1

Terapia Conductual Dialéctica para el Trastorno Límite de

la Personalidad

MARSHA M. LINEHAN
ELIZABETH T. DEXTER-MAZZA
En este capítulo se presenta uno de los hechos más notables de toda la psicoterapia. Pocos
terapeutas están dispuestos a emprender la tarea abrumadoramente difícil y desgarradora de el
tratamiento de individuos con características "limite", sin embargo, estas personas se encuentran
entre los más necesitados en cualquier entorno terapéutico. También imponen una enorme carga
en el sistema de atención de salud. Durante las últimas dos décadas, Linehan y sus colegas tienen
desarrollado un tratamiento psicológico para las personas con trastorno límite de la personalidad
(BPD). Es importante destacar que, los datos indican que este tratamiento es eficaz cuando se
compara con alternativa de otra intervenciones. Si los resultados de los ensayos iniciales continúan
manteniéndose en futuros ensayos clínicos, entonces este trato constituirá una de las
contribuciones más importantes al arsenal del psicoterapeuta en los últimos tiempos. Lo que es
aún más interesante es que este enfoque combina la regulación emocional, sistemas
interpersonales y cognitivo-conductual enfoques en un todo coherente. A esta mezcla Linehan
suma su experiencia personal con Filosofías y religiones orientales. Entre las estrategias más
interesantes incorporados en este enfoque están "entrando en la paradoja" y "extender", tomado
de aikido, una forma japonésa de auto-defensa. Sin embargo, los autores siguen siendo fieles a las
bases empíricas de su enfoque. El estudio de caso fascinante se presenta en este capítulo ilustra
Linehan experiencia terapéutica y el momento estratégico de una manera que será muy valiosa
para todos los terapeutas que hacen frente a los trastornos de personalidad. El resultado
sorprendente y trágico ilustra la enorme carga de responsabilidad clínica inherente a cualquier
entorno de tratamiento, así como las cuestiones prácticas que surgen cuando el tratamiento
fracasa en última instancia.

Los médicos generalmente están de acuerdo que los clientes con un diagnóstico de trastorno
límite de la personalidad (TLP) son desafiantes y difíciles de tratar. En consecuencia, el TLP se ha
convertido en una enfermedad estigmatizada que resulta en actitudes negativas, temor, y la
preocupación con respecto a la prestación de tratamiento (Aviram, Brodsky, y Stanley, 2006;
Lequesne y Hersh, 2004; Paris, 2005). Quizás la mayor preocupación es la generalmente alta
incidencia de la conducta suicida entre esta población. Aproximadamente el 75% de los clientes
que cumplen con los criterios para el TLP tiene una historia de intentos de suicidio, con un
promedio de 3 a 4 intentos por individuo (Soloff, Lis, Kelly, Cornelius, y Ulrich, 1994). Las amenazas
de suicidio y las crisis son frecuentes, incluso entre aquellos que nunca participaron en actos
 2

suicida o comportamiento autolesivos (INSS). Aunque gran parte de este comportamiento resulta
sin consecuencias letales, estudios de seguimiento en personas con BPD han encontrado tasas
suicidio de aproximadamente 7-8%, y el porcentaje que finalmente se suicida se estima en 10%
(para una revisión, ver Linehan, Rizvi, Shaw- Welch, y Página, 2000). Entre todas las personas que
se han suicidado, del 7 al 38% cumplen con los criterios para el TLP cuando los trastornos de
personalidad son evaluados a través de una autopsia psicológica. La incidencia más alta se
presenta principalmente entre los adultos jóvenes con este trastorno (Brent y al., 1994; Isometsa
et al, 1994, 1997.; Lesage et al., 1994; Rich & Runeson, 1992). Individuos con TLP también tienen
dificultades con la ira y la expresión de la ira. No pocas veces, la ira intensa se dirige a sus
terapeutas. La frecuente coexistencia de BPD con ambas condiciones del Eje I (por ejemplo, el
estado de ánimo o trastornos de ansiedad) y otra personalidad trastornos complica claramente
tratamiento más. Los criterios para el TLP, tal como se definen en el revisión del texto de la cuarta
edición del Diagnostic Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; Asociación
Americana de Psiquiatría, 2000) y el diagnóstico revisado Entrevista para Borderlines (DIB-R;
Zanarini, Gunderson, Frankenburg, y Chauncey, 1989), la evaluación de la investigación más
utilizado instrumento, reflejan un patrón general de inestabilidad y la desregulación en todos los
dominios de funcionamiento. Otras medidas de evaluación utilizados para diagnosticar este
trastorno están los trastornos de la personalidad internacional de examen (IPDE; Loranger, 1995) y
la Entrevista Diagnóstica para los Trastornos DSM-IV de la personalidad (DIPD-IV; zanarini,
Frankenburg, Sickel, y Yong, 1996). La Lista de síntomas Borderline (BSL; Bohus et al., 2001) y el
Instrumento de detección McLean para el Trastorno Límite de la Personalidad (MSIBPD; Zanarini
et al., 2003) son tanto de cribado medidas para el TLP.

Linehan (1993a) ha reorganizado y se resumen los criterios de diagnóstico de BPD en cinco

dominios. En primer lugar, las personas con BPD generalmente experimentan desregulación
emocional e inestabilidad. Las respuestas emocionales son reactivas, y las personas en general
tienen dificultades con una depresión episódica, la ansiedad y la irritabilidad, así como problemas
con la ira y la expresión de la ira. En segundo lugar, las personas con BPD tienen patrones de la
desregulación conductual, como lo demuestra el comportamiento impulsivo extremo y
problemático. Como se señaló anteriormente, una característica importante de estos individuos
es su tendencia a dirigir comportamientos aparentemente destructivas hacia sí mismos. Los
intentos de herir, mutilar o matarse, así como los suicidios reales, se producen con frecuencia en
esta población. En tercer lugar, los individuos con BPD a veces experimentan disregulación
cognitiva. Formas breves, no psicóticas del pensamiento y la desregulación sensorial, como
despersonalización, disociación, y delirios (incluyendo delirios acerca del yo), se encuentran a
veces provocados por situaciones de estrés y suelen cesar cuando mejora el estrés. En cuarto
lugar, la desregulación del sentido de sí mismo es también común. Las personas con BPD con
frecuencia informan que no tienen ningún sentido de un yo en absoluto, sentir vacío, y no "saben"
lo que son. Por último, estas personas a menudo experimentan desregulación interpersonal. Sus
relaciones pueden ser caóticas, intensas y marcadas con dificultades. A pesar de que sus
 3

relaciones son tan difíciles, a las personas con BPD a menudo les resulta extremadamente difícil
renunciar a las relaciones. En lugar de ello, pueden participar en intensos y frenéticos esfuerzos
para prevenir el abandono de las personas significativas. El formato de la politético Definición del
DSM-IV-TR permite una considerable heterogeneidad en el diagnóstico (de hecho, el requisito que
se cumplan cinco de nueve criterios para el diagnóstico produce 256 formas en las que el
diagnóstico TLP podrán cubrirse), y la experiencia clínica con estos clientes confirma que esta
categoría diagnóstica comprende un grupo heterogéneo. Este capítulo se centra principalmente
en la descripción de La terapia conductual dialéctica (DBT), comparativamente nuevo enfoque
para el tratamiento del TLP (Linehan, 1993a, 1993b). Tiene la distinción de ser uno de los
primeros tratamientos psicosociales demostrando ser eficaz en un estudio aleatorizado de ensayo
clínico (Linehan, Armstrong, Suárez, Allmon, y Heard, 1991). Antes de describir DBT, primero
revisare otros tratamientos para el TLP y proporcionaré información sobre su teórica razones y
datos de apoyo (cuando se disponga de esos datos). Esto seguido por una profunda descripción
de sus raíces filosóficas, la teoría subyacente, y el tratamiento protocolos.

RESUMEN DE OTROS ENFOQUES DE TRATAMIENTO

Diversos enfoques se han aplicado al tratamiento de BPD. Aunque no es nuestro propósito

presentar una revisión académica de todos los muchos tratamientos para el BPD, creemos útil
revisar brevemente el estado de otros tratamientos, actuales antes de presentar DBT en detalle.

Psicodinámica. Los enfoques psicodinámicos que actualmente reciben la mayor atención son los
de Kernberg Selzer, Koenigsberg, Carr, y Appelbaum, 1989), Adler y Buie (1979; Adler, 1981, 1985,
1993; Buie y Adler, 1982), y Bateman y Fonagy (2004). Entre estos, las contribuciones teóricas de
Kernberg (1975, 1984) son claramente destacadas. Su modelo de relaciones de objeto es integral
en cuanto a la teoría y la técnica, y ha tenido una influencia considerable en la literatura
psicoanalítica. Su psicoterapia expresiva para los clientes con "personalidad límite de la
organización"(BPO) o DBP, terapia enfocada en la transferencia (TFT), hace hincapié en tres
primarios factores: la interpretación, el mantenimiento de neutralidad técnica, y análisis de la
transferencia. El enfoque de la terapia es la exposición y resolución del conflicto intrapsíquico.
Objetivos del tratamiento incluyen el aumento de control de los impulsos y tolerancia a la
ansiedad, la capacidad para modular afectos, y el desarrollo de las relaciones interpersonales
estables. TFT también utiliza un enfoque de jerarquía de objetivos o metas para el primer año de
tratamiento. Los objetivos son (1) la contención de comportamientos suicidas y autodestructivos,
(2) la terapia de destruir comportamientos, y (3) la identificación y la recapitulación de patrones de
objetos relacionales dominantes, como se experimenta en la relación transferencial (Clarkin et al.,
2001). Kernberg también ha distinguido una psicoterapia de apoyo para clientes más gravemente
perturbados con BPO o DBP. Al igual que la psicoterapia expresiva, la psicoterapia de apoyo
también pone gran énfasis en la importancia de la relación interpersonal en terapia
(transferencia); sin embargo, las interpretaciones son menos susceptibles de ser cometidos al
 4

principio del tratamiento, y sólo las respuestas negativas al terapeuta y al tratamiento

(transferencia negativa) las que se exploran. Tanto expresiva y de apoyo se espera que la
psicoterapia dure varios años, con focos primarios sobre comportamientos suicidas y la terapia de
interferencia de comportamientos. Los datos que apoyan el uso de TFT no son extensos. Clarkin y
sus colegas han publicado los resultados de un estudio preliminar de TFT. Adicionalmente, un
ensayo clínico aleatorio terminado tiene TFT en comparación con la terapia de esquemas centrada
(SFT;. Giesen-Bloo et al, 2006). Los resultados de este estudio se describen en la sección sobre
tratamientos cognitivo-conductuales.

Un estudio preliminar de TFT evaluó pre y post tratamiento cambios en el transcurso de un

tratamiento de 1 año para las mujeres adultas con TLP (N = 23). De los 23 clientes que fueron
considerados por intención de tratar (ITT), 17 completaron el tratamiento. Se analizaron tanto la
muestra ITT y la muestra más completa. No hubo reducciones significativas en el número de
intentos de suicidio, el número de Comportamientos NSSI (referidos como "intentos de suicidio"
en el artículo), el riesgo médico de cualquier tipo de lesión del uno mismo, o condición física
después de cualquier tipo de autolesiones en la muestra ITT. Sin embargo, significativa
disminuciones en riesgo médico y condición física después de comportamientos NSSI ocurrieron
en la más completa muestra. Además, el número de hospitalizaciones durante el curso del
tratamiento año en comparación con el año anterior al tratamiento redujo significativamente en
ambos grupos. Dado que la falta de un grupo de control en este estudio y la pequeña tamaño de la
muestra, estos resultados deben ser revisados con precaución (Clarkin et al., 2001).

Terapia de mentalización, desarrollado por Bateman y Fonagy (2004), es una terapia intensiva
basada en la teoría del apego (es decir, el TLP es visto como un trastorno de apego), con un
enfoque en los patrones de relación y los factores que inhiben el cambio no conscientes.
"Mentalización" se refiere a la percepción de uno o la interpretación de las acciones de los demás
y de uno mismo como intencionales. El tratamiento se basa en la teoría de que las personas con
TLP tienen una capacidad inadecuada para la mentalización. El tratamiento, por lo tanto, se
centra en traer experiencias mentales del cliente a la conciencia, lo que facilita un sentido más
completo e integrado de la acción o agencia mental. El objetivo es aumentar la capacidad del
cliente para reconocer la existencia de los pensamientos y sentimientos que él o ella está
experimentando.

Un ensayo aleatorio de la terapia de la mentalización ofrecido en una hospitalización de

configuración parcial proporciona datos de apoyo adicionales para psicoanalítica tratamiento del
TLP. Este estudio de Bateman y Fonagy (1999) consistió en asignación al azar de clientes a
cualquiera estándar cuidado psiquiátrica limitado sólo por el requisito que la psicoterapia
individual no se le permitió (condición de control) o en hospitalización parcial, un programa de
tratamiento con los siguiente objetivos de la terapia: (1) participación de los pacientes en
tratamiento psicoanalítica; (2) reducción de la psicopatología, incluyendo la depresión y la
ansiedad; (3) la reducción de suicida comportamiento; (4) la mejora de la competencia social; y (5)
la reducción en largas hospitalizaciones. El grupo de tratamiento experimental recibió psicoterapia
individual una vez por semana proporcionada por enfermeras psiquiátricas, una vez por semana
 5

psicodrama basado terapia expresiva, thriceweekly terapia de grupo, una comunidad semanal de
reunión, una reunión mensual con un administrador de caso, y unos medicamentos monitoreados
una vez al mes.

En Trastorno Límite de la Personalidad 367 el final del tratamiento de 18 meses, el grupo de

reciben terapia mentalización mostró significativa reducciones en los comportamientos suicidas
(intentos de suicidio y automutilación), estancias de hospitalización del paciente, medidas de
psicopatología (incluyendo la depresión y la ansiedad), y el funcionamiento en relación social para
el grupo de control. Estas ganancias se mantuvieron y aumentaron durante un período de
seguimiento de 18 meses que consiste en twiceweekly terapia de grupo (Bateman y Fonagy,
2001). Los investigadores señalan que su programa contiene tres características que hipótetizan
de estar relacionada con la eficacia del tratamiento: una lógica teórico consistente para el
tratamiento, un enfoque relación, y consistente tratamiento con el tiempo.

Psicofarmacológico

Las revisiones de la literatura con respecto a los tratamientos con fármacos para el TLP resaltan un
dilema para la prescripción farmacoterapeuta: BPD implica la desregulación en muchos dominios
para que una sola drogas pueda servir como una panacea (Dimeff, McDavid,Y Linehan, 1999; Lieb,
Zanarini, Linehan, y Bohus, 2004; Nariz, Cipriani, Biancosino, Grassi, y Barbui, 2006). En general, los
resultados indican que varios agentes pueden ser útiles para mejorar funcionamiento global,
síntomas perceptivos-cognitiva (por ejemplo, suspicacia, ideas de referencia, alucinaciones
transitorias), la emoción desregulación, o descontrol impulsivo-conductual (para revisiones, véase
Lieb et al., 2004; Nariz et al., 2006). Nariz y sus colegas (2006) llevó a cabo un meta-análisis de 22
asignados al azar, ensayos clínicos controlados con placebo, publicados entre 1986 y 2006, el
examen de los efectos de la farmacoterapia para las personas con TLP. Organización de los
resultados se basó en cinco medidas primaria de resultado: la inestabilidad afectiva
y la ira, impulsividad y agresividad, interpersonal relaciones, tendencias suicidas, y global
funcionamiento. En primer lugar, no tenía un medicamento más efecto positivo que el placebo en
las tendencias suicidas. En general, en los estudios, la fluoxetina, un antidepresivo, y el topiramato
y la lamotrigina, estabilizadores del estado de ánimo, mostraron efectos más positivos que el
placebo para la inestabilidad afectiva y la ira. Además, el valproato, un anticonvulsivo y
estabilizador del humor, ha tratado con eficacia conductual la desregulación de los clientes con la
BPD, incluyendo los que tienen un comportamiento agresivo e impulsivo (Stein, Simeón, Frenkel,
el Islam, y Hollander, 1995).

Como clase, los antipsicóticos fueron más eficaces que el placebo para la impulsividad, las
relaciones interpersonales y el funcionamiento global, y, específicamente, la olanzapina fue mejor
que el placebo con respecto al funcionamiento global (Nose et al., 2006) y se ha demostrado que
disminuye la agresión impulsiva y disforia crónica de manera más eficaz en comparación con
fluoxetina (Zanarini, Frankenburg, y Parachini, 2004). En resumen, aunque algunos tratamientos
farmacológicos pueden ser eficaces, la precaución está en orden al considerar farmacoterapia para
esta particular población de clientes. Clientes con TLP son notoriamente no compatible con los
 6

regímenes de tratamiento, pueden abusar de las drogas o sobredosis prescritos, y pueden

experimentar efectos no deseados de la fármacos. Con estas advertencias en mente,
farmacoterapia cuidadosamente supervisada puede ser un útil e importante complemento de la
psicoterapia en el tratamiento del TLP. El tratamiento Cognitivo-Conductual del TLP ha recibido
una atención creciente de los teóricos cognitivos. El enfoque cognitivo considera los problemas de
la cliente con BPD como residiendo tanto en el contenido y el proceso de pensamiento del
individuo. Beck enfoque para tratar la displasia broncopulmonar (Beck y Freeman, 1990) es
representativa de la psicoterapia cognitiva en general, con el enfoque del tratamiento sobre la
reestructuración de pensamientos y en el desarrollo de una colaboración relación a través de los
cuales más se desarrollan formas de adaptación de ver el mundo. Más específicamente, se centra
en la disminución creencias negativas y polarizadas que resultan en afecto inestable y conductas
destructivas (Brown, Newman, Charlesworth, Crits-Christoph, y Beck, 2004). En un ensayo clínico
abierto de cognitivo terapia para clientes con TLP, Brown y colegas encuentran disminuciones en
los clientes, en los Criterios del TLP de la depresión, la desesperanza y la ideación suicida, al final
del tratamiento de 12 meses y de 6 meses de seguimiento después del tratamiento.

Las terapias cognitivo-conductuales de Young, Klosko y Weishaar (Kellogg & Young, 2006; Jóvenes,
2000; jóvenes, Klosko, y Weishaar, 2003; Pretzer, 1990); Blum y colegas (Blum, Pfohl, St. John,
Monahan, y Black, 2002) y Schmidt y Davidson (como se cita inWeinberg, Gunderson, Hennen, y
Cutter, 2006) tratan de abordar algunas de las dificultades experimentadas en la aplicación
tradicional de los enfoques cognitivos para el tratamiento del TLP. Pretzer (1990) hace hincapié en
el enfoque de modificación de la terapia cognitiva estándar para abordar las dificultades
encontradas a menudo en el tratamiento de clientes con TLP, tales como el establecimiento de
una relación de colaboración entre el terapeuta y el cliente, el mantenimiento de un tratamiento
dirigido, y la mejora de cumplimiento de los deberes. Blum y colegas (2002) desarrollaron un
tratamiento ambulatorio de grupo de dos veces por semana que utiliza una enfoque
psicoeducativo para la enseñanza de habilidades a los clientes con TLP y en sus sistemas de apoyo
(por ejemplo, familia, amigos, otros proveedores de atención). El tratamiento se centra en la
eliminación del estigma del TLP, el control emocional y conductual control. En la actualidad, los
datos de resultados se limitan para el enfoque de Pretzer. Un estudio piloto ha demostrado
potencial para el tratamiento grupo desarrollado por Blum y colegas y un control aleatorio ensayo
se está realizando actualmente (Van Wel et al., 2006).

La terapia de esquemas centrada de Young (SFT).

(Young et al., 2003) postula que estable patrones de pensamiento ("temprano desadaptativas
esquemas ") pueden desarrollarse durante la infancia y resultado de la conducta inadaptada que
refuerza los esquemas. SFT incluye una variedad de intervenciones dirigida a cuestionar y cambiar
estos temprano esquemas a través de la identificación de un conjunto de modos de esquemas
disfuncionales que controlan pensamientos, emociones y conductas del individuo (es decir,
protector indiferente, padre que castiga, abandonado / niño abusado, enojado / impulsivo
niño). Giesen-Bloo y sus colegas (2006) completo el primer ensayo clínico aleatorizado de TFT
 7

y SFT. La terapia centrada en la transferencia era en comparación con el esquema de terapia

enfocada en un estudio donde 88 participantes recibieron tres años de dos veces por semana
sesiones individuales de cualquiera esquema de terapia centrada o transferencia basada
terapia. Los resultados del estudio indican una disminución general en los síntomas del TLP para
ambos tratamientos, Sin embargo, los participantes que recibieron SFT tenían mejoras
significativamente en general y una tasa de deserción más baja. El suicidio y conductas NSSI no
fueron evaluados como una medida de resultado en este estudio.

Weinberg y sus colegas (2006) completaron un aleatorizado, ensayo controlado de Schmidt y

Tratamiento cognitivo manual asistida de Davidson (MACT) y el tratamiento habitual (TAU)). MACT
es un breve tratamiento cognitivo-conductual que incorpora estrategias de DBT, la terapia
cognitiva y la biblioterapia. El tratamiento se dirige a comportamientos NSSI se producen en
individuos con TLP. MACT se proporciona como una tratamiento adyuvante a la UTA para los
participantes del estudio (N = 30). Los participantes fueron diagnosticadas 30 mujeres con TLP, con
antecedentes de conductas NSSI y al menos uno en los últimos meses; sin embargo, suicidio fue
considerado uno de los criterios de exclusión para la participación en el estudio. Los participantes
fueron asignados al azar a MACT además TAU o condiciones TAU solo. Al finalizar el tratamiento
de 6 semanas y en los 6 meses de seguimiento, los individuos que recibieron MACT tuvieron
significativamente menos y menos graves Comportamientos NSSI que aquellos en el TAU
independiente condición. Los autores afirman que estos resultados deben interpretarse con
cautela debido al pequeño tamaño de la muestra y el uso de medidas de auto-informe sólo en la
evaluación de los comportamientos NSSI. Terapia dialéctica conductual DBT evolucionó de la
terapia cognitivo-conductual estándar como un tratamiento para BPD, particularmente para el
suicida recurrente, individuos severamente disfuncionales. La orientación teórica al tratamiento es
una mezcla de tres teórico posiciones: la ciencia del comportamiento, la filosofía dialéctica y la
práctica del zen. La ciencia del comportamiento, los principios de cambio de comportamiento, es
replicados por la aceptación del cliente (con técnicas atraídos tanto de Zen y de Práctica
contemplativa occidental); estos polos se compensan en el marco dialéctico. Aunque la dialéctica
se adoptó por primera vez como una descripción de este énfasis en el equilibrio, la dialéctica
pronto tomó sobre la situación de principios rectores que han avanzado la terapia en direcciones
no se había previsto originalmente. DBT se basa en una posición teórica del comportamiento
consistente. Sin embargo, los procedimientos y estrategias actuales se superponen
considerablemente con las de las distintas orientaciones de terapia psicodinámica, incluyendo,
centrada en el cliente, estratégica y terapias cognitivas.

La eficacia. Aunque varios tratamientos (Bateman y Fonagy, 1999, 2001; Giesen-Bloo et al., 2006;
Marziali y Munroe-Blum, 1994) han demostrado eficacia en el tratamiento de individuos con BPD,
DBT tiene el apoyo empírica mayor en presente y generalmente se considera el tratamiento de
primera línea para el trastorno. DBT se ha evaluado en seis ensayos controlados aleatorios (ECA)
realizados a través de tres equipos independientes de investigación (Koons et al., 2001; Linehan et
al, 1991, 1999, 2002, 2006.; Linehan, Heard, y Armstrong, 1993; Linehan, Tutek, Heard, y
Armstrong, 1994; Verheul et al., 2003). Dos de los ECA reclutados, específicamente clientes con
 8

comportamientos suicidas (Linehan et al., 1991, 1993, 1994, 1999). Los resultados en general han
mostrado que la DBT es un eficaz tratamiento para el trastorno basado en la evidencia. En cuatro
de los seis estudios de los participantes tratados con DBT, ésta demostró reducciones
significativamente mayores en los intentos de suicidio, autolesión intencional, y la ideación suicida
(Koons et al., 2001; Linehan et al, 1991, 1999, 2002.; Verheul et al., 2003). La superioridad del
tratamiento se mantuvo cuando DBT fue comparado con sólo aquellos sujetos de control que
recibieron psicoterapia individual estable durante el año de tratamiento, e incluso después de
investigadores controlaron la cantidad de horas de psicoterapia y de contactos telefónicos.
(Linehan y Heard, 1993;. Linehan et al, 1999). Dos estudios con participantes con dependencia a
sustancia y BPD, encontraron DBT ser más eficaz que los tratamientos de control en la reducción el
consumo de sustancias, y el aumento global en el ajuste social (Linehan et al., 1999, 2002). En el
estudio original de forma recurrente suicida pacientes con TLP, los participantes tratados con DBT
fueron significativamente menos propensos que los participantes TAU para intentar el suicidio o
NSSI comportamientos durante el año de tratamiento, tenían menos graves médicamente
comportamientos NSSI, con menos probabilidades de abandonar el tratamiento, hubo menos
hospitalización día psiquiátricas por cada participante, y la mejora en las puntuaciones de la vez
global y social ajuste. Más específicamente, Linehan y (2006) colegas de estudio mostró que los
participantes tratado con DBT tenían la mitad de probabilidades de involucrarse en conductas
suicidas en comparación con los participantes en el tratamiento por expertos de la comunidad
(TBCE) condición, indicando además que DBT es un tratamiento eficaz para reducir suicida
comportamiento. Este estudio sugiere que la eficacia de DBT se debe a factores específicos de
tratamiento, y no factores generales o la experiencia de los psicoterapeutas que tratan. En dos
estudios a fecha, DBT ha demostrado ser eficaz en la reducción trastornos por uso de sustancias
(Linehan et al., 1999, 2002).

Además de estos estudios de DBT para los individuos

con TLP, tres estudios han examinado
su eficacia con otros trastornos. En primer lugar,
Lynch, Morse, Mendelson, y Robins (2003)
encontraron que un grupo de habilidades DBT más antidepresivo
medicación mostró una mayor reducción
en los síntomas depresivos en los mayores (más de 60
años de edad) los individuos deprimidos en comparación con
TAU plus grupo de medicación antidepresiva en
el punto de tiempo de seguimiento de 6 meses en una de 28 semanas
programa de tratamiento. DBT también ha sido adaptado
para su uso con los individuos sin DBP que son
diagnosticados con trastorno por atracones (BED).
Telch, Agras, y Linehan (2001), en comparación
las mujeres diagnosticadas con CAMA recibir una
adaptado grupo de 20 semanas de tratamiento con DBT
controles en lista de espera. Los participantes en el DBT
 9

condición tuvo significativamente menos días de bingeeating

episodios en comparación con aquellos en la lista de espera
condición de control y eran más propensos a
abstenerse de atracones en el seguimiento. Adicionalmente,
aquellos en el grupo control de lista de espera
que se les ofreció el tratamiento después de la DBT
estudio tuvieron resultados similares. DBT sigue siendo
examinados en una variedad de entornos y para una variedad
de diferentes diagnósticos. Sin embargo, es importante
para resaltar que cuando DBT está adaptado para
utilizar con diferentes poblaciones, puede no ser tan
eficaz, dado que muchas adaptaciones no han
sido rigurosamente tested. We recomendamos que hasta
se prueba en un ECA, las adaptaciones deberían
no deben introducirse en DBT. Si utiliza DBT con diferente
poblaciones, entonces el más importante
el cambio debe estar en los ejemplos utilizados cuando
se la enseña, no en el contenido en sí.

Base filosófica:

Dialéctica. El término "dialéctica" que se aplican a la conducta de la terapia se refiere tanto a una
naturaleza fundamental de la realidad y a un método de diálogo persuasivo y la relación. (Véase
Wells [1972, citado en Kegan, 1982] para la documentación de un cambio de las ciencias durante
los últimos 150 años; Recientemente, Peng y Nisbett [1999] analizan tanto el pensamiento
dialéctico occidental y oriental). Como una visión del mundo o posición filosófica, la dialéctica guía
al clínico en el desarrollo teórico de hipótesis pertinentes a los problemas del cliente y para el
tratamiento. Alternativamente, como diálogo y la relación, la dialéctica se refiere al enfoque de
tratamiento o estrategias utilizadas por el terapeuta para efectuar el cambio. Por lo tanto, en el
centro para DBT son una serie de estrategias terapéutico dialéctica. Estos se describen más
adelante en este capítulo.

La dialéctica como una Cosmovisión.

DBT se basa en una visión del mundo dialéctico que hace hincapié en la integridad, la
interrelación, y proceso (cambio) como características fundamentales de la realidad. La primera
característica, el Principio de la interrelación y la Totalidad, ofrece una perspectiva de ver el
sistema en su conjunto y cómo los individuos se relacionan con el sistema, en vez que ver a las
personas como si existieran de forma aislada. Similar a contextuales y sistemas de teorías, una
visión dialéctica sostiene que el análisis de partes de cualquier sistema es de valor limitado a
menos el análisis se relaciona claramente la parte a la conjunto. La segunda característica es el
Principio de polaridad. Aunque se centra en la dialéctica el todo también hace hincapié en la
complejidad de cualquier conjunto. Así dialéctica afirma que la realidad es no reducible; es decir,
 10

dentro de cada una de las cosas o sistema, no importa cuán pequeño, hay polaridad. Por ejemplo,
los físicos no son capaces de reducir incluso la más pequeña de las moléculas a uno cosa. Donde
hay materia hay antimateria; incluso cada átomo se compone de dos protones y los electrones: Un
polo opuesto está siempre presente. Las fuerzas opuestas se conocen como la tesis y antítesis,
presente en toda la existencia. Dialéctica sugiere que la tesis y la antítesis avanzar hacia una
síntesis, e inherente a la síntesis será un nuevo conjunto de fuerzas opuestas. Es a partir de estas
fuerzas opuestas que la tercera característica se desarrolla. Esta característica de la perspectiva
dialéctica se refiere al Principio de cambio continuo. El cambio se produce a través de la síntesis
constante de la tesis y la antítesis, y porque la nueva oposición fuerzas están presentes dentro de
la síntesis, el cambio es permanente. Estos principios dialécticos son inherentes a todos los
aspectos de DBT y permiten el movimiento continuo durante todo el proceso de la terapia. Una
idea dialéctica muy importante es que todas las proposiciones contienen dentro de ellos sus
propias oposiciones. O, como Goldberg (1980, pp. 295-296) dijo, "Supongo que la verdad es, que
cada artículo de la sabiduría contiene en su interior sus propias contradicciones paradójicas, que
verdades están lado a lado. Verdades contradictorias no necesariamente se anulan entre sí o
dominar el uno al otro, pero de pie al lado del otro, invitando a la participación y la
experimentación”. Una manera en que la dirección del cliente y el terapeuta está en la terapia es
preguntando repetidamente cada sí o sí a la pregunta: "¿Qué está excluido?”Esta simple pregunta
puede ayudar a la búsqueda de una síntesis y soltar un absoluto verdad, una postura no dialéctica.
La dialéctica como Persuasión Desde el punto de vista del diálogo y la relación, la dialéctica se
refiere a cambiar por la persuasión y haciendo uso de las oposiciones inherentes a la relación
terapéutica en lugar que por lógica impersonal formal. A través de la oposición terapéutica de
posiciones contradictorias, tanto en el cliente y el terapeuta pueden llegar a nuevos significados
dentro de viejos significados, acercándose más a la esencia del tema en cuestión. El espíritu de un
punto de vista dialéctico es nunca aceptar una proposición como una verdad final o un hecho
indiscutible. Por lo tanto, la cuestión abordada por el cliente y el terapeuta es "Lo que se queda
fuera de nuestro entendimiento?" La dialéctica como la persuasión está representada en las
estrategias dialécticas específicas descritas más adelante en este capítulo. Como los lectores
verán, cuando discutimos las estrategias de consulta, diálogo dialéctico también es muy
importante en las reuniones de consulta terapeuta. Quizás más que cualquier otro factor, la
atención a la dialéctica puede reducir las posibilidades de lo que los terapeutas psicodinámicos
han etiquetado como "división personal", es decir, el fenómeno frecuente de desacuerdo de los
terapeutas o discutir (a veces con vehemencia) acerca de cómo tratar e interactuar con un cliente
individual que tiene BPD. Esta "división" entre los miembros del personal a menudo se debe a una
o varias facciones dentro del personal de decidir que ellos (y, a veces sólo ellos) saben la verdad
acerca de un cliente en particular o problema clínico.

