supervivencia básica”), elevado a la potencia del exponente de la
suma de “Coeficiente × Valor” menos la media de la suma de “Coeficiente × Valor” general específica para
la raza y el sexo; o, en forma de ecuación: 1 – S10(IndX’B-MeanX’B).
a
Existe una hoja de cálculo que permite el cálculo del riesgo a 10 años y de por vida para ECVA y una
calculadora web disponible en http://my.americanheart.org/cvriskcalculator y
http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-
prevention-guideline-tools.aspx.
Datos tomados de Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of
cardiovascular risk–A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(Suppl 2):S49-S73.
188
Las guías de ACC/AHA 2013 se enfocan en el tratamiento del colesterol sanguíneo para
reducir el riesgo de ECVA (tabla 8.2).10 El grupo de tareas resaltó que la modificación
del estilo de vida intensiva sigue siendo un componente esencial de la promoción de la
salud y la reducción del riesgo de ECVA, ambos previos a, y en concordancia con, el uso
de las farmacoterapias de reducción del colesterol.11 El Grupo de Tareas propuso un
enfoque basado en la población como parte de un manejo multifacético de la salud para
mejorar el estado cardiovascular de los estadounidenses.12
TABLA 8.2. Objetivos C-LDL para terapia con estatinas combinada con
modificación del estilo de vida
Grupos de pacientes Terapia con estatinas Modificación intensiva del estilo de vida
Individuos entre 40-75 Estos individuos no Hábitos de vida sanos para el

años sin ECVA o recibirán terapia con corazón son la base de la
diabetes, y con C-LDL fármacos para disminuir prevención de ECVA.
70-189 mg/dL (recalcular el colesterol
estimado del riesgo a 10
años de ECVAa cada 4-6
años)
Individuos menores de 21 Edad ≤ 75 años Asesoría en hábitos saludables e
años con ECVA clínica intensivos de estilo de vida:
Estatinas de alta
intensidad (estatinas de Vigilar con regularidad la
moderada intensidad si adherencia al manejo de estilo
no son candidatos a de vida.
estatinas de alta Reforzar el estilo de vida
intensidad) saludable durante los
seguimientos de 3-12 meses.
Las causas Edad superior a 75 años Evaluar la dieta como causa

secundarias de o si no es candidato a secundaria de hiperlipidemia:
elevaciones graves de estatinas de alta C-LDL elevado: ácidos grasos
C-LDL ≥ 190 mg/dL intensidad saturados o trans, aumento de
y triglicéridos ≥ 500
Estatinas de moderada peso, anorexia
mg/dL deben
intensidad TG elevados: aumento de
evaluarse y tratarse
peso, dietas muy bajas en
apropiadamente.
lípidos, alta ingesta de
hidratos de carbono refinados,
ingesta excesiva de alcohol
Individuos mayores de 21 Estatinas de alta Todos los individuos tratados con

años con elevaciones intensidad (estatinas de estatinas deben recibir orientación
189
primarias de C-LDL ≥ moderada intensidad si sobre hábitos de estilo de vida
190 mg/dL no son candidatos a saludables.
estatinas de alta
intensidad)
Individuos de 40-75 años Estatinas de moderada Si un individuo tratado con
con diabetes y con C- intensidad estatinas desarrolla diabetes, debe
LDL 70-189 mg/dL aconsejársele para que se adhiera
Estatinas de alta a un estilo de vida saludable para
intensidad si el riesgo el corazón, realizar actividad
estimado a 10 años de física, alcanzar y mantener un
ECVA ≥ 7.5%a peso corporal saludable, dejar de
fumar y continuar la terapia con
estatinas para reducir el riesgo de
eventos de ECVA.
Individuos sin ECVA Estatinas de intensidad Las estatinas elevan en forma
clínica o diabetes entre moderada a alta modesta el riesgo excesivo de
40-75 años con C-LDL diabetes tipo 2 en individuos con
70-189 mg/dL y un factores de riesgo para la diabetes.
riesgo estimado a 10 años
de ECVA de 7.5% o más
alto.a
Estatinas de intensidad alta: Atorvastatina (40)-80 mg; Rosuvastatina 20 (40) mg; para antecedentes de derrame
hemorrágico y de origen asiático.
Estatinas de intensidad moderada: Atorvastatina 10 (20) mg; Rosuvastatina (5) 10 mg; Simvastatina 20-40 mg;
Pravastatina 40 (80) mg; Lovastatina 40 mg; Fluvastatina XL 80 mg; Fluvastatina 40 mg BID; Pitavastatina 2-
4 mg.
aExiste una hoja de cálculo que permite el cálculo del riesgo a 10 años y de por vida para ECVA y una calculadora
web disponible en http://my.americanheart.org/cvriskcalculator y http://www.cardiosource.org/science-and-

quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.
Datos tomados de Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. ATP IV: 2013 ACC/AHA guideline on the
treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults-A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2013;129(2):S1-S45.
La meta de este enfoque es la “salud cardiovascular ideal” e identifica siete métricas

para valorar los comportamientos de salud individuales y comunitarios en personas de 40
a 75 años y niños sin ECVA clínica o diabetes y con C-LDL < 190 mg/dL (recuadro 8.3).
Para alcanzar esta meta, los tratamientos del estilo de vida apuntan a escuelas y sitios de
trabajo en comunidades locales de toda la nación, dando asesoría de salud en el nivel
comunitario para niños y adultos sobre regímenes y manejo del estilo de vida específicos
(recuadro 8.4). Para adultos de 40 a 75 años con o sin ECVA o diabetes, y con C-LDL
mayor a 190 mg/dL, el Grupo de Tareas desarrolló recomendaciones alimentarias para
bajar el C-LDL y proveyó calificaciones de evidencia para cada recomendación (recuadro
8.5). Además, el AHA/ACC propuso hábitos dietéticos para promover regímenes
saludables para individuos y comunidades que apuntan a los factores de riesgo
190
modificables para ECVA de PA y lípidos (recuadro 8.6).12
RECUADRO 8.3 Salud cardiovascular ideal: 7 métricas para

evaluar los comportamientos de la población
Estado actual de tabaquismo
IMC
Actividad física
Puntuación de alimentación saludable
Colesterol total
Presión arterial
Glucosa plasmática en ayunas
“Las métricas con mayor potencial de mejora son los comportamientos de salud, incluyendo la calidad de la
alimentación, la actividad física y el peso corporal.”
IMC, índice de masa corporal.

Datos tomados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to
reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76-S99.
RECUADRO 8.4 Guías para el manejo del estilo de vida y nutrición

AHA/ACC 2013: recomendaciones clave del Grupo de Tareas
AHA/ACC para la modificación del estilo de vida
Alimentación saludable Actividad física
Niños y adultos Niños

En el contexto de una dieta tipo DASH, Ideal: ≥ 60 min de actividad física
para lograr al menos cuatro o cinco moderada a vigorosa por día
componentes clave de una nutrición
saludable: Intermedia: 1 a 59 min de actividad física
moderada a vigorosa por día
1. Frutas y verduras: > 4.5 tazas/día
2. Pescado: más de dos Insuficiente: cero actividad física
raciones/semana de 3.5 oz (de
preferencia pescados oleosos)
3. Granos enteros ricos en fibra (> 1.1
g de fibra por 10 g de
carbohidratos): tres raciones/día
equivalentes a 1 oz
4. Sodio: <1 500 mg/día
5. Azúcar-bebidas endulzadas: < 450
kcal (36 oz)/semana
191
Niños/adultos Adultos
Ideal: Puntuación alimentaria 4 a 5 Ideal: Cuando menos 150 min de
Intermedia: Puntuación alimentaria 2 a actividad física moderada o 75 min de
3 actividad física vigorosa por semana
Insuficiente: Puntuación alimentaria 0
a 1 Intermedia: 1 a 149 min/semana de
actividad física moderada o 1 a 74
min/semana de actividad vigorosa
Insuficiente: Cero actividad física
Datos tomados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to
reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association
RECUADRO 8.5 Recomendaciones dietéticas para disminuir C-

LDL
Recomendaciones dietéticas Calificación de evidencia

1. Consumir una dieta que favorezca la ingesta de Grado NHLBI: A
verduras, frutas y granos enteros; incluye lácteos bajos (fuerte); ACC/AHA
en grasas, aves, pollo, legumbres, aceites vegetales no COR:I, LOE: A
tropicales y frutos secos; limita la ingesta de azúcares,
bebidas endulzadas y carnes rojas.
Adaptar esta dieta a los requerimientos energéticos

apropiados, preferencias de alimentos personales y
culturales y terapia nutrimental para otros
padecimientos (incluyendo diabetes mellitus).
Lograr este hábito siguiendo regímenes tales como
la dieta DASH, USDA o la dieta AHA.
2. Apuntar a un hábito alimentario que logre 5% a 6% de Grado NHLBI: A

calorías de las ácidos grasos saturados. (fuerte); ACC/AHA
COR:I, LOE: A
3. Reducir el porcentaje de calorías de los ácidos grasos Grado NHLBI: A
saturados. (fuerte); ACC/AHA
COR:I, LOE: A
4. Reducir el porcentaje de calorías de los ácidos grasos Grado NHLBI: A
trans. (fuerte); ACC/AHA
COR:I, LOE: A
192
5. En general, aconsejar a los adultos a realizar actividad Grado NHLBI: B
física aeróbica para reducir el C-LDL y el C-HDL: 3 a 4 (moderado); ACC/AHA
sesiones por semana, de 40 minutos promedio de COR:IIa, LOE: A
duración por sesión, y que incluya una actividad física
de moderada a vigorosa.
Para adultos de 40 a 74 años con o sin ECVA o diabetes y con un C-LDL > 190 mg/dL.
NHLBI, The National Heart, Lung, and Blood Institute; USDA, U.S. Department of Agriculture; COR, (class
of recommendation) clase de recomendación; LOE (level of evidence), xsnivel de evidencia.
Datos tomados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management
to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76-S99.
RECUADRO 8.6 Hábitos alimentarios saludables para apuntar a

reducir la PA y el C-LDL
Tipo de dieta Descripción Objetivos clínicos

Hábito o dieta MED Rico en frutas (en Puede beneficiarse del
particular, frescas), manejo de la PA
verduras (sobre todo de raíz Sin efectos consistentes en
y de hoja verde), granos los valores plasmáticos de
enteros (cereales, panes, C-LDL, C-HDL y TG
arroz o pasta), pescados
oleosos (ricos en ácidos
grasos omega-3)
Baja en carnes rojas (y
enfatizando las carnes
magras)
Sustituir productos lácteos
bajos en grasas o
descremados por lácteos
ricos en grasas
Usar aceites (oliva o colza),
frutos secos (nueces de
Castilla, almendras o
avellanas), o margarinas
mezcladas con aceites de
colza o linaza en vez de
mantequilla y otras grasas
Moderación general en los
lípidos totales (32% a 35%
de valor energético total
[VET]), relativamente bajas
193
en ácidos grasos saturados
(9 a 10% de calorías
totales), ricas en fibra (27 a
37 g/día) y ricas en ácidos
grasos poliinsaturados (en
particular omega-3)
Dieta DASH Rico en verduras, frutas, Fuerte evidencia para bajar

lácteos bajos en grasas, la PA en todos los
granos enteros, aves, subgrupos (hombres y
pescado y frutos secos mujeres, africanos o no,
Bajo en azúcares, bebidas adultos hipertensos y no
azucaradas y carnes rojas hipertensos)
Bajo en ácidos grasos Fuerte evidencia para bajar
saturados, lípidos totales y los niveles de C-LDL y
colesterol HDL en todos los
Rico en potasio, magnesio, subgrupos
calcio, así como fibra y No tiene efecto en los TG
proteínas
Variaciones DASH/ Dos variaciones de la dieta Puede beneficiarse del

Índice DASH: remplazo de 10% de manejo de la PA
glucémico/Abordajes las calorías por hidratos de Puede beneficiarse de bajar
de carga dietética carbono diarias totales y los niveles de C-LDL y
calorías provenientes de TG, con aumento marginal
proteínas o ácidos grasos no de C-HDL
saturados
TG, triglicéridos.
Datos tomados de Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management
to reduce cardiovascular risk: A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;129(2):S76-S99.
HIPERTENSIÓN
La hipertensión arterial (HTA) contribuye de modo significativo (8.3%) a la mortalidad
por ECV en la población de Estados Unidos, y un estimado de 78 millones de adultos
están afectados por la HTA, con una prevalencia más alta en los afroamericanos
(41.2%).13 Solo 81.5% de los adultos con HTA han sido diagnosticados, y de quienes
buscan tratamiento (74.9%), solo 52.5% están bajo control. La HTA no tratada aumenta
en forma importante el riesgo de ACV; 77% de quienes cursan con un primer ACV tienen
PA mayor de 140/90 mm Hg y las personas con diabetes con PA menor de 120/80 mm
Hg tienen la mitad del riesgo de ACV en el transcurso de su vida que quienes solo
194
padecen HTA.14
El ventrículo izquierdo del corazón bombea la sangre al cuerpo, impartiendo una presión
que se opone a la resistencia de los vasos sanguíneos por los que fluye. El equilibrio de
estas dos fuerzas opuestas produce la PA, que sube y baja a medida que el corazón se
contrae y se relaja. El pico, cuando el corazón se contrae, se conoce como presión
sistólica, y el mínimo, cuando el corazón se relaja, como presión diastólica. La regulación
homeostática de la PA a través del riñón y el sistema nervioso simpático (SNS) también
tiene un papel en el control periférico de la PA.15,16 Mantener la PA dentro de ciertos
límites permite un flujo sanguíneo adecuado al cerebro y otros tejidos. Las anomalías
sistólicas-diastólicas llevan al desarrollo de la HTA esencial y puntos finales de
eventos.17
La resistencia de los vasos sanguíneos se eleva cuando el diámetro de las arterias se
estrecha por una aterosclerosis progresiva. La falla del mecanismo regulador por un SNS
hiperactivo o el sistema renina-angiotensina también contribuye a la vasoconstricción y la
HTA. A corto plazo, la PA elevada daña el forro endotelial de las arterias, permitiendo
una creciente entrada de C-LDL. A largo plazo, la PA no tratada provoca rigidez arterial
y enfermedad renal terminal. La HTA no controlada causa una hipertrofia del ventrículo
izquierdo con el tiempo, lo que lleva a insuficiencia cardiaca, a veces denominada
insuficiencia cardiaca congestiva. La oclusión de los vasos sanguíneos en el corazón
puede causar IM, retinopatía o ACV.
La HTA es el área principal de enfoque para el plan estratégico de la AHA; busca
reducir el índice de mortalidad por ECV y ACV en 20% para 2020.18 En forma similar, la
iniciativa Million Hearts, encabezada por los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) para prevenir un millón de ataques cardiacos y derrames cerebrales para 2017, se
ha enfocado en acciones para mejorar y lograr el control de la HTA.19 La AHA identificó
a la PA como una de las siete métricas de la salud cardiovascular.14 Dado que un alto
porcentaje de la población no está diagnosticado, la identificación y el diagnóstico son un
paso clave para lograr el control de la HTA. El Eight Joint National Committee (JNC 8)
designó como PA normal un nivel sistólico menor de 120 mm Hg y un nivel diastólico
menor de 80 mm Hg, y su diagnóstico de HTA se basa en los niveles de la PA en tres
etapas: prehipertensión, HTA grado 1 y HTA grado 2 (recuadro 8.7).20

El Grupo de Tareas de ACC/AHA desarrolló un algoritmo para el tratamiento de la HTA
como parte de un abordaje multifactorial para mejorar el control de la PA (recuadro 8.8).
Además, el grupo recomendó las modificaciones al estilo de vida como un enfoque
terapéutico adicional para prevenir o controlar la HTA (recuadro 8.9).13 Para la gente de
18 años o más con HTA, las metas de PA son sistólica menor de 140 y diastólica menor
de 90, con un límite mayor para aquellos con edades de 60 o mayores en 150 y 90,
respectivamente.20 Dependiendo de la raza y el estado del paciente respecto a la presencia
195
de diabetes o enfermedad renal crónica, la elección de la medicación inicial varía, pero
todos los pacientes deben mejorar sus estilos de vida. De los varios agentes usados para
tratar la HTA, algunos tienen implicaciones nutrimentales. Los antihipertensivos se
agrupan según su función mecánica y pueden interactuar con alimentos o nutrimentos
específicos, o causar molestias GI, retención de líquidos o deshidratación (recuadro 8.10).
RECUADRO 8.7 Clasificación JNC 8 para la presión arterial
Categoría Sistólica Diastólica

Normal <120 y <80
Prehipertensión 120 a 139 o 80 a 89
HTA grado 1 140 a 159 o 90 a 99
HTA grado 2 >160 o ≥100
Datos tomados de James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of
high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National
Committee (JNC8). JAMA 2014;311(5):507-520.
RECUADRO 8.9 Modificaciones en el estilo de vida de adultos que

se beneficiarían de disminuir su PA
Objetivo Recomendaciones paraCalificación de evidencia

disminuir la PA
196
1. Acción comunitaria Poner en práctica un hábito Grado NHLBI: A (fuerte);
para adoptar alimentario que dé ACC/AHA COR:I, LOE: A
comportamientos importancia a la ingesta de
saludables verduras, frutas y granos
enteros; incluye lácteos bajos
Asesoría de un en grasas, aves, pescado,
nutriólogo legumbres, aceites vegetales
certificado para no tropicales y nueces; limita
modificar la la ingesta de azúcares,
alimentación bebidas endulzadas y carnes
rojas.
Adaptar este hábito

alimentario a los
requerimientos
energéticos apropiados,
preferencias de
alimentos personales y
culturales, y terapia
nutrimental para otros
padecimientos médicos
(incluyendo diabetes
mellitus).
Lograr estos hábitos de
alimentación siguiendo
planes como las dietas
DASH, USDA o la Dieta
AHA.
2. Acción comunitaria Baja ingesta de sodio. Grado NHLBI: A (fuerte);

para adoptar ACC/AHA COR:I, LOE: A
comportamientos
saludables
Asesoría de un
nutriólogo
certificado para leer
las etiquetas de los
alimentos
Entender la
diferencia entre
elegir alimentos
frescos o
procesados
197
3. Manejo de la salud a. Consumir no más de 2 400 Grado NHLBI: B
individual mg/día de sodio. (moderado); ACC/AHA
b. Es deseable reducir más la COR:IIa, LOE: B
Afroamericanos ingesta de sodio a 1 500
mg/día,a porque se asocia
con una reducción aún
mayor de la PA.
c. Reducir la ingesta de sodio
en al menos 1 000 mg/día
porque bajará la PA,
incluso si no se logra
todavía la ingesta diaria de
sodio deseada.
4. Estrategia para la Combinar la dieta DASH Grado NHLBI: A (fuerte);
salud individual con la baja ingesta de sodio. ACC/AHA COR:I, LOE: A
5. Estrategia para la En general, aconsejar a los Grado NHLBI: B
salud individual adultos realizar una actividad (moderado); ACC/AHA
física aeróbica para reducir COR:IIa, LOE: A
la PA: 3 a 4 sesiones por
semana, de 40 minutos
promedio de duración por
sesión, y que incluya una
actividad física de moderada
a vigorosa.
NHLBI, The National Heart, Lung, and Blood Institute; USDA, U.S. Department of Agriculture; COR (class
of recommendation), clase de recomendación; LOE (level of evidence), nivel de evidencia.
Datos tomados de Go AS, Bauman MA, Coleman King SM, et al. An effective approach to high blood
pressure control: A science advisory from the American Heart Association, the American College of
Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. Hypertension 2014;63:878-885.
El plan enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH, Dietary Approaches

to Stop Hypertension) ha demostrado bajar la PA en los pacientes con HTA (tabla 8.3).21
El plan de alimentación DASH puede incorporarse a cualquier régimen, incluyendo el de
los que cursan con diabetes. Es un plan centrado en bajar el contenido de sodio y también
es bajo en ácidos grasos saturados, colesterol y lípidos totales, y alto en frutas, verduras y
lácteos bajos en grasa comparado con otros planes de alimentación. La alta ingesta de
potasio al aumentar el consumo de frutas y minerales también ayuda a bajar la PA. La
reducción de la sal, o cloruro de sodio, es el núcleo de la modificación del estilo de vida,
con asesoría nutrimental que apunta a diversos abordajes para apoyar comportamientos
saludables (recuadro 8.11).22,23
198
CUIDADOS INTENSIVOS PARA EVENTOS
CARDIOVASCULARES
Infarto al miocardio
Proceso de la enfermedad e intervención nutrimental
Un IM corta el suministro de sangre al corazón, causando un déficit de oxígeno en las
células del músculo cardiaco y necrosis; por lo tanto, mientras más se tarde en iniciar el
tratamiento para restaurar el flujo sanguíneo, mayor será el daño.24 La fase crítica para un
paciente con IM son las primeras 48 horas, seguidas por una fase aguda que dura entre 3 y
14 días, y una convalecencia por los siguientes 15 días a 3 meses. Las arritmias
postinfarto, la náusea, el vómito y la fatiga son síntomas comunes.25
RECUADRO 8.10 Fármacos usados en el manejo de la HTA con

implicaciones nutrimentales
Clase de antihipertensivo Mecanismo de acción Implicaciones nutrimentales

Diuréticos Promueven la excreción del Pueden causar hiperkalemia
exceso de sodio y agua, si son ahorradores de potasio
ayudando a controlar la PA.
Suelen usarse en terapias de Vigilar los
combinación. complementos/sales
minerales.
Pueden aumentar la
excreción de potasio
urinario, zinc, calcio o
magnesio (p. ej., tiazidas)
Pueden causar
debilidad, calambres en
las piernas o cansancio
Consumir alimentos
ricos en potasio puede
compensar la pérdida
significativa de potasio.
Beta bloqueadores Reducen el ritmo cardiaco, la Efectos adversos GI,
carga de trabajo cardiaca y la incluyendo agruras, gases,
salida cardiaca de sangre, lo diarrea, vómito o
que baja la PA. estreñimiento
Vigilar la
199
deshidratación.
Inhibidores de la ECA La angiotensina estrecha las Pueden aumentar la
arterias que abastecen al retención de minerales
riñón y al resto del cuerpo en (potasio, calcio o magnesio)
la HTA descontrolada. Los
inhibidores de la enzima Vigilar los
convertidora de la complementos/sales
angiotensina (ECA) ayudan minerales.
a que el cuerpo produzca
menos angiotensina, lo que
ayuda a que se dilaten los
vasos sanguíneos, lo que a su
vez baja la PA.
Antagonistas de los Bloquean los efectos de la —
receptores de receptores angiotensina. Los ARA-II
de angiotensina II bloquean a los receptores de
(ARA-II) angiotensina y esta no puede
contraer el vaso sanguíneo.
Esto significa que los vasos
sanguíneos permanecen
abiertos y se reduce la PA.
Bloqueadores de los Evitan la entrada de calcio a
canales de calcio (BCC) las células del músculo liso Las toronjas y el jugo de
cardiaco y las arterias, toronja pueden afectar
previniendo el la acción de muchos
endurecimiento y la BCC.
reducción en la El alcohol interfiere con
contractilidad de las arterias. los efectos de los BCC y
Los BCC relajan y abren los aumenta los efectos
vasos sanguíneos contraídos, adversos.
reducen el ritmo cardiaco y Efectos adversos comunes:
bajan la PA. edema, estreñimiento,
diarrea, enfermedad por
reflujo gastroesofágico
Alfa bloqueadores Reducen la resistencia de las Efectos adversos: aumento
arterias, relajando el tono de peso
muscular de las paredes
vasculares.
Agonistas de los Reducen la PA al aumentar —
receptores α-2 la actividad de la porción
simpática (productora de
adrenalina) del sistema
nervioso involuntario.
Bloqueadores α y β Se utilizan como un goteo IV —
200
combinados en pacientes que cursan con
crisis hipertensiva y están en
riesgo de insuficiencia
cardiaca.
Agonistas centrales Disminuyen la capacidad de Efectos adversos: boca seca,
los vasos sanguíneos para estreñimiento
tensarse o contraerse por una
vía nerviosa distinta que los
bloqueadores a y β, pero
logran el mismo objetivo de
reducir la PA.
Inhibidores adrenérgicos Reducen la PA al bloquear a Efectos adversos: diarrea o
periféricos los neurotransmisores en el agruras
cerebro, lo que impide que
los músculos lisos reciban el
“mensaje” para contraerse.
Se usan rara vez a menos que
otras medicaciones no
ayuden.
Vasodilatadores Hacen que el músculo de las Efectos adversos: pueden
paredes de los vasos causar retención de líquidos
sanguíneos se relaje (en (marcado aumento de peso)
especial, las arteriolas), lo
que permite que el vaso se
dilate (se ensanche). Esto
permite que la sangre fluya
mejor, reduciendo así la PA.
201
RECUADRO 8.11 Temas de educación para lograr una reducción
de sodio
Temas Consejos ¿Por qué?

Pero yo nunca uso el ¿De dónde viene el sodio? 77% de la sal consumida
salero, así que debo
tener una alimentación 43% del sodio consumido viene de alimentos
baja en sodio por los niños viene de la procesados consumidos
pizza, pan salado y dulce, fuera de casa. Solo 11%
embutidos/carne, botanas viene de la sal añadida al
saladas, sándwiches, queso, cocinar y en la mesa.
hamburguesas/nuggets de Ingesta promedio: 3 466
pollo, platillos mezclados mg/día (excluye la sal en la
con pasta, platillos mesa y al cocinar)22
mexicanos, sopas.21
Lenguaje de las etiquetas Libre de sodio/Libre de sal Leer las etiquetas es la mejor
forma de evitar el exceso de
Menos de 5 mg de sodio por sodio
ración.
Muy bajo sodio
35 mg o menos por ración.
Bajo sodio
140 mg o menos de sodio
por ración.
Sin sal o Sin sal añadida
Que no se haya añadido sal
202
en el procesado no
necesariamente significa
“libre de sodio”.
Reducido/Menos sodio
Cuando menos, 25% menos
de sodio por ración que el
mismo alimento sin
reducción de sodio.
Bajo en sodio/Ligeramente
salado
Cuando menos 50% menos
de sodio.
Alimento bajo en sodio
140 mg o menos de sodio
por 100 g (3 ½ oz)
Sustitución de la sal Comparar los productos Leer las etiquetas es la mejor
dentro de las categorías de forma de evitar el exceso de
alimentos: avena, embutidos, sodio al sustituir productos
productos de tomate, de “alto” por “bajo”
cereales, salsas, alimentos contenido sodio en cada
enlatados. clase de alimento.
Comer fuera Establecer el máximo de Estar consciente del
sodio contenido de sodio de los
alimentos puede hacer una
Planear el sodio permitido gran diferencia en la ingesta
para comidas fuera de casa. de sodio.
Planeación de las Frescas vs. procesadas Usar alimentos enteros y no
comidas procesados en comidas bajas
en sodio puede ahorrar más
de 3 130 mg de sodio.
Al cocinar Sabor sin sal Las especias son buenos
Carne de res: mostaza en sustitutos para el bajo
polvo, nuez moscada, contenido de sodio.
cebolla, salvia, pimienta, Las especias son económicas
jengibre, ajo. y deliciosas.
Cordero: ajo, curry, menta,
romero.
Pollo: páprika, tomillo,
salvia, perejil, curry,
jengibre, ajo.
Pescado: mostaza en polvo,
203
páprika, curry, jugo de
limón, eneldo, albahaca.
Huevos: pimienta, mostaza
en polvo, páprika, tarragón.
Espárragos: jugo de limón,
comino.
Ejotes: jugo de limón, nuez
moscada, cebolla.
Brócoli: jugo de limón,
orégano.
Col: mostaza, comino,
vinagre.
Zanahorias: pimienta
inglesa, jengibre, clavo.
Coliflor: nuez moscada,
apio, semillas.
Chícharos: cebolla, menta.
Papas: perejil, cebollín.
Calabacitas: jengibre,
albahaca, orégano.
Tomates: albahaca, orégano,
salvia, tomillo.
ADIME 8.1 Un vistazo al ADIME: enfermedad arterial coronaria e

hipertensión
Valoración
IMC ≥ 25, aumento de peso reciente, circunferencia de la cintura mayor a 100 cm en hombres y 89 cm
en mujeres
Estilo de vida sedentario
Excesiva ingesta dietética de energía, ácidos grasos trans y saturados, alimentos proinflamatorios,
sal/sodio, alcohol
Ingesta alimentaria inadecuada de frutas y verduras, alimentos antinflamatorios y antioxidantes
Niveles de la PA: TG, C-LDL, C-HDL, marcadores inflamatorios
Diabetes, antecedente de evento ECV previo
Poco conocimiento de alimentación y nutrición, creencias/actitudes, o prácticas sobre alimentos,
nutrición
Sobrepeso relacionado con estilo de vida sedentario, según lo demuestra un IMC de 27 y aumento
reciente de peso de 10% por 1 año
204
Obesidad clase 1 relacionada con ingesta excesiva de energía, según lo demuestra un IMC de 31 y
antecedentes alimentarios de 2 600 kcal/día
Ingesta excesiva de AGS/AGT relacionada con poco conocimiento, según lo demuestran los
antecedentes alimentarios y C-LDL elevado de 190 mg/dL
Ingesta de AGPI inconsistente con los requerimientos, relacionada con malas decisiones alimentarias,
según lo demuestra un C-LDL de 190 mg/dL
Ingesta excesiva de sodio relacionada con poco conocimiento, según lo demuestran los antecedentes
alimentarios y una PA elevada
Ingesta inadecuada de potasio relacionada con malas decisiones alimentarias, según lo demuestra una
historia de baja ingesta de frutas/verduras
Adherencia limitada a las recomendaciones relacionada con poco interés en cambiar, según lo demuestra
historia dietética de bajo cumplimiento
Intervención
Disminuir el aporte energético (1 800 kcal) y aumentar la actividad física (20 minutos, 3 veces por
semana)
Disminuir AGS/AGT a < 6% del valor energético total y elevar AGPI/AGPM a 15% del valor
energético total
Disminuir la ingesta de sodio a 1 500 mg/día
Aumentar la ingesta de potasio a 3 a 5 g/día siguiendo una dieta DASH
Referir a orientación nutrimental ambulatoria para la disminución de AGS/energía y aumento de la
alimentación AGPI
Peso corporal
Ingesta alimentaria
PA, lípidos sanguíneos, marcadores inflamatorios (si están disponibles)
La TNM en la etapa aguda se enfoca en reducir el estrés en el corazón y prevenir

arritmias (recuadro 8.12).26 A medida que el paciente pasa a la siguiente etapa, se
progresa de una dieta líquida según tolerancia a alimentos suaves y de fácil digestión, en
comidas pequeñas y frecuentes, con la exclusión de estimulantes potenciales como
cafeína, para reducir la posibilidad de arritmias. Además, servir las comidas a temperatura
corporal también puede ayudar. Antes de ser dado de alta, la educación del paciente debe
incluir las recomendaciones de ACC/AHA para la modificación de hábitos alimentarios y
un estímulo para seguir el programa de rehabilitación cardiaca y la orientación de
nutrición ambulatoria.12 Las posibles implicaciones nutrimentales para la medicación
usada en el tratamiento del IM agudo y otros eventos ECV graves se muestran en el
recuadro 8.13.
RECUADRO 8.12 Estrategias de TNM en el IM agudo
Fase de tratamiento Abordaje TNM Evaluar y vigilar
Postinfarto al Para reducir la tensión Gráficas I/S, LDH, CPK,

miocardio/fase crítica cardiaca: PA, BUN, Pco2, Po2,
Reposo para reducir la triglicéridos, TP
tensión cardiaca Usar dietas de líquidos
205
claros a enteros Aspiración
Prevenir arritmias Alimentar en pequeños Vómito
volúmenes Distensión abdominal
Flatulencia
Para minimizar las arritmias: Estreñimiento
El alimento debe estar a

la temperatura corporal
Excluir estimulantes
como el café
Fase aguda/recuperación La dieta líquida progresa Distensión abdominal

a alimentos suaves y Estreñimiento
fáciles de digerir
Comidas pequeñas y
frecuentes
Excluir alimentos
formadores de gases
Excluir estimulantes para
minimizar las arritmias
Convalecencia/fase Una dieta Med o DASH Optimizar el peso con un

estable según directrices de plan de calorías
ACC/AHA Control de sodio
RECUADRO 8.13 Implicaciones nutrimentales de las medicaciones

usadas en eventos ECV agudos
Evento agudo Fármacos Implicaciones nutrimentales

Infarto al miocardio BCC Efectos adversos comunes:
edema, estreñimiento,
diarrea, enfermedad por
reflujo gastroesofágico
Beta bloqueadores Efectos secundarios
gastrointestinales incluyendo
agruras, gas, diarrea, vómito
o estreñimiento
Vigilar la deshidratación
Terapia anticoagulante y La ingesta excesiva de
trombolítica: warfarina alimentos ricos en vitamina
206
(Coumadin®) o heparina K altera los valores de TP
También el dong quai,
fenugreek, ginkgo, ginseng
La vitamina E y CoQ10 son
una contraindicación
Mexitil®, Rythmol®, Náusea, vómito o
Procan® estreñimiento
Sabor amargo, náusea,
anorexia o diarrea con
Procan
Insuficiencia cardiaca Diuréticos tiazídicos Agotan la excreción de
potasio urinario, zinc, calcio
o magnesio (p. ej., tiazidas)
Furosemida (Lasix®) Puede haber debilidad,
calambres en las piernas o
cansancio
KCl Efecto secundario:
hiperkalemia
Digitalina Agota el potasio cuando se
toma con Lasix
Efecto secundario: anorexia
o náusea
Vasodilatadores arteriales Efecto secundario: náusea y
vómito
Terapia anticoagulante y Véase arriba
trombolítica: warfarina
(Coumadin®) para pacientes
en cama
Inhibidores de la ECA Efectos secundarios: náusea
y vómito, dolor abdominal,
hiperkalemia
Accidente Terapia anticoagulante y Véase arriba
cerebrovascular trombolítica: warfarina
(Coumadin®) o heparina
Reserpina Cólicos y diarrea
ECA, enzima convertidora de la angiotensina; BCC, bloqueador de los canales de calcio.
207
ADIME 8.2 Un vistazo al ADIME: infarto agudo al miocardioa
Valoración
Ingesta oral
Cambios en la digestión, absorción o eliminación (revisar si hay estreñimiento, flatulencia, distensión
abdominal)
Movimiento difícil o defectuoso del alimento y líquidos de la cavidad bucal al estómago (revisar la
capacidad de deglución si hay vómito, atragantamiento/arcadas, aspiración)
Función GI alterada relacionada con fármacos, según lo demuestran la distensión abdominal y el
estreñimiento
Dificultad al deglutir relacionada con movimiento defectuoso de alimento/líquidos, según lo demuestran
el vómito y la aspiración
Intervención
Dieta líquida; progresar según tolerancia de líquidos claros a enteros, a alimentos suaves
Alimentación frecuente y de poco volumen
Excluir alimentos que formen gases
Referir a orientación nutrimental ambulatoria
I/S
Ingesta OP (alimento, líquidos)
Función de la deglución, distensión abdominal
aVéanse EAC y HTA para el ADIME de alta postinfarto.
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardiaca (IC) o la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ocurren
cuando el músculo cardiaco no puede bom-bear la sangre con eficiencia en los ventrículos
inferiores. Esta insuficiencia suele surgir de arterias estrechas producto de la enfermedad
arterial coronaria, HTA, enfermedad pulmonar crónica o daño cardiaco por un IM previo,
y va haciendo que el corazón esté muy débil o rígido para llenarse y bombear con
eficacia. Un estimado de 5.7 millones de estadounidenses son afectados por IC, y se
proyecta que la prevalencia aumentará 46% para 2030, lo que hará que más de ocho
millones de personas de 18 años o más cursen con la enfermedad.14,24,27 La IC derecha
causa edema con fóvea en todas las extremidades, mientras que la IC izquierda provoca
edema pulmonar, estertores y disnea. El flujo sanguíneo renal disminuido causa
elevaciones en el nitrógeno ureico en la sangre (BUN, blood urea nitrogen), y la caquexia
cardiaca se presenta en la fase avanzada.
Los tratamientos pueden mejorar los signos y síntomas de la IC y aumentar la
208
expectativa de vida. El tratamiento a corto plazo se enfoca en reducir el edema y prevenir
la caquexia, mientras que el manejo a largo plazo hace hincapié en los cambios en el
estilo de vida, incluyendo restricción de la sal de mesa, pérdida de peso si está indicado, y
actividad física (recuadro 8.14).28-31
RECUADRO 8.14 Estrategias de TNM para la IC
Fase de tratamiento Enfoque TNM Evaluar y vigilar

Restauración de la NPO con líquidos IV las Vigilar: gráficas I/S,
estabilidad primeras 24 horas electrolitos, PA, BUN,
hemodinámica oliguria, Pco2, Po2,
triglicéridos, TP,
albumina, prealbúmina
Evitar la sobrehidratación
Eliminar o reducir el Restricción de sodio – < 1 Graficar a diario la I/S

edema 000 mg si es grave o 2 000 a Vigilancia diaria de peso
3 000 mg si es menos severo Plan de líquidos: 75%
para las comidas, 25%
Restricción de líquidos: 500 para entre comidas y entre
a 1 000 cc, dependiendo de cada sorbo
la severidad de la CI
Distensión y elevación Comidas pequeñas y Falta de apetito
del diafragma frecuentes Realimentación excesiva
Aspiración
Descansar antes y después de Íleon gástrico
la comidas
Dieta alta en contenido
energético – se requieren
complementos de bajo
volumen
Indicaciones para
alimentación por sonda: lo
ideal es alimentar en el
intestino delgado
Prevenir la caquexia Comidas pequeñas y Falta de apetito
cardiaca frecuentes Fatiga
Depleción muscular
Descansar antes y después de Aspiración
la comidas
Dieta alta en proteínas (se
requieren complementos de
209
bajo volumen)
Indicaciones para
alimentación por sonda (en
el intestino delgado) o
incluso nutrición parenteral
Prevenir úlceras por Optimización calórica y Mejorar la movilidad en
decúbito proteica para promover que el paciente que está en
sanen las heridas cama
Mejorar la circulación
Optimización del peso
Metas a largo plazo Evaluar el estado funcional Esencial la optimización

calórica y proteica
Obtener un peso corporal Debe vigilarse el aumento
ideal para disminuir las o pérdida de peso
necesidades de O2 Ingesta de fibra adecuada
Aumentar la masa muscular de los alimentos o
magra complementos necesarios
para prevenir el
Limitar los estimulantes estreñimiento
cardiacos
Objetivos de líquidos y sodio
Actividad aeróbica moderada
ADIME 8.3 Un vistazo al ADIME: insuficiencia cardiaca
Valoración
IMC, PPI, disminución del apetito y la ingesta de comida
Pérdida muscular, pérdida de tejido adiposo
PA, FA, edema en fóvea, oliguria
Ingesta alimentaria de sodio excesiva
Ingesta oral inadecuada relacionada con apetito disminuido, según lo demuestra una PPI reciente de 5%
× 3 semanas, ingesta OP insuficiente de 40%
Pérdida de peso involuntaria relacionada con ingesta oral inadecuada, según lo demuestra una PPI de 5%
× 3 semanas, e ingesta OP insuficiente de 40%
Enfermedad crónica asociada a desnutrición relacionada con IC, según lo demuestra una PPI de 5% × 3
semanas, ingesta OP insuficiente de 40% y pérdida muscular
Ingesta excesiva de sodio relacionada con déficit de conocimiento, según lo demuestran la exacerbación
del edema y la historia alimentaria
Intervención
210
Ingestas pequeñas y frecuentes
Proporcionar una bebida comercial
Insertar sonda de alimentación enteral
Asistencia para alimentación
Referir a un programa de alimentos
Peso corporal
Estado de hidratación, BUN, edema
Accidente cerebrovascular (derrame cerebral)

