ORIGINAL

Incidencia de criterios de alarma y actitud frente

a los pacientes con cefalea atendidos en urgencias
Marina Vidal-Castelló, Marc Olivart-Parejo, M. José Abadías-Medrano, Francisco Purroy

Introducción. Los criterios de alarma permiten identificar a las personas que consultan por cefaleas secundarias graves en ABS Tàrrega (M. Vidal-Castelló,
M. Olivart-Parejo). Hospital
los servicios de urgencias. Universitari Arnau de Vilanova
Objetivo. Determinar las características sociodemográficas de los pacientes que acuden a urgencias por cefalea, la inci- (M.J. Abadías-Medrano, F. Purroy).
Universitat de Lleida (F. Purroy).
dencia de criterios de alarma, el tratamiento y el diagnóstico tras un año de seguimiento. Lleida, España.
Pacientes y métodos. Estudio transversal retrospectivo y observacional de personas atendidas en el servicio de urgencias Correspondencia:
del Hospital Arnau de Vilanova entre junio de 2014 y mayo de 2015 por cefalea. Dr. Francisco Purroy García. Unidad
de Ictus. Hospital Universitari Arnau
Resultados. Se identificó a un total de 303 personas, de las cuales 165 se incluyeron finalmente en el estudio. Hubo un de Vilanova. Avda. Rovira Roure, 80.
predomino de mujeres (66,7%). La edad media fue de 41,2 ± 15,9 años. Sólo un 16,4% fue derivado desde atención pri- E-25198 Lleida.

maria y 52 (31,5%) presentaban criterios de alarma. En la mitad de estos casos se realizó una tomografía computarizada E-mail:
craneal, y en 4 (7,7%), una punción lumbar. Se identificó una causa grave de la cefalea en 4 casos (2,4%). Tras un año de fpurroygarcia@gmail.com
seguimiento, tres pacientes que inicialmente no consultaron por criterios de alarma fueron diagnosticados de enfermeda- Aceptado tras revisión externa:
des graves del sistema nervioso central, y 23 (13,9%) volvieron a urgencias por el mismo motivo. 26.10.18.

Conclusiones. Sólo uno de cada dos pacientes cumple criterios de alarma. La proporción de cefalea secundaria grave es Cómo citar este artículo:
realmente baja. Es necesario mejorar el abordaje multidisciplinar de la cefalea en nuestro ámbito para evitar la consulta a Vidal-Castelló M, Olivart-Parejo M,
Abadías-Medrano MJ, Purroy F.
urgencias por cefaleas primarias sin criterios de alarma. Incidencia de criterios de alarma y
actitud frente a los pacientes con
Palabras clave. Cefalea. Criterios de alarma. Urgencias.
cefalea atendidos en urgencias.
Rev Neurol 2019; 68: 453-8. doi:
10.33588/rn.6811.2018382.

Introducción Pretendemos analizar las características sociode- © 2019 Revista de Neurología

mográficas, la incidencia de criterios de alarma y el

La cefalea no sólo es uno de los motivos de consulta
más frecuentes en consultas externas de los servicios
de neurología [1-6] sino también en los servicios de
urgencias de los hospitales. Las personas que acu-
den por dicha dolencia a los servicios de urgencias
suponen el 1-4% de todas las atenciones [6-10] y el
6-13% de los motivos de interconsulta urgente al
neurólogo [4,11,12]. La gran mayoría de las consul-
tas se debe a cefaleas primarias como migraña o ce-
falea tensional, pero hasta una de cada diez perso-
nas pueden sufrir una cefalea secundaria potencial-
mente fatal o invalidante [6,13-15].
El abordaje diagnóstico del paciente con cefalea
en urgencias consiste en diferenciar a los pacientes
con cefalea primaria de los que presentan una etio-
logía secundaria y valorar la necesidad de pruebas
complementarias, además de tratar adecuadamente
el dolor [16,17]. En este sentido, el grupo de estudio
de cefalea de la Sociedad Española de Neurología
propone criterios de alarma para la realización de
una tomografía computarizada (TC) urgente y una
punción lumbar (Tabla I) [18].
manejo de las personas que solicitan atención al ser-
vicio de urgencias de nuestro hospital por cefalea.
Pacientes y métodos
Realizamos un estudio transversal retrospectivo y
observacional de personas atendidas en el servicio
de urgencias del Hospital Arnau de Vilanova entre
junio de 2014 y mayo de 2015. Para ello revisamos
las historias informatizadas de las personas cuyo
código del motivo de consulta fue 784.0 (cefalea es-
pontánea no traumática/dolor facial) según el pro-
grama de triaje de nuestro centro, que sigue el ‘mo-
delo andorrano de triaje’. Se excluyó a las personas
con antecedentes de patología intracraneal y a los
sujetos no pertenecientes a nuestra área de influen-
cia. Dos investigadores revisaron las historias clíni-
cas de todos los pacientes. En caso de desacuerdo con
algún dato intervino un tercer investigador. El estu-
dio fue aprobado por el comité ético del hospital
con código CEIC-1650.

