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Carlos de Barros Mott1
Publicação: Mai-2007
Conceitua-se pancreatite crônica (PC) como uma doença inflamatória crônica do pâncreas,
caracterizada pela esclerose mutilante do parênquima glandular, inicialmente focal e, a seguir,
difusa por todo o pâncreas e, do ponto de vista evolutivo, pela persistência das lesões mesmo
com a retirada do fator causal, determinando alterações glandulares residuais, anatômicas e
funcionais.
A incidência mundial das PC não apresenta distribuição uniforme e estudos multicêntricos têm
evidenciado que elas apresentam maior incidência em países desenvolvidos, nos quais o
consumo alcoólico e a alimentação rica em proteínas e gorduras são elevados e, por outro
lado, em regiões onde ocorre má nutrição, sobretudo protéica, como na Ásia tropical e em
certos países da África. No continente europeu é relativamente freqüente em quase todos os
países, enquanto que no americano, à exceção do Brasil e México, apresenta menor
incidência.
1
Prof. Livre Docente e Membro do Grupo de Pâncreas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo.
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No continente americano, o Brasil, ao lado do México, apresenta nítida prevalência aumentada
desta afecção em relação aos demais países. Assim temos observado prevalência de 0,49%
de PC em relação a todos os pacientes internados no Hospital das Clínicas de São Paulo
durante certo tempo.
A alta incidência das PC entre nós deve-se, entre outros eventuais fatores, ao elevado
consumo alcoólico apresentado por certa faixa da população. Segundo dados da Organização
Mundial de Saúde (OMS), cerca de 5% a 6% da população brasileira consome bebidas
alcoólicas acima da dose considerada crítica para determinar o envolvimento pancreático
crônico. Este consumo alcoólico excessivo é favorecido, entre outros fatores, pelo elevado teor
alcoólico existente na bebida mais consumida, a aguardente de cana, associado à facilidade
para sua obtenção e ao seu baixo custo.
Numerosos fatores etiológicos são habitualmente citados na gênese das PC, em particular
etilismo crônico, carência protéica, causas hereditárias e metabólicas (hiperparatireoidismo e
hiperlipemia) e obstáculos no esfíncter de Oddi ou sobre o canal de Wirsung.
Em São Paulo, no Grupo de Pâncreas do Hospital das Clínicas (HC-SP), os principais fatores
etiológicos comprovados em 545 portadores de PC podem se observados na Tabela 1.
O mesmo fato tem sido observado por outros autores nacionais. Um inquérito nacional sobre as
PC, do qual participaram oito grupos de pesquisadores brasileiros, perfazendo 2.199 pacientes,
mostrou que o etilismo crônico foi responsável pela etiologia das PC em 1966/ 2199 (90,7%).
Os dados obtidos no inquérito nacional sobre a etiologia das PC confirmam a impressão que
tínhamos, desde há muitos anos, que de cada dez pacientes com PC em nosso meio, nove têm
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no alcoolismo crônico a causa determinante da sua afecção. Esta prevalência do alcoolismo
crônico na gênese desta doença é nitidamente superior à observada em outros países.
Sabe-se hoje que qualquer tipo de bebida alcoólica, fermentada ou destilada, pode determinar
o envolvimento pancreático crônico, desde que a quantidade de etanol consumida, num espaço
de tempo, supere a dose considerada crítica para determinar o comprometimento crônico do
pâncreas. Esta dose situa-se em torno de 80 e 100 ml de etanol puro diário, respectivamente,
para o sexo feminino e para o masculino, em espaço de tempo superior a cinco anos. Da
mesma forma, a maneira de consumo das bebidas alcoólicas, se regular, como no Brasil,
França, Itália, ou irregular, como nos países escandinavos, desde que ultrapasse a dose
considerada crítica, num certo período, pode determinar o comprometimento crônico do
pâncreas.