Un estimado de 6.6 millones de estadounidenses de 20 años o más tuvieron un ACV, con
una prevalencia general de 2.6%.14,32 El derrame cerebral es la quinta causa de muerte en
Estados Unidos, con 130 000 decesos anuales. Los segmentos de alto riesgo de la
población incluyen adultos mayores, afroamericanos, individuos de bajo nivel
socioeconómico y quienes viven en el sureste de ese país.
Los tipos de ACV incluyen el accidente cerebrovascular isquémico (ACVI), que
representa 87%, hemorragia intracraneal (HIC) en 10% y hemorragia subaracnoidea
(HSA), que contribuye en 3%. La PA es un poderoso determinante de riesgo para ACVI y
HIC. Los ataques isquémicos transitorios (AIT), que bloquean el flujo sanguíneo al
cerebro por no más de 5 minutos, pueden ser avisos tempranos de un ACV grave.
Según el sitio del ACV y la extensión del daño cerebral, pueden ocurrir pérdida de
conciencia o parálisis. El ACV izquierdo afecta la vista y el oído, mientras que los ACV
derecho, bilateral o del tallo cerebral causan problemas significativos de alimentación y
deglución con problemas asociados al habla.33 Los déficits neurogénicos están
relacionados con la función motora y causan debilidad de lengua y labios, así como
déficit sensorial y cognitivo. Los pacientes con ACV derecho suelen ser incapaces de
coordinar el llevarse la comida del plato a la boca, probarla, masticarla o deglutirla, lo que
causa disfagia.
En presencia de disfagia, que puede ser temporal o permanente, la matriz o textura de
la comida se vuelve crucial.33,34 Los líquidos pueden ser aspirados o causar babeo, y las
dificultades para masticar con los alimentos de textura normal pueden llevar al
atragantamiento. Si no se rehabilitan el habla y los reflejos de deglución, los pacientes
pueden requerir nutrición enteral, consistente en alimentación nasofaríngea a corto plazo
y alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea a largo plazo. La TNM se enfoca
en la etapa específica del ACV y en los problemas nutrimentales asociados con el tipo de
ACV y el área cerebral afectada para prevenir la deshidratación y la desnutrición
(recuadro 8.15).35-38
RECUADRO 8.15 Estrategias de TNM para el ACV
211
Fase de tratamiento Abordaje TNM Evaluar y vigilar
Inicial NPO con líquidos IV las Vigilar: gráficas I/S,
primeras 24 horas electrolitos, PA, BUN,
triglicéridos, TP
Evitar la sobrehidratación
Si el paciente está en Tránsito de NPO a líquidos Elevar la cabecera de la

coma cama para prevenir la
Se requiere alimentación por aspiración
sonda (nasogástrica, Vigilar los volúmenes de
gastrostomía o los residuos gástricos
yeyunostomía)
Si el paciente no está en Puede requerirse alimentar Prevenir la aspiración
coma, se requiere vigilar en sorbos o por sonda, Hidratación adecuada
la disfagia dependiendo de las Las úlceras por decúbito
necesidades a largo plazo aumentan los
requerimientos
nutrimentales
Para aquellos con Para aquellos que no Comer despacio

disfagia de baja requieran líquidos, transición Es necesario dar
categoría, vigilar la a líquidos en papilla espesa o alimentos fáciles de
secreción de saliva a una dieta suave mecánica masticar
Identificar alimentos que
desatan el
atragantamiento (secos) o
el babeo (dulces)
Metas a largo plazo Si la disfagia es permanente, Readmisión al hospital

estables el paciente puede depender por aspiración asociada a
en todo o en parte de neumonía
Valorar el estado 6 a 8 tazas de líquidos
funcional complementos enterales o
alimentos de textura para prevenir la
modificada deshidratación
Es esencial la
Usar espesantes para optimización energética y
hacer que las comidas proteica
líquidas sean semisólidas La ingesta adecuada de
(sopas, bebidas, jugos y fibra proveniente de los
malteadas) alimentos es necesaria
Es útil usar jeringas o para evitar el
tazas de entrenamiento estreñimiento
Considerar el jugo de
Para pacientes con ACV de
ciruela pasa para suavizar
212
primera vez con leves las heces (añadir a la
discapacidades y retorno a alimentación por sonda)
una buena calidad de vida es Debe vigilarse la pérdida
crucial un enfoque al o aumento de peso
segundo evento
Son importantes la
modificación del estilo de
vida, resaltar el
seguimiento de la dieta
DASH y la adopción del
límite de 1 500 mg de
sodio
ADIME 8.4 Un vistazo al ADIME: accidente cerebrovascular
Valoración
IMC, PPI, disminución del apetito y la ingesta de alimentos, deshidratación
Dificultad para deglutir
Capacidad para autoalimentarse
Capacidad para preparar alimentos/comidas
Dificultad para deglutir relacionada con ACV, según lo demuestran la tos y el atragantamiento,
insuficiente ingesta OP de 60%
Ingesta inadecuada de líquidos relacionada con ACV, según lo demuestran altos niveles de BUN, alta
osmolalidad sérica, altos niveles de Na, sed
Ingesta inadecuada de aporte energético proteico relacionado con ACV y disminución del apetito, según
lo demuestra una PPI de 6% × 3 semanas e ingesta OP insuficiente de 60%
Dificultad para autoalimentarse relacionada con ACV, según lo demuestra dejar caer los cubiertos y
disminución de ingesta OP de 60%
Pérdida de peso involuntaria relacionada con ACV, dificultad para deglutir e ingesta OP insuficiente de
6% × 3 semanas, según lo demuestra una PPI de 6% × 3 semanas
Habilidad deficiente para preparar alimentos/comidas relacionada con ACV reciente, según lo demuestra
la movilidad reducida
Intervención
Proveer una bebida comercial
Aumentar la dieta de líquidos
Dieta de disfagia/consistencia líquida: líquidos tipo néctar
Asistencia alimentaria
Referir a un programa de entrega de comidas a domicilio
Peso corporal, BUN, osmolalidad sérica
213
Función de deglución, capacidad para autoalimentarse
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216
L a diabetes mellitus es una enfermedad conocida desde tiempos antiguos; los griegos
y los egipcios la citaban ya en 1 500 a.C. En sus diversas formas, afecta a más de
29 millones de estadounidenses cada año, y otros 86 millones de personas cursan con
prediabetes. Es la séptima causa de muerte y un motivo principal de complicaciones tales
como cardiopatías, enfermedad renal, ceguera y amputaciones.
DIABETES: CLASIFICACIÓN, DETECCIÓN Y

DIAGNÓSTICO
Clasificación de la diabetes
Para proveer un cuidado médico y nutrimental extenso y eficaz a los pacientes con
diabetes, debemos primero entender sus definiciones y clasificaciones, que son emitidas
por la American Diabetes Association (ADA). En la tabla 9.1 se incluyen los cuatro tipos
clínicos de diabetes.1 Nótese que los criterios tradicionales de que la diabetes tipo 1
ocurre solo en niños, y la diabetes tipo 2 solo en adultos ya no son exactos, porque ambos
padecimientos se presentan en ambas cohortes.2 Asignar un tipo de diabetes a una
persona a menudo depende de las circunstancias presentes en el momento del diagnóstico,
y hay individuos que no siempre encajan con claridad en una sola categoría.
TABLA 9.1. Clasificación de la diabetes mellitus
Resulta de la destrucción autoinmune de las células

β pancreáticas, que suele llevar a la deficiencia
Diabetes tipo 1
absoluta de insulina. Representa 5%-10% de la
diabetes diagnosticada en Estados Unidos.
217
Resulta de un defecto progresivo en la secreción de
Diabetes tipo 2 insulina con antecedente de resistencia a la
insulina. Representa 90%-95% de la diabetes
diagnosticada en Estados Unidos.
Son tipos específicos de diabetes que se derivan de
otras causas: síndromes diabéticos monogénicos
(tales como la diabetes neonatal y la diabetes del
adulto de inicio juvenil [MODY, maturity-onset
Otros tipos diabetes of the young); enfermedades del páncreas
específicos de exocrino (p. ej., fibrosis quística); defectos
diabetes genéticos en la acción de la insulina;
endocrinopatías; diabetes inducida por fármacos o
químicos; infecciones; formas poco comunes de
diabetes mediadas por el sistema inmunitario; otros
síndromes genéricos asociados con diabetes.
Diabetes
mellitus Se diagnostica durante el embarazo.
gestacional
Datos tomados de la American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2014;37(Suppl 1):S81-S90
Detección de la diabetes
Adultos
Los nutriólogos y otros profesionales de la salud deben fomentar las pruebas regulares de
detección de diabetes, en especial en los grupos de alto riesgo. En el recuadro 9.1 se
enlistan las recomendaciones para la detección de la diabetes tipo 2 y prediabetes en
adultos asintomáticos.
Niños
Dado el alarmante aumento de la diabetes tipo 2 en niños, la ADA recomienda pruebas
para menores en riesgo creciente para la presencia de diabetes tipo 2 y prediabetes.3 En el
recuadro 9.2 se muestran los criterios de prueba para ambos padecimientos en niños
asintomáticos.
RECUADRO 9.1 Pruebas de detección para diabetes o prediabetes

en adultos asintomáticos
1. Deben considerarse las pruebas en individuos de 45 años o más, en particular quienes tienen sobrepeso u
obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 25 kg/m2 o ≥ 23 kg/m2 en los estadounidenses de origen
asiático).
2. Deben considerarse las pruebas antes de los 45 años en individuos con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2 o ≥
218
23 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) y que tienen factores de riesgo adicionales:
Inactividad física
Familiar de primer grado con diabetes
Miembros de una población étnica de alto riesgo (afroamericanos, estadounidenses de origen
asiático, latinos, nativos estadounidenses, polinesios)
Haber dado a luz a un bebé que pesó más de 4 kg o tiene un diagnóstico de DMG
Hipertensión (≥ 140/90 mm Hg o en terapia para hipertensión)
Nivel de C-HDL de menos de 35 mg/dL o niveles de triglicéridos mayores a 250 mg/dL
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
A1C > 5.7%, TAG o GAA en pruebas previas
Antecedentes de enfermedad vascular
Cursan con otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (obesidad grave,
acantosis nigricans).
3. Si los resultados son normales, repetir a intervalos mínimos de 3 años, considerando unas pruebas más
frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (p. ej., quienes cursan con prediabetes deben hacerse
pruebas cada año) y estado de riesgo.
Datos tomados de la American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2015;38(Suppl 1):S8-S16.
Mujeres embarazadas
La ADA recomienda que todas las mujeres embarazadas con factores de riesgo para
diabetes tipo 2 se examinen en la primera visita prenatal, usando criterios diagnósticos
estandarizados. Las mujeres con diabetes en el primer trimestre se clasifican con diabetes
tipo 2 versus diabetes mellitus gestacional (DMG), la cual es la diabetes diagnosticada en
el segundo o tercer trimestre de embarazo que no es una diabetes evidente. Las
recomendaciones actuales para detectar la DMG en las mujeres embarazadas vienen de la
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), que sugiere que todas las mujeres
embarazadas asintomáticas se hagan pruebas de diabetes después de las 24 semanas de
gestación.4 En el recuadro 9.3 se enlistan los factores que aumentan el riesgo de una
mujer de desarrollar DMG. El capítulo 2 provee más información sobre la diabetes en el
embarazo.
RECUADRO 9.2 Detección de la diabetes tipo 2 o prediabetes en

niños asintomáticos (menores de 18 años de edad)
Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad, si esta ocurre a una edad menor
Frecuencia: cada 3 años
Criterios: sobrepeso (IMC percentil > 85 para edad y sexo, peso por altura percentil > 85, o peso de > 120%
del peso ideal)
Más dos de los siguientes factores de riesgo:
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en parientes de primero o segundo grado

Raza/etnia (afroamericanos, estadounidenses de origen asiático, latinos, nativos estadounidenses,
219
polinesios)
Signos de resistencia a la insulina o padecimientos asociados con esta (acantosis nigricans,
dislipidemia, hipertensión, o síndrome ovárico poliquístico, o peso bajo para la edad gestacional al
nacer)
Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante la gestación
IMC, índice de masa corporal.

Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S81-S90 y (ii) American Diabetes Association. Classification and
diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl 1):S8-S16.
RECUADRO 9.3 Detección de la diabetes mellitus gestacional
Recomendación: examinar para DMG a todas las mujeres embarazadas asintomáticas después de las 24
semanas de gestación
Factores que aumentan el riesgo de una mujer de desarrollar DMG:
Obesidad
Mayor edad maternal
Antecedentes de DMG
Antecedentes familiares de diabetes
Pertenecer a un grupo étnico con alto riesgo de DM 2 (afroamericanos, estadounidenses de origen
asiático, latinos, nativos america-nos, polinesios)
DM, diabetes mellitus.

Datos tomados de International Expert Committee. International Expert Committee report on the role of the
A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327-1334.
Diagnóstico de la diabetes
Niños y adultos sin embarazo
La diabetes puede diagnosticarse usando los valores de la glucosa plasmática en ayunas
(GPA), hemoglobina A1C (A1C) o una glucosa plasmática de 2 horas durante una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Antes no se recomendaba A1C para el
diagnóstico de diabetes, en parte debido a la falta de ensayos estandarizados. Sin
embargo, ahora los ensayos están muy estandarizados, y la ADA apoya el uso de A1C
como una prueba diagnóstica para la diabetes, como lo recomienda el International Expert
Committee.3 A1C tiene varias ventajas sobre la GPA y la PTGO, incluyendo mayor
conveniencia (no se requiere ayuno), mayor estabilidad preanalítica, y menos
perturbaciones cotidianas durante la enfermedad y estrés.2 Estas ventajas deben
ponderarse con el costo mayor, disponibilidad limitada de pruebas A1C en ciertas
regiones del mundo en desarrollo, y la correlación incompleta entre A1C y la glucosa
promedio en ciertos individuos. En el recuadro 9.4 se presentan los métodos de
220
laboratorio recomendados en la actualidad para el diagnóstico de la diabetes.
RECUADRO 9.4 Métodos de laboratorio usados para diagnosticar

diabetesa
1. A1C > 6.5%
La prueba debe realizarse en un laboratorio, usando un método certificado por la NGSP y
estandarizada al ensayo de la DCCT.
o bien
2. GPA ≥ 126 mg/dL
El ayuno se define como ninguna ingesta calórica por al menos 8 horas.
o bien
3. Glucosa plasmática de 2 horas ≥ 200 mg/dL durante una PTGO
La prueba debe realizarse como lo describe la Organización Mun-dial de la Salud, utilizando una carga
de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
o bien
4. Síntomas típicos de diabetes y una glucosa plasmática aleatoria ≥ 200 mg/dL
“Aleatoria” se define como cualquier momento del día sin importar el lapso desde la última comida.
Los síntomas típicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso inexplicable.
a En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debe confirmarse repitiendo la prueba.

NGSP, National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT, diabetes control and complications trial.
Datos tomados de American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2015;38(Suppl 1):S8-S16.
Prediabetes
Se ha reconocido un grupo intermedio de sujetos cuyos niveles de glucosa no se ajustan a
los criterios para la diabetes, pero que son muy altos para ser considerados normales.1,2
Quienes caen en esta categoría tienen la glucosa alterada en ayunas (GAA) o tolerancia
alterada a la glucosa (TAG) y se consideran que cursan con “prediabetes”. Estas personas
se consideran en riesgo de desarrollo futuro de diabetes y enfermedad cardiovascular.2 La
GAA y la TAG se asocian con obesidad (en especial obesidad abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicéridos altos o bajos niveles de colesterol de lipoproteínas de alta
densidad (HDL, high-density lipoprotein) e hipertensión. En la tabla 9.2 se enlistan los
criterios diagnósticos para diabetes tipos 1 y 2 y prediabetes, mediante las tres pruebas
diagnósticas ya mencionadas.
221
Diabetes gestacional
Las pruebas para la DMG pueden hacerse con una de dos estrategias: la estrategia de un
paso recomendada por los International Association of the Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG), un grupo de consenso internacional con representantes de múltiples
organizaciones obstétricas y de diabetes, incluyendo la ADA; y la estrategia de dos pasos,
que es una recomendación del panel de consenso de expertos en obstetricia y ginecología,
medicina materno-fetal, pediatría, investigación de diabetes y bioestadísticas de los
National Institutes of Health (NIH).
En la tabla 2.9 del capítulo 2 de este libro se resumen dichas estrategias.1
TERAPIA NUTRIMENTAL MÉDICA

La terapia nutrimental médica (TNM) es un componente integral para la prevención,
manejo y automanejo de la diabetes.4 Las recomendaciones de la ADA para la TNM en
diabetes se basan en parte en las guías alimentarias y los aportes dietéticos recomendados
(ADR) del Institute of Medicine of the National Academy of Sciences.
Proveer orientación y directrices regulares e individualizadas sobre la planeación de

las comidas, de preferencia por parte de un nutriólogo certificado experto en TNM de
diabetes.
Mantener un peso razonable a través de un cambio terapéutico en el estilo de vida,
que incluya una reducción del aporte energético y un aumento de la actividad física.
La pérdida de peso de 2 a 8 kg puede traer beneficios clínicos a quienes cursan con
diabetes tipo 2, en especial en la etapa temprana del proceso de la enfermedad.
222
La evidencia sugiere que no hay un porcentaje ideal de calorías provenientes de
hidratos de carbono, proteínas y lípidos para toda la gente con diabetes. Por lo tanto,
las distribuciones de macronutrimentos deben basarse en la asesoría individualizada
de los patrones de alimentación, preferencias y metas metabólicas actuales.
Se ha demostrado la eficacia de varios modelos de alimentación para el manejo de la
diabetes, incluyendo el estilo mediterráneo, las estrategias dietéticas para detener la
hipertensión (DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension), modelos basados
en vegetales (veganos o vegetarianos), y modelos bajos en lípidos e hidratos de
carbono.
Vigilar la ingesta de hidratos de carbono, ya sea por conteo o por estimación basada
en la experiencia, sigue siendo esencial para lograr un control glucémico.
La cantidad de ácidos grasos saturados, colesterol y lípidos trans alimentarios
recomendada para la gente con diabetes es la misma que para la población general.
La recomendación de que la población en general reduzca el sodio a menos de 2 300
mg/d también es apropiada para las personas con diabetes. Para quienes cursan con
diabetes e hipertensión, la reducción adicional en la ingesta de sodio debe ser
individualizada.
ADIME 9.1 Un vistazo al ADIME: diabetes tipo 1
Valoración
Altura, peso, IMC
Exámenes de laboratorio: presión arterial, glucosa plasmática en ayunas, A1C (cada tres meses), perfil de
lípidos, creatinina sérica, BUN, TFG, microalbuminuria (anual)
Registro de la autovigilancia de la glucosa sanguínea, antecedentes/registros alimentarios, uso de
complementos de vitaminas y minerales
Valores de laboratorio alterados asociados a la nutrición para la glucosa sanguínea, relacionados con
administración insuficiente o inapropiada de insulina, según lo demuestra una A1C de 7.5% e
hiperglucemia preprandial consistente con registros de glucosa sanguínea a pesar de buenos hábitos
alimentarios
Intervención
Revisar el régimen de insulina y la programación de la ingesta de alimentos con el paciente
Recalcular la razón insulina a hidratos de carbono (RI-HC) y el factor de sensibilidad (FS)
Consultar con el médico respecto a la idoneidad de la prescripción de insulina actual
Mejoras en los niveles de glucosa sanguínea; el paciente debe someter los resultados de los registros de
glucosa sanguínea por una semana
Volver a verificar la A1C en 3 meses; nivel objetivo: < 7%
Conteo de hidratos de carbono

El conteo de hidratos de carbono es un abordaje de planeación de comidas para pacientes
223
con diabetes que se enfoca en balancear las elecciones de hidratos de carbono a lo largo
del día. Hace hincapié en la cantidad total de hidratos de carbono consumidos, más que su
fuente o tipo, y se basa en dos conceptos:
1. Los hidratos de carbono, ya sea provenientes de azúcares o almidones, tienen el

mayor impacto en los niveles posprandiales de glucosa sanguínea comparados con
los lípidos y las proteínas.
2. Consumir cantidades iguales de azúcar, almidón o leche elevará el nivel de
glucosa sanguínea en más o menos la misma cantidad.
Se han definido dos niveles de conteo de hidratos de carbono: básico y avanzado.
Conteo básico de hidratos de carbono

Este abordaje promueve la consistencia en el horario y cantidad de la ingesta de hidratos
de carbono. Los pacientes deben aprender la relación entre el alimento, la actividad física,
los fármacos para la diabetes y los niveles de glucosa sanguínea. Además, debe incluirse
educación sobre cómo identificar alimentos con hidratos de carbono, el tamaño apropiado
de la ración o porción, cómo pesar y medir los alimentos, y cómo leer las etiquetas.5
El conteo de hidratos de carbono se basa en el principio de que una ración (o elección)
de hidratos de carbono es igual a 15 g de hidratos de carbono y puede ser un almidón,
fruta, leche o dulce/postre. Los pacientes pueden usar el conteo básico de hidratos de
carbono con la diabetes tipo 1 o 2. Aunque el tipo de hidratos de carbono consumido no
es tan importante como la cantidad y el horario en este método, la ingesta de hidratos de
carbono provenientes de verduras, frutas, granos enteros, legumbres y productos lácteos
debe preferirse sobre la ingesta de otras fuentes de hidratos de carbono, en especial los
que son adicionados con lípidos, azúcares o sodio.
Conteo avanzado de hidratos de carbono

Este abordaje es para los pacientes que dominan el conteo básico de hidratos de carbono y
desean tener más libertad en sus elecciones de hidratos de carbono o un control más
estricto de la glucosa sanguínea, como los que tienen diabetes tipo 1 y usan un régimen de
insulina bolo-basal o una bomba de insulina. Se recomiendan las siguientes habilidades
para pacientes que usen este método:5,6
Entender los niveles-objetivo de glucosa sanguínea

Habilidad para cuantificar la ingesta de comida y usar habilidades matemáticas
básicas
Entender la acción de la insulina y el concepto de insulina bolo-basal
Habilidad para manejar el patrón y llevar los registros adecuados
Habilidad para calcular la dosis del bolo de insulina usando la RI-HC
Disposición para medir la glucosa sanguínea antes y después de las comidas
Habilidad para corregir la glucosa sanguínea usando el FSI (factor de sensibilidad a
la insulina)
224
El conteo avanzado de hidratos de carbono implica calcular la RI-HC y el FSI de una
persona.
La RI-HC es el número de gramos de hidratos de carbono contrarrestados por 1
unidad (U) de insulina de acción rápida o corta (bolo). El método usado para calcular la
RI-HC es la regla 450/500 (recuadro 9.5). La RI-HC permite flexibilidad en las
elecciones de alimentos porque cualquier número de hidratos de carbono puede ser
cubierto por la dosis correspondiente de insulina.
RECUADRO 9.5 La regla 450/500 para calcular la RI-HC
Si se usa una insulina de acción rápida (p. ej., Humalog® o Novolog®), usar la regla 500. Si la insulina
es de acción corta (regular) (p. ej., Humulin R® o Novolin R®), usar la 450.
Dividir 450 o 500 entre la dosis diaria total de insulina (DTI).
Ejemplo: un hombre usa insulina Humalog® a 50 U por día. Su RI-HC sería 1:10 basada en la ecuación:
500/50 U (DTI) de insulina = 10 g de hidratos de carbono cubiertos por 1 U de insulina, o una RI-HC = 1:10
La DTI incluye toda la insulina basal y la de bolo.
Nótese que la regla 450/500 funciona mejor para pacientes con diabetes tipo 1 sin producción de
insulina, usando el enfoque basal/bolo de la terapia con insulina. Las personas con diabetes tipo 2 que
necesitan inyecciones de insulina suelen producir algo de insulina en forma natural, así que el cálculo de
la DTI no es confiable.
La RI-HC puede variar de una persona a otra, y para la misma persona en momentos distintos del día,
con base en su actividad física, requerimientos de insulina, peso corporal, cambios hormonales y otras
variables. Como siempre, es imperativa la autovigilancia de la glucosa sanguínea.
Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Getting started with an insulin pump. Disponible en:
http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/medication/insulin/getting-started.html.
Acceso: 16 de febrero de 2016 y (ii) BD Worldwide. The diabetes learning center. How to calculate in
insulin-to-carb ratio. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=7303. Acceso: 18 de
febrero de 2016.
Cuando el nivel de glucosa sanguínea de un paciente sube repentinamente, se puede

administrar un bolo de insulina correctivo para devolver el nivel a la base. Este valor
correctivo se denomina factor de sensibilidad a la insulina (FSI) (también se conoce como
factor de corrección). La regla 1 500/1 800 es una fórmula aceptada para calcular la caída
en la glucosa sanguínea por unidad de la insulina de acción corta o de acción rápida
(recuadro 9.6).7 Conocer su FSI puede ayudar a una persona con diabetes tipo 1 a
determinar la dosis adecuada de insulina de bolo para corregir un nivel elevado de
glucosa sanguínea.
Los cálculos de la RI-HC y del FSI deben ser vigilados y ajustados con frecuencia
según los niveles de glucosa sanguínea del paciente, porque los valores pueden variar
debido a muchos factores, tales como cambios hormonales, actividad física, peso corporal
y otros.7
RECUADRO 9.6 Cálculo de la sensibilidad a la insulina con la regla
225
1500/1800 para la corrección de la glucosa sanguínea
Usar la regla 1 500 para pacientes que emplean insulina de acción corta (regular) (p. ej., Humulin R® o
Novolin R®). Usar la regla 1 800 para quienes usan insulina de acción rápida (p. ej., Humalog® o
Novolog®).
Determinar la dosis diaria total (DDT) de insulina basal y de bolo.
Dividir 1 500 o 1 800 entre la DDT para encontrar el FSI.
Ejemplo: 1 800 dividido entre 50 U (DDT) de insulina = 36. Así, se estimaría que 1 U de insulina de
acción rápida bajaría la glucosa sanguínea en 36 mg/dL.
Esta regla funciona mejor cuando la insulina basal representa cerca de 50% de la DDTI.
El FSI puede variar de una persona a otra, y para la misma persona en distintas horas del día, con base
en su actividad física, requerimientos de insulina, peso corporal, cambios hormonales y otras variables.
Como siempre, es imperativa la autovigilancia de la glucosa sanguínea.
Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Getting started with an insulin pump. Disponible en:
http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/medication/insulin/getting-started.html.
Acceso: 16 de febrero de 2016 y (ii) BD Worldwide. The diabetes learning center. How to calculate in
insulin-to-carb ratio. Disponible en: http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=7303.
Acceso: 18 de febrero de 2016.
ADIME 9.2 Un vistazo al ADIME: diabetes tipo 2
Valoración
Altura, peso, IMC y circunferencia de la cintura
Exámenes de laboratorio: presión arterial, glucosa plasmática en ayunas, A1C (cada tres meses), perfil
de lípidos, creatinina sérica, BUN, TFG, microalbuminuria (anual)
Registro de la autovigilancia de la glucosa sanguínea, antecedentes/registros alimentarios, uso de
complementos de vitaminas y minerales
Ingesta de hidratos de carbono inconsistente relacionada con falta de conocimiento y confusión sobre el
conteo de hidratos de carbono y tamaños de las porciones, según lo demuestran los registros alimentarios
con elecciones de hidratos de carbono excesivas en las comidas/colaciones y niveles de glucosa
posprandial por encima de los objetivos deseados
Intervención
Prescripción de nutrición: 18 elecciones de hidratos de carbono con 3 a 4 elecciones por comida y 2 a 3
por colación
Revisar los alimentos que contienen hidratos de carbono y los tamaños apropiados de las porciones, en
especial si se come fuera de casa
Revisar la lectura de etiquetas y la planeación de las comidas
Mejoras en los niveles de glucosa sanguínea; el paciente debe presentar los resultados de los registros de
glucosa sanguínea por una semana
Los registros de ingesta de alimentos deben mostrar una ingesta de hidratos de carbono más consistente
en comidas y colaciones; el paciente debe presentar los registros por una semana
226
Listas de intercambio
Las listas de intercambio para la planeación de las comidas (tabla 9.3) fueron uno de los
primeros sistemas usados para ayudar a las personas con diabetes a controlar sus niveles
de glucosa sanguínea. Este sistema divide a los alimentos en seis categorías (o listas) con
base en su contenido de macronutrimentos. Según el nivel de energía, el patrón de
intercambio consiste en un número establecido de intercambios de cada grupo. Los
alimentos pueden intercambiarse dentro de cada lista, pero el tamaño de la ración puede
variar.
Aunque la mayoría de los profesionales de la salud prefiere ocupar el conteo de
hidratos de carbono como el método de elección para manejar la glucosa sanguínea,
debido a su facilidad de uso, muchos pacientes todavía confían en el sistema de
intercambio para controlar su diabetes. Además, dado que algunos pacientes con diabetes
tipo 2 se benefician incluso con una modesta pérdida de peso, las listas de intercambio
pueden ser una herramienta útil para el nutriólogo al planear un régimen de pérdida de
peso. Este sistema puede usarse para elaborar un plan alimentario más al estilo
mediterráneo, que ha demostrado ser no solo una ayuda para bajar de peso, sino que
también auxilia a los pacientes con diabetes a disminuir su riesgo de enfermedad
cardiovascular al mejorar sus perfiles de lípidos.8 La dieta mediterránea también ha
demostrado reducir la incidencia de diabetes tipo 2, lo que puede ayudar a la población
con prediabetes.9
227
MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES
Fármacos hipoglucémicos orales
Véase la tabla 9.4 para una lista de fármacos orales para la diabetes.
TABLA 9.4. Fármacos orales para la diabetes tipo 2
Modo de acción Clase Marca (nombre genérico) Cuándo tomarlo
Secretagogos de insulina Sulfonilureas de

primera generación
Estimulan la secreción de la Diabinese® Con la primera comida

insulina desde el Pancreas (clorpropamida) del día
Sulfonilureas de
segunda generación
30 min antes de la
228
Glucotrol® (glipizida) comida
Con la primera comida
Glucotrol XL®
del día
(glipizida)
Micronase/DiaBeta® del día
(gliburida)
Glynase® (gliburida del día
micronizada)
Amaryl® (glimepirida) del día
Meglitinida – derivada
del ácido benzoico
Prandin® (repaglinida) Con las comidas
Meglitimida – derivada
de la d-fenilalanina
1-30 min antes de las
Starlix® (nateglinida)
comidas
Sensibilizadores de la insulina Biguanidas
Mejoran la sensibilidad a la Glucophage® Con las comidas

insulina a través del hígado y el (metformina HCL)
tejido periférico Una vez al día con la
Glucopaghe XR®, cena
Fortamet®, Glumetza®
(metformina HCL de Con las comidas
liberación prolongada)
Riomet® (metformina
HCL líquida) Tomar sin importar las
comidas
Tiazolidinedionas
Tomar sin importar las
Avandia® (rosiglitazona) comidas
Actos® (pioglitazona)
Absorción retardada de la Inhibidores de la α-

glucosa en el GI glucosidasa
Con el primer bocado de
Precose® (acarbosa las comidas Principales
Con el primer bocado de
las comidas Principales
Glyset® (miglitol)
Aumentan la secreción de la Inhibidores de DPP-4 Una vez al día sin
229
insulina y disminuyen la importar las comidas
secreción de glucagons Januvia® (sitagliptina)
Onglyza® (saxagliptina)
Tradjent®a (linagliptina)
Nesina® (alogliptina)
Bloquean la reabsorción de la Inhibidores de SGLT-2

glucosa en el riñón
Invokana® Una vez al día antes de
(canagliflozina) la primera Comida
Farxiga® Una vez al día, en la
(dapagliflozina) mañana, con o sin
Comida
Jardiance® Una vez al día, en la
(emplagliflozina) mañana, con o sin
Comida
Se desconoce su mecanismo de Secuestradores del

acción en la diabetes ácido biliar
6 tabletas una vez al día
Welchol® (colesevelam o 3 tabletas dos veces al
HCL) día, con una comida y
líquidos
DPP, dipeptidil peptidasa; SGLT (sodium glucose transporter), transportador de la glucosa asociado al sodio.
Datos tomados de (i) Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On the Cutting Edge. Diabetes Care and
Education Dietetic Practice Group 2015;36(2):4-7, (ii) RxList. The Internet Drug List. Disponible en:
http://www.rxlist.com. Acceso: 18 de febrero de 2016 y etiquetas de los productos médicos.
Insulina
Véase la tabla 9.5 para una lista de insulina y análogos de insulina y su mecanismo de
acción.
Otros fármacos inyectables para la diabetes

Agonistas del péptido similar al glucagón 1
Los miméticos de la incretina son una clase de fármacos para el tratamiento de la diabetes
tipo 2. En individuos con este padecimiento, las hormonas incretinas, que se producen en
forma natural (como el péptido similar al glucagón-1 [GLP-1]) se mitigan. Un mimético
de la incretina trabaja imitando las acciones antidiabéticas o reductoras de glucosa de las
incretinas al mejorar la secreción de la glucosa dependiente de la insulina y otras varias
acciones glucorreguladoras. Estos fármacos suprimen los niveles de glucagón (elevados
230
en forma inapropiada), promueven la saciedad, reducen la ingesta de alimentos y hacen
más lento el índice de vaciamiento gástrico.10
Análogos de la amilina
Estos fármacos pueden imitar las acciones de la amilina, una hormona secretada junto con
la insulina que ayuda a hacer más lento el vaciamiento gástrico y reduce los niveles de
glucagón elevados en el posprandio. La amilina, como la insulina, está ausente o es
insuficiente en los pacientes con diabetes. Cuando se usan con la insulina, los análogos de
la amilina pueden ayudar a los pacientes a obtener un mejor control glucémico.10 Véase la
tabla 9.6 para una lista de fármacos no insulínicos inyectables para el control de la
diabetes.
METAS PARA LA GLUCOSA SANGUÍNEA, LA

PRESIÓN ARTERIAL Y LOS LÍPIDOS PARA
ADULTOS CON DIABETES
Glucosa sanguínea y hemoglobina A1C
Se considera que la A1C es el blanco principal del control glucémico. La prueba de A1C
mide la glucemia promedio del paciente durante los 2 o 3 meses previos, y puede ayudar
a los médicos a determinar si se ha logrado y mantenido el control metabólico dentro de
un rango objetivo.11 La ADA recomienda el uso del término glucosa promedio estimada
(GPe) en referencia a los niveles de A1C.12 Los proveedores de salud pueden ahora
reportar los resultados A1C a los pacientes usando las mismas unidades (mg/dL o
mmol/L) que se ven de rutina en las mediciones de la glucosa sanguínea. En la tabla 9.7
se muestra la correlación entre los niveles de A1C y los de GPe. La ADA recomienda lo
siguiente para la prueba de A1C:11
231
TABLA 9.6. Fármacos antihiperglucémicos inyectables (no insulínicos)
Tipo de
fármaco
Marca Cuándo inyectarlo Indicaciones de uso
(nombre
genérico)
Agonistas de GLP-1:
1-60 min antes de las comidas
principales de la mañana y la
noche (cuando menos 6 h de
Byetta® diferencia). No se tome después
(exenatida) de las comidas
Se usa solo en
pacientes tipo 2
Una vez por semana, sin importar No debe usarse en pacientes
las comidas con diabetes tipo 1 o para el
Bydureon® tratamiento de la cetoacidosis
(exenatida de diabética
liberación No es un sustituto de la
prolongada) insulina en individuos que la
Una vez al día, sin importar las requieren
Victoza® comidas No se recomienda como terapia
(liraglutida) Se de primera elección para
usa solo en pacientes que tienen un control
pacientes tipo 2 glucémico inadecuado sobre la
dieta y el ejercicio
Tanzeum®
Una vez a la semana, a cualquier
(albiglutida)
hora del día, sin importar las
comidas
Trulicity®
(dulaglutida)
232
Una vez a la semana, a cualquier
hora del día, sin importar las
comidas
Análogos de la amilina:
Symlin® Indicados para el uso en diabetes
(acetato de tipo 1 o tipo 2, como un
pramlintida) tratamiento adjunto en pacientes
Inmediatamente antes de cada que usan terapia de insulina con
a las comidas, y que no han logrado
Usado solo en comida principal
pacientes tipo 1 el control deseado de la glucosa a
o tipo 2 tratados pesar de una óptima terapia de
con insulina insulina
a Una comida principal se define como la que al menos contiene 250 kcal o al menos 30 g de hidratos de carbono.
Datos tomados de (i) Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On the Cutting Edge. Diabetes Care and
Education Dietetic Practice Group 2015;36(2):4-7 y (ii) RxList. The Internet Drug List. Disponible en:
http://www.rxlist.com. Acceso: 18 de febrero de 2016.
Realizar la prueba A1C cuando menos dos veces al año en pacientes que han logrado
las metas de tratamiento y poseen un control glucémico estable.
Realizar la prueba A1C cada 3 meses en pacientes cuya terapia haya cambiado o que
no están logrando las metas glucémicas.
La meta A1C para los pacientes en general es menor de 7%.
Los médicos pueden sugerir metas A1C más rigurosas para pacientes individuales
selectos (tales como menos de 6.5%) si esto puede lograrse sin hipoglucemia
significativa u otros efectos adversos del tratamiento.
TABLA 9.7. Correlación entre el nivel de A1C y GPe
A1C (%) GPe (mg/dL)

6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
La relación entre A1C y GPe se describe en la fórmula: 28.7 × A1C – 46.7 = GPe
233
Hay una calculadora para convertir los resultados de A1C en GPe disponible en:
http://profesional.diabetes.org/diapro/glucose_calc.
Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care
2015;38(Suppl 1):S1-S93 y (ii) American Diabetes Association. eAG/A1C Conversion Calculator. Disponible
en: http://professional.diabetes.org/diapro/glucose_calc. Acceso: 19 de febrero de 2016.
La prueba de glucosa plasmática pre y posprandial es parte importante del manejo de la

diabetes. En la tabla 9.8 se enlistan las recomendaciones actuales para el control
glucémico.
Presión arterial y lípidos

La hipertensión y la dislipidemia son padecimientos comórbidos comunes para pacientes
con diabetes, y la evidencia indica que el control de estas condiciones coexistentes es
esencial en el tratamiento de la diabetes. Las recomendaciones de la American
Association of Clinical Endocrinologist (AACE) para la presión arterial y los lípidos en
pacientes con diabetes tipo 2 se incluyen en la tabla 9.9.
TABLA 9.8. Recomendaciones para el control glucémico en adultos sin

embarazo con diabetes
Control glucémico
Metas de ADA Metas de AACEa
A1C < 7% ≤ 6.5%
Glucosa plasmática
180-130 mg/dL 140 mg/dL
posprandial
Glucosa plasmática
posprandial pico < 180 mg/dLb 140 mg/dL
Los objetivos más o menos rigurosos pueden ser apropiados para pacientes
individuales si se logran sin hipoglicemia significativa o eventos adversos.
Individualizar los objetivos con base en:
Edad/expectativa de vida
Condiciones comórbidas
Duración de la diabetes
Estado de la hipoglucemia
Consideraciones individuales para el paciente
ECVc/complicaciones microvasculares avanzadas
a American Association of Clinical Endocrinologists.

b Las mediciones de la glucosa posprandial deben hacerse 1-2 h después del comienzo de la comida.
c Enfermedad cardiovascular.
234
Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care
2015;38(Suppl 1):S1-S93.
TABLA 9.9. Objetivos de la AACE para lípidos y presión arterial para pacientes
con diabetes tipo 2
Pacientes de alto riesgo Pacientes de muy alto riesgo

Lípidos (DT2 pero sin otro riesgo (DT2 más > 1 riesgo
mayor o edad < 40 años) ECVAa o ECVA asociada)
Colesterol LDL (mg/dL) < 100 < 70
Colesterol no HDL
< 130 < 100
(mg/dL)
Triglicéridos (mg/dL) < 150 < 150
Colesterol
< 3.5 < 3.0
total/colesterol HDL
Apo B (mg/dL) < 90 < 80
Partícula LDL < 1200 < 1000
Presión arterial < 130/80 mm Hg
a Hipertensión, antecedentes familiares de ECVA, bajo C-HDL, fumar.
LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; ECVA, enfermedad cardiovascular
aterosclerótica.
Datos tomados de Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American
Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type
2 diabetes management algorithm-2016 executive summary. Endocr Pract 2016;22(1):84-113.
MANEJO DEL DÍA DE ENFERMEDAD

Es importante educar a los pacientes en el manejo de su enfermedad en los días
trascendentes. Padecimientos tales como resfriados o gripes virales, heridas, fiebre,
vómito y diarrea aumentan la necesidad de insulina. El estrés emocional o las crisis, las
lesiones físicas y las cirugías también pueden afectar los niveles de glucosa sanguínea.
Guías generales para los días de enfermedad

Medir la glucosa sanguínea cada 4 horas y registrarla en un cuaderno.
Hacer pruebas para buscar cetonas en la orina cada 4 horas y registrarlas en un
cuaderno (diabetes tipo 1).
Seguir tomando los fármacos para la insulina y la diabetes.
235
Pueden necesitarse dosis complementarias de insulina de acción rápida o corta,
debido a los niveles elevados de glucosa sanguínea o a la presencia de cetonas
grandes y persistentes.
Los ajustes deben ser individualizados y estar basados en niveles probados de
glucosa sanguínea.
Beber un vaso (8 oz) de líquidos cada hora. Si la glucosa sanguínea está alta, beber
agua u otros líquidos libres de energía y cafeína. Si está baja, beber líquidos con base
de azúcar.
Comer al menos 15 g de hidratos de carbono cada hora, o 45 a 50 g cada 3 a 4 horas
(recuadro 9.7).
Los alimentos suaves o líquidos pueden ser más fáciles de consumir.
¿Cuándo llamar al médico?