Conceptualización Caso Dialéctico. Supuestos dialécticas influyen en la conceptualización del caso

en DBT en un serie de maneras. En primer lugar, la dialéctica sugiere que un trastorno psicológico
es mejor conceptualizado como una disfunción sistémica caracterizada por (1) que define el
 11

trastorno con respecto al funcionamiento normal, (2) suponiendo continuidad entre la salud y la
enfermedad, y (3) el supuesto de que el trastorno resulta de múltiples en lugar de individuales
causas (Hollandsworth, 1990). Del mismo modo, la teoría biosocial de Linehan del TLP, se presenta
a continuación, se supone que el TLP representa una ruptura en el funcionamiento normal, y que
este trastorno se conceptualiza mejor como una disfunción sistémica del sistema de regulación de
las emociones. La teoría propone que la patogénesis de la DBP resulta de numerosos factores:
Algunos son predisposiciones genéticas biológicos que crean las diferencias individuales en la
susceptibilidad a la desregulación emocional, conocida como la emoción de la vulnerabilidad;
otros resultan de la interacción del individuo con el medio ambiente, denominado el ambiente
invalidante. Suponiendo una visión sistémica obliga el teórico de integrar el trabajo de una
variedad de campos y disciplinas.

Un segundo supuesto dialéctica que subyace en la teoría biosocial de Linehan del TLP es que la
relación entre el individuo y el medio ambiente es un proceso de influencia recíproca, y que el
resultado en un momento dado se debe a la transacción entre la persona y el medio ambiente.
Dentro de la teoría del aprendizaje social, este es el principio de "determinismo recíproco."
Además de centrarse en la influencia recíproca, una vista transaccional también destaca el
constante estado de cambio y el cambio del entorno del sistema individual. Por lo tanto, la DBP
puede ocurrir en múltiples entornos y familias, incluidas las familias caóticas, perfectos, e incluso
ordinarias. Millon (1987) hace mucho el mismo punto en la discusión de la etiología del TLP y la
inutilidad de la localización de la "causa" de la enfermedad en un periodo de evento o tiempo sola.

Ambos modelos transaccionales e interactivos, como el modelo de diátesis-estrés de la

psicopatología, llaman la atención sobre el papel disfuncional de los ambientes en lograr trastorno
en el individuo vulnerable. Un transaccional modelo, sin embargo, pone de relieve una serie de
puntos que son fáciles de pasar por alto en un modelo interactivo de diátesis-estrés. Por ejemplo,
una persona (Persona A) puede actuar de una manera estresante a un individuo (Persona B), sólo
por el estrés La persona B está poniendo en persona A. Lleve al niño que, debido a un accidente,
requiere la mayor parte del tiempo libre de los padres sólo para satisfacer las necesidades de
supervivencia. O considere el cliente que, debido a la necesidad de precauciones constantes
suicidas, utiliza gran parte de los recursos de enfermería de hospitalización. Ambos ambientes se
estiran en su capacidad para responder bien a más estrés. Ambos pueden invalidar o culpar
temporalmente a la víctima si más lejos se hace la demanda en el sistema. Si bien el sistema (por
ejemplo, la familia o el entorno terapéutico) puede haber estado predispuesto a responder
disfuncionalmente en cualquier caso, este tipo de respuestas pudo haber sido evitado en ausencia
de exposición a la tensión de ese individuo en particular. Un transaccional o dialéctico, explica la
psicopatología puede permitir una mayor compasión, porque es incompatible con la asignación de
la culpa, al resaltar la realidad de la situación en lugar de juicios sobre la los individuos. Esto es
particularmente relevante con una etiqueta como estigmatizado entre los profesionales de salud
mental como "borderline" (para ejemplos de la mal uso del diagnóstico, ver Reiser y Levenson, 19
Un supuesto final en nuestros consideraciones de discusión la definición de la conducta y las
consecuencias de definir el comportamiento en términos generales. La teoría de Linehan, y
 12

conductistas en general, toman el "comportamiento" de significar cualquier cosa que un

organismo hace que involucra acción y de responder a la estimulación (Nueva universal
Unabridged Merriam-Webster Dictionary, 1983, p. 100). . Convencionalmente, conductistas
categorizar comportamiento como motor, cognitivo / verbal, y fisiológica, todo de los cuales
puede ser pública o privada. Existen varios puntos para hacer aquí. En primer lugar, dividiendo
comportamiento en estas tres categorías es arbitraria y se realiza para una mayor claridad
conceptual en lugar de en respuesta a la evidencia de que éstos respuesta modos son en realidad
sistemas funcionalmente separados. Este punto es especialmente relevante para la comprensión
regulación de las emociones, dado que básico investigación sobre emociones demuestra que estos
sistemas de respuesta a veces se superponen, algo independiente, pero definitivamente no es
totalmente independiente, permaneciendo así constante con la cosmovisión dialéctica. Un punto
relacionado aquí es que en contraste con biológica y cognitiva teorías de BPD, la teoría biosocial
sugiere que no hay una razón a priori para favorecer explicaciones haciendo hincapié en un modo
de comportamiento como intrínsecamente más importante o convincente que otros. Más bien,
desde una perspectiva biosocial, las preguntas cruciales son bajo qué condiciones una
determinada conducta (relación respuesta-sistema) responde al sistema de relaciones y bajo qué
condiciones estas relaciones entran en vías causales para la etiología y el mantenimiento de la
DBP. 84).

TEORÍA BIOSOCIAL. Teoría biosocial La desregulación Emoción de Linehan sugiere que el TLP es
principalmente una disfunción del sistema de regulación de la emoción. Los patrones de
comportamiento en el TLP son funcionalmente relacionadas o son consecuencias inevitables de
esta desregulación fundamental la mayoría, tal vez todos, emociones, incluyendo las emociones
tanto positivas como negativas. Desde el punto de vista de Linehan, esta disfunción del sistema de
regulación de la emoción es la patología núcleo; por lo tanto, no es ni simplemente sintomática ni
de definición. Desregulación La emoción es un producto de la combinación de la vulnerabilidad y
las dificultades en la modulación de las reacciones emocionales. Vulnerabilidad emocional se
conceptualiza como una alta sensibilidad a los estímulos emocionales, las respuestas emocionales
intensas, y un lento retorno a la línea de base emocional. Los déficits en la modulación de la
emoción pueden ser debido a las dificultades en (1). Inhiben las conductas del estado de ánimo-
variable (2). la organización el comportamiento en servicio de los objetivos, independientemente
de estado de ánimo actual; (3) aumentar o disminuir la activación fisiológica según sea necesario;
(4). Distraer la atención de los estímulos emocionalmente evocadores; y / o (5). Experimentar la
emoción de inmediato sin que retirarla o la producen de una emoción negativa secundaria
extrema (ver Gottman y Katz, 1990, para una discusión más). .

Conceptualmente, el déficit en sistema de la regulación de las emociones conduce a no sólo

inmensa emocional sufrimiento, pero también múltiples conductual problemas en personas con
BPD. Cuando del clínico Las calificaciones de las características asociadas con psicopatología son
examinados, las tendencias hacia estar crónicamente ansiosos e infelices, deprimido o
desanimado son los más altamente descriptivo de la DBP (Bradley, Zittel, y Westen, 2005). .
Disfunción lleva al individuo para intentar escapar emociones aversivas, a menudo dando lugar a
 13

nuevos sufrimientos. Por ejemplo, un cliente mujer puede estar experimentando una intensa ira
después de una pelea con su pareja, y en un esfuerzo por escapar de la ira, ella se corta. Ella
comienza a sentir el alivio de su ira por un corto período de tiempo. Sin embargo, una vez que su
ira comienza a disminuir, la vergüenza en respuesta al comportamiento de corte comienza a
aumentar y el ciclo de la emoción comportamiento de escape continúa. Si bien los mecanismos de
la desregulación inicial siguen sin estar claros, es probable que factores biológicos jueguen un
papel primordial. Siever y Davis (1991) formularon la hipótesis que los déficits en la emoción
regulación para los clientes con TLP están relacionados con tanto la inestabilidad y la
hiperreactividad de la función de catecolamina. La etiología de esta desregulación puede variar de
influencias genéticas a factores prenatales a infancia traumática eventos que afectan al desarrollo
del cerebro y el sistema nervioso. Por otra parte, estudios de adopción en gemelos monocigóticos
(MZ) (Davison Y Neale, 1994) sugieren una vulnerabilidad genética. Sin embargo, los
investigadores no afirman que genética o factores biológicos representaban toda la patología. Si la
patología se determina únicamente por la genética, luego el 100% de los gemelos MZ tendría han
asumido para compartir la misma patología. Debido a que esto no ocurre, podemos explicar las
diferencias a través de las transacciones entre biología, tal como se describe anteriormente, y el
medio ambiente.

Invalidantes Ambientes. La mayoría de las personas con una vulnerabilidad temperamental inicial
de desregulación emocional no desarrollan TLP. Así, la teoría sugiere además que los entornos de
desarrollo particulares son necesarios. La circunstancia de desarrollo fundamental en la teoría de
Linehan es la transacción entre la vulnerabilidad emoción y la presencia del "ambiente
invalidante" (Linehan, 1987a, 1987b, 1989, 1993a), que se define por su tendencia a negar,
sancionar y / o responder de forma errática e inapropiadamente a experiencias privadas,
independientemente de la validez del comportamiento real. Experiencias privadas, y experiencias
sobre todo emocionales y las interpretaciones de los acontecimientos, no se toman como
respuestas válidas a los eventos por los demás; son castigados, trivializado, desestimados, o
ignorado; y / o son atribuidos a socialmente inaceptable características, tales como
sobrerreacción, la incapacidad a ver las cosas con realismo, falta de motivación, la motivación para
dañar o manipular, falta de disciplina, o la no adopción de una positiva (o, a la inversa,
discriminante) actitud. El invalidante medio ambiente puede ser cualquier parte de un el entorno
social del individuo, incluyendo inmediata o extendida familia, la escuela, el trabajo, o comunidad.
Dentro de cada uno de estos entornos incluso idiosincrasia más específicos que pueden impacto
en el medio ambiente, tales como el orden de nacimiento, años entre hermanos, profesores y
compañeros, y / o compañeros de trabajo. Es importante tener en cuenta porque dos niños
crecieron en la misma casa no significa que se suscitaron en idénticos ambientes. Además, los
individuos no son a menudo conscientes de sus comportamientos invalidantes y no están
actuando con una intención maliciosa.

el entorno rechaza indiscriminadamente comunicación de experiencias privadas y

comportamientos auto-generados. Por ejemplo, una persona puede haber dicho, "Estás tan
enojado, pero no lo quiere admitir" o "No se puede tener hambre, que acaba de comer." En
 14

segundo lugar, el ambiente invalidante puede castigar a las manifestaciones emocionales y de

forma intermitente reforzar escalada emocional. Por ejemplo, una mujer rompe con su pareja y se
siente deprimido. Sus amigos y familiares empiezan diciéndole que "Terminemos con eso", "No
vale la pena" "No te sientas triste." En el transcurso de la próxima semana, se convierte en más
deprimidos y empieza a retirarse de las actividades diarias. Una vez más, su entorno responde de
manera invalidante. Finalmente, después de otros 3 días de alta excitación emocional que hace un
intento de suicidio. En ese momento el medio ambiente salta y proporciona apoyo en el cuidado
de ella. Desafortunadamente, este tipo de patrón a menudo resulta en el refuerzo inadvertido de
comportamiento disfuncional extrema. Por último, el ambiente invalidante puede simplificar la
facilidad de resolución de problemas y cumplir con las metas por un individuo.

La alta incidencia de abuso sexual en la infancia se reportó entre los individuos con TLP (Bryer,
Nelson, Miller, y Krol, 1987; Herman, 1986; Herman, Perry, y van der Kolk, 1989; Wagner, Linehan,
y Wasson, 1989) sugiere que el abuso sexual puede ser una experiencia invalidante prototípico
para los niños. La relación de abuso sexual a temprana edad a la BPD, sin embargo, es bastante
controversial y está abierta a muchas interpretaciones. Por un lado, Seda, Lee, Hill y Lohr (1995)
informó que el número de comportamientos BPD criterio conocido se correlacionó con la
severidad del abuso sexual infantil en un grupo de clientes con TLP. Por otro lado, una revisión por
Fossati, Madeddu, y Maffei (1999) sugirió que el abuso sexual no es una de las principales factor
de riesgo para el TLP.

Los resultados generales de este patrón transaccional entre el individuo emocionalmente

vulnerable y el medio ambiente invalidante, son el de la desregulación emocional y patrones de
comportamiento exhibida por el adulto borderline. Este individuo nunca ha aprendido cómo
etiquetar y regular la excitación emocional, cómo tolerar angustia emocional, o cuándo confiar en
sus respuestas emocionales propios como reflejos de válidas interpretaciones de los
acontecimientos resultantes en autovaloración (Linehan, 1993a). En más óptima de los ambientes,
validación pública de la privada, experiencias resultados internos en el desarrollo de una identidad
estable. En la familia de una persona con TLP, sin embargo, experiencias privadas puede ser
respondido de manera irregular y con falta de sensibilidad. Por lo tanto, el individuo aprende a
desconfiar de sus estados internos, y en su lugar escanea el medio ambiente para ver las pistas
sobre cómo actuar, pensar, o sentir. Esta dependencia general sobre otros resultados en el fracaso
del individuo para desarrollar una coherente sentido de sí mismo. Disfunción emocional también
interfiere con el desarrollo y el mantenimiento de las relaciones interpersonales estables, que
dependen tanto en un sentido estable de sí mismo y una capacidad de autorregular emociones. La
invalidante tendencia del medio ambiente para trivializar o ignorar la expresión de las emociones
negativas también da forma a un estilo expresivo que más tarde se ve en el adulto con BPD-un
estilo que oscila vacilante entre la inhibición y la supresión de la experiencia emocional a muestras
de conductas extremas. Comportamientos como sobredosis, corte y quemaduras tienen
importantes propiedades en la regulación de los afectos y son, además, muy eficaces para
provocar conductas de ayuda de un ambiente que de otra manera ignora los esfuerzos para
aminorar un intenso dolor emocional. Desde esta perspectiva, la conducta disfuncional
 15

característica del TLP puede ser vista como soluciones desadaptativas a abrumadoras e intensos
dolorosos afecto negativo.

Dilemas eclécticos

Linehan (1993a) describe "dilemas dialécticas" como patrones de comportamiento del cliente que
a menudo interfiere con la terapia. Estos patrones de comportamiento, también conocidos como
"objetivos secundarios" en el tratamiento (en comparación con otros objetivos que se describe
más adelante) representan seis comportamientos que fueron dicotomizados en un conjunto de
tres dimensiones del comportamiento definido por sus polos opuestos (ver Figura 9.1). . En un
extremo de cada dimensión es el comportamiento que teóricamente es más directamente
influenciado biológicamente a través de los déficits en la regulación emocional. En el otro extremo
es un comportamiento que ha sido reforzado socialmente en el ambiente invalidante. Estos
objetivos secundarios son característicos de las personas con BPD que a menudo interfiere con el
cambio, interfiriendo así con el tratamiento.

Vulnerabilidad Emoción / Auto-invalidación. Un dilema dialéctico está representado por la

vulnerabilidad emocional influida biológicamente (por ejemplo, el sentido de estar fuera de
control o caer en el abismo) y por la auto-invalidación social influenciado por el otro (por ejemplo,
el odio y el desprecio dirigido hacia el sí mismo, la disminución de los logros de sí). A lo largo de
esta dimensión de la conducta, clientes con TLP a menudo vacilan entre la aguda conciencia de su
propio intenso, insoportable e incontrolable sufrimiento emocional, por un lado, y la disminución,
el juicio y la invalidación de su propio sufrimiento y la impotencia en el otro.

La Vulnerabilidad emocional aquí se refiere a la experiencia y la comunicación de la vulnerabilidad

emocional y el dolor emocional insoportablemente agudo del cliente. "Vulnerabilidad" aquí
significa la experiencia aguda de la vulnerabilidad en lugar de la sensibilidad a las señales
emocionales que define el término cuando se habla de las dificultades de desregulación emocional
de la persona BPD. En este caso, la vulnerabilidad es experimentada; en el último caso, la
vulnerabilidad no puede ser experimentada. Tres reacciones a la vulnerabilidad emocional son
comunes en el TLP: (1) la congelación o la disociación frente a la emoción intensa; (2) la rabia, a
menudo dirigida a la sociedad en general o a personas que son vivenciadas como anuladoras; y (3)
la desesperación intensa. El suicidio aquí puede funcionar para comunicar a otros la profundidad
del sufrimiento de uno ("Te voy a mostrar") y / o como un escape de una vida insoportable.

En el otro lado de esta polaridad está la autodesvaloración. Lo qué se invalida, en esencia, son las
propias respuestas desreguladas y las emocionales que experimentan . El patrón más típico aquí es
una reacción al dolor emocional de intensa auto-culpa y auto-odio. Estos individuos se identifican
como responsables, que se traduce en niveles intensos de vergüenza y desprecio hacia uno mismo
("No hay nada de malo en mí, yo sólo soy una mala persona"). Estado de ánimo dependiente
perfeccionismo es también común. Aquí, el individuo desprecia, ignora, y desmerece la dificultad
de su propia vida o puede sobrestimar la facilidad de resolver los problemas actuales.
 16

Desafortunadamente, esto puede iniciar el comienzo de un ciclo que eventualmente puede

terminar en la muerte. El perfeccionismo extremo a menudo conduce en última instancia a la
insuficiencia, especialmente en individuos que sobreestimar sus habilidades; el fracaso luego se
traduce en odio a sí mismo, que le deja preparado a comportamientos suicidas. Por último, la
auto-invalidación también puede expresarse a través de la supresión intencional, es decir, que el
individuo niega activamente la experiencia de toda emoción. A menudo los clientes que vienen en
nuestras oficinas se limitan a afirmar: "Yo no hago las emociones." Al igual que con la
vulnerabilidad emocional, la autovaloración necesita ser atendida de forma activa y directamente
con los individuos con TLP, debido a las consecuencias letales de estos comportamientos.

La pasividad activa / Competencia aparente.

Una segunda dimensión de comportamiento es una tendencia a la pasividad activa versus el

comportamiento socialmente mediado de competencia aparentes. Cualquiera de los polos de esta
dimensión puede dar lugar a la ira,
culpa o vergüenza por parte del cliente, y una tendencia a que el terapeuta bien sub o
sobreestimar las capacidades del cliente. "Pasividad activa" se puede definir como la pasividad en
la solución de los propios problemas, claramente enganchando a otros para resolver los problemas
de uno. También se puede describir como pasividad lo que aparenta ser un proceso activo de
cerrarse frente a los problemas para ver próximos en el futuro. En cierto sentido, los individuos
con TLP no parecen tener la capacidad de regular internamente, sobre todo cuando la regulación
es necesaria para comportase no influenciados por el estado de ánimo. Las personas con TLP
parecen ser "seres relacionales" en lugar de "yo autónomos"; es decir, que son más altamente
regulados por su medio ambiente que por diálogos internos, elecciones y decisiones. Su mejor
forma de autorregulación es regular su entorno, de forma que a continuación proporciona la
regulación que necesitan. El problema aquí es que la gestión de su entorno y conseguir el apoyo
que se necesita requiere una buena dosis de coherencia emocional y regulación, características
que normalmente son difíciles para las personas con TLP.
Lorna Benjamin ha descrito esta característica como "Mi miseria es tu comando"
(1996, p. 192).

En el lado opuesto de la polaridad está la aparente competencia. "Competencia aparente" se

refiere a la tendencia de otras personas a sobrestimar las capacidades de la persona con BPD. Por
lo tanto, esta característica está definida por el comportamiento del observador en lugar de la
conducta de la persona con TLP. Esta percepción con falta de precisión de sus dificultades y
"discapacidad" tiene graves efectos sobre las personas con BPD. No sólo no reciben la ayuda que
necesitan, sino también su dolor y dificultades emocionales pueden ser fácilmente invalidados, lo
que lleva a un sentido adicional de no ser comprendido. Una serie de patrones de
comportamiento pueden precipitar esta sobreestimación de la competencia de la persona con
TLP. A menudo, hay una discrepancia significativa entre lo verbal y no verbal en los individuos con
BPD, y se cree que él o ella ha comunicado suficientemente su nivel de angustia, cuando en
realidad el observador interpreta como la gestión eficaz de una difícil situación. Un ejemplo sería
 17

una mujer hablando con indiferencia y sin emoción acerca de su deseo hacia al suicidio después de
una pelea con su marido. Las personas con BPD también frecuentemente tienen dificultades para
generalizar comportamientos a través de situaciones, sobre todo en las relaciones. Por ejemplo, la
persona puede ser capaz de hacer frente bien en la presencia de una persona, tal como una
terapeuta, pero ser incapaz de hacer frente cuando él o ella está solo o con alguien que no sea el
terapeuta. El terapeuta, como es comprensible, puede entonces fallar para predecir la
desregulación que ocurre cuando el cliente se aleja de la sesión de terapia. Además, puede haber
una dificultad en generalizar conductas de afrontamiento a través de diferentes estados de ánimo.

En un estado de ánimo, un problema tiene solución; en otro, no lo tiene. Esto puede no ser tan
difícil de averiguar para el observador si los cambios de humor son evidentes, pero a menudo no lo
son. De este modo, la competencia en estimaciones precisas que realmente requiere el
observador, tales como el terapeuta, es anticipar cambios de humor que pueden ocurrir y ser
capaz de constantemente predecir lo que un cliente puede o no puede hacer. Es esta
característica, más que cualquier otro, que conduce a menudo a un cliente fuera del período de
sesiones con el terapeuta, a creer que todo está bien, sólo para terminar en el servicio de
urgencias con un intento de suicidio 2 horas más tarde. A veces, los fallos en los clientes son más
fracasos del terapeuta (y muchas veces el cliente, también) para predecir el comportamiento
futuro con precisión.

Crisis implacable / Duelo inhibido. La tercera dimensión de la conducta es la tendencia del cliente
con TLP para experimentar la vida como una serie de crisis implacables en comparación con el
comportamiento de "duelo inhibido" (es decir, la incapacidad de experimentar emociones
asociadas con trauma significativo o pérdida). Los clientes experimentan cada uno de estos
extremos en una manera que facilita el movimiento al otro extremo; Por ejemplo, intentar inhibir
las experiencias emocionales en relación con las crisis actuales puede resultar en problemas de
comportamiento que se van sumando a las crisis actuales. Al igual que con todos estos dilemas
dialécticos, la solución es que el terapeuta y el cliente trabajen hacia una posición más equilibrada
que representa una síntesis de los polos opuestos.

Las personas con TLP que experimentan crisis implacables tienen vidas que a menudo se
caracterizan como caóticos y en crisis. "Crisis" se define como la aparición de problemas que son
extremos, con una presión significativa para resolver rápidamente. La consecuencia de la crisis
inexorable es que la persona con TLP, así como los recursos ambientales de la persona, tales como
la familia, amigos, compañeros de trabajo e incluso la
terapeuta, lentamente se desgastan. Hay tres
escenarios típicos que resultan en un patrón de implacable
crisis. En primer lugar, los individuos con la impulsividad extrema y desregulación emocional se
involucran en comportamientos que resultan en situaciones de crisis. La falta de juicio es un
elemento clave para evaluar la hora de analizar los comportamientos impulsivos de los individuos
con TLP. En segundo lugar, situaciones que no empiezan como crisis pueden convertirse
rápidamente en críticas debido a la falta de recursos disponibles para muchos individuos con TLP.
Esto puede ser debido a la situación socioeconómica, o la falta de apoyo de la familia o los
 18

compañeros. Por último, las crisis implacables pueden deberse simplemente a la suerte o mala
suerte en un momento dado, un fenómeno que está fuera de control de la persona. Por ejemplo,
un desastre inesperado en el apartamento de un cliente debido a que los vecinos dejaron
corriendo el agua en su fregadero durante un período prolongado de tiempo, puede ocurrir. Los
pisos en el apartamento del cliente están dañados por el agua y él o ella no tiene los recursos
financieros para pagar el seguro de inquilino o para reemplazar la alfombra el apartamento. Su
apartamento ahora está inhabitable pero él o ella no tienen ningún otro lugar para quedarse. Este
problema está fuera de control de la persona, pero sigue siendo responsabilidad de la persona
resolverlo.

En el otro extremo, y con frecuencia precipitada por una crisis, es el fenómeno de "duelo
inhibido." En este contexto, "dolor" se refiere al proceso de duelo, incluyendo experimentar
múltiples emociones dolorosas asociadas con la pérdida, sobre todo
pérdida traumática, no sólo la emoción de tristeza profunda o dolor. Las personas con BPD no
puedan experimentar o procesar el dolor relacionado con la pérdida de la vida que habían
esperado para sí mismos, y que normalmente no creen
que se recuperarán de la pena si realmente tratan de experimentar o hacer frente a ella por su
cuenta. Como un cliente nos dijo: "Yo no hago la tristeza." Otra
dijo: "Me siento triste, que me muera". Las personas con TLP pueden no reconocer su propia
evitación emocional y bloqueo. Por lo tanto, es crucial que el terapeuta asiste a la evitación
emocional, sobre todo de tristeza y dolor, y ayude a los clientes
a través del proceso de duelo. Las áreas que se deben afrontar, apenados, y finalmente aceptando
como una infancia insuperablemente dolorosa, una constitución biológica que hace la vida más
difícil y no más fácil, la incapacidad para "encajar" en muchos ambientes,
ausencia de personas amorosas en el entorno actual, o pérdida de la esperanza de un futuro
concreto para el que se había esperado ardientemente. Lo que debe ser enfrentado por el
terapeuta es que las pérdidas atroces pueden ser reales y los clientes podrían tener razón: Ellos
realmente no pueden salir del abismo si caen en el. Independientemente de la situación que le
entristeció, evitar estas situaciones puede conducir a un aumento de la vergüenza. La vergüenza
es el resultado de creer que uno no es amado, de estar solo, o por el temor de que uno no va a ser
capaz de hacer frente a situaciones emocionales. Muchos de nuestros clientes creen que si
comienzan a abordar cualquiera de estas áreas, no van a ser capaces de funcionar en sus vidas, y
muchas veces esto es cierto. Ellos no tienen las habilidades o recursos para ayudarse en el proceso
de experimentar emociones. A menudo digo a los clientes que la gestión de duelo o de
procesamiento de emociones requiere ir al cementerio para rendir homenaje a lo que se pierde,
pero la construcción de una casa en el cementerio y vivir allí no es una buena idea. Es un lugar
para visitar, experimentar la tristeza de la pérdida, y luego dejar. El uso de esta metáfora ha
ayudado a muchos de nuestros clientes a experimentar emociones sin caer en el abismo.
 19

ETAPAS DE LA TERAPIA Y TRATAMIENTO DE METAS

En teoría, el tratamiento de todos los pacientes con TLP puede

ser organizado y determinado con base a sus
niveles de desorden, y se conceptualiza como algo que ocurre
en etapas. "Nivel de desorden" se define
por la gravedad actual, profundidad, complejidad,
discapacidad, y la amenaza inminente presentado por
el cliente. Los clientes pueden entrar en cinco etapas del tratamiento en función de su nivel actual
de desorden.
En primer lugar, una etapa de pretratamiento prepara al cliente
para la terapia y provoca un compromiso con la
trabajar hacia los diversos objetivos del tratamiento. Orientación
a los objetivos y estrategias de tratamiento específico,
y el compromiso de trabajar hacia las metas abordados durante esta etapa, es probable que sean
importantes
en todas las etapas de tratamiento. En la
Etapa 1 de la terapia, el enfoque principal es la estabilización
el cliente y el logro del control del comportamiento. Fuera de control de conductas constituyen
aquellos que son desordenada debido a la gravedad del trastorno (por ejemplo, como se ve en un
activamente psicótico
cliente) o debido a la gravedad combinado con
la complejidad de los diagnósticos múltiples (por ejemplo, como se ha visto
en un cliente suicida que tiene BPD con comorbilidad
trastorno de pánico y depresión). Generalmente, los
criterios para poner un cliente en la Etapa 1 se basan
en el nivel de funcionamiento actual, junto con
la incapacidad del cliente para que funcione en cualquier otro lugar,
antes de las metas, el comportamiento y funcionamiento vienen
bajo un mejor control. Como Mintz (1968) sugirió
en la discusión de tratamiento del suicida
cliente, todas las formas de psicoterapia son ineficaces
con un cliente muerto. En las etapas posteriores
(2-4), los objetivos del tratamiento son para reemplazar "tranquila
desesperación "con no traumática experiencia emocional
(Etapa 2); para lograr "ordinaria"
la felicidad y la infelicidad, y reducir el curso de
trastornos y problemas en la vida (Escenario
3); y para resolver un sentido de lo incompleto y
para lograr la libertad (Etapa 4). En resumen, la orientación del tratamiento es primero para
conseguir la acción bajo control, a continuación, para ayudar al cliente a sentirse mejor, para
resolver problemas en la vida y residual desorden, y para encontrar la libertad (y, para algunos, un
 20

sentido de trascendencia). Toda la investigación hasta la fecha se ha centrado en clientes graves o

con múltiples trastornos que entran tratamiento en la Etapa 1. Comprender la gravedad de
trastorno de un cliente y el nivel de tratamiento requiere una precisa evaluación a fondo puede
ayudar a un terapeuta en dos maneras. En primer lugar, ayuda en la planificación del tratamiento
y conceptualización con el cliente, y en identificar el nivel adecuado de atención sea necesario. En
segundo lugar, puede ayudar en la determinación de un terapeuta de aceptar o no al cliente en la
atención basado en el nivel de gravedad. Por ejemplo, si una terapeuta tiene múltiples clientes en
la Etapa 1, él o ella pueden no querer asumir una más, hasta que el tratamiento está o bien
completa con los demás o lo suficientemente alejados, así el terapeuta no tiene varios clientes en
crisis al mismo tiempo. Por otra parte, algunos terapeutas también pueden utilizar el nivel de
gravedad para determinar que de un cliente condición no es lo suficientemente grave para el tipo
de tratamiento el terapeuta ofrece; por ejemplo, DBT puede ser un tratamiento muy intensivo
para alguien con un único diagnóstico de trastorno depresión mayor.

