17 | PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO (SSI)

Se debe administrar un antibiótico perioperatorio dirigido a la cobertura de la flora de la piel por

vía intravenosa dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión. El antibiótico específico de
elección debe guiarse por el antibiograma local y el perfil de alergia del paciente (Nivel de
Evidencia: IV, Grado de la Recomendación D).
La complicación más importante después de la implantación del dispositivo es la infección de la
herida. Las tasas informadas de infección de la herida van del 2% al 11% y son más comúnmente
causadas por Staphylococcus aureus.
Para el procedimiento por etapas, los antibióticos intravenosos preoperatorios deben administrarse
dentro de los 60 minutos previos a la incisión y las técnicas asépticas deben seguirse de cerca.
La Declaración de buenas prácticas de la AUA para la profilaxis antibiótica perioperatoria
recomienda el uso de una cefalosporina de primera generación para procedimientos quirúrgicos
abiertos que no impliquen la entrada en el tracto urinario y no recomienda el uso prolongado de
antibióticos, ya que no hay pruebas que lo respalden.
En Cirugías de implantación de prótesis se recomienda recibir profilaxis con un aminoglucósido +
una cefalosporina de primera / segunda generación o vancomicina. Es discutible cómo categorizar
el procedimiento porque es un procedimiento quirúrgico abierto que no ingresa al tracto urinario,
así como un procedimiento implantado. En un estudio realizado por Haraway et al , el uso
de cefazolina como antibiótico preoperatorio fue el único factor de riesgo significativo para la
infección posterior. De hecho, la cefazolina fue menos efectiva que la vancomicina con o sin
gentamicina para prevenir la infección en este estudio, probablemente debido a organismos
resistentes.
La declaración de consenso europea para la estimulación del nervio sacro para IF y el estreñimiento
recomienda una sola dosis de antibióticos profilácticos antes de los procedimientos de implantación
de IPG y de plomo tined, y sugiere que no se requieren antibióticos postoperatorios de rutina.
La preparación cutánea a base de clorhexidina se usa comúnmente para la limpieza perioperatoria
de la espalda y las nalgas superiores del paciente, pero esto varía entre los médicos.
Se debe tener cuidado en la preparación de las nalgas y el ano. Si el implantador decide visualizar el
ano durante la estimulación de la prueba para observar la contracción del esfínter anal, debe
cubrirse con una cubierta de plástico por separado hasta que se requiera visualización durante la
cirugía. Otros investigadores sugieren minimizar el riesgo de SSI con una ducha preoperatoria con
antiséptico, así como permitir que el vendaje permanezca en su lugar durante 48 h después de la
operación.

18 | ANESTESIA IDEAL
No hay datos que sugieran superioridad de la anestesia local (LA) con sedación IV VS anestesia
general (AG) para una prueba de neuromodulación escalonada exitosa. Deben evitarse los
relajantes musculares con AG y anestesia regional que causan bloqueo neuromuscular. LA es
preferible para PNE y LA con sedación IV para implante IPG, la AG puede ser considerada.
Hay dos métodos actuales para probar SNM para detectar la eficacia. El primero es el PNE, que
generalmente se realiza bajo LA. Existe la opción de realizar el PNE en un centro de
cirugía ambulatoria (ASC) o incluso en el hospital y proporcionar atención de anestesia supervisada
(MAC) o GA. El segundo método es el enfoque por etapas, que generalmente se realiza en un
entorno de ASC u hospital bajo MAC o GA. Cuando SNM se aprobó por primera vez, esto implicó
una prueba de detección de PNE, y si se determinó que el paciente era un éxito, entonces se
sometieron a un implante del dispositivo a largo plazo. Esto requirió un corte grande en la cara
posterior del sacro y se realizó rutinariamente con GA con altas tasas de éxito. Esto sugiere que el
uso de GA no tiene un impacto negativo en el éxito de SNM. En general, se considera que LA es más
seguro que MAC, que a su vez se considera más seguro que GA. No hay datos actuales que sugieran
que cualquier tipo de anestesia es superior a otro en términos de resultados para SNM. Como uno
de los parámetros para determinar un implante exitoso es la respuesta motora adecuada (fuelles y
flexión de los dedos de los pies), se debe evitar el uso de un agente paralizante si se usa GA (Nivel
de evidencia: V, grado de recomendación: C). LA es preferible para PNE si los pacientes pueden
tolerarla, y LA con sedación IV (MAC) para implante de plomo y IPG. La GA puede considerarse bajo
ciertas circunstancias según el criterio del médico, sin embargo, no hay evidencia de que la elección
de la anestesia afecte los resultados (Nivel de Evidencia: II, Grado de Recomendación: B).