Hiperglucemia persistente (glucosa sanguínea > 240 mg/dL) incluso después de
administrar la insulina extra
Vómito o diarrea persistentes (más de 6 horas)
Malestar o fiebre por más de 2 días que no mejora
RECUADRO 9.7 Alimentos para el manejo del día de enfermedad

(~15 g de hidratos de carbono cada uno)
½ taza (4 oz) de jugo de fruta 1 taza (8 oz de leche (sin grasa)a

1 taza (8 oz) de Gatorade o bebida ½ taza (4 oz) de refresco regular, no
energética dietético
½ taza de puré de manzana sin azúcar 3 galletas integrales
1 rebanada de pan tostado 1 taza de sopa
½ taza de gelatina regular 6 galletas saladas
½ taza de avena 1 paleta de caramelo
1/3 de taza de arroz o pasta ½ taza de helado
¼ de taza de nieve ½ taza de yogur congelado
3 tabletas de glucosa 8 caramelos macizos
2 cucharadas de pasas
a Evitar los alimentos ricos en contenido de lípidos porque pueden retrasar el vaciamiento gástrico y la
absorción de hidratos de carbono.
Síntomas que pueden indicar cetoacidosis por deshidratación (dolores torácicos,

dificultad para respirar, aliento con olor a frutas, labios o lengua resecos y
236
agrietados)
Cantidades de moderadas a grandes de cetonas en la orina
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

Hipoglucemia
La hipoglucemia, o bajos niveles de glucosa sanguínea, ocurre cuando el nivel de glucosa
en la sangre baja demasiado como para proveer energía suficiente para las actividades del
cuerpo (recuadro 9.8). No es común en adultos o niños mayores de 10 años, salvo como
efecto adverso del tratamiento de la diabetes, pero puede provenir de otros fármacos o
enfermedades, deficiencias hormonales o enzimáticas, o tumores.11
RECUADRO 9.8 Hipoglucemia
Definición Glucosa plasmática menor de 70 mg/dL

Hambre, sudoración, temblor, mareo, aturdimiento,
Signos y dificultad para hablar, somnolencia, confusión y
síntomas desorientación, ansiedad, debilidad, pérdida de
conciencia
Exceso de insulina o fármacos orales
Programación inadecuada de la insulina respecto a
la ingesta de alimentos
Ingesta inadecuada de alimentos (no comer
Causas
suficiente o saltarse comidas/colaciones)
Duración prolongada o aumento en la intensidad
del ejercicio
Ingesta de alcohol sin alimentos
Hipoglucemia leve: regla 15/15

1. Revisar la glucosa sanguínea (GS).
Si GS = 50-69 mg/dL, dar 15 g de hidratos de
carbono.a
Si GS < 50, dar 30 g de hidratos de carbono.
2. Esperar 15 minutos y volver a revisar la GS.
Si GS < 70, repetir el paso 1.
Si GS > 70, vigilar si hay signos/síntomas de
GS baja.
Hacer la siguiente comida o colación en una
hora.
Tratamiento Hipoglucemia grave:
237
1. Si el paciente puede deglutir sin riesgo de
aspiración, ofrecer jugo o un refresco regular
no dietético, o aplicar gel de glucosa, miel,
jarabe o jalea dentro de la mejilla de la persona.
2. Si el paciente no puede deglutir sin riesgo de
aspiración, aplicar una inyección de glucagón
como se recomienda:
Niños mayores y adultos: 1 mg
Niños menores de 5 años: 0.5 mg
Infantes: 0.25 mg
La gente que toma acarbosa (Precose®) o miglitol

(Glyset®) debe saber que solo la glucosa pura
(Dextrosa®), disponible en tabletas o gel, elevará el
Nota nivel de glucosa sanguínea durante un episodio
especial hipoglucémico. Otros alimentos y bebidas energéticas
rápidas no elevarán el nivel con la suficiente rapidez,
porque esos fármacos retrasan la digestión de otras
formas de hidratos de carbono.
a La glucosa pura es el tratamiento de preferencia, pero cualquier forma de hidratos de carbono que contenga
glucosa elevará la glucosa sanguínea. Ejemplos de 15 g de hidratos de carbono son 4 oz de jugo de frutas,
2 cucharadas de pasas, 3 tabletas de glucosa o 4 de dextrosa, 5-6 oz de refresco regular, 7-8 caramelos
macizos, 1 cucharada de azúcar, miel, jarabe de maíz o jalea.
Datos tomados de (i) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes
Care 2015;38(Suppl 1):S1-S93, (ii) American Diabetes Association. Hypoglycemia. Disponible en:
http://www.diabetes.org/living-with-diabetes/treatment-and-care/blood-glucose-control/hypoglycemia-
low-blood.html. Acceso: 19 de febrero de 2016 y (iii) National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases. Hypoglycemia. Disponible en: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-
topics/Diabetes/hypoglycemia/Pages/index.aspx. Acceso: 18 de febrero de 2016.
Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar hiperglucémico

La hiperglucemia puede causar cetoacidosis diabética (CAD) o estado hiperosmolar
hiperglucémico (EHH) y ambos amenazan la vida. La CAD es un estado grave de
descompensación metabólica que se manifiesta por la sobreproducción de cuerpos
cetónicos y cetoácidos, que causan acidosis metabólica.13 La CAD se caracteriza por
graves alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y lípidos, y se
presenta más a menudo en la diabetes tipo 1. El EHH es un desarreglo metabólico que se
ve con más frecuencia en la diabetes tipo 2, suele precipitarse por enfermedad o infección
y conduce a una profunda deshidratación. Es similar a la CAD, salvo que la deficiencia de
insulina no es tan prevalente.14 En la tabla 9.10 se compara la CAD con el EHH.
TABLA 9.10. Comparación entre la CAD y el EHH
238
CAD EHH
Edad Menos de 40 años Meás de 60 años

Más común en pacientes con
Más común en pacientes con diabetes tipo 2
Marcas diabetes tipo 1 Glucosa sanguínea muy elevada,
distintivas Cetosis, cetonuria, acidosis hiperosmolalidad, deshidratación
metabólica, deshidratación profunda, ausencia de cetosis
significativa
Poliuria, polidipsia,
hiperventilación, deshidratación,
Fatiga, visión borrosa, resequedad de
Signos y olor afrutado de las cetonas,
boca, cambios en el estado mental,
síntomas fatiga, visión borrosa, debilidad,
coma
dolor abdominal, náusea, vómito,
desorientación, confusión
Deficiencia de insulina absoluta
o relativa, causada por lo general Los factores comunes precipitantes
por infección subyacente, son enfermedad, infección,
Causas
suspensión del tratamiento de incumplimiento y diabetes no
insulina y nuevo inicio de la diagnosticada
diabetes
Glucosa
250-600 mg/dL 600-2 000 mg/dL
plasmática
Cetonas 4+ < 2+
pH arterial Bajo (< 7.3) Normal
Osmolalidad
< 320 mOsm/kg > 320 mOsm/kg
sérica
Concentración
de Baja Normal
bicarbonato
Administración de insulina,
resucitación de líquidos,
Remplazo de líquidos y electrolitos, y
Tratamiento corrección del desequilibrio
administración de insulina
electrolítico, vigilancia de las
complicaciones del tratamiento
Datos tomados de (i) Mahan LK, Escott Stump S, Raymond JL. Krause’s Food and the Nutrition Care Process.
13th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:703-704, (ii) Hemphill R. Hyperosmolar hyperglycemic state.
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239
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8. Estruch R, Ross R, Salas-Salvado J, et al. Primary prevention of cardiovascular
disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-1290.
9. Salas-Salvado J, Bullo M, Babio N, et al. Reduction in the incidence of type 2
diabetes with the Mediterranean diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition
intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;42(1):14-19.
10. Shaikh N, Goldman J. Current therapy in diabetes. On the Cutting Edge. Diabetes
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11. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015.
12. American Diabetes Association. eAG/A1C Conversion Calculator. Disponible en:
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13. Mahan LK, Escott Stump S, Raymond JL. Krause’s Food and the Nutrition Care
Process. 13th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:703-704.
14. Hemphill R. Hyperosmolar hyperglycemic state. Disponible en:
febrero de 2016.
240
A l considerar la importancia de la función del tracto gastrointestinal (GI) en
mantener la vida y la salud, es clara la profundidad con la que las enfermedades GI
pueden afectar el estado nutrimental y, en última instancia, la salud general. Los
problemas nutrimentales pueden surgir de enfermedades del tracto gastrointestinal
superior (TGS) o inferior (TGI). Estos problemas pueden ser causados por un proceso de
enfermedad subyacente, síntomas de la enfermedad, intervenciones o restricciones
alimentarias autoimpuestas. Por estas razones, es esencial una valoración nutrimental
meticulosa, con una atención especial a los antecedentes alimentarios detallados, así
como intervenciones con alto grado de individualización.
ENFERMEDADES DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL SUPERIOR
Enfermedad de reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico es el proceso por el cual el ácido gástrico fluye hacia arriba a
través del esfínter esofágico inferior (EEI) al esófago, con inflamación del tejido
sensitivo, causando esofagitis. La esofagitis aguda puede ser provocada por ingerir un
compuesto cáustico, a menudo un medicamento, tal como un fármaco antinflamatorio no
esteroideo (AINE), y puede surgir del vómito repetido, en especial autoinducido, como en
la anorexia y la bulimia. El reflujo crónico se denomina enfermedad de reflujo
gastroesofágico (ERGE), y eleva el riesgo de un esófago de Barret, que es un trastorno
precanceroso.1 La relajación inadecuada del EEI puede ser provocada por muchos
factores, algunos de los cuales se asocian a la alimentación y al estilo de vida (recuadro
10.1). Los fármacos y sustancias que retrasan el vaciamiento gástrico también pueden
241
causar o exacerbar el reflujo (recuadro 10.2).
Una causa común de ERGE es la hernia hiatal, en particular la tipo 1 (deslizante), que
representa 95% de todas las hernias hiatales; los estudios reportan que más de la mitad de
los diagnósticos de ERGE se asociaron con hernia hiatal.2 Otra causa potencial de ERGE
es la esofagitis eosinofílica, una inflamación esofágica causada por alergia, por lo común
a los alimentos, con hasta 20% de pacientes que cursan con ERGE.3 En la acalasia, un
trastorno neurológico del esófago inferior en el que el EII no se relaja y causa disfagia
(véase el capítulo 4), el proceso de enfermedad en sí mismo y los tratamientos pueden
también provocar una ERGE.4
RECUADRO 10.1 Factores que afectan la presión del EEI en la

ERGE
Reducen la presión (abren)
Bebidas alcohólicas Cafeína

Chocolate
Cigarrillos
Alimentos con lípidos
Aceites de menta
Presión alta en el estómago

Comer demasiado, beber
Nivel hormonal
Progesterona (embarazo, fase tardía del ciclo menstrual)
Fármacos
Anticolinérgicos: atropina, Bentyl®, Robinul®, scopolamine
Broncodilatadores: albuterol (Proventil®, Ventolin®), metaproterenol (Alupent®), montelukast
(Singulair®), terbutalina (Brethine®), teofilina (Aerolatte®, Slo-Bid®, Slo-Phyllin®, Theo-24®, Theo-
Dur®, Theolair®, Uniphyl®), zafirlukast (Accolate®)
Aumentan la presión (cierran)
Alimentos con proteína
Fármacos
Bethanechol®
Metoclopramida
RECUADRO 10.2 Fármacos y sustancias que retrasan el

vaciamiento gástrico
Fármacos
242
Bloqueadores de los canales de calcio
Adalat®, Calan®, Cardene®, Cardizem®, DynaCirc®, Isoptin®, Nimotop®, Norvasc®, Plendil®, Posicor®,
Procardia®, Sular®, Vascor®, Verelan®
Opiatos/Opioides
Alfenta®, Buprenex®, codeína, Dalgan®, Darvon®, Demerol®, Dilaudid®, Dolophine®, Levo-dromoran®,

Nubain®, Roxicodone®, Sublimaze®, Sufenta®, Talwin®, Ultiva®
Antidepresivos tricíclicos
Anafranil®, Adapin/Sinequan®, Aventyl/Pamelor®, Janimine/Tofranil®, Vivactil®, Norpramin/Pertofrane®

Otras sustancias
Alcohol
Marihuana
Tabaco

El tratamiento para la ERGE incluye cambios alimentarios y en el estilo de vida,
fármacos y, si esto falla, cirugía. Los medicamentos para reducir la acidez gástrica
incluyen antiácidos, antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones
(IBP). Reducir la acidez del contenido gástrico hace que el reflujo sea menos cáustico. El
uso crónico y de largo plazo de los fármacos para reducir el ácido, en especial los IBP,
puede causar malabsorción o interferencia con varios nutrimentos, incluyendo ácido
fólico, vitamina B12, hierro, calcio, zinc y magnesio.5
Las consideraciones alimentarias para la ERGE se enfocan en la prevención del
reflujo y la reducción de la acidez gástrica, lo cual involucra manipular los componentes
de los alimentos que afectan la presión del EEI, para reducir la secreción de ácido gástrico
y evitar alimentos ácidos o agrios y especias irritantes en una exacerbación6 (recuadro
10.3). Fumar ejerce un amplio rango de efectos GI, muchos de los cuales empeoran los
problemas GI, incluyendo presión EEI reducida y aumento en la secreción ácida.7
RECUADRO 10.3 Recomendaciones alimentarias y otras para la

ERGE
Régimen para prevenir elOtros aspectos deRégimen en la esofagitis aguda

reflujo tratamiento
Hacer comidas pequeñas No recostarse

Evitar alimentos ácidos
y frecuentes, evitar después de comer
(frutas cítricas, jitomates)
comidas abundantes (esperar 3 horas)
Evitar ingerir solo Elevar la cabecera Evitar alimentos
243
comidas ricas en lípidos de la cama si es condimentados (pimienta
necesario negra, roja)
Ingerir comidas bajas en Limitar o evitar Seguir una dieta blanda y

lípidos, altas en fumar baja en fibra
proteínas
Limitar el consumo de Usar antiácidos Hacer comidas pequeñas y
alcohol para reducir la frecuentes
acidez gástrica
Bajar de peso, si se
indica
Utilizar ropa
holgada
Evitar alimentos que

bajan la presión del
EEI:a chocolate, café,
menta, ajo, cebolla,
canela
Evitar beber líquidos con

las comidas; beber entre
comidas
a Con base en la experiencia individual.
ADIME 10.1 Un vistazo al ADIME: ERGE
Valoración
Altos IMC/CC
Dolor epigástrico, erosiones/ulceraciones, sangrado del TGS
Antecedentes alimentarios; patrón alimentario, alta ingesta de lípidos, ingesta de alcohol
Laboratorio: Hb, Hto; si hay uso a largo plazo de IBP, B12, folato, Ca, Mg
Interacción alimento-fármaco por uso de IBP × 3 años y B12 relacionada con diagnóstico de ERGE,
según lo demuestra un bajo nivel sé-rico de B12
Obesidad clase 1 relacionada con la ingesta y la vida sedentaria, hábitos anormales de alimentación,
IMC 32, antecedentes alimentarios
Intervención
Comidas pequeñas y frecuentes; evitar las comidas abundantes, en especial altas en lípidos
244
30% o menos de lípidos, mayor ingesta de proteínas (en especial si hay sangrado GI)
Limitar el consumo de alcohol, fumar, alimentos que bajan la presión del EEI (cafeína, chocolate, aceite
de menta)
Pérdida de peso modesta, si está indicado
Uso de complementos de los nutrimentos citados, si hay uso de IBP
Peso corporal, circunferencia de la cintura
Valores de laboratorio
Control de los síntomas GI
Enfermedad de úlcera péptica

Enfermedad de úlcera péptica (EUP) es el término colectivo para las úlceras, áreas
erosionadas de tejido ya sea en el estómago o en el duodeno. La erosión surge por el
propio ácido gástrico y la pepsina, y es común que sea instigada por Helicobacter Pylori
(H. pylori), que secreta proteínas y toxinas que atraen a los macrófagos, lo que causa
irritación e inflamación en las células del epitelio gástrico.8,9 Otra causa principal de EUP
es el uso crónico de fármacos que irritan la mucosa, por lo general AINE y
corticosteroides, los cuales se asocian con riesgo relativo de 4.7 de sangrado y
perforación.10 El estrés de una enfermedad o traumatismo graves puede producir úlceras,
denominadas úlceras de estrés, lo cual justifica el uso profiláctico de los fármacos
reductores de ácido en algunos pacientes en cuidados intensivos.
En el terreno de la nutrición, la EUP a menudo causa una restricción alimentaria
autoimpuesta y la reducción concomitante de nutrimentos esenciales. Además, el dolor y
otros síntomas GI pueden afectar la ingesta de comida y amenazar el estado nutrimental.
La EUP puede causar complicaciones que ponen en peligro la vida, incluyendo
perforación, sangrado y obstrucción.

La historia del tratamiento de la EUP refleja varios regímenes que no estaban basados en
la evidencia y, por lo tanto, eran ineficaces y a menudo deficientes en nutrimentos.11 El
tratamiento de la EUP implica determinar la causa de la enfermedad y, cuando existe,
erradicar H. pylori. Los alimentos y sustancias a evitar son los que pueden irritar la
mucosa o aumentar la secreción ácida6 (recuadro 10.4). Evitar fumar es otro aspecto
importante del cambio en el estilo de vida para tratar la EUP.7
RECUADRO 10.4 Metas e intervención nutrimental para la EUP
Metas
245
1. Optimizar la ingesta nutrimental para corregir cualquier deficiencia (hierro y B12 son las más comunes),
y satisfacer las necesidades nutrimentales
2. Adoptar factores alimentarios y de estilo de vida para minimizar los síntomas y el dolor y promover la
curación
Intervención nutrimental
1. Evitar alimentos que aumentan la secreción gástrica o irritan la mucosa gástrica: alcohol, pimienta,
productos que contengan cafeína (bebidas energéticas, refrescos), té y café (incluyendo descafeinados),
chocolate
2. Evitar comer cuando menos 2 horas antes de irse a la cama
3. Individualizar la alimentación para evitar alimentos no tolerados
4. Evitar las comidas abundantes (distienden el estómago); las comidas pequeñas y frecuentes pueden
ayudar
5. Asegurar una ingesta adecuada de proteínas y vitamina C para pro-mover la curación
Otras recomendaciones
1. No fumar cigarrillos
2. Evitar los AINE
Otros aspectos del tratamiento incluyen una variedad de fármacos para lograr los
objetivos de erradicar H. pylori, si está presente, reducir la secreción ácida y la acidez
gástrica y pro-mover la curación de la úlcera (recuadro 10.5). A veces se requiere la
cirugía gástrica debido a complicaciones como perforación, obstrucción o cáncer. Pueden
surgir problemas nutrimentales después de la cirugía, tales como malabsorción de
nutrimentos, ingesta insuficiente de alimentos y pérdida de peso, dependiendo del tipo y
extensión del procedimiento (recuadro 10.6). La complicación más común de la cirugía
gástrica es el síndrome de vaciamiento rápido, que a menudo causa muchos de estos
problemas nutrimentales.
RECUADRO 10.5 Fármacos comunes en la enfermedad de úlcera

péptica
Antiácidos
Antibióticos (si hay presencia de H. pylori)
Fármacos para la úlcera:
Antagonistas del H2 (cimetidina/Tagamet®, famotidina/Pepcid®, ranitidina/Zantac®, nizatidina/Axid®)
Omeprazol/Prilosec®, lansoprazol/Prevacid®
Sucralfate/Carafate®
Misoprostol/Cytotec®
RECUADRO 10.6 Cirugía para la enfermedad de la úlcera péptica
Vagotomía troncular y piloroplastia
246
La vagotomía troncular corta los troncos principales del nervio vago a cada lado del esófago distal; esto
elimina la secreción de ácido inducida por el nervio; también reduce las contracciones y retrasa el
vaciamiento gástrico. Para evitar estos efectos también se realiza una piloroplastia, en la cual se altera el
píloro en forma quirúrgica para que pueda actuar como una barrera al contenido del estómago a medida que
se vacía. El resultado es que los líquidos se vacían con mayor rapidez, pero los sólidos tardan más.
Vagotomía troncular y antrectomía
Este procedimiento es más agresivo, porque la antrectomía conecta el antro y el píloro. Cuando el antro se
altera, se remueve la porción del estómago que secreta gastrina (hormona que estimula todas las secreciones
gástricas). Los dos procedimientos quirúrgicos para unir el estómago restante con el intestino son Billroth I y
Billroth II.
Vagotomía altamente selectiva (vagotomía gástrica proximal)
Este procedimiento reduce la secreción ácida gástrica pero no interfiere con la motilidad (p. ej., el
movimiento del estómago). Esto evita problemas relacionados con el vaciamiento gástrico (p. ej., síndrome
de vaciamiento rápido).
ADIME 10.2 Un vistazo al ADIME: enfermedad de úlcera péptica
Valoración
Bajo IMC, PPI, anorexia/disminución del apetito e ingesta de los alimentos
Dolor abdominal, fatiga, náusea y vómito
Dolor epigástrico, sangrado del TGS
Laboratorio: Hb, Hto; si hay uso a largo plazo de IBP, B12, folato, Ca, Mg
Ingesta oral inadecuada relacionada con disminución de apetito por dolor abdominal y náusea con
diagnóstico de EUP, según lo demuestra una PPI de 6% × 2 meses e ingesta OP de < 50%
Intervención
Proteína 1.0 a 1.2 g/kg para saciedad
NGS, individualizar según tolerancia
Evitar comer 2 horas antes de irse a la cama
Evitar las comidas abundantes
Complementar con los nutrimentos citados si hay uso de IBP
Peso corporal
Valores de laboratorio para nutrimentos específicos
Síndrome de vaciamiento rápido

La principal complicación nutrimental, el síndrome de vaciamiento rápido, es un grupo de
síntomas que surgen por un rápido vaciamiento de comida no digerida en el yeyuno desde
247
el estómago, y procede a través de distintas fases: temprana, intermedia y tardía.12
Algunos pacientes solo experimentan la fase temprana, mientras que otros cursan con fase
temprana y tardía. El rápido movimiento de la carga hiperosmolar en el intestino delgado
empuja el líquido del compartimento vascular al interior del intestino, causando síntomas
gastrointestinales y vasomotores de dolor, náusea, mareo, sudoración y taquicardia. Estos
síntomas ocurren a los 10 a 20 minutos después de comer, y se conocen como síndrome
de vaciamiento rápido de fase temprana. A los 20 a 30 minutos después de comer, el
alimento no digerido se mueve al colon y se presentan los síntomas de hinchazón,
retortijones, gas y diarrea, lo que se denomina fase intermedia.
Un paciente que experimenta la fase tardía de este síndrome cursará con síntomas de 1
a 3 horas después de comer. Esta fase es causada por hipoglucemia reactiva, que surge de
una liberación excesiva de insulina en respuesta a una alta concentración intestinal de
hidratos de carbono y una rápida absorción de glucosa en la sangre. Esto produce
síntomas de sudoración, temblores, debilidad y confusión.

La intervención nutrimental es un pilar del tratamiento, la dieta posgastrectomía o la dieta
antivaciamiento (recuadro 10.7).6 Además, la intolerancia funcional a la lactosa tiende a
ser un problema común después de la cirugía. El tratamiento también puede incluir
fármacos para retrasar el vaciamiento gástrico, somatostatina y su análogo sintético
orectida, y acarbosa, un inhibidor de la α-glucósido hidrolasa que interfiere con la
absorción de hidratos de carbono.
RECUADRO 10.7 Recomendaciones alimentarias posgastrectomía
1. Hacer comidas pequeñas y frecuentes.

2. Evitar grandes cantidades de líquidos con las comidas; consumir líquidos de 1 a 2 horas antes o
después de las comidas.
3. Evitar temperaturas extremas en los alimentos.
4. Evitar la actividad y recostarse por 1 hora después de las comidas.
1. Ingerir 50% a 60% de calorías provenientes de hidratos de carbono complejos, menos de 15% de
kilocalorías de azúcares simples.
2. Ingerir 20% de calorías provenientes de la proteína con una fuente rica en proteínas en todas las
comidas.
3. Ingerir alrededor de 30% de los lípidos; usar un producto triglicérido de cadena media y enzimas
pancreáticas, como sea necesario por la malabsorción de lípidos.
4. Consumir una dieta moderada en sodio, 3 g de sodio o menos al día.
5. Evitar azúcares concentrados.
6. Evitar alimentos que contentan lactosa.
ADIME 10.3 Un vistazo al ADIME: síndrome de vaciamiento rápido
248
Valoración
Bajo IMC, PPI, anorexia/disminución de apetito e ingesta de alimentos
Dolor abdominal, náusea y vómito, esteatorrea
Laboratorio: Hb, Hto; B12
Pérdida de peso involuntaria relacionada con síndrome de vaciamiento rápido posgastrectomía parcial y
malabsorción subsecuente, según lo demuestra una PPI reciente de 7% × 1 mes, esteatorrea
Intervención
Proteína 1.0 g/kg a 1.2 g/kg
Restringir a < 15% de kcal provenientes de azúcares simples
30% lípidos; MCT y PER para la malabsorción de lípidos
Hacer comidas pequeñas y frecuentes
Evitar la lactosa
Dar complemento de B12, Fe u otros nutrimentos según se necesite
Peso corporal
ENFERMEDADES DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL INFERIOR
Enfermedad diverticular: diverticulosis y diverticulitis
La enfermedad diverticular incluye a la diverticulosis y la diverticulitis, de las cuales la
última se considera una complicación de la primera. La diverticulosis es la presencia
asintomática de pequeñas hernias en el colon, por lo común el colon sigmoide, que
forman bolsas, y la diverticulitis se refiere a la inflamación o infección de dichas bolsas.
Esto puede ocurrir en todo el intestino, pero es más común en el colon sigmoide.13 La
diverticulitis puede provocar complicaciones potencialmente mortales e incluye la
obstrucción intestinal, sangrado, abscesos, fístulas y perforación.14
Debido a las diferencias significativas en la prevalencia de la enfermedad entre los
países desarrollados y en desarrollo, la dieta occidental ha sido desde hace mucho
implicada en la etiología, en particular un régimen bajo en fibra que causa estreñimiento y
esfuerzo durante la defecación.15 Sin embargo, un gran estudio basado en la población
comparó a pacientes con síndrome de intestino irritable, que aumenta en forma
importante el riesgo de enfermedad diverticular, y que cursaban con dos de las principales
formas, diarrea y estreñimiento predominantes.16 Reportaron que el síndrome de intestino
249
irritable con diarrea predominante era el factor de predicción más fuerte de enfermedad
diverticular. Además, un metaanálisis mostró que reducir la ingesta alimentaria de fibra
reducía el estreñimiento.17 Un estudio más definitivo que usó datos de colonoscopías
reportó que una alimentación rica en fibra con una mayor frecuencia de movimiento
intestinal se asociaba con una mayor prevalencia de diverticulosis.18

Si una persona tuvo diverticulitis, las futuras exacerbaciones, si no son demasiado graves,
a menudo pueden tratarse en casa con reposo, ayuno al principio y después una dieta de
líquidos claros, antibióticos o antinflamatorios si es necesario. A medida que ceden los
síntomas, por lo general en pocos días, la terapia nutrimental consiste en una dieta blanda
y baja en fibra y con retorno gradual a un nivel normal de fibra.6 Aunque la evidencia no
sustenta el efecto protector de la dieta alta en fibra en la prevención de la diverticulosis,
hay evidencia limitada que sugiere que puede reducir el riesgo de diverticulitis y sus
complicaciones subsecuentes.19 Además, algunos estudios muestran un beneficio con el
uso de probióticos y prebióticos específicos, con o sin agentes antinflamatorios.20-22
En los pacientes hospitalizados, la diverticulitis grave justifica un reposo completo del
intestino y dar solo pequeños sorbos de agua o hielo (recuadro 10.8).6, 23 Cuando sea
apropiado, la dieta progresa a líquidos claros, y la complementación de nutrición oral
puede estar indicada, dependiendo de la necesidad de no dar nada por la vía oral (NPO) o
una dieta de líquidos claros en conjunción con un mal estado nutrimental a la admisión.
Para la mayoría de los pacientes, los antibióticos y el reposo intestinal alivian los
síntomas en 2 a 5 días. Después de líquidos claros, los pacientes progresan a una dieta
blanda o baja en fibra GI sin frutos secos, semillas ni verduras fibrosas. La dieta es baja
en fibra por hasta 1 mes, después de lo cual el paciente debe consumir una dieta alta en
fibra (tabla 10.1).
RECUADRO 10.8 Recomendaciones alimentarias para la

enfermedad diverticular
Durante la diverticulitis aguda que requiere hospitalización
1. Dieta NPO o de líquidos claros, si se indica reposo intestinal, dependiendo de la gravedad

Diverticulosis (después de que la diverticulitis ha remitido)
1. Aumento gradual de la ingesta diaria de fibra a un nivel de IDR o 14 g/1 000 calorías
2. Asegurar una adecuada ingesta diaria de líquidos, concomitante con un aumento en la fibra alimentaria
3. Puede ser benéfico agregar un complemento probiótico, aunque los estudios no son concluyentes
TABLA 10.1. Contenido de fibra en los alimentos
250
Alimento Cantidad Fibra (g)
1
Pan: trigo entero 2
rebanada
Cereal, salvado ½ taza 10
Cereal, avena cocida ½ taza 2
Fruta: manzana, plátano, kiwi, pera 1 mediana 2
Legumbres: frijoles cocidos, alubias, ½ taza 8
frijoles blancos
Legumbres: garbanzos, judías, lentejas, ½ taza 5
chícharos
Vegetales: brócoli cocido, ejotes, maíz, ½ taza 3
calabacitas, zanahorias crudas, pimientos
ADIME 10.4 Un vistazo al ADIME: enfermedad diverticular
Valoración
Disminución del apetito y la ingesta alimentaria
Dolor abdominal, náusea y vómito, fiebre
Antecedentes alimentarios (ingesta de fibra)
Laboratorio: Hb, Hto
Déficit de conocimiento de alimentos y nutrición relacionados con el nuevo diagnóstico, según lo
demuestra la historia alimentaria
Intervención
Avanzar de NPO a una dieta baja en fibra
Después del alta, aumentar poco a poco la fibra hasta la IDR
Ingesta adecuada de líquidos
Posible complemento probiótico
Ingesta de fibra
Síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII) es uno de los trastornos gastrointestinales más
251
comunes, que afecta hasta 15% de la población internacional.24.25 Su causa es
desconocida, pero las teorías sugieren que la gente con SII tiene una respuesta exagerada
a estímulos específicos, que incluyen intolerancia o hipersensibilidad a sustancias
específicas en los alimentos, infección y hormonas intestinales. La investigación sugiere
también la participación potencial en la fisiopatología de la activación e inflamación
inmunitaria de la mucosa y alteraciones en la permeabilidad intestinal, el metabolismo de
serotonina y el micro-bioma intestinal.26,27
Los síntomas varían y pueden incluir cólicos intestinales y dolor, hinchazón,
flatulencia y episodios alternos de estreñimiento o diarrea o solo uno de estos; los
subgrupos según Roma III consisten en SII con diarrea alternando con estreñimiento (SII-
A), SII con estreñimiento (SII-E), SII con diarrea (SII-D), tipo mixto (SII-M) y no
clasificable (SII-NC).28Dado que los síntomas son más bien no específicos y variables, es
importante descartar otras enfermedades del TGI. Los criterios diagnósticos Roma III
especifican la presencia de dolor o molestia abdominales recurrentes que duran un
mínimo de 3 días por mes dentro de los 3 meses previos, y dos o más de los siguientes:
mejoría con la defecación, inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las
evacuaciones e inicio asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la evacuación.

El tratamiento se centra en los cambios en la alimentación y en el estilo de vida y, si es
necesario, en los fármacos. Los cambios en el estilo de vida se refieren a establecer
patrones de alimentación y hábitos intestinales regulares, posibles cambios alimentarios y
reducción y manejo del estrés (recuadro 10.9).6 Un cantidad significativa de pacientes con
SII son intolerantes a la lactosa, y otros alimentos problemáticos comunes que incluyen
cafeína, alcohol, verduras formadoras de gas y el trigo o levadura.29 Para algunos
pacientes, el enfoque de eliminación y reintroducción puede ser útil para determinar si
ciertos alimentos específicos están causando exacerbaciones, así como la adherencia a un
régimen de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables
(FODMAP, fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols), en particular en
presencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID) (recuadro
10.10).6,30,31 Sin embargo, la contribución del SBID al SII sigue siendo controvertida,28 y
un análisis de la dieta baja en FODMAP en el SII citó “una evidencia muy limitada” de la
eficacia y dificultad del paciente a la adherencia a la dieta.32 Otro tratamiento potencial es
el uso de probióticos usando especies Lactobacillus, Bifidobacterium, Escherichia y
Streptococcus de varias cepas, ya que algunos estudios reportan efectos benéficos.33,34
RECUADRO 10.9 Recomendaciones para el síndrome de intestino

irritable
1. Normalizar los hábitos alimentarios, comer en un lugar relajado en horarios regulares con comidas
pequeñas y frecuentes, y asegurar la suficiencia de todos los nutrimentos
2. Ajustar la dieta para alergias e intolerancias; los alimentos problemáticos comunes incluyen trigo,
levaduras y huevos
252
3. Reducir la lactosa (en caso de intolerancia)
4. Una dieta baja en FODMAP (evitar alimentos ricos en fructosa, sorbitol, xilitol y manitol, y alimentos
que formen gases)
5. Uso de prebióticos y probióticos
6. Progresar despacio a un régimen adecuado en fibra (25 a 35 g/día)
7. Asegurar una ingesta de líquidos adecuada de 2 a 3 L de agua diarios
8. Alimentos a evitar: alcohol, pimienta negra, cafeína, chile en polvo, cocoa/chocolate, café, refrescos de
cola, ajo, pimienta roja, comidas condimentadas, azúcares
9. Evitar una ingesta rica en lípidos
10. Complementar con vitaminas del complejo B, calcio, vitamina D y riboflavina (si hay intolerancia a la
lactosa)
11. Puede ser útil complementar con 1 cucharada diaria de un agente espesante, como el Metamucil; evitar
complementos de salvado, porque pueden ser irritantes
El American College of Gastroenterology revisó los diver-sos tratamientos en el

manejo del SII, con una meticulosa evaluación de los estudios y calificando la calidad de
la evidencia usando el GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development,
and Evaluation). La calidad de la evidencia se valoró como muy baja, baja, media y alta,
y la solidez de la recomendación como débil o fuerte.28 Ninguna de las recomendaciones
típicas de nutrición y estilo de vida para los pacientes con SII se calificó por encima de
“moderada” a la calidad de la evidencia, y todas calificaron como “débiles” respecto a la
solidez de la recomendación (tabla 10.2). Sin embargo, dado el amplio rango de síntomas
en la mayoría de estos pacientes, puede ser útil para el paciente individual aplicar estos
cambios. Las recomendaciones básicas deben incluir hacer comidas frecuentes y
pequeñas en horarios regulares y consistentes, asegurando una adecuada ingesta de
líquidos y evitando cualquier alimento que parezca causar problemas. Además de una
dieta de eliminación para detectar alimentos problemáticos, una persona con SII puede
llevar un diario de alimentación para registrar la ingesta de alimentos y bebidas y ver si
las exacerbaciones se asocian con algunos de ellos.6
253
La medicación suele enfocarse en un síntoma específico en el diagnóstico de SBID,
como antidiarreicos, anticolinérgicos, antiespasmódicos; antidepresivos (tricíclicos o
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina [ISRS]); y antibióticos (rifaximina
[Xifaxan®]). Además, hay dos fármacos específicos para SII: alosetrón (Lotronex®) y
lubiprostone (Amitiza®).35
TABLA 10.2. Calificación de la evidencia y recomendación del American College

of Gastroenterology para el manejo del SII
Intervención Calidad de la evidencia Recomendación
Dietas especializadas Muy baja Débil

Fibra Moderada Débil
Psyllium (no salvado) Moderada Débil
Prebióticos/simbióticos Muy baja Débil
Probióticos Baja Débil
Aceite de menta Moderada Débil
Datos tomados de Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al. American College of Gastroenterology Monograph on
the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol
2014;109:S2-S26.
ADIME 10.5 Un vistazo al ADIME: síndrome de intestino irritable
Valoración
Dolor abdominal, náusea, diarrea, estreñimiento, evacuación anormal, exceso de flatulencia
Antecedentes alimentarios (intolerancias y sensibilidades a los alimentos), uso crónico de laxantes, evitar
alimentos específicos
Laboratorio: nutrimentos específicos si el SII tiene predominancia de diarrea o evitar alimentos
específicos
Función GI alterada relacionada con diagnóstico de SII, según lo demuestra diarrea o estreñimiento con
254
abstinencia de alimentos específicos
Intervención
Comidas pequeñas y frecuentes; asegurar la suficiencia de todos los nutrimentos
Ajustar la dieta para alergias/intolerancias a los alimentos; evitar la lactosa (si es intolerante a la lactosa
[IL])
Dieta baja en FODMAP
Complementos prebióticos y probióticos
Aumento gradual para la adecuada ingesta de fibra, con líquidos adecuados
Evitar la ingesta abundante de lípidos
Complementar con vitaminas del complejo B, calcio, vitamina D y riboflavina, si hay IL
Posible complemento de una cucharada diaria de un agente espesante
Hábitos alimentarios: cambios en la evacuación (frecuencia, consistencia)
Ingesta de fibras y líquidos
Enfermedades inflamatorias intestinales

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) consiste en dos enfermedades crónicas: la
enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerativa (CU), que producen inflamación en el
intestino. Ambos padecimientos tienden a causar malabsorción de nutrimentos, lo que
lleva a desnutrición, y ambos pueden causar complicaciones potencialmente mortales6
(tabla 10.3). Las enfermedades parecen representar trastornos heterogéneos de múltiples
etiologías potenciales, con interacciones genéticas y ambientales, que provocan la
respuesta inmunológica que afianza los procesos de enfermedad.36 Varios aspectos de las
enfermedades son similares, pero cada una tiene su propio patrón de ataque y sus
problemas nutrimentales específicos (recuadro 10.11). Una diferencia significativa entre
ellas es que la cirugía, que a menudo es una necesidad, puede curar la CU al retirar el
colon completo. En contraste, algunos pacientes con EC pueden requerir cirugías
subsecuentes después del procedimiento inicial, y la enfermedad no tiene cura.37
TABLA 10.3. Diferenciación entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa
Parámetro CU Crohn
Edad típica de inicio 15-30 La misma

Órgano involucrado Solo el colon Cualquier parte del TGI
Tejidos involucrados Solo la superficie Todas las capas
Distribución Continua Por segmentos
255
Riesgo de cáncer Sí (10 años) Probable
Sangrado rectal Común Ocasional
Esteatorrea No Común
Diarrea Frecuente Frecuente
Vómito Sí Sí
Fumar Baja el riesgo Aumenta el riesgo
Anticonceptivos orales Sin efecto en el riesgo Aumentan el riesgo
Terapia de remplazo
Aumenta el riesgo Sin efecto en el riesgo
hormonal
Enfermedad de Crohn
La EC se conoce también como enteritis regional, ileítis granulomatosa e ileocolitis.
Puede atacar cualquier parte del tracto GI, sin embargo, muestra predilección por el íleon
terminal. En contraste con la CU, donde solo la mucosa y la submucosa re-sultan
afectadas, aquí pueden involucrarse todas las capas del tejido intestinal.38 Las
complicaciones incluyen obstrucción, fisuras y fístulas, que elevan el riesgo de
mortalidad. Los problemas nutrimentales en la EC son potencialmente más graves
comparados con la CU, porque por lo general está involucrado el intestino delgado
(recuadro 10.11).
RECUADRO 10.11 Problemas nutrimentales en la enfermedad

inflamatoria intestinal
Nutriente CU EC
Sí, por inflamación,

Proteína Lo mismo
diarrea, ingesta
Lípidos No Sí, por malabsorción
B12 Sí, por malabsorción, si

No
implica al íleon
Sí, por malabsorción y
Vitaminas A, D, E y K Sí, por fármacos
fármacos
Sí, por sangrado y
Fe Sí, por sangrado malabsorción, si hay
implicación duodenal
256
Cu, Zn, Se Sí, por diarrea Sí, por malabsorción y
diarrea
Otra preocupación nutrimental es la posibilidad de diarrea grave, a menudo

esteatorrea por la malabsorción de lípidos, en casos de afectación del íleon. Además de la
malabsorción di-recta de nutrimentos, la gente con EC cursa con dolor y otros síntomas
GI que tienen efectos adversos en el apetito y empeoran después de comer, reduciendo
aún más los nutrimentos y la ingesta, y agravando la desnutrición.

El tratamiento de la EC depende de la fase de la enfermedad y, durante una exacerbación,
de su gravedad. Los medicamentos usados en la EC apuntan a problemas específicos; por
ejemplo, durante la exacerbación, los fármacos apuntan a corregir la inflamación, el dolor
y la diarrea, y pueden causar problemas relacionados con la nutrición39 (recuadro 10.12).
Si la exacerbación no es grave, los pacientes pueden tratarse en forma ambulatoria, pero
si lo es, la hospitalización es necesaria, junto con nutrición parenteral (NP), aunque
pueden tolerarse pequeñas alimentaciones enterales monoméricas/elementales (recuadro
10.13). Un metaanálisis reportó que la nutrición enteral (NE) exclusiva puede ser eficaz
en algunos pacientes para inducir la remisión,40 aunque el cumplimiento puede ser
difícil.41 Otras estrategias de intervención nutrimental incluyen una dieta libre de lactosa,
la cual suele ser un problema para los pacientes con EC, dar complementos de ácidos
grasos n-3, prebióticos y probióticos, una dieta baja en FODMAP y una dieta de
eliminación-reintroducción, aunque los datos son contradictorios y limitados41,42
(recuadro 10.13).
RECUADRO 10.12 Implicaciones nutrimentales de los fármacos

usados en la enfermedad inflamatoria intestinal
Problemas nutrimentales
Clase de fármaco Fármacos
potenciales
Mesalamina rectal,
Agentes derivados del mesalamina, Náusea, vómito, reflujo ácido,
ácido 5-aminosalicílico sulfasalazina, diarrea, depleción de folatos
balsalazida
Retención de líquidos, aumento

Prednisona, de apetito, incremento de la
metilprednisolona, glucosa sanguínea, náusea,
Corticosteroides budesonida, aumento de peso; puede haber
hidrocortisona, necesidad de reducir el sodio;
prednisolona incremento de proteínas, potasio
257
y calcio
Agentes Mercaptopurina, Anorexia, náusea, vómito,

inmunosupresores metotrexato, tacrolimus lesiones en la boca
Dolor abdominal, náusea,

Anticuerpos Infliximab, adalimumab,
vómito, irritación de boca o
monoclonales certolizumab pegol
lengua
Inhibidores de la Natalizumab,
Diarrea, dolor de estómago
integrina alfa-4 vedolizumab
Anorexia, hinchazón,
Loperamida,
Agentes antidiarreicos estreñimiento, dolor de estómago
difenoxilato-atropina
con náusea y vómito
Reflujo ácido, estreñimiento,

Secuestradores del ácido
Colestiramina, colestipol náusea, vómito, dolor de
biliar
estómago
Diciclomina,
Agentes anticolinérgicos hiosciamina, Resequedad de boca, náusea
propantelina
Debe sugerirse a los pacientes consumir una dieta densa en nutrimentos, con atención
particular a nutrimentos específicos en periodos de remisión para prevenir deficiencias
nutrimentales cuando ocurra una exacerbación con la malabsorción de nutrimentos que
pueda presentarse.42 Los nutrimentos de interés incluyen proteínas; vitaminas
liposolubles; vitaminas C, B6, B12 y folato; y los minerales hierro, zinc, cobre, calcio,
potasio y magnesio.

enfermedad inflamatoria intestinal
En exacerbación aguda, dependiendo de la gravedad:
1. Alimentación enteral (que incluye glutamina, ácidos grasos de cadena corta) o nutrición parenteral si es
grave
2. Progresar a comidas pequeñas y frecuentes bajas en lípidos, bajas en fibra, altas en proteínas, altas en
kilocalorías (si hay pérdida de peso), según tolerancia
3. Evitar los frutos secos, las semillas, las legumbres y los granos ásperos
4. Evitar la lactosa, el trigo y el gluten, si no son tolerados
5. Complementos de vitaminas/minerales: vitaminas D y B12, folato; hierro, zinc, calcio y magnesio
6. Limitar la ingesta de sodio si se toman corticosteroides
7. Si hay malabsorción de lípidos (común en la EC), considerar el uso de triglicéridos de cadena media
8. Mantener una buena hidratación
258
En remisión:
1. Seguir una dieta densa en nutrimentos, con aporte proteico y energético adecuado
2. Aumentar en forma gradual la fibra alimentaria al nivel recomendado; las frutas y las verduras pueden
ser protectoras
3. Evitar alimentos altos en oxalato (recuadro 10.16)
4. Evitar la lactosa, el trigo y el gluten, si no son tolerados
5. Aumentar los alimentos altos en antioxidantes
6. Considerar dar un complemento con ácidos grasos n-3 y glutamina
7. Considerar el uso de probióticos/mezcla de probióticos como se indique, y prebióticos
Colitis ulcerativa
Aunque los síntomas son similares a los de la EC, la CU suele atacar el segmento
sigmoide del colon, con afectación extensa del recto. A menudo se disemina más hacia
arriba a través del colon hasta afectar el órgano completo, pero nunca involucra al
intestino delgado. Las complicaciones de la CU son tan graves como las de la EC,
incluyendo colitis tóxica, en la que el órgano comienza a dilatarse. Esta dilatación puede
ocurrir en horas o días, y cuando es grave, se denomina megacolon tóxico, que puede
causar perforación. El sangrado rectal es un problema común que a menudo provoca
anemia por deficiencia de hierro. Otros problemas de relevancia nutrimental incluyen
pérdidas de proteínas, alteraciones electrolíticas, deshidratación, anorexia y pérdida de
peso. Al contrario de la EC, la mayoría de los problemas nutrimentales no son causados
por la malabsorción de manera directa (recuadro 10.11). El diagnóstico se realiza con
base en una sigmoidoscopia, y esta prueba indica también la gravedad de la CU.