Pretratamiento: Orientar y Compromiso. Las tareas específicas de orientación son dos. En primer
lugar, cliente y el terapeuta deben llegar a una decisión mutuamente informados a trabajar juntos.
Por lo general, la primera en cuatro sesiones se presenta al cliente como oportunidades para el
cliente y el terapeuta para explorar esta posibilidad. Entrevistas de diagnóstico, la historia clínica y
análisis formales de comportamiento de alta prioridad, comportamientos dirigidos pueden ser
tejidas en las sesiones de terapia inicial o llevarse a cabo por separado. En segundo lugar, el cliente
y el terapeuta deben negociar un conjunto común de expectativas para guiar los pasos iniciales de
la terapia. Acuerdos que describen específicamente lo que el cliente y el terapeuta pueden esperar
de sí se discutieron y acordaron. Cuando sea necesario, el terapeuta intenta modificar el
disfuncional cliente creencias sobre el proceso de la terapia. Los temas abordados incluyen la tasa
y magnitud del cambio que se pueda esperar razonablemente, los objetivos de los procedimientos
de tratamiento y tratamiento general y varios mitos el cliente puede tener sobre el proceso de la
terapia en general. También se presenta la visión biosocial / dialéctico de BPD. Orientación cubre
varios puntos adicionales. En primer lugar, DBT se presenta como una terapia de apoyo que
requiere una fuerte relación de colaboración entre el cliente y el terapeuta. DBT no es un
programa de prevención del suicidio, sino un programa de mejora de la vida en la que el cliente y
la función del terapeuta como un equipo para crear una vida digna de ser vivida. En segundo lugar,
DBT se describe como una terapia cognitivo-conductual con una primaria énfasis en el análisis de
los comportamientos problemáticos y sustituyéndolos por comportamientos hábiles, y en el
cambio de creencias ineficaces y patrones de pensamiento rígidas. En tercer lugar, al cliente se le
dice que DBT es una terapia de habilidades orientado, con especial énfasis el entrenamiento de
habilidades de comportamiento. Las estrategias de compromiso y de orientación, equilibrado por
estrategias de validación se describen más adelante, son las estrategias más importantes durante
esta fase del tratamiento. El terapeuta coloca un gran esfuerzo en conseguir del cliente
comprometerse a no involucrarse en comportamientos suicidas o NSSI para un período de tiempo
determinado antes de permitir que el cliente abandonar la sesión; que puede ser para 1 año, 6
meses, hasta la próxima sesión, o hasta mañana.
 21

Etapa 1: Alcanzar Básica Capacidades El enfoque principal de la primera etapa de la terapia es la

consecución de control del comportamiento con el fin de construir un patrón de vida que sea
razonablemente estable y funcional. Además, DBT no se promociona como un programa de
prevención del suicidio; en cambio, se centra en la mejora de la vida. Por lo tanto, objetivo
principal del tratamiento en DBT y en la etapa 1 es específicamente para ayudar a los clientes en la
construcción de una vida digna de ser vivida. Lograr DBT este objetivo se centra en el tratamiento
específico objetivos de comportamiento acordadas por el terapeuta y el cliente. Los objetivos
específicos en orden de importancia son contribuir a rebajar las conductas que amenazan la vida
(por ejemplo, intentos de suicidio, aumentan en el suicidio ideación, comportamientos NSSI,
amenazas homicidas y comportamientos), comportamientos de terapia interferentes (por
ejemplo, a finales de la sesión, las sesiones que faltan, no seguir el plan de tratamiento, los
ataques hostiles en el terapeuta), y la calidad de vida interferir comportamientos (trastorno por
ejemplo, abuso de sustancias, comer, la falta de vivienda, graves trastornos del Eje I), y para
aumentar las habilidades de comportamiento. Estos objetivos se abordan jerárquicamente y de
forma recursiva como comportamientos de mayor prioridad reaparecen en cada sesión. Sin
embargo, esto no quiere decir que estos comportamientos se deben abordar en este orden
específico durante un período de sesiones; significa que basado en la jerarquía, todo el
comportamiento en cuestión debe abordarse en algún momento dentro de la sesión. Por ejemplo,
si un cliente llega 10 minutos tarde a la sesión (comportamiento terapia interferentes) y ha
reducido en la última semana (comportamiento amenazante), el terapeuta puede elegir tratar el
comportamiento interferente terapia en primer lugar, a continuación, pasar a abordar la vida en
peligro comportamientos.

Con clientes severamente disfuncionales y suicidas, avances significativos en los objetivos de la

primera etapa pueden tardar hasta 1 año o más. Además de estos objetivos de la terapia, el
objetivo de aumentar los comportamientos dialécticas es universal para todos los modos de
tratamiento. El pensamiento dialéctico anima a los clientes a ver la realidad tan compleja y
polifacética, para mantener pensamientos contradictorios simultáneamente y aprender a
integrarlas, y estar cómodo con inconsistencia y contradicciones. Para individuos con TLP, que son
extremos y dicotómica en su pensamiento y comportamiento, esta es una tarea formidable. Un
énfasis dialéctico se aplica igualmente a los patrones de un cliente de comportamiento, ya que el
cliente se anima a integrar y equilibrar emocional y abierta las respuestas de comportamiento. En
particular, dialéctico surgen tensiones en las áreas de mejora de habilidades frente a la auto-
aceptación, resolución de problemas versus problema de aceptación, y la regulación del afecto
frente a la tolerancia de afectos. Comportamiento extremos, si las respuestas emocionales,
cognitivas, o manifiestas, se enfrentan constantemente mientras que las respuestas más
equilibradas se les enseña. Conductas que amenazan la vida Mantener vivo el cliente debe, por
supuesto, ser la primera prioridad en cualquier psicoterapia. De este modo, la reducción de los
comportamientos de crisis suicida (cualquier conducta ese lugar del cliente en riesgo alto e
inminente para el suicidio o amenazan con hacerlo, incluyendo creíble amenazas de suicidio, la
planificación, los preparativos, la obtención de medios letales y alta intento de suicidio) es la más
alta prioridad en la DBT. El objetivo y su prioridad se hace explícito en DBT durante la orientación y
 22

durante todo el tratamiento, simplemente porque conducta suicida y el riesgo de suicidio son de
interés primordial para los clientes con TLP. Del mismo modo, cualquier comportamiento agudos
intencionales NSSI comparten la máxima prioridad. La prioridad en este caso se debe tanto al
riesgo de la conducta suicida y NSSI como mejor predictor del posterior suicidio. Del mismo modo,
DBT también apunta a ideación suicidas y las expectativas del cliente sobre el valor y
consecuencias a largo plazo de la conducta suicida, aunque estos comportamientos podr{ian no
necesariamente ser dirigidos directamente.

Comportamientos Terapia-Interferir Mantener a los clientes y los terapeutas que trabajan juntos
en colaboración es la segunda forma explícita prioridad específica en DBT. La naturaleza crónica de
la mayoría de los problemas entre los clientes con TLP, incluyendo su alta tendencia a poner fin a
la terapia antes de tiempo, y la probabilidad de terapeuta agotamiento y comportamientos
iatrogénicas al tratar BPD requieran tales atenciones explícito. tanto el cliente y comportamientos
terapeuta que amenazan la relación o el progreso terapéutico se abordan directa, inmediata,
consistente y en permanente y lo más importante, antes de en lugar de después o bien el
terapeuta o el cliente ya no quiere seguir. interferir comportamientos del cliente, incluyendo los
que realmente interferir con la recepción de la terapia (por ejemplo, tardanza a las sesiones, las
sesiones perdidas, falta de transporte a las sesiones, disociar en sesiones) o con otros clientes
sacando provecho terapia (en grupo o ambientes settings; por ejemplo, la venta de drogas a otros
clientes en el programa), y los que se queme o se cruzan los límites personales del terapeuta (por
ejemplo, la crisis repetidas llamadas a las tres de la mañana, los ataques verbales repetidas al
terapeuta) se tratan en las sesiones de terapia. Estos comportamientos se tratan en las sesiones
de terapia, si educado por el cliente o terapeuta, y también se discutió durante la consulta /
reunión de supervisión.

Comportamientos de Interferencia de la Calidad de Vida. El tercer objetivo de la Etapa 1 se

refiere a todas las demás conductas que interfieren con el cliente para tener una calidad de vida
razonable. Los comportamientos característicos en esta categoría incluyen abuso de sustancia
grave, episodios severos de la depresión, trastornos alimenticios graves, de alto riesgo y fuera de
control de los comportamientos sexuales , dificultades financieras extremas (gasto incontrolable o
los juegos de azar, la incapacidad para manejar las finanzas), comportamientos penales que
puedan conducir a la encarcelación,disfuncional comportamientos relacionado en los empleos - o
escuela- (un patrón de dejar de puestos de trabajo o los estudios prematuramente, ser despedido
o en su defecto en escuela, no emprender actividades productivas), comportamientos
disfuncionales relacionados con la vivienda (convivencia con personas abusivas, al no encontrar
estable vivienda), los patrones relacionados con la salud mental (ir dentro y fuera de los
hospitales, la falta de tomar medicamentos necesarios o el abuso de éstos), y con la Salud
problemas (falta de tratamiento médico grave trastornos). El objetivo aquí es lograr un estilo de
vida estable que satisfaga razonablemente normas para la seguridad y el funcionamiento
adecuadHabilidades conductuales. El cuarto objetivo de la Etapa 1 para alcanzar una capacidad
razonable para adquirir y aplicar comportamientos hábiles en las áreas de tolerancia angustia, la
regulación emocional, la eficacia interpersonal, la autogestión y la capacidad de responder con
 23

conciencia y sin ser crítico (habilidades "mindfulness"). en nuestro programa ambulatorio, la

responsabilidad principal para la capacitación técnica recae en el grupo semanal DBT de
habilidades. El terapeuta individual monitorea la adquisición y uso de habilidades en el tiempo, y
ayudan al cliente en la aplicación de las habilidades en situaciones específico o problemáticas en
su propia vida. Además, es el papel del terapeuta individual, no el líder del grupo de habilidades,
proporcionar habilidades de coaching para cliente, según sea necesario en caso de problemas.

Etapa 2: Reducción de Estrés Postraumático. La Etapa 1 de DBT tiene un enfoque directo a la

gestión disfuncional del comportamiento y regulación de los patrones emocionales. Aunque la
conexión entre el comportamiento actual y los acontecimientos traumáticos previos (incluidos los
de la infancia) puede ser explorado y se ha señalado, el foco de la tratamiento es claramente en el
análisis de la relación entre los actuales pensamientos, sentimientos, y comportamientos, como a
la aceptación y el cambio actual de patrones. El objetivo de la Etapa 2 DBT es reducir
"Desesperación silenciosa", que se puede definir como el dolor emocional extrema en la presencia
del control de la acción (Linehan et al., 1999). Una amplia gama de dificultades emocionales que
experimentan (por ejemplo, la evitación de las emociones y señales relativas a la emoción) están
dirigidas en esta etapa, con el objetivo de aumentar la capacidad de experimentar emociones
normalizadas (es decir, la capacidad de experimentar una amplia gama de emociones sin ninguna
escalada emocional severo o descontrol conductual). Debido a que muchas personas con BPD
tienen historias de experiencias traumáticas severas y crónicas, estos problemas con frecuencia
tomar la forma de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los comportamientos relacionados y
son tratados a través de la terapia de exposición (formal e informal).
Etapa 2 direcciones cuatro objetivos: recordar y aceptar los hechos de eventos traumáticos
anteriores; reducir la estigmatización y la auto-culpa comúnmente asociado con algunos tipos de
traumas; la reducción de la negación oscilante y la respuesta intrusivo síndromes comunes entre
las personas
que han sufrido un trauma severo; y resolver las tensiones dialécticas respecto a la ubicación de la
culpa por el trauma.

Etapa 3: Resolución de problemas en Vida y aumentar el respeto por uno mismo En la tercera
etapa, DBT objetivos so la infelicidad y problemas en la vida inaceptable del cliente. En esta etapa,
el cliente con TLP o bien ha hecho el trabajo necesario para resolver los problemas en las dos
etapas anteriores o nunca fueron trastornos lo suficientemente severos para necesiarlos. Aunque
los problemas en esta etapa pueden todavía ser graves, el individuo es funcional en los principales
ámbitos de la vida. el objetivo aquí es que pueda alcanzar un nivel de la felicidad e infelicidad
común, así como el respeto propio independiente. Para ello, el cliente es ayudado a autovalorase,
creen en sí mismo, tener confianza propia y validar a sí mismo. Los objetivos aquí son habilidades
para evaluar la propia conducta no a la defensiva, a confiar en sus propias respuestas, y aferrarse a
las autoevaluaciones, independientemente de opiniones de los demás. En última instancia, el
terapeuta debe retirarse y persistentemente reforzar los intentos independientes del cliente en
autovalidation, autocuidado, y la resolución de problemas. Aunque el objetivo no es que los
 24

clientes se vuelven independientes de todas las personas, es importante que puedan lograr
suficiente autonomía para relacionarse y depender de los demás sin auto-invalidante.

Etapa 4: La consecución de Capacidad por la Libertad y sostenida contentamiento. La etapa final

del tratamiento en DBT se dirige a la resolución de un sentido de lo incompleto y el desarrollo de
una capacidad para la alegría sostenida. El enfoque en la libertad abarca el objetivo de la libertad,
de la necesidad de contar con los propios deseos cumplidos, o la vida actual de uno o respuestas
emocionales y de comportamiento transformados. Aquí metas se amplían la conciencia, la
realización espiritual, y el movimiento en experimentar flujo. Para las personas en la etapa 4, a
largo plazo orientada a la introspección psicoterapia, dirección espiritual o prácticas, u otros
tratamientos experimentales organizados y / o experiencias de vida pueden ser de mayor
beneficio.

TRATAMIENTO ESTRUCTURACIÓN: FUNCIONES Y MODOS

Funciones de Tratamiento. El tratamiento en DBT se estructura en torno a cinco funciones
esenciales para las que sirve. Funciones de tratamiento a (1) mejorar las capacidades de
comportamiento ampliando el repertorio de los patrones de comportamiento hábiles de los
individuos; (2) mejorar motivación del cliente para cambiar mediante la reducción del refuerzo de
los comportamientos disfuncionales y su fuerte probabilidad de respuestas (cogniciones,
emociones, acciones) que interfieren con comportamientos eficaces; (3) asegurar que los nuevos
comportamientos se generalicen desde el medio ambiente terapéutico al natural; (4) mejorar la
motivación y las capacidades del terapeuta de manera que se haga un tratamiento eficaz; y (5)
estructurar el entorno para comportamientos eficaces, en lugar que los comportamientos
disfuncionales se refuerzan.

Modalidades de tratamiento: ¿Quién hace qué y cuándo ?. La responsabilidad de la realización de

las funciones y cumplimiento de metas objetivo del tratamiento en DBT está distribuidas en los
distintos modos de tratamiento, con el enfoque y la atención que varía según el modo de terapia.
el terapeuta individual (que es siempre el terapeuta principal en DBT) atiende a un orden de
objetivos y es también, con cliente, encargado de organizar el tratamiento de modo que se
cumplan todos los objetivos. En el entrenamiento de habilidades, un conjunto diferente de
objetivos se dirige; durante las llamadas telefónicas, sin embargo, otra jerarquía de objetivos tiene
prioridad. en la el modo de consulta / supervisión, las conductas de los terapeutas son el blanco.
Los terapeutas que participan en más de un modo de terapia (por ejemplo, individual, de grupo, y
el coaching telefónico) deben mantenerse al tanto de las funciones y el orden de los objetivos
específicos de cada modalidad, y cambiar suavemente de una jerarquía a otro como modos de
cambio de tratamiento.

Terapia Individual.

DBT asume que el tratamiento efectivo debe atender tanto a las capacidades del cliente y los
déficits de habilidades de comportamiento y problemas de rendimiento de motivación y de
 25

comportamiento que interfieren con el uso de las respuestas hábiles (función 2). Aunque hay
muchas maneras de efectuar estos principios, en DBT el terapeuta individual es responsable de la
evaluación y solución de problema de la habilidad y déficits y problemas de motivación, y para la
organización de otros modos de hacer frente a los problemas en cada área. Sesiones de terapia
para pacientes ambulatorios individual se programan de forma una vez a la semana durante 50 a
90 minutos, aunque las sesiones dos veces por semana podrán celebrarse cuando sea necesario
durante los períodos de crisis o en el
comienzo de la terapia. Las prioridades de los objetivos específicos dentro terapia individual son
las mismas que las prioridades generales de DBT discutidos antes. Enfoque terapéutico en
individuales
sesiones de terapia se determina por el highestpriority
objetivo de tratamiento pertinente en este momento.
Este orden no cambia en el transcurso de la terapia; Sin embargo, la relevancia de una meta
cambia. La relevancia se determina por cualquiera de las más reciente, día a día, del cliente
comportamiento (desde la última sesión) o por el comportamiento actual durante la sesión de
terapia. Si se ha logrado un progreso satisfactorio en una meta de destino o el comportamiento
nunca ha sido un problema, o si el comportamiento en la actualidad no es evidente,
entonces el terapeuta desplaza la atención a otro objetivo de tratamiento de acuerdo con la
jerarquía. La consecuencia de esta asignación prioritaria es que cuando los comportamientos
suicidas de alto riesgo
o auto-lesiones intencionales, interfiriendo terapia-
comportamientos o serio de la calidad de vida interferentes
comportamientos se producen, al menos parte de la sesión
agenda se debe dedicar a cada uno de estos
temas. Si estos comportamientos no se están produciendo en este momento, entonces los temas
que se discutirán durante las Etapas 1, 3 y 4 son establecidos por el cliente. El enfoque terapéutico
(dentro de cualquier área temática
discutido) depende de la etapa del tratamiento, las habilidades específicas para la mejora, y
cualquier objetivo secundario. En la etapa 1, por ejemplo, cualquier problemática o tema puede
ser conceptualizada en términos de problemas interpersonales y habilidades necesarias, las
oportunidades para la regulación de las emociones, y / o una necesidad para la tolerancia a la
angustia. Durante la Etapa 3, independientemente del tema, el terapeuta se centra en ayudar a los
problemas de disminución de clientes en la vida y lograr el respeto propio independiente,
auto-validación y aceptación de sí mismo, tanto dentro de la sesión y en la vida cotidiana. (Estos
son, por supuesto, se dirige a todos a través del tratamiento, pero el terapeuta se aleja aún más
durante la Etapa 3 y hace menos trabajo por el cliente que durante las dos etapas precedentes.)
Durante la Etapa 2, la
principal atención se centra en la reducción de "quietadesesperacion," omnipresente, así como el
cambio de las emociones extremas y significados psicológicos asociados con señales
traumatizantes.
 26

Para clientes altamente disfuncionales, es probable que el tratamiento temprano deba

necesariamente centrarse en la parte superior de la jerarquía. Por ejemplo, si se ha producido la
conducta suicida o NSSI durante la semana anterior, la atención a éste tendrá prioridad sobre la
atención al comportamiento de interferencia de la terapia A su vez, si centra en los
comportamientos de terapia interferente tiene prioridad sobre trabajar en los comportamientos
de interferencia en la calidad de vida. Aunque a menudo es posible trabajar en más de un objetivo
(incluidos los generados por el cliente) en un determinado período de sesiones, los objetivos de
mayor prioridad prevalecen siempre, pero todos los objetivos relevantes deben ser abordados de
manera adecuada durante la sesión. Una vez más, las metas no necesitan ser abordados en orden
secuencial, sólo tienen que ser abordados durante la sesión. La determinación de la pertinencia de
los comportamientos específicos es asistido por el uso de tarjetas de diario. Estas tarjetas se
rellenan por el cliente durante al menos las primeras dos etapas de la terapia y son presentada a
sesiones semanales.

el fracaso en no completar o no llevar una tarjeta se considera un comportamiento interferente de

terapia y debe abordarse abiertamente como tal. Tarjetas de registro diario son ejemplo para
diarios de la conducta suicida y NSSI, pide a registren de auto-daño o para participar en
comportamientos suicidas (en una escala de 0 a 5 puntos), "la miseria", uso de sustancias (legales
e ilegales), y el uso de habilidades conductuales. Otros comportamientos específicos (episodios
bulímicos, las actividades productivas diarias, flashbacks, etc.) también se pueden registrar en el
área en blanco de la tarjeta. El terapeuta DBT debe desarrollar el patrón en la revisión rutinaria de
la carta al comienzo de cada sesión. Los actos de la tarjeta son como una hoja de ruta para cada
período de sesiones; por lo tanto, una sesión no puede comenzar hasta una tarjeta de diario se
haya completado. Si la carta indica que se ha producido un comportamiento que amenaza la vida,
se observa y es discutido. Si se registran altas de suicidio o impulsos de autolesión , o si hay un
aumento significativo (por ejemplo, un aumento de 3 puntos o superior en la escala de 0 a 5
puntos para impulsos) en el transcurso de la semana, son evaluados para determinar si el cliente
está en riesgo de suicidio. Si un patrón de abuso o dependencia de sustancias aparece, se trata
como una cualidad- oflife- interferir comportamiento.

El trabajo sobre comportamientos específicos implica una serie coordinada de las estrategias de
tratamiento, que se describe más adelante en este capítulo. Esencialmente, cada sesión es un
equilibrio entre estructurada, así como no estructurada, resolución de problemas (incluyendo
actividades interpretativas simples por el terapeuta) y validación no estructurada . La cantidad de
tiempo al terapeuta asignado a cada-resolución de problemas y la validación-depende de (1) la
urgencia de los comportamientos que necesitan cambio o problemas de ser resuelto, y (2) la
urgencia de las necesidades del cliente que se nesecita para la validación, la comprensión y la
aceptación sin ningún indicio de cambio. Sin embargo, debe haber un equilibrio general en la
sesión entre el cambio (problema resueltos) y (validación) de estrategias de aceptación.
Desequilibrar la atención a uno y otro lado puede resultar en una sesión no dialéctica, además de
obstaculizar el progreso del cliente.
 27

Entrenamiento de Habilidades La necesidad de intervención en crisis y la atención a otros

objetivos primarios hace que la adquisición de competencias dentro de la psicoterapia individual
sea muy difícil. Por lo tanto, un componente separado del tratamiento se dirige directamente a la
adquisición de comportamiento habilidades (función 1). En DBT esto usualmente adopta la forma
separada, semanal, de 2 a 2½ horas habilidades grupales sesiones de entrenamiento que los
clientes deben asistir, normalmente por un mínimo de 6 meses y preferiblemente durante un año.
El entrenamiento de habilidades también se puede hacer de forma individual, aunque a menudo
es más difícil mantener la concentración en la enseñanza de nuevas habilidades en el individuo
que en la terapia de grupo. Después de que un cliente ha pasado por todos los módulos de
habilidades dos veces (es decir, durante 1 año), permanecer en la formación profesional es una
cuestión de preferencia personal y la necesidad. Algunos programas de DBT han desarrollado
grupos graduados para las personas que han adquirido las habilidades pero aún necesitan consulta
semanal en la aplicación efectiva de las competencias a las dificultades cotidianas. Es importante
señalar que no hay ninguna investigación hasta la fecha sobre la eficacia de los grupos de
posgrado. En los programas para adolescentes, miembros de la familia suelen ser invitados.
Algunos programas incluyen a los amigos por separados y grupo entrenamiento en habilidades
familias.

Cada grupo suele tener un líder y un co-líder. Mientras que la función principal del líder es enseñar
las habilidades, el colíder se centra en la gestión de procesos de grupo por mantener a los
miembros al mismo tiempo precisa y atendiendo a la materia que se enseña, así como el
procesamiento de la información (por ejemplo, asegurar que todos estén en la página correcta,
notando cuando invalidación del líder ha llevado a un miembro de cierre, el despertar a alguien,
sentado junto a un miembro que está llorando durante grupo). Hemos encontrado que es difícil
mantener el grupo focalizado al mismo tiempo prevista para la enseñanza de las habilidades que el
líder intenta manejar ambos papeles en su propio. A menudo, el papel co-líder es la posición más
difícil de aprender.

El entrenamiento de habilidades DBT sigue un psicoeducativa formato. En contraste con la terapia

individual, en la que el programa está determinado principalmente por el problema a resolver, las
habilidades programa de formación se establece por la habilidad que se les enseñe. Como se
mencionó anteriormente, la formación de habilidades también tiene una jerarquía de objetivos de
tratamiento que se utilizan para mantener al grupo enfocado: (1) la terapia de destruir
comportamientos (por ejemplo, consumen drogas en las instalaciones, que podría llevar a la
clínica de ser cerrado; propiedad daños; amenazando suicidio inminente o comportamiento
homicida a un compañero de grupo o terapeuta); (2) la adquisición de habilidades cada vez mayor
y fortalecimiento; y (3) la disminución de therapyinterfering comportamientos (por ejemplo,
negarse a hablar en un ambiente de grupo, el ritmo agitado en medio de sesiones, atacando el
terapeuta y / o la la terapia). Sin embargo, los comportamientos de terapia interferentes no se les
da la atención entrenamiento en habilidades que se dan en el modo de psicoterapia individual. Si
tales comportamientos eran una primaria se centran, nunca habría tiempo para la enseñanza de
habilidades de comportamiento. Generalmente, therapyinterfering comportamientos se ponen en
 28

una extinción horario, mientras que un cliente es "arrastrado" a través capacitación y tranquilizó al
mismo tiempo. en DBT, todos los entrenamiento de habilidades se requiere concurrentes con la
psicoterapia individual A lo largo de grupo o habilidades individuales de formación, Se insta a cada
cliente para hacer frente a otra problemática comportamientos con su terapeuta principal; si un
grave riesgo de suicidio se desarrolla, el terapeuta en habilidades lo refiere al terapeuta primaria.

Aunque todas las estrategias se describen a continuación se utilizan tanto en psicoterapia

individual y la formación en habilidades, la mezcla es decididamente diferente. Adquisición de
habilidades, fortalecer y estrategias de generalización son la predominante cambiar las estrategias
entrenamiento en habilidades. Adicionalmente, entrenamiento en habilidades está altamente
estructurado, mucho más que el componente de la psicoterapia individual. Se dedica la mitad de
cada sesión de entrenamiento de habilidades a la revisión de la práctica de la tarea habilidades
que se enseñan en la actualidad, y la otra mitad está dedicado a presentar y practicar nueva
habilidades. Excepto los problemas del proceso cuando interpersonales amenazaría seriamente el
progreso, el orden del día y temas de debate entrenamiento en habilidades son por lo general
establecido por el líder del grupo.

Cuatro módulos de habilidades se enseñan en forma rotativa a lo largo de 6 meses. En estándar

DBT, habilidades mindfulness se imparten en 2 semanas consecutivas al comienzo de cada uno de
los módulos siguientes. Los nuevos miembros son capaces de unirse a un grupo ya sea durante las
2 semanas de la atención plena o las 2 primeras semanas del módulo posterior. Si un nuevo
miembro no está dispuesto a unirse después de este punto, él o ella debe esperar hasta el inicio
del siguiente módulo de atención plena.

Habilidades Mindfulness son vistos como central en DBT; por lo tanto, ellos son etiquetados las
competencias "básicas". Estas habilidades representan una traducción del comportamiento de la
meditación (incluyendo Zen y la oración contemplativa) práctica e incluyen observar, describir,
participando espontánea, no juzgar, centrándose conciencia, y centrado en la eficacia. A diferencia
de comportamiento y cognitivas terapias estándar, que normalmente se centran en el cambio de
las emociones y los acontecimientos dolorosos, uno de los principales énfasis de DBT en el
aprendizaje para manejar el dolor con habilidad. Habilidades Mindfulness reflejan la capacidad de
experimentar y observar los pensamientos, emociones y conductas sin evaluación, y sin tratar de
cambiar o controlarlos. Habilidades de tolerancia al distres comprenden dos tipos de habilidades.
En primer lugar, técnicas de supervivencia crisis se utilizan para regular el comportamiento con el
fin de manejar las situaciones dolorosas sin hacerlos peor (por ejemplo, sin que aforo
lifethreatening comportamiento) hasta que el problema puede ser resuelto. En segundo lugar, se
utiliza habilidades para aceptar la realidad y a tolerar el dolor de los problemas que no pueden
resolverse ni en el futuro a corto plazo o que se hayan producido en el pasado y, por lo tanto, no
se puede cambiar nunca. La regulación emocional las habilidades objetivo la reducción de la
angustia emocional a través de la exposición a la emoción primaria en un ambiente libre de
prejuicios.
 29

Las Habilidades de regulación emocional incluyen afectos identificación y etiquetado, la atención a

las emociones actuales (es decir, experimentar sin juzgar), la identificación de los eventos
emocionales positivos y expresividad conductual opuesta a la emoción. Habilidades en eficacia
interpersonal: se enseñan métodos efectivos para decidir sobre los objetivos dentro de situaciones
de conflicto (ya sea pidiendo algo o a decir "No" a una solicitud) y enseñar estrategias que
maximizan las posibilidades de obtener esos objetivos sin dañar la relación o sacrificar el respeto
propio. Habilidades de autogestión se les enseña en conjunto con el otro conductual habilidades;
Sin embargo, no es un módulo específico asignado a estas habilidades, porque los principios de
comportamiento son inherentes a todos DBT. Habilidades de autogestión incluyen el conocimiento
de los principios fundamentales del aprendizaje y el cambio de comportamiento, y la capacidad de
establecer metas realistas, para llevar a cabo su propio análisis de comportamiento, y para poner
en práctica los planes de gestión de contingencia.

Consulta telefónica Las llamadas telefónicas entre sesiones (u otro tipo de contacto extra-
terapéuticos cuando DBT se lleva a cabo en otros lugares, por ejemplo, unidades de
hospitalización) son un componente integral de la DBT. Consulta telefónica llamadas también
sigue una jerarquía de destino: (1) a proporcionar intervención en crisis de emergencia y al mismo
tiempo romper el vínculo entre las conductas suicidas y atención terapeuta; (2) para proporcionar
entrenamiento habilidades y promover las habilidades de generalización (función 3); y (3) para
proporcionar un contexto para la reparación de la relación terapéutica, sin que el cliente espere
hasta la próxima sesión. Con respecto a las llamadas para entrenar habilidades, el foco de una
llamada telefónica varía según de la complejidad y la gravedad del problema a resolver y la
cantidad de tiempo que el terapeuta está dispuesto a gastar en el teléfono. Es importante señalar
que estas llamadas no son consideradas sesiones de terapia y no deben ser usado como tal. Los
terapeutas deben mantener la función de la convocatoria (por lo que fueron llamados) en cuenta
para que no comienzan la realización de las sesiones por teléfono; este comportamiento podría
conducir fácilmente al terapeuta con burnout. With situaciones claras fáciles o ya, en el que es
razonablemente fácil de determinar lo que el cliente puede o debe hacer en la situación, la
atención se centra en ayudar al uso de los clientes habilidades de comportamiento (en lugar de
comportamientos disfuncionales) para abordar el problema. Alternativamente, con problemas
complejos, o con problemas también grave para el cliente para resolver pronto, la atención se
centra en mejorar y tolerar la angustia, y la inhibición conductas de resolución de problemas
disfuncionales hasta la próxima sesión de terapia. En este último caso, la solución del problema
que partió la crisis No es el objetivo de las llamadas telefónicas de coaching.