19 | TÉCNICA DE IMPLANTE
El clínico debe esforzarse por lograr respuestas motoras y / o sensoriales apropiadas en los 4
contactos a las amplitudes de estímulo de menos 2V (Nivel de evidencia: II, Grado de
recomendación: B).
El concepto de "Optimal Lead Placement" se deriva de la noción de que si bien el éxito general de
SNM es excelente, existe la posibilidad de que un paciente individual experimente un beneficio
incompleto o una respuesta "falsamente negativa" debido a la técnica y al impreciso.
posicionamiento. Aunque todavía no se ha demostrado científicamente, lógicamente es difícil negar
que la calidad de la interfaz entre el dispositivo de neuromodulación y el sistema nervioso sea de
importancia general para el resultado terapéutico de SNM. El cable actual 3023 es un conjunto de
electrodos, que consta de cuatro contactos igualmente espaciados en un conjunto flexible. Al tomar
medidas fácilmente reproducibles para dirigir el cable en su posición, a menudo es posible seguir el
curso del objetivo del nervio sacro y obtener respuestas motoras y sensoriales similares en cada
contacto individual. Algunos han demostrado una ubicación más precisa con el cable curvo. Estos
contactos de electrodos se pueden emplear solos o en combinación para lograr
la neuromodulación para beneficio clínico.
Cuanto más cerca esté el cable del objetivo deseado, menor será la cantidad de energía que se
requerirá para obtener una respuesta de neuromodulación . En un nivel, la programación efectiva
en umbrales más bajos es más eficiente y es probable que prolongue la duración de la batería y
menos necesidad de reemplazo, lo que aumenta la eficacia de costo de la terapia y reduce los riesgos
relacionados con la reoperación.122 , 123 . la colocación de electrodos cerca del nervio significa
que se minimizarán las posibilidades de estimulación de los tejidos no deseados ( es decir ,
el músculo piriforme ), que pueden desencadenar estimulación incómoda o parestesias . A su vez,
debe reducirse la necesidad de reprogramar o volver a operar para resolver una estimulación
incómoda.
Los clientes potenciales que requieren umbrales más altos u ofrecen respuestas en menos de 4
contactos pueden ser exitosos (Nivel de Evidencia: II, Grado de Recomendación: B).
S3 es el objetivo preferido para SNM. La dorsiflexión del fuelle y la punta son las respuestas
motoras consistentes con la colocación de S3. Los umbrales para los fuelles deben ser más bajos
que para los dedos del pie. Los cables colocados en S4 pueden ser apropiados en algunos casos. S2
debe evitarse debido al riesgo de sensación aberrante y respuesta motora en la pierna (Nivel de
evidencia: 3, grado de recomendación: C).
A partir de los estudios iniciales sobre SNM, S3 es el objetivo preferido para SNM. Una respuesta
típica mediada por S3 es una contracción del suelo pélvico junto con la flexión plantar del primer y
segundo dedo del pie, mientras que la estimulación con S4 no produce ninguna respuesta del
dedo.126 Existe una variación individual en la composición de las raíces sacras. Un estudio de
estimulación eléctrica de raíz sacra ventral directa que mide la contracción de la vejiga
mediante presión intravesical mostró que en el 100% de los pacientes, el aumento de la presión
vesical se midió con la estimulación de la raíz sacra anterior S3, pero también en 60% con
estimulación de S4. 40% en S2 y alrededor del 15% en S5. Existe una diferencia individual en la
distribución de las fibras eferentes de la vejiga127. Se desconoce si la distribución de los nervios
motores activados directamente por la neuroestimulaciónes similar a la distribución de las raicillas
estimuladas para el efecto de la neuromodulación indirecta . Sin embargo, en un estudio
retrospectivo en pacientes con IF, no hubo diferencias en la tasa de éxito con la estimulación S3 o
S4 durante una prueba de PNE de 3 semanas128. Estos hallazgos también son respaldados por
informes de derivaciones accidental o deliberadamente implantadas en S4. La estimulación S2
produce la rotación hacia afuera de la pierna y la sensación que recorre la pierna.116 Estos efectos
pueden molestar al paciente y, por lo tanto, se debe evitar la estimulación S2.
El clínico debe considerar las respuestas sensoriales y motrices importantes para el éxito (Nivel de
Evidencia: IV, Grado de Recomendación: C).
Las respuestas más fácilmente cuantificables son motoras (fuelles y dedos del pie) con el paciente
bajo sedación. Es más fácil obtener respuestas sensoriales que motoras durante un PNE, cuando el
paciente no puede relajarse y está completamente consciente.