El tratamiento de la CU es similar al de la EC, con las metas de contrarrestar la
inflamación, aliviar los síntomas y corregir la deshidratación y las deficiencias
nutrimentales.2 Al igual que en la EC, cuando la enfermedad está en remisión, una dieta
alta en proteínas y densa en nutrimentos es el mejor enfoque para prevenir problemas
nutrimentales entre exacerbaciones (recuadro 10.13). Si la enfermedad no es grave y está
confinada al recto, se utiliza un supositorio de mesalazina, o budesonida en espuma rectal.
En caso de enfermedad colónica izquierda, el supositorio de mesalazina y el
aminosalicilato oral, en enemas, supositorios y espumas que contengan budesonida o
mesalamina resultan útiles. Si es grave, se indican fármacos orales (recuadro 10.12).43
ADIME 10.6 Un vistazo al ADIME: enfermedad inflamatoria

intestinal
Valoración
PPI, disminución del apetito y la ingesta
259
Dolor abdominal, náusea, diarrea (CU), esteatorrea (EC)
Antecedentes alimentarios, evitar alimentos específicos
Laboratorio: Hb/Hto, proteínas séricas, nutrimentos específicos
Ingesta oral inadecuada relacionada con dolor abdominal por CU, según lo demuestra una PPI de 7% × 2
meses y los antecedentes alimentarios
Utilización deficiente de nutrimentos relacionados con malabsorción (EC), según lo demuestran
esteatorrea, PPI 7% × 2
Intervención
Aguda:
Alimentación enteral (glutamina, ácidos grasos de cadena corta) o parenteral, si es grave
Progresar a comidas pequeñas y frecuentes bajas en lípidos, bajas en fibra, altas en proteínas, altas en
kilocalorías (si hay pérdida de peso), según tolerancia
Evitar los frutos secos, las semillas, las legumbres y los granos ásperos; la lactosa, el trigo y el gluten, si
no son tolerados
Complementos de vitaminas D y B12, folato, Fe, Zn, Ca, Mg
Limitar la ingesta de sodio si se toman corticosteroides
Si hay presencia de EC, considerar el uso de TCM
Peso
Ingesta OP (en especial, proteínas)
Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca, conocida también como esprue no tropical, celiaquía inducida por
gluten, enteropatía inducida por gluten y enteropatía sensible al gluten, es causada por
una respuesta inmunitaria inapropiada mediada por los linfocitos T a varios compuestos
de proteínas de granos específicos en individuos genéticamente sensibles, que causa
inflamación y daño a las células de la mucosa en el intestino delgado proximal.44 En el
trigo, el compuesto es la gliadina, uno de los dos componentes proteicos de la proteína
principal gluten, con compuestos similares en otros granos, incluyendo la hordeína en la
cebada y la secalina en el centeno.45
Además de la genética, los factores de riesgo incluyen síndrome de Down, diabetes
tipo 1, artritis crónica en la infancia y otras enfermedades autoinmunitarias.44,46 La
presentación de la enfermedad varía mucho, en particular a distintas edades, con signos y
síntomas de trastornos gastrointestinales, neurológicos, hormonales y de la piel. Los
síntomas GI pueden incluir hinchazón abdominal, dolor, diarrea, estreñimiento, y los
niños con SII tienen cuatro veces más probabilidades de padecer enfermedad celíaca.47 El
padecimiento se caracteriza por la malabsorción de nutrimentos, con numerosos
problemas nutrimentales, incluyendo pérdida de peso, anemia, enfermedad ósea y déficits
260
de crecimiento en los niños.
La prueba de anticuerpos mediante anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-TGt)
es la primera prueba recomen-dada para la enfermedad celíaca, pero el estándar
diagnóstico para confirmación es una endoscopía superior con al menos seis biopsias
duodenales.48

El tratamiento de la enfermedad celíaca es la eliminación de por vida de gliadina/gluten
de la alimentación, lo que debe hacerse tan pronto como sea posible para prevenir un
daño extenso al intestino.48 Algunos pacientes con un caso más grave o prolongado
pueden no responder a la intervención nutrimental, y los corticoides se vuelven
necesarios. Como con la EII, el daño al tejido intestinal puede necesitar la remoción de
las secciones afectadas del intestino delgado. Y como con la EC, esto plantea interés
sobre aspectos nutrimentales, porque la función del intestino delgado es digerir y absorber
los nutrimentos. Sin embargo, a diferencia de la EC, el retiro de la toxina de la
alimentación descarta la necesidad de cirugía. Si se retira una cantidad suficiente de
intestino delgado, esto puede causar síndrome de intestino corto (SIC).
Dada la posibilidad de una malabsorción de nutrimentos prolongada, es importante
identificar y corregir cualquier deficiencia nutrimental (recuadro 10.14), con atención
especial a la vitamina D, folato, hierro y calcio.6 Además, deben aumentarse las proteínas
al 1.0 a 2.0 g/kg de peso corporal, con aporte energético adicional en casos de pérdida de
peso y déficits de crecimiento en los niños. En presencia de malabsorción de lípidos, los
triglicéridos de cadena media pueden ayudar. Es probable que la intolerancia a la lactosa
sea un problema, por la inflamación del tejido mucoso después del diagnóstico, y es
importante evitar la lactosa en el largo plazo, si la intolerancia persiste después de la
recuperación.
RECUADRO 10.14 Recomendaciones alimentarias en la

enfermedad celíaca
Diagnóstico inicial
1. Corregir cualquier deficiencia nutrimental (atención especial al folato, vitamina D, calcio, hierro).
2. La ingesta proteica debe ser 1 a 2 g/kg de peso corporal para adultos.
3. La ingesta energética debe aumentarse en casos de pérdida de peso, o en déficits de crecimiento en los
niños.
4. Reducir al inicio la fibra alimentaria, y aumentarla poco a poco según tolerancia.
5. Evitar la lactosa y determinar si persiste la intolerancia.
6. En presencia de malabsorción de lípidos, es útil el uso de triglicéridos de cadena media.
Educación del paciente: alimentos a evitar
Harinas, cereales y granos

Gluten, trigo, harina entera de trigo, harina enriquecida, harina de trigo suave, harina alta en gluten,
harina alta en proteínas; toda la harina que contenga trigo, centeno, cebada, o centeno, salvado, o germen
261
de trigo, malta, kasha, bulgur, espelta, kamut, triticale, cuscús, sémola, gluten de trigo, trigo duro, harina
de trigo duro, grano integral machacado, mijo, espigas y granos de trigo y almidón de trigo
Mezclas comerciales preparadas para galletas, pan, magdalenas, hot-cakes y waffles
Pasta, noodles regulares, espagueti, macarrones y la mayoría de los platillos en paquete que contienen
arroz
Miga de pan, galletas integrales, pretzels y pan ácimo
Almidón gelatinizado, que puede contener proteína de trigo
Leche y lácteos
Leche malteada, Ovaltine®; leche con chocolate adicionada con cereal
Algunas cremas agrias, algunos yogures, algunas cremas no lácteas
Productos que contengan lactosa, si hay tolerancia
Carne, pescado y aves

Carnes preparadas con trigo, centeno o cebada (boloñesa, chilorio, perros calientes, carnes enlatadas y
emparedados)
Carnes cremosas, empanizadas o productos empanizados (p. ej., croquetas, filete suizo y carnes frías)
Carnes inyectadas con proteína vegetal hidrolizada
Atún en el caldo de verduras, carne o alternativas de carne que contengan estabilizadores de gluten
Huevos en salsas con gluten
Frutas y verduras
Verduras empanizadas o con crema, o vegetales en salsa
Algunos frijoles enlatados
Algunas verduras o ensaladas comerciales
Frutas espesadas o procesadas, algunos rellenos de tartas
Lípidos/aceites y dulces
Algunos aderezos comerciales
Algunos dulces comerciales, frutos secos cubiertos de chocolate
Pasteles, galletas, tartas y donas comerciales hechos con trigo, cebada o centeno
Mezclas preparadas para postre, incluyendo galletas y pasteles
Pudines espesados con harina de trigo
Helado o nieve con estabilizadores de gluten; helado que contenga galletas, migas o queso crema; conos
para helado
Alcohol
Cerveza oscura, cerveza, ginebra, whisky, vodka destilada de grano
Varios
Tés de hierbas con cebada malteada u otros granos con gluten (véase la lista de harinas, cereales y
granos)
La mayoría de las sopas enlatadas, cremas y mezclas para sopas y caldos
Algunos polvos de curry, mezclas para sazonar en seco, extractos de salsas, salsas para carne, cátsup,
mostaza, rábano picante, salsa de soya, salsas para botanas, gomas de mascar, vinagre blanco destilado,
extracto de cereal, bebidas de cereal (Postum®), cerveza de raíz, extracto de levadura, jarabe de malta,
vinagre malteada y alimentos infantiles comerciales con espesantes de harina
El colorante de los caramelos y el glutamato monosódico pueden no ser bien tolerados
El paciente debe evitar todas las fuentes de gluten en su alimentación, principalmente

los alimentos que contienen trigo, cebada y centeno. En un tiempo se eliminó la avena de
la dieta, y aunque este ya no es el caso, los productos comerciales de avena pueden
haberse contaminado con trigo en el proceso. Por esta razón puede ser útil, después del
262
diagnóstico inicial, evitar la avena e introducirla poco a poco en la dieta observando si
hay signos de intolerancia. Además de los alimentos que de manera evidente contienen
trigo, cebada o centeno, el paciente debe aprender también a leer las etiquetas para buscar
ingredientes hechos con partes de uno de los granos incluyendo cereal, almidón, harina,
agentes espesantes, emulsificadores, estabilizadores, proteínas vegetales hidrolizadas,
colorantes de los caramelos y glutamato monosódico (recuadro 10.14).6
ADIME 10.7 Un vistazo al ADIME: enfermedad celíaca
Valoración
PPI, reducción del apetito y la ingesta
Dolor abdominal, náusea, diarrea, esteatorrea
Laboratorio: anticuerpos anti-TGt, IgA, IgG, proteínas séricas, Hb/Hto, nutrimentos específicos
Uso deficiente de los nutrimentos, relacionado con malabsorción (celíaca), según lo demuestran
esteatorrea y PPI de 7% × 2 meses
Intervención
Proteína 1.0 a 2.0 g/kg; aporte energético para repleción/recuperación del peso perdido
Corregir deficiencias (en especial folato, vitamina D, Ca, Fe)
Incrementar gradualmente fibra AT después de una reducción inicial
Evitar la lactosa, si IL
TCM si hay malabsorción de lípidos
Instruir sobre la alimentación libre de gluten
Peso
Ingesta OP (en especial proteínas)
Cirugía intestinal: ostomía, síndrome de intestino corto, trasplante

intestinal
Varias enfermedades gastrointestinales, y el cáncer intestinal, pueden necesitar cirugía,
que implica la remoción de secciones del intestino. En el caso del colon, se puede
remover el órgano completo, con mínimos efectos a largo plazo en la absorción de
nutrimentos. Sin embargo, pueden surgir muchos problemas nutrimentales, dependiendo
de cuánto se pierda del intestino delgado. Una pérdida de 50% o más del intestino
263
delgado produce malabsorción de nutrimentos y pone al paciente en riesgo de SIC, y más
de 75% se asocia con una alta tasa de mortalidad.49,50
El intestino restante puede adaptarse para recuperar su función, y los determinantes de
esta adaptabilidad incluyen el tipo y ubicación de la resección, la edad del paciente, su
estado nutrimental y el contenido de su alimentación.
Después de una cirugía intestinal para remover secciones del intestino, puede ser
necesario crear un estoma para la eliminación de desechos. En una colostomía, parte del
colon, el recto y el ano son resecados, y el segmento restante del colon se saca a través de
la pared abdominal para formar el estoma. Una ileostomía implica realizar una
colectomía, la resección de todo el colon, el recto y el ano, y sacar el íleon a través de la
abertura. La ileostomía causa más problemas por la función digestiva y de absorción de
esta porción del intestino delgado.51 Además de los problemas nutrimentales, la
alimentación puede influenciar varios aspectos de la regularidad intestinal y la
consistencia de las evacuaciones.
Ileostomía: tratamiento y recomendaciones nutrimentales

Una ileostomía produce evacuaciones acuosas, lo que hace del ajuste posquirúrgico un
reto mayor que con la colostomía. Asimismo, la ileostomía a menudo causa malabsorción
de lípidos, porque la bilis no se reabsorbe, causando malabsorción de las vitaminas
liposolubles, lo que hace necesario dar un complemento (recuadro 10.15).6 También es
común la deficiencia de vitamina B12, porque esta se absorbe en el íleon terminal. El
riesgo de cálculos renales y biliares aumenta con la esteatorrea, así que es importante
vigilar y registrar el desarrollo de estas condiciones y ser prudentes para evitar alimentos
altos en oxalato (recuadro 10.16). La ileostomía causa pérdida excesiva de líquidos y
electrolitos, así que la deshidratación es una preocupación especial. La obstrucción es una
posible complicación, de modo que es importante masticar muy bien los alimentos.

ileostomía
1. Dieta de líquidos claros después de la cirugía

2. Progresar a una dieta blanda y baja en fibra con kilocalorías y proteínas extra (1.5 g/kg/día)
3. Continuar con la dieta baja en fibra por unas 4 semanas; incluir fuentes de pectina como avena y puré
de manzana
4. Elegir un complemento de vitaminas/minerales con vitaminas C y B12, folato, calcio, magnesio y hierro
5. Mantener una buena hidratación y complementar con sodio y potasio, según se necesite, en especial en
tiempo de calor
6. Evitar comer antes de irse a la cama
7. Si los gases son un problema, evitar verduras crucíferas, legumbres y otras frutas y verduras que
pueden causar gases, así como los FODMAP (recuadro 10.10)
8. Seguir las recomendaciones adicionales para alimentos específicos, según se necesite, para la
colostomía (recuadro 10.17)
264
RECUADRO 10.16 Alimentos ricos en oxalato
Apio Fresas Soya

Betabel Frutos secos Té
Chocolate/cocoa Mantequilla de cacahuate Trigo entero
Complementos de vitamina
Papas dulces
C
Espinacas Ruibarbo
ADIME 10.8 Un vistazo al ADIME: ileostomía
Valoración
PPI, reducción del apetito y la ingesta
Dolor abdominal, náusea, diarrea, esteatorrea
Laboratorio: proteínas séricas, Hb/Hto, nutrimentos específicos (en especial B12)
Función GI alterada relacionada con ileostomía, según lo demuestra la diarrea
Utilización deficiente de nutrimentos (B12) relacionada con malabsorción por ileostomía, según lo
demuestra un bajo nivel de B12 sérica
Intervención
Dieta de líquidos claros poscirugía
Progresar a una dieta blanda y baja en fibra, alta en kcal y proteínas (1.5 g/kg)
Dieta baja en fibra × 4 semanas con fuentes de pectina
Complementar con vitaminas C y B12, folato, Ca, Mg, Fe
Líquidos adecuados, posible complemento de Na y K PRN, en especial en tiempo de calor
Evitar comer antes de ir a la cama
Dieta baja en FODMAP si hay problema de flatulencia
Dieta baja en oxalato
Peso
Ingesta OP (en especial proteínas)
Colostomía: tratamiento y recomendaciones nutrimentales

Con una colostomía, la consistencia de las evacuaciones es casi normal o normal,
dependiendo de cuánto se removió del colon. Si la colostomía es del lado derecho, la
265
evacuación será blanda, y si es a la izquierda producirá heces firmes. El olor es un
problema significativo para la persona con una colostomía, y es importante prestar
atención a comidas específicas que causan más de un problema. Debido a que los
alimentos con potencial para causar olor son densos en nutrimentos, es mejor enfocarse
en otros abordajes, como desodorantes. Muchas de las mismas recomendaciones
alimentarias para la ileostomía se aplican para la colostomía, aunque los posibles
problemas nutrimentales son más probables con la primera (recuadro 10.17).6

colostomía
1. Dieta de líquidos claros después de la cirugía, y una dieta oral en 2 días para la mayoría de los
pacientes
2. Progresar a una dieta baja en fibra con kilocalorías y proteínas extra (1.5 g/kg/día), e ingesta adecuada
de vitaminas y minerales
3. Después de unas 2 semanas, aumento gradual de la ingesta de fibra
4. Deben evitarse los siguientes alimentos solo si causan efectos indeseables en forma consistente, porque
pueden provocar obstrucciones:
Brotes de bambú, brotes de frijol, apio, membranas de las frutas cítricas, coco, ensalada de col,
maíz, frutas con pieles y semillas, ejotes, lechuga, hongos, frutos secos, chícharos/vainas de chícharos,
palomitas de maíz, cáscara de papa, zanahorias crudas, fruta cruda/deshidratada, pepinillos, semillas,
espinacas, carnes duras y verduras
Pueden causar olor o gas:
Antibióticos, espárragos, cerveza, brócoli, coles de Bruselas, verduras de la familia de la col, bebidas
carbonatadas, coliflores, maíz, pepinos, alimentos muy fritos, frijoles/chícharos deshidratados, huevos,
pescado, melón, leche, mostaza, frutos secos, cebollas, hojaldres, encurtidos, rábanos, algunos complementos
de vitaminas/minerales, alimentos condimentados, quesos de sabor fuerte y nabos
Pueden contribuir a la diarrea:
Frijoles, cerveza/vino, brócoli, café, verduras/frutas frescas y jugos, hortalizas de hoja verde (en especial, las
espinacas), alimentos muy condimentados, regaliz y jugo de ciruela pasa
1. Evitar alimentos ricos en oxalato (recuadro 10.16)
2. Alimentos como puré de manzana, plátano, leche hervida, queso, leche, mantequilla de cacahuate, arroz
y tapioca pueden reducir la diarrea (reducir la ingesta de líquidos no reduce la diarrea y puede causar
deshidratación)
3. Consumir de1 a 2 L de líquidos al día, entre comidas, con sodio adecuado o aumentado
Modificaciones alimentarias/de comportamiento
Establecer horarios regulares para las comidas

Comer despacio y masticar muy bien, con la boca cerrada
Evitar la goma de mascar o beber con popote para prevenir el exceso de gases
Usar jugo de arándanos, yogur, suero de leche y perejil fresco y espinaca (según tolerancia, en
cantidades limitadas) como desodorantes naturales
Usar productos como Bean-O® para reducir los gases
Si un alimento ha sido eliminado de la dieta debido a diarrea, estreñimiento, olor o gas, volver a probar
la tolerancia después de 2 a 3 semanas
266
Síndrome de intestino corto
Con la resección de 50% o más del intestino delgado, el SIC es una preocupación
principal, en especial si se retiraron el íleon terminal y la válvula ileocecal.49 Una
definición estricta relativa a la longitud de intestino resecado no es útil, porque dicha
longitud varía mucho, al igual que la habilidad para adaptarse, aunque los
gastroenterólogos han propuesto una definición de SIC: “un padecimiento que resulta de
una resección quirúrgica, un defecto congénito o una pérdida de absorción asociada a
enfermedad, caracterizado por la incapacidad de mantener los balances de proteína-
energía, líquidos, electrolitos o micronutrimentos cuando se sigue una alimentación
normal”.52 Sin embargo, para fines diagnósticos, menos de 200 cm de intestino delgado
restante suele considerarse SIC.
Los problemas nutrimentales más significativos asociados con el SIC surgen de la
malabsorción (recuadro 10.18). Aunque la tasa de supervivencia declina mientras más
intestino se retire, si el íleon y la válvula ileocecal permanecen intactos, incluso una
resección de 80% puede ser tolerada.53 Las resecciones del yeyuno pueden causar una
malabsorción importante al principio, porque la mayoría de los nutrimentos se digieren y
se absorben en los primeros 100 centímetros del intestino delgado. Sin embargo, después
del periodo de adaptación, el íleon asume esa función, a medida que el intestino restante
crece en longitud, diámetro y grosor.
RECUADRO 10.18 Problemas de relevancia nutrimental en el

síndrome de intestino corto
Déficit o problema Resultado

Malabsorción de lípidos,
Ácido biliar
sobrecrecimiento bacteriano
Superficie de absorción Malabsorción de nutrimentos
Reabsorción de líquidos Deshidratación
Aumento en la motilidad, TGI corto Síndrome de vaciamiento rápido, diarrea
Sobrecrecimiento bacteriano (deficiencia
Pérdida de la válvula ileocecal
de B12)
Daño al duodeno, alteración de la
Sobresecreción de ácido gástrico
actividad de las enzimas pancreáticas
Actividad de las enzimas pancreáticas Mala digestión, malabsorción
Esteatorrea, riesgo aumentado de cálculos
Malabsorción de lípidos renales y biliares, deficiencia de
vitaminas liposolubles, enfermedad ósea
267
Dada su importancia en la supervivencia a largo plazo, y al hecho de que es la única
variable controlable, mejorar la capacidad del intestino para adaptarse es el objetivo del
tratamiento. La nutrición es la clave de la recuperación y la mejora de la capacidad de
adaptación del intestino. La razón es que muchos de los síntomas típicos con los que
cursará un paciente con SIC tienen importancia nutrimental: diarrea, esteatorrea, pérdida
de peso, pérdida de masa muscular, enfermedad ósea y malabsorción de varios
nutrimentos. El SBID es otro problema de relevancia nutrimental que parece ser común
en el SIC.54
La ocurrencia de SBID puede afectar en forma positiva la extracción de energía de los
hidratos de carbono; no obstante, presenta varias consecuencias nutrimentales nocivas. El
sobrecrecimiento bacteriano puede causar inflamación y cambios atróficos que producen
malabsorción de nutrimentos. Además, el exceso de microbios desconjuga a los ácidos
biliares, causando malabsorción de lípidos y competencia por la B12, exacerbando la
probabilidad de deficiencia de la vitamina. Otros síntomas GI causados por el SBID
también agravan la diarrea, lo cual puede tener efectos adversos en la ingesta de
alimentos, y aumentar el riesgo de insuficiencia intestinal asociada con enfermedad
hepática (IFALD, intestinal failure-associated liver disease), una grave complicación que
puede causar colestasis, esteatosis y fibrosis, lo cual conduce a cirrosis.55

El tratamiento y la intervención nutrimental se enfocan en el manejo de los síntomas,
mejorar la adaptación intestinal y mantener un estado nutrimental e hidratación adecuados
(recuadro 10.19).6 Un problema importante para la mayoría de los pacientes con SIC es
una diarrea voluminosa, que si no se controla puede tener un efecto adverso en el estado
nutrimental y la recuperación intestinal. Aunque solo la alimentación no puede controlar
la diarrea, una cuidadosa selección de alimentos e ingesta de líquidos puede ayudar a
reducir la salida fecal y a optimizar la absorción de nutrimentos.56
RECUADRO 10.19 Recomendaciones alimentarias para el síndrome

del intestino corto
Fase 1: Inmediatamente después de la cirugía de resección intestinal
1. Se requiere nutrición parenteral (NP). La extensión de la resección y la salud en general del sujeto
determinarán la duración de la NP
2. La nutrición enteral (NE) puede ser útil, y debe comenzar tan pronto como sea posible después de la
cirugía
Fase 2: Inicio de la alimentación oral
1. Lípidos: si el colon está presente, la dieta debe ser menor a 30% (los TCM pueden ser útiles); sin colon,
30% a 40% de calorías
2. Hidratos de carbono: si el colon está presente, la dieta debe ser 50% a 60%; sin colon, 40% a 50% de
calorías; en ambos casos se deben restringir los azúcares simples
3. Proteínas: 20% a 30% de calorías, con hincapié en fuentes de alto valor biológico
268
4. A medida que mejora la tolerancia a la dieta oral:
5 a 10 g/día de fibra soluble, si la salida fecal es mayor de 3 L/día
Evitar alimentos ricos en oxalato (recuadro 10.16), no en pacientes con yeyunostomía/ileostomía
terminal
Complementos de vitaminas/minerales que incluyan calcio, magnesio, zinc, hierro, manganeso,
vitamina C, selenio, potasio, ácido fólico, vitamina B12 y del complejo B, y formas de las vitaminas A,
D, E y K miscibles en agua
Sal: aumentar en pacientes con yeyunostomía/ileostomía terminal
Líquidos: puede requerirse solución oral de rehidratación y ser necesario restringir los líquidos totales
Si se usa aceite de TCM como complemento, dividirlo en dosis de 1 cucharada con las comidas
Restricción de FODMAP modificados, evitar la fructosa, jarabe de maíz alto en fructosa, alcoholes de
azúcar como sorbitol, y limitar la lactosa si hay intolerancia
Modificaciones alimentarias y de comportamiento
Comidas pequeñas y más frecuentes: 4 a 6 comidas al día

Consumir líquidos entre comidas en cantidades pequeñas
Los fármacos son útiles para el manejo de los síntomas de diarrea, esteatorrea y SBID,
como los que retrasan el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal y reducen la
secreción gástrica, lo que puede ayudar a aumentar la digestión y absorción de
nutrimentos. Sin embargo, es importante notar que la reducción en la superficie de
absorción y el tiempo de tránsito acelerado suelen causar malabsorción de los fármacos.
Los progresos en la alimentación son un proceso escalonado en tres fases que variará
con el paciente y su resección específica, y puede tomar años.57 La primera fase es dentro
de los primeros 1 a 3 meses después de la cirugía, y se caracteriza por diarrea voluminosa,
pérdida de líquidos y absorción bastante limitada. Para la mayoría de los pacientes, la NP
es el primer método de alimentación.56-58 Si el paciente tiene un estado nutrimental
deficiente por la enfermedad motivo de la cirugía, el soporte NP es vital para proveer la
energía para la repleción. La NE debe iniciar tan pronto como sea posible, porque
estimula la adaptación del intestino restante.
En la segunda fase, 4 a 12 meses, la absorción de nutrimentos comienza a mejorar, y
el paciente empieza a recuperar peso. De acuerdo con la extensión de la resección, puede
ser necesario continuar la NP de 3 semanas a 6 meses y puede hacerse en casa después
del alta. En la fase final, que dura de 13 a 24 meses, la adaptación intestinal causa un
regreso a una absorción de nutrimentos más normalizado. La programación de los
diversos cambios alimentarios es variable, pero tal vez pasen meses o incluso años antes
de que el paciente pueda volver a su alimentación regular, y algunos pacientes no pueden
suspender la NP.
Una vez que ha comenzado la ingesta oral, los puntos alimentarios clave incluyen
consumir comidas más pequeñas y frecuentes, evitar todas las formas de azúcares simples
y poner cuidadosa atención en masticar los alimentos muy bien. Aunque los compuestos
como glutamina, somatropina, una hor-mona de crecimiento humano recombinante, y los
glucagones se recomiendan y se usan con amplitud, los estudios sobre su eficacia para
promover la adaptación intestinal son limitados.56-58 Un fármaco de reciente aprobación,
Teduglutide, un análogo del péptido similar al glucagón 2 (GLP-2), ha demostrado cierta
269
eficacia en pacientes con SIC que están en NP.58 Los programas de rehabilitación
intestinal se han atribuido algunos éxitos en liberar a los pacientes de SIC de la NP más
rápido, aunque se necesitan datos de resultados más a largo plazo.51
ADIME 10.9 Un vistazo al ADIME: síndrome de intestino corto (y

trasplante intestinal)
Valoración
Ingesta OP o régimen de apoyo nutrimental actuales
Longitud y ubicación del intestino funcional restante
Síntomas GI, incluyendo vómito y diarrea
Salida de ostomía y estado de hidratación
Niveles base de vitaminas (A, D, E, B1, B2, B6, B12, C y ácido fólico) y de minerales (cromo, cobre,
manganeso, selenio y zinc)4
NPT dependiente debido a malabsorción relacionada con síndrome de intestino corto o parestesia
intestinal
Complicaciones con la NPT relacionadas con colestasis hepática, trombosis de la vena central, sepsis
lineal o deshidratación grave
Intervención
A corto plazo:
Días posquirúrgico 1 a 2: iniciar NP
Días posquirúrgico 3 a 7: iniciar alimentación enteral y disminuir NP a medida que aumenta la
alimentación por sonda
2 semanas: iniciar líquidos claros y avanzar según tolerancia a una dieta regular, disminuir la NE a
medida que aumenta la ingesta oral
A largo plazo:
Comidas pequeñas y frecuentes con complementos y SRO
Baja fibra con hidratos de carbono complejos
Limitar la lactosa y los azúcares concentrados, bajo oxalato
Limitar los lípidos en presencia de ascitis quilosa
Ingesta OP y tolerancia usando diarios alimentarios
Peso, estado proteico
I y Os (salida de la ostomía, hidratación)
Balance electrolítico
Laboratorio:
Mensual: zinc
Semestral: vitaminas D, B12 y B6, estudios de hierro, perfil de lípidos
Anual: vitaminas A y C, selenio, cobre, manganeso, cromo64
270
Trasplante intestinal
—Thomas Pietrowsky, MS, RD y María Segovia, MD
El trasplante intestinal es una opción para pacientes con insuficiencia intestinal que sufren
complicaciones graves por la dependencia a la nutrición parenteral total (NPT). La
insuficiencia intestinal se define como la pérdida de la capacidad de absorción del
intestino delgado como resultado de enfermedad GI grave o síndrome de intestino corto
inducido por cirugía.59 La cantidad total de trasplantes intestinales realizados cada año en
Estados Unidos aumentó a 139 en 2014.60 Las tasas de resultado del trasplante y la
supervivencia del paciente a 1, 3 y 5 años han mejorado en la década pasada.59
Indicaciones para, y tipos de, trasplante intestinal

Los pacientes con insuficiencia intestinal son elegibles para un trasplante intestinal si
cumplen con cualquiera de los siguientes criterios, según los Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS):
Insuficiencia hepática por daño hepático inducido por NPT inminente o evidente
Trombosis de al menos dos venas centrales
Dos o más episodios de sepsis lineal por año que requieren hospitalización
Un solo episodio de fungemia asociada al catéter, shock séptico o insuficiencia
respiratoria aguda
Episodios recurrentes de deshidratación grave a pesar de recibir complemento de
líquido intravenoso59
Los tipos de trasplantes intestinales son:
Intestino aislado: insuficiencia intestinal sin enfermedad hepática
Intestino/hígado combinados: insuficiencia intestinal con insuficiencia hepática
asociada a la NPT
Multivisceral: incluye estómago, páncreas e intestino, con o sin el hígado. Indicado
en pacientes con poliposis gastrointestinal masiva, pérdida traumática de vísceras
abdominales, tumores desmoides abdominales extensos; neoplasias no
metastasizantes localmente agresivas, miopatía/neuropatía de víscera hueca
generalizada, y trombosis completa de los sistemas venosos esplácnico arterial o
portal61
Nutrición antes del trasplante intestinal

Al evaluar a los pacientes para un trasplante intestinal, debe realizarse una meticulosa
valoración nutrimental, que repase los antecedentes médicos y el diagnóstico actual,
historia alimentaria incluyendo ingesta oral y apoyo nutrimental, cantidad y ubicación del
intestino funcional restante, síntomas GI, estudio antropométrico que incluya
antecedentes de peso, valores de laboratorio, salida de ostomía y si la orden dietaria o el
régimen NPT son apropiados. Es importante la colaboración con los proveedores de
infusiones domésticas cuando se valoran los resultados de laboratorio y los cambios con
las prescripciones de NPT en casa. El entorno donde vive el paciente también debe
271
considerarse, incluyendo a las personas que viven en el hogar y que realizarán las
compras y la preparación de las comidas.
Una vez que un paciente se considera candidato a un trasplante intestinal, existen
varias metas nutrimentales a considerar. Es vital mantener una hidratación adecuada para
ayudar a preservar la función renal, y puede requerirse hidratación IV adicional para
remplazar las pérdidas de líquidos. Preservar la función renal antes del trasplante es en
especial importante, porque algunos fármacos postrasplante, incluyendo tacrolimus,
pueden tener efectos nefrotóxicos.62 Debe preservarse la función hepática, ajustando los
lípidos parenterales y la dextrosa según sea necesario para ayudar a evitar la esteatosis
hepática. Como los pacientes pueden cursar con pérdida de peso significativa de 20% o
más de su peso antes del trasplante en el periodo postoperatorio, es vital optimizar el
estado nutrimental para mejorar los resultados después del trasplante.63 También se
recomienda medir la vitamina sérica y rastrear los niveles de elementos, así como corregir
las deficiencias en la fase pretrasplante.62
Nutrición después del trasplante: corto plazo

Las metas nutrimentales en el periodo postrasplante temprano son similares a las de otras
cirugías mayores (recuadro 10.19). La nutrición adecuada es esencial para ayudar a
promover el aumento de peso, disminuir el riesgo de infección y mejorar la curación de
las heridas. La meta última postrasplante es llegar a la autonomía nutrimental, en donde el
paciente puede mantener el peso, el balance electrolítico y una hidratación adecuada.
La transición a una dieta oral puede ocurrir con bastante rapidez después del
trasplante. La NP suele poder iniciarse de 24 a 48 horas después de la cirugía. La ingesta
energética debe aumentarse según tolerancia a 30 a 35 kcal/kg. Los requerimientos
proteicos recomendados son 1.5 a 2.0 g/kg. La NP puede suspenderse a medida que inicia
y aumenta la nutrición enteral, y en algunos centros se colocarán sondas alimentarias en
el momento del trasplante. Las complicaciones quirúrgicas, los episodios de rechazo o las
infecciones pueden retrasar la suspensión de la NP.64
La NE debe iniciar tan pronto como sea posible después de la cirugía para ayudar a
mantener la integridad del intestino, y por lo general puede iniciar de 3 a 7 días
postrasplante una vez que se establece la motilidad del aloinjerto.62 Las vías de
administración pueden variar entre los centros de trasplante. Las alimentaciones deben
iniciar en plena fuerza y avanzar despacio (5 a 10 mL/h) cada 12 a 24 horas hasta la tasa
meta. Las fórmu- las poliméricas suelen ser bien toleradas. Las formulaciones que son
bajas en potasio pero mantienen un alto contenido proteico pueden ser benéficas por el
riesgo de hiperkalemia proveniente de algunos inmunosupresores,62 y es posible usar
fórmulas bajas en lípidos si se presenta ascitis quilosa.
Aunque la tasa de avance de la dieta es individual, por lo general se puede iniciar una
dieta oral dentro de las 2 semanas después del trasplante. Se debe iniciar una dieta de
líquidos claros y avanzarla según se tolere una dieta regular. Los pacientes deben
comenzar con una dieta baja en fibra que consiste en comidas pequeñas y frecuentes.
También debe limitarse la lactosa en pacientes que muestran signos de intolerancia. Los
azúcares concentrados deben restringirse si los pacientes cursan con diarrea o
hiperglucemia. Los lípidos pueden aportar una fuente importante energética, y por lo
272
general no deben restringirse a menos que haya una indicación médica, como ascitis
quilosa. Asimismo, deben añadirse soluciones de rehidratación oral una vez que inicia la
dieta para ayudar a evitar la deshidratación.
Nutrición después del trasplante: largo plazo

La tolerancia a la dieta puede variar, y algunos pacientes pueden tener dificultades para
tolerar la lactosa y los azúcares concentrados a largo plazo. Los recordatorios de
alimentación son útiles para valorar la ingesta oral y si hay síntomas GI al comer.La
terapia nutrimental debe enfatizar el mantenimiento del peso y el estado proteico, la
hidratación adecuada y el balance electrolítico. Las pruebas de laboratorio nutrimentales
sugeridas para la vigilancia a largo plazo incluyen:
Mensual: zinc
Semestral: vitaminas D, B12 y B6, estudios de hierro, perfil de lípidos
Anual: vitaminas A y C, selenio, cobre, manganeso, cromo64
A medida que la ingesta oral mejora con el tiempo, los pacientes de trasplante intestinal
pueden estar en mayor riesgo de sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, es prudente que
reciban educación y refuerzo de guías alimentarias saludables. Por el contrario, muchos
pacientes pueden enfrentar problemas de alimentación debido a ansiedad por los síntomas
GI que tuvieron antes del trasplante. Los psicólogos pueden ser miembros valiosos del
equipo de trasplante, en especial para ayudar a los pacientes a regresar a una alimentación
normal.
Aunque el trasplante intestinal sigue siendo un procedimiento médico relativamente
nuevo, en conjunción con una terapia nutrimental intensiva puede hacer que muchos
pacientes con insuficiencia intestinal puedan descontinuar la NPT y experimentar una
mejor calidad de vida.
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277
E l hígado, el páncreas y la vesícula biliar se han denominado “órganos accesorios”
por su participación en la digestión. Dado el papel crucial que el hígado, en
particular, desempeña en la absorción, metabolismo, síntesis y almacenamiento de
nutrimentos, las enfermedades que lo afectan pueden tener un efecto profundo y adverso
en el estado nutrimental. El páncreas, un órgano dual de la función endocrina y exocrina,
participa en forma importante en la digestión y también en la regulación de la glucosa
sanguínea. Los problemas con este órgano afectan ambas funciones. El papel de la
vesícula biliar es limitado, y tiene un mínimo efecto potencial en el estado nutrimental.
Sin embargo, la presencia de cálculos biliares, que afecta a 20% de los estadounidenses,
33% de los cuales desarrollarán colecistitis aguda, puede requerir de intervención
nutrimental.1
ENFERMEDAD HEPÁTICA
Son varias las condiciones que pueden causar inflamación o daño al hígado y afectar en
forma adversa su función, incluyendo la exposición a toxinas o fármacos hepatotóxicos,
infección, lesión física, anomalía genética que causa acumulación de minerales, o una
respuesta autoinmune. Dado el papel del órgano en el metabolismo de la mayoría de los
nutrimentos, las enfermedades hepáticas pueden tener un potencial significativo para
afectar de modo negativo el estado nutrimental, como la hepatitis, la esteatosis hepática
(hígado graso) y la cirrosis, en las cuales la ingesta excesiva de alcohol es un
desencadenante común para todas ellas. En la enfermedad hepática avanzada, la
desnutrición es la complicación más frecuente en hasta 90% de los pacientes
hospitalizados, y es aún más común en la enfermedad hepática inducida por alcohol.2
Los procesos fisiopatológicos subyacentes a las diversas formas de enfermedad
hepática, como la inflamación y la infiltración lipídica, pueden llevar a una fibrosis
hepática difusa, conocida como cirrosis, o enfermedad hepática en etapa terminal
278
(EHET). Antes de esta etapa avanzada, el hígado tiene una gran capacidad regenerativa y
de reserva, lo que plantea un reto al diagnóstico, porque puede haber una pérdida
significativa de la función antes de que la enfermedad sea clínicamente evidente.
Las pruebas de función hepática (PFH) informan sobre la presencia y grado de la
enfermedad hepática3 (recuadro 11.1). Estas pruebas indican el estado funcional del
hígado, así como la síntesis de proteínas como la albúmina sérica y la protrombina, y si
existe lesión hepática, y de varias enzimas, que incluyen aspartato aminotransferasa
(AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Aunque no son específicas para la enfermedad
hepática, otras enzimas que indican obstrucción del tracto biliar, ya sea en el hígado o en
los canales biliares fuera de él, incluyen la fosfatasa alcalina (FA) y la gama-glutamil
transpeptidasa (GGT).
Hepatitis
La hepatitis es una inflamación del hígado inducida por la presencia de una toxina, como
alcohol, fármacos y algunos complementos alimentarios, toxinas ambientales o infección
viral4 (recuadro 11.2). Las formas virales de la hepatitis incluyen a los virus A, B, C, D y
E, aunque la D solo se presenta en pacientes con virus de la hepatitis B (VHB), porque
requiere de una función que ayude a la replicación del VHB.5 Tanto el virus de la
hepatitis A (VHA) y el de hepatitis E (VHE) se diseminan por contacto con personas
infectadas o consumo de alimentos infectados, por lo general por vía fecal-oral. Los otros
tipos se transmiten en forma parenteral a través de sangre y fluidos corporales
contaminados. Los pacientes con VHA suelen recuperarse en 3 a 6 meses, y rara vez
desarrollan enfermedad hepática crónica.6 En contraste, dicha enfermedad se desarrolla
hasta en 6% de adultos y 90% de infantes infectados con VHB y 85% de los pacientes
con virus de la hepatitis C (VHC).5
RECUADRO 11.1 Anomalías de la función hepática en la

enfermedad hepática
Función Prueba Alteración
La bilirrubina no se excreta en
las heces (color arcilla); la
Bilirrubina (sérica, orina, fecal);
bilirrubina está alta en la
Síntesis biliar directa (conjugada) e indirecta
enfermedad hepática y la
(no conjugada)
bilirrubina directa está alta en la
enfermedad del tracto biliar
Normales hasta la enfermedad

Metabolismo de
Prueba de tolerancia a la glucosa avanzada; bajas en la enfermedad
hidratos de aguda; altas en la enfermedad
oral, glucosa sanguínea
279
crónica
Metabolismo de Triglicéridos, Todos bajos en la enfermedad

proteínas lipoproteínas/colesterol, cetonas grave
Metabolismo de BUN bajo, NH3 alto en la

Urea: BUN, NH3
lípidos enfermedad avanzada
Proteínas plasmáticas: Bajos niveles de proteínas
albúmina, transferrina, razones

BCAA: razón AAA sesgada
de aminoácidos (AACR vs.
hacia un AAA más alto
AAA), A1AT
Tiempo de protrombina (TP) TP aumentado
Enzimas: ALT, AST, GGT, FA Altas
La hepatitis aguda pasa por tres etapas: prodrómica, ictérica y postictérica. La fase
prodrómica suele durar dos semanas después de la exposición y termina con el inicio de
la ictericia. Si la infección es la causa, el paciente puede transmitir el virus en esta etapa.
Los síntomas pueden incluir náusea, anorexia, fiebre baja y hepatomegalia. En la fase
ictérica, que dura hasta 1 mes, hasta 85% de los pacientes estarán ictéricos, aunque es
menos probable que ocurra en los niños y aún menos en los infantes.7 En esta etapa, los
síntomas incluyen evacuaciones color arcilla, orina oscura y dolor abdominal en 40% de
los casos.
RECUADRO 11.2 Complementos alimentarios asociados con

hepatitis
Comfrey
Chaparral
Germander
Extracto de té verde
Jin Bu Huan
Kava
Ma Huang
Saw Palmetto
Skullcap
Yohimbe
Todo tipo de complementos para el aumento y la pérdida de peso tienen más probabilidades de causar daño
hepático (la mayoría son formulaciones patentadas).
280
hepático (la mayoría son formulaciones patentadas).
Los pacientes con VHB y VHC a menudo son asintomáticos, y en el caso del tipo C,
los síntomas surgen solo después de un extenso daño hepático. En la fase de recuperación
después de la ictericia, el hígado sigue agrandado, pero la función comienza a regresar.
Los pacientes con VHB y VHC pueden desarrollar enfermedad hepática crónica después
de la recuperación, y aunque es poco común en VHA, puede ocurrir una recaída de la
hepatitis A, lo que es más frecuente en los adultos mayores.