Con la excepción de tomar las medidas necesarias para proteger la vida del cliente cuando él o ella
tiene amenaza de suicidio , todas las llamadas de ayuda se manejan tan parecidos como sea
posible. Esto se hace para romper la contingencia entre las conductas suicidas y NSSI, y la
frecuencia del contacto telefónico. Para hacer esto, el terapeuta puede hacer una de dos cosas: se
niegan a aceptar cualquier llamada (incluyendo crisis de suicidio llamadas), o insiste en que el
cliente que llama durante crisis suicidas también llaman en otras crisis y situaciones
problemáticas. Como Linehan (1993b) señala, expertos en conductas suicidas dicen
 30

uniformemente que la disponibilidad de terapeuta es necesario con suicida clientes. Por lo tanto,
DBT elige este último curso y anima (y, a veces insiste) en llamadas durante los períodos de crisis
no suicidas. En DBT, llamando a la terapeuta con muy poca frecuencia, así como con demasiada
frecuencia, se considera therapyinterfering comportamiento. A través de la orientación de las
llamadas durante el pretratamiento del cliente aprende qué esperar durante las llamadas. Por
ejemplo, un terapeuta puede comunicar al cliente sesión de lo que el terapeuta le preguntará
durante la llamada, "¿Cuál es el problema? ¿Qué habilidades ha utilizado? ¿Dónde está reservar
sus habilidades? Ve por ella, y vamos a averiguar qué otras habilidades puede utilizar para obtener
a través de esta situación. "Es importante destacar que los clientes y los terapeutas pueden caer
fácilmente en la trampa de considerar el acto de convocatoria de consulta telefónica una
habilidad. Aunque pedir ayuda puede ser un objetivo actual del tratamiento, no se considera una
habilidad que se utiliza cuando el cliente está en peligro. Los terapeutas quieren reforzar el cliente
para llegar efectivamente a cabo; sin embargo, ellos no quieren reforzar el cliente que no trate de
usar habilidades reales para gestionar el problema en cuestión antes de llamar al terapeuta.
Además, el terapeuta está balanceando las estrategias de cambio enfocadas con la validación en
toda la llamada. Es importante que el terapeuta sea consciente de los principios de gestión de
contingencias que pueden ocurrir durante las llamadas telefónicas para evitar inadvertidamente
refuerzan comportamientos de crisis y aumentar el contacto terapeuta-cliente entre sesiones.

Un entrenador de habilidades utiliza llamadas telefónicas por una sola razón: para mantener a un
cliente en el tratamiento (incluyendo, por supuesto, cuando sea necesario, manteniendo el cliente
viva). Todos los demás problemas son manejados por el terapeuta principal, y las crisis suicidas
son entregados a la terapeuta principal tan pronto como sea posible. Hemos aprendido que esto
puede ser una de las distinciones más difíciles de afianzar para los líderes de grupo. Los clientes
pueden llamar a los líderes de grupo por diversas razones, y es el papel del líder del grupo
consistente en referirlo de vuelta a la terapeuta individual. Por ejemplo, un cliente puede llamar a
un líder de grupo para pedir ayuda con la tarea asignada a la semana anterior. Aunque esto puede
parecer apropiado para el entrenador de habilidades de dirección, debe ser devuelto a la
terapeuta individual. A lo sumo, el líder del grupo puede repetir lo que fue la misión pero no debe
ofrecer ningún entrenamiento cómo llevar a cabo la tarea.

La última prioridad para las llamadas telefónicas a los terapeutas individuales es reparar su
relación. Los clientes con BPD a menudo experimentan retraso reacciones emocionales a las
interacciones que se han producido
durante sesiones de terapia. Desde una perspectiva de DBT,
no es razonable exigir a los clientes a esperar hasta una semana antes de tratar con estas
emociones, y es apropiado para un cliente para pedir una breve charla "de corazón a corazón". En
estas situaciones, el papel del terapeuta es calmar y tranquilizar. Análisis en profundidad deben
esperar hasta la próxima sesión.

Equipo de Consulta. DBT asume que el tratamiento efectivo de la DBP debe prestar tanta
atención a la conducta y la experiencia del terapeuta en la terapia como lo hace para el cliente de.
Tratar a los pacientes con TLP es enormemente estresante, y mantenerse dentro del marco
 31

terapéutico DBT puede ser tremendamente difícil (función 4). Por lo tanto, una parte integral de la
terapia es el tratamiento del terapeuta. Se requiere que cada terapeuta estar en un equipo de
consulta, ya sea con otra persona o con un grupo. Reuniones de consulta DBT se celebran
semanalmente y son atendidos por terapeutas que actualmente prestan DBT a los clientes. A
veces, el entorno clínico puede requerir que el equipo sea parte de una reunión administrativa,
debido a las limitaciones de tiempo y espacio. Cuando esto ocurre, es importante establecer una
agenda y el tiempo de limitaciones cada parte de la reunión (administración, DBT) para asegurar
que la consulta terapeuta cuestiones se abordan. Las funciones de consulta son para mantener el
terapeuta dentro del marco terapéutico y para hacer frente a los problemas que surgen en el
curso de la administración del tratamiento. Por lo tanto, el objetivo fundamental es la mayor
adhesión a los principios de DBT para cada miembro del grupo de consulta. El equipo de consulta
DBT es visto como un componente integral de DBT; es decir, se considera la terapia de grupo de
pares para los terapeutas, en el que cada miembro es simultáneamente un terapeuta para otros
miembros y un cliente.

La atención se centra en la aplicación de estrategias de DBT para aumentar comportamientos

adherentes DBT y disminuir las conductas no DBT. Hay tres funciones principales de la consulta al
terapeuta DBT. En primer lugar, un equipo de consulta ayuda a mantener cada terapeuta
individual en la relación terapéutica. el papel aquí es animar y apoyar el terapeuta. En segundo
lugar, el equipo supervisor o consulta equilibra el terapeuta sus interacciones con el cliente. En la
prestación de equilibrio, los consultores pueden moverse cerca del terapeuta, ayudándole / a
mantener una posición fuerte. O las consultas pueden regresar al terapeuta, lo que requiere que el
terapeuta acercarse al cliente para mantener el equilibrio. En tercer lugar, dentro de las
aplicaciones programáticas de DBT, el equipo ofrece el contexto para el tratamiento.

Uniéndose al equipo DE CONSULTA. Cada equipo está formado por terapeutas que están tratando
actualmente un cliente DBT o están disponibles para asumir un cliente DBT. Antes de unirse al
equipo, es importante que el terapeuta sea totalmente consciente de su compromiso. Como con
los clientes durante la fase de pretratamiento de DBT, los terapeutas deben hacer un compromiso
con el equipo (ver tabla 9.1). Una sesión de compromiso entre el nuevo miembro y, o bien el líder
del equipo, un miembro del equipo, o, en algunos casos, todo el equipo puede ser
extraordinariamente útil aquí. El miembro del equipo que conduce la sesión compromiso utilizará
las mismas estrategias y técnicas que se utilizan en una primera sesión con un cliente DBT (por
ejemplo, abogado, pros y contras del diablo, de solución de problemas). Además de las posiciones
presupuestarias que figuran en la Tabla 9.1, dos compromisos fundamentales deben ser acordados
por cada miembro del equipo. En primer lugar, como se mencionó anteriormente, la función
principal del equipo es aumentar la motivación y la capacidad de los terapeutas en la prestación
de DBT. Por lo tanto, cada miembro se compromete a trabajar activamente para aumentar la
eficacia y la adherencia del miembro del equipo al aplicar los principios y estrategias de DBT a los
clientes y otros miembros del equipo. En segundo lugar, el equipo de consulta es una comunidad
de terapeutas que tratan a una comunidad de clientes. De este modo, cada miembro del equipo se
compromete a ser responsable por el tratamiento y los resultados de todos los clientes tratados
 32

por el equipo. Por ejemplo, los miembros del equipo están de acuerdo en que si un cliente que es
tratado por cualquier miembro del equipo se suicida, entonces todo miembros dirán "Sí" cuando
se le pregunte si han tenido alguna vez un cliente se suicidan.

Sesión Compromiso DBT equipo de consulta

1. Mantener los acuerdos del equipo, sobre todo permaneciendo compasivo, consciente, y
dialéctico.

2. Estar disponibles para ver a un cliente en cualquier papel uno se ha unido al equipo de (por
ejemplo, individuo terapeuta, grupo entrenador de habilidades, clínica supervisor,
farmacoterapeuta).

3. Para funcionar como terapeuta en el grupo (a la grupo) y no sólo ser un observador silencioso o
una persona que sólo habla de su propia problemas.

4. Tratar a las reuniones del equipo de la misma manera en que uno trata a cualquier sesión de
terapia de otro grupo (es decir, asistir a las reuniones semanales [no doble programar otros
eventos o clientes], en el tiempo, hasta el final, con localizadores, PDAs, y teléfonos fuera de la
vista y fuera o, si necesariamente, en silenciosa).

5. Llegar a las reuniones adecuadamente preparado.

6. Ser dispuesto a dar consejos clínicos a las personas que tienen más experiencia (especialmente
cuando es difícil imaginarse a sí mismo como ser capaz de ofrecer algo útil).

7. Tener la humildad de admitir sus errores / dificultades y la voluntad de tener al grupo de ayuda
a resolverlos.

8. Ser libre de prejuicios y compasivo de sus compañeros, de los médicos y clientes. Para llamar al
campana de nonjudgmentalness para recordarse a no juzgar ni es inconsciente, pero no para
sonar como un delegado para criticar a alguien. La campana es un recordatorio, no un censor.

9. Para evaluar adecuadamente el problema antes de dar soluciones (a los demás como te gustaría
que sería más a menudo te hagan a ti).

10. Para llamar fuera "elefante en la sala" cuando otros están haciendo caso omiso o no ver el
elefante.

11. Estar dispuesto a ir a través de un análisis de la cadena a pesar de que usted era sólo 31
segundos tarde y que habría estado allí en el tiempo si no eran para que el semáforo que siempre
lleva todo el día para cambiar.

12. Participar en equipo compartiendo las funciones de Líder, Observador, tomador de nota u
otras tareas fundamentales para el funcionamiento del equipo.

13. Si usted siente que el equipo de consulta no está siendo útil o no le gusta la forma en que se
está ejecutando, entonces debe decir algo al respecto en lugar de quearse silenciosamente
hogandose en la frustración.
 33

14. Para reparar, con el equipo, de alguna manera cuando reuniones de equipo se pierden, porque
el equipo es tan fuerte como el eslabón más débil. Por lo tanto, se siente la ausencia de cualquier
miembro del equipo.

15. Para llevarla cabo incluso cuando se siente quemado, frustrado, cansado, con exceso de
trabajo, subestimado, sin esperanza, ineficaz (más fácil comprometido con que hacerlo, por
supuesto).

FORMATO DE REUNIÓN DE CONSULTA.

Hay múltiples formas de ejecutar una reunión del equipo DBT. La siguiente es la forma en que
conducimos nuestras reuniones en la Universidad de Washington (aunque es importante tener en
cuenta que incluso este formato podría cambiar a medida que cambian las necesidades de los
miembros). Cada uno de nuestros equipos de DBT tiene un jefe de equipo identificado. Esta
persona suele ser el más experimentado terapeuta DBT en el equipo, y su función es articular los
principios de DBT cuando sea necesario para la supervisión de la fidelidad del tratamiento
administrado. Además, un equipo puede tener un observador que suena una campana cada vez
que los miembros del equipo hacen juicios comentarios (en el contenido o tono) sobre sí mismos,
uno al otro, o un cliente; permanecer polarizado sin buscar la síntesis; caerse de la atención plena
al hacer dos cosas a la vez; o saltar para resolver un problema antes de evaluar el problema. El
punto de estas observaciones es no culpar a nadie, sino centrarse conciencia del equipo en el
comportamiento y mover pasado. Un equipo puede comenzar con una práctica de la atención
plena. Hay varias funciones de la atención plena de un equipo. En primer lugar, ayuda a los
miembros de transición en el equipo mediante la participación plena y centrarse en una sola cosa
en el momento, con una mentalidad DBT. En segundo lugar, puede proporcionar una oportunidad
para que los miembros del equipo para mejorar sus habilidades en la conducción y proporcionar
información sobre la práctica con otros miembros del equipo. Acuerdos del grupo de consulta (ver
Tabla 9.2) se han desarrollado para facilitar un marco de DBT y ayudar a crear un ambiente de
apoyo para la gestión de cliente-terapeuta y dificultades-terapeuta terapeuta. Por lo tanto, un
equipo puede optar por leer uno o todos los acuerdos del grupo durante la reunión del equipo. Lo
más importante, una agenda se establece por el equipo después de la jerarquía de DBT de
objetivos, con un enfoque específico en las necesidades del terapeuta en lugar de los problemas
de los clientes. Nuestro programa de la Universidad de Washington utiliza el siguiente formato; Sin
embargo, los siguientes elementos se pueden priorizar de manera diferente sobre la base de las
necesidades de un equipo individual:

(1) necesidad de terapeutas para la consulta en torno a los clientes con crisis suicidas u otras
conductas peligrosas para la vida; (2) comportamientos de terapia-interferencia
(incluyendo las ausencias y abandonos de cliente, así como terapeuta comportamientos
de terapia interferente); (3) conductas y burnout del terapeuta como interferencia; (4)
deterioro grave o la escalada la calidad de vida comportamientos; (5) reportar de la buena
noticias y comportamientos efectivos de los terapeutas; (6) un resumen del trabajo de las
 34

habilidades anteriores grupo y grupo de graduados de los líderes del grupo; y (7) la
discusión de temas administrativos (solicitudes para ausentarse del equipo o estar fuera
de la ciudad, nuevo cliente contactos; cambios en hora de grupo de habilidades , el
formato de grupo de consulta, etc.). esta agenda abarca la reunión de consulta de 1 hora.
Aunque el programa puede parecer imposiblemente largos, terapeutas normalmente
manejan el momento ser explícito acerca de su necesidad de ayuda y consulta por parte
del equipo.

TABLA 9.2. DBT Consulta Acuerdos del equipo 1. Acuerdo dialéctico: Estamos de acuerdo para
aceptar una filosofía dialéctica: No hay absoluta verdad. Cuando atrapado entre dos conflictivos
opiniones, que se comprometen a buscar la verdad en ambas posiciones y para la búsqueda de
una síntesis por haciendo preguntas como "¿Qué se dejaron fuera? " 2. Consulta al acuerdo del
cliente: Estamos de acuerdo que el objetivo principal de este grupo es mejorar nuestras propias
habilidades como terapeutas DBT, y No servirá de intermediario entre los clientes a cada otra.
Estamos de acuerdo en no tratar a los clientes o cada otro como frágil. Estamos de acuerdo para
tratar otro grupo miembros con la creencia de que otros pueden hablar en su propio nombre. 3.
Acuerdo de Consistencia: Dado que el cambio es un ocurrencia vida natural, estamos de acuerdo
para aceptar diversidad y el cambio, ya que naturalmente vienen acerca. Esto quiere decir que no
tenemos que de acuerdo con las posiciones de los demás acerca de cómo Respondemos a clientes
específicos, ni tenemos que adaptar nuestro comportamiento para ser coherente con todos los
demás. 4. Observar acuerdo límites: Acordamos observar nuestros propios límites. Como
terapeutas y miembros del grupo, estamos de acuerdo en no juzgar o criticar a otros miembros
por tener diferente límites de nuestra propia (por ejemplo, demasiado amplia, demasiado
estrecho, "justo"). 5. Acuerdo de empatía fenomenológica: Todos en igualdad de condiciones, que
se comprometen a buscar nonpejorative o fenomenológicamente empática interpretaciones de
nuestros clientes ", la nuestra, y comportamiento de otros miembros. Estamos de acuerdo en
asumir que nosotros y nuestros clientes estamos haciendo nuestro mejor esfuerzo y quieren
mejorar. Estamos de acuerdo en esforzarse por ver el mundo a través de los ojos de nuestros
clientes ya través de los ojos del otro. Estamos de acuerdo en practicar un actitud sin prejuicios
con nuestros clientes y con uno del otro. 6. Acuerdo falibilidad: Estamos de acuerdo antes de
tiempo que somos cada falible y cometemos errores. Estamos de acuerdo en que, probablemente,
lo hemos hecho bien cualquier cosas que estamos siendo problemático acusado de, o una parte de
ella, por lo que podemos dejar de asumir una postura defensiva para probar nuestra virtud o
competencia. Porque somos falible, se acuerda que, inevitablemente, violan todos estos acuerdos,
y cuando se trata de hecho, vamos a confiar en los demás señalar la polaridad y pasar a una
síntesis
 35

Problemas accesorios

Cuando los problemas del entorno del cliente interfieren con el funcionamiento o el progreso del
cliente, el terapeuta desplaza el caso en dirección a las estrategias. Aunque no es nuevo, el manejo
de estrategias es directamente a la aplicación de estrategias nucleares (discutidos más adelante) al
manejo de problemas. Hay tres estrategias de manejo de casos: la estrategia consultando-al-
cliente, la intervención del medio ambiente, y la reunión del equipo de consulta / supervisión
(descrito anteriormente). Debido DBT se basa en la dialéctica y evita ser rígida, un terapeuta
interviene en del entorno del cliente sólo bajo condiciones muy específicas: (1) El cliente no puede
actuar en su propio nombre y el resultado es muy importante; (2) el medio ambiente sólo hablará
con alguien que está en el poder más elevado (por ejemplo, el terapeuta en lugar del cliente); (3)
cuando la vida del cliente u otras vidas están en inminente peligro; (4) cuando es humana hacer y
no causará ningún daño; y (5) cuando el cliente es menor de edad.

CONSULTA A LA ESTRATEGIA DE CLIENTE. La estrategia de consulta al cliente fue desarrollado con

tres objetivos en mente. En primer lugar, los clientes deben aprender a manejar sus propias vidas
y cuidar de sí mismos al interactuar eficazmente con otros individuos en el medio ambiente,
incluyendo profesionales de la salud. La estrategia de consulta para el cliente insiste en la
capacidad de los clientes y se dirige a su capacidad para cuidar de sí mismos. En segundo lugar,
esta estrategia fue diseñada para disminuir los casos de "división" entre los terapeutas de DBT y
otras personas que interactúan con los clientes. La división se produce cuando diferentes
individuos en la red de un cliente sostener opiniones diferentes sobre cómo tratar al cliente. Un
principio fundamental de esta estrategia es que los terapeutas no le dicen a los demás, incluyendo
a otros profesionales de la salud, cómo tratar al cliente. El terapeuta puede sugerir, pero no podrá
exigir. Lo que esto significa en la práctica es que el terapeuta no está conectado a otros
tratamiento de un cliente de una manera específica. Al permanecer en el papel de un consultor
para el cliente, el terapeuta
queda fuera de tales argumentos. Por último, la estrategia de consulta al cliente promueve el
respeto a los clientes por impartir el mensaje de que son creíbles y capaces de realizar
intervenciones en su propio nombre.

Como se mencionó anteriormente, es la responsabilidad del terapeuta individual DBT para

coordinar y organizar la atención con los proveedores de tratamientos complementarios (función
5; por ejemplo, administradores de casos, pharmacotherapists). La estrategia de consulta a clienta
equilibra la estrategia de consulta con el terapeuta describió anteriormente, principalmente
proporcionando la consulta directa al cliente en cómo interactuar con otros proveedores, en lugar
de consultar con el medio ambiente en la forma de interactuar con el cliente. A excepción de
circunstancias especiales mencionados anteriormente, los terapeutas DBT hacer No hable de los
 36

clientes con proveedores auxiliares u otras personas en el entorno del cliente, sin que el cliente
esté presente. El terapeuta trabaja con el cliente para resolver problemas dificultades que o que
tiene con su red, dejando al cliente para que actúe como intermediario entre el terapeuta y otros
profesionales.

INTERVENCIÓN AMBIENTAL.

Como se ha señalado anteriormente, el sesgo en DBT es hacia la enseñanza de que el cliente la

forma de interactuar de manera efectiva con su entorno. La estrategia de consulta al cliente es,
pues, la estrategia de manejo de casos dominante y se utiliza siempre que sea posible. Hay veces,
sin embargo, en que se necesita la intervención del terapeuta. En general, la estrategia de
intervención ambiental se utiliza más que la estrategia de consulta al cliente cuando el daño
sustancial puede sobrevenir al cliente si el terapeuta no interviene. La regla general de
intervención ambiental es que cuando los clientes carecen de las habilidades que necesitan para
aprender o que son imposibles de obtener, o no son razonables o necesario, el terapeuta puede
intervenir.

Las variables de cliente. DBT fue desarrollado para tratar el multidiagnostico, personas difíciles de
tratar. Por lo tanto, hay una serie de características de los clientes necesarios para la Etapa 1 DBT.
De ellos, la participación voluntaria y el compromiso de un determinado período de tiempo (por
ejemplo, 16 semanas, 6 meses a 1 año) son críticos. La aplicación efectiva de DBT requiere una
fuerte relación interpersonal entre el terapeuta y el cliente. El terapeuta debe primero trabajar
para convertirse en un refuerzo importante en el la vida del cliente, a continuación, utilizar la
relación para promover el cambio en el cliente. Continuando con la relación sólo se puede utilizar
como una contingencia positiva cuando un cliente quiere estar en tratamiento; por lo tanto, el
manejo de contingencias está seriamente comprometida con los clientes involuntarios.
Tratamiento ordenado por la corte es aceptable, si los clientes están de acuerdo en permanecer
en la terapia, incluso si la orden sea resistida. Una característica necesaria para la terapia de grupo
de clientes es la capacidad de controlar la conducta abiertamente agresiva hacia los demás. DBT
fue desarrollado y evaluado con quizás la parte más gravemente perturbado de la población con
BPD; todos los clientes aceptados al tratamiento tenían historias de múltiples comportamientos
suicidas y NSSI. Sin embargo, el tratamiento se ha diseñado de forma flexible y es probable que
sea efectiva con las personas menos gravemente perturbadas.

Las variables del terapeuta. En comparación con otros aspectos de la terapia, las características
terapeutas que facilitan DBT han recibido relativamente poca atención. Sin embargo, la evidencia
apoya la hipótesis que la terapia eficaz para los clientes con BPD requiere el equilibrio de dominio
de aceptación y estrategias de cambio (Shearin y Linehan, 1992). Esta investigación también
encontró que los terapeutas ' percepciones no peyorativas de clientes se asociaron con un
comportamiento menos suicida. Linehan (1993b) describe terapeuta requisito características en
cuanto a tres dimensiones bipolares que deben equilibrarse en la conducción de terapia. La
primera dimensión representa el equilibrio de una orientación de aceptación con una orientación
de cambio. El terapeuta debe ser capaz de inhibir actitudes críticas (a menudo en condiciones muy
 37

circunstancias difíciles) y practicar la aceptación del cliente, de él o ella misma, y de la terapéutica

relación y proceso exactamente como estos son en el momento actual. Sin embargo, el terapeuta
sigue siendo consciente de que la terapéutica relación se ha originado en la necesidad de cambiar,
y él o ella asume la responsabilidad de dirigir la influencia terapéutica. En segundo lugar, el
terapeuta debe equilibrar la centralidad inquebrantable con flexibilidad compasivo.
"inquebrantable centrismo "es la calidad de creer en uno mismo, la terapia, y el cliente.
"compasiva flexibilidad "es la capacidad de tomar la información relevante sobre el cliente y para
modificar la posición de uno en consecuencia mediante el abandono de una previamente posición
retenida. En el equilibrio de estas dos dimensiones, el terapeuta debe ser capaz de observar su o
sus propios límites sin llegar a ser excesivamente rígido, especialmente en la cara de los intentos
por parte del cliente a controlar los comportamientos del terapeuta. Por último, la DBT terapeuta
debe ser capaz de equilibrar un alto grado de nutrir con benevolente exigencia. "Nutrir" se refiere
a la enseñanza, entrenamiento, asistir, y el fortalecimiento del cliente, mientras que "benevolente
exigiendo "requiere que el terapeuta reconozca las capacidades existentes, para reforzar conducta
adaptativa, y de negarse a "hacer" para el cliente cuando el cliente puede "hacer" para él o ella.
Por encima de todo, la capacidad de exigir requiere una voluntad concomitante de creer en el
cliente de capacidad de cambiar; el terapeuta eficaz DBT debe ver a su cliente como habilitada.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

"Las estrategias de tratamiento" en DBT se refieren a la función y el enfoque del terapeuta, así
como a un conjunto coordinado de procedimientos que funcionan para lograr las metas de
tratamiento específicas. Aunque Estrategias DBT suelen consistir en una serie de pasos, el uso de
una estrategia no requiere necesariamente la aplicación de cada paso. Es mucho más importante
que el terapeuta aplique la intención de la estrategia que él o ella debe lleve inflexiblemente al
cliente a través de una serie de maniobras prescritas. DBT emplea a cinco juegos de estrategias de
tratamiento para lograr los objetivos de comportamiento descritas anteriormente: (1) estrategias
dialécticas, (2) las estrategias básicas, (3) las estrategias estilísticas, (4) las estrategias de gestión
de casos (discutido anteriormente), y (5) integrados estrategias. Estrategias de DBT se ilustran en
la Figura 9.2. Dentro de una sesión individual y con un cliente dado, ciertas estrategias pueden ser
utilizadas más que otras, y todas las estrategias podrían no ser necesario o apropiado. un
abreviada discusión de los tres primeros tipos de DBT estrategias de tratamiento sigue. Para
mayor detalle, el lector puede consultar el manual de tratamiento (Linehan, 1993a).

Estrategias dialécticas. Estrategias dialécticas impregnan toda la terapia, y su uso proporciona el

fundamento para añadir el término "dialéctica" para el título de la terapia. Hay tres tipos de
estrategias dialécticas: aquellas que tienen que ver con la forma en las interacciones estructuras
terapeuta; las relativas a cómo el terapeuta define y enseña conductas hábiles; y ciertas
estrategias específicas utilizadas durante la realización del tratamiento.

La dialéctica de la relación: Equilibrio Estrategias de tratamiento

 38

"Estrategias dialécticas" en el más general sentido del término, tiene que ver con cómo el
terapeuta equilibra los tensiones dialécticas dentro la relación terapéutica. Como se señaló
anteriormente, los dialéctica fundamental dentro de cualquier psicoterapia, incluyendo que con
un cliente que tiene BPD, es que entre la aceptación de lo que es y esfuerzos cambiar lo que es.
Una posición terapéutica dialéctico es uno de una atención constante a la combinación de la
aceptación y el cambio, la flexibilidad y la estabilidad, apoyadora y desafiante, y un enfoque en las
capacidades y un enfoque sobre las limitaciones y déficits. Los objetivos son llevar a cabo los
opuestos, tanto en terapia como en la vida del cliente, y para proporcionar condiciones para
síntesis. la presunción es que el cambio puede ser facilitado por enfatizando la aceptación y la
aceptación por parte de haciendo hincapié en el cambio. El énfasis en los opuestos a veces tiene
lugar en el tiempo (es decir, a lo largo la totalidad de una interacción), en lugar de
simultáneamente o en cada parte de una interacción. aunque muchas, si no todas, las
psicoterapias, incluyendo tratamientos cognitivos y conductuales, atender a estas cuestiones de
equilibrio, colocando el concepto de equilibrio en el centro del tratamiento asegura que el
terapeuta permanece atento a su importancia. Se necesitan tres características primarias para
mantener una postura dialéctica en la terapéutica relación: el movimiento, velocidad y flujo.
Movimiento se refiere a la actuación con certeza, fuerza, y un compromiso total por parte de el
terapeuta. Si el terapeuta sólo se mueve con poco entusiasmo, el cliente sólo se moverá con poco
entusiasmo. La velocidad es de la esencia e implica mantener los terapia de movimiento, de modo
que no se convierta rígido o atascado. Por último, el flujo se refiere a siendo consciente del
momento a momento despliegue de una sesión y responder sin problemas, y con sin esfuerzo
aparente.

Enseñando los patrones de comportamiento dialéctica. El pensamiento dialéctico se enfatiza

durante todo el tratamiento. No sólo el terapeuta mantiene una postura dialéctica en su
tratamiento del cliente, pero él o ella también se centra en la enseñanza y el modelado de
pensamiento dialéctico al cliente. El terapeuta ayuda al cliente a moverse desde una posición "o
esto o" a un "ambos-y" posición, sin invalidar el primera idea o su polaridad al hacer valer el
segundo. Extremos del comportamiento y la rigidez, ya sea cognitivo, o señales -son abiertamente
de comportamiento emocionales que la síntesis no se ha logrado; por lo tanto, pueden ser
considerados no dialéctica. En cambio, un "camino del medio", similar a la defendida en el
budismo es defendido y modelado. Lo importante en el seguimiento de el camino hacia la
iluminación es evitar ser atrapados y enredados en cualquier extremo y siempre seguir el Camino
Medio (Kyokai, 1966). Este énfasis en el equilibrio es similar al enfoque adoptado en los modelos
de prevención de recaídas propuestas por Marlatt y sus colegas (por ejemplo, Marlatt y Gordon,
1985) para el tratamiento de las conductas adictivas.

Estrategias dialécticas específicas. Hay ocho estrategias de tratamiento dialéctico específicos: (1)
la entrada y el uso de la paradoja, (2) el uso de la metáfora, (3) el papel de abogado del diablo, (4)
extendiendo, (5) la activación del cliente "mente sabia" (6) haciendo limonada de los limones
(convertir lo negativo en positivo), (7) permitiendo el cambio natural (y las incoherencias, incluso
dentro del ambiente terapéutico), y (8) como la evaluación dialécticamente por siempre hacer la
 39

pregunta "¿Qué se está quedando aquí?" Debido a las limitaciones de espacio, una selección de
estas estrategias se incluye en las siguientes secciones. Para una revisión completa, el lector
interesado puede consultar la manual de tratamiento DBT (Linehan, 1993a).

ENTRAR EN LA PARADOJA. Entrando en la paradoja es una técnica poderosa, ya que contiene el

elemento de sorpresa. El terapeuta presenta la paradoja sin explicarla y pone de relieve las
contradicciones paradójicas en el comportamiento, el proceso terapéutico, y la realidad en
general. La esencia de la estrategia es la negativa de la terapeuta que intervenir con una
explicación racional; los intentos del cliente en la lógica se cumplen con el silencio, una pregunta,
o unos pisos diseñados para arrojar un poco de luz sobre el enigma a resolver. El cliente es
empujado para lograr el entendimiento, para moverse hacia la síntesis de las polaridades, y para
resolver el dilema a sí mismo. Linehan (1993b) ha puesto de relieve una serie de paradojas típicos
y sus correspondientes tensiones dialécticas encontrado en el curso de la terapia. Los clientes son
libres de elegir su propio comportamiento, pero no pueden permanecer en terapia si no trabajan
el cambiar su comportamiento. Se les enseña a lograr una mayor independencia al ser más hábiles
en pedir ayuda a los demás. Los clientes tienen derecho a quitarse la vida, pero si alguna vez
convencer al terapeuta que el suicidio es inminente, pueden ser encerrados. Los clientes no son
responsables de ser como son, pero ellos son responsables de lo que se vuelven. Al destacar
estas realidades paradójicas, el cliente y el terapeuta lucha con enfrentar y dejar ir patrones
rígidos de pensamiento, las emociones y la conducta, por lo que los patrones más espontáneos y
flexibles pueden surgir.

USO DE LA METÁFORA: parábola, MITO, analogía, Y CUENTACUENTOS.

El uso de la metáfora, historias, parábolas, y el mito es extremadamente importante en la DBT y

proporciona un medio alternativo de enseñanza del pensamiento dialéctico. Las historias son por
lo general más interesantes, son más fáciles de recordar, y fomentan la buscar otros significados
de eventos bajo escrutinio. Además, las metáforas permiten a los clientes se alejan de el problema
en discusión, por lo que pueden ser menos amenazante. En general, la idea de la metáfora es
tomar algo que el cliente entiende y lo utilizan como una analogía de algo que el cliente no
entiende. Se utiliza de forma creativa, metáforas ayudan a la comprensión, sugieren soluciones a
los problemas, y replantear los problemas de los clientes y el proceso terapéutico. Por otra parte,
las metáforas y las historias pueden ser desarrolladas por el terapeuta y el cliente turnándose
durante una sesión o durante el curso del tratamiento. Cuando el terapeuta y el cliente refieren a
una metáfora, puede ser una herramienta poderosa para usar durante todo el tratamiento,
recordándole al cliente lo que él o ella están trabajando. Por ejemplo, el cambio de
comportamiento por el aprendizaje de nuevas habilidades puede ser comparado con la
construcción de una nueva ruta de senderismo en el bosque. En primero, la pista actual se define y
fácil de navegar; sin embargo, siempre conduce a un callejón sin salida (comportamiento
disfuncional de edad). Para construir un nuevo camino (comportamientos hábiles), el caminante
debe ir repetidamente a través de una nueva, zona indefinida hasta se desgasta. Esto lleva tiempo
y el excursionista se mueve lentamente y deliberadamente quitando la maleza. Además, mientras
que la nueva ruta se está desarrollando, el viejo camino está convirtiendo poco a poco ya crecido.
 40

Esta historia puede ser devuelto a lo largo del tratamiento, cada vez que el cliente comienza a
luchar entre intentar nuevas habilidades y retornar al comportamiento disfuncional de edad.