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Figura. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes en el estudio. Tabla I. Distribución de criterios de alarma.

Realización de TC craneal

Total No (n = 135; Sí (n = 30;

(n = 165) 81,8%) 18,2%) p

Cefalea intensa de inicio súbito 13 (7,9%) 3 (23,1%) 10 (76,9%) < 0,001

Empeoramiento de cefalea crónica 10 (6,1%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,878

Frecuencia o intensidad creciente 6 (3,6%) 4 (66,7%) 2 (33,3%) 0,327

Localización unilateral estricta 9 (5,5%) 8 (88,9%) 1 (11,1%) 1,000

Manifestaciones acompañantes 35 (21,1%) 16 (45,7%) 19 (54,3%) < 0,001

Desencadenada por maniobra de Valsalva 10 (6,1%) 8 (80,0%) 2 (20,0%) 0,878

Características atípicas 23 (13,9%) 11 (47,8%) 12 (52,2%) < 0,001

No respuesta al tratamiento correcto 25 (15,2%) 9 (36,0%) 16 (64,0%) < 0,001

Edades extremas de la vida 38 (23,0%) 24 (17,8%) 14 (46,7%) 0,001

Predominio nocturno 3 (1,8%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) 0,085

Paciente oncológico o inmunodeprimido 2 (1,2%) 0 2 (100%) 0,032

Número de criterios de alarma a 0 (0-2) 0 (0-1) 3 (2-4) < 0,001

TC: tomografía computarizada. a Mediana (rango intercuartílico).

Se registraron variables clínicas, como edad, se­
xo, factores de riesgo vascular y antecedentes de
depresión o ansiedad. También se registró la pre-
sencia de criterios de alarma y la realización de TC
o punción lumbar durante la estancia en urgencias.
Finalmente, se realizó un seguimiento por revi-
sión de la historia clínica informatizada al cabo de
un año para establecer el diagnóstico final, si con-
sultó de nuevo a urgencias y si fue valorado en consul-
tas externas de neurología.
Para facilitar la comprensión de los resultados,
los sujetos se clasificaron en tres grupos en función
del diagnóstico final: cefalea primaria, cefalea secun-
daria no grave y cefalea secundaria grave [7]. Se es-
cogió el diagnóstico de cefalea indeterminada en los
casos con sospecha de cefalea primaria en los que
no se puede llegar a un diagnóstico claro de migraña,
cefalea tensional o cefalea trigeminoautonómica [14].
El análisis estadístico de los datos se efectuó con
el programa SPSS v. 20.0. La comparación entre va-
riables categóricas se realizó mediante el test de chi
al cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher, y
la comparación de medias, mediante las pruebas de
t de Student y de ANOVA. Un nivel de p < 0,05 se
consideró estadísticamente significativo en todas las
comparaciones.
Resultados
De un total de 800 personas que consultaron a ur-
gencias de nuestro centro durante el período estu-
diado se identificó a un total de 303 personas. Fi-
nalmente, se incluyó a 165 (54,5%) tras excluir a 28
al tener una patología cerebral ya conocida, a tres por
sufrir un trastorno mental grave, a 28 por marchar
antes de ser visitados, a 41 tras comprobar que real-
mente consultaban por otro motivo y a 38 por no
tener acceso a la historia informatizada del pacien-
te al residir fuera de Cataluña (Figura).
El 66,7% eran mujeres. La edad media fue de 41,2
± 15,9 años. Sólo un 16,4% de los pacientes fue de-
rivado desde atención primaria. Pese a que 46 (27,9%)
sujetos tenían antecedentes de cefalea primaria, só­
lo el 10,9% de ellos seguía un tratamiento de preven-
ción. En el 26,7% de los casos existía alguna visita