En la hepatitis aguda, las metas son promover la regeneración hepática y prevenir más
daño si la toxina es la causa. Los componentes de la terapia nutrimental incluyen una
alimentación adecuada, repleción de las reservas energéticas (la anorexia y los síntomas
GI a menudo causan pérdida de peso), alimentación alta en proteínas (1.0 a 1.2 g/kg de
peso corporal), e hidratos de carbono adecuados para ahorrar proteínas para la síntesis
tisular8 (recuadro 11.3). Las comidas pequeñas y frecuentes facilitan el aporte energético
adecuado y la ingesta de nutrimentos, y pueden necesitarse debido a anorexia, síntomas
GI y saciedad precoz. Si la enfermedad progresa a una enfermedad hepática crónica y
cirrosis, los problemas con la comida aumentarán o irán en aumento y las restricciones
nutrimentales pueden dificultar el consumo adecuado de alimentos y líquidos.
ADIME 11.1 Un vistazo al ADIME: hepatitis
Valoración
Bajo IMC, PPI, anorexia/saciedad precoz, disminución en el apetito y la ingesta de alimentos
Ascitis, edema, ictericia
TC, ultrasonido abdominal, CPRE, colangiograma
Anticuerpos virales, PFH, electrolitos, glucosa, proteínas hepáticas, vitaminas/minerales
Ingesta oral inadecuada relacionada con apetito disminuido por dolor abdominal, según lo demuestra una
PPI reciente de 5% por 2 semanas, e ingesta OP de menos de 50%.
Intervención
Régimen con alto aporte energético/proteico (30 a 35 kcal/kg, 1.0 a 1.2 g/kg)
Progresar a alimentaciones pequeñas y frecuentes, según tolerancia
Complemento de complejo B, vitaminas C y K, zinc, según se necesite
Líquidos adecuados
Peso corporal, peso seco
281
RECUADRO 11.3 Intervención nutrimental para la hepatitis
Alto aporte energético (30 a 35 kcal/kg de peso corporal)

Alto aporte proteico (1.0 a 1.2 g/kg de peso corporal)
Hidratos de carbono (50% a 55% del aporte energético)
Complejo B, vitaminas C y K, zinc
Fluidos adecuados
Progresar a alimentaciones pequeñas y frecuentes, según tolerancia
Enfermedad por hígado graso no alcohólico y esteatosis hepática no

alcohólica
El hígado graso consiste en una acumulación de lípidos en el tejido hepático debido a un
desequilibrio entre la síntesis endógena, oxidación reducida, o envío al órgano y remoción
a través de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, very-low-density lipoprotein).
Puede surgir como una etapa temprana y reversible de la enfermedad hepática por abuso
de alcohol, pero cuando esta no es la causa, se trata de una enfermedad por hígado graso
no alcohólico (EHGNA). En hasta un tercio de los pacientes con EHGNA, la inflamación
y la muerte de células hepáticas causan esteatosis hepática no alcohólica (EHNA).9
Aunque el padecimiento es reversible, puede progresar a un daño crónico e
irreversible. La EHGNA es también un factor de riesgo independiente para el desarrollo
de diabetes tipo 2.10 Varias toxinas y padecimientos pueden causar EHGNA, incluyendo
los fármacos; las toxinas ambientales; enfermedades específicas como diabetes, obesidad,
resistencia a la insulina (RI) y dislipidemia; los procedimientos quirúrgicos como
derivación yeyuno-ileal y la nutrición parenteral de largo plazo.

Si está asociada a las toxinas, eliminar la causa subyacente es el componente más
importante del tratamiento. El tratamiento nutrimental es similar al de la hepatitis.8
Añadir complementos de vitamina E y ácido α-lipoico puede mejorar los marcadores de
la enfermedad en la EHGNA,11 y parece ser que el té, el café y la cafeína protegen contra
el desarrollo de fibrosis.12,13
ADIME 11.2 Un vistazo al ADIME: enfermedad por hígado graso

no alcohólico
Valoración
Bajo IMC, PPI, disminución del apetito y la ingesta de alimentos, o alto IMC/circunferencia de cintura
282
Valoración
Bajo IMC, PPI, disminución del apetito y la ingesta de alimentos, o alto IMC/circunferencia de cintura
(diabetes, resistencia a la insulina, dislipidemia)
Fármacos hepatotóxicos o alcohol, diabetes, obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia, derivación
yeyuno-ileal, NPT de largo plazo
Ascitis, edema, ictericia
PFH, electrolitos, glucosa, proteínas hepáticas, vitaminas/minerales
Ingesta oral inadecuada relacionada con apetito disminuido por dolor abdominal, según lo demuestra una
PPI reciente de 5% por 2 semanas, e ingesta OP de menos de 50%
Intervención
Régimen con alto aporte energético/proteico (30 a 35 kcal/kg, 1.0 a 1.2 g/kg); energía restringida si hay
un alto IMC
Progresar según tolerancia a alimentaciones pequeñas y frecuentes
Complemento de complejo B, vitaminas C y K, zinc, según se necesite
Líquidos adecuados
En presencia de diabetes/resistencia a la insulina, manejo de HC para el control glucémico
Posible beneficio por complementos: vitamina E y ácido α-lipoico
El té, el café y la cafeína pueden ayudar a prevenir la fibrosis
Cirrosis
La cirrosis es una enfermedad degenerativa crónica, con la que el tejido hepático se
vuelve fibroso, altera la función hepática, y conduce al final a insuficiencia hepática. Es la
etapa terminal de muchas formas de enfermedad hepática crónica. Con el progreso de la
EHET, la fibrosis se extiende cada vez más, y van quedando menos hepatocitos
funcionales. En Estados Unidos, la causa más común es VHC, y la siguiente causa
principal es la enfermedad hepática alcohólica.14 Las posibles complicaciones incluyen
desnutrición, várices esofágicas, ascitis, edema, malabsorción de grasas, hipertensión
portal, RI y encefalopatía hepática (EH).
De estas complicaciones, la RI se desarrolla en 60% de los pacientes cirróticos y lleva
a diabetes en 20%. En presencia de hemorragia varicosa aguda, el riesgo de mortalidad es
15% a 55% en 6 semanas a partir del diagnóstico.15,16 Una de las complicaciones más
serias es la EH, que afecta de 50% a 80% de los pacientes con cirrosis.17 La EH es un
espectro de anomalías neuropsiquiátricas que ocurre en cuatro etapas, conduce a coma
(coma hepático) y es una preocupación mayor, porque la tasa de mortalidad de la etapa
283
no pueden identificarse cambios de conducta o personalidad, pero hay una prueba
psicomotora defectuosa, con cambios mínimos en la memoria, concentración, función
intelectual y coordinación.
Cuando la EH surge de la cirrosis, los factores precipitantes comunes incluyen
anomalías electrolíticas, fármacos específicos, infección y sangrado GI. Se ha demostrado
que la disminución proteica somática eleva el riesgo de EH.18 Aunque se desconoce la
causa exacta de la EH, involucra la desviación de la sangre portal de la circulación
sistémica a la colateral. Una teoría relaciona la razón alterada de aminoácidos aromáticos
(AAA), fenilalanina, tirosina y triptofano contra los aminoácidos de cadena ramificada
(AACR), leucina, isoleucina y valina. Aunque el amoniaco no es el primer agente causal
en la EH, sus niveles están siempre elevados con EH inminente y por lo tanto está
implicado en cierta manera.

Los aspectos del tratamiento y la intervención nutrimental se enfocan en las metas de
mantenimiento de una nutrición adecuada, prevención del catabolismo tisular y control de
las complicaciones8 (recuadro 11.4).
RECUADRO 11.4 Intervención nutrimental para la cirrosis y la

encefalopatía hepática
Cirrosis
Proteínas
1.2 a 1.5 g/kg (70 a 100 g), según tolerancia

Fuente: bajar AAA (carnes) en favor de más AACR (verduras, lácteos)
Lípidos
En presencia de esteatorrea, los TCM y las grasas omega-3 pueden ayudar, así como las comidas pequeñas y
frecuentes
Sodio
Restringir 2 a 3 g, si hay edema, ascitis; posible restricción de líquidos en presencia de ascitis (1.0 a 1.5 L/d);
puede depender del uso de un diurético
Textura
En presencia de várices esofágicas, usar fibra baja y suave
Aporte energético
La calorimetría indirecta es mejor para indicar la energía (puede variar de 25% a 70% por encima de las
necesidades calóricas en reposo); con base en el peso seco
General
Altas kcal, HC (previenen la hipoglucemia, pero en presencia de diabetes, manejo de HC)
284
Altas kcal, HC (previenen la hipoglucemia, pero en presencia de diabetes, manejo de HC)
Comidas pequeñas y frecuentes
Complemento vitamínico (complejo B, ácido fólico)
Vitaminas liposolubles
Cero consumo de alcohol
Evitar los mariscos crudos
Encefalopatía hepática
Crónica: como se indica arriba, y un complemento oral de AACR puede ser benéfico
Aguda: NPO por 24 horas, proveer glucosa IV; usar nutrición enteral si no se puede progresar a ingesta oral;
posible beneficio de un complemento AACR y l-acetilcarnitina
Puede ser necesario liberalizar las restricciones alimentarias en el control de las

complicaciones para promover una ingesta óptima y prevenir o revertir la desnutrición,
que se presenta en 90% de los pacientes y es más prevalente en pacientes con cirrosis
alcohólica.2,19 La restricción de sodio de 2 000 mg puede ser necesaria para controlar el
edema y la ascitis, y la restricción de líquidos en presencia de hiponatremia.8,20 Como la
cirrosis tiene efectos adversos en la inmunidad, los pacientes que la cursan deben evitar
los mariscos crudos, que pueden contener Vibrio vulnificus, una bacteria que causa una
grave infección. Además, la infección puede elevar la tasa de catabolismo proteico.2
La alimentación debe incluir un aporte energético adecuado de hasta 75% más alto
que los requerimientos calculados, y las determinaciones de energía deben basarse en el
peso seco. En presencia de diabetes, RI e hiperglucemia, el manejo de la ingesta de HC
también es importante. Es común la malabsorción de grasas con la esteatorrea, y los
ácidos grasos omega-3 y los triglicéridos de cadena media (TCM) pueden ser útiles, junto
con dividir las comidas en pequeñas y frecuentes cantidades. Sin embargo, los TCM
pueden causar diarrea y acidosis, así que su uso debe ser vigilado con cuidado.20 La dieta
debe incluir proteínas de alto valor biológico de 1.0 g a 1.5 g/kg de peso corporal, y las
fuentes alimentarias de AACR (lácteos, huevos y verduras) en vez de AAA (carnes)
pueden ser de utilidad. Los complementos orales de AACR también pueden servir para
mejorar el estado proteico y prevenir la desnutrición, así como mejorar la tolerancia
anormal a la glucosa.2,21 Una revisión sistemática reportó que el complemento AACR
oral, pero no intravenoso, mejoró de modo significativo las manifestaciones de la EH.22
Son importantes los complementos de vitaminas y minerales, que consisten en
vitamina C; folato; complejo B; formas hidrosolubles de las vitaminas A, D, E y K; y
calcio, potasio, magnesio y zinc. Sin embargo, los complementos de vitaminas A y D no
deben ser excesivos, para evitar la hepatotoxicidad. Al igual que en la prevención de la
progresión de formas reversibles de enfermedad hepática, parece ser que la ingesta de
café también tiene el mismo efecto en la cirrosis; un estudio reportó beneficios
importantes con cuatro tazas o más al día, lo que llevó a los autores a afirmar: “¿Estamos
listos para dar una receta médica para café? Probablemente, sí. Hay suficiente evidencia
para proveer plausibilidad biológica del café como un antifibrótico”.23
El tratamiento del inicio de la EH incluye la administración de lactulosa, un
285
alteraciones microbianas en el intestino surgen en conjunción con la cirrosis
descompensada, que se caracteriza por las complicaciones de la enfermedad, incluyendo
EH.24 Por esto es que los prebióticos y los probióticos pueden ser de utilidad clínica, y a
veces la lactulosa se clasifica como prebiótico, aunque es necesario investigar más para
demostrar la eficacia del complemento sin efectos adversos.25,26 Sin embargo, debe
alentarse a los pacientes a seguir una ingesta alimentaria de alimentos con fibra y
probióticos.20
La intervención nutrimental depende de la etapa de la EH; la fase aguda requiere que
no se dé nada por la boca (NPO) por 24 horas y la administración de dextrosa IV.20 Si el
paciente no puede reanudar la ingesta oral, se justifica la NE, iniciando con proteínas a
0.5 g/kg de peso corporal y aumentando a 1.0 a 1.5 g/kg. La eficacia de AACR en la EH
aguda sigue siendo controvertida, y es más la evidencia que apunta a los beneficios en la
EH crónica en pacientes cirróticos.17,27 Un estudio reportó beneficios de AACR
complementados con L-acetilcarnitina en pacientes con coma hepático cirrótico.28 La
prevención de la hipoglucemia es importante en los pacientes cirróticos con EHM y, de
ser necesario, la administración gradual por varios días comenzando desde 15 a 20
kcal/kg y progresando hasta 35 a 40 kcal/kg.21,24 También es importante prevenir la
desnutrición, y la ingesta proteica es clave a este respecto, ya que la mayoría de los
pacientes con EHM y HE crónica pueden tolerar una ingesta diaria de más de 60 a 80 g de
proteína al día.17
ADIME 11.3 Un vistazo al ADIME: cirrosis y encefalopatía hepática
Valoración
IMC bajo, PPI, anorexia/saciedad precoz, disminución del apetito y la ingesta de alimentos
Dolor abdominal, fatiga, náusea y vómito, esteatorrea
Ascitis, edema, ictericia, sangrado GI (en especial várices esofágicas)
Alcohol, fármacos hepatotóxicos, diabetes, obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia, derivación
yeyuno-ileal, NPT de largo plazo
PFH (en especial amoniaco), electrolitos, glucosa, proteínas hepáticas, Hb/Hto, colesterol,
vitaminas/minerales
Ingesta oral inadecuada relacionada con apetito disminuido por dolor abdominal, según lo demuestra PPI
reciente de 5% por 2 semanas, e ingesta OP de menos de 50%.
Intervención
Régimen con alto aporte proteico (1.2 a 1.5 g/kg según tolerancia); fuentes de proteína AACR contra
AAA
Complementos orales de AACR si no se tolera la proteína
En presencia de esteatorrea, TCM y ácidos omega-3
HC para prevenir hipoglucemia; si hay diabetes, manejo de HC
Restringir Na 2 a 3 g en presencia de edema, ascitis; posible restricción de líquidos si hay ascitis (1.0 a
1.5 L/día), dependiendo del uso de un diurético
286
Restringir Na 2 a 3 g en presencia de edema, ascitis; posible restricción de líquidos si hay ascitis (1.0 a
1.5 L/día), dependiendo del uso de un diurético
En presencia de várices esofágicas, fibra baja y suave
Complemento del complejo B, y vitaminas liposolubles
Evitar los mariscos crudos y el alcohol
Líquidos adecuados
Control de los síntomas GI y otros síntomas
Prevención de los síntomas neurológicos (EH)
ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA BILIAR

La presencia de cálculos biliares es colelitiasis, y los problemas con el órgano suelen
venir de este padecimiento común, que afecta hasta 25 millones de pacientes en Estados
Unidos.29 Las condiciones relativamente estáticas causan barro biliar, que se piensa
promueve la formación de cristales que después se convierten en cálculos biliares.30 Los
componentes de los cálculos incluyen bilirrubina, colesterol, sales de calcio, lípidos,
proteínas y otros materiales. Aunque la mayoría de la gente con cálculos biliares es
asintomática, las complicaciones graves incluyen colecistitis (inflamación del órgano),
pancreatitis y cánceres de la vesícula y del hígado.
Los factores de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares incluyen ser mujer,
obesa, mexicanoamericana, nativa estadounidense, el uso de estrógeno y anticonceptivos
orales, y una nutrición parenteral total de largo plazo. Además, varias enfermedades y
padecimientos aumentan el riesgo, como diabetes, síndrome metabólico, enfermedades
intestinales que causan disfunción ilíaca como la enfermedad de Crohn, fibrosis quística,
enfermedad de las células falciformes, cirugía bariátrica y la pérdida rápida de peso.30,31
La susceptibilidad genética otorga un riesgo considerable de una tasa cinco veces más
alta. Algunos estudios epidemiológicos implicaron a las dietas bajas en fibra y altas en
aporte energético e hidratos de carbono refinados. En contraste, la alta ingesta de
vitamina C, café y calcio parecen ser protectoras.30
La enfermedad se vuelve sintomática con el impacto de un cálculo en el conducto
cístico o inflamación. La primera causa dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho
(CSD) de intensidad variada con náusea y vómito, a menudo después de una comida alta
en lípidos. La inflamación causa síntomas similares pero más graves, acompañados a
veces de fiebre y leucocitosis, y con frecuencia requiere hospitalización.
287
si se indica pérdida de peso.32 En la colecistitis aguda que requiere de hospitalización, la
intervención nutrimental incluye NPO con progreso a una dieta baja en lípidos. Con la
colecistectomía, la resección de la vesícula, los pacientes deben seguir una dieta baja en
lípidos por varios meses hasta que se desarrolle la compensación hepática, con progresión
gradual a los niveles normales.
ENFERMEDAD PANCREÁTICA
La enfermedad del páncreas puede tener un impacto significativo en el estado
nutrimental, dada la función doble del órgano, esto es, exocrina y endocrina. La
disfunción asociada al primer papel afectará la digestión y la absorción de nutrimentos,
con posibilidad de desnutrición, mientras que las disfunciones del segundo causan
diabetes mellitus. Debido a la malabsorción directa que ocurre con la insuficiencia del
páncreas exocrino, la valoración e intervención nutrimentales son esenciales para prevenir
la desnutrición.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda (PA) es una inflamación súbita del páncreas, responsable de 210
000 hospitalizaciones cada año en Estados Unidos.33 La PA puede causar pancreatitis
crónica (PC), que está ligada al cáncer pancreático, con un riesgo de cáncer cuatro veces
más alto en pacientes de más de 70 años, comparados con quienes tienen 41 a 50 años de
edad.34 Los síntomas de PA y PC son similares e incluyen dolor de intensidad variada en
el abdomen alto que irradia hacia la espalda, náusea, vómito y esteatorrea. En la PA, los
niveles séricos de las enzimas pancreáticas, lipasa y amilasa, aparecen elevados; sin
embargo, en la PC pueden estar cerca de lo normal debido a la atrofia del parénquima
pancreático, lo que causa fibrosis en la enfermedad avanzada.35
La causa más común de PA es la presencia de cálculos biliares en el conducto biliar
en 45% de los casos, seguida por abuso de alcohol, responsable de 35% y que puede
provocar pancreatitis a las pocas horas o hasta 2 días después de una ingestión
abundante.36 Las causas adicionales incluyen predisposición genética y obstrucción del
conducto pancreático, que puede venir de un estrechamiento del conducto o cáncer
pancreático, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, traumatismo abdominal o cirugía, varios
fármacos y microorganismos (recuadro 11.5) y fumar.37

La terapia nutrimental médica para la PA depende de la gravedad de la condición del
paciente (recuadro 11.6).8,38,39 En casos leves, puede iniciarse de inmediato con una dieta
oral baja en lípidos en ausencia de náusea y vómito, y una vez que el dolor haya
remitido.40 En pacientes hospitalizados con PA moderada, el estado NPO a la admisión
288
oral baja en lípidos en ausencia de náusea y vómito, y una vez que el dolor haya
remitido.40 En pacientes hospitalizados con PA moderada, el estado NPO a la admisión
puede progresar a una dieta oral cuando regrese la función intestinal, por lo general en
pocos días para la mayoría de los pacientes, sin necesidad de una dieta de líquidos claros.
En casos graves, la NE nasogástrica o por entrega nasoyeyunal es la terapia nutrimental
preferida, que ayudará a prevenir complicaciones infecciosas. Las fórmulas enterales que
contienen péptidos y los TCM han demostrado ser eficaces.38 Si la NE no es posible, o si
los requerimientos nutrimentales no pueden lograrse con este método, se justifica la
nutrición parenteral.
RECUADRO 11.5 Fármacos y microorganismos que causan

pancreatitis aguda
Fármacos Microorganismos
paperas
Azatioprina Virus coxsackie B
Tiazida Citomegalovirus (CMV)
Ácido valproico Cándida
Didanosina VIH
Trimetoprima-sulfametoxazol Salmonella
Pentamidina ShigellaE. coli
Tetraciclina Legionella
Leptospirosis

pancreatitis aguda
Progreso de la alimentación
Estado inicial: NPO

Leve: se puede avanzar a alimentos pequeños y frecuentes por vía oral bajos en lípidos; TMC si hay
esteatorrea; remplazo de enzimas pancreáticas con cada comida
Leve a moderada: alimentaciones nasogástricas o nasoyeyunales; fórmula que contenga péptidos y TCM
Si no se puede alimentar por vía enteral: nutrición parenteral
General
Si la inflamación es extensa, aumentan los requerimientos proteicos y energéticos

Si hay abuso de alcohol, dar complemento de tiamina (100 mg), folato (1 mg) y multivitamínico general
Abstinencia de alcohol
289
alcohol, y quienes tengan antecedentes de abuso de alcohol deben recibir a diario un
complemento de tiamina (100 mg), folato (1 mg) y un multivitamínico general.8
En pacientes con esteatorrea, las enzimas pancreáticas con cada alimentación por vía
oral promoverán la absorción de nutrimentos.
ADIME 11.4 Un vistazo al ADIME: pancreatitis aguda
Valoración
IMC bajo, PPI, disminución del apetito y la ingesta de alimentos
Hipovolemia
Abuso de alcohol
Laboratorio: amilasa, lipasa, PCR, glucosa, electrolitos, lípidos
Ingesta oral inadecuada relacionada con apetito disminuido por dolor abdominal, según lo demuestra PPI
reciente de 5% por 2 semanas, e ingesta OP de menos de 50%.
Intervención
Progresar desde un estado NPO: si es leve, alimentación por vía oral pequeña y frecuente bajas en
lípidos; TMC si hay esteatorrea; remplazo de enzimas pancreáticas con cada comida
Leve a moderada: fórmula NSG o nasoyeyunal que contenga péptidos y TCM
Si no se puede alimentar por vía enteral: nutrición parenteral
Si la inflamación es extensa, aumentan los requerimientos proteicos y energéticos
Si hay abuso de alcohol, dar complemento de tiamina (100 mg), folato (1 mg) y multivitamínico general
Complementar con vitaminas liposolubles, B12
Abstinencia de alcohol, cafeína (estimulante GI) y tabaco
Pancreatitis crónica
La PC implica inflamación, que después de la resolución causa fibrosis irreversible y
calcificación del tejido pancreático.41 Al-gunos pacientes con PC tendrán episodios de
PA, y a medida que la enfermedad progresa, las células acinares son destruidas y ocurre
la malabsorción que causa esteatorrea, lo cual puede llevar a desnutrición. Las células
beta también pueden destruirse con el avance de la enfermedad, produciendo diabetes en
33% de los pacientes.42 Los síntomas son similares a los de la PC con dolor abdominal
grave, que remite con el tiempo a medida que empeora la enfermedad; sin embargo,
algunos pacientes no sienten dolor.33
290
33% de los pacientes.42 Los síntomas son similares a los de la PC con dolor abdominal
grave, que remite con el tiempo a medida que empeora la enfermedad; sin embargo,
algunos pacientes no sienten dolor.33
La causa más común de la PC es una abundante ingestión de alcohol por varios años,
lo que representa 90% de los casos.36 Como con el alcohol, otras causas son similares a
las de la PA y pueden incluir enfermedades pancreáticas genéticas (la fibrosis quística es
la más frecuente), enfermedad de la vesícula biliar, hipercalcemia, hipertrigliceridemia,
hiperparatiroidismo, traumatismo orgánico, algunos fármacos y enfermedades
autoinmunes. La PC también puede ocurrir después de un episodio de PA donde el
conducto pancreático resulta dañado, causando inflamación del órgano y desarrollo de
tejido cicatricial.

La abstinencia del alcohol y el tabaco es un aspecto importante de la intervención para
retirar la causa subyacente de la enfermedad, en el caso de la PC alcohólica, y para
prevenir más daño al páncreas, ya que ambos parecen tener efectos tóxicos directos e
indirectos en el órgano.33 En la PC, comer puede exacerbar el dolor abdominal crónico, lo
que puede reducir la ingesta de alimentos y conducir a una mayor pérdida de peso, que
surge sobre todo de la malabsorción de nutrimentos, en particular los lípidos.8,43 Además,
hay evidencia limitada que sugiere que el gasto energético en reposo es 30% a 50% más
alto en estos pacientes.44 Por todas estas razones, son comunes las deficiencias
nutrimentales y la desnutrición de energía y proteínas, en particular en la PC alcohólica.
Las metas de la intervención nutrimental incluyen la repleción del estado nutrimental y la
reducción de la malabsorción. Las enzimas pancreáticas de remplazo son importantes
agentes terapéuticos para lograr estas metas.
Las recomendaciones para la ingesta alimentaria de lípidos varían de una dieta baja en
lípidos 33,42 a moderadas43 y a tan altas como el paciente pueda tolerar8 (recuadro 11.7)
Además, los TCM pueden ayudar si la esteatorrea no puede controlarse. Para la mayoría
de los pacientes, las proteínas deben ser 1.0 a 1.5 g/kg de peso corporal.43 Sin embargo,
los requerimientos proteicos pueden ser tan altos como 2.0 g/kg en un paciente grave que
ha tenido una pérdida de peso significativa. Las comidas pequeñas y frecuentes (cuatro a
ocho) se toleran mejor y pueden promover una absorción más alta, en particular de los
lípidos provenientes de los alimentos. A menudo se justifican los complementos con
vitaminas liposolubles y vitamina B12, y quizá otros micronutrimentos debido a la
malabsorción de nutrimentos crónica en general y de grasas en particular. Algunos
pacientes requerirán de nutrición enteral, si no pueden consumir el aporte energético
adecuado a través de la ingesta. Esto puede incluir alimentaciones nocturnas,
dependiendo del estado nutrimental del paciente y su tolerancia.43

pancreatitis crónica
291
Lípidos variables, según tolerancia; TCM si hay esteatorrea grave
Dieta o complemento adecuados: calcio, magnesio, vitaminas liposolubles, vitaminas del complejo B,
vitamina C, zinc
Abstinencia de alcohol
ADIME 11.5 Un vistazo al ADIME: pancreatitis crónica
Valoración
IMC bajo, PPI, disminución del apetito y la ingesta de alimentos
Hipovolemia
Abuso de alcohol
Laboratorio: amilasa, lipasa, PCR, glucosa, electrolitos, lípidos
Utilización deficiente de nutrimentos relacionada con diagnóstico y no adherencia a REP con las
comidas, según lo demuestra la esteatorrea y una PPI reciente de 5% por 2 semanas
Intervención
Comidas pequeñas y frecuentes (4 a 8)
Remplazos de enzimas pancreáticas con cada comida
Lípidos, variables, según tolerancia; TCM si hay esteatorrea grave
Dieta o complemento adecuados: calcio, magnesio, vitaminas liposolubles, vitaminas del complejo B,
vitamina C, zinc
Abstinencia de alcohol y tabaco
Ingesta OP
Duodenopancreatectomía (procedimiento de Whipple)

Procedimiento e intervención nutrimentales
El cáncer de páncreas representa 3% de todos los casos de cáncer en Estados Unidos y
7% de la mortalidad por cáncer.45 La enfermedad puede requerir una
duodenopancreatectomía, o procedimiento de Whipple (PW), que implica la remoción de
la cabeza del páncreas, el conducto biliar distal, la vesícula biliar, el duodeno, los
primeros centímetros del yeyuno, cerca de 50% del estómago distal y el píloro.46 De esto
pueden surgir numerosos problemas nutrimentales, incluyendo gastroparesis, síndrome de
vaciamiento rápido, diabetes, malabsorción, intolerancia a la lactosa, pérdida de peso y
desnutrición.47 Las deficiencias nutrimentales específicas que pueden presentarse
incluyen las vitaminas A, D, E, K y B12, y los minerales hierro, calcio, zinc, cobre y
292
pueden surgir numerosos problemas nutrimentales, incluyendo gastroparesis, síndrome de
vaciamiento rápido, diabetes, malabsorción, intolerancia a la lactosa, pérdida de peso y
desnutrición.47 Las deficiencias nutrimentales específicas que pueden presentarse
incluyen las vitaminas A, D, E, K y B12, y los minerales hierro, calcio, zinc, cobre y
selenio.
La intervención nutrimental apunta a todos los probables problemas de nutrición.47
Las medidas alimentarias específicas incluyen comidas pequeñas y frecuentes (5 a 6),
limitar los líquidos en las comidas (hasta 1.5 L) y beber líquidos hasta 40 minutos
después de una comida, evitar los azúcares simples y los azúcares de alcohol, añadir
proteínas a cada comida y limitar los lípidos a menos de 30% del valor energético total.
Además, en presencia de intolerancia a la lactosa, se debe instruir al paciente para que la
evite y utilice productos especializados en los que la lactosa haya sido prehidrolizada.
También debe alen tarse al paciente a comer despacio y masticar muy bien los alimentos.
Asimismo es importante agregar un complemento de vitaminas y minerales como parte de
la intervención nutrimental, con una estrecha vigilancia para la pérdida de peso y una
posible desnutrición.
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NOTAS
NOTAS
NOTAS
296
L a enfermedad renal aguda en pacientes hospitalizados y que cursan con enfermedad
renal crónica progresiva representa la mayoría de los casos renales que requieren
de intervención nutrimental. La prevalencia en Estados Unidos para la enfermedad renal
crónica terminal (ERCT) es de 2 034 por millón y sigue elevándose para llegar a cerca de
21 000 casos por año.1 Los grupos de alto riesgo incluyen afroamericanos, nativos
estadounidenses y asiáticos, con índices de 3.7, 1.4 y 1.5 veces mayor comparado con el
de los blancos, respectivamente.
ENFERMEDAD RENAL AGUDA

La enfermedad renal aguda (ERA) representa una reducción abrupta de la tasa de
filtración glomerular (TFG), lo que reduce la capacidad del riñón para excretar desechos
metabólicos, con desregulación de líquidos, electrolitos y homeostasis del ácido-base.2 A
menudo resulta de una enfermedad, cirugía o traumatismo grave, pero también puede ser
causada por una enfermedad renal intrínseca y que progresa con rapidez.1 La ERA es
reversible en muchos casos si se diagnostica y se trata a tiempo; sin embargo, hay un
riesgo significativo a largo plazo de enfermedad renal crónica y ERCT para muchos
sobrevivientes de ERA, incluso después de la recuperación inicial de la función renal. La
ERA se reconoce ahora, cada vez más, como un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad renal crónica. La ERA grave ocurre en más de 5% de los pacientes en estado
crítico y se asocia con tasas de mortalidad de 40% a 70%.2
297
Se sospecha ERA cuando hay una rápida elevación en la creatinina sérica (CrS) asociada
con oliguria.3 Las causas de ERA son variadas y pueden dividirse en tres categorías
generales:
Como una respuesta adaptativa a una grave depleción de volumen e hipotensión, con
estructura y función renales intactas (prerrenal)
En respuesta a episodios inflamatorios, isquémicos o citotóxicos que afectan tanto la
estructura como la función renal (renal intrínseca)
Cuando la vía urinaria se bloquea (postrenal)3
La mayoría de los casos de ERA surge por causas prerrenales y es multifactorial, en

particular en enfermos en estado crítico.2 En la tabla 12.1 se enlistan las causas de ERA
en cada categoría.
La base del diagnóstico clínico de la ERA son los cambios en CrS o la salida de orina
como indicadores de cambios en la TFG. Un sistema para la clasificación de la creciente
gravedad de la ERA fue establecido por una iniciativa del International Work Group of
the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), mencionada por su acrónimo
RIFLE (tabla 12.2).2,5 Los tres grados de gravedad (riesgo, lesión e insuficiencia) se
basan en la magnitud de la elevación de la CrS o la duración de la oliguria. Las dos etapas
resultantes (pérdida de la función renal y ERCT) se definen por la duración de la pérdida
de la función renal. Aunque el sistema de clasificación RIFLE provee una herramienta
importante para categorizar la gravedad de la ERA para realizar estudios epidemiológicos
y en el diseño de ensayos clínicos, la National Kidney Foundation-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) no recomienda el uso de este sistema en el
diagnóstico y manejo clínico de los pacientes con ERA en las unidades de cuidados
intensivos en Estados Unidos.4
TABLA 12.1. Causas de la enfermedad renal aguda
Categoría de ERA Causas
Hipotensión por cualquier causa

Insuficiencia cardiaca congestiva
Vasodilatación sistémica (p. ej., sepsis, shock neurogénico)
Depleción de volumen
Pérdida renal por abuso de diuréticos, diuresis
osmótica (p. ej., cetoacidosis diabética)
Prerrenal (flujo Pérdida extrarrenal por vómito, diarrea, quemaduras,
sanguíneo sudoración excesiva, pérdida de sangre
disminuido) Hipercalcemia
Isquemia

Sepsis o infecciones directas
Ateroembolismo o tromboembolismo
Renal intrínseca Microangiopatía trombótica
298
Renal intrínseca Vasculitis necrotizante sistémica
Hipoperfusión por hipotensión sistémica
Toxinas
Endógenas (p. ej., hemolisis, rabdomiólisis, síndrome
de lisis tumoral, mieloma)
Exógenas (fármacos, agentes de contraste
radiográfico, bacterias, hongos, virus)
Nefritis tubulointersticial o glomerular aguda
Tumor
Postrenal Cálculos renales
(obstrucción) Formación de tejido cicatricial
Inflamación tisular
Tumor
Cálculos renales
Hipertrofia prostática
Vejiga neurogénica
Cáncer cervical, de próstata o de vejiga
Datos tomados de (i) Gilbert SJ, Weiner DE. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases. 6th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014 y (ii) Mahboob R, Shad F, Smith MC. Acute kidney injury: A
guide to diagnosis and management. Am Fam Physician 2012;86(7):631-639.
TABLA 12.2. Clasificación RIFLE para categorizar la gravedad de la

enfermedad renal aguda
Clase Criterio de creatinina séricaa Criterios de salida de orina
Aumenta a > 1.5 veces

< 0.5 mL/kg/h por
Riesgo respecto a la concentración
> 6 h
basal

< 0.5 mL/kg/h por
Lesión respecto a la concentración
> 12 h
basal

respecto a la concentración < 0.3 mL/kg/h por
Insuficiencia basal o un incremento > 12 h o anuria por
≥ 0.5 mg/dL a un valor > 12 h
≥ 4 mg/dL
Necesidad de TRR > 4

Pérdida
semanas
Enfermedad renal
299
crónica terminal Necesidad de TRR > 3 meses
a El aumento en la creatinina sérica debe ser abrupto (en 1-7 días) y sostenido (> 24 h).
Datos tomados de Mahboob R, Shad F, Smith MC. Acute kidney injury: A guide to diagnosis and management.
Am Fam Physician 2012;86(7):631-639.

El paciente con ERA suele presentar desajustes metabólicos por la carga urémica y los
procesos inflamatorios. Por lo tanto, es necesario valorar la acidosis metabólica, la
hiperkalemia y el catabolismo proteico. La hiperglucemia por estrés con resistencia a la
insulina periférica es un rasgo clínico distintivo de la enfermedad crítica. Puede requerirse
diálisis a corto plazo para tratar la ERA, con la meta de prevenir daño renal y regresar a
los riñones a su función basal. Los fármacos pueden incluir:
Cloruro de sodio IV para corregir la deshidratación

Diuréticos, como furosemida, para corregir la sobrecarga de líquidos
Bicarbonato para corregir la acidosis grave
Resinas de intercambio de potasio para unirse al potasio en el intestino y corregir la
hiperkalemia
Insulina para corregir la hiperglucemia
Las metas nutrimentales específicas se basan en si se planea o no la diálisis para reducir la

carga urémica, y en la presencia de múltiples complicaciones orgánicas. Es necesario
vigilar con cuidado y a diario el estado metabólico del paciente con ERA, y las metas
nutrimentales deben determinarse con base en estos hallazgos. En la tabla 12.3 se enlistan
las recomendaciones nutrimentales y los parámetros de vigilancia para pacientes con
ERA.
ADIME 12.1 Un vistazo al ADIME: enfermedad renal aguda
Valoración
Altura, peso, IMC, cambios de peso, peso seco, PCE
Laboratorio: presión sanguínea, creatinina sérica, BUN, TFG, albúmina, electrolitos, calcio, fósforo,
marcadores inflamatorios (PCR), equilibrio ácido-base (pH, CO2, cloruro), IyS
Antecedentes alimentarios/registros, uso de complementos de vitaminas/minerales, estado del apetito
Valoración física orientada a la nutrición: presencia de edema, pérdida muscular, pérdida de grasa
subcutánea
Ingesta inadecuada de proteínas relacionada con ERA (hipermetabolismo/catabolismo por estrés), inicio
de TRRC y habilidad disminuida para consumir suficientes proteínas/energía, según lo demuestra
pérdida de peso involuntaria de 1.8% en 1 semana, ingesta de < 25% × 3 días y nuevo estatus NPO
Intervención
300
Iniciar nutrición enteral Nepro a 20 mL/h por sonda NG y aumentar en 10 mL/h cada 8 horas hasta la
meta de 45 mL/h para aportar 1 944 kcal, 87 g de proteínas, 785 mL de agua libre
Solicitar estudio metabólico de gabinete
Meta de la NE se alcanza en el día 2
Reevaluar los requerimientos energéticos con base en el estudio metabólico de gabinete
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La enfermedad renal crónica (ERC) representa una pérdida gradual, progresiva e
irreversible de la función renal. La TFG, que es una medida de la función renal,
disminuye en proporción de los estadios 1 a 5 de la ERC junto con acidosis, anemia,
trastornos óseos y síntomas urémicos (recuadro 12.1).3 La progresión en la declinación de
la TFG (denominada insuficiencia renal) es inversamente proporcional a los niveles de
301
CrS.3 Al inicio, a medida que el tejido renal pierde función, hay pocos signos o síntomas
porque el tejido restante aumenta su desempeño (adaptación renal). Con una TFG que ha
caído a 50% de lo normal, puede haberse perdido hasta 75% de la función renal.5 Las
causas principales de la ERC son nefropatía diabética e hipertensión, que juntas
representan hasta dos tercios de todos los casos.1 El manejo nutrimental de los pacientes
con ERC difiere según el estadio de la enfermedad y el estado de diálisis.
ERC: sin diálisis

En la fase de no diálisis (ND) de la ERC, también llamada ERC ND, la meta principal es
la preservación de la función renal por tanto tiempo como sea posible.6 La insuficiencia
renal temprana se caracteriza por un aumento en las concentraciones de nitrógeno ureico
sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen) y de CrS y una reducción en la eliminación de
creatinina.3 A medida que declina la TFG, la pérdida progresiva de nefronas funcionales
altera diversas funciones fisiológicas en el paciente con ERC, como el equilibrio ácido-
alcalino, excreción de potasio y fosfato, metabolismo de la vitamina D, aumento en la
producción de renina, producción deficiente de eritropoyetina y retención de metabolitos
proteicos.3
El desarrollo del síndrome urémico caracteriza en forma cuantitativa y cualitativa el
deterioro de los sistemas cardiovascular, neurológico, hematológico, inmunológico y
otros.3 El aumento en el catabolismo lleva a desnutrición y acidosis, lo que incrementa la
carga urémica. Para los estadios 4 y 5 de la ERC, el estado avanzado de la uremia forma
un cuadro clínico complejo que incluye fatiga, anorexia, pérdida de peso, comezón,
calambres musculares, pericarditis y trastornos sensoriales y cognitivos.3,7
302
Los valores de laboratorio deben vigilarse cuando menos una vez al mes y revisarse con
el paciente para determinar cualquier intervención terapéutica (tabla 12.4). Algunos
valores pueden vigilarse con más frecuencia, como la hemoglobina, el hematocrito, calcio
y fósforo. Estos valores pueden ser afectados por los fármacos o padecimientos agudos, y
en ambos casos la vigilancia más frecuente mejorará mucho los resultados del paciente.
Algunos parámetros bioquímicos, como el perfil de lípidos, se miden con menos
frecuencia, por lo general cada tres meses.
TABLA 12.4. Valores de laboratorio vigilados normalmente en la enfermedad

del riñón
Examen Rango normal de la enfermedad renal crónica
DLN para el laboratorio

Albúmina
> 4.0 g/dL es ideal
Nitrógeno ureico 7-20 mg/dL; 60-80 mg/dL (diálisis)

sanguíneo Con base en un paciente bien dializado con buena ingesta
Producto de calcio-
< 55 mg/dL
fósforo
Calcio corregidoa < 10.2 mg/dL 8.4-9.5 mg/dL es ideal
Cloruro DLN
CO2 total > 22
Colesterol DLN
Creatinina 0.8-1.4 mg/dL; 2-15 mg/dL
Ferritina > 100 mg/mL
303
Fósforo 3.5-5.5 (diálisis); 2.7-4.6 (sin diálisis, estadios 3-4)
Glucosa DLN
Hematocrito 33%-36% (diálisis)
Hemoglobina 11-12 g/dL
Hormona paratiroidea, 150-300 pg/mL (estadio 5); 70-110 (estadio 4); 35-70
intacta (estadio 3)
Potasio 3.5-5.5
Sodio DLN
a Ca = calcio total mg/dL + 0.8 (4 – albúmina sérica g/dL).
DLN = dentro de los límites normales.