Haciendo de abogado del diablo Técnica de abogado del diablo es bastante similar al enfoque
argumentativo utilizado en terapias de reestructuración racional-emotiva y cognitiva como un
método para abordar una de las creencias disfuncionales o reglas problemáticas cliente. Con esta
estrategia, el terapeuta presenta una declaración proposicional que es una versión extrema de
una de las propias creencias disfuncionales del cliente, a continuación, toca el papel de abogado
del diablo contrarrestar los intentos del cliente y de refutar la extrema declaración o regla. Por
ejemplo, un cliente puede afirmar: "Debido a que tengo sobrepeso, estaría mejor muerto." El
terapeuta argumenta a favor de la creencia disfuncional, tal vez sugiriendo que debido a que esto
es cierto para el cliente, debe ser cierto para otros también; por lo tanto, todas las personas con
sobrepeso estarían mejor muertos. El terapeuta puede continuar a lo largo de estas líneas: "Y ya
que la definición de lo que constituye el exceso de peso varía mucho entre individuos, tiene que
haber una gran cantidad de personas que se considera sobrepeso por alguien. Eso debe significar
que todo estaría mejor muerto! "O" ¡Caramba, estoy cerca de 5 libras de sobrepeso. Supongo que
eso significa que estaría mejor muerto, también. "Cualquier reserva el cliente proponga puede ser
contrarrestada por mayor exageración, hasta que la naturaleza autodestructiva de la creencia se
hace evidente. Técnica de abogado del diablo se utiliza a menudo en las primeras sesiones para
provocar un fuerte compromiso por parte del cliente y en las sesiones de compromiso con los
nuevos terapeutas unirse el equipo de DBT. El terapeuta sostiene al cliente que, dado que la
terapia va a ser doloroso y difícil, no está claro cómo hacer un compromiso de este tipo (y por lo
tanto de ser aceptado en tratamiento), posiblemente, podría ser una buena idea. Esto por lo
general tiene el efecto de mover el cliente a tomar la posición opuesta a favor del cambio
terapéutico. Para emplear esta técnica con éxito, es importante que el argumento de que el
terapeuta parece bastante razonable invitar contraargumento por el cliente, y que la entrega se
hizo con una cara seria, de una manera ingenua, pero fuera de lo común.

AMPLIACIÓN. El término "extender" se ha tomado de aikido, una forma japonesa de

autodefensa. En ese contexto, la ampliación se produce cuando el estudiante de aikido espera a
que los movimientos de un retador para llegar a su conclusión natural, entonces se extiende punto
final de un movimiento ligeramente más allá de lo que ocurriría de forma natural, dejando el
retador vulnerable y fuera de balance. En DBT, extendiendo ocurre cuando el terapeuta toma la
severidad o gravedad de lo que el cliente se comunica con más seriedad que el cliente quiere. Esta
estrategia es el equivalente emocional de la estrategia de abogado del diablo. Es particularmente
eficaz cuando el cliente está amenazando nefastas consecuencias de un evento o problema para
inducir el cambio en el medio ambiente. Tome la interacción con el siguiente cliente, que amenaza
con suicidarse si una cita extra para el día siguiente no está programado. El siguiente intercambio
entre el terapeuta y el cliente se produce después los intentos de encontrar una fecha
mutuamente aceptable han fracasado.

CLIENTE: Tengo que verte mañana, o estoy seguro voy a terminar matándome. Es que no puedo
seguir así por más tiempo.
 41

Terapeuta: Hmm, no me doy cuenta de que fuera tan molesto! Tenemos que hacer algo
inmediatamente si usted está tan angustiado que te puedes matar a ti mismo. ¿Qué pasa con la
hospitalización? Tal vez es lo que se necesita.

CLIENTE: No voy al hospital! Por Que no me acaba de dar una cita?

Terapeuta: ¿Cómo podemos hablar de un tema tan mundano como la programación de sesión
cuando su vida está en peligro? ¿Cómo es que usted planea matarse?

CLIENTE: tú sabes cómo. ¿Por qué no se puede cancelar a alguien o mover una cita? Se puede
poner una cita con uno de sus estudiantes para otro momento. No puedo soportarlo más!
Terapeuta: Estoy muy preocupado por ti. Crees que debería llamar a un coche de la ayuda?

El aspecto de la comunicación que el terapeuta toma en serio (el suicidio como una posible
consecuencia de no conseguir una cita) no es el aspecto (que necesita una cita adicional al día
siguiente) que el cliente quiere tomar en serio. El terapeuta toma las consecuencias en serio y se
extiende aún más la gravedad. El cliente quiere que el problema se tome en serio, y de hecho está
extendiendo la gravedad del problema.

Hacer limonada con los limones. Hacer limonada de los limones es similar a la noción de la terapia
psicodinámica de utilizar resistencias de un cliente; problemas terapéuticos son vistos como
oportunidades para el terapeuta ayudar al cliente. La estrategia consiste en tomar algo que es
aparentemente problemático y convirtiéndolo en un activo. Los problemas se convierten en
oportunidades para practicar las habilidades; sufrimiento permite que otros expresan empatía;
debilidades se convierten en fortalezas de cada uno. Para ser eficaz, esta estrategia requiere una
fuerte relación terapéutica entre terapeuta y el cliente; el cliente debe creer que el terapeuta
tiene una profunda compasión por su sufrimiento. El peligro en el uso de esta estrategia es que se
confunde fácilmente con el estribillo invalidante escuchado en repetidas ocasiones por los clientes
con TLP. El terapeuta debe evitar la tendencia a simplificar los problemas de los clientes, y se
abstengan de lo que implica que los limones en la vida del cliente son realmente limonada. Si bien
se reconoce que la nube es de hecho negro, el terapeuta asiste al cliente en la búsqueda de las
características positivas de una situación así, el lado positivo.

Estrategias básicas. Validación. Validación y estrategias de resolución de problemas, junto con

estrategias dialécticas, constituyen el núcleo de DBT y formar el corazón del tratamiento.
Estrategias de validación son las estrategias de aceptación más evidentes, mientras que las
estrategias de resolución de situaciones son las estrategias de cambio más evidentes. Ambas
estrategias de validación y de resolución de problemas se utilizan en cada interacción con el
cliente, aunque la frecuencia relativa de cada uno depende del cliente en particular, la situación
actual, y la vulnerabilidad de ese cliente. Sin embargo, a lo largo de toda la sesión, debe haber un
equilibrio general entre las estrategias de aceptación y el cambio. muchos tratamiento se va a
callejones sin salida debido a un desequilibrio de un tipo de estrategia sobre el otro. Se discuten
las estrategias de validación en esta sección y estrategias resolución de situaciones en el siguiente.
 42

Los clientes con TLP se presentan clínicamente como individuos con un dolor emocional extremo.
Alegan, y a veces la demanda, es que sus terapeutas hagan algo para cambiar este estado de
cosas. Es muy tentador para enfocar la energía de la terapia en el cambio del cliente mediante la
modificación de pensamientos irracionales, suposiciones o esquemas; criticar comportamientos o
motivos que contribuyen a los problemas interpersonales interpersonales; la administración de
medicamentos para cambiar la biología anormal; reducir la sobrereactivación e intensidad
emocional; etcétera. En muchos aspectos, este enfoque recapitula el medio ambiente invalidante,
confirmando los peores temores del cliente: El cliente es el problema y de hecho no puede confiar
en sus propias reacciones ante los acontecimientos. La desconfianza y la invalidación de cómo se
responde a los eventos, sin embargo, son extremadamente aversivo y puede provocar un intenso
miedo, la ira y la vergüenza, o una combinación de los tres. Por lo tanto, todo el foco de la terapia
basada en el cambio-
puede ser aversiva, porque el foco por necesidad
contribuye y provoca la auto-invalidación.
Sin embargo, un enfoque de toda la terapia basada en la aceptación también puede ser
invalidante cuando aparece al cliente que el terapeuta no tiene sus problemas en serio. Por lo
tanto, una vez más, una postura dialéctica se centra en una
el equilibrio entre los dos polos.

Validación (según el Diccionario Inglés de Oxford; Simpson y Weiner, 1989) significa "la acción de
validar o hacer válida. . . un refuerzo, refuerzo, lo que confirma; un establecimiento o ratificar ".
También abarca las actividades tal como lo corroboren, fundamentar, verificación y autenticación.
El acto de validación es "para apoyar o corroborar en un sonido o base autorizada. . . para dar fe
de la veracidad o validez de algo "(Merriam-Webster, Inc., 2006). Para comunicar que una
respuesta es válida, es decir que está "bien fundamentada o justificable: siendo a la vez relevante
y significativo. . . lógicamente correcto. . . apropiada hasta el final a la vista [o eficaz]. . . que tiene
fuerza como para obligar a una atención seria y [por lo general] aceptación " (Diccionario de
Webster, 1991). Ser "validado implica ser apoyado por la verdad objetiva o autoridad
generalmente aceptada" (Diccionario de Webster, 1991); "Está bien fundada en hechos, o
establecido en principios sólidos, y completamente aplicable al caso o circunstancia "y" solidez y
fuerza "," valor o valor "y" eficacia "(Simpson y Weiner, 1989). Estos son precisamente los
significados asociados con el término cuando se utiliza en el contexto de la psicoterapia en DBT:

La esencia de la validación es esta: El terapeuta se comunica al cliente que sus [sic] las respuestas
tener sentido y son comprensibles dentro de ella [sic] contexto de vida actual o situación. El
terapeuta acepta activamente al cliente y comunica esta aceptación para el cliente. El terapeuta
toma las respuestas del cliente en serio y no descarta o trivializa sobre ellos. Estrategias de
validación requieren del terapeuta para buscar, reconocer y reflexionar al cliente la validez
inherente en su respuesta [sic] a los eventos. Con niños revoltosos, los padres tienen que
atraparlos mientras que son buenos con el fin de reforzar su comportamiento; Del mismo modo, el
terapeuta tiene que descubrir la validez dentro de la respuesta del cliente, a veces amplificar, y
luego reforzarla. (Linehan, 1993, pp 222-223., Énfasis en el original).
 43

Dos cosas son importantes a destacar aquí. En primer lugar, validación significa el reconocimiento
de que que es válida. Esto no significa "hacer" válido. Tampoco significa validar lo que es inválido.
El terapeuta observa, experimenta, y afirma, pero él o ella no crea validez. En segundo lugar,
"válido" y "científica" no son sinónimos. La ciencia puede ser una manera de determinar lo que es
válido y lógico, el sonido, en principio, y / o generalmente aceptado como autoridad o normativo
conocimiento. Sin embargo, una experiencia auténtica o aprehensión de los eventos privados (en
menos, cuando similar a las mismas experiencias de los demás o cuando en el acuerdo con otros,
más observable eventos) es también una base para afirmar la validez. La validación puede ser
considerada en cualquiera de los seis niveles. Cada nivel es correspondientemente más completa
que la anterior, y cada nivel depende de uno o más de los niveles anteriores. Son de definición de
DBT y se requieren en cada interacción con el cliente. Estos niveles se describen más plenamente
en Linehan (1997), y las siguientes definiciones se toman de ella discusión.

Escuchar y observar (V1) Nivel 1. de validación requiere escuchando y observando lo que el

cliente está diciendo, el sentimiento y haciendo, así como un esfuerzo activo correspondiente para
entender lo que se dice y observa. La esencia de este paso es que el terapeuta es permanecer
despierto e interesado en el cliente, el pago de atención a lo que el cliente dice y hace en el
momento actual. El terapeuta se da cuenta de los matices de respuesta en la interacción. La
validación en el Nivel 1 comunica que el cliente per sé, así como la presencia, las palabras del
cliente, y respuestas en la sesión tienen "fuerza tal que obligan a una atención seria y [por lo
general] de aceptación " (véanse las definiciones anteriores de validación; pp. 360-361).

Reflejo exacto (V2) El segundo nivel de la validación es el reflejo exacto de vuelta al cliente de sus
propios sentimientos, pensamientos, suposiciones y conductas. El terapeuta transmite una
comprensión del cliente por el oír lo que ha dicho el cliente y ver lo que hace el cliente, y cómo él
o ella responde. Validación en el Nivel 2 sanciones, faculta, o autentica que el individuo es quien
es, que él o ella realmente es (Pág. 362).

Articulando lo no verbalizado (V3) En el nivel 3 de la validación, el terapeuta comunica

comprensión de los aspectos de la experiencia y respuesta del cliente a eventos que no han sido
comunicadas directamente por el cliente. El terapeuta "lee-mente" la razón de la conducta del
cliente y se da cuenta de cómo el cliente siente y lo que él o ella está deseando para, pensar, o
hacerlo sólo por saber lo que ha sucedido al cliente. El terapeuta puede establecer el vínculo entre
la precipitación de evento y el comportamiento sin darle ninguna información sobre la conducta
en sí misma. Las emociones y los significados que el cliente no ha expresadas son articuladas por el
terapeuta (p. 364).

VALIDANDO en términos de aprendizaje PASADO O DISFUNCIÓN BIOLÓGICA (V4). En el nivel 4,

el comportamiento es validado en términos de sus causas. Validación aquí está basada en la idea
de que toda conducta es causada por eventos que ocurren en el tiempo; Así, en principio, es
comprensible. El terapeuta justifica el comportamiento del cliente, mostrando que es causada por
eventos pasados. A pesar de que la información no esté disponible para determinar todas las
 44

causas pertinentes, sentimientos, pensamientos y acciones del cliente tienen sentido en el

contexto de del cliente actual experiencia, la fisiología y la vida hasta la fecha. Como mínimo, lo
que "es" siempre puede justificarse en términos de causas suficientes; es decir, lo que es "debiera
ser", en el que todo lo que era necesario para que ocurra tuvo que haber sucedido (p. 367).

VALIDACIÓN EN TÉRMINOS DE CONTEXTO ACTUAL O FUNCIONAMIENTO NORMATIVO (V5) En el

nivel 5, el terapeuta comunica que la conducta es justificable y razonable, causado desde el
castigo, significativa y / o eficaz en términos de los acontecimientos actuales, el funcionamiento
biológico formativa, y / o los objetivos de vida en última instancia del cliente. El terapeuta busca y
refleja la la sabiduría o la validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es
comprensible. El terapeuta busca los hechos relevantes en el entorno actual que apoyan el
comportamiento del cliente. El terapeuta no está cegado por la disfuncionalidad de algunos de los
patrones de respuesta del cliente a los aspectos de un patrón de respuesta que pueden ser ya sea
razonable o apropiado para el contexto. Así, el terapeuta busca las respuestas del cliente por su
inherente exactitud o idoneidad o razonabilidad (así como al comentar la disfuncionalidad
inherente de gran parte de la respuesta, si es necesario) (pp. 370-371).

AUTENTICIDAD RADICAL (V6) En el nivel 6, la tarea consiste en reconocer a la persona como él o

ella es, ver y responder a la fortalezas y capacidades del cliente, mientras que mantiene una
comprensión empática de su estilo o firma o sus dificultades e insuficiencias reales. el terapeuta
cree en el cliente y su capacidad para cambiar y avanzar hacia los objetivos de vida últimas al igual
que el terapeuta puede creer en un amigo o miembro de la familia. El cliente es tratado a como
una persona de igual rango, con igual respeto debido. Validación en el nivel más alto es la
validación del individuo como "es". El terapeuta ve más que el papel, más que un "cliente" o
"trastorno". Nivel 6 validación es lo contrario de tratamiento del cliente de una manera
condescendiente o como excesivamente frágil. Está respondiendo al individuo como capaz de un
comportamiento eficaz y razonable en lugar de asumir que él o ella es un inválido. Mientras que
los niveles 1-5 representan pasos secuenciales en la validación de una clase, Nivel 6 representa el
cambio, tanto en el nivel y tipo (p. 377).

Estrategias de animación constituyen otra forma de validación y son las principales estrategias de
lucha contra la pasividad activa y tendencias a la desesperanza en los clientes con TLP. Animando,
los terapeutas se comunican la creencia de que los clientes están haciendo 'habilidad para superar
finalmente sus dificultades (un tipo de validación que, si no se maneja con cuidado, puede
invalidar la vez clientes de sus mejores clientes y validar las percepciones de su impotencia).
Además, los terapeutas expresan una creencia en la relación terapéutica, ofrecen tranquilidad, y
ponen de relieve cualquier evidencia de mejora. Dentro de DBT, animar se utiliza en cada
interacción terapéutica. Aunque animar activamente por terapeutas debe reducirse ya que los
clientes aprenden a confiar y validar a sí mismos, las estrategias el animar siempre siguen siendo
un ingrediente esencial de una fuerte alianza terapéutica.

Por último, la validación funcional, otra forma de validación que se utiliza regularmente en DBT,
es una forma de validación no verbal o de comportamiento que a veces puede ser más eficaz que
 45

la validación verbal. Por ejemplo, un terapeuta deja caer un bloque de 50 libras en el pie del
cliente. Sería considerado que invalida el terapeuta simplemente por responder verbalmente,
diciendo: "Wow, puedo ver que realmente duele! Debe estar en un montón de dolor”. Validación
funcional implicaría el terapeuta de retirar el bloque del pie del cliente.

Resolución de problemas.

Ya hemos discutido cómo las terapias con un enfoque principal en el cambio del cliente son
típicamente experimentados como invalidación por los clientes con TLP. Sin embargo, las terapias
que se centran exclusivamente en la validación pueden resultar igualmente problemática.
Persuadir para aceptar la propia situación actual ofrece poco consuelo a un individuo que
experimenta la vida como dolorosamente insoportable. Dentro de DBT, las estrategias de
resolución de problemas son las estrategias de cambio fundamentales, diseñados para fomentar
un activo estilo de resolución de problemas. Para los clientes con TLP, sin embargo, la aplicación
de estas estrategias está plagado de dificultades. El terapeuta debe tener en cuenta que con los
clientes con TLP el proceso será más difícil que con muchas otras poblaciones de clientes. En el
trabajo con los clientes que tienen DBP, la necesidad de comprensión y simpatía intervenciones
dirigidas a mejorar estado de ánimo positivo actual puede ser muy importante. Las estrategias de
validación se acaban de describir, así como la estrategia de comunicación irreverente se describe
más adelante, puede ser tremendamente útil aquí. Dentro de DBT, la solución de problema es un
proceso de dos etapas que se concentra primero en la comprensión y la aceptación de un
problema seleccionado, entonces la generación de soluciones alternativas. La primera etapa
consiste en (1) el análisis del comportamiento; (2) visión de patrones de contexto de
comportamiento recurrentes; y (3) dar la información didáctica al cliente sobre principios de
comportamientos, normas, y así sucesivamente. La segunda etapa se dirige específicamente al
cambio a través de (4) análisis de las posibles soluciones a los problemas; (5) orientar al cliente
sobre los procedimientos terapéuticos que puedan lograr los cambios deseados; y (6) las
estrategias diseñadas para obtener y fortalecer el compromiso con estos procedimientos. Las
siguientes secciones tratan específicamente análisis de comportamiento, análisis de soluciones, y
los procedimientos de resolución de problemas.

Análisis del Comportamiento.

Análisis del comportamiento es una de las estrategias más importantes de DBT. También es el
más difícil. El propósito de un análisis de comportamiento es primero para seleccionar un
problema, entonces para determinar empíricamente qué lo está causando, lo que impide su
resolución, y qué ayudas están disponibles para resolverlo. Análisis del comportamiento aborda
cuatro preguntas principales:

1. ¿Son comportamientos ineficaces que están siendo reforzados, son comportamientos eficaces
seguido por aversivo resultados, o se retrasan resultados gratificantes?

2. ¿El cliente requiere el comportamiento como habilidad para regular sus emociones, responden
hábilmente a los conflictos, y manejar su propio comportamiento?
 46

3. ¿Existen patrones de evitación, o son comportamientos eficaces inhibidos por injustificada

miedos o la culpa?

4. ¿Es el cliente inconsciente de las contingencias que operan en su entorno, o son

comportamientos eficaces inhibidos por creencias erróneas o suposiciones?

Las respuestas a estas preguntas guían al terapeuta en la selección de un tratamiento adecuado

procedimientos, tales como el manejo de contingencias, la formación del comportamiento
habilidades, exposición o modificación cognitiva. Por lo tanto, el valor de un análisis consiste en
ayudar al terapeuta evaluar y comprender un problema totalmente suficiente para orientar la
respuesta terapéutica efectiva. El primer paso en la realización de un análisis de comportamiento
es ayudar al cliente a identificar el problema que va a analizarse y describir en términos de
comportamiento. La identificación del problema puede ser la tarea más difícil para el terapeuta, y
si no se hace de forma precisa y específica, puede llevar el terapeuta y el cliente por un camino de
resolución de sólo un problema relacionado a la mano, sin llegar al verdadero corazón del
problema de conducta. Definición del problema por lo general se desarrolla a partir de un análisis
de los acontecimientos de la semana anterior, a menudo en el contexto de la revisión de fichas
diarias.

La suposición de los hechos no en la evidencia es tal vez el error más común en este punto. Definir
el problema se sigue por una cadena análisis- una, golpe por golpe descripción exhaustiva de la
cadena de acontecimientos previos y posteriores a la conducta. En un análisis de la cadena, el
terapeuta construye una hoja de ruta general de cómo llega el cliente en las respuestas
disfuncionales, incluso cuando el camino comienza realmente (factores destacados de
vulnerabilidad y causas que motivaron), y señala posibles vías alternativas de adaptación o cruces
en el camino. Otros objetivos son identificar los eventos que provocan automáticamente el
comportamiento inadaptado, déficit de comportamiento que son instrumentales en el
mantenimiento de las respuestas problemáticas y eventos ambientales y de comportamiento que
pueden interferir con comportamientos más apropiados. El objetivo general es determinar la
función de la conducta, o, desde otra perspectiva, el problema del comportamiento fue
instrumental en la solución.

Análisis de la cadena siempre comienza con una específica evento ambiental. Precisar tal evento
puede ser difícil, ya que los clientes son con frecuencia incapaces de identificar cualquier cosa en
el medio ambiente que desencadenan la respuesta problemática. Sin embargo, es importante para
obtener una descripción de los eventos co-ocurriendo con el inicio de la problema. Luego, el
terapeuta intenta identificar ambos eventos ambientales y de comportamiento para cada enlace
posterior en la cadena. aquí el terapeuta debe desempeñar el papel de un observador muy agudo,
pensar en términos de muy pequeños trozos de la conducta, y en repetidas ocasiones la
identificación de lo el cliente estaba pensando, sintiendo y haciendo, y qué estaba ocurriendo en
el entorno de momento a momento. El terapeuta pide al cliente, "¿Qué pasó después?" O "¿Cómo
lo hiciste llegar desde allí hasta allí? "A pesar de que, desde el punto de vista del cliente, dichos
 47

enlaces se puede evidente por sí misma, el terapeuta debe tener cuidado de no hacer
suposiciones. Por ejemplo, un cliente que había intentado suicidarse una vez declaró que decidió
matarse porque su vida era demasiado doloroso para ella vivir por más tiempo. Desde el cliente de
punto de vista, se trataba de una explicación adecuada por su intento de suicidio. Para el
terapeuta, Sin embargo, tomando la vida porque la vida es demasiado doloroso fue sólo una
solución. uno podría deciden vida es demasiado doloroso, y luego decide cambiar la vida de uno. O
uno podría creer que la muerte podría ser aún más doloroso y decidir a tolerar la vida a pesar de
su dolor. En este caso, con cuidado interrogatorio reveló que el cliente asume realidad ella sería
más feliz muerto que vivo. Desafiando este supuesto, entonces, se convirtió en un clave para
poner fin a sus intentos de suicidio persistentes. Es igualmente importante para determinar
exactamente qué consecuencias existen que generan el mantenimiento de la problemática
respuesta. Del mismo modo, el terapeuta debe también buscar consecuencias que sirven para
debilitar la conducta problema. Como con antecedente acontecimientos, los sondeos del
terapeuta, tanto para el medio ambiente y las consecuencias de comportamiento, obteniendo
descripciones detalladas de las emociones del cliente, sensaciones somáticas, acciones,
pensamientos y suposiciones. Un conocimiento rudimentario de la reglas de aprendizaje y los
principios de refuerzo es crucial.

El paso final en el análisis del comportamiento es construir y probar hipótesis acerca de los
eventos que son relevantes para la generación y el mantenimiento de la conducta problema. La
teoría biosocial de DBP sugiere varios factores de importancia primordial.
Por ejemplo, DBT se centra más estrechamente en los estados emocionales intensos o inversivos;
la mejora de afecto negativo siempre se sospecha de ser entre las variables motivacionales
primarias para el comportamiento disfuncional en el TLP. La teoría también sugiere que los
patrones de comportamiento típicos, como los déficits en el pensamiento dialéctico o habilidades
de comportamiento, es probable que tengan un papel decisivo en la producción y mantenimiento
problemática respuestas.

Análisis de soluciones Una vez que el problema ha sido identificado y analizado, la resolución de
problemas continúa con un intento activo en la búsqueda y la identificación de soluciones
alternativas. DBT postula que hay cinco respuestas a cualquier problema: (1) Resolver el problema;
(2) cambiar la reacción emocional al problema; (3) tolerar el problema; o (4) permanecer
miserable. Un cliente de alerta sugirió otra respuesta, que hemos agregado: (5) Empeorar las
cosas. Estas cinco opciones se presentan al cliente al tratamiento previo y durante las sesiones
previas a la resolución de problemas para asegurarse de que el terapeuta y el cliente están
trabajando hacia el mismo objetivo en un momento dado. A veces, las soluciones se discuten a lo
largo el análisis de comportamiento, y señalando a estos soluciones alternativas pueden ser todo
lo que se requiere, en lugar de esperar hasta que el análisis de comportamiento se ha completado.
El terapeuta puede preguntar: "¿Qué ¿crees que podría haber hecho de otra manera aquí? "A lo
largo de este proceso, el terapeuta es modelar activamente resolución eficaz de problemas y la
generación de soluciones, con un énfasis pesado en modelar y guiar al cliente al principio del
tratamiento. En otras ocasiones, un completo análisis de la solución es necesario. Aquí la tarea de
 48

"lluvia de ideas" o generar tantas soluciones alternativas posibles. Las soluciones deben ser
evaluadas en términos de los distintos resultados esperados. El paso final en el análisis solución es
elegir una solución que de alguna manera va a ser eficaz. A lo largo de la evaluación, el terapeuta
guía al cliente en la elección de un particular solución al comportamiento. Aquí, es preferible que
el terapeuta preste especial atención a largo plazo sobre el beneficio a corto plazo, y que las
soluciones elegidas rendir el máximo beneficio para el cliente en lugar de beneficio para otros.

Procedimientos de resolución de problemas DBT emplea a cuatro procedimientos de resolución de

problemas tomadas directamente de lo cognitivo y conductual literatura tratamiento. Estos cuatro
entrenamiento de habilidades, procedimientos de contingencia, la exposición y modificación-
cognitiva se considera como principal vehículos de cambio a través de DBT, ya que influirán en la
dirección que toman los cambios del cliente de sesión a sesión. A pesar de que se discuten
procedimientos distintos por Linehan (1993b), no es claro que pueden ser de hecho diferenciada
en todos los casos en la práctica clínica. La misma secuencia terapéutica puede ser eficaz porque
enseña a los clientes nuevas habilidades (capacitación), ofrece una consecuencia que influye en la
probabilidad de cliente precedente comportamientos ocurriendo de nuevo (procedimientos de
contingencia), proporciona la exposición no reforzada a las señales asociadas con anterioridad,
pero no con amenaza (procedimientos de exposición), o cambios de suposiciones o procesamiento
esquemática disfuncionales de eventos del cliente (modificación cognitiva). En contraste con
muchos programas de tratamiento en la literatura cognitivo y conductual , estos procedimientos
(con algunas excepciones indicadas a continuación) se emplean de forma no estructurada,
entretejidos a lo largo de todo diálogo terapéutico. Por lo tanto, el terapeuta debe estar bien
consciente de los principios que rigen la eficacia de cada procedimiento con el fin de utilizar cada
uno de inmediato respuesta a acontecimientos que se desarrollan en un determinado sesión. Las
excepciones están en capacitación, donde los procedimientos de formación habilidades
predominan, y la etapa 2, donde los procedimientos de exposición predominan.

Entrenamiento de Habilidades El énfasis en el desarrollo de habilidades es un fenómeno

generalizado en toda DBT. Tanto en la terapia individual y de grupo, el terapeuta insiste en cada
oportunidad que el cliente participar activamente en la adquisición y práctica de habilidades de
comportamiento. El término "competencias" se utiliza como sinónimo de "capacidad" e incluye,
en su sentido más amplio, cognitivo, emocional y abierta habilidades de comportamiento, así
como su integración, que es necesaria para el desempeño eficaz. El entrenamiento de habilidades
es necesario cuando una solución no requiere habilidades actualmente en el repertorio conductual
del individuo, o cuando el individuo tiene los comportamientos de los componentes, pero no
puede integrarlas y utilizar de manera efectiva. El entrenamiento de habilidades en DBT incorpora
tres tipos de procedimientos: (1) la adquisición de habilidades (modelado, instruir, aconsejar);
Fortalecimiento (2) habilidades (fomentando en vivo y en-sesión de entrenamientos, juegos de rol,
retroalimentación); y (3) habilidades generalización (llamadas telefónicas para trabajar en la
aplicación de habilidades; grabar las sesiones de terapia para escuchar entre las sesiones;
asignaciones de tareas).
 49

Procedimientos de Contingencia. Cada respuesta dentro de una interacción interpersonal es

potencialmente un refuerzo, un castigo, o una retención o eliminación de refuerzo. El manejo de
contingencias requiere terapeutas que organice su comportamiento estratégico de modo que los
comportamientos del cliente que representan progreso se refuerzan, mientras inhábiles o
conductas inadaptadas se extinguen o plomo a consecuencias aversivo. Las consecuencias
naturales deben utilizarse sobre consecuencias arbitrarias siempre que sea posible. Una
contingencia importante para la mayoría de los clientes con TLP es el comportamiento
interpersonal del terapeuta con este tipo de clientes. La capacidad del terapeuta para influir en el
comportamiento del cliente está ligada directamente a la fuerza de la relación entre los dos. Por lo
tanto, la contingencia procedimientos basados en la relación son menos útiles en las primeras
etapas del tratamiento (excepto, posiblemente, cuando el terapeuta es el "único juego en la
ciudad"). Un primer requisito para la contingencia efectiva es la gestión del terapeuta de orientar
al cliente en los principios de manejo de contingencias y explicar cómo tiene lugar el aprendizaje.
El terapeuta debe asistir a los comportamientos del cliente y utilizar los principios de dar forma
para reforzar aquellos comportamientos que representan el progreso hacia los objetivos de DBT.
Igualmente importante es que el terapeuta tenga cuidado de no reforzar las conductas dirigida a la
extinción. En teoría, esto puede parecer obvio, pero en la práctica, puede ser bastante difícil.