Las respuestas motoras solas pueden utilizarse en pacientes que se someten a GA (Nivel de
evidencia: IV, grado de recomendación: C).
Con pacientes bajo sedación intensa o GA, es poco probable que se produzcan respuestas
sensoriales. El patrón de respuestas motoras puede ser útil para predecir dónde se sentirán
las parestesias. Por ejemplo, todos los fuelles y no dedos del pie, o dedo del pie solo en un umbral
significativamente mayor que fuelles, es probable que se asocien con la sensación anal, mientras
que los fuelles seguidos por la respuesta del dedo inmediatamente o en umbrales ligeramente más
altos se asocian con sensación genital. El movimiento de los dedos en un umbral más bajo que los
fuelles probablemente esté asociado con una sensación incómoda en la pierna.
Se debe evitar la sensación en la pierna o en las nalgas y la incomodidad en las áreas anales,
perianales o genitales (Nivel de Evidencia: II, Grado de Recomendación: B).
Aunque los umbrales sub-sensoriales están potencialmente asociados con buenos resultados para
el paciente, generalmente los pacientes tienden a mejorar cuando la estimulación es cómoda. Uno
de los eventos adversos más comunes de SNM es la estimulación incómoda.105 La mayoría de los
pacientes encuentran que la estimulación en las nalgas o en las piernas es menos cómoda que en
las áreas anal, perineal o genital.
Se deben usar ajustes de frecuencia estándar y ancho de pulso de 10-20 Hz (Nivel de Evidencia: II,
Grado de Recomendación: B). Se pueden usar otras frecuencias y anchos de pulso durante los
procedimientos de solución de problemas (Nivel de Evidencia: IV, Grado de Recomendación: D).
No hay estudios que muestren las ventajas definitivas de configuraciones de programación
específicas sobre otras para una condición o indicación. La estimulación de baja frecuencia de 10-
20 Hz, con un ancho de pulso entre 180 y 210 μs, se ha asociado con éxito terapéutico para todas
las indicaciones aprobadas para SNM. Esta configuración debe usarse inicialmente. Si no se logra la
comodidad del paciente o la eficacia terapéutica, es razonable experimentar con programación
alternativa, aunque el éxito constante es anecdótico.

20 | PAPEL DE LA FLUOROSCOPIA
Se recomienda la fluoroscopia para el posicionamiento por etapas del cable para controlar la
profundidad de la punción del foramen y optimizar la colocación del cable (Nivel de evidencia IV,
Grado de la Recomendación D).
Se puede usar fluoroscopia para PNE para confirmar la colocación correcta del
cable. Alternativamente, el uso de puntos de referencia óseos para determinar la colocación del
cable es aceptable si la fluoroscopia no está disponible (Nivel de evidencia III, Grado de la
Recomendación C).
El papel de la fluoroscopia se ha vuelto aún más crucial después de la conversión a la técnica de
colocación mínimamente invasiva, ya que permite un posicionamiento constante, reproducible y
óptimo del cable en el foramen, y confirma la curvatura a lo largo del trayecto del nervio S3, evitando
punciones múltiples, minimizando el sangrado, el riesgo de infección, el dolor postoperatorio y el
tiempo quirúrgico.
- La fluoroscopia lateral activa se debe utilizar durante el despliegue final del plomo
templado.
- El extremo distal del introductor de plomo debe colocarse solo de 1/2 a 2/3 a través de la
mesa de hueso sacro.
 - Las respuestas motoras y sensoriales y la amplitud del estímulo en el que ocurren, junto
con las imágenes de rayos X AP y laterales asociadas con el despliegue final , deben
registrarse en la historia clínica.
- La apariencia radiográfica consistente con la colocación ideal del cable implica (Figura 1):
o En la vista lateral, la ventaja es paralela al plano de fusión entre el tercer y cuarto
segmentos sacros, entra por encima del montículo y se curva caudalmente. Los
contactos distales del cable parecen estar espaciados más cerca que los contactos
proximales.
- En la vista AP, la derivación comienza cerca del borde medial del foramen, y se
curva mediolateralmente . Los contactos proximales parecen estar espaciados más cerca
que los contactos distales.
- El estilete curvado puede aumentar el número de contactos que responden a las
amplitudes de estímulo más bajas (Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendación C).
Todavía hay debate sobre la colocación óptima de los cables, y no existen estudios prospectivos
para correlacionar la respuesta clínica (en condiciones intestinales o de la vejiga) con el
posicionamiento del cable.