Datos tomados de (i) National Kidney Foundation KDOQI. Clinical Practice Guidelines for chronic kidney
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National Kidney Foundation KDOQI. Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in
Chronic Kidney Disease. New York: National Kidney Foundation; 2004.
Las metas principales en el tratamiento de la ERC incluyen preservar la función renal

y mantener un estado nutrimental adecuado, retrasando así la necesidad de diálisis tanto
como sea posible. La NKF ha emitido sus guías en Estados Unidos, KDOQI, que proveen
prácticas clínicas basadas en la evidencia para todas los estadios de la ERC.2 Estas guías
recomiendan enfáticamente la valoración y vigilancia nutrimentales desde los estadios 2 o
3. Para evitar que la función renal decline más, el pilar del tratamiento es el control
intensivo de la diabetes y la hipertensión, si están presentes. La intervención nutrimental
puede ayudar a controlar los síntomas urémicos como anorexia, diarrea y vómito, que con
frecuencia acompañan el descenso de la TFG (tabla 12.5). Prevenir la desnutrición en el
paciente prediálisis es de importancia fundamental para el resultado general.3 Al planear
las dietas para los pacientes, debe considerarse el razonamiento para las múltiples
recomendaciones de nutrimentos y ajustarlas de acuerdo con las necesidades de aquellos:
Los cálculos del aporte energético y proteínas suelen basarse en el peso corporal
estándar (PCE) o el peso corporal actual, y proveer solo mantenimiento. El aporte de
calorías debe ser adecuado para prevenir el catabolismo proteico para
gluconeogénesis. Deben tomarse en cuenta los niveles de actividad y el factor de
estrés al planear los requerimientos energéticos y proteicos. La proteína de alto valor
biológico (AVB) debe proveer cuando menos 50% de la proteína total consumida.8
El potasio puede ser libre si se usan diuréticos depletores de potasio. Solo se
implementan restricciones en presencia de hiperkalemia. Una vez que se requiere la
restricción de potasio, los pacientes con diabetes deben elegir con cautela los
elementos para el tratamiento de las reacciones hipoglucémicas (tabla 12.6).
304
TABLA 12.5. Guías nutrimentales de KDOQI para ERC ND (estadios 1-4)
Nutrimentos ERC, estadios 1-4
Proteínas (g/kg/día) 0.8 (con TFG > 25)
0.6-0.75 (con TFG < 25)
Aporte energético 35 < 60 años

(kcal/kg/día) 30-35 ≥ 60 años
Con base en los valores de laboratorio

Restringir a 800-1 000 mg/día en los estadios 3-4 cuando el
Fósforo (mg/día) fósforo sérico está elevado o cuando los niveles plasmáticos
de la HPT intacta se elevan por encima del rango objetivo
de la etapa de ERC
2-4 con base en los valores de laboratorio y la presión

Sodio (g/día)
arterial
Potasio (g/día) Ajustar según los valores de laboratorio
Calcio (mg/día) 1 200; mantener el calcio sérico DLN
Sin restricción con salida urinaria normal Pueden requerir

Líquidos (mL/día)
restricción con ICC
DLN, dentro de los límites normales; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva.

Datos tomados de National Kidney Foundation KDOQI. Clinical Practice Guidelines for chronic kidney disease:
Evaluation, classification, and stratification. AM J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1-S266.
TABLA 12.6. Intervenciones hipoglucémicas con potasio bajo (15 g de HC)
Alimento Tamaño de la porción
Gelatina regular ½ taza
Miel 1 cucharada
Refresco regular o jugo

½ taza
de manzana
Nieve o sorbete ½ taza
Glucosa 1 tubo
305
Tabletas de glucosa 3
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Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease. 5th ed. New York: National
Kidney Foundation; 2015.
Las dietas muy bajas en sodio suelen no ser lo bastante apetitosas para sustentar una
ingesta adecuada de energía y proteínas para la mayoría de los pacientes. Debe
considerarse el inicio de la diálisis, cuando las restricciones alimentarias son tales
que la dieta poco apetitosa evita la ingesta adecuada.9
Controlar la ingesta de fósforo limitará la de calcio de modo automático, porque
muchos alimentos altos en fósforo también son ricos en calcio. El control temprano
de la ingesta de fósforo ayudará a controlar los niveles de fósforo sérico y de la
hormona paratiroidea (HPT). El nivel de fósforo se controla también añadiendo
fármacos que se unan al fosfato; tomados con cada comida y colación, esos agentes
se unen al fósforo en el tracto GI y reducen la cantidad de fósforo absorbido en la
sangre. Se debe educar al paciente para que lea las etiquetas de los alimentos e
identifique las fuentes de fósforo.
La ingesta de calcio elemental aportado por alimentos y fármacos debe limitarse a 2
000 mg/día. Los pacientes deben leer las etiquetas para evitar productos fortificados
con calcio.
Deben limitarse los líquidos en el paciente prediálisis solo cuando la insuficiencia
cardiaca congestiva parece inminente (estadios 4 a 5). Las restricciones de líquidos
en pacientes que toman diuréticos puede causar un progreso de la falla renal debido a
la depleción del volumen.
ADIME 12.2 Un vistazo al ADIME: enfermedad renal crónica
Valoración
Altura, peso, IMC, cambios de peso, peso seco, PCE
Laboratorio: presión sanguínea, creatinina sérica, BUN, TFG, electrolitos, calcio, fósforo,
microalbuminuria, marcadores inflamatorios (PCR), Hb, Hto, hierro
Antecedentes alimentarios/registros, uso de complementos de vitaminas/minerales, estado del apetito
Valoración física orientada a la nutrición: presencia de edema, pérdida muscular, pérdida de grasa
subcutánea
Ingesta excesiva de sodio relacionada con ingesta de alimentos ricos en sodio × 7 días, según lo
demuestran la presión arterial elevada, reporte de ingesta de sodio de > 4 g/día, y 3 + edema con fóvea
en manos y pies
Intervención
Prescripción nutrimental: añadir 2 g de restricción de sodio
Revisar los alimentos que contienen sodio
Revisar la lectura de etiquetas y la planeación de comidas
306
Mejoras en la presión arterial y el edema
Registros de ingesta de alimentos para mostrar una ingesta reducida de sodio y elecciones apropiadas de
alimentos; que el paciente presente sus registros por 1 semana
ERC: diálisis
La opción del inicio de la diálisis como terapia de remplazo de riñón (TRR) comienza en
el estadio 5 de la ERC, cuando la TFG cae a menos de 15 mL/min/1.72 m2, aunque
algunos pacientes pueden requerir dicho inicio a niveles más altos de función renal.7
KDOQI se refiere a la ERC dependiente de la diálisis como CKD 5D (chronic kidney
disease 5 D).
Los dos tipos principales son la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (DP). En la
HD, la sangre de una arteria circula a través de un dializador mecánico, donde es filtrada
y devuelta al cuerpo mediante una vena paralela. La HD es una terapia intermitente, que
tiene lugar 3 veces por semana, con sesiones que duran de 3 a 5 horas; suele realizarse en
un centro de diálisis; sin embargo, cada vez son más populares los tratamientos de diálisis
en casa. En la DP, el propio peritoneo del paciente sirve como membrana de filtración. La
solución de diálisis (dialisato) se coloca dentro de la cavidad peritoneal, se drena de modo
periódico y se remplaza con una solución fresca mediante un catéter (el proceso se llama
intercambio). Para permitir la remoción de los productos de desecho de la sangre se usa
un dialisato de dextrosa hiperosmolar que es absorbida por el paciente en el proceso. La
cantidad diaria de dextrosa absorbida depende de la concentración de dextrosa usada para
cada intercambio y del número de intercambios (recuadro 12.2). En la actualidad hay tres
dialisatos de DP disponibles: 1.5%, 2.5% y 4.25%. Debe tomarse en cuenta la absorción
de energía de la dextrosa cuando se desarrolla un plan alimentario para los pacientes de
DP. Es importante vigilar de cerca a los pacientes con diabetes para controlar la glucosa.
En la HD y en la DP, la dieta es más libre comparada con la del estado prediálisis.
307
Los valores de laboratorio vigilados en la ERC están en la tabla 12.4. Por su parte, en la
tabla 12.7 se presentan las necesidades de nutrimentos de pacientes dializados, con
consideraciones especiales para nutrimentos específicos:
El aporte energético y las proteínas deben basarse en el PCE o en el peso seco (PS,
o aBWef, adjusted edema-free body weight).8
TABLA 12.7. Requerimientos nutrimentales diarios para pacientes en diálisis
Hemodiálisis Diálisis peritoneal
308
Proteínas (g/kg) 1.2 estable 1.2-1.3
Cuando menos 50%, 1.2-1.3 enfermedad aguda

AVB grave o DEP
Energía (kcal/kg) 35 por edad < 60 años 35 por edad < 60 años
Incluir las kcals por dextrosa

absorbidas de la DP
30-35 por edad ≥ 60 años 30-35 por edad ≥ 60 años
Incluir las kcals por dextrosa

absorbidas de la DP
Potasio (g/día) 2-3 3-4
Ajustar por niveles séricos;

Ajustar por niveles séricos
suele ser irrestricto
Sodio (g/día) 2-3 2-4
Fósforo (mg/día) 800-1 000 800-1 000
o 10-17 mg/kg/día o 10-17 mg/kg/día
≤ 1 000; mantener el calcio 800; mantener el calcio

Calcio (mg/d)
sérico DLN sérico DLN
1 000-2 000 dependiendo de

la salida urinaria, el estado
750-1 000 más la salida
Líquidos (mL/día) cardiaco, la presión arterial;
urinaria en 24 horas
ajustar para mantener el
equilibrio de líquidos
DEP, desnutrición energético proteica; DLN, dentro de los límites normales.

Datos tomados de (i) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012
Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Supp
2013;3:1-150, (ii) National Kidney Foundation KDOQI. Clinical Practice Guidelines for chronic kidney
disease: Evaluation, classification, and stratification. AM J Kidney Dis 2002;39(Suppl 1):S1-S266 y (iii)
National Kidney Foundation KDOQI. Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in
Chronic Kidney Disease. New York: National Kidney Foundation; 2004.
PS = PAle + [(PCE – PAle) × 0.25],

donde PS es el peso seco y PCE es el peso corporal estándar (datos de NHANES II).
Las metas deben ajustarse según se necesite para estrés, enfermedad e infecciones.
Las recomendaciones proteicas para la diálisis son más altas, debido a pérdidas a través
309
de la membrana del riñón artificial y a la pérdida de sangre en la HD, y a través de la
membrana peritoneal en la DP. Los pacientes de DP en particular enfrentan un riesgo
mayor de desnutrición proteica, en parte por las grandes pérdidas de aminoácidos y
proteínas (8 a 10 g/día) en el dialisato a través de los intercambios diarios. La supresión
del apetito, como efecto directo de las calorías de dextrosa del dialisato así como de la
uremia, puede contribuir a una ingesta menos que óptima. La proteína de AVB debe
representar cuando menos 50% de la proteína permitida.8 Las calorías totales para los
pacientes de DP deben ajustarse para las calorías absorbidas del dialisato para un control
potencial de la obesidad, hiperlipidemia e hiperglucemia (en pacientes con diabetes).
La restricción de potasio solo es necesaria si el paciente presenta hiperkalemia. El

potasio permitido es libre en la DP debido a los frecuentes intercambios de diálisis
que retiran potasio; a veces puede necesitarse un complemento de potasio para
mantener los niveles séricos en el rango normal. Los pacientes de HD pueden tener
mayores necesidades de potasio cuando se usan diuréticos depletores de potasio o el
aumento en las pérdidas está relacionado con la etiología de la insuficiencia renal,
como en la enfermedad renal poliquística o en la función renal de alto residuo. Para
los pacientes con diabetes que requieren de la restricción de potasio estándar, debe
tenerse cuidado al elegir las intervenciones para las reacciones hipoglucémicas (tabla
12.6).
La ingesta de sodio es limitada para ayudar al control de la expansión de volumen,
sed y edema. La alta ingesta alimentaria y la inadecuada remoción del sodio durante
la HD provocan un exceso de ingesta de líquidos e hipertensión. El volumen de
sobrecarga extracelular crónica se asocia con una morbilidad y mortalidad
cardiovasculares más altas. La alimentación DP es más libre en sodio debido a las
grandes pérdidas en el dialisato.
La ingesta de fósforo se limita para mantener los niveles de fósforo sérico en el
rango objetivo y reducir la estimulación de la secreción de la HPT.9 El nivel de
fósforo se controla también con la inclusión de fármacos que se unen al fosfato y
que, tomados con las comidas y las colaciones, se unen al fósforo en el tracto GI y
reducen la cantidad de fósforo que se absorbe en la sangre. Se debe educar a los
pacientes para que lean las etiquetas de los alimentos para identificar las fuentes de
fósforo.
La ingesta de calcio elemental aportado por alimentos y fármacos debe limitarse a 2
000 mg/día.9 Los agentes con base de calcio que se unen al fosfato y los alimentos
fortificados con calcio que se hallan diseminados en la provisión de alimento deben
recibir estrecha atención para satisfacer esta limitación alimentaria. Es común la
osteodistrofia renal en ambos grupos de diálisis, por lo común en forma de
osteomalacia (desmineralización ósea), osteítis fibrosa quística, causada por una
elevación en la HPT, y la calcificación metastásica de articulaciones y tejidos
blandos. La limitación del calcio y el fósforo, y el tratamiento con calcitriol y agentes
que se unen al fosfato juegan un papel primordial en mejorar estos desórdenes
esqueléticos. La vigilancia del fósforo sérico y los niveles de calcio debe ser más
frecuente cuando los pacientes están en terapia con calcitriol, la cual debe
suspenderse en presencia de un producto calcio-fósforo elevado, en especial con
hiperparatiroidismo grave.
310
Las limitaciones de líquidos se establecen por la cantidad de la salida urinaria y el
aumento de peso entre diálisis. Las ganancias objetivo de fluidos entre tratamientos
de HD no deben exceder 5% del peso seco estimado. Los pacientes no deben cursar
con falta de aliento, edema (periférico, facial y ascitis), ni una elevación significativa
de la presión arterial antes del tratamiento. La ingesta de líquidos es más libre en la
DP.
Los requerimientos de vitaminas pueden seguir los aportes dietéticos recomendados
(ADR). Los complementos nutrimentales diseñados en específico para los pacientes
de diálisis pueden ser útiles, porque estos productos ofrecen el mejor perfil
nutrimental con limitación de líquidos para un paciente de diálisis; sin embargo,
muchos pacientes también pueden tolerar los complementos estándar o básicos. La
ingesta de vitaminas y minerales puede disminuir debido a la restricción de alimentos
que contienen potasio, lo que restringe la ingesta de frutas y verduras. También se
pierden vitaminas hidrosolubles a través de la diálisis. La neuropatía periférica y la
hiperoxalemia, en especial en la HD, se asocian con una alta dosis de piridoxina y el
complemento de vitamina C. El complemento de vitamina A causa retención y
toxicidad. No debe utilizarse la terapia con megavitaminas.
Desnutrición y diálisis
La desnutrición es común en los pacientes de diálisis y puede ser solo de proteínas (en la
DP) o de energía y proteínas (en la HD). La presencia de desnutrición agrava las
comorbilidades, y es causa de un mal pronóstico. Los factores causales son ingesta
alimentaria reducida, mal apetito, aumento de la uremia, acidosis metabólica, aumento en
el catabolismo y el propio procedimiento de diálisis. La adherencia a regímenes bajos o
muy bajos en proteínas en el periodo prediálisis establece sin querer el entorno
nutrimental subóptimo que contribuye a la desnutrición en la TRR.11
Puede presentarse inflamación en los pacientes de diálisis, lo que a su vez puede
causar caquexia y pérdida muscular. Esta grave forma de desnutrición, identificada como
desnutrición energético proteica (DEP), es persistente, porque la inflamación, la uremia y
el hipercatabolismo causan depleción del músculo y los depósitos de lípido.12 La DEP se
relaciona con pérdida de fuerza, actividad física deficiente, mala calidad de vida y un
riesgo más alto de muerte. La International Society of Renal Nutrition and Metabolism
(ISRNM) provee guías para el diagnóstico de la DEP (recuadro 12.3).
Pueden implementarse las siguientes medidas correctivas al brindar la terapia
nutrimental médica (TNM) para un paciente de diálisis desnutrido:
El consumo promedio de proteínas en pacientes con ERCT es bajo (menos de 1

g/kg/día en ~50% de los sujetos), junto con un déficit calórico equivalente. Así, la
intervención nutrimental debe comenzar temprano en los pacientes cuya ingesta
espontánea es de < 30 kcal/kg/día y < 1.0 g/kg/día de proteína.13
RECUADRO 12.3 Criterios de la ISRNM para el diagnóstico de la

DEP
311
Química sérica: bajos niveles séricos de albúmina, transtiretina o colesterol total
Masa corporal: pérdida de peso involuntaria con el tiempo, reducción en el IMC o porcentaje total de
grasa corporal
Masa muscular: disminución de masa muscular con el tiempo, de la circunferencia muscular del brazo
medio o aparición de creatinina
Ingesta alimentaria: ingesta disminuida de proteína (IDP) involuntaria o disminución en la ingesta de
energía (IDE)
Nota: el diagnóstico de la DEP requiere de 3 de los 4 componentes principales.

IMC, índice de masa corporal
Datos tomados de Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposed nomenclature and diagnostic
criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-398.
En pacientes que reportan mal apetito, considerar la liberalización alimentaria y

preferencias en la planeación de la comida. La ingesta de alimentos altos en potasio,
sodio y fósforo en cantidades limitadas puede ayudar al paciente a aumentar la
energía total y las proteínas. La ingesta de alimentos ricos en proteínas o de
complementos orales (colaciones o comidas ligeras) es eficaz para mitigar el
catabolismo relacionado con la HD y elevar la ingesta de proteínas totales.14
Si la ingesta sigue siendo inadecuada, debe considerarse el uso de estimulantes del
apetito, complementos líquidos, proteínas y moduladores de calorías, así como
intervenciones más agresivas (alimentación por sonda o nutrición parenteral).
Se recomienda un complemento oral nutrimental (CON) como primer paso del apoyo
nutrimental para pacientes con ERCT con ingesta alimentaria subóptima.13,15 El
CON puede añadir hasta 10 kcal/kg y 0.3 a 0.4 g de proteína/kg al día a la ingesta
espontánea, lo que ayuda al paciente a lograr objetivos nutrimentales. Los
complementos nutrimentales diseñados en específico para los pacientes con
enfermedad renal pueden ser útiles, ya que contienen perfiles nutrimentales que se
ajustan a requerimientos proteicos altos o bajos, son densos en calorías y pueden
ayudar a satisfacer las limitaciones de líquidos, de fósforo, potasio y sodio. Muchos
productos proteicos modulares vienen en forma de polvos, barras y galletas
disponibles como opciones para mejorar los déficits proteicos.
La ISRNM propone ahora la nutrición parenteral intradiálisis (NPID) como un
tratamiento intensivo opcional para tratar la DEP.13 La NPID es la administración de
nutrimentos (por lo común es una mezcla de aminoácidos, dextrosa y emulsiones
lipídicas) durante cada sesión de diálisis a través de líneas de circulación
extracorpóreas. La NPID se recomienda solo si el paciente tiene una ingesta
espontánea de al menos 20 kcal/kg/día y 0.8 a 0.9 g/kg/día de proteínas.13,16 La
administración segura de la NPID en cada sesión de diálisis implica la entrega de no
más de 1 L de líquidos, 1 000 kcal y 50 g de aminoácidos.16
Diálisis y embarazo
Es raro el embarazo en mujeres con ERCT y conlleva tasas muy altas de complicaciones
312
neonatales, incluyendo aborto espontáneo, niños muertos al nacer, prematurez y
productos pequeños para su edad gestacional.3 Muchos nefrólogos prescriben largas y
frecuentes HD para las embarazadas con ERCT, necesarias para mantener el equilibrio de
líquidos, controlar la presión arterial y reducir las toxinas urémicas de la madre y del
feto.3 Sin embargo, la evidencia actual es demasiado débil para determinar o recomendar
una duración óptima de la sesión.6 Las sesiones de HD realizadas 6 veces por semana
mejoran el resultado del embarazo.6 Un estudio canadiense de cohortes de diálisis reportó
tasas de nacimientos vivos de 48% en mujeres dializadas ≤ 20 horas a la semana, 75% en
mujeres dializadas por 30 horas semanales, y 85% en mujeres dializadas más de 36 horas
a la semana.17 Al usar la evidencia de este estudio, se hizo una declaración no oficial de
que las tasas de nacimientos vivos aumentan con el incremento del tiempo de la sesión en
HD.6
El manejo nutrimental de la paciente embarazada debe ser con bases empíricas, con
las siguientes consideraciones:6
Las pacientes embarazadas pueden ser dializadas a diario (el BUN se mantiene por
debajo de un rango de 50 a 60), lo que permite una alimentación más libre en todas
las áreas.
La ingesta diaria de proteínas debe aumentar en 20 g adicionales por encima de los
cálculos estándar de la diálisis, y la ingesta de energía debe aumentar en 100 a 300
kcal.
Deben vigilarse los oligoelementos para determinar si se requiere de un
complemento.
Es importante vigilar el aumento de peso en la madre y el infante, y el peso
posdiálisis debe usarse como referencia.
La vigilancia estrecha del aumento de peso entre diálisis determinará los signos y
síntomas de sobrecarga de fluidos, y si es excesiva, es necesario remover los
líquidos.
Una anemia que empeora en la paciente embarazada requiere de complementos de
eritropoyetina sintética, hierro y folato para sustentar el aumento del volumen
sanguíneo.
Fármacos en la ERC: con y sin diálisis

Los fármacos utilizados en la ERC son diversos, apuntan a los síntomas de las funciones
renales que están declinando en los estadios 3 a 4 de los pacientes con ERC y están
ausentes en los pacientes con diálisis (tabla 12.8). Se deberán ajustar las dosis de los
agentes que se unen al fosfato, el hierro IV y los supresores de la HPT según los
resultados de laboratorio.8 Por lo general, el ajuste de la dosis se realiza cada mes en un
paciente sometido a diálisis crónica. Aparte de estos agentes específicos para ERC, la
presencia comórbida de diabetes, hiperlipidemia o hipertensión incrementará a la lista de
fármacos de los pacientes con ERC. Todos los pacientes deben ser vigilados por efectos
adversos comunes de los medicamentos que pueden contribuir a la intolerancia GI, así
como por interacciones fármaco-nutrimento.10
313
Consideraciones postrasplante
El trasplante de riñón es la opción preferida de la TRR para los pacientes con ERC. Las
guías de KDOQI se refieren a ERC no dependiente de la diálisis de cualquier estadio (1 a
5), con el trasplante de riñón como ERC-T (CKD-T, chronic kidney disease-transplant).6
En el periodo postoperatorio inmediato, aumentan los requerimientos proteicos para
compensar el hipercatabolismo postquirúrgico y mejorar la curación de las heridas.10 En
este periodo puede requerirse de restricción de líquidos en un paciente con sobrecarga de
líquidos significativa, pero en el mantenimiento a largo plazo, los líquidos suelen no
restringirse. En el periodo postrasplante crónico estable, la mayoría de los pacientes
deben seguir las guías nutrimentales generales para cualquier individuo sano. La tabla
12.9 contiene las recomendaciones nutrimentales para los pacientes postrasplante. El
tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del aloinjerto de riñón es una estrategia
de por vida, y el pilar de un trasplante exitoso; sin embargo, las comorbilidades asociadas
como hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipertensión, obesidad y osteoporosis pueden
requerir de una intervención nutrimental.3
314
TABLA 12.9. Requerimientos nutrimentales diarios para pacientes de trasplante
de riñón
Nutrimentos Postrasplante agudo Mantenimiento a largo plazo
Proteínas (g/kg) 1.2-2.0 0.8-1.0
Aporte energético 20-35; mantener un peso

30-35
(kcal/kg) corporal saludable
Individualizar con base en el

2-4; mantener los niveles nivel sérico, la función del
Potasio (g)
séricos DLN injerto y la terapia
inmunosupresora
2-4; con base en la presión

2-4; con base en la presión
arterial y el efecto del
Sodio (g) arterial y el equilibrio de
inmunosupresor en el
líquidos
equilibrio de líquidos
Cantidad alimenticia Cantidad alimenticia

recomendada; individualizar recomendada; individualizar
Fósforo
con base en los niveles con base en los niveles
séricos séricos
Limitar en presencia de
Irrestrictos a menos que haya
Líquidos edema o sobrecarga de
sobrecarga
volumen
315
DLN, dentro de los límites normales.
Datos tomados de Council on Renal Nutrition of the National Kidney Foundation. En: McCann L, ed. Pocket
Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease. 5th ed. New York: National
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NOTAS
NOTAS
317
L a enfermedad respiratoria crónica de vías bajas es la tercera causa de muerte en
Estados Unidos.1 Hoy, más de 35 millones de estadounidenses viven con
enfermedades pulmonares crónicas como asma, enfisema o bronquitis crónica. Las
enfermedades pulmonares tienen un impacto significativo en el estado de nutrición, y el
papel del nutriólogo es crucial en la valoración nutrimental y en la educación del paciente
para prevenir o corregir la desnutrición.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación
persistente del flujo de aire que suele ser progresiva y se asocia con una respuesta
inflamatoria crónica acentuada en las vías aéreas y pulmones a partículas o gases
nocivos.2 La EPOC comprende a la bronquitis crónica (definida en forma clínica) y al
enfisema (definido en forma patológica o radiológica). Los pacientes con EPOC suelen
cursar con bronquitis crónica o enfisema, o una mezcla de ambos.3,4 Las causas comunes
incluyen fumar cigarrillos, pipa y puros; exposición pasiva al humo del tabaco; químicos
y polvos de origen ocupacional; contaminación ambiental; y factores genéticos. Las
intervenciones nutrimentales son similares para el enfisema y la bronquitis.
Bronquitis crónica
La bronquitis crónica se caracteriza por una tos productiva y crónica (presente casi todos
los días por un mínimo de 3 meses, por 2 años consecutivos), conductos bronquiales
318
inflamados, exceso de producción de moco y falta de aliento.4 Los pacientes con esta
enfermedad son llamados a menudo “congestivos azulados” debido a la cianosis y al
edema en las extremidades, que suelen presentarse con insuficiencia cardiaca derecha y
poca o nula pérdida de peso.5 La bronquitis crónica se convierte en bronquitis obstructiva
crónica si se desarrolla evidencia espirométrica de la obstrucción del flujo de aire, lo cual
ocurre en una minoría de pacientes.4
Enfisema
El enfisema implica la destrucción del parénquima pulmonar, lo que lleva a una pérdida
de retracción elástica y del septum alveolar y la tracción de la vía aérea radial, lo cual
aumenta la tendencia a un colapso de las vías aéreas. A esto siguen la hiperinflación
pulmonar, la limitación del flujo de aire y el atrapamiento de aire.4 Estos pacientes,
llamados a menudo “sopladores rosados” por su complexión rojiza y la hiperventilación,
suelen ser delgados y respiran con los labios fruncidos. Son comunes la sibilancia, la falta
de aliento y una tos leve y crónica. La depleción del estado nutrimental es bastante más
grave en pacientes con enfisema que en quienes cursan con bronquitis crónica.5

Los pacientes con EPOC están en un riesgo mayor de pérdida de peso y deficiencias
nutrimentales, debido a un aumento de 15% a 25% en el gasto energético en reposo
(GER) por la dificultad al respirar, un costo energético más alto en las actividades diarias,
una ingesta calórica reducida relativa al requerimiento debido a la disnea, y al efecto
catabólico de las citoquinas inflamatorias.4 Algunos factores adicionales que pueden
influir en los requerimientos energéticos son infecciones crónicas, terapia física de torso y
programas de ejercicios de rehabilitación pulmonar.6 La terapia nutrimental médica
(TNM) debe enfocarse en la prevención y tratamiento de la pérdida de peso y otras
comorbilidades.7
Energía, macronutrimentos y líquidos

La calorimetría indirecta (CI), si está disponible, es el método de preferencia para
determinar el gasto energético en los pacientes con EPOC, en especial durante una
exacerbación.6 Al usar ecuaciones de predicción para valorar los requerimientos
energéticos, deben incluirse los aumentos en presencia de inflamación o estrés
fisiológico y el nivel de actividad física.
Se requiere de una alimentación alta en energía y en proteínas para corregir la
desnutrición en pacientes con EPOC estable. Iniciar con 30 a 35 kcal/kg/día y 1.2 a
1.7 g de proteínas/kg.5 Deben usarse el índice de masa corporal (IMC) y los cambios
de peso para evaluar el estado del peso corporal.
Si se utiliza un apoyo nutrimental, debe evitarse la sobrealimentación (dar más de 35
kcal/kg, a menos que sea medido por CI), en particular en pacientes con hipercapnia.
319
La ingesta de energía debe mantenerse en o por debajo de los requerimientos
estimados para evitar una producción excesiva de CO2. No se justifica el uso
rutinario de alimentación rica en lípidos y baja en hidratos de carbono para pacientes
hipercápnicos.5
Los pacientes con EPOC estable por lo general deben tener requerimientos de
líquidos normales. La ingesta de líquidos debe ser de 1 mL/kcal en ausencia de
circunstancias mitigantes como vómito, diarrea, infección o fiebre.6
Educación del paciente

Los alimentos productores de gases pueden causar molestia a algunos pacientes
porque inflan el abdomen y dificultan aún más la respiración. Los alimentos a evitar
o consumir con moderación incluyen cebollas, coliflor, brócoli, melones, chícharos,
maíz, pepinos, col, coles de Bruselas, nabos, manzanas crudas y frijoles (excepto
ejotes). Los alimentos fritos e hiperlipídicos también pueden causar gas o hinchazón.
Usar fármacos que facilitan la respiración o despejan las vías aéreas, más o menos 1
hora después de comer.
Si el paciente usa oxígeno, asegurarse de que lo traiga puesto durante la búsqueda de
alimentos, la preparación y las comidas.
Hacer comidas y colaciones pequeñas y frecuentes para ayudar a compensar la falta
de aliento y el posible abasto limitado de oxígeno al tracto GI. Ingerir las bebidas al
final de la comida para evitar la saciedad precoz.5
Considerar elegir alimentos fáciles de masticar, deglutir y digerir, con nutrimentos
que sean fáciles de absorber.
Proveer estrategias para aumentar la densidad nutrimental de los alimentos, como
añadirles lo siguiente para incrementar su contenido energético o proteico:
mantequilla, margarina, crema batida, crema para bebidas, queso crema, crema agria,
aderezo para ensaladas, mayonesa, miel, jalea, azúcar, granola, frutos secos, queso
cottage o ricota, leche entera, leche en polvo, helado, yogur, huevos, nueces,
semillas, germen de trigo, mantequilla de cacahuate.
Evitar el exceso de sodio, porque puede aumentar el edema y dificultar la
respiración. Proporcionar al paciente una lista de alimentos ricos en sodio.
Sugerir el consumo de alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 (salmón, merluza,
caballa, atún y otras fuentes de pescado).6
Sugerir el consumo de un régimen que satisfaga los aportes dietéticos recomendados
(ADR) para las vitaminas antioxidantes A, C y E.6
ADIME 13.1 Un vistazo al ADIME: EPOC
Valoración
Altura, peso, IMC, pérdida de peso involuntaria
Laboratorio: Hb, Hto, electrolitos, hierro sérico, gases sanguíneos arteriales
Apetito/interés por comer, fatiga, habilidad disminuida de comprar alimentos y preparar las comidas,
FA, ingesta de alimentos
320
Exploración física orientada a la nutrición: pecho en barril, dedos en palillo de tambor, cianosis, pérdida
de grasa/músculo, edema
Pérdida de peso involuntaria relacionada con fatiga generalizada y capacidad disminuida para caminar y
estar de pie al preparar las comidas, según lo demuestra una pérdida de peso de 6.5% en 30 días
Ingesta mineral inadecuada (hierro), relacionada con ingesta disminuida, según lo demuestran los bajos
niveles de hierro sérico, Hb y Hto
Intervención
Comidas y colaciones pequeñas y frecuentes con alimentos fáciles de preparar y densos en nutrimentos
Añadir complementos orales (Ensure®) para aumentar la ingesta energética y nutrimental
Añadir complemento de hierro al multivitamínico diario
Consultar con el médico sobre la posible necesidad de terapia de oxígeno durante la preparación de las
comidas y la ingesta
Referir a trabajo social para un posible servicio de comidas a domicilio
Mejoras en la ingesta calórica
Vigilar los cambios de peso
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética recesiva autosómica de las
glándulas secretoras de moco y sudor. Se caracteriza por la secreción de un moco grueso
y tenaz que obstruye los conductos y glándulas del tracto respiratorio, las glándulas
sudoríparas y salivales, el intestino, el páncreas, el hígado y el tracto reproductivo. Las
complicaciones incluyen bronquitis, neumonía, intolerancia a la glucosa y malabsorción
causada por una disminución en la disponibilidad de enzimas digestivas, la secreción de
bicarbonato, la reabsorción de ácidos biliares y la absorción de nutrimentos por las
microvellosidades intestinales.6,8
La FQ es causada por un defecto en el gen regulador de la conductancia
transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, fibrosis transmembrane conductance
regulator), que codifica a un transportador de cloro que está en la superficie de las células
epiteliales que forran los pulmones y otros órganos. Existen canales en estas células a
través de los cuales pueden pasar los iones de sodio y de cloro. En condiciones normales,
el movimiento iónico lleva agua a la superficie de la vía aérea y mantiene al moco
húmedo. El gen defectuoso bloquea los canales de cloro, lo que causa que el moco se
reseque. Es difícil para una persona desplazar este moco grueso, que se vuelve propenso a
las infecciones bacterianas. Este defecto es responsable también por los altos niveles de
sodio y cloro presentes en la saliva, las lágrimas y el sudor de los pacientes con FQ.9 En
el tracto digestivo, el moco bloquea el movimiento de las enzimas digestivas hacia el
duodeno, y si no se trata, esta falta de enzimas digestivas pancreáticas puede llevar a
321
desnutrición. Los individuos con FQ también tienen dificultad para absorber las vitaminas
liposolubles A, D, E y K.6

Es alto el riesgo de desnutrición en los pacientes con FQ por el aumento en los
requerimientos nutrimentales, la reducción en la ingesta y la malabsorción. Las metas del
cuidado nutrimental incluyen controlar la malabsorción con remplazo de la enzima
pancreática; proveer un adecuado aporte energético, proteínas y otros nutrimentos; y
prevenir las deficiencias nutrimentales.
Existen tres periodos durante los cuales debe darse especial atención a la nutrición en los
pacientes con FQ:10
Del nacimiento a los 12 meses de edad

Los primeros 12 meses después del diagnóstico
Periodo del crecimiento de la pubertad (niñas de 9 a 16 y varones de 12 a 18 años)
Aporte energético
Los requerimientos energéticos de los pacientes con FQ varían mucho y deben
considerarse varios factores, tales como género, edad, tasa metabólica basal (TMB),
actividad física, gravedad de la enfermedad pulmonar y de la malabsorción al determinar
los niveles apropiados del aporte energético. Las directrices de manejo de la nutrición
dependen del progreso de la enfermedad, con el aumento de los requerimientos
energéticos a medida que declinan las funciones pulmonar y GI.10
Para pacientes con FQ que están creciendo en forma normal sin malabsorción, el
requerimiento total diario de energía es consistente con 100 a 110% del
requerimiento energético estimado (REE) de la IDR para su edad y sexo.6 Esta
información REE-IDR se encuentra en la tabla 3.9 de este libro.
Los requerimientos pueden aumentar de 120% a 150% del REE con el incremento en
la actividad y la gravedad de la enfermedad (algunos adolescentes necesitan 3 000 a
4 000 kcal/día).
Los requerimientos pueden ser tan altos como 200% del REE durante episodios de
infecciones agudas del tracto respiratorio o exacerbaciones de la enfermedad.
Pueden usarse alimentación por sonda nocturna para prevenir o tratar la falta de
crecimiento o la desnutrición (por lo común proveyendo 30% a 50% de los
requerimientos nutrimentales establecidos).
Proteínas y líquidos
Los requerimientos proteicos son de 150% a 200%, o más, de los requerimientos de
proteína estándares comparados con la población saludable, y no deben exceder los 4
g/kg/día salvo en casos de malabsorción grave.6,10 Esto puede traducirse en 4 g/kg/día
para infantes, 3 g/kg/día para niños, 2 g/kg/día para adolescentes y 1.5 g/kg/día para
322
adultos.5-7 Los pacientes con FQ suelen tener requerimientos de líquidos normales, a
menos que un proceso de enfermedad subyacente requiera de una restricción, como en la
insuficiencia renal o cardiaca.
Educación del paciente

Recomendar la ingesta de ácidos grasos omega-3 para reducir la inflamación.
El complemento de vitaminas/minerales debe incluir una vitamina específica de FQ,
cuya dosis dependerá de la edad y los niveles de laboratorio de vitamina liposoluble.
También debe darse vitamina K a todos los pacientes que estén tomando antibióticos
secundarios a depleción de la flora GI benéfica.10
El complemento adicional de micronutrimentos puede variar, dependiendo de los
valores de laboratorio y la ingesta alimentaria, pero pueden incluir vitamina D, hierro
y calcio adicionales.6,10
Las cápsulas de enzimas pancreáticas se toman vía oral con todas las comidas y
colaciones que contengan lípidos o proteínas. Las enzimas trabajan mejor a los 30 a
45 minutos. Para infantes y niños pequeños, las cápsulas pueden abrirse para mezclar
las microesferas con un alimento suave y ácido, como puré de manzana. Se debe
evitar mezclar las enzimas con alimentos con base de leche como yogur o natillas, o
con cualquiera cosa que tenga un pH mayor de 6.0 (el pH alcalino destruye la capa
entérica e inactiva las enzimas al exponerlas al ácido gástrico).
Los pacientes con FQ requieren de remplazo de sodio:6,10
Infantes: 1/8 de cucharadita (12 mEq Na) de sal por día de los 0 a los 6 meses de
edad, sin exceder los 4 mEq/kg/día
Aumentar a ¼ de cucharadita (25.2 mEq Na) diaria para 6 a 12 meses de edad,
sin exceder los 4 mEq/kg/día
Mayores a 1 año de edad: régimen de sal muy libre, en especial en climas
cálidos o con mucha actividad
Diabetes relacionada con la fibrosis quística

La diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) es un tipo único de diabetes
prevalente en la población con FQ. La DRFQ es única porque tiene rasgos de la diabetes
tipo 1 y tipo 2, incluyendo insuficiencia de insulina por cicatriz pancreática y resistencia a
la insulina.11
Los pacientes con FQ deben ser examinados cada año para buscar DRFQ,
comenzando a los 10 años con una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas. En la
actualidad, la insulina es el único fármaco que ha probado su eficacia en la DRFQ; los
agentes orales no están indicados. La terapia nutrimental comprende el conteo de hidratos
de carbono para ajustar la insulina en las horas de comida, pero las restricciones
alimentarias se mantienen al mínimo para evitar pérdida de peso. Se debe alentar a los
pacientes a balancear las comidas regulares y las colaciones, y la insulina debe dosificarse
de acuerdo con esto.
323
ADIME 13.2 Un vistazo al ADIME: fibrosis quística
Valoración
Altura (largo en los niños), peso, IMC, circunferencia de la cabeza, circunferencia del brazo medio,
pliegue cutáneo del tríceps, velocidad de crecimiento
Laboratorio: niveles séricos de vitamina A, D y E, TP/TPT, glucosa plasmática en ayunas, A1C (cada 3
meses); niveles de elastasa fecal (en pacientes recién diagnosticados), Hb, Hto, niveles de zinc
Apetito/ingesta oral, esteatorrea, dolor abdominal, edema
Comportamientos alimentarios en los niños
Nivel de actividad física (ejercicio)
Terapia de remplazo de enzima pancreática
Ingesta oral inadecuada relacionada con aumento de los requerimientos nutrimentales debido a
enfermedad pulmonar crónica y tiempos de comida acortados, según lo demuestra un descenso en la
velocidad de crecimiento y tiempo de comida acortado debido a conductas típicas de la infancia
Intervención
Aumentar la ingesta energética añadiendo dos colaciones diarias y calorías adicionales a los alimentos
preparándolos con mantequilla, leche, salsa, etc.
Proveer cuando menos dos raciones diarias de complementos orales de elección
Educar a la familia sobre la importancia de aumentar la energía y los nutrimentos para apoyar la función
pulmonar y revertir el descenso en la velocidad de crecimiento
Referir a un psicólogo para que ayude con las conductas durante las comidas y así maximizar la ingesta
Mejorías en el crecimiento
Considerar alimentación por sonda si no se logran las metas de peso
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La insuficiencia respiratoria (IR) es una deficiencia peligrosa de las funciones de
intercambio de gases en los pulmones, ya sea de la oxigenación o de la eliminación del
dióxido de carbono, o ambas. La IR se define como hipoxémica (caída en los niveles
sanguíneos de oxígeno) o hipercápnica (elevación en los niveles arteriales de dióxido de
carbono). La IR hipoxémica (tipo I) se caracteriza por una presión arterial de oxígeno
(PaO2) de menos de 60 mm Hg, con una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2)
normal o baja. El tipo I es la forma más común de IR, y algunos ejemplos incluyen edema
pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, neumonía y hemorragia pulmonar. La IR
hipercápnica (tipo II) se caracteriza por una PaCO2 de más de 50 mm Hg. Los pacientes
con IR tipo II que respiran el aire ambiente a menudo desarrollan hipoxemia también. Las
causas comunes de la IR tipo II incluyen sobredosis de drogas, enfermedad
neuromuscular, anomalías de la pared del torso y graves trastornos de la vía aérea, tales
324
como asma o EPOC.12,13
La IR puede ser aguda o crónica. La IR hipercápnica aguda se desarrolla con rapidez,
en minutos a horas, y suele causar un pH menor de 7.3. La IR crónica se desarrolla
durante varios días o más, dando tiempo a la compensación renal y a un aumento en la
concentración de bicarbonato. Por lo tanto, el pH suele estar solo un poco disminuido.12
Gases sanguíneos arteriales

La confirmación del diagnóstico de IR se basa en el análisis de los gases sanguíneos
arteriales (gasometría arterial, GA), una prueba sanguínea realizada para determinar el
contenido de oxígeno, dióxido de carbono y bicarbonato, así como el pH (acidez) de la
sangre. Su uso principal es en neumología, porque muchas enfermedades pulmonares
presentan un intercambio deficiente de gases, pero también se usa en nefrología y en los
trastornos electrolíticos. En neumología, la prueba se emplea para evaluar enfermedades y
trastornos respiratorios que afectan a los pulmones, para medir la eficacia de la
ventilación y la terapia de oxígeno, y para valorar el equilibrio total ácido-base.14,15 En la
tabla 13.1 se presentan los componentes de la GA.
TABLA 13.1. Gases sanguíneos arteriales
Analito Rango normal Interpretación
< 7.35 = acidosis

pH 7.35-7.45 > 7.35 = alcalosis
< 6.8 o >7.8 = suele ser fatal.
Presión parcial de dióxido de
carbono en la sangre arterial
(refleja la concentración de CO2).
Una Paco2 alta (acidosis
PaCO2 35-45 mm Hg
respiratoria) indica
hipoventilación; una Paco2 baja
(alcalosis respiratoria) indica
hiperventilación.
Presión parcial de oxígeno en la
sangre arterial. En el aire
ambiente. Los valores menores de
PaO2 70-100 mm Hg
60 pueden requerir acción
inmediata y posiblemente
ventilación mecánica.
Saturación de hemoglobina
SaO2 94%-100% disponible para transportar el
oxígeno a las arterias.
Indicador metabólico de
325
bicarbonato del papel del riñón en
HCO3 22-26 mEq/L mantener valores de pH
normales. Un HCO3 bajo indica
acidosis metabólica; un HCO3
alto indica alcalosis metabólica.
CO2 Dióxido de carbono disuelto en la
19-24 mEq/L
sangre.
Representa la cantidad de aniones
reguladores en la sangre, al ser
mayor el HCO3. Un exceso de
base negativo (déficit) indica
Exceso de base −2 a 2 mEq/L acidosis metabólica. Un exceso
de base positivo indica alcalosis
metabólica o una compensación
para la acidosis respiratoria
prolongada.
Datos tomados de (i) Grogono AW. Acid-base tutorial. Tulane University Departments of Anesthesiology.
Disponible en: www.acid-base.com/index.php. Acceso: 20 de febrero de 2016 y (ii) Pagana KD, Pagan TJ.
Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2014:109-118.
Equilibrio ácido-base
Cuando el sistema pulmonar está dañado por enfermedades como IR o EPOC, la
capacidad de los pulmones para regular el equilibrio ácido-base puede afectarse. Ese
equilibrio es necesario en el cuerpo para proveer un ambiente óptimo para la actividad
enzimática y celular. Cuando se altera la fisiología normal, se presentan desequilibrios
ácido-base, que pueden definirse como acidosis o alcalosis. Cuando la alteración ácido-
base viene de un cambio primario en el se trata de un trastorno metabólico; si
altera la PaCO2 sanguínea, es un trastorno respiratorio. La compensación de estas
alteraciones puede ser de naturaleza respiratoria o metabólica y trata de minimizar futuros
cambios en el pH.14 En el recuadro 13.1 se enlistan las alteraciones ácido-base y la
respuesta fisiológica del cuerpo.8,14,15
RECUADRO 13.1 Alteraciones ácido-base
Acidosis respiratoria
Causas comunes: asfixia, depresión respiratoria (drogas, traumatismo del sistema nervioso central),
enfermedad pulmonar (neumonía, EPOC, subventilación respiratoria).
Mecanismo de compensación: los riñones retendrán HCO3 y excretarán H+ para elevar el pH.
No compensado Compensado
pH <7.35 Normal
326
PaCO2 ↑ ↑
HCO3 Normal ↑
Alcalosis respiratoria
Causas comunes: hiperventilación (ansiedad, dolor, sobreventilación respiratoria), embolismo

pulmonar.
Mecanismo de compensación: los riñones excretarán HCO3 y retendrán H+ para disminuir el pH.
pH >7.45 Normal
PaCO2 ↓ ↓
HCO3 Normal ↓
Acidosis metabólica
Causas comunes: cetoacidosis diabética, shock, insuficiencia renal, fístula intestinal, diarrea, inanición.
Mecanismo de compensación: aumenta el ritmo respiratorio, y los pulmones expulsan el exceso de
CO2 para elevar el pH.
pH <7.35 Normal
PaCO2 Normal ↓
HCO3 ↓ ↓
Acidosis metabólica
Causas comunes: vómito excesivo, diuréticos, hipercalcemia, sobredosis de antiácidos.