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 Pacientes con cefalea atendidos en urgencias

previa por cefalea en el servicio de urgencias del hos-

pital desde 2008 (año en el que se implementó el Tabla II. Variables asociadas con la presencia de criterios de alarma.
programa informático).
Presentaban criterios de alarma 71 sujetos (43%). Criterios de alarma
La mediana de criterios de alarma fue de 2 (rango
Total No (n = 94; Sí (n = 71;
intercuartílico: 1-3,5). Entre ellos, los criterios de alar- (n = 165) 57,0%) 43,0%) p
ma más frecuentes destacaron la presencia de ma-
nifestaciones acompañantes en 35 (21,1%) sujetos y Edad (años) a 41,2 ± 15,9 34,9 ± 9,6 49,5 ± 18,7 < 0,001
el hecho de que la cefalea apareciera en edades ex-
Sexo femenino 110 (66,7%) 64 (58,2%) 46 (41,8%) 0,657
tremas de la vida (> 50 años) en 38 (23%) sujetos
(Tabla I). Las variables relacionadas significativa- Tensional 16 (9,7%) 9 (56,2%) 7 (43,8%)
mente a la presencia de criterios de alarma fueron la
edad, el antecedente de sintomatología ansiosode- Cefalea Migrañosa 27 (16,4%) 19 (70,4%) 8 (29,6%) 0,169
presiva y el hecho de que el paciente fuese derivado
por el médico de atención primaria (Tabla II). En la Racimos 3 (1,8%) 3 (3,2%) 0
mitad de los casos de criterios de alarma se realizó
Hipertensión arterial 24 (14,5%) 6 (25,0%) 18 (75,0%) 0,001
una TC craneal, y en cuatro (7,7%), una punción lum- Antece-
bar. Los criterios de alarma más relacionados con la dentes
Diabetes mellitus 10 (6,1%) 4 (40,0%) 6 (60,0%) 0,263
realización de pruebas complementarios fueron el
hecho de ser un paciente oncológico o inmunode- Tabaquismo 24 (14,5%) 17 (70,8%) 7 (29,2%) 0,169
primido, las características atípicas, el inicio brusco,
las manifestaciones acompañantes y el inicio en Síndrome ansiosodrepesivo 19 (11,5%) 6 (31,6%) 13 (68,4%) 0,017
edades extremas (Tabla I). El estudio permitió diag-
Insomnio 7 (4,2%) 0 7 (9,9%) 0,002
nosticar en el servicio de urgencias una causa secun-
daria grave de la cefalea en sólo cuatro (2,4%) casos: Analgesia previa a urgencias 90 (54,6%) 46 (51,1%) 44 (48,9%) 0,202
dos de meningitis y dos de tumor cerebral.
Al cabo de un año de seguimiento, tres (2,7%) pa- Tratamiento preventivo para cefalea 5 (3,0%) 3 (60,0%) 2 (40,0%) 0,889
cientes que inicialmente no consultaron por crite-
Derivado por atención primaria 27 (16,4%) 11 (40,7%) 16 (59,3%) 0,001
rios de alarma fueron diagnosticados de enferme- Actuaciones
dades graves del sistema nervioso central: un caso previas
Valoración previa en urgencias 44 (26,7%) 29 (30,9%) 15 (21,1%) 0,178
de cavernoma cerebral sin sangrado, uno de mal-
formación de Chiari de tipo I y uno de tumor cere- Realización de TC 30 (18,2%) 3 (10,0%) 27 (90,0%) < 0,001
bral. Así, finalmente sólo siete (4,2%) sujetos tuvie-
ron una causa secundaria de su cefalea. Los diag- Realización de punción lumbar 4 (2,4%) 0 4 (100%) 0,033
nósticos más frecuentes (Tabla III) fueron el de ce-
TC: tomografía computarizada. a Media ± desviación estándar.
falea inespecífica en 52 (31,5%) casos, cefalea ten-
sional en 36 (21,8%) casos y migraña en 31 (18,8%)
casos. Sólo 30 (18,2%) sujetos fueron atendidos en
consultas externas de neurología posteriormente, país se centran en analizar las consultas por dicha
mientras que 23 (13,9%) sujetos volvieron a consul- causa en un servicio de urgencias y sus diagnósticos
tar a urgencias por el mismo motivo. En 10 (38,5%) finales para poder así plantear estrategias de manejo
de los 26 casos a los que inicialmente se había reali- más eficaces. En nuestro trabajo, uno de cada tres
zado una TC craneal se les repitió la prueba de neu- pacientes presentaba criterios de alarma. Pese a pre-
roimagen durante el seguimiento. En 21 (12,7%) casos sentarlos, sólo a uno de cada dos sujetos se les reali-
se les realizó por primera vez una prueba de neuro- zó una prueba de neuroimagen o una punción lum-
imagen durante el seguimiento. De ellos, 14 (66,7%) bar con un rendimiento bajo. Tras un seguimiento
no cumplieron criterios de alarma en el episodio ini- de un año, sólo el 4,2% de los sujetos iniciales que
cial de urgencias. consultaron por cefalea tuvo una causa secundaria.
En casi la mitad de ellos no se identificó un criterio
de alarma durante la primera consulta a urgencias.
Discusión Los resultados obtenidos en estudios similares
previos son heterogéneos. Así, nuestro porcentaje
Pese a que la cefalea es un motivo frecuente de con- de personas con cefalea secundaria grave debida a
sulta en urgencias [5,7,13], pocos estudios en nuestro enfermedades del sistema nervioso central es real-