Los comportamientos problemáticos de los clientes con TLP son a menudo muy eficaz en la
obtención de refuerzo de los resultados o en la detención de dolorosa eventos. De hecho, los
mismos comportamientos destinados a extinción se han ha reforzado intermitentemente por
profesionales de la salud mental, los miembros de la familia, y amigos. El manejo de contingencias
en veces requiere el uso de consecuencias aversivas, similares a "establecer límites" en otros
tratamientos modalidades. Tres directrices son importantes cuando se utiliza consecuencias
aversivas. En primer lugar, el castigo debe "adaptarse a la al crimen", y un cliente debe tener
alguna manera de poner fin a su aplicación. Por ejemplo, en DBT, un análisis detallado del
comportamiento que sigue un acto suicida o NSSI; este tipo de análisis es un procedimiento
aversivos para la mayoría de los clientes. Una vez que se ha completado, sin embargo, capacidad
de un cliente para dedicarse a otros temas es restaurada. En segundo lugar, es crucial que los
terapeutas utilicen castigo con gran cuidado, en dosis bajas, y muy brevemente, y que un
interpersonal positiva ambiente restaurarse después de cualquier cliente mejora. En tercer lugar,
el castigo debe ser sólo lo suficientemente fuerte para trabajar. Aunque el último el castigo es la
terminación de la terapia, una estrategia de repliegue preferible es poner los clientes en
"Vacaciones de la terapia." Este enfoque es tomado en cuenta cuando otras contingencias hayan
fracasado, o cuando una situación es tan grave que los límites terapéuticos o personales del
terapeuta tienen ha cruzado. Cuando se utiliza esta estrategia, el terapeuta identifica claramente
qué conductas deben cambiar y aclara que una vez que las condiciones se han cumplido, el cliente
puede devolver.

El terapeuta mantiene contacto intermitente por teléfono o carta, y proporciona una referencia o
copia de seguridad mientras el cliente está de vacaciones. (En coloquial términos, el terapeuta
manda el cliente fuera, luego suspira por su regreso.) Observar límites constituye un caso especial
 50

de contingencia gestión que implica la aplicación de estrategias de resolución de problemas para

los comportamientos del cliente que amenazan o cruzar los límites personales de un del
terapeuta. Tales comportamientos interfieren con el terapeuta, su capacidad o voluntad para
llevar a cabo la terapia, constituyendo así un tipo especial de therapyinterfering comportamiento.
Los terapeutas deben asumir la responsabilidad para el seguimiento de su propio personal límites
y comunicar claramente a sus clientes qué comportamientos son tolerables y cuales son no. Los
terapeutas que no hacen esto con el tiempo quemar, terminar la terapia, o de otra manera dañar
sus clientes. DBT favorece natural sobre arbitraria límites. Por lo tanto, los límites varían entre los
terapeutas, y con el mismo terapeuta con el tiempo y las circunstancias. Los límites también deben
presentarse como al bien de la terapeuta, no por el bien del cliente. El efecto de esto es que
aunque los clientes puede discutir sobre lo que está en su mejor intereses, que no tienen final dice
sobre lo que es bueno para sus terapeutas.

Modificación cognitiva El mensaje fundamental dada a los clientes en DBT es que las distorsiones
cognitivas son tan probable que sea causada por la excitación emocional como para ser la causa de
la excitación en el primer lugar. El mensaje general es que, para la mayor parte, la fuente de la
angustia de un cliente es extremadamente eventos estresantes de su vida más que una distorsión
de los hechos que son en realidad benigna. Aunque la reestructuración cognitiva directa
procedimientos, como los que abogaban por Beck y sus colegas (Beck, Brown, Berchick, Stewart, y
Steer, 1990; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) y por Ellis (1962, 1973), se utilizan y se enseña
como parte de la emoción regulación, ellos no les tomes en un dominante colocar en DBT. En
contraste, la clarificación de contingencia estrategias se utilizan sin descanso, destacando
relaciones contingentes que operan en el aquí y ahora. Se hace hincapié en destacando los efectos
inmediatos y a largo plazo del comportamiento de los clientes (tanto en sí mismos y en otros),
aclarando los efectos de ciertas situaciones en las propias respuestas de los clientes, y el examen
contingencias futuras que los clientes son probable que encuentre. Un ejemplo aquí está
orientando a un cliente a DBT en su conjunto y para procedimientos de tratamiento como su
aplicación.

Exposición. Todos los procedimientos de cambio en DBT puede ser reconceptualizado como
estrategias de exposición. Muchos de los principios de la exposición como se aplica a DBT han sido
desarrollados por investigadores de la exposición técnicas (ver Foa y Kozak, 1986; Foa, Steketee, y
Grayson, 1985). estas estrategias trabajar por el reacondicionamiento de las asociaciones
disfuncionales que se desarrollan entre estímulos (por ejemplo, una estímulo aversivo,
hospitalización, puede llegar a ser asociado a un estímulo positivo, educarse en el hospital; un
cliente puede trabajar después de ser hospitalizado) o entre una respuesta y un estímulo (por
ejemplo, una respuesta adaptativa, la expresión saludable de emociones, que se cumpla con un
aversivos consecuente estímulo, el rechazo de un ser querido; un cliente puede entonces tratar de
suprimir las emociones). Como se señaló anteriormente, el terapeuta realiza un análisis DBT de la
cadena de la señal provocadora, el problema comportamiento (incluyendo las emociones), y las
consecuencias de la conducta. Trabajar dentro de un marco terapia de comportamiento, opera al
terapeuta según tres directrices para la exposición en DBT. En primer lugar, la exposición a la señal
 51

que precede a la conducta problemática no debe ser reforzada (por ejemplo, si un cliente tiene
miedo de que la discusión de su comportamiento suicida conducirá a ser rechazado, el terapeuta
no debe reforzar la vergüenza del cliente por aislar a él / ella). En segundo lugar, las respuestas
disfuncionales se bloquean en el orden de los objetivos primarios y secundarios de tratamiento
(por ejemplo, la conducta relacionados con suicida o NSSI a la vergüenza es bloqueada para
conseguir del cliente la cooperación tirar medicamentos acaparados). En tercer lugar, acciones
opuestas al comportamiento disfuncional se refuerzan (por ejemplo, terapeuta refuerza al cliente
para hablar de comportamiento suicida dolorosa, relacionada vergüenza). Se utilizan los
procedimientos de exposición terapéuticas informalmente en el conjunto de la terapia y
formalmente durante la Etapa 2, en el que al cliente se expone sistemáticamente a las señales de
los anteriores eventos traumáticos. Procedimientos de exposición de la DBT del terapeuta
implican orientar primero el cliente a las técnicas y al hecho de que la exposición a las señales a
menudo se experimenta como doloroso o aterrador. Así, el terapeuta no elimina al despertar
emocional, y al mismo tiempo él o ella bloquea tanto las tendencias de acción (incluyendo escapar
de las respuestas) y las tendencias expresivas asociados con la emoción problema. Además, el
terapeuta trabaja para DBT ayudar al cliente a lograr un mayor control sobre los acontecimientos
aversivos. Un paso crucial de los procedimientos de exposición que se enseñará al cliente cómo
controlar el evento. Es crítico que el cliente tenga algún medio de término a la exposición cuando
las emociones se vuelven insoportables. el terapeuta y el paciente deben colaborar en el
desarrollo de manera positiva, de adaptación para que el cliente ponga fin a la exposición
voluntaria, de preferencia después de alguna reducción de la emoción problema se ha producido.

Estrategias estilísticas. DBT equilibra dos estilos muy diferentes de comunicación que hacen
referencia a cómo el terapeuta realiza otras estrategias de tratamiento. La primera, la
comunicación recíproca, es similar a la estilo de comunicación que abogó la terapia centrada en el
cliente. El segundo, la comunicación irreverente, es muy similar al estilo propuesto por Whitaker
(1975) en sus escritos sobre terapia estratégica. Estrategias de comunicación recíprocas están
diseñados para reducir el diferencial de poder que se percibe al hacer el terapeuta más vulnerable
al cliente. Además, sirven como un modelo para las interacciones apropiadas pero iguales dentro
de una relación interpersonal importante. La comunicación irreverente suele ser más riesgosa que
la reciprocidad. Sin embargo, puede facilitar la resolución de problemas o producir un gran avance
después de largos períodos de tiempo cuando se parecía estar frustrado progreso. Para ser
utilizado con eficacia, la comunicación irreverente debe equilibrar la comunicación recíproca, y los
dos deben ser tejidos en una sola tela estilística. Sin tal equilibrio, ni estrategia representa DBT.

Comunicación Recíproca La capacidad de respuesta, la auto-revelación, compromiso cálido, y la

autenticidad son las directrices básicas de la comunicación recíproca. Sensibilidad requiere asistir
al cliente en un consciente (atento) manera y tomando la agenda del cliente y desea seriamente.
Sin embargo, esto no hace significa que el terapeuta da prioridad al cliente de agenda sobre la
jerarquía de tratamiento. Se refiere para el terapeuta validar la importancia de la agenda del
cliente abiertamente. Este estilo amistoso, cariñoso, que refleja la calidez y el compromiso en la
interacción terapéutica. Tanto la inclusión personal y la auto-revelación personal, utilizado en los
 52

intereses del cliente, se les anima a aumentar la resolución de problemas o para reforzar
actividades terapéuticas. Auto-participación auto revelación es del terapeuta inmediato, personal
reacciones frente al cliente y su comportamiento. Esta estrategia es usada frecuentemente en
DBT. Por ejemplo, un terapeuta cuyo cliente quejado de su frialdad dijo: "Cuando usted exige
calidez de mí, que me empuja de distancia y hace que sea más difícil de ser cálido. "Del mismo
modo, cuando un cliente no varias veces para llenar tarjetas de diario pero sin embargo le rogaron
terapeuta para ayudar a ella, el terapeuta respondió, "Usted me pregunta por ayuda, pero no lo
harás hacen las cosas que creo que son necesarias para ayudar usted. Me siento frustrado porque
quiero ayudarle usted, pero me siento que no me lo permite "Tales declaraciones sirven tanto
para validar y para desafiar. Constituyen tanto un caso de contingencia gestión, porque las
declaraciones terapeuta sobre el cliente son típicamente experimentado ya sea como refuerzo o
castigo, y una instancia de aclaración de contingencia, ya que el la atención del cliente se dirige a
las consecuencias de su comportamiento interpersonal. La auto-revelación de información
profesional o personal se utiliza para validar y modelo de afrontamiento y las respuestas
normativas. El punto clave aquí es que un terapeuta sólo debe utilizar ejemplos personales en el
que él o ella ha dominado con éxito el problema en cuestión. Esto puede parecer un punto obvio,
pero es muy fácil caer en este pozo tratando activamente para validar el cliente de dilema. Por
ejemplo, cuando se trabaja con una cliente cuyo objetivo es despertar temprano cada mañana
para ejercitarse, pero que está teniendo dificultad levantarse de la cama, el terapeuta puede
intentar validar el comportamiento como normativa por diciendo: "Sí, yo lucho con levantarme
cada mañana, también, a pesar de que me digo cada noche que voy a hacer ejercicio en la
mañana”. Sin embargo, esta auto-revelación es sólo ser útil para el cliente si el terapeuta continúa
indicando lo que el comportamiento diestro o ella utiliza para levantarse cada mañana y ejercer
con éxito.

Comunicación irreverente. Irreverente comunicación se utiliza para empujar el cliente "fuera de

balance", llamar la atención del cliente, presentar un punto de vista alternativo, o trasladar
respuesta afectiva. Es una estrategia muy útil cuando el cliente está inmóvil, o cuando el terapeuta
y el cliente están "atascados". Tiene un sabor "poco convencional" y utiliza la lógica para tejer una
red que el cliente no puede escapar. A pesar de que es sensible al cliente, comunicación
irreverente casi nunca es La respuesta que los clientes espera. Para irreverencia a sea eficaz, debe
ser a la vez genuina (vs. sarcástico o de juicio) y proceden de un lugar de compasión y calidez hacia
el cliente. De lo contrario, el cliente puede llegar a ser aún más rígido. Al utilizar la irreverencia del
terapeuta destaca algún aspecto no deseado del cliente de comunicación o "replantea" en un
poco ortodoxo manera. Por ejemplo, si el cliente dice: "Yo me voy a matar a mí mismo", el
terapeuta podría decir: "Pensé que acordaste no disminuir la terapia. "Comunicación Irreverente
tiene un estilo casi inexpresivo materia-de-hecho de que está en agudo contraste con la respuesta
cálida de comunicación recíproca. Humor, una cierta ingenuidad y candidez también son
característicos del estilo. Un tono de confrontación también es irreverente, comunicar "mierda" a
las respuestas aparte de la respuesta adaptativa específica. Por ejemplo, el terapeuta podría decir,
"¿Estás loco?" O "Usted no estaba por un minuto creyendo realmente yo creo que era una buena
idea, ¿verdad? "El irreverente terapeuta también llama farol del cliente. para el cliente que dice:
 53

"Yo voy a dejar la terapia", la terapeuta podría responder: "¿Te gustaría una referencia?" El truco
aquí es el tiempo el alardear con cuidado, con la disposición simultánea de una red de seguridad;
es importante dejar al cliente una salida.

ESTUDIO DE CASO

antecedentes

En la reunión inicial, "Cindy", unos 30 años de edad, blanca mujer casada sin hijos, vivía en una
zona suburbana de clase media con su marido. Ella tenía una educación universitaria y había
completado con éxito casi 2 años de la escuela de medicina. Cindy fue referida a uno de nosotros
(MML) por su psiquiatra de 1 año y medio, que ya no estaba dispuesto a proporcionar más de
farmacoterapia después de una hospitalización reciente de un intento de suicidio casi letales. En
los 2 años antes de la remisión, Cindy habían sido hospitalizados al menos 10 veces (una vez por 6
meses) para el tratamiento psiquiátrico de ideación suicida; había participado en numerosos casos
de comportamiento y los intentos de suicidio NSSI, incluyendo al menos 10 casos de beber lejía
Clorox, múltiples cortes profundos, y quemaduras; y había tenido tres intentos de suicidio
médicamente graves o casi letales, incluyendo el corte de una arteria en su cuello. En el momento
de la remisión, Cindy reunió DSMIII- R (American Psychiatric Association, 1987) así como (1984)
Criterios de Gunderson para el TLP. Ella también estaba tomando una variedad de psicotrópicos
fármacos. Hasta los 27 años, Cindy era capaz de funcionar bien en el trabajo y escolar, y su
matrimonio era razonablemente satisfactorio para ambas partes, aunque su marido se quejó de
Ira excesiva de Cindy. Cuando Cindy estaba en el segundo año de la escuela de medicina, un
compañero de clase que sólo había ligeramente conocido, cometió suicidio. Cindy dijo que cuando
se enteró del suicidio, ella inmediatamente decidió matarse también, pero tenía muy poca idea
acerca de la situación que en realidad había provocado su inclinación a suicidarse. En cuestión de
semanas dejó la escuela de medicina y tuvo una depresión grave e hizo un intento activo suicida.
Aunque Cindy se auto-presenta como una persona con pocos problemas psicológicos antes del
suicidio del compañero de clase, un nuevo interrogatorio reveló una historia de severa anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, y el alcohol y prescripción abuso de medicamentos, originando a la
edad de 14 años. De hecho, ella había conocido a su marido en una reunión de Alcohólicos
Anónimos (AA) mientras asistía la universidad. Sin embargo, hasta el suicidio del estudiante en la
escuela de medicina, Cindy había tenido éxito en el mantenimiento de una apariencia general de
competencia relativa.

El tratamiento. En la reunión inicial, Cindy fue acompañado por su marido, quien declaró que él y
la familia de Cindy consideraba a su esposa también peligroso suicida para estar fuera de un
hospital. En consecuencia, él y la familia de Cindy estaban contemplando seriamente la viabilidad
de encontrar a largo plazo cuidado de pacientes ambulatorios . Sin embargo, Cindy declaró una
fuerte preferencia para el tratamiento de pacientes hospitalizados, aunque ningún terapeuta en el
 54

área local que no sea M. M. L. apareció dispuesto a tomarla en ambulatorio tratamiento. El

terapeuta acordó aceptar Cindy en terapia, con el compromiso contingente del cliente de trabajar
hacia la conducta indicada, cambiar y permanecer en tratamiento durante al menos 1 año. (Más
tarde se señaló en varias ocasiones que esto también significa que el cliente había acordado no
suicidarse.) Por lo tanto, comenzó el terapeuta la primer paso crucial de establecer un fuerte
alianza terapéutico por conformidad de aceptación del cliente a pesar de que nadie más estaba
dispuesto a hacerlo. Señaló, sin embargo, que la aceptación en therapIn esta manera, el terapeuta
comunicada aceptación del cliente exactamente como ella estaba en el momento actual, mientras
que concomitantemente hacer claro que el compromiso de Cindy hacia el cambio fue el
fundamento de la alianza terapéutica. En la cuarta sesión de terapia, Cindy informó que sentía que
ya no podía mantenerse viva. Cuando se le recordó de su compromiso anterior para mantenerse
con vida durante 1 año de tratamiento, Cindy respondió que las cosas habían cambiado y que
pudiera no ayudarse a sí misma. Después de esta sesión, casi cada sesión individual por los
próximo 6 mes giraban en torno al tema de si (y cómo) para seguir con vida frente a cometer
suicidio. Cindy comenzó a asistir a las sesiones con gafas de sol de espejo y a desplomarse en su
silla o preguntar si podía sentarse en el suelo. A preguntas del terapeuta se reunió a menudo con
una mínima comentar o largos silencios. En respuesta a la intentos del terapeuta para discutir sus
autodaños Cindy se enojaba y se retiraba (ralentizar el ritmo de la terapia considerablemente) .y
esto no vino sin un costo. El cliente también se presentó con reacciones disociativas marcadas, lo
que a menudo ocurrir durante las sesiones de terapia. Durante estas reacciones, parece Cindy
incapaz de concentrarse o escuchar mucho de lo que se estaba diciendo. Cuando se le preguntó
por el terapeuta, Cindy describiría su experiencia como sentimiento "Espacio" y distante. El cliente
indicó que ella sintió que ya no podía participar en muchas actividades, tales como conducir,
trabajar, o asistir a escuela. En general, el cliente ve a sí misma como incompetente en todas las
áreas.

El uso de tarjetas de diario, que Cindy llena semanalmente (o al principio de la sesión, si se le

olvidó), con la asistencia del terapeuta en cuidado seguimiento de las experiencias cotidianas de
Cindy de suicidio ideación, la miseria, e insta a hacerse daño, así como los intentos de suicidio
reales y NSSI comportamientos. Análisis del comportamiento que intentaron para identificar la
secuencia de acontecimientos que condujeron a y siguiendo el comportamiento suicida de Cindy
pronto se convirtió en un importante foco de la terapia. en cada señalar con el terapeuta
autolesivas presentó comportamiento como es de esperar, dada la fuerza del impulso (pero
considerado en última instancia, vencible), y señaló en repetidas ocasiones que si el cliente se
suicidó, la terapia sería otra vez, así que tuvieron un mejor trabajo muy duro ahora, mientras que
Cindy estaba vivo. En el transcurso de varios meses, la análisis de comportamiento comenzaron a
identificar una frecuencia patrón de comportamiento recurrente que precedió comportamientos
suicidas. Para Cindy, la cadena de acontecimientos a menudo se iniciaría con un interpersonal
encuentro (casi siempre con ella marido), que culminó con su sentimiento amenazado, criticado o
no querido. Estos sentimientos a menudo fueron seguidos por cualquiera insta a auto mutilarse o
de suicidarse, dependiendo algo en los niveles covarying de desesperanza, la ira, y la tristeza. Las
decisiones a auto mutilarse y / o a intentar suicidarse fueron a menudo acompañada de el
 55

pensamiento, "te voy a mostrar". En otras ocasiones, desesperanza y el deseo de acabar con el
dolor de forma permanente parecía estar predominante. Ambos son ejemplos de vulnerabilidad
emocional. Después de la decisión consciente de auto-mutilarse o intentar suicidio, Cindy haría
inmediatamente disociar y en algún momento después cortar o quemar a sí misma, por lo general,
mientras en un estado de "automático piloto”. En consecuencia, Cindy menudo tenía dificultades
recordar detalles de los actos reales. En un momento, Cindy le quemó la pierna tan mal (y luego se
inyecta con tierra para convencer a la médico que debería darle más atención) que era necesaria
la cirugía reconstructiva. Los análisis Comportamiento también reveló que la disociación durante
las sesiones normalmente ocurrido siguiente Percepción de Cindy de desaprobación del terapeuta
o invalidación, especialmente cuando el terapeuta pareció sugerir que el cambio era posible. El
terapeuta dirige durante la reunión de disociación abordando de inmediato, ya que se produjo.
Por varios meses de terapia, un aparentemente patrón de larga data de los comportamientos
suicidas dando lugar a hospitalización era evidente. Cindy informaría intensa suicida ideación,
expresan dudas que podían resistir el impulso de matar a sí misma, y solicitar la admisión a su
hospital preferido; o, sin previo aviso, que recortaría o quemarse gravemente y requieren
hospitalización para recibir tratamiento médico. Los intentos para inducir a Cindy para
permanecer fuera del hospital o para salir del hospital antes de que ella estaba lista típicamente
como resultado una escalada de las tendencias suicidas, seguido de su farmacoterapeuta
(psiquiatra) insistencia en la admisión o el hospital de acuerdo para extender su estancia.
Observación de este patrón de comportamiento dirigido al terapeuta la hipótesis de que la propia
hospitalización fue reforzar el comportamiento suicida; en consecuencia, ella intentó cambiar las
contingencias para comportamientos suicidas.

El uso didáctico y la contingencia estrategias de aclaración, el terapeuta intentado ayudarle Cindy

entender cómo la hospitalización podrían ser el fortalecimiento de la muy comportamiento que
ellos estaban trabajando para eliminar. Este tema se convirtió en un punto focal de desacuerdo
dentro de la terapia, con Cindy ver la posición del terapeuta como indiferente y carente
comprensión de su experiencia fenomenológica. En opinión de Cindy, la intensidad de su dolor
emocional hizo que la probabilidad de suicidio fuera tan alta que la hospitalización era necesaria
para garantizar su seguridad. Ella habría reforzar su posición citando frecuentemente sus
dificultades con reacciones disociativas, lo que comunicó como extremadamente aversivo y que,
en su opinión, la hizo incapaz de funcionar la mayor parte del tiempo. Desde la perspectiva del
terapeuta, el riesgo a largo plazo de suicidio fue creado por repetida hospitalización en respuesta a
comportamiento suicida, y era mayor que el riesgo a corto plazo de suicidio si las estancias de
hospitalización fueran reducidas. Esto llevó a desacuerdos frecuentes dentro de las sesiones. Se
convirtió gradualmente claro que Cindy visto ninguna explicación de su comportamiento como
influenciado por refuerzo como un ataque directo; dio a entender que si la hospitalización reforzó
su conducta suicida, a continuación, el terapeuta debe creer que el propósito de su tendencia
suicida fue para la admisión en el hospital. Esto, obviamente, no era el caso (en menos algunos de
los tiempo), pero todos los intentos para explicar la teoría del reforzamiento en otros términos
fallado. El terapeuta en parte compensado por insistir en la posibilidad de que ella (la terapeuta)
era correcta al hacer tres cosas. En primer lugar, se validó en varias ocasiones la experiencia del
 56

cliente dolor de casi insoportable. En segundo lugar, asegurado para abordar disociativa del cliente
comportamiento en repetidas ocasiones, explicándolo como un reacción automático a afectar
intensamente dolorosa (o el amenaza de ella). En tercer lugar, se dirigió con frecuencia la calidad
de la relación entre Cindy y ella misma para fortalecer la relación y mantener Cindy en la terapia, a
pesar de que en hacerlo fue una fuente de dolor aún más emocional. Por el quinto mes, el
terapeuta se preocupó que el régimen de tratamiento actual iba a tener la consecuencia no
deseada de matar el cliente (a través de suicidio). En este punto, se cruzaron los límites del
terapeuta para el tratamiento eficaz; por lo tanto, se decidió emplear la estrategia de consulta al
cliente para hacer frente a las hospitalizaciones de Cindy. La estrategia de primera elección habría
sido conseguir Cindy negociar un nuevo plan de tratamiento con su hospital preferido y admitir
psiquiatra. Cindy se negó a seguir, sin embargo, porque no estaba de acuerdo con la sabiduría de
cambiar su actual acceso ilimitado a la unidad de hospitalización. El terapeuta fue capaz de
conseguir que de acuerdo a una reunión de consulta con todos sus proveedores de tratamiento, y,
con un poco de tenacidad, el terapeuta realidad tiene Cindy para hacer todas las llamadas para
establecer la reunión (incluyendo invitándola monitor de seguros, que era coordinar el pago del
tratamiento).

En la conferencia de caso, el terapeuta presenta su hipótesis de que la hospitalización contingente

estaba reforzando la conducta suicida de Cindy. Ella también asistió a Cindy en la fabricación del
caso que ella (el terapeuta) se equivocó. El uso recíproco la comunicación y el manejo de
contingencias, el terapeuta indicado que ella simplemente no podría llevar a cabo una terapia que
ella pensó que podría matar el cliente (y ella tenía que estar de acuerdo con lo que ella pensaba
que era mejor incluso si fuera mal- "hacer de otra manera no sería ético"), y ella pidió que un
nuevo sistema de contingencias se acuerden para interrumpir el relación funcional entre suicida
de Cindy el comportamiento y la hospitalización. Por lo tanto, se desarrolló un plan en el que el
cliente no estaba obligado a ser suicida para ganar ingreso hospitalario. En virtud de este nuevo
conjunto de contingencias, Cindy podría optar, a voluntad, para entrar en el hospital para una
estancia de hasta 3 días, al final de los cuales vez que ella siempre sería dado de alta. Si ella
convencido a la gente de que ella era demasiado suicida para flujo, sería transferido a su el
hospital menos preferidas para la seguridad. Suicida y Comportamientos NSSI ya no serían motivos
para el ingreso, excepto a una unidad médica, cuando requerido. Aunque hubo algunos
desacuerdos en cuanto a la relación funcional entre comportamiento y hospitalización suicida,
este sistema fue acordado. Después de esta reunión, El esposo de Cindy anunció que había
Incapaz de vivir con o tolerar su esposa de conducta suicida, y que la amenaza constante de la
hallarla muerta había llevado a su decisión de solicitar el divorcio. El enfoque de la terapia de
continuación, fue desplazada a ayudar a Cindy lloran sobre este evento y encontrar un arreglo de
vivienda adecuada.

Cindy alternó entre la furia que su marido habría abandonarla en su hora de necesidad (o
"enfermedad" según sus propias palabras) y la desesperación que ella jamás podría hacer frente
por sí solo. Ella decidió que penetrando en sus sentimientos" era la única terapia útil. Esto llevó a
muchas sesiones de lágrimas, con el terapeuta validar simultáneamente el dolor; centrándose en
 57

Cindy de experimentar el afecto en el momento, sin aumentar o bloquearlo; y animar capacidad

de Cindy para gestionar sin ir de nuevo en el hospital. Debido al alto nivel de disfuncionalidad de
Cindy, ella y su terapeuta decidieron que iba a entrar en un tratamiento residencial instalación por
un período de 3 meses. la instalación tenía una orientación habilidades de afrontamiento y
proporcionado grupo, pero no la terapia individual. Cindy vio su terapeuta una vez a la semana y
habló con ella varias veces a la semana durante este periodo. con algunos coaching, Cindy buscó y
encontró un compañero de piso a vivir con y regresó a su propio casa al final de 3 meses (el
noveno mes de la terapia). En el transcurso del tratamiento, el terapeuta utiliza un número de
estrategias para tratar De Cindy suicida, NSSI y terapia interferentes comportamientos. En
profundidad cadena conductual y solución de análisis ayudó el terapeuta (y, a veces la visión del
cliente ganancia) en los factores que influyen conducta suicida actual. Para Cindy, como para la
mayoría de clientes, la realización de estos análisis es bastante difícil, debido a que el proceso
generalmente sentimientos intensos generados de vergüenza, culpa o ira. Por lo tanto, el análisis
del comportamiento también funcionaba como una estrategia de exposición, animando al cliente
a observar y experiencia dolorosa afectiva. Esto, además, sirvió como una estrategia cognitiva en
ayudando a cambiar las expectativas de Cindy relativos las ventajas y desventajas de la conducta
suicida, sobre todo porque el terapeuta hizo repetidamente frases como "¿Cómo crees que te
sentiría si me enojaba contigo y luego amenazo con suicidarse si tú no cambiado?" Por último, el
análisis del comportamiento sirvieron como manejo de contingencias, en que la capacidad del
cliente para dedicarse a temas de interés en las sesiones de terapia se hizo depender de la
finalización con éxito de análisis de la cadena y la solución.

Cindy se presentó temprano en la terapia con excesivamente fuertes percepciones en cuanto a sus
necesidades y deseos, y con la voluntad concomitante a participar en comportamientos suicidas
extremadamente letal. Como se mencionó anteriormente, varios de estos actos eran serios
intentos para poner fin a su vida, mientras que otros funcionan como intentos de ganar atención y
cuidado de otras personas significativas. Este cliente también presentó con una sensibilidad
extrema a cualquier intento de procedimientos de cambio obvias, la que normalmente
interpretarse como comunicar un mensaje sobre su incompetencia e indignidad. Aunque Cindy
inicialmente se comprometió a asistir al grupo de la semana entrenamiento en habilidades para el
primer año de tratamiento, su la asistencia a las reuniones del grupo era bastante errático, y ella
generalmente tendía ya sea a perder toda sesiones (pero nunca más de tres en una fila) o para
salir durante el descanso. Cindy respondió a los intentos del terapeuta para abordar este problema
afirmando que ella no podía conducir por la noche debido a ceguera nocturna. Aunque se
considera un comportamiento de la terapia de interferencia y con frecuencia dirigida en el
transcurso de la terapia, entrenamiento en habilidades que faltan no fue un foco importante del
tratamiento, debido a la continua presencia de prioridad respectivamente superior
comportamiento suicida. Los esfuerzos del terapeuta para involucrar al cliente en la adquisición de
habilidades activas durante sesiones de terapia individual También fueron un tanto limitados y
siempre estaban precedidos por obtener el compromiso verbal de Cindy para la resolución de
problemas. La estrategia estilística de la comunicación irreverente fue valiosa para el proceso
terapéutico. Irreverencia del terapeuta a menudo se sirve a "sacudir" el cliente, lo que resulta en
 58

una pérdida de pensamiento dicotómico y cogniciones desadaptativas. El resultado de esta estaba

mayor disposición de Cindy para explorar soluciones conductuales nuevos y adaptativos.
Finalmente, las estrategias de relación se emplearon en gran medida como herramientas para
fortalecer la alianza terapéutica y para mantenerlo no contingente en suicida y / o conductas
disociativas. Incluidas aquí estaban entre reuniones terapeuta iniciada por llamadas telefónicas
para ver cómo Cindy estaba haciendo, el terapeuta que da rutinariamente números de teléfono
cuando ella viajaba, y el envío de los clientes postales cuando estaba fuera de la ciudad.

Por el 12º mes de terapia, conducta de auto-lesión y suicida de Cindy, así como insta a participar
en este tipo de comportamiento, retrocedido. en Además, sus estancias en el hospital se
redujeron notablemente, sin que ninguno se producen después de la octava meses. Mientras vivía
en casa con un compañero de cuarto, Cindy fue readmitido en la escuela de medicina. parte de la
razón de volver a la escuela era giro a su vida, para que pudiera tratar de recuperar de amor y
atención, o en su marido menos su amistad. A medida que la terapia continuó centrarse en
cambiar las contingencias de suicidio comportamiento, reduciendo tanto dolor emocional y la
inhibición, y la angustia tolerando, la más centrarse en mantener la sobriedad y razonable Se
añadió la ingesta de alimentos. Durante los primeros meses de vivir en su casa sin su marido,
Cindy tenía varios atracones alcohólicos, y su la ingesta de alimentos se desplomaron. Estos
comportamientos se convirtieron en objetivos inmediatos. Del terapeuta fuerte atención a estas
conductas también comunicada a Cindy que el terapeuta tomaría en serio sus problemas aunque
ella no eran suicidas. Terapia centró también en ampliar su red social. Como con suicida
conductas, la atención a estos objetivos sirvió de Camino al tratamiento de problemas asociados.
Como las situaciones de crisis disminuyeron en frecuencia, mucho Se prestó mayor atención al
análisis de la familia patrones, incluyendo experiencias de abandono y invalidación, que podrían
haber llevado a Cindy problemas en su vida posterior. Cindy no reportó a antecedentes de abuso
sexual o físico. Por lo tanto, la objetivo explícito de la Etapa 2 (que estaba siendo cautelosamente
introducido como una superposición a la Etapa 1) era entender la historia de Cindy y su relación a
sus problemas actuales.

En otros casos, especialmente cuando hay cuenta estado sexual y / o abuso físico en la infancia, el
movimiento a la Etapa 2 antes de la Etapa 1 sin que las metas se han dominado es probable que
resulte en regresión a comportamientos problemáticos previamente. Por ejemplo, otro cliente
tratada por el mismo terapeuta (M. M. L.), Terry, había sido muy en serio abusado físicamente por
su madre durante toda la infancia y abusada sexualmente por su padre, comenzando a la edad 5.
Los avances sexuales eran no-violenta al principio, pero se convirtió en físicamente abusivo
aproximadamente a los 12 años. Antes de esta terapia, Terry no había revelado los incidentes de
abuso a cualquiera. Después de la negociación exitosa de la etapa 1 metas, el terapeuta procedió a
exponer a Terry claves relacionados con el trauma por simplemente tener a comenzar a revelar
detalles del abuso. Estos exposición sesiones se interrelacionados con el trabajo sobre actuales
problemas en la vida de Terry. Tras una exposición sesión se centró en el abuso sexual, Terry
volvió a algunos de su problemática anteriormente comportamientos, evidenciado por el retiro y
 59

el silencio en las sesiones, ideación suicida, y la medicación incumplimiento. La aparición de tales

comportamiento marcó la necesidad de parar la Etapa 2 discusiones de abuso sexual previo para
Etapa 1 abordar los objetivos de forma recursiva. Tres sesiones se dedicaron a un análisis del
comportamiento de Actual suicida, la terapia de interferir de Terry, y la calidad de vida interferir
comportamientos; estos finalmente fueron vinculados tanto a los temores acerca de cómo el
terapeuta ver su infancia emocional respuestas a su padre, y pasar las vacaciones visitas con su
padre que precipitó conflictos sobre cómo Terry debe estar sintiendo sobre él en el presente.
Pasos adelantes y otros atrás, son comunes en la terapia para los clientes con TLP, y en particular
puede marcar el transición entre la fase 1 y fase 2.

Como se mencionó anteriormente, Etapa 3 objetivos el respeto propio del cliente,

independientemente de las opiniones de otros. Betty, que también estaba en tratamiento con el
mismo terapeuta (MML), había negociado con éxito Etapas 1 y 2, y se había convertido en una
enfermera muy competente con la formación y las responsabilidades de supervisión. Entonces la
terapia con Betty fue centra en mantener su autoestima en la cara de muy poderosos otros
significativos (por ejemplo, su supervisor) que constantemente le invalidadas. Los componentes
del tratamiento incluyen el terapeuta de señalar y destacar por su tendencia a Betty modificar le
propia opinión de acuerdo con lo de los demás, los persistentes intentos de extraer de
Autovalidación Betty y auto-calmante, y las imágenes ejercicios en el que el cliente imaginado y
verbalizado a sí misma levantarse a otros poderosos. Gran parte del enfoque estaba en terapia
interpersonal de Betty comportamiento dentro de la sesión de terapia, con atención a este
comportamiento en relación para le interacciones con otras personas importantes. Por lo tanto,
tratamiento en ese momento era muy similar a la régimen de la psicoterapia analítica funcional
desarrollado por Kohlenberg y Tsai (1991). En general, esta tercera etapa de la terapia involucrada
el movimiento a una relación más igualitaria entre el cliente y el terapeuta, en la que el énfasis se
colocó en el cliente de pie por ella propias opiniones y defender sus propias acciones. Este
enfoque requiere que el terapeuta ambos reforzar las afirmaciones del cliente, y dar un paso atrás
y abstenerse de validar y fomentar la cliente en la forma característica de las Etapas 1 y 2. Además,
las sesiones de terapia se redujeron a cada quince días, y los temas relacionados con eventual
terminación se discutieron periódicamente.

Etapa 4 de DBT se dirige a la sensación de incompletud que se oponen a la experiencia de alegría y

libertad. A Sally comenzó Etapa 1 tratamiento con el mismo terapeuta (M. M. L.) 15 hace años
que. Etapa 1 duró 2 años; esto fue seguido con una pausa de 1 año, después de que el tratamiento
reanudado durante varios años de bimensual sesiones que conduce a sesiones mensuales, y en la
actualidad consta de cuatro o cinco sesiones al año. A Sally ha estado casada por 30 años a un
irregular marido trabajador que, aunque dedicado y leal, es bastante invalidante de ella. aunque
aparentemente brillante, por lo general se despedido de puestos de trabajo por su falta de
sensibilidad interpersonal. ella se ha empleado a tiempo completo en el mismo lugar durante
años, trabajando con niños. El hijo que sentía más cercano a muerto en un accidente de avión de 2
años hace; su madre murió el año pasado, y su padre es muy enfermo. A pesar de tener un
matrimonio estable, trabajando en un empleo estable y bastante satisfactoria, haber criado a dos
 60

hijos bien ajustados, y todavía siendo atlético, la vida se siente sin sentido a Sally. En el pasado ella
era muy activa en las actividades espirituales; siguiendo retiros de meditación o extendida
períodos de meditación diaria, se reportarían satisfacción y un sentido de la alegría. Desde su hijo
murió, Sally ha dejado de lado la mayor parte de su espiritual actividades. Después de 2 años de
centrarse en duelo, que ahora está listo para la Etapa 4. Tratamiento la planificación se centró en
la práctica de forma activa y hacer el seguimiento de los avances en la aceptación radical (o "dejar
ir al ego", en la terminología Zen), ya sea solo o con la ayuda del grupo.

TRANSCRIPCIONES.

Los siguientes (compuesto) transcripciones representan ejemplos reales del proceso de la terapia
que ocurre en varias sesiones con diferentes clientes. Estos diálogos entre particulares terapeuta y
el cliente han sido elegidos para proporcionar el lector con ejemplos exhaustivos de la aplicación
de una amplia gama de estrategias de tratamiento de DBT. Los objetivos de la sesión en la
siguiente transcripción fueron orientando y compromiso. Las estrategias utilizadas fueron la
validación, la resolución de problemas (comprensión, orientación y compromiso), dialéctico
(abogado del diablo), y (mejoramiento de la relación) integrado. Obtención de compromiso del
cliente es un importante primer paso para comenzar la terapia con los clientes que tienen DBP.
Como se ilustra en la siguiente transcripción, la técnica dialéctica del diablo abogado puede ser
muy eficaz cuando se utiliza como estrategia de compromiso. En esta primera sesión de terapia, El
objetivo final de la terapeuta era obtener el compromiso del cliente a la terapia, así como un
compromiso de eliminar la conducta suicida. Ella comenzó orientando el cliente para el propósito
de esta sesión inicial.

Terapeuta: ¿Así que estás un poco nervioso mí? CLIENTE: Sí, supongo que soy. Terapeuta: Bueno,
eso es comprensible. para el próximos 50 minutos más o menos, tenemos esta oportunidad para
llegar a conocer unos a otros y ver si podemos quieren trabajar juntos. Así que lo que me gustaría
hacer es hablar un poco sobre el programa y cómo has llegado hasta aquí. Así que dime, ¿qué es lo
que quieres de terapia conmigo, y lo que eres haciendo aquí? CLIENTE: quiero mejorar. Terapeuta:
Bueno, ¿qué te pasa? CLIENTE: Soy un desastre. (Se ríe.) Terapeuta: ¿Cómo es eso? CLIENTE:
Umm, no sé. Simplemente no puedo incluso frente a la vida cotidiana en este momento. y yo no
puede siquiera. . . Yo sólo soy un desastre. No lo sé cómo lidiar con cualquier cosa. Terapeuta:
Entonces, ¿qué significa eso exactamente? CLIENTE: Umm, bueno, todo lo que trato de estos días
sólo parece abrumadora. Yo no podía seguir el ritmo en mi trabajo, y ahora estoy de baja médica.
Además todo el mundo está harto de que yo esté en el hospital tanto. Y creo que mi psiquiatra
quiere enviarme a causa de todo mi auto-daño. Terapeuta: ¿Con qué frecuencia autolesión?
CLIENTE: Tal vez una o dos veces al mes. yo uso mis cigarrillos ligeros o, a veces una navaja
cuchilla. Terapeuta: ¿Tiene cicatrices por todas partes? CLIENTE: (asiente con la cabeza.)
Terapeuta: Tu psiquiatra me tienes cuenta También borracho Clorox. ¿Por qué no lo mencionaste
que? CLIENTE: Supongo que no entró en mi mente. Terapeuta: ¿Las cosas simplemente no entran
en tu mente muy a menudo? CLIENTE: Realmente no lo sé. Puede Ser. Terapeuta: Así que tal vez
con usted voy a tiene que ser un muy buen adivinador. CLIENTE: Hmm. Terapeuta:
Lamentablemente, sin embargo, yo no soy el mayor adivinador. Así que tendremos que enseñarte
 61

cómo hacer que las cosas vienen a la mente. Entonces, ¿qué es exactamente lo que usted desea
fuera de la terapia con mí? Para salir de hacerse daño, dejar de tratar de matar a ti mismo, o
ambos? CLIENTE: Ambos. Estoy harto de ella. Terapeuta: ¿Y hay algo más que quieras ayudar?
CLIENTE: Um, bueno, yo no sé cómo manejar dinero, y yo no sé cómo manejar las relaciones. Yo
no tengo amigos; no lo hacen conectar conmigo muy a menudo. Soy un ex alcohólico y una
anoréxica recuperación / bulímico. yo todavía tienen una tendencia a eso. Terapeuta: ¿Cree usted
que tal vez algo de lo que está pasando con usted es que usted ha reemplazado sus conductas
alcohólicas y anoréxicos con comportamientos de autolesión? CLIENTE: No sé. No lo he pensado
de esa manera. Sólo siento que no sé cómo manejar yo mismo, y, ya sabes, y yo adivinar el trabajo
a través de la materia, y que es, obviamente, llegar a mí, porque si no lo fuera, yo no estaría
tratando de matarme. Terapeuta: Así que, desde su punto de vista, uno de los problema es que
usted no sabe cómo hacerlo cosas. Un montón de cosas. CLIENTE: Sí, y mucho de ello está, yo no
sé cómo, pero por alguna razón que no hago de todos modos. Terapeuta: Um hmm. CLIENTE: Ya
sabes, quiero decir que sé que necesito ahorrar dinero, y yo sé que tengo que hacer un
presupuesto yo mismo, y hacer todos los meses, pero todos los meses me meto en la deuda. Pero,
eh, ya sabes, es muy difícil para mí. Ya sabes, es como a veces lo sé, ni sé que no debe comer algo
y lo hago de todos modos. Terapeuta: Así que suena como parte del problema es que realmente
saben cómo hacer las cosas; simplemente no sabe como llegar a ti mismo hacer las cosas que
sabes cómo hacerlo. CLIENTE: Exactamente. Terapeuta: ¿Le parece que tal vez sus emociones está
en control, que eres una persona que hace las cosas cuando estás en el estado de ánimo? CLIENTE:
Sí. Todo está hecho por el estado de ánimo. Terapeuta: Así que eres una persona de mal humor.
CLIENTE: Sí. No voy a limpiar la casa para 2 meses, y luego me pondré en el estado de ánimo de
limpio. Entonces yo lo limpiaré inmaculadamente y que siga siendo así durante 3 semanas, quiero
decir, sólo impecable-y luego, cuando estoy en el humor vuelvo a ser un lío de nuevo. Terapeuta:
Así que una de las tareas para ti y para mí sería que encontrar una manera de conseguir su
comportamiento y lo que haces menos enganchado hasta con lo que sientes? CLIENTE: Eso es. El
terapeuta utiliza perspicacia para resaltar para el cliente la interrelación observada entre las
emociones del cliente y su comportamiento. A continuación, comenzó el proceso de dar forma a
un compromiso a través de la estrategia dialéctica de abogado del diablo. Terapeuta: Eso, por
supuesto, va a ser un infierno que hacer, ¿no te parece? ¿Por qué usted querer hacer eso? Suena
tan doloroso. CLIENTE: Bueno, yo quiero hacerlo, porque es muy inconsistente. Es peor, ya sabes,
porque cuando estoy. . . Sé que, al igual que con el presupuesto dinero o lo que sea, yo sé que
tengo que hacer ella, y luego, cuando yo no lo hago, me hace aún más molesto. Terapeuta: ¿Por
qué querrías hacer algo que no está de humor para? CLIENTE: Porque tengo que. Porque no puedo
sobrevivir de esa manera si no lo hago. Terapeuta: Suena como una vida bastante fácil para mí.
CLIENTE: Sí, pero yo no puedo permitirme vivir si sólo gastar mi dinero en diversión y estúpido,
frívolo cosas que yo. . . Terapeuta: Bueno, creo que tal vez debería tener algunos límites y no ser
demasiado de la pared, pero en general, quiero decir, ¿por qué limpia la casa si usted no está de
humor? CLIENTE: Porque me cabrea cuando es un lío. Y no puedo encontrar las cosas, como si
hubiera perdido cuentas antes y después termino no pagar ellos. Y ahora tengo las agencias de
cobro en mi espalda. No puedo lidiar con todo esto, y yo terminan auto-daño y entrar en el
hospital. Y entonces yo sólo quiero acabar con todo. pero Todavía no parece importar, porque si
 62

estoy no está de humor para limpiarlo, no lo haré. Terapeuta: suceda en su vida hasta ahora no ha
sido suficiente de una motivación para conseguir que hagas cosas en contra de su estado de
ánimo, ¿no? CLIENTE: Bueno, obviamente no (risas), porque que no está sucediendo. Terapeuta:
No te dice eso, sin embargo? este va a ser un gran problema, ¿no es así pensar? Esto no va a ser
algo sencillo. No es como si vas a entrar aquí y yo voy a decir, "OK, varita mágica" y luego, de
repente, te vas a querer hacer las cosas que usted no está en el humor para. CLIENTE: Sí.
Terapeuta: Sí, así que me parece que si usted no está de humor para las cosas, si eres clase de
humor-dependiente, que es un muy duro cosa de roer. Como cuestión de hecho, creo que es uno
de los problemas más difíciles que hay que tratar con. CLIENTE: Sí, muy bien. Terapeuta: Creo que
podríamos tratar con él, pero yo creo que va a ser un infierno. La verdadera pregunta es si usted
está dispuesto a pasar por el infierno para llegar a donde quieres llegar o no. Ahora me cifra que
es la pregunta. CLIENTE: Bueno, si se me va a hacer más feliz, sí. Terapeuta: ¿Está seguro?
CLIENTE: Sí, he estado yendo desde que tenía 11 años de edad. Estoy harto de esta mierda. Quiero
decir, disculpen mi lenguaje, pero lo que realmente soy, y estoy de espaldas contra la pared. O yo
Necesito hacer esto o tengo que morir. Esos son mi dos opciones. Terapeuta: Bueno, ¿por qué no
morir? CLIENTE: Bueno, si se llega a esto, lo haré. Terapeuta: Um hmm, pero ¿por qué no ahora?
CLIENTE: Porque, esta es mi última esperanza. porque si tengo una última esperanza fui, ¿por qué
no tomarlo? Terapeuta: Entonces, en otras palabras, al ser todas las cosas igual, prefiere morir que
vivir, si puedes sacar esto adelante. CLIENTE: Si puedo llevarlo a cabo, sí. Terapeuta: De acuerdo,
eso es bueno; que va a ser su fuerza. Vamos a jugar a eso. Vas a tener que recordar que cuando se
pone difícil. Pero ahora quiero decirte sobre este programa y lo que siento por ti hacerse daño, y
luego vamos a ver si Todavía quiero hacer esto. Como se ilustra por el segmento anterior, la uso
implacable de terapeuta de abogado del diablo estrategia de éxito "tiene un pie en la puerta" y ha
logrado un compromiso inicial del cliente. la terapeuta "subió la apuesta" con una breve
explicación del programa y sus objetivos. Terapeuta: Ahora lo más importante entender es que no
somos una prevención del suicidio programa; ese no es nuestro trabajo. pero nosotros son un
programa de mejora de la vida. La forma en que mirarlo, viviendo una vida miserable hay logro. Si
decidimos trabajar juntos, Voy a ayudarle a tratar de mejorar su vida, por lo que es tan bueno que
no quieres morir o hacerse daño. También debería saber que miro a la conducta suicida,
incluyendo beber Clorox, como la resolución de problemas comportamiento. Pienso en el
alcoholismo de la misma manera. La única diferencia es que el corte, ardor, por desgracia,
funciona. Si no funcionó, nadie lo haría más de una vez. pero sólo funciona en el corto plazo, no a
largo plazo. Así que para dejar de cortar, tratando de hacerse daño, va a ser exactamente igual
que dejar el alcohol. ¿Crees que esto va a ser duro? CLIENTE: Dejar de beber no era tan difícil.
Terapeuta: Bueno, en mi experiencia, renunciando comportamiento auto-daño suele ser muy
duro. ella será necesario que tanto los que trabajamos, pero se quiere tener que trabajar más
duro. Y como te dije cuando hablamos brevemente, si se comprometen a esto, es para la terapia
de 1 año-persona con una vez a la semana, y la formación me habilidades de grupo una vez a la
semana. Entonces la pregunta es, ¿está dispuesto para cometer durante 1 año? CLIENTE: He dicho
que estoy harto de esto. Es por eso Estoy aquí. Terapeuta: Así que ha acordado no abandonar la la
terapia durante un año, ¿no? CLIENTE: Eso es. Terapeuta: ¿Y te das cuenta de que si no lo hace
desaparecer durante un año, que realmente hace, si pensar en ello, descartar el suicidio durante
 63

un año? CLIENTE: Lógicamente, sí. Terapeuta: Así que tenemos que ser absolutamente claro sobre
esto, porque esta terapia no funcionará si usted golpea fuera de ti mismo. El más fundamental
meta relacionada estado de ánimo que tenemos que trabajar en es que, no importa lo que su
estado de ánimo es, usted no va a matar a ti mismo o tratar. CLIENTE: De acuerdo. Terapeuta: Así
que eso es lo que yo veo como número una prioridad, no nuestro único pero número uno-que
vamos a trabajar en eso. y conseguir que acepte-significativa, por supuesto-y en realidad seguir a
través de seguir con vida y no hacerse daño y no un intento de suicidio, no importa lo que su
estado de ánimo es. Ahora el pregunta es si usted está de acuerdo con eso. CLIENTE: Sí, estoy de
acuerdo con eso. El terapeuta, habiendo obtenido con éxito el compromiso del cliente para
trabajar en suicida comportamiento emplea de nuevo la estrategia de diablo abogar para reforzar
la fuerza del compromiso. Terapeuta: ¿Por qué estar de acuerdo con eso? CLIENTE: No sé. (Se ríe.)
Terapeuta: Quiero decir, ¿no le gustaría estar en un terapia donde, si querías suicidarte, tú
podrías? CLIENTE: No sé. Quiero decir, realmente nunca pensado de esa manera. Terapeuta:
Hmm. CLIENTE: Yo no quiero. . . Quiero ser capaz de llegar al punto en el que podía sentir como si
yo fuera no ser forzado a vivir. Terapeuta: Así que estás acuerdo conmigo porque se siente
obligado a estar de acuerdo? CLIENTE: Usted mantiene hacerme todas estas preguntas. Terapeuta:
¿Qué te parece? CLIENTE: No sé lo que pienso en este momento, honestamente.

Una habilidad necesaria e importante para el terapeuta DBT es la capacidad de detectar cuando
un cliente ha sido empujado a sus límites, así como la habilidad concomitante de estar dispuesto y
capaz de dar un paso atrás y al menos abstenerse temporalmente de presionar aún más al cliente .
En estos casos, la continua presión por parte del terapeuta es probable que un bumerán y tienen
todo lo contrario efecto de lo que se propone el terapeuta. aquí el terapeuta notó la confusión del
cliente y la sensación de que aún empujando era probable que resulte en el cliente de la reducción
de la fuerza de su compromiso. En consecuencia, el terapeuta dio un paso atras y se movió a su
validación.

Terapeuta: Así es que te sientes empujado contra la pared un poco, por mí? CLIENTE: No, en
realidad no. (Empieza a llorar.) Terapeuta: ¿Qué ha pasado ahora? CLIENTE: (pausa) No sé. Quiero
decir, yo no lo hago Creo que realmente quiero suicidarme. Creo que siento como tengo que
hacerlo. Yo no creo que sea realmente incluso algo de humor. Yo sólo creo que es cuando yo sentir
que no hay ninguna otra opción. Acabo de decir, "Bueno, ya sabes que no hay otra opción, así
hacerlo ". Usted sabe. Y así, en este momento, no lo hago ver ningún rayo de esperanza. Voy a la
terapia, lo que supongo que es bueno. Quiero decir, yo sé que es bueno, pero no veo nada mejor
de lo que era el día que intenté suicidarme. Terapeuta: Bueno, eso es probablemente cierto. Tal
vez no es mejor. Quiero decir, tratando de matar a ti mismo no suele resolver problemas. Aunque
en realidad lo hizo hacer una cosa para ti. CLIENTE: Me puse en terapia. Terapeuta: Sí. Así que mi
que todas estas pidiendo preguntas hace que empiece a llorar. miras como usted debe estar
sintiendo bastante mal. CLIENTE: Sólo abrumado, supongo que la palabra es. Terapeuta: Eso es
parte de la razón por la que estamos pasando esta conversación, para tratar de estructurar
nuestro relación de modo que es muy claro para los dos nosotros. Y de esa manera, por lo menos,
vamos a tratar de cortar abajo de la cantidad que se dejen confundir por sin saber lo que está
 64

pasando conmigo. ¿De acuerdo? CLIENTE: Um hmm. Terapeuta: Y así que sólo quiero ser claro en
lo que nuestro objetivo número uno es, y lo difícil esto es, porque si quieres ir hacia atrás, ahora es
el momento. Porque yo voy a tomar en serio si usted dice: "Sí, lo que quiero hacer ella. " CLIENTE:
No quiero ir hacia atrás. Terapeuta: De acuerdo. Bueno. Ahora sólo quiero decir que esto parece
una buena idea en este momento. Usted está en una especie de estado de ánimo lleno de energía
hoy en día, empezar en un nuevo programa. Pero en 5 hora, podría no parecer tan buena idea. Es
un poco como si fuera fácil de comprometerse a una dieta después de una comida abundante,
pero es mucho más difícil cuando tiene hambre. Pero vamos a trabajar en cómo hacer que
mantener sonar como un buena idea. Va a ser un infierno, pero tengo confianza. Creo que
podemos tener éxito trabajando juntos. Nota cómo el terapeuta terminó la sesión Preparación del
cliente para las dificultades que estaba propensos a experimentar en mantener su compromiso y
trabajar en terapia. Porristas y relación mejora sentó las bases para una fuerte alianza terapéutica.
La siguiente sesión ocurrido aproximadamente 4 meses en terapia. El objetivo de la sesión fue la
conducta suicida. El terapeuta utiliza la validación, problema resolver (clarificación de
contingencia, información didáctica, análisis de comportamiento, y la solución análisis), estilística
(comunicación irreverente), dialéctico (metáfora, haciendo limonada de limones), y la formación
profesional (tolerancia de socorro) estrategias. El terapeuta examinó tarjeta diaria del cliente y
tomó nota de una reciente, auto-lesiones intencionales, en que el cliente abrió un previamente
autoinfligidas la herida tras la negativa de su médico para proporcionar medicamentos para el
dolor. el terapeuta comenzó por proceder con un análisis de comportamiento. Terapeuta: OK.Now
que estabas aquí última semana diciéndome que nunca ibas a lastimar a ti mismo de nuevo
porque era tan ridículo, que no podía soportarlo, no podía lastimar a ti mismo nunca más. Así que
vamos a encontrar la manera que se rompió el domingo, por lo que puede aprender algo de él.
Okay. Así que cuando se hizo empezar a tener impulsos hacerse daño? CLIENTE: Mi pie empezó a
doler onWednesday. yo comenzó a tener mucho dolor. Terapeuta: No había herido antes de eso?
CLIENTE: No. Terapeuta: Así que los nervios estaban muertos antes de que o algo así, ¿no? Así que
usted comenzó a tener un mucho dolor. Ahora cuando empezaste a tener el dolor, y cuando
surgió la necesidad de daño usted mismo vienen? CLIENTE: Al mismo tiempo. Terapeuta: Ellos sólo
vienen en el momento idénticos? CLIENTE: Casi. La especificación de una inicial que provocó
ambiental evento es siempre el primer paso en la realización de un análisis de la cadena de
comportamiento. aquí el terapeuta comenzó por preguntar directamente al los impulsos hacia el
suicidio y NSSI comenzaron. nota También el uso del terapeuta de la comunicación irreverente
temprano en la sesión. Terapeuta: Entonces, ¿cómo es que la sensación de dolor conjuntos
aprovechó un impulso de auto-daño? ¿Sabes cómo eso va? ¿Cómo se obtiene de una a otra?
CLIENTE: No sé. Tal vez no fue hasta Jueves, pero le pregunté a mi enfermera. Me voy, "Mira,
Estoy en una gran cantidad de dolor, ya sabes. Estoy lanzando mi comida porque el dolor es tan
malo. "Y la enfermera intentó. Ella llamó al doctor y le dije que estaba en mucho dolor, y le
pregunté si que me daría algunos analgésicos. ¡Pero no! Así que se preguntaba, y la respuesta
mantuvo siendo no, y conseguí enojar más y más y más loco. Así que me sentí como si tuviera que
demostrar a alguien que daño, porque no me creyeron. Terapeuta: Así que vamos a resolver esto.
Entonces, ¿es que usted está asumiendo que si alguien cree que lastimar tan malo como usted ha
dicho que hace, que sería realmente le dan los analgésicos? CLIENTE: Sí. Terapeuta: De acuerdo.
 65

Ahí es donde el pensamiento defectuoso es. Ese es el problema. Usted ve, es muy posible que la
gente sepa lo mal el dolor es, pero todavía no le están dando medicamentos. CLIENTE: Creo
firmemente, y hasta lo escribí en mi diario, que la medicación para el dolor si me había metido
cuando realmente lo necesitaba, yo no tendría incluso pensó de la auto-daño. El terapeuta
procedió mediante la obtención de una descripción de los eventos que co-ocurre con el inicio del
problema. Aquí se hizo evidente que el pensamiento de mala adaptación fue instrumental en la
decisión del cliente a las autolesiones. En la siguiente segmento, el terapeuta utiliza la dialéctica
estrategia de la metáfora para resaltar para el cliente su error cognitivo. Terapeuta: Ahora déjame
preguntarte algo: tienes que imaginar esto, ¿de acuerdo? Imaginemos que usted y yo estamos en
una balsa junto a en el medio del océano. Nuestro barco tiene hundidos y estamos en la balsa. Y
cuando el barco se hundió, la pierna se cortó muy mal. y juntos hemos envuelto para arriba tan
bien como nosotros puede. Pero nosotros no tenemos ningún medicamento para el dolor. Y
estamos en esta balsa juntos y la pierna me duele mucho, y me preguntan por la medicina del
dolor, y yo digo que no. ¿Te crees que luego tener ganas de hacerse daño y hacer lo peor?
CLIENTE: No, sería una situación diferente. Terapeuta: De acuerdo, pero si lo hiciera tener el
medicamento para el dolor y yo le dije que no, porque había que salvar a ella, ¿qué te parece?
CLIENTE: Si eso fuera lógico para mí, me gustaría ir a lo largo de con él y no querría hacerme daño.
Terapeuta: ¿Qué pasa si le dije que no porque yo no quiero que seas un adicto a las drogas?
CLIENTE: me gustaría hacerme daño. Terapeuta: De acuerdo. Así que tenemos esto claro. la dolor
no es lo que está poniendo fuera el deseo de autolesiones. Es alguien que no le da algo para
ayudar, cuando sienten que podría si ellos querían. CLIENTE: Sí.

El terapeuta utiliza contingencia aclaración al señalar los efectos de las respuestas de los demás en
la propia conducta del cliente. En el siguiente segmento, el terapeuta empleado nuevo
contingencia aclaración en un esfuerzo continuado resaltar para el cliente la comunicación función
de NSSI. Terapeuta: Entonces, en otras palabras, de querer hacerse daño es un comportamiento
de comunicación, ¿de acuerdo? Así que lo que tenemos que hacer es buscar la manera para la
comunicación comportamiento para dejar de trabajar. CLIENTE: ¿Por qué? Terapeuta: Debido a
que usted no va a parar haciéndolo hasta que deja de funcionar. Es como tratar hablar con
alguien; si no hay nadie en el cuarto, que finalmente dejar de tratar de hablar con ellos. Es como
cuando un teléfono se agota, dejar de hablar. CLIENTE: Traté tres noches seguidas en un
perfectamente manera asertiva y acabo claramente estaba en mucho dolor. Terapeuta: Usted
sabe, creo que voy a cambiar sillas con usted. Usted no está escuchando lo que estoy diciendo.
CLIENTE: Y ellos decían: "No," y después alguna pequeña luz se encendió en mi cabeza. Terapeuta:
Estoy pensando en sillas de conmutación con usted. CLIENTE: ¿Y era como, "Aquí, ahora puede
usted dice que le duele mucho? " Terapeuta: Estoy pensando en cambiar las sillas con usted.

CLIENTE: ¿Por qué? Terapeuta: Porque si estuviera sentado aquí, creo que se vería que no importa
lo mal que está el dolor, daño a ti mismo para conseguir medicamentos para el dolor no es una
respuesta razonable. El personal del hospital puede no haber sido razonable tampoco. Puede ser
que lo que deberían que han dado medicamento para el dolor. Pero no tenemos que decir que se
equivocaron con el fin de decir que de querer hacerse daño no era la respuesta adecuada.
 66

CLIENTE: No, yo no creo que fuera la adecuada respuesta. Terapeuta: Bueno. Así que lo que
tenemos que hacer es encontrar una manera de conseguirlo de manera que la respuesta no
entrar, incluso si usted no recibe el dolor la medicina. Hasta el momento, se ha trabajado de
manera muy eficaz como la comunicación. Y la única manera para detenerlo es conseguir que no
funciona más. Y, por supuesto, sería bueno tener otra que las cosas funcionen. Lo que estamos
discutiendo es "Bueno, está bien, si no voy a conseguir de esta manera, entonces yo debería ser
capaz de obtener de otra manera ". CLIENTE: He intentado esta vez! Terapeuta: Sí, ya sé que
hiciste, te conozco hizo. CLIENTE: Una señora en el pasillo de mí era recibiendo tratamiento para
su diabetes, y que tiene muy mal, y ellos le dieron medicamentos para el dolor. Terapeuta: Ahora
no estamos en la misma longitud de onda en esta conversación. CLIENTE: Sí, lo estamos. ¿Qué
longitud de onda está usted en? Terapeuta: Estoy en la longitud de onda que fuere han sido
razonable para que usted consiga el dolor medicina, y yo ciertamente entiendo su quererlo. Pero
también estoy diciendo que no importa lo que está pasando, de querer hacerse daño es algo no
queremos que suceda. Usted está en funcionamiento como si yo estaba de acuerdo con usted en
que deben recibir medicamentos para el dolor, yo creo esto estaba bien. CLIENTE: ¿Hmm?
Terapeuta: Estás hablando de si debería haberte dado medicamentos para el dolor o no. Yo no
estoy hablando de eso. Incluso si Deberíamos haber, tenemos que averiguar cómo se podría haber
conseguido a través sin herir usted mismo. Como se ilustra por el cambio anterior, una cliente con
BPD a menudo quiere permanecer enfocado en la crisis actual. Esto plantea un formidable luchar
por el terapeuta, que necesariamente debe participar en un baile de ida y vuelta entre validar el
dolor del cliente y empujando para cambio de comportamiento. Este segmento también ilustra
cómo validación no implica necesariamente acuerdo. Aunque el terapeuta validado la percepción
del cliente que de la enfermera negativa a proporcionar medicamentos para el dolor puede tener
sido razonable, ella permaneció firme en el mantenimiento de la improcedencia del cliente de
respuesta. CLIENTE: Intenté algunos de los que la tolerancia de socorro las cosas y los que no
trabajan. Terapeuta: De acuerdo. No te preocupes, vamos a averiguar un manera. Quiero saber
todo lo que intentó. Pero primero quiero estar seguro de que tengo la imagen claro. ¿Los impulsos
comienzan edificio después Miércoles y empeorar con el tiempo? CLIENTE: Sí. Ellos comenzaron a
crecer con el dolor. Terapeuta: Con el dolor. Okay. Pero también han comenzado a crecer con su
persistente negativa para darle medicamentos para el dolor. Así que eras pensando que si te has
hecho daño, que que de alguna manera le dará medicamentos para el dolor? CLIENTE: Sí. Porque
si ellos no me escucharon a mí, entonces yo podría demostrar. Terapeuta: De acuerdo, por lo que
estaban pensando, "Si ellos no va a escuchar a mí, yo les mostraré. "Y cuando hice esa idea
primero golpeó? ¿Fue el miércoles? CLIENTE: Sí. Terapeuta: De acuerdo. Bueno, tenemos que
encontrar una manera para que usted pueda tolerar cosas malas sin hacerse daño. Así que vamos
a averiguar toda la cosas que usted intentado, y luego tenemos que figura algunas otras cosas,
porque los que no lo hicieron trabajo. Entonces, ¿qué fue lo primero que has intentado?

En esta coyuntura del análisis de comportamiento se mantuvo incompleta, y que normalmente

habría sido prematuro para pasar a la etapa de análisis de soluciones. Sin embargo, a juicio del
terapeuta, era más crítica en este punto para reforzar los intentos del cliente en la tolerancia de
 67

socorro por responder a las comunicaciones del cliente que había intentado habilidades
conductuales.

CLIENTE: Pensé que si yo continué siendo asertivo al respecto que las medidas apropiadas se
tomarían. Terapeuta: De acuerdo, pero eso no funcionó. Entonces, ¿por Por qué no le haces daño
a ti mismo en ese momento? CLIENTE: Yo no quiero. Terapeuta: ¿Por qué no quieres? CLIENTE: Yo
no quiero que sea peor. Terapeuta: Así que estabas pensando pros y contras -ese si hago lo peor,
me sentiré peor? CLIENTE: Sí.

Un aspecto de la formación en habilidades DBT subraya la utilidad de evaluar los pros y los contras
de tolerar la angustia como una estrategia de supervivencia crisis.
Aquí el terapeuta emplea la estrategia dialéctica de los limones en limonada de giro, poniendo de
relieve para el cliente cómo lo hizo, de hecho, utilizar habilidades de comportamiento. Note en la
siguiente respuesta cómo el terapeuta de inmediato reforzó los esfuerzos del cliente con alabanza.

Terapeuta: Eso es buen pensamiento. Fue entonces cuando usted está pensando acerca de las
ventajas y desventajas de hacerlo. OK, así que en ese señalar las ventajas de lo que es peor fueron
superados por los inconvenientes. Okay. Así que usted continúa la buena batalla aquí. ahora ¿qué
más se intenta? CLIENTE: Traté de hablar de ello con otros clientes. Terapeuta: ¿Y qué tienen que
decir? CLIENTE: Me dijeron que debería obtener medicamentos para el dolor. Terapeuta: Así es.
Pero, ¿dicen que debe cortarse o lastimarse si usted no recibió ella? CLIENTE: No, y yo tratamos de
dejar de pensar en mi dolor por la reproducción de música y utilizar la atención plena. Traté de
leer y hacer crucigramas. Terapeuta: Um hmm. ¿Ha tratado alguna vez radical aceptación?
CLIENTE: ¿Qué es eso? Terapeuta: Es el lugar donde usted especie de dejar ir y aceptar el hecho de
que usted no va a conseguir el medicamentos para el dolor. Y que acaba te das hasta esa situación.
Usted acaba de aceptar que no va a pasar, que te vas a que hacer frente de alguna otra manera.
CLIENTE: ¿Qué hice ayer. Necesitaba un poco Ativan para que me allí, pero me llegó allí.
Terapeuta: ¿Ayer? CLIENTE: Sí. Tomé una siesta. Cuando me desperté, básicamente dijo: "Oye,
que no van a cambio, por lo que sólo tienes que lidiar con este la mejor que pueda ". Terapeuta:
¿Y esa ayuda aceptación algunos? CLIENTE: Todavía estoy bastante enojado por lo que creer es la
discriminación contra borderline personalidades. Todavía estoy muy enojado por eso. Terapeuta:
De acuerdo. Eso está bien. ¿Ayudó, sin embargo, a aceptar? CLIENTE: Um hmm. Terapeuta: Eso es
bueno. Eso es genial. Esa es una gran habilidad, una gran cosa a la práctica. ¿Cuándo hora de la
verdad, cuando estás realmente en el límite, cuando es lo peor que puede ser, radical aceptación es
la habilidad para practicar. CLIENTE: Eso es AA. Durante un análisis de la solución, a menudo es
necesario que el terapeuta facilitar el proceso por el ayudando al cliente "lluvia de ideas", o
haciendo sugerencias directas para el manejo de crisis en el futuro. Aquí el terapeuta sugirió una
solución que también se enseña en el módulo de formación en habilidades DBT en la tolerancia
angustia. La noción de aceptación radical insiste en la idea de que la aceptación del dolor de uno es
un requisito necesario para terminar con el sufrimiento emocional.
 68

Terapeuta: De acuerdo. Ahora vamos a volver a la forma en que cedió a la tentación. Debido a que
usted realmente lograste para luchar hasta el final hasta entonces, ¿no? Okay. Por lo general, con
ustedes, podemos suponer que sucedió algo más. Así que vamos a averiguar Domingo y ver si no
había un interpersonal situación que día que te hizo sentir criticado, sin amor, o inaceptable.
CLIENTE: Bueno, el sábado estaba tan cabreado y yo fui a una reunión de AA. Y se puso en mi
cerebro cómo el alcohol podría robar mi dolor. Fui a buscar todo el barrio para una tienda abierta.
Yo iba a ir a buscar borracho. Eso es lo mucho que mi dolor estaba influyendo mí. Pero no pude
encontrar una tienda que estaba abierta, así que me fui de nuevo al hospital. Terapeuta: Así que
tienes la idea de conseguir alcohol para curarlo, y no ha podido encontrar ninguna, así usted
regresó al hospital. Estabas en un mucho dolor, y entonces, ¿qué pasó? CLIENTE: Le dije a la
enfermera, "He estado sobrio casi 10 años y este es el primer impulso que he tuvo que beber; eso
es lo mal que mi dolor es ". Y eso no fue escuchado. Terapeuta: Así que pensé que debería tener
hecho? CLIENTE: Sí. Terapeuta: Sí. Porque eso es un alto nivel la comunicación, que es como una
amenaza de suicidio. Muy bueno, sin embargo. Quiero que sepas, eso es mejor que una amenaza
de suicidio, porque eso significa que usted había reducido la gravedad de sus amenazas.

La respuesta anterior era muy irreverente, en que la mayoría de los clientes no esperan que sus
terapeutas para ver lo que una amenaza como un signo de terapéutica progreso. La utilidad
terapéutica de la irreverencia a menudo se encuentra en su valor "de choque", que puede aflojar
temporalmente una mala adaptación del cliente creencias y suposiciones, y abrir el cliente a la
posibilidad de otras soluciones de respuesta.

CLIENTE: Y yo sólo le dije cómo me sentía al respecto, y pensé que lo haría. y el médico todavía no
se movía. Terapeuta: Entonces, ¿qué hizo? ¿Dijo ella llamaría? CLIENTE: Ella se llama. Terapeuta:
De acuerdo. Y entonces, ¿qué pasó? CLIENTE: Ella regresó. Ella era muy dulce, y ella dijo: "Lo
siento mucho, pero el doctor dijo que no ". Terapeuta: Entonces te sentiste enojo? CLIENTE: No sé
si yo estaba muy enojado, pero yo fue herido. Terapeuta: ¿Ah, sí? Oh, eso es bastante interesante.
Okay. Así que usted se lesionó. . . CLIENTE: Debido a que terminé abrazando a mi peluche soportar
y sólo llorar por un rato. Terapeuta: ¿Antes o después de que decidió hacer daño a ti mismo?
CLIENTE: Antes. Terapeuta: De acuerdo. Así que no decida derecho lejos de hacerse daño. Estabas
pensando al respecto / sobre ello / acerca de ello. Pero cuándo decidiste hacerlo? CLIENTE: Más
tarde el sábado. Terapeuta: ¿Cuándo? CLIENTE: Después de que me harté de llorar. Terapeuta: Así
que usted puso en la cama y lloró, sentimiento descuidados acerca y herido, abandonado,
probablemente, y digno de ser amado, como que no valías ayudando? CLIENTE: Sí. Terapeuta: Eso
es una respuesta muy adaptable. Eso es lo que voy a tratar de enseñarte. Salvo que ya lo has
hecho sin mi enseñanza a usted. Entonces, ¿cómo llegaste de tanto llorar, sentirse amado y no se
cuida aproximadamente, y llorar y sollozar-cómo lo hizo llegar desde allí hasta la decisión de
hacerse daño, en lugar de como ir a dormir? CLIENTE: Porque entonces me enojé. Y yo dije: "A la
mierda esta mierda, yo le mostraré." Terapeuta: Ahora hizo a dejar de llorar antes te enojaste, o
qué enojarse haces dejar de llorar? CLIENTE: Creo que enojarse me hizo parar llorar. Terapeuta:
Así que tipo de tiene más energía. Así que usted debe haber estado rumiando mientras yacían allí,
pensando. Lo que eran pensando? CLIENTE: Durante mucho tiempo yo he querido a alguien que
 69

venga a cuidar de mí. Terapeuta: Um hmm. Sentimientos perfectamente razonable. Tiene sentido
completo. Ahora tal vez no se podría haber hecho algo diferente. ¿Qué hubiera pasado si tuvieras
pidió a la enfermera que venga y hable con usted, tomar tu mano?

Un objetivo general de análisis de comportamiento es el construcción de un mapa de ruta general

de cómo el cliente llega a respuestas disfuncionales, con notación de posibles vías alternativas.
aquí el terapeuta buscaba coyunturas en la mapa donde las posibles respuestas alternativas eran
disponible para el cliente.

CLIENTE: No tienen tiempo para hacer eso. Terapeuta: Ellos no lo hacen? ¿Crees que habría
ayudado? CLIENTE: No sé. Ella no podía ayudarme. Terapeuta: Podría haber hecho sentir cuidada
acerca. Eso habría sido una cosa cuidado para hacer. CLIENTE: Sí, pero yo no creo que tendría
ayudado. Terapeuta: ¿Qué habría ayudado? CLIENTE: Obtener medicamentos para el dolor.
Terapeuta: Pensé que dirías eso. tienes una mente de una sola pista. Ahora escucha, tenemos que
averiguar algo más para ayudarte, porque no puede ser que nada más puede ayudar. Eso no
puede ser la forma en que el mundo trabaja para usted. Tiene que haber más de una manera de
llegar a todos lados, porque a todos nos encontramos con rocas en el camino. La vida es como
caminar en un camino, ya sabes, y todos nos topamos con cantos rodados. Tiene que ser que hay
otros caminos a los lugares. Y para usted, en realidad no es el dolor en su tobillo que es el
problema; es la sensación de no estar preocupado. Y, probablemente, una sensación de que tiene
algo que ver con la ira, o sensación de que otras personas no respetan lo-que-una sensación de ser
invalidado. CLIENTE: Sí. Terapeuta: Así que creo que no es en realidad el dolor en su tobillo que es
el problema. porque si que estaban fuera de la balsa conmigo, habría sido capaz de manejar el
dolor si yo no había tenido ningún medicamento, ¿verdad? Así que es realmente no el dolor; que
es el sentido de ser invalidado y la sensación de no ser importaba. Esa es mi suposición. ¿Crees
que eso es correcto? CLIENTE: Sí. Terapeuta: Mira, la pregunta es, ¿hay alguna otra manera para
que usted pueda sentirse validados y cuidado aproximadamente, aparte de darles a ustedes?
CLIENTE: No. Terapeuta: Ahora es este un definido, como "Yo no soy iba a dejar allí ser de otra
manera, "o se trata más abierta, como "No puedo pensar en otro camino, pero estoy abierto a la
posibilidad? " CLIENTE: No creo que haya otra manera. Terapeuta: ¿Eso significa que usted no es
aún abierto a aprender de otra manera? CLIENTE: ¿Cómo qué? Terapeuta: No sé. Tenemos que
entenderlo a cabo. Véase, lo que creo que está pasando es que cuando estás en un montón de
dolor y se siente bien No se preocupaban o no tomado en serio, invalidada, eso es lo que te
prepara para lastimar usted mismo, y también a querer morir. el problema que tenemos que
resolver es cómo estar en una situación que se siente es injusta sin tener hacer daño a ti mismo
para resolverlo. ¿Está usted abrir a eso? CLIENTE: Sí.

Como se ilustra aquí, el análisis del comportamiento es a menudo un proceso insoportable y

laborioso para el cliente y el terapeuta por igual. El terapeuta a menudo se siente desmoralizado y
se siente tentado a abandonar el esfuerzo, que puede compararse a tratar de encontrar un par de
huellas ocultas bajo capas de hojas caídas; las huellas están ahí, pero puede tomar mucho rastrillo
y la recolección de las hojas antes de ser descubiertos. Con análisis repetidos, sin embargo, el
cliente aprende que el terapeuta no va a "dar marcha atrás". Tal persistencia por parte del
 70

terapeuta finalmente extingue la negativa de un cliente para intentar nuevos comportamientos

adaptativos y de resolución de problemas. Como clientes adquieren cada vez más nuevas
habilidades conductuales, más intentos de adaptación a la resolución de problemas con el tiempo
se vuelven perceptibles.

En la sesión siguiente (aproximadamente 10 meses después de la terapia), el cliente llegó con gafas
de sol de espejo (de nuevo) y estaba enojado porque las agencias de cobro fueron persistentes en
presionarla para el pago de las cuentas morosas.
Además, su terapeuta había estado fuera de la ciudad durante una semana. Los objetivos de la
sesión fueron la regulación emocional y la eficacia interpersonal.
Dialéctica (metáfora), la validación (el animar),
Se utilizaron las estrategias de mejora (relación) integrados resolución de problemas (aclaración de
contingencia, manejo de contingencias), estilística (la comunicación recíproca, la comunicación
irreverente), y. En este primer segmento, el terapeuta utiliza el animar, la aclaración de
contingencia, y la estrategia de manejo de contingencias de dar forma a conseguir que el cliente
retire sus gafas de sol y el trabajo en expresar su enojo.

Terapeuta: No es una catástrofe que el colector te ha hecho esto, y no es una catástrofe para estar
enojado con el colector. Se hace la vida mucho más difícil, pero se puede manejar esto. Usted
puede hacer frente a esto. Esto no es más de lo que usted puede hacer frente. Usted es un muy
fuerte mujer; lo tienes dentro de ti. Pero tienes que hacerlo. Tienes que usarlo. Estoy dispuesto a
ayudarte, pero no puedo hacerlo solo. Usted tiene que trabajar conmigo. CLIENTE: ¿Cómo?
Terapeuta: Bueno, por quitarse sus gafas de sol, para empezar.

El terapeuta comenzó el intercambio intentando para normalizar el tema ("No es una catástrofe"),
validar el cliente ("Ha hecho la vida mucho más difícil"), y el animar ("Se puede manejar esto.
Usted puede hacer frente.... Eres una mujer muy fuerte"). El terapeuta luego se trasladó a la
clarificación de contingencia, señalando que la prestación de asistencia del terapeuta dependía de
la buena voluntad del cliente trabajo. Ella siguió inmediatamente esta solicitando una respuesta
bien dentro del cliente de repertorio conductual.

CLIENTE: Sabía que dirías eso. Terapeuta: Y yo sabía que usted sabía que yo diría que eso. CLIENTE:
Las gafas de sol son tu mayor puta, pensar. Terapeuta: Bueno, ¿cómo te gustaría que mirar a ti
mismo hablando con otra persona? (larga pausa) Ellos hacen que sea difícil para mí. y yo calculan
que hacen que sea más difícil para usted. yo creo que lo hace mejor cuando usted no está usando
los gafas de sol. Es como un paso; siempre lo haces mejor cuando se va hacia adelante. Y cuando
usted Qué, te sientes mejor. Me he dado cuenta de eso. (larga Pausa) Así que eso es lo que debe
hacer; usted debe quitarse los lentes de sol, y luego debe resolver problemas sobre cómo hacer
frente al usted no puede enojarse. No hay nada anormal sobre eso. Algo ha sucedido en su la vida
que ha hecho para que te da miedo estar enojado, y sólo tenemos que lidiar con eso, tú y yo. Es
sólo un problema a resolver. No es una catástrofe; que no es lo peor alguien alguna vez lo hizo. Es
sólo un problema que tienen, y eso es lo que tú y yo lo hacemos. solucionamos problemas; somos
un equipo de resolución de problemas. (pausa) CLIENTE: (Elimina gafas de sol.) Muy bien.
 71

Terapeuta: Gracias. Eso es un gran paso, Sabemos, por ti. Uso del terapeuta de la comunicación
recíproca informado al cliente de sus sentimientos con respecto a las gafas de sol. Tenga en cuenta
la actitud de materia-de-hecho tomada por el terapeuta y su continua intentan normalizar el tema
(es decir, "Hay nada anormal en eso. . . que no es el Lo peor que alguien alguna vez lo hizo ").
También tenga en cuenta el formulación de la cuestión como un problema a resolver, así como el
uso del terapeuta de la relación estrategia para mejorar la alianza terapéutica. El terapeuta
también hizo un punto de validación el cliente haciéndole saber que ella se dio cuenta esto era
difícil. Terapeuta: Ahora, vamos, quiero que encontrarlo dentro de ti mismo. Yo sé que lo tienes; lo
sé usted puede hacerlo. No se puede renunciar. No puedes dejar que sus pies se deslizan. Sigue
adelante. Sólo expresar directamente a mí lo que sientes. Que estás enojado a ti, que estás
enojado con la colección agencia, y que está maldita enojado conmigo. (pausa larga) CLIENTE:
(apenas audible) Estoy enojada con usted, en yo mismo, y la agencia de cobranza. El terapeuta
siguió dependiendo del animar y alabanza mientras continuaba la conformación proceso en un
intento de llegar al cliente a expresar su ira directamente. Terapeuta: Bueno, ¿sabía que matan?
(larga Pausa) Eso es genial. ¿Es tan difícil? (larga pausa) Era, ¿no? Ahora dicen que con un poco
vigor. ¿No puedes decir que con un poco de energía? CLIENTE: (Niega con la cabeza.) Terapeuta:
Sí, se puede. Yo sé que lo tienes en ti. Tengo una buena idea de lo que su fortalezas. No sé cómo lo
he entendido buena sensación, pero lo hago. Y sé que puedes hacerlo y que tiene que hacer, y lo
que necesita decir es que con un poco de energía. Expresar lo enojado que son. Usted no tiene
que gritar y gritar o tirar cosas. Sólo tienes que decir en voz alta- "estoy enojado!" (pausa larga)
Puedes gritar, de Por supuesto, si usted quiere; se puede decir, "estoy enojado!" CLIENTE: Eso es
todo. Eso es todo lo que puedo hacer. Terapeuta: Escuche, usted tiene que tomar el riesgo. Usted
no va a superar esto oa través de esto. Usted tiene que tomar el riesgo. Eres como un persona
montañismo y hemos llegado a esta grieta y es muy profundo, pero nosotros no pueden volver
porque hay una avalancha, y la única manera de seguir adelante es para que usted saltar por
encima de esta grieta. Tienes que hacerlo. Dime cómo loco es usted, de manera que pueda
entender cómo se siente realmente. CLIENTE: (larga pausa) Yo no puedo hacer nada de eso.
Terapeuta: Eso es una mierda. CLIENTE: ¿Quieres que me enojo con usted, no lo hagas usted?
Terapeuta: No me importa que te enojes. Yo piensa que ya está enojado. Sólo quiero que para
expresarlo. No voy a pedirte que hagas nada más hoy, por cierto. Me imagino que la Lo único que
hoy usted tiene que hacer es decir "Estoy enojado ", con una voz que suena enojado, y yo figura
que eres capaz de hacer eso. Y podría ser enojado si no lo hace. Yo no creo que lo haga ser, pero
yo podría. Eso está bien. Puedo estar enojado, puedes enojarte, podemos estar enojados a veces,
y no va a matar a cualquiera de nosotros.

Animar y la metáfora no tuvo éxito en la mudanza del Cliente para expresar su ira con más fuerza.
En consecuencia, el terapeuta cambiado a la comunicación irreverente en un intento para
conseguir que el cliente "saltar la pista". También Observe cómo el terapeuta comunica al cliente
las posibles consecuencias negativas de su continua negativa a expresar su ira (es decir, ". . . Yo
 72

podría estar enojado. . . "). De esta manera, la terapeuta utiliza la relación como una contingencia
con el fin de promover el cambio en el cliente.

Terapeuta: De acuerdo, entonces, ¿cómo está usted enojado? en una escala de 1 a 100, lo enojado
le dirías que eres? En el 100, ya está listo para matar. Eres tan furioso, que iría a la guerra si
pudiera. CLIENTE: (apenas audible) Tal vez 100. Terapeuta: ¿En serio? CLIENTE: Ellos saben mi
situación. Terapeuta: Um hmm. CLIENTE: Son persistentes. Terapeuta: Um hmm. (pausa) ¿Quién
es el más seguro para estar enojado? Usted, yo, o la colección agencia? CLIENTE: Agencia de
Colección. Terapeuta: De acuerdo, entonces, dime lo enojado que son. Usted no tiene que hacer
que suene como 100. Tratar de hacer que suene como 50. CLIENTE: Realmente me molestó!
(dicho en un en voz alta, con voz airada) Terapeuta: Bueno, toda la razón. Ellos me cabrean,
también.

Como ilustra el cambio anterior, una dificultad principal en el trabajo con clientes que tienen DBP
es su tendencia no es raro que se niegan a participar en el trabajo de la conducta. Por lo tanto, es
absolutamente necesario que el terapeuta mantener persistencia y se da por vencido en la cara de
"no puedo" declaraciones de un cliente. En situaciones como éstas, el uso de la comunicación a
menudo irreverente
tiene éxito en la producción de un gran avance y lograr la satisfacción del cliente.

Post mención Después de completar la escritura de la historia el caso de Cindy para su publicación
en este Manual, a 14 meses de iniciado el tratamiento, Cindy murió de una sobredosis de
medicamentos recetados más alcohol. Se consideraron dejar la historia del caso y su sustitución
por un caso más exitoso. Sin embargo, en honor de Cindy, y porque creemos que mucho puede ser
aprendido de tanto fracaso del tratamiento y con éxito, decidimos dejar el caso. La inmediata
precipitante para la sobredosis de Cindy era una llamada a su ex marido, durante la cual se
descubrió que otra mujer estaba viviendo con él. Como Cindy le dijo a su terapeuta durante una
llamada telefónica a la mañana siguiente, su esperanza no verbalizado que podrían algún día
vuelven a estar juntos, o al menos ser amigos cercanos, había sido destrozado. Llamó de nuevo
esa noche llorando, diciendo que ella sólo había bebido la mitad de un quinto de licor. Estos
incidentes de beber habían ocurrido varias veces antes, y la llamada telefónica fue gastado
"remoralizing" Cindy, ofreciendo esperanza, de resolución de problemas cómo pudo de hecho viva
sin su marido, y el uso de técnicas de intervención en crisis a buscarla a través de la noche, hasta
su nombramiento al día siguiente.

Compañero de habitación de Cindy estaba en casa y acordó hablar con ella, ver una película juntos
la televisión, y ir a la cama (planes en que el compañero de piso hizo seguir adelante). Cindy
declaró que, aunque se sentía suicida, ella dejaría de beber y no hacer nada autodestructivo antes
su nombramiento. Ella se encargó de llamar al terapeuta volver más tarde esa noche si quería
hablar de nuevo. Al día siguiente, cuando Cindy hizo no llegar a su cita, el terapeuta llamado a su
casa, al igual que su compañera de cuarto descubrió Cindy muerto, todavía en la cama de la noche
anterior. En este punto, el terapeuta se enfrenta a una serie de tareas. El terapeuta llamado para
 73

informar otros terapeutas que había estado tratando el cliente, y ella habló con un consultor legal
para revisar los límites de la confidencialidad cuando una cliente ha muerto. Una vez que los
familiares (padres de Cindy y ex marido) fueron alertados, la terapeuta llamó a cada uno para
ofrecer sus condolencias. Al día siguiente, el terapeuta (quien fue el principal terapeuta y
supervisor en el tratamiento equipo) convocó a una reunión del equipo de tratamiento para
discutir y procesar el suicidio. Fue especialmente importante notificar a los terapeutas individuales
de los tres miembros restantes de Cindy grupo de entrenamiento de habilidades. Los miembros
del grupo fueron notificados del suicidio por sus psicoterapeutas individuales. A pocos minutos del
comienzo de La próxima sesión del grupo, sin embargo, dos miembros se convirtió en serio
suicida, y uno de ellos tenía que ser hospitalizado brevemente. (Para la tercera semana tras el
suicidio, sin embargo, ambos habían recuperado su impulso hacia adelante.) Un tercer miembro
del grupo tomó esta ocasión para dejar de DBT y cambiar a otra terapia, diciendo que este
demostró que el tratamiento no funciona. En los días y semana tras el suicidio, el terapeuta asistió
al funeral y se reunió con Cindy compañero de cuarto y con sus padres.

¿Qué podemos aprender de este suicidio? En primer lugar, Es importante señalar que incluso
cuando un tratamiento protocolo es seguido casi a la carta, pueden no salvar a un cliente. Incluso
un tratamiento eficaz puede fallar en el final. En este caso, DBT fallado. Esto no quiere decir que el
progreso Hecho tenía importancia o no real. Si este "Mancha resbaladiza sobre el abismo" fuera
negociado con seguridad, tal vez el cliente hubiera podido para desarrollar, por último, una vida
de calidad. El riesgo no es eliminado, sin embargo, sólo porque un individuo hace progresos
sustanciales. En este caso, el terapeuta no creía en el último teléfono llamada que el cliente era un
mayor de lo ordinario riesgo de suicidio inminente. En contraste con muchos anterior llamadas
telefónicas y sesiones de terapia en que el cliente había gritado que no pudo ser capaz de
mantener, durante la última llamada del cliente hecho planes para la noche, acordaron parar
beber y no hacer nada suicida o autodestructivo, y parecía que el terapeuta (y el compañero de
piso) sea de mejor ánimo siguiente la llamada telefónica. Su compañera de cuarto era casa y
disponible. Por lo tanto, el terapeuta no lo hizo tomar medidas extraordinarias esa noche para
prevenir el suicidio. De hecho, el problema de conducta centrado en durante la llamada era la
bebida. El tema del suicidio fue criado por la terapeuta, en el curso de la realización de una
evaluación de riesgos. ¿Podría el terapeuta haber sabido? Sólo (tal vez) si hubiera prestado más
atención a la precipitante y menos al afecto expresado en el final de la llamada telefónica. En la
revisión de notas acerca del cliente, el terapeuta vio que cada uno anterior intento casi letales fue
el resultado de que el cliente de creyendo que la relación con su marido había terminado
irrevocablemente. Aunque el cliente podía tolerar la pérdida de su marido, ella no podía tolerar
perder toda esperanza de una reconciliación en algún momento, incluso m el protocolo "no hay
drogas letales" de DBT es criticado regularmente por algunos mentales profesionales de la salud,
que creen que psicoactiva los medicamentos son un tratamiento de elección para individuos
suicidas. En frente de profesional y la resistencia del cliente a la política en este caso el terapeuta
cedió. La segunda razón era que el comportamiento letal del cliente durante La terapia consistió
en el corte y la cuchillada; Por lo tanto, su uso de medicamentos para suicidarse no parecía
probable, y el terapeuta se permitió una falsa sensación de seguridad con respecto a ellos. En
 74

tercer lugar, una el suicidio de los miembros del grupo es extraordinariamente estresante para los
clientes con TLP que están en el grupo terapia. Aunque es fácil creer que las alianzas no son
fuertes en un psicoeducativa grupo de habilidades de comportamiento, este universal no tiene En
nuestra experiencia. El suicidio de un miembro es un evento catastrófico y puede conducir a la
contagiosa suicidio y comportamiento NSSI y terapia abandonos. Por lo tanto, se necesita un
cuidado extremo en el desarrollo de las reuniones de grupo durante algún tiempo después un
suicidio. Es necesario tener cuidado con similares el equipo de tratamiento, en el que el hilo de
esperanza que mantiene los terapeutas en la cara de una desalentadora También se cuela tarea.
Es importante que las reacciones personales de los terapeutas, así como un período de luto y
duelo, compartir y aceptado. Los temores de responsabilidad legal, nunca lejos de la superficie,
debe ser confrontado directamente; asesor legal debe buscarse en caso necesario; y, en el tiempo,
una cuidadosa revisión del caso y la terapia debe llevarse a cabo, aunque sólo sea para mejorar
tratamiento en el futuro.

AGRADECIMIENTOS La redacción de este capítulo fue apoyado por National Instituto de Salud Mental de
Grant No. MH34486 a Marsha M. Linehan. Partes de este capítulo se dibujan de Linehan (1993b), Linehan y
Koerner (1992), Koerner y Linehan (1992), y Linehan (1997). la citas de Linehan (1997) en la sección sobre la
validación se reimprimieron con el permiso de la Asociación Americana de Psicología. Por último, en este
capítulo es un revisión del mismo capítulo en la edición anterior de este libro. Muchas contribuciones a este
capítulo eran hecha por los autores anteriores Bryan M. Cochran y Constanza A. Kehrer.