Mecanismo de compensación: el ritmo respiratorio disminuye para retener CO2 y reducir el pH.
pH >7.35 Normal
PaCO2 Normal ↑
HCO3 ↑ ↑

La respiración mecánica se usa cuando la ventilación espontánea del paciente es
inadecuada para mantener la vida. Además, se indica como medida para controlar la
ventilación en pacientes en estado crítico y como profilaxis para un colapso inminente de
otras funciones fisiológicas. Las indicaciones fisiológicas incluyen insuficiencia
respiratoria o mecánica y un intercambio de gases ineficaz.16
Es importante para el nutriólogo trabajar en el área de cuidados intensivos para
familiarizarse con los modos y escenarios del ventilador. Esta información es útil cuando
327
se realizan valoraciones del estado de nutrición y se calculan los requerimientos
nutrimentales para los pacientes con IR que están en ventilación mecánica. En la tabla
13.2 se describen formas comunes de ventilación.
TABLA 13.2. Formas de ventilación mecánica
Modo* Nombre Descripción

Desencadenada por las respiraciones del
Ventilación asistida paciente, pero si el paciente no puede
ACV
controlada desencadenar el umbral, se entrega una
respiración controlada en forma mecánica.
El ventilador entrega respiraciones a un
Ventilación mandatoria
CMV ritmo y volumen o presión establecidos,
continua
sin importar el esfuerzo del paciente.
La presión positiva se aplica durante la
Presión positiva continua respiración espontánea y se mantiene
CPAP
en la vía aérea durante todo el ciclo respiratorio, sin
asistencia de ventilador.
Una combinación de respiración
espontánea y CMV: el paciente puede
Ventilación mandatoria respirar en forma espontánea entre
IMV
intermitente respiraciones del ventilador, que se
entregan a un ritmo y volumen o presión
establecidos.
El paciente respira en forma espontánea,
Ventilación mandatoria
MMV pero se asegura un nivel mínimo de
minuto
ventilación por minuto.
La presión positiva se aplica durante la
Presión positiva al final
PEEP respiración de la máquina y se mantiene
de la espiración
hasta el final de la espiración.
Provee un nivel preestablecido de presión
Ventilación con presión
PSV positiva durante cada esfuerzo inspiratorio
de soporte
del paciente.
Combina la respiración espontánea con la
IMV. Las respiraciones del ventilador
intermitente se sincronizan con las
Ventilación mandatoria respiraciones espontáneas para reducir la
SIMV
intermitente sincronizada competencia entre el paciente y el
ventilador. Si no se percibe esfuerzo
inspiratorio, el ventilador entrega una
respiración.
* Las siglas de los modos de ventilación se conservan en inglés para equipararse a los códigos internacionales. (N.
328
de la T.)
Aporte energético y de proteínas

El uso de ecuaciones de predicción para estimar el gasto energético es una parte regular
de la valoración nutrimental completada por el nutriólogo. Sin embargo, en un paciente
en estado crítico con enfermedad pulmonar, las ecuaciones de predicción normales
pueden ser de poco valor. La medición del GER a través de la CI ha demostrado ser más
exacta que las fórmulas publicadas usadas para predecir el GER.17 La CI es la medición
del intercambio de gases que se usa para indicar la actividad metabólica celular de un
paciente. La CI mide el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono para
calcular el GER y el coeficiente de respiración. Esta información puede usarse para
prevenir la sobre o subalimentación de los pacientes. Por lo tanto, la CI es el método
preferido para determinar el gasto energético en los pacientes en estado crítico.
Si la CI no está disponible, inicie con 20 a 25 kcal/kg para evitar la sobrealimentación

(25 a 30 kcal/kg en pacientes ambulatorios).
Una vez iniciado, vigilar de cerca el estado pulmonar, el peso corporal y el equilibrio
de líquidos para evitar la sobrealimentación.
Hay dos ecuaciones de predicción que han demostrado su utilidad en cuidados
intensivos para pacientes en ventilación mecánica.7 Las ecuaciones Penn State
(2003b) y Penn State modificada (2010) pueden usarse y se encuentran en el recuadro
13.2.
Deben proveerse proteínas a 1.2 a 1.5 g/kg/día.5
Cociente respiratorio
El cociente respiratorio (CR) mide la razón del volumen de dióxido de carbono (VCO2)
producido al volumen de oxígeno(VO2) consumido. Esto se representa mediante la
siguiente ecuación:
CR = VCO2/VO2
Una vez se pensó que el CR era útil para determinar la fuente del metabolismo de
sustratos (lípidos, hidratos de carbono o proteínas), aunque la investigación nunca
verificó este supuesto.17 El CO2 almacenado en el cuerpo puede movilizarse con
hiperventilación, y así reflejar un aumento en la excreción de CO2, pero no
necesariamente su producción, lo que tendría un efecto erróneo en el CR medido. Uno de
los beneficios clínicos del CR medido es validar un estudio de CI. Los valores medidos de
CR que caen fuera del rango fisiológico de 0.67 a 1.3 permiten inferir serios problemas
con la validez de la prueba, y casi siempre representan errores humanos o de calibración
de la máquina. Además, el CR puede usarse como una medida de tolerancia a la
alimentación. Una elevación significativa en el CR medido, en especial por encima de 1.0
en respuesta a NE o NP, puede indicar una leve alteración respiratoria y la necesidad de
cambios en el régimen de apoyo nutrimental. Sin embargo, la aplicación del CR como
329
marcador del uso de sustratos tiene una utilidad clínica limitada.18
RECUADRO 13.2 Ecuaciones de predicción para pacientes en

ventilación mecánica
Ecuación Penn State (2003b): uso para pacientes obesos y no obesos

GER = Mifflin (0.96) + VE(31) + Tmáx(167) – 6 212
Ecuación Penn State modificada (2010): uso para pacientes obesos
GER = Mifflin (0.71) + VE(64) + Tmáx(85) – 3 085
Ambas ecuaciones usan la ecuación de Mifflin-St. Jeor

Varones: GER = 10P + 6.25T – 5E + 5
Mujeres: GER = 10P + 6.25T – 5E –161
GER, gasto energético en reposo; VE, espiración por minuto de ventilación; Tmáx, temperatura corporal máxima
en las 24 horas previas en grados Celsius; P, peso en kg usando el PC actual; T, estatura en centímetros;
E, edad.
Datos tomados de Academy of Nutrition and Dietetics, Evidence Analysis Library. Critical Illness: Critical
Illness Guidelines: Determination of Resting Metabolic Rate. 2012. Disponible en
http://www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-resources/evidence-analysis-library.
RECUADRO 13.3. Abreviaturas respiratorias comunes
CO2 Dióxido de carbono

CTP Capacidad total pulmonar
CV Capacidad vital
DEE Disnea en esfuerzo
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FA Falta de aliento
FI Fuerza inspiratoria
FIO2 Fracción de oxígeno inspirado
FQ Fibrosis quística
GA Gasometría arterial
HCO3 Bicarbonato
NMC Neumoconiosis de los mineros de carbón
PA Presión arterial
PaCO2 Presión arterial parcial de dióxido de carbono
330
PaO2 Presión arterial parcial de oxígeno
PEEP Presión positiva al final de la espiración
PPCA Presión positiva continua de la vía aérea
PVC Presión venosa central
SaO2 Saturación de hemoglobina arterial con oxígeno
SDRA Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
TE Tubo endotraqueal
VEF Volumen espiratorio forzado
VEF1 Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
VT Volumen tidal
REFERENCIAS
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en: http://www.cdc.gov/nchs/fastats/leadingcauses-of-death.htm#. Acceso: 20 de
febrero de 2016.
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for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. Actualizado en 2014. Disponible en:
http//wwwgoldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2014_Jan23.pdf.
3. Centers for Disease Control and Prevention. What is COPD? Disponible en:
http://www.cdc.gov/copd/index.html. Acceso: 20 de febrero de 2016.
4. Wise RA. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Merck Manual Professional
Version. Disponible en: http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary-
disorders/chronic-obstructive-pulmonary-disease-and-related-disorders/chronic-
obstructive-pulmonary-disease-(copd). Acceso: 20 de febrero de 2016.
https://www.nutritioncaremanual.org. Acceso: 21 de febrero de 2016.
7. Academy of Nutrition and Dietetics, Evidence Analysis Library. Critical Illness:
Critical Illness Guidelines: Determination of Resting Metabolic Rate. 2012.
Disponible en http://www.eatrightpro.org/resources/research/evidence-based-
resources/evidence-analysis-library. Acceso: 1 de febrero de 2016.
8. Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Krause’s Food and the Nutrition Care
Process. 13th ed. · St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2012:788-794.
9. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR Online Mendelian
Inheritance in Man (OMIM). John Hopkins University. Disponible en:
http://omim.org/entry/602421. Acceso: 20 de febrero de 2016.
10. Texas Children’s Hospital. Pediatric Nutrition Reference Guide. 10th ed. Houston,
331
TX: Texas Children’s Hospital; 2013.
11. Cystic Fibrosis Foundation. Cystic Fibrosis-Related Diabetes. Disponible en:
https://www.cff.org/Living-with-CF/Cystic-Fibrosis-Related-Diabetes/. Acceso: 20
de febrero de 2016.
12. Kaynar AM. Respiratory failure. Disponible en:
www.emedicine.com/med/topic2011.htm. Acceso: 20 de febrero de 2016.
13. Hall JB, McShane PJ. Overview of Respiratory Failure. Merck Manual
Professional Version. Disponible en:
https://www.merckmanuals.com/professional/critical-care-medicine/respiratory-
failure-and-mechanical-ventilation/overview-of-respiratory-failure. Acceso: 20 de
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14. Grogono AW. Acid-base tutorial. Tulane University Departments of
Anesthesiology. Disponible en: www.acid-base.com/index. php. Acceso: 20 de
febrero de 2016.
15. Pagana KD, Pagan TJ. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests. 5th
ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby; 2014:109-118.
16. Byrd RP. Mechanical ventilation. Disponible en:
www.emedicine.com/med/topic3370.htm. Acceso: 20 de febrero de 2016.
17. Siobal MS, Baltz JE. A Guide to the Nutritional Assessment and Treatment of the
Critically Ill Patient. Produced by the American Association for Respiratory Care.
2013. Disponible en:
https://c.aarc.org/education/nutrition_guide/nutrition_guide.pdf. Acceso: 20 de
febrero de 2016.
18. McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ, et al. Clinical use of the respiratory quotient
obtained from indirect calorimetry. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003;27(1):21-
26.
NOTAS
NOTAS
332
Apéndice A
Valoración de laboratorio
L as pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnósticas son herramientas empleadas

por los médicos para obtener información valiosa y objetiva sobre sus pacientes.
Cuando se usan en conjunción con información adicional del paciente, como los datos
antropométricos, una historia clínica meticulosa y una exploración física, las pruebas de
laboratorio pueden aportar información importante sobre su estado nutrimental y sus
respuestas a la terapia nutrimental médica.
Este apéndice contiene una lista alfabética de mediciones de laboratorio comunes que
son relevantes para la valoración nutrimental. La lista no pretende ser exhaustiva; más
bien es una referencia rápida a las pruebas de laboratorio de uso más común por los
nutriólogos en los hospitales.
Se indican los valores normales, pero debe notarse que los rangos normales de los
resultados de laboratorio varían mucho, dependiendo del laboratorio y sus métodos.
Siempre es importante revisar los valores normales en el lugar donde se realiza la prueba.
Tal información casi siempre se da en forma directa junto con el resultado específico del
paciente. En este libro, los rangos de referencia para las pruebas sanguíneas se reportan
primero en el sistema convencional de Estados Unidos, después en el SI (International
System of Units o Sistème Internationale d’Unités), si está disponible. También se indican
los valores críticos, si corresponden. Todos los valores son para adultos. Las
enfermedades que pueden causar que los resultados de las pruebas aumenten o
disminuyan se enlistan bajo el encabezado “Implicaciones clínicas”.
GRÁFICA DE LABORATORIO TÍPICA
Figura A-1. Conteo sanguíneo completo.
333
Figura A-2. Electrolitos.
VALORES DE LABORATORIO PARA EVALUAR EL

ESTADO NUTRIMENTAL
ÁCIDO FÓLICO (FOLATO)

Rango de referencia
5-25 mg/mL u 11-57 mmol/L
Implicaciones clínicas
Niveles elevados
Anemia perniciosa, deficiencia de vitamina B12; vegetarianismo; transfusión sanguínea
masiva reciente; síndrome del asa ciega.
Niveles disminuidos
Ingesta inadecuada (desnutrición, enfermedad crónica, alcoholismo, anorexia,
alimentación carente de verduras); malabsorción (p. ej., enfermedad del intestino
delgado); embarazo; anemia megaloblástica; anemia hemolítica; neoplasia maligna;
enfermedad renal crónica; fármacos antagonistas del ácido fólico (fenitoína,
aminopterina, metotrexato, antimaláricos, alcohol, anticonceptivos orales)
ALBÚMINA
Rango de referencia
3.5-5.0 g/dL o 35-50 g/L
Niveles elevados
334
Deshidratación
Niveles disminuidos
Desnutrición; embarazo; inflamación aguda y crónica e infecciones; cirrosis, enfermedad
hepática, alcoholismo; síndrome nefrótico, enfermedad renal; quemaduras; pérdidas del
espacio intersticial; enteropatías perdedoras de proteínas, como enfermedad de Crohn;
sobrehidratación
CALCIO (Ca) – CALCIO TOTAL Y IONIZADO

Rango de referencia
Ca total: 9.0-10.5 mg/dL o 2.25-2.75 mmol/L
(Valores críticos: < 6 o > 13 mg/dL o < 1.5 o > 3.25 mmol/L)
Ca ionizado: 4.5-5.6 mg/dL o 1.05-1.30 mmol/L
(Valores críticos: < 2.2 o > 7 mg/dL o <0.78 o > 1.58 mmol/L)
Niveles elevados (hipercalcemia)
Hiperparatiroidismo; cáncer de paratiroides (HPT) (metástasis ósea de cáncer, linfoma de
Hodgkin, leucemia y linfoma no Hodgkin); enfermedad ósea de Paget; inmovilización
prolongada; síndrome de lácteos alcalinos; ingesta excesiva de vitamina D, leche,
antiácidos; enfermedad de Addison; enfermedades granulomatosas (p. ej., sarcoidosis,
tuberculosis)
Niveles disminuidos (hipocalcemia)

Pseudohipocalcemia causada por bajos niveles de albúmina;1 hipoparatiroidismo;
enfermedad renal; hiperfosfatemia secundaria a enfermedad renal; raquitismo; deficiencia
de vitamina D; osteomalacia; malabsorción; pancreatitis; desnutrición; alcalosis
CAPACIDAD TOTAL DE FIJACIÓN DEL HIERRO

(CTFH)
Rango de referencia
250-460 µg/dL o 45-82 µmol/L
335
Niveles elevados
Terapia de sustitución hormonal (estrógenos); policitemia vera; embarazo (tardío);
anemia ferropénica; pérdida poshemorrágica; hepatitis aguda
Niveles disminuidos
Hipoproteinemia (desnutrición o quemaduras); enfermedades inflamatorias; cirrosis,
anemias hemolítica, perniciosa y de células falciformes; talasemia
CLORO (Cl)
Rango de referencia
98-106 mEq/L o 98-106 mmol/L
(Valores críticos: < 80 o > 115 mEq/L)
Niveles elevados (hipercloremia)
Deshidratación; síndrome de Cushing; hiperparatiroidismo; acidosis tubular renal;
acidosis metabólica; eclampsia; hiperventilación que causa alcalosis respiratoria
Niveles disminuidos
Sobrehidratación; vómito prolongado o succión gástrica; ICC; diarrea crónica o fístula GI
de alto rendimiento; alcalosis metabólica; quemaduras; enfermedad de Addison; síndrome
de Bartter; SIADH (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética); fiebre;
colitis ulcerativa
COLESTEROL2
Rango de referencia
Deseable: 140-199 mg/dL o 3.63-5.17 mmol/L
Límite alto: 200-239 mg/dL o 5.18-6.21 mmol/L
Alto: > 240 mg/dL o > 6.22 mmol/L
Niveles elevados (hipercolesterolemia)
336
Hipercolesterolemia o hiperlipidemia familiar combinada; hipotiroidismo; diabetes
mellitus (DM) mal controlada; síndrome nefrótico; colestasis; embarazo (tercer
trimestre); obesidad; alta ingesta alimentaria; síndrome de Werner, IM agudo;
aterosclerosis; cirrosis biliar; pancreatectomía
Niveles disminuidos
Malabsorción; desnutrición; cáncer avanzado; hiperparatiroidismo; anemias por
enfermedad crónica; quemaduras graves; sepsis/estrés; enfermedad hepática
CONTEO DE GLÓBULOS ROJOS (CONTEO DE GR;

CONTEO DE ERITROCITOS)
Rango de referencia
CGR × 106/µL o CGR × 1012/L
Hombres: 4.7-6.1; mujeres: 4.2-5.4
Niveles elevados
Eritrocitosis; cardiopatía congénita; EPOC grave; policitemia vera; deshidratación grave;
hemoglobinopatías; altitud elevada
Niveles disminuidos
Anemia; cirrosis; hemorragia; enfermedad de Addison; enfermedad renal; insuficiencia
de la médula ósea; embarazo; enfermedad vascular del colágeno (artritis reumatoide
[AR], lupus eritematoso sistémico [LES], sarcoidosis); linfoma, leucemia, linfoma de
Hodgkin; infecciones crónicas, líquidos IV excesivos
CONTEO DE LINFOCITOS Y RECUENTO

DIFERENCIAL (CTL CON DIFERENCIAL)
Rango de referencia
CTL: 5 000-10 000/mm3 o 5-10 (109/L)
(Valores críticos: < 2 500 o > 30 000/mm3)
Linfocitos: 1 000-4 000/mm3 (comprende 20%-40% del CTL; y en la desnutrición, el
conteo de linfocitos es reducido)
337
CTL aumentado (leucocitosis)
Infección; leucemia mieloide u otros trastornos mieloproliferativos; traumatismo, estrés,
hemorragia; necrosis; inflamación; crisis tirotóxica; uso de esteroides
CTL disminuido (leucopenia)

Toxicidad de fármacos; insuficiencia de la médula ósea; deficiencia alimentaria de
vitamina B12 o hierro; enfermedad autoinmune; hiperesplenismo
CREATININA (CREATININA SÉRICA)

Rango de referencia
Mujeres: 0.5-1.1 mg/dL o 44-97 µmol/L
Hombres: 0.6-1.2 mg/dL o 53-106 µmol/L
(Valores críticos para hombres y mujeres: > 4mg/dL)3
Niveles elevados
Falla renal (p. ej., glomerulonefritis, pielonefritis, necrosis tubular aguda, obstrucción del
tracto urinario); enfermedad muscular (gigantismo, acromegalia); rabdomiólisis; shock
(prolongado); nefropatía diabética; ICC
Niveles disminuidos
Debilidad; masa muscular disminuida (p. ej., distrofia muscular, miastenia gravis);
enfermedad hepática avanzada y grave, con la edad proporcional a la disminución de la
masa muscular
ERITROPOYETINA (EPO)
Rango de referencia
5-35 UI/L
Niveles elevados
338
Anemia (deficiencia de hierro, megaloblástica, hemolítica); mielodisplasia;
quimioterapia; sida; carcinoma de células renales; carcinoma de corteza suprarrenal;
embarazo
Niveles disminuidos
Policitemia vera; AR; mieloma múltiple
FOSFATO (PO4), FÓSFORO (P)
Rango de referencia
3.0-4.5 mg/dL o 0.97-1.45 mmol/L
(Valores críticos: <1 mg/dL)
Niveles elevados
Enfermedad renal; hipoparatiroidismo; acromegalia; metástasis óseas; sarcoidosis;
hipocalcemia; enfermedad de Addison; rabdomiólisis; fracturas en curación,
hipervitaminosis D
Niveles disminuidos
Hiperparatiroidismo; hipercalcemia; raquitismo; desnutrición; sepsis gramm-negativa;
hiperinsulinismo; alcalosis; administración IV de glucosa (el fósforo sigue a la glucosa al
interior de las células); inanición; síndrome de malabsorción; hipomagnesemia;
alcoholismo crónico; deficiencia de vitamina D; succión nasogástrica; vómito
GASOMETRÍA ARTERIAL (GSA; GASES

SANGUÍNEOS)
Rango de referencia
pH: 7.35-7.45 (valores críticos: < 7.25 o > 7.55)
PCO2: 35-45 mm Hg (valores críticos: < 20 o > 60 mm Hg)
HCO3: 21-28 mEq/L (valores críticos: < 15 o > 40)
PO2: 80-100 mm Hg (valores críticos: < 40)
O2, saturación: 95%-100% (valores críticos: 75% o menor)
339
Implicaciones clínicas: pH
Niveles elevados (alcalosis)
Metabólica: hipokalemia; hipocloremia; vómito crónico; aldosteronismo; succión
gástrica crónica y de alto volumen; administración de bicarbonato de sodio
Respiratoria: estados hipoxémicos (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva [ICC],
fibrosis quística [FQ], envenenamiento por monóxido de carbono, embolia pulmonar,
shock, enfermedades pulmonares agudas), ansiedad, neurosis, psicosis; dolor; embarazo
Niveles disminuidos (acidosis)

Metabólica: cetoacidosis (diabetes e inanición); acidosis láctica; diarrea grave;
enfermedad renal; ejercicio extenuante.
Respiratoria: insuficiencia respiratoria; insuficiencia neuromuscular; edema pulmonar
Implicaciones clínicas: Pco2

Niveles elevados
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC, bronquitis, enfisema); sobresedación;
traumatismo craneal; otras causas de hipoventilación (p. ej., síndrome Pickwick)
Niveles disminuidos
Hipoxemia; embolia pulmonar; ansiedad; dolor; embarazo; otras causas de
hiperventilación
Implicaciones clínicas: HCO3

Niveles elevados
Vómito crónico o succión gástrica de alto volumen; aldosteronismo; EPOC; uso de
diuréticos mercuriales
Niveles disminuidos
Diarrea crónica o grave; uso crónico de diuréticos de asa; inanición; enfermedad renal
aguda; cetoacidosis diabética
Implicaciones clínicas: Po2

Niveles elevados
Policitemia; O2 inspirado elevado; hiperventilación
340
Niveles disminuidos
Anemias; tapón mucoso; broncoespasmo; atelectasia
GLUCOSA (GLUCOSA SANGUÍNEA, GLUCOSA

SANGUÍNEA EN AYUNAS [GSA])
Rango de referencia
< 110 mg/dL o < 6.1 mmol/L
(Valores críticos: < 40 y > 400 mg/dL)
Niveles elevados (hiperglucemia)
DM; síndrome de Cushing; respuesta aguda al estrés (IM, accidente cerebrovascular
[ACV], quemaduras, infección, cirugía); feocromocitoma, acromegalia, gigantismo;
enfermedad renal crónica; glucagonoma; pancreatitis aguda; embarazo; terapia con
glucocorticoides
Niveles disminuidos (hipoglucemia)

Carcinoma de células de los islotes pancreáticos; enfermedad de Addison; hipotiroidismo;
hipopituitarismo; enfermedad hepática; inanición; sobredosis de insulina
GLUCOSA POSPRANDIAL (GLUCOSA

POSPRANDIAL DE 2 HORAS [GPP])4
Rango de referencia
0-50 años: 40 mg/dL o < 7.8 mmol/L
50-60 años: < 150 mg/dL
> 60 años: < 160 mg/dL
Niveles elevados
DM; diabetes mellitus gestacional (DMG); desnutrición; hipertiroidismo; respuesta aguda
al estrés (IM, ACV, quemaduras, infección, cirugía); síndrome de Cushing;
feocromocitoma; enfermedad renal crónica; glucagonoma; terapia diurética; terapia
corticosteroide; enfermedad hepática
341
Niveles disminuidos
Insulinoma; hipotiroidismo; hipopituitarismo; sobredosis de insulina; enfermedad de
Addison
GLUCOSA, TOLERANCIA A LA (TG; PRUEBA DE

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL [PTGO])
Rango de referencia
Ayuno: < 110 mg/dL o < 6.1 mmol/L
30 minutos: < 200 mg/dL o < 11.1 mmol/L
1 hora: < 200 mg/dL o <11.1 mmol/L
2 horas: < 140 mg/dL o < 7.8 mmol/L
3 horas: 70-115 mg/dL o < 6.4 mmol/L
Niveles elevados
DM; respuesta aguda al estrés (IM, ACV, quemaduras, infección, cirugía); síndrome de
Cushing; feocromocitoma; enfermedad renal crónica; glucagonoma; terapia diurética;
terapia corticosteroide; enfermedad hepática; pancreatitis aguda; mixedema; efecto
Somogyi a la hipoglucemia
HEMATOCRITO (Hto; VOLUMEN DEL PAQUETE

CELULAR [VPC])
Rango de referencia5
Hombres: 42%-52% o 0.42-0.52 de la fracción de volumen
Mujeres: 37%-47% o 0.37-0.47 de la fracción de volumen
Niveles elevados
Eritrocitosis; cardiopatía congénita; policitemia vera; deshidratación grave; EPOC grave;
cetoacidosis diabética; ataques isquémicos transitorios (AIT); traumatismo; quemaduras
Niveles disminuidos
Anemia; hemoglobinopatía; cirrosis; anemia hemolítica; hemorragia; deficiencia
342
alimentaria; enfermedad renal; embarazo; leucemias, linfomas, linfoma de Hodgkin;
enfermedad de úlcera péptica; AR
HEMOGLOBINA (Hgb, Hb)

Rango de referencia6
Hombres: 14-18 g/dL u 8.7-11.2 mmol/L
Mujeres: 12-16 g/dL o 7.4-9.9 mmol/L
(Valores críticos: < 5 g/dL o > 20 g/dL)
Niveles elevados
Eritrocitosis; cardiopatía congénita; policitemia vera; deshidratación grave; EPOC grave;
altas altitudes; quemaduras severas
Niveles disminuidos
Anemia; hemoglobinopatía; cirrosis; anemia hemolítica; hemorragia; deficiencia
alimentaria; insuficiencia de la médula ósea; enfermedad renal; embarazo; leucemias,
linfomas, linfoma de Hodgkin
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HBG;

GLUCOHEMOGLOBINA [GHb], HEMOGLOBINA A1C
[HbA1C] O [A1C])
Rango de referencia
Adulto sin diabetes: 2.2%-4.8%
Diabetes con buen control: 2.5%-5.9%
Diabetes con ligero control: 6%-8%
Diabetes con control deficiente: > 8%
Niveles elevados
DM recién diagnosticada; embarazo; hiperglucemia no diabética (respuesta aguda al
estrés, síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma, terapia corticosteroide)
343
Niveles disminuidos
Anemia hemolítica u otras enfermedades que afectan a los eritrocitos, como la
enfermedad de las células falciformes y deficiencia de glucosa-6-deshidrogenasa; pérdida
crónica de sangre; enfermedad renal crónica
HIERRO (Fe)
Rango de referencia
Hombres: 80-100 µg/dL o 14-32 µmol/L
Mujeres: 60-90 µg/dL u 11-29 µmol/L
Niveles elevados
Hemosiderosis o hemocromatosis; envenenamiento con hierro; anemia hemolítica;
transfusiones sanguíneas masivas; hepatitis; envenenamiento con plomo; nefritis
Niveles disminuidos
Anemia por deficiencia de hierro; pérdida crónica de sangre; ingesta alimentaria de hierro
insuficiente; tercer trimestre de embarazo; absorción intestinal inadecuada de hierro
HOMOCISTEÍNA (HCY)
Rango de referencia
4-14 µmol/L
Niveles elevados
Enfermedades vasculares (cardiaca, cerebral, periférica); cistinuria; deficiencia de
vitamina B6 o B12; deficiencia de folato; desnutrición
MAGNESIO (Mg)
Rango de referencia
344
1.3-2.1 mEq/L o 0.65-1.05 mmol/L
(Valores críticos: <0.5 o > 3 mEq/L)
Niveles elevados
Enfermedad renal; enfermedad de Addison; hipotiroidismo; deshidratación; uso de sales o
antiácidos que contienen magnesio
Niveles disminuidos
Desnutrición; malabsorción; hipoparatiroidismo; alcoholismo; enfermedad tubular renal
crónica; cetoacidosis diabética; pérdida excesiva de fluidos corporales (sudoración,
lactancia, abuso de diuréticos, diarrea crónica); cirrosis hepática; hipokalemia
NITRÓGENO UREICO SANGUÍNEO (BUN)

Rango de referencia
10-20 mg/dL o 3.6-7.1 mmol/L
(Valores críticos: > 100 mg/dL indican una grave deficiencia de la función renal)
Niveles elevados
Prerrenal (hipovolemia, shock, quemaduras, deshidratación, ICC, infarto de miocardio
[IM], sangrado GI, ingesta excesiva de proteínas, catabolismo, inanición o sepsis); renal
(enfermedades renales, fármacos nefrotóxicos); posrenal (obstrucción uretral por
cálculos/tumores/anomalías congénitas, obstrucción de las vías urinarias por hipertrofia
prostática, cáncer o anomalías congénitas)
Niveles disminuidos
Insuficiencia hepática; acromegalia; desnutrición; sobrehidratación; balance negativo de
nitrógeno; SIADH; embarazo; síndrome nefrótico; uso de esteroides anabólicos;
absorción defectuosa (enfermedad celíaca)
OSMOLALIDAD (OSMOLALIDAD SÉRICA)

Rango de referencia
345
285-295 mOsm/kg H2O o 285-295 mmol/kg
(Valores críticos: < 265 mOsm/kg o > 320 mOsm/kg)
Niveles elevados
Deshidratación; hipernatremia; hipercalcemia; DM, hiperglucemia, cetoacidosis
diabética, azotemia; terapia con manitol; ingestión de alcohol (etanol, metanol,
etilenglicol); uremia; diabetes insípida
Niveles disminuidos
Sobrehidratación; SIADH; hiponatremia; enfermedad renal aguda; IV D5W continua
POTASIO (K)
Rango de referencia
3.5-5.0 mEq/L o 3.5-5.0 mmol/L
(Valores críticos: < 2.5 o > 6.5 mEq/L)
Niveles elevados (hiperkalemia)
Ingesta excesiva alimentaria o IV; enfermedad renal crónica o aguda; enfermedad de
Addison; hipoaldosteronismo; diuréticos inhibidores de la aldosterona (espironolactona,
triamtereno); lesiones por aplastamiento o por daño celular (accidentes, quemaduras,
cirugía, quimioterapia); hemólisis; acidosis; deshidratación
Niveles disminuidos (hipokalemia)

Ingesta alimentaria o IV deficiente; quemaduras, traumatismo, cirugía; diarrea, vómito,
sudoración; diuréticos; hiperaldosteronismo; síndrome de Cushing; ingestión de regaliz;
alcalosis; administración de glucosa; FQ
PREALBÚMINA (PAB; PREALBÚMINA FIJADORA

DE TIROXINA [TBPA], TIROXINA, TRANSTIRETINA)
Rango de referencia
15-36 mg/dL o 150-360 mg/L
346
(Valores críticos: < 10.7 mg/dL indican una grave deficiencia nutrimental)
Niveles elevados
Linfoma de Hodgkin; embarazo
Niveles disminuidos
Desnutrición; daño hepático; quemaduras; inflamación
SODIO (Na)
Rango de referencia
136-145 mEq/L o 136-145 mmol/L
(Valores críticos: < 120 o > 160 mEq/L)
Niveles elevados (hipernatremia)
Aumento en la ingesta de sodio (alimentaria o IV); reducción en la pérdida de sodio
(síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo); pérdida excesiva de agua corporal libre (GI,
sudoración excesiva, quemaduras extensas, diabetes insípida, diuresis osmótica)
Niveles disminuidos (hiponatremia)

Ingesta de sodio reducida (deficiencia alimentaria o sodio IV); aumento en la pérdida de
sodio (enfermedad de Addison, diarrea/vómito, obstrucción intestinal, administración de
diuréticos, enfermedad renal crónica, succión gástrica); aumento en el agua corporal libre
(ingesta excesiva oral o IV de agua, hiperglucemia, ICC, edema periférico, efusión
pleural, SIADH)
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP, ÍNDICE

INTERNACIONAL NORMALIZADO [IIN])
Rango de referencia
11.0-13.0 segundos; 85%-100% de control
Terapia anticoagulante completa: <1.5-2 veces el valor de control; 20%-30% de control
(Valores críticos: > 20 segundos; terapia anticoagulante completa: 3 veces los valores de
347
control)
Niveles elevados (TP prolongado)
Enfermedad hepática (hepatitis, cirrosis), deficiencia del factor hereditario (factores II, V,
VII, X); deficiencia de vitamina K; obstrucción del conducto biliar; ingestión de
cumarina; transfusión sanguínea masiva; intoxicación por salicilatos
Niveles disminuidos
Tromboflebitis, IM, embolia pulmonar
TRANSFERRINA
Rango de referencia
Hombres: 215-365 mg/dL o 2.15-3.65 g/L
Mujeres: 250-380 mg/dL o 2.50-3.80 g/L
Niveles elevados
Terapia de estrógenos; policitemia vera; embarazo (tardío); anemia ferropénica
Niveles disminuidos
Hipoproteinemia (desnutrición o quemaduras); enfermedades inflamatorias; cirrosis;
anemias hemolítica, perniciosa y de células falciformes; enfermedad renal; enfermedad
hepática aguda
TRANSFERRINA, SATURACIÓN
Rango de referencia
Hombres: 20%-50%
Mujeres: 15%-50%
Niveles elevados
348
Hemocromatosis; ingesta de hierro aumentada; anemia hemolítica; talasemia; enfermedad
hepática aguda
Niveles disminuidos
Anemia ferropénica; anemia por infección y enfermedades crónicas; neoplasias malignas
VITAMINA B12 (CIANOCOBALAMINA)
Rango de referencia
160-950 pg/mL o 118-701 mmol/L
Niveles elevados
Leucemia, policitemia vera; disfunción hepática grave; diabetes; enfermedad
mieloproliferativa
Niveles disminuidos
Anemia perniciosa; síndromes de malabsorción y enfermedad intestinal inflamatoria
(EII); infestación de lombrices intestinales; síndrome de Zollinger-Ellison; deficiencia de
ácido fólico; deficiencia de vitamina C; aclorhidria; gastrectomía proximal
PANELES DE PRUEBAS DE LABORATORIO

A menudo, las pruebas de laboratorio se ordenan como paneles específicos para una
enfermedad o un órgano específicos. A continuación se presentan algunos paneles de
pruebas comunes que tienen importancia para el nutriólogo. Nótese que los paneles
pueden modificarse o expandirse en distintas instituciones clínicas
Diabetes mellitus, manejo de

Brecha aniónica; panel metabólico básico; hemoglobina A1C; perfil de lípidos
Función hepática
ALT; albúmina; fosfatasa alcalina; AST; bilirrubina directa; bilirrubina total; Gamma-
glutamil transpeptidasa (GGT); tiempo de protrombina (TP)
349
Panel de anemia
Conteo sanguíneo completo (CSC) o hemograma; índices de GR; conteo de reticulocitos:
Microcítico: tasa de sedimentación eritrocítica (ESR, erythrocyte sedimentation rate);
panel de hierro
Normocítico: ESR; perfil hemolítico
Macrocítico: vitamina B12; folato; hormona estimulante de la tiroides (HET)
Panel de lípidos
Colesterol total; lipoproteínas de alta densidad (HDL); triglicéridos; lipoproteínas de baja
densidad (LDL); lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL)
Panel metabólico completo (7 Canales/7 Quím/SMA-7)

Contenido de dióxido de carbono; cloro sanguíneo; creatinina sanguínea; glucosa
sanguínea; potasio sanguíneo; sodio sanguíneo; nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)
Panel metabólico exhaustivo (12 Canales/12 Quím)

Albúmina; fosfatasa alcalina; aspartato aminotransferasa (AST) (transaminasa glutámica
oxaloacética sérica [SGOT, serum glutamic oxaloacetic transaminase]); bilirrubina total;
BUN; calcio; cloro; creatinina; glucosa; potasio; proteínas totales; sodio
El antiguo Panel Metabólico Exhaustivo, o “Quím 20” incluye todos los anteriores,
más:
Alanina aminotransferasa (ALT; transaminasa glutámico pirúvica sérica [SGPT,
serum glutamic pyruvic transaminase]); bilirrubina directa; dióxido de carbono;
colesterol; GGT; lactasa deshidrogenasa (LDH); fósforo; ácido úrico
Panel pancreático
Amilasa; calcio; glucosa; lipasa; triglicéridos
Panel renal
Albúmina; panel metabólico básico; CSC; depuración de creatinina; magnesio; fósforo;
proteínas totales; proteinuria; proteinuria de 24 horas
Recuento diferencial de células sanguíneas completo (Dif)

GR; Hb; Hto; índices eritrocitarios (volumen corpuscular medio) [VCM], hemoglobina
corpuscular media [HCM], concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM],
amplitud de distribución eritrocitaria [ADE]; CTL y Dif (neutrófilos, linfocitos,
monocitos, eosinófilos, basófilos); extendido sanguíneo; conteo de plaquetas; volumen
350
plaquetario medio (VPM)
REFERENCIAS
1. Mayo Clinic. Tests and Procedures. Disponible en: http://www.mayoclinic.org/tests-procedures. Acceso: 10 de
febrero de 2016.
2. The Science and Practice of Nutrition Support: A Case Based Approach-The Adult Patient. The American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition; 2007.
3. U.S. National Library of Medicine, Medline Plus. Laboratory Tests. Disponible en:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/laboratorytests.html. Acceso: 10 de febrero de 2016.