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M. Vidal-Castelló, et al

milar al publicado en otros estudios retrospectivos

Tabla III. Distribución de los diagnósticos finales en función de la presencia inicial de criterios de alarma. [9,20]. En este sentido, Reinus et al, tras revisar 333
pacientes con cefalea aguda, sólo detectaron 17 que
Criterios de alarma refirieran la peor cefalea de su vida, y de ellos sólo
uno tuvo lesiones en la TC craneal responsables de
Total No Sí
(n = 165) (n = 94; 57%) (n = 71; 43%) p la clínica [21]. Ramírez-Lassepas et al sólo identifi-
caron a 18 (3,8%) sujetos con lesiones intracranea-
Migraña 31 (18,8%) 21 (67,7%) 10 (32,3%) les tras revisar 468 casos [22].
El predominio de pacientes con cefalea de carac-
Cefalea inespecífica 52 (31,5%) 24 (46,2%) 28 (53,8%)
terísticas primarias o inespecíficas, hasta tres de
Cefalea tensional 36 (21,8%) 23 (63,9%) 13 (36,1%)
cada cuatro pacientes en nuestra cohorte, está en
consonancia con la bibliografía previa [8-10,13,19].
Cefalea trigeminoautonómica 2 (1,2%) 2 (100%) 0 Destacamos que uno de cada cinco pacientes sufrió
una cefalea secundaria a enfermedades no graves,
Crisis hipertensiva 3 (1,8%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) como viriasis y, sobre todo, sinupatía.
El número reducido de sujetos con cefalea secun-
Glaucoma 1 (0,6%) 0 1 (100%)
daria grave impide realizar un estudio estadístico
Insomnio 1 (0,6%) 1 (100%) 0 para identificar características o predictores relacio-
nados con este diagnóstico, aunque resulta alarman-
Intoxicación por monóxido de carbono 1 (0,6%) 1 (100%) 0 te que en tres de los siete pacientes con cefalea se-
cundaria grave no se registrase ningún criterio de
Malformación de Chiari de tipo I 1 (0,6%) 1 (100%) 0 alarma en la primera evaluación de urgencias.
Ciertas variables analizadas sí ayudan a reflexio-
Meningitis 2 (1,2%) 0 2 (100%)
nar en cómo mejorar la atención de estos pacientes.
Metabolopatía 1 (0,6%) 0 1 (100%) 0,118 Aunque la proporción de pacientes derivados desde
atención primaria es baja, algo menos de uno de
Mielopatía 3 (1,8%) 2 (66,7%) 1 (33,3%) cada cinco, el 40% de ellos no tiene criterios de alar-
ma, por lo que muchas veces la razón para la deri-
Cavernoma 1 (0,6%) 1 (100%) 0
vación es el acceso limitado al especialista [23]. Me-
Neuralgia 1 (0,6%) 0 1 (100%)
didas encaminadas en mejorar el abordaje multidis-
ciplinar de la cefalea podrían evitar la primera con-
Neuropatía isquémica 1 (0,6%) 0 1 (100%) sulta a urgencias o la reiteración en la asistencia de
los pacientes [23,24]. En este sentido, la telemedici-
Patología bucodental 1 (0,6%) 1 (100%) 0 na emerge como una técnica que se debe tener en
cuenta en el tratamiento de los pacientes con cefa-
Parálisis supranuclear progresiva 1 (0,6%) 0 1 (100%)
lea [24]. También es preocupante el alto porcentaje
Síndrome vertiginoso 3 (1,8%) 0 3 (100%) de personas que, pese a sufrir una cefalea de carac-
terísticas primarias, acude espontáneamente a urgen-
Sinupatía 12 (7,3%) 10 (83,3%) 2 (17,7%) cias sin tener criterios de alarma, y el bajo porcen-
taje de pacientes que no reciben tratamiento preven-
Tumor cerebral 3 (1,8%) 1 (33,3%) 2 (66,7%) tivo. Estudios previos han señalado que hasta uno de
cada cinco sujetos que acuden a consultas externas
Viriasis 8 (4,8%) 4 (50,0%) 4 (50,0%)
de neurología por cefalea han consultado previa-
Primaria 124 (75,2%) 71 (57,3%) 53 (42,7%) mente al servicio de urgencias de un hospital [23].
Por lo que refiere al comportamiento de los fa-
Tipo de
cefalea
Secundaria no grave 34 (20,6%) 20 (58,8%) 14 (41,2%) 0,733 cultativos de urgencias respecto a la realización de
una TC craneal, destacamos la baja proporción de
Secundaria grave 7 (4,2%) 3 (42,9%) 4 (57,1%)
sujetos a quienes se efectúa esta prueba comple-
mentaria, algo menos de uno de cada cinco. La rea-
lización de una neuroimagen es casi anecdótica en
mente inferior al observado en estudios realizados en pacientes sin criterios de alarma. Los criterios de
nuestro país, como el de Jiménez-Caballero, quien alarma más considerados coinciden con los indica-
documentó un porcentaje del 13% [13], acorde con dos en una revisión sistemática de Detsky et al, que
otros estudios como el de Locker et al [19], pero si- predicen la presencia de lesiones estructurares: ce-