__________
1Dado que cerca de la mitad del calcio sanguíneo se une a la albúmina, cuando los niveles de albúmina son bajos
el calcio sérico también lo será. Los niveles de calcio pueden ajustarse con la siguiente ecuación, cuando la
albúmina sérica es baja: Calcio corregido = calcio total mg/dL + 0.8 [4 – albúmina sérica g/dL].
2Nota: véase el capítulo 8 para más información sobre los valores de las lipoproteínas.
3Nota: la reducción de masa muscular en los pacientes adultos mayores y jóvenes puede causar valores
disminuidos, que pueden enmascarar una enfermedad renal en estos grupos de edad.
4Nota: véase el capítulo 2, tabla 2.9, para información detallada sobre las pruebas de glucosa para la diabetes
gestacional.
5Nota: los valores pueden disminuir un poco en las personas mayores.
6Nota: los valores pueden disminuir un poco en las personas mayores.
351
Apéndice B
Interacciones fármacos-alimentos
L a siguiente tabla no contiene información exhaustiva, sino que en ella se enlistan

los fármacos más comunes que tienen implicaciones nutrimentales significativas.
La lista está ordenada alfabéticamente por nombre genérico (en cursivas) y tiene
referencias cruzadas con los nombres comerciales o marcas.
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
REFERENCIAS
1. Micromedex by Truven Health Analytics-Micromedex drug, disease and toxicology management. Disponible
en: https://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch/ssl/true.
363
Apéndice C
Vitaminas, minerales y complementos
alimentarios
CONTENIDO
1. Tablas de conversión
2. Vitaminas y listas de nutrimentos
3. Minerales
4. Complementos alimentarios
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
TABLA C.4. Complementos alimentarios —Virginia Uhley, PhD, RDN
Contraindicaciones/efectos adversos
Nombre Uso
potenciales
Depresión, Efectos adversos: sarpullido, náusea,

5-HTP fibromialgia, ataxia diarrea, agruras, dolor abdominal,
(5- cerebral, cefalea, irritabilidad, palpitaciones cardiacas,
hidroxitriptofano) ansiedad, trastornos del reacciones alérgicas, hipomanía,
sueño eosinofilia
Interacciones farmacológicas
potenciales: bloqueadores del receptor
de angiotensina, antidepresivos,
antiepilépticos, antipsicóticos,
depresores del SNC, Ultram, litio,
agentes CYP450, β-bloqueadores
Diabetes, neuropatía, Efectos adversos: náusea, vómito,

enfermedad hepática mareo
alcohólica, VIH, Interacciones farmacológicas
α-Ácido lipoico
enfermedad renal, potenciales: fármacos diabéticos y para
cáncer pancreático, la tiroides, Doxorubicina, Adriamicina,
curación de las heridas AINE
Efectos adversos: náusea, diarrea,

aliento/sabor a pescado, sarpullido,
epistaxis
390
EAC, hiperlipidemia, potenciales: anticoagulantes,
Aceite de antihipertensivos, antilipidémicos,
hipertensión, derrame
pescado omega-3 anticonceptivos
cerebral
Los pacientes con alergias al pescado y
a los mariscos deben evitarlo
Los pacientes con VIH u otra baja
respuesta inmune deben evitarlo
Síntomas Efectos adversos: cefalea, dolor

posmenopáusicos abdominal, náusea, evacuaciones
(S_PM), neuropatía sueltas
Aceite de onagra diabética, alergias,
vespertina artritis reumatoide, Interacciones farmacológicas
TDAH, cáncer potenciales: anticoagulantes,
mamario, hipertensión, ciclosporina, fenotiazinas, agentes
osteoporosis quimioterapéuticos
Efectos adversos: náusea, vómito,

agruras, dolor abdominal, rubor, mareo,
cefalea
Prevención de Interacciones farmacológicas
Ácido ascórbico resfriados, escorbuto, potenciales: acetaminofeno, antiácidos
(vitamina C) absorción de hierro, de aluminio, ácido acetilsalicílico,
prevención del cáncer barbitúricos, flufenazina, indinavir,
levodopa, tetraciclina, antibióticos,
estrógenos orales, anticoagulantes,
nicotina
Efectos adversos: molestia gástrica,
hepatotoxicidad, fatiga, arritmia
Síntomas
posmenopáusicos, Interacciones farmacológicas
Actea ramosa dolor artrítico, cáncer potenciales: anticoagulantes, ISRS,
mamario, infertilidad, AINE, agentes CYP450,
migrañas antineoplásicos, Antabuse, agentes
hormonales, antimicóticos, alcohol,
tamoxifeno, raloxifeno
Efectos adversos: molestias

estomacales, hinchazón, mal aliento,
olor corporal, cefalea, fatiga, pérdida de
apetito, dolores musculares, mareo,
Cardiopatías, cáncer, reacción asmática, sarpullido cutáneo,
Ajo hipertensión, lesiones cutáneas (exposición tópica)
391
Ajo hipertensión, Interacciones farmacológicas
gripe/resfriado potenciales: anticonceptivos orales,
isoniazida, ciclosporina,
anticoagulantes, fármacos para
VIH/sida (inhibidores de la proteasa),
AINE
Efectos adversos: cefalea, agruras,

hinchazón abdominal, miopatía,
enzimas hepáticas elevadas, mareo,
rabdomiólisis
Arroz de EAC, hiperlipidemia, potenciales: AINE, anticoagulantes,
levadura roja diabetes alcohol, antimicóticos, antilipidémicos,
antihipertensivos, antidiabéticos,
agentes CYP450, digoxina, hormonas
tiroideas, antibióticos
Los pacientes alérgicos a la levadura o
al moho deben evitarlo
Efectos adversos: decoloración

cutánea, evacuaciones sueltas,
Cáncer, hematomas, dolor articular
fotosensibilidad,
degeneración macular Interacciones farmacológicas
asociada a la edad, potenciales: estatinas, fármacos que
β-Caroteno leucoplaquia oral, bajan el colesterol, orlistat, niacina
escleroderma, síndrome Los pacientes que fuman o beben en
metabólico, exceso o tienen antecedentes de
cardiopatías, asma, exposición al asbesto deben evitar los
EPOC complementos de β-carotenos debido al
posible aumento en el riesgo de
cardiopatía y cáncer
Efectos adversos: molestia estomacal,

diarrea, náusea y vómito, sarpullido
(tópico)
potenciales: antialérgicos, estatinas,
ansiolíticos, antipsicóticos,
Hepatitis/cirrosis
anticonceptivos orales, fenitoína
alcohólica, hepatitis
Cardo lechero
viral, envenenamiento (Dilantin®), anestesia, antiplaquetarios,
por hongos, cáncer anticoagulantes, agentes CYP450,
fármacos terapéuticos para el cáncer
392
Los pacientes con historia de cánceres
hormono-dependientes, incluyendo de
mama, uterino y prostático, deben
evitarlo
Efectos adversos: efectos estrogénicos,

S_PM, prevención del reducción de la coagulación sanguínea
cáncer, indigestión, Interacciones farmacológicas
Claro rojo colesterol alto, tos potenciales: anticonceptivos,
convulsa, tos, asma, estrógenos, agentes CYP450,
bronquitis, osteoporosis anticoagulantes, ácido acetilsalicílico,
antidiabéticos, tamoxifeno
Deficiencia de CoQ10,
hipertensión, cáncer, Efectos adversos: náusea, sarpullido,
síndrome de fatiga síntomas parecidos al resfriado, cefalea,
crónica, ICC, en fotosensibilidad, enzimas hepáticas
conjunción con elevadas
CoQ10
estatinas, cefalea Interacciones farmacológicas
migrañosa, diabetes, potenciales: antihipertensivos,
tinnitus, mejorar el antilipidémicos, ATC, Coumadin,
desempeño en el antineoplásicos, inmunosupresores
ejercicio
Efectos adversos: metabolismo de la

Diabetes, glucosa/insulina, náusea, vómito,
hipoglucemia, SOP, anemia, cefalea, insomnio, cambios de
hiperlipidemia, humor, insuficiencia renal
trastorno bipolar,
Cromo Interacciones farmacológicas
depresión, enfermedad
de Parkinson, potenciales: antiácidos, AINE, ISRS,
obesidad/pérdida de IMAO, antidiabéticos,
peso antihipertensivos, antilipémicos,
esteroides, inmunomoduladores
Cáncer, colitis Efectos adversos: molestia estomacal,

ulcerativa, hipoglucemia, sangrado, úlceras,
indigestión/dispepsia, ERGE, deficiencia de hierro
Cúrcuma
cardiopatías, trastornos Interacciones farmacológicas
neurodegenerativos, potenciales: anticoagulantes,
osteoartritis, prurito antiácidos, antidiabéticos
Efectos adversos: urticaria, sarpullido,

náusea, vómito, leucopenia, resequedad
ocular
393
Resfriados/infecciones Interacciones farmacológicas
del TRS, cáncer, potenciales: amoxicilina, anestésicos,
estimulación del agentes CPY450, antimicóticos,
Equinácea sistema inmunológico, inmunosupresores, esteroides,
leucopenia asociada a antineoplásicos, cafeína
radiación, virus del
herpes simple Los pacientes con tuberculosis,
leucemia, diabetes, trastornos del tejido
conectivo, esclerosis múltiple, VIH o
sida, cualquier enfermedad
autoinmunológica o, posiblemente,
trastornos hepáticos, deben evitarlo
Efectos adversos: náusea, agitación,

cefalea, mareo, fatiga, disnea,
sarpullido, insomnio, diaforesis,
ICC, ansiedad, taquicardia
Espino blanco hipertensión,
EAC/angina Interacciones farmacológicas
potenciales: antihipertensivos,
metronidazol, Antabuse, efedrina,
anticoagulantes
Efectos adversos: molestia estomacal,

cefaleas, reacciones cutáneas, mareo,
sangrado interno
Demencia y
enfermedad de
potenciales: AINE, fármacos
Alzheimer,
descompuestos por el hígado,
claudicación
Ginkgo biloba anticonvulsivantes, antidepresivos,
intermitente, ansiedad,
antihipertensivos, anticoagulantes,
glaucoma,
alprazolam, ciclosporina,
degeneración macular,
antidiabéticos, diuréticos de tiazida
S_PM, Raynaud
Los pacientes con epilepsia no deben
tomarlo, porque puede causar
convulsiones
Efectos adversos: hipoglucemia,

hipertensión, manía del trastorno
Síntomas bipolar, insomnio, inquietud, ansiedad,
posmenopáusicos, euforia, diarrea, vómito, cefalea,
estimular el sistema epistaxis, dolor torácico, sangrado
Ginseng inmunitario, reducir el vaginal
(americano) riesgo de cáncer,
mejorar la cognición, Interacciones farmacológicas
bienestar, diabetes, potenciales: antidiabéticos,
394
gripe/resfriados, TDAH anticoagulantes, antipsicóticos, IMAO,
estimulantes, morfina
Efectos adversos: ansiedad, fatiga,

Depresión, ansiedad, inquietud, mareo, fotosensibilidad,
Hierba de San
TDAH, TOC, dolor, disfunción sexual, cefalea, boca seca,
Juan
S_PM PAA, taquicardia, sarpullido, náusea,
diarrea, vómito, estreñimiento
potenciales: ansiolíticos, anestésicos,
anticoagulantes, IMAO, ISRS, ATC,
fexofenadina, digoxina, antimicóticos,
inmunosupresores, opiatos, estatinas,
teofilina, antineoplásicos,
anticonceptivos, omeprazol, Imodium,
agentes P450
Efectos adversos: agruras leves,

diarrea, irritación bucal
Náusea y vómitos del
embarazo, náusea por Interacciones farmacológicas
quimioterapia, náusea potenciales: anticoagulantes,
Jengibre y vómito antidiabéticos, hipertensivos
posquirúrgicos, mareo
por movimiento, Los pacientes con un trastorno
hemorrágico o que estén tomando
osteoartritis
adelgazadores sanguíneos, incluyendo
ácido acetilsalicílico, deben evitarlo
Efectos adversos: molestia GI,

sarpullido, taquicardia, cefalea,
sedación
Ansiedad, insomnio, potenciales: opioides, inhibidores de la
Kava Kava enfermedad de ECA, ansiolíticos, anestésicos, IMAOI,
Parkinson, estrés, dolor ISRS, anticoagulantes,
benzodiacepinas, β-bloqueadores,
agentes CYP450, depresores del SNC,
diuréticos, anticonceptivos, agentes
hepatotóxicos
Cáncer, próstata
agrandada Efectos adversos: ninguno reportado
(hipertrofia prostática
benigna), Interacciones farmacológicas
395
sintomas Los pacientes con diagnóstico de
menopáusicos, cáncer de próstata deben evitarlo
mucositis oral
Insomnio, jet lag, Efectos adversos: desorientación,

antinflamatorio, hipotensión, niveles hormonales,
degeneración macular hiperglucemia, náusea, vómito, diarrea,
asociada con la edad, fatiga, mareo, cefalea, irritabilidad,
ansiedad, síndrome de somnolencia, convulsiones, cambios de
fatiga crónica, humor
hipertensión, síntomas
menopáusicos, Interacciones farmacológicas
trastorno afectivo potenciales: anticonvulsivantes,
Melatonina anestesia, ansiolíticos, antidiabéticos,
estacional, tinnitus,
cardiopatías, antihipertensivos, ISRS, agentes
fibromialgia, SII, CYP450, depresores del CNS, Haldol®,
TDAH, cáncer de TRH, HIN, propofol, ácido valproico,
mama/próstata, zolpidem, venlafaxina, antipsicóticos,
deprivación de benzodiacepinas, anticonceptivos, β-
benzodiacepina, bloqueadores, AINE, interleucina 2,
epilepsia, sarcoidosis, anticoagulantes, inmunosupresores,
SOP tamoxifeno
Efectos adversos: taquicardia,

hipertensión, desmayos, ataque
cardiaco, derrame cerebral,
nerviosismo
potenciales: IMAO, midazolam
®
(Versed ), cafeína, dextrometorfano,
Obesidad/pérdida de felodipina (Plendil®), indinavir
Naranja agria
peso
(Crixivan®), agentes CYP450,
amiodarona (Cordarone®),
disopiramida (Norpace®), dofetilida
(Tikosyn®), ibutilida (Corvert®),
procainamida (Pronestyl®), quinidina,
sotalol (Betapace®) tioridazina
®
(Mellaril ), fármaco estimulantes
Hiperplasia prostática Efectos adversos: dolor abdominal,

Saw palmetto benigna, alopecia, diarrea, fatiga, náusea, cefalea,
(Serenoa repens) vejiga neurogénica disminuye la libido, rinitis,
hipotónica, prostatitis, hipertensión, taquicardia, aumento del
cáncer de próstata riesgo de sangrado
396
cáncer de próstata riesgo de sangrado
potenciales: anticonceptivos orales y
terapia de remplazo hormonal,
Proscar®, Lupon®, Casodex®, AINE,
Antabuse®, inmunomoduladores,
antiplaquetarios, anticoagulantes
Efectos adversos: sarpullido,

fotosensibilidad, diarrea, estreñimiento,
dispepsia, pérdida de cabello
Osteoartritis,
incontinencia urinaria, Interacciones farmacológicas
Sulfato de
cistitis intersticial, potenciales: anticoagulantes, AINE,
condroitina
dolores musculares, agentes fotosensibilizantes
dolor de rodilla
Los pacientes con cáncer prostático
(antecedentes familiares) y con alergias
a los moluscos deben evitarlo
Efectos adversos: taquicardia,

fotosensibilidad, sarpullido, molestias
GI, somnolencia, exacerbación del
Osteoartritis, artritis asma
reumatoide, dolor de
Sulfato de Interacciones farmacológicas
piernas, enfermedad
glucosamina potenciales: acetaminofeno,
inflamatoria del
antineoplásicos, anticoagulantes,
intestino
agentes diabéticos, diuréticos
Pacientes con alergias a los moluscos
deben evitarlo.
Efectos adversos: ansiedad, inquietud,

cefalea, excitabilidad, decaimiento por
la mañana si se tomó la noche anterior
Insomnio, síntomas
Valeriana posmenopáusicos, dolor Interacciones farmacológicas
articular, TDAH potenciales: agentes CYP450,
sedantes, antihistamínicos, estatinas,
antimicóticos, anestesia, alprazolam
(Xanax®), alcohol
Efectos adversos: hipercalcemia, sed

aumentada, sabor metálico en la boca,
mal apetito, pérdida de peso, dolor
óseo, cansancio, ojos irritados, picazón
397
mal apetito, pérdida de peso, dolor
óseo, cansancio, ojos irritados, picazón
cutánea, vómito, diarrea, estreñimiento,
Osteoporosis, necesidad frecuente de orinar,
hipotiroides, problemas musculares.
hipocalcemia,
hipotiroidismo, Interacciones farmacológicas
osteomalacia, psoriasis, potenciales: antiácidos, colestiramina,
Vitamina D raquitismo, orlistat, aceite mineral, laxantes,
dolor/debilidad tiazida, diuréticos, atorvastatina,
muscular, prevención calcipiotrieno, bloqueadores de canales
del cáncer, diabetes, de calcio, corticosteroides, digoxina,
hipertensión, esclerosis anticonceptivos, rifampina
múltiple Pacientes con altos niveles de calcio o
fósforo en la sangre, problemas
cardiacos, enfermedades renales,
sarcoidosis y tuberculosis deben tener
cuidado cuando consideren tomar
complementos de vitamina D
AINE, antinflamatorios no esteroideos; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ISRS, inhibidor
selectivo de la recaptura de serotonina; SOP, síndrome ovárico poliquístico; IMAO, inhibidor de la monoamino
oxidasa; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; TRS, tracto respiratorio superior; ATC, antidepresivo tricíclico;
TDAH, trastorno por déficit de atención e hiperactividad; EAC, enfermedad arterial coronaria; SNC, sistema
nervioso central; ECA, enzima convertidora de la angiotensina; TOC, trastorno obsesivo compulsivo; ERGE,
enfermedad de reflujo gastroesofágico.
398
Apéndice D
Ingestas dietéticas de referencia
399
400
401
TABLA D.5. Ingestas dietéticas de referencia (IDR): rangos de distribución
aceptables de macronutrimentos
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies
Macronutrimento Recomendación
Tan bajo como sea posible consumiendo una
Colesterol alimentario
alimentación nutrimentalmente adecuada
Ácidos grasos trans
Ácidos grasos saturados
Azúcares añadidosa Limitar a no más de 25% de la energía total
Reimpreso de DRI Reports con permiso de la National Academy of Sciences. Cortesía de la National Academies
Press, Washington, D.C.
a
No es una ingesta recomendada. No se ha establecido una ingesta diaria recomendada de azúcares añadidos para
que las personas logren una alimentación saludable.
FUENTE: Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein,
402
and Amino Acids (2002/2005). Estos reportes aparecen en www.nap.edu.
403
404
A
Abordaje de planeación de comidas, 285
Acalasia, 311
Acceso venoso
central, 158
periférico, 160
Accidente cerebrovascular (ACV), 235
isquémico (ACVI), 268
Ácido
fólico, 436
hidroclórico, reducción en la producción de, 134
linoleico, 171
Ácidos grasos de cadena
larga (AGCL), 162
media (AGCM), 163
Acidosis, 443
metabólica, 303, 388
respiratoria, 425
Aclorhidria, 134
Actividades
de la vida diaria (AVD), 130
instrumentales de la vida diaria (AIVD), 130
Aditivos adicionales en la formulación de nutrición parenteral, 171
Adultos mayores, nutrimentos de preocupación en los, 131
Agentes
antihipertensivos orales, 72
antimovilidad, 156
promovilidad, 156
Agua corporal total (ACT), 163
Ajuste
al tipo de la complexión, 9
por amputación, 10
por lesión de la médula espinal, 10
Albúmina, 437
Alcalosis, 442
respiratoria, 425
Algoritmo de Framingham, 238
Alimentación
405
del paciente neutropénico, 228
diaria recomendada de proteínas, 131
nasofaríngea, 269
por gastrostomía endoscópica percutánea, 269
tipos de datos de, 38
y nutrición, objetivo de los antecedentes de, 38
Alimentos
de alto contenido proteico, 192
del paciente, métodos para conocer la ingesta de, 38
Altura de la rodilla, medición de la, 8
American Diabetes Association (ADA), 64
Amilina, 294
Aminoácidos intravenosos, 157
Análisis de los gases sanguíneos arteriales, 423
Análogos de la amilina, 294
Anchura del codo, medición de la, 10
Anemia
perniciosa, 206
por deficiencia de hierro, 116
Anomalías congénitas, 64
Anorexia
de la vejez, 125
del cáncer-síndrome de caquexia, 220
nerviosa, 174
Antecedentes
de factores de riesgo en adultos mayores, 130
de la embarazada, 54
de salud o médicos, 34
farmacéuticos, 34
maternos, 101
personales, 34
prenatales y posnatales, 101
Antecedentes alimenticios, 4
del infante, 101
y de nutrición, 34-40
de la embarazada, 57
objetivo de los, 38
Apnea del sueño obstructiva, 183
Arritmias postinfarto, 252
Ascitis quilosa, 349
Aspectos importantes del embarazo, 45
Ataques isquémicos transitorios (AIT), 269
Aterogénesis, 237
Aterosclerosis, 235
Atrofia intestinal, 156
B
Balance de nitrógeno, 22
Banda gástrica ajustable (BPA), 184
Beneficios de la nutrición enteral, 147
Bomba de insulina, 286
406
Bronquitis crónica, 415, 416
C
Calcificación metastásica de articulaciones y tejidos blandos, 403
Calcio, 98, 207
Cálculos biliares
componentes de los, 370
factores de riesgo para el desarrollo de, 371
Calorimetría indirecta (CI), 160, 416
Cambios de peso en infantes, 88
Cáncer
características comunes de todos los tipos de, 213
escalas de tamizaje del, 214
tratamiento del, 217
Cánulas periféricas estándar, 160
Caquexia, 220
anorexia del cáncer-síndrome de, 220
Características
comunes de todos los tipos de cáncer, 213
en la detección y diagnóstico de la desnutrición, 27
Carcinoma
desconocido, 217
distante, 217
in situ, 216
invasivo, 216
localizado, 216
regional, 216
tipos de, 216
Catabolismo proteico, 388
Catéter venoso central (CVC), 159
Causas de
enfermedad renal aguda, 386
la diarrea, 156
la disfagia, 137
Celiaquía inducida por gluten, 333
Células madre hematopoyéticas, 228
Cetoacidosis diabética (CAD), 303
Circunferencia
de la cabeza, medición de la, 83
de la cintura, medición de la, 84
de la región media del brazo, 84
media del brazo, medición de la, 84
Cirrosis, 359, 365
Cirugía intestinal, 338
Clasificación
de términos para el diagnóstico nutrimental, 5
Gómez, 118
Clasificaciones usadas en la valoración de los lactantes, 81
Cobalamina, 205
Cociente respiratorio (CR), 161, 428
Colecistitis, 371
aguda, 359
407
Colelitiasis, 370
Colesterol, 439
sanguíneo, 239
Colitis
tóxica, 332
ulcerativa (CU), 327, 332
Colon sigmoide, 319
Colostomía, 340
Coma hepático, 366
Compartimiento de proteínas somáticas, 22
Complementos
alimenticios, 60, 99
personas a las que se les debe prescribir unos, 99
de proteína líquida, 192
oral nutrimental (CON), 405
parentales estándar, 167
proteicos de alta biodisponibilidad, 192
que deben evitarse durante el embarazo, 60
Complexión
ajuste al tipo de la, 9
métodos para estimar el tipo de la, 9
Complicaciones agudas de una cirugía bariátrica, 193
Componentes de los cálculos biliares, 370
Compromiso
de la función inmune, 163
reticuloendotelial, 163
Concepto de crecimiento compensatorio, 94
Condiciones óptimas de salud para el crecimiento, 85
Congestivos azulados, 416
Consecuencias de la
disfagia, 137
insuficiencia cardiaca
derecha, 265
izquierda, 266
Conteo
avanzado de hidratos de carbono, 286
básico de hidratos de carbono, 286
de hidratos de carbono, niveles de, 286
total de linfocitos (CTL), 22
Creatinina, 22, 441
Crecimiento
condiciones óptimas de salud para el, 85
de especialidad, gráficas de, 85
del infante, evaluación del, 85
estándar, gráficas de, 85
Crecimiento compensatorio, 94
concepto de, 94
ecuación de MacLean para, 96
requerimientos energéticos para el, 94
Criterio
McClaren, 118
Waterlow, 118
408
D
Datos
bioquímicos, 4
de laboratorio en el embarazo, 54
Declinación cognitiva, 130
Deficiencia(s) de
hierro, 116
riesgo de anemia por, 98
nutrimentos, factor de riesgo para, 187
vitamina B12, 134
vitamina D, 137
zinc, riesgo de, 98
Déficits neurogénicos, 269
Definición de
diabetes gestacional, 64
diarrea, 156
insuficiencia intestinal, 347
síndrome de intestino corto, 342
Depresión, 130
Derivación
biliopancreática con (o sin) cruce duodenal (BPD-DS), 184
gástrica en Y tipo Roux (RYGB), 184
Derrame cerebral, 235, 268
Deshidratación, 130
Desmineralización ósea, 403
Desnutrición
aguda, 118
crónica, 118
características en la detección y diagnóstico de la, 27
energético proteica (DEP), 198, 404
pediátrica, 118
Deterioro de la filtración renal, 158
Dextrosa, 157
monohidrato, 162
Diabetes, 45
gestacional, 64
mellitus, 64
gestacional (DMG), 280
modelos de alimentación para el manejo de la, 284
preexistente al embarazo, 70
relacionada con la fibrosis quística (DRFQ), 421
riesgo de desenlaces adversos por, 64
terapia nutrimental médica en, 283
Diagnóstico de la nutrición, 4
Diálisis peritoneal (DP), 399
Diarrea
causas de la, 156
definición de, 156
voluminosa, 343
Dieta
antivaciamiento, 317
DASH, 72
409
de líquidos claros estándar, 188
neutropénica, 228
posgastrectomía, 317
Disfagia, 137
avanzada, 138
de papillas, 137
por alteración mecánica, 137
Disfunción endotelial, 237
Dislipidemia, 183
Dispositivos de acceso enteral, 152
Distocia de hombros, 64
Diverticulitis, 319
Diverticulosis, 319
Duodenopancreatectomía, 377
E
Eclampsia, 72
Ecuación de
Harris-Benedict, 15, 160
MacLean para crecimiento compensatorio, 96
Mifflin-St.Jeor, 15, 160
Penn State, 131, 160
Ecuaciones
de la Penn State University, 17
que estiman la tasa de metabolismo basal, 94
Edad
gestacional, 85
posnatal, 85
Efectos adversos de la
quimioterapia, 217
radioterapia, 220
Efluvio telógeno, 198
Embarazo
aspectos importantes del, 45
datos de laboratorio en el, 54
diabetes preexistente al, 70
factores de riesgo en el, 53
hipertensión inducida por el, 72
medición antropométrica en el, 54
náusea y vómito en el, 62
necesidades de insulina en el, 70
nutrimentos importantes en el, 57
problemas durante el, 61-74
valoración nutrimental en el, 53
Emulsiones lipídicas intravenosas (ELIV), 162
Encefalopatía hepática, 366
mínima (EHM), 366
subclínica, 366
Enfermedad
arterial coronaria, 235
cardiovascular (ECV), 235
celíaca, 333
410
factores de riesgo de la, 334
de Crohn (EC), 327, 328
de úlcera péptica (EUP), 313
del hígado graso no alcohólico (EHGNA), 183
del páncreas, 371
diverticular, 319
inflamatoria intestinal (EII), 137, 156, 328
neurológica, 130
ósea metabólica, 207
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 415
Enfermedad de reflujo
esofágico, 154
gastroesofágico (ERGE), 101, 309
Enfermedad hepática
alcohólica, 366
avanzada, 360
crónica, 362, 366
en etapa terminal (EHET), 360
Enfermedad renal
aguda (ERA), 385
causas de la, 386
crónica (ERC), 385, 392
Enfermedades
crónicas, 45, 125
pulmonares crónicas, 415
que afectan al corazón, 235
Enfisema, 415, 416
Enteritis regional, 328
Enteropatía
inducida por gluten, 333
sensible al gluten, 333
Enzimas que indican obstrucción del tracto biliar, 360
Escala(s)
de tamizaje del cáncer, 214
TNM, 214
Escaras, 140
Esfínter esofágico inferior (EEI), 309
Esofagitis
aguda, 309
eosinofílica, 310
Esófago de Barret, 310
Especificidad de una prueba, 19
Espiración sin succión del diafragma, 84
Esprue no tropical, 333
Estadificación
de números romanos, 215
resumida, 216
sistema simple de, 216
Estado
hiperosmolar hiperglucémico (EHH), 303
proteico, 20
Esteatorrea, 338, 343, 344
Esteatosis hepática, 158, 161, 171, 348, 359
411
no alcohólica (EHNA), 364
Estenosis de la gastroyeyunostomía, 193
Estimación de la estatura, 7
Estudio de deglución del tracto GI superior, 188
Etapas de la
hepatitis aguda, 361
úlcera por decúbito, 140
Evacuaciones dolorosas, 117
Evaluación del
crecimiento del infante, 85
peso corporal, 8
Examen físico de los niños enfocado en la nutrición, 85
Exploración física, objetivo de la, 27
F
Factor de
corrección, 288
predicción clave de desnutrición en adultos mayores, 126
riesgo para deficiencias de nutrimentos, 187
sensibilidad a la insulina (FSI), 287, 288
Factores de riesgo
de la enfermedad celíaca, 334
en el embarazo, 53
para el desarrollo de cálculos biliares, 371
Fármaco antinflamatorio no esteroideo (AINE), 309
Fármacos
que deben evitarse durante el embarazo, 60
para reducir la acidez gástrica, 311
Fase
ictérica de la hepatitis aguda, 362
intermedia del síndrome de vaciamiento rápido, 317
prodrómica de la hepatitis aguda, 361
postictérica de la hepatitis aguda, 362
tardía del síndrome de vaciamiento rápido, 317
temprana del síndrome de vaciamiento rápido, 317
Fibrosis
hepática difusa, 360
quística (FQ), 419
diabetes relacionada con la, 421
Filtración renal, deterioro de la, 158
Fluoruro, 98
Folato, 436
Food and Drug Administration (FDA), 59
Formas virales de la hepatitis, 360
Formato
ADIME, 3
PES, 4
Fórmula(s)
de Mifflin-St. Jeor, 187
en polvo estándar, 108
métodos para aumentar las kilocalorías de las, 111
Formulaciones de aminoácidos de especialidad, 162
412
Fortificador de leche materna, 108
Fósforo, límite superior de consumo de, 131
Frecuencia de ingesta alimentaria (FIA), 38
Fuente(s)
alimentarias de aminoácidos
aromáticos, 368
de cadena ramificada, 368
primaria de energía para el cuerpo, 161
Función hepática, pruebas de, 360
Funciones diarias típicas, 130
G
Gases sanguíneos, 442
arteriales, 423
Gasometría arterial (GA), 423, 442
Gasto energético
en reposo (GER), 187, 416
total (GET), 15
Gastritis atrófica, 134
Gastroparesis, 154
Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), 152
Glucagon tipo 1 (GLP-1), 190
Glucosa
alterada en ayunas (GAA), 282
oral, prueba de tolerancia a la, 65, 281, 445
posprandial (GPP), 444
promedio estimada (GPe), 298
sanguínea en ayunas (GSA), 444
tolerancia alterada a la, 282
Glucosa plasmática
en ayunas (GPA), 281
prueba de, 299
Glucosuria, 161
Goteo anastomótico, 193
Guías alimentarias para los supervivientes del cáncer, 229
Guías Dietéticas para los Estadounidenses, 39
Gráficas de crecimiento
de especialidad, 85
estándar, 85
Grasa
abdominal, métodos para medir la, 13
subcutánea, pérdida de, 27
Grelina, 190
H
Hábitos alimenticios, 101
Heces duras, 117
Helicobacter Pylori (H. pylori), 313
Hemodiálisis (HD), 399
Hemoglobina glucosilada, 446
413
Hemorragia
intracraneal (HIC), 268
subaracnoidea (HSA), 268
Hepatitis, 359, 360
formas virales de la, 360
Hepatitis aguda, 361
etapas de la, 361
fase ictérica de la, 362
fase postictérica de la, 362
fase prodrómica de la, 361
Hernia hiatal, 310
Hidratos de carbono (HC), 161
conteo avanzado de, 286
conteo básico de, 286
niveles de conteo de, 286
Hierro, 98, 206
Hígado graso, 359, 364
Hipercalcemia, 437
Hipercloremia, 439
Hipercolesterolemia, 439
Hiperémesis gravídica (HG), 61
Hiperglucemia, 158, 161, 444
Hiperinsulinemia, 161
neonatal, 64
Hiperkalemia, 349
Hipertensión, 45
arterial (HTA), 247
inducida por el embarazo, 72
plan enfoques dietéticos para detener la, 252
Hipertrigliceridemia, 171
Hipocalcemia, 207, 208, 438
Hipoglucemia, 302, 444
posparto, 64
Hipoglucémicos orales, 69, 70
Historial del paciente, 4
Hormona
del hambre, 190
paratiroidea (HPT), 398
I
Ileítis granulomatosa, 328
Ileocolitis, 328
Ileostomía, 338
Implementación de la intervención nutrimental, 5
Índice de
masa corporal (IMC), 12
para niños y adolescentes, 84
pronóstico multifactorial, 22
Quetelet, 12
Infante(s)
cambios de peso en, 88
evaluación del crecimiento del, 85
414
requerimientos de proteína y energía en, 91
Infarto al miocardio (IM), 235, 252
Ingesta(s)
alimentaria, frecuencia de, 38
diaria habitual (IDH), 38
dietéticas de referencia (IDR), 39, 48
energética insuficiente, 27
Inhibidores de la bomba de protones (IBP), 134, 311
Insuficiencia
intestinal, 347
pancreática, 156
Insuficiencia cardiaca (IC), 265
congestiva (ICC)), 247, 265
derecha, consecuencias de la, 265
izquierda, consecuencias de la, 266
Insuficiencia respiratoria (IR), 423
hipercápnica, 423
hipoxémica, 423
Insulina
bolo-basal, régimen de, 286
bomba de, 286
factor de sensibilidad a la, 287, 288
Intervención nutrimental, 5
implementación de la, 5
planeación de la, 5
terminología de la, 6
Intestino
delgado, sobrecrecimiento bacteriano del, 323, 326, 343
irritable, síndrome de, 319, 322
Intoxicación por plomo, 117
terapia de nutrición por, 117
K
Kilocalorías por kilogramo de peso corporal, 16
L
Lactancia, 101
Lactantes, clasificaciones usadas en la valoración de los, 81
Lesión de la médula espinal, ajuste por, 10
Leucocitosis, 440
Leucopenia, 440
Límite superior de consumo de fósforo, 131
Lipogénesis, 161
Lipoproteínas de baja densidad (LDL), 236
Líquidos, métodos para calcular los requerimientos de, 18
Longitud, medición de la, 83
M
Macrosomia, 64
415
Mal funcionamiento del tracto gastrointestinal, 157
Malabsorción de macronutrimentos, 213
Manejo seguro de alimentos, 228
Masa
corporal (IMC), índice de, 12
muscular, pérdida de, 27
Medicaciones de quimioterapia, 217
Medición antropométrica en el embarazo, 54
Medición de
la altura de la rodilla, 8
la anchura del codo, 10
la longitud, 83
la media envergadura, 7
la rodilla al talón, 83
Medición de la circunferencia
de la cabeza, 83
de la cintura, 84
media del brazo, 84
Medición del perímetro de la
cintura, 13
muñeca, 9
Mediciones
antropométricas, 4, 7
en adultos mayores, 129
seriales, 83
Médula espinal, ajuste por lesión de la, 10
Megacolon tóxico, 332
Metabolismo
basal (MB), 15
ecuaciones que estiman la tasa de, 94
energético basal, 92
Metas de la terapia de nutrición, 117
Metástasis, 213
Método
de MacLean, 96
Hamwi, 8
preferido para alimentar a los lactantes, 101
Métodos para
aumentar las kilocalorías de las fórmulas, 111
calcular los requerimientos de líquidos, 18
conocer la ingesta de alimentos del paciente, 38
medir la grasa abdominal, 13, 48
Métodos para estimar
el tipo de complexión, 9
la estatura, 7,-8
Métodos para estimar los requerimientos
de proteína y energía, 91-94
energéticos, 15-18
Micronutrimentos clave, 98
Mimético de la incretina, 294
Modelos de alimentación para el manejo de la diabetes, 284
416
N
Náusea(s)
matutinas, 62
y vómito en el embarazo (NVE), 62
Necesidades de
insulina en el embarazo, 70
proteínas, 162
Neumonía por aspiración, 137
Niños con discapacidades de desarrollo, requerimientos energéticos de, 97
Niveles de
conteo de hidratos de carbono, 286
líquidos para tratar la disfagia, 138
Nitrógeno ureico sanguíneo, 392, 448
Nutrición
de supervivencia, 229
examen físico de los niños enfocado en la, 85
Nutrición enteral (NE), 147
cíclica, 154
continua, 154
intermitente, 152
por bolo, 152
Nutrición parenteral (NP), 62
intradiálisis (NPID), 406
total (NPT), 164
vía CVC, 159
Nutrimentos
de preocupación en los adultos mayores, 131
importantes en el embarazo, 57
O
Obesidad
Grado II, 183
grado III, 183
infantil, 120
Objetivo de
la exploración física, 27
los antecedentes de alimentación y nutrición, 38
Obstrucción del tracto biliar, enzimas que indican, 360
Oligoelementos, 167
Organización Mundial de la Salud (OMS), 47, 183
Órganos accesorios, 359
Osteítis fibrosa quística, 403
Osteoartritis, 183
Osteodistrofia renal, 403
Osteomalacia, 403
P
Paciente
neutropénico, alimentación del, 228
417
valoración nutrimental del, 3
Pancreatitis
aguda (PA), 372
crónica, 375
Péptido pancreático YY(PYY), 190
Pérdida de grasa subcutánea, 27
Pérdida de masa
de musculo liso, 162
muscular, 27
Pérdida de peso
en el recién nacido, 88
involuntaria (PPI), 129
Perímetro de la
cintura, medición del, 13
muñeca, medición del, 9
Personas a las que se debe prescribir un complemento alimenticio, 99
Pasos del proceso de atención nutrimental, 3
Peso habitual (PH), 88
Peso corporal
antes del embarazo, 45
durante la gestación, 45
evaluación del, 8
saludable (PCS), 8
Plan
diario de alimentación, 48
enfoques dietéticos para detener la hipertensión, 252
Planeación de la intervención nutrimental, 5
Polifarmacia, 125
Porcentaje de cambio de peso, 11
Prebióticos, 320, 331, 369
Preclampsia, 54, 72
Prediabetes, 282
Prehipertensión, 248
Presión
arterial de dióxido de carbono, 423
arterial de oxígeno, 423
diastólica, 247
oncótica en el plasma sanguíneo, 162
sistólica, 247
Probióticos, 320, 323, 331, 369
Problemas
comunes en la vejez, 137
durante el embarazo, 61-74
Procedimiento(s) de
cirugía bariátrica, 184
Whipple, 377
Proceso de atención nutrimental (PAN), 3
pasos del, 3
Proteínas
hepáticas, 20
recomendaciones de consumo de, 18
somáticas, 20
compartimiento de, 22
418
viscerales, 20
Proteinuria, 72
Prueba(s)
de función hepática (PFH), 171, 360
de glucosa plasmática, 299
de tolerancia a la glucosa oral (PTGO), 65, 281, 445
Q
Quimioterapia
efectos adversos de la, 217
medicaciones de, 217
R
Radioterapia, efectos adversos de la, 220
Recién nacido, pérdida de peso en el, 88
Recomendaciones
de consumo de proteínas, 18
para el aumento de peso en el embarazo, 46-48
Reducción en la producción de ácido hidroclórico, 134
Reflujo
crónico, 310
gastroesofágico (RGE), 117, 309
Régimen de insulina bolo-basal, 286
Regla 450/500, 287
Regla 1500/1800, 288
Relación cintura-cadera (RCC), 13
estimación de, 90
métodos para calcular los, 18
Requerimientos de proteína y energía
en infantes, 91
métodos para estimar los, 91-94
Requerimientos electrolíticos diarios, 167
Requerimientos energéticos
de niños con discapacidades de desarrollo, 97
métodos para estimar los, 15-18
Residuos gástricos (RG), 156
vigilancia del volumen de, 156
Respiración mecánica, 426
Retraso del desarrollo, 117
Riesgo de
anemia por deficiencia de hierro, 98
deficiencia de zinc, 98
desenlaces adversos por diabetes, 64
la infusión excesiva de HC, 161
Rodilla al talón, medición de la, 83
S
Sensibilidad de una prueba, 19
419
Signos y síntomas de falta de
calcio, 207
hierro, 206
Signos y síntomas de falta de vitamina
B1, 205
B12, 206
D, 207
Síndrome
de intestino irritable (SII), 319, 322
de realimentación, 152, 174
de vaciamiento rápido, 188, 190, 193, 315, 317
síntomas del, 191
metabólico, 183
urémico, 392
Síndrome de intestino corto (SIC), 156, 334, 342
definición de, 342
Síntomas
de la disfagia, 137
del síndrome de vaciamiento rápido, 191
Síntomas urémicos, 396
Sistema
cardiovascular, 235
nervioso simpático (SNS), 247
renina-angiotensina, 247
simple de estadificación, 216
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID), 323, 326, 343
Soluciones
multivitamínicas, 167
2 en l, 164
3 en l, 164
Sonda nasogástrica, 152
Sopladores rosados, 416
Subgrupos del síndrome de intestino irritable, 322
T
Tasa
de filtración glomerular (TFG), 385
metabólica basal (TMB), 420
Terapia nutrimental médica (TNM), 235
metas de la, 117
por intoxicación por plomo, 117
en diabetes, 283
de la disfagia, 137
Terapia de remplazo de riñón (TRR), 399
Terminología de la intervención nutrimental, 6
Tiamina, 205
Tipos
clínicos de diabetes, 277
de antecedentes del paciente, 34
de datos de alimentación, 38
de nutrición parenteral, 163
420
de trasplante intestinal, 347
Tolerancia
alterada a la glucosa (TAG), 282
gastrointestinal, vigilancia de la, 155
Tracto gastrointestinal, 309
Trasplante
de intestino aislado, 347
de intestino/hígado combinados, 347
intestinal, 347
multivisceral, 347
Trastorno(s)
afectivo estacional (TAE), 208
gastrointestinales, 183
Tratamiento del cáncer, 217
Triglicéridos de cadena media (TCM), 368
Tromboflebitis venosa periférica, 171
Trombosis venosa profunda (TVP), 190
U
Úlcera(s)
de boca anastomótica, 193
de estrés, 313
por decúbito, 140
por presión, 140
Uso de
múltiples fármacos, 125
valores z, 118
V
Vaciamiento tardío, 191
Valoración
antropométrica pediátrica, 83
global subjetiva (VGS), 34
Valoración nutrimental
del paciente, 3
en el embarazo, 53
Valores
de electrolitos séricos, 167
z, 118
Vía de nutrición enteral, 147
Vigilancia
de la tolerancia gastrointestinal, 155
del volumen de residuos gástricos, 156
Vigilancia y evaluación, 6
Vitamina
B1, 205
B12, 205
D, 98, 207
421
422
423

Nutrición Clinica

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Thomas Pietrowsky, MS, RD

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Dorothy Chen-Maynard, PhD, RDN, FAND

Jill Comess, MS, RD

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Elizabeth Z. Emery, MS, RD, CNSC, LDN

Rubina Haque, PhD, RD

Joyce T. Price, MS, RDN, LDN

Alessandra Sarcona, EdD, RD

Louise E. Schneider, DrPH, RD

Emily Shupe, PhD, RD, LDN

L a Guía básica de bolsillo para el profesional de la nutrición clínica es una obra

Mary Width, MS, RD

Parte 1: Valoración y apoyo nutrimental

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1. Distribución de alimentos o nutrimentos

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ADIME 1.1 Un vistazo al ADIME: diagnósticos nutrimentales para

Evaluación del peso corporal

Anchura del codo

Ajuste por amputación

Ajuste por lesión de la médula espinal

Interpretación de los datos del peso corporal

Porcentaje del peso habitual (PH)

TABLA 1.2. Estimación del tamaño de la complexión corporal con la anchura

Mediciones del codo de la mujer

Porcentaje de peso corporal que aporta la parte del cuerpo

TABLA 1.4. Interpretación de los porcentajes de PCS y PH

% de PCS % de PH Riesgo nutrimental

Valoración del sobrepeso y la obesidad

TABLA 1.5. Interpretación de los cambios de peso involuntarios

Tiempo Pérdida de peso significativa Pérdida de peso grave

Varones Mujeres Riesgo para la salud

ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE

Ecuación de Mifflin-St. Jeor

donde GER, gasto energético en reposo; P, peso en kilogramos; T, estatura en

TABLA 1.8. Factores de actividad y estrés para determinar el gasto energético

ASCT, área de superficie corporal total.

Kilocalorías por kilogramo

Requerimientos energéticos: cuidados intensivos

TABLA 1.9. Requerimientos energéticos con base en kilocalorías por kilogramo