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falea súbita e intensa y exploración neurológica anor-
mal [14]. Sin embargo, en nuestra serie, el empeo-
ramiento con las maniobras de Valsalva o el esfuer-
zo pasó desapercibido.
El presente estudio tiene limitaciones importan-
tes. Las principales son su carácter retrospectivo y
el tamaño muestral reducido. Sorprende la ausen-
cia de diagnóstico de cefalea secundaria a hemorra-
gia subaracnoidea que, según revisiones previas, es
la principal causa de cefaleas secundarias de inicio
súbito [20]. Este hecho se puede explicar por la li-
mitación en el criterio de inclusión que tiene en
cuenta el diagnóstico inicial de triaje. Es posible que
los pacientes con diagnóstico final de hemorragia
subaracnoidea o hemorragia intracraneal fuesen
clasificados inicialmente como código ictus. Es ne-
cesario también comentar el alto porcentaje de pa-
cientes con diagnóstico de cefalea inespecífica, has-
ta uno de cada tres, que podría ser explicado por la
falta de seguimiento por parte de especialistas. Te-
niendo en cuenta que uno de los aspectos intere-
sante del estudio es disponer del seguimiento a un
año de los pacientes, se excluyó a un número im-
portante de casos al ser personas de fuera de nues-
tra área de influencia, sin acceso a su historia infor-
matizada. Finalmente, hemos utilizado los criterios
de alarma propuestos por la Sociedad Española de
Neurología en 2011 [18]. Coincidiendo con la fina-
lización de nuestro estudio, dicha sociedad propuso
unos nuevos criterios que no difieren significativa-
mente de los anteriores [25].
En conclusión, sólo uno de cada dos pacientes cum-
ple criterios de alarma. La proporción de cefalea
secundaria grave es realmente baja. Sería interesan-
te mejorar el abordaje multidisciplinar de las perso-
nas con cefalea en nuestro ámbito para evitar, sobre
todo, la consulta a urgencias por cefaleas primarias
sin criterios de alarma.
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457
M. Vidal-Castelló, et al

Incidence of alarm criteria and attitude towards patients with headache attended in emergency departments

Introduction. Alarm criteria make it possible to identify persons who visit emergency services because of severe secondary
headaches.
Aims. To determine the socio-demographic characteristics of the patients who visit emergency departments due to
headache, the incidence of alarm criteria, treatment and the diagnosis after one year’s follow-up.
Patients and methods. We conducted a retrospective observational cross-sectional study of the persons attended in the
emergency department of the Arnau de Vilanova Hospital between June 2014 and May 2015 due to headache.
Results. A total of 303 persons were identified, of whom 165 were finally included in the study. There was a predominance
of women (66.7%). The mean age was 41.2 ± 15.9 years. Only 16.4% were referred from primary care and 52 (31.5%)
presented alarm criteria. A computerised tomography head scan was performed in half of these cases, and lumbar
puncture was carried out in four of them (7.7%). A serious cause of headache was found in four cases (2.4%). After one
year of follow-up, three patients who did not initially visit because of alarm criteria were diagnosed with severe diseases of
the central nervous system, and 23 (13.9%) returned to the emergency department for the same reason.
Conclusions. Only one out of every two patients meets the alarm criteria. The proportion of severe secondary headache is
really low. The multidisciplinary management of headache needs to be improved in our setting to prevent people visiting
the emergency department due to primary headaches without any alarm criteria.
Key words. Alarm criteria. Emergency department. Headache.

458 www.neurologia.com  Rev Neurol 2019; 68 (11): 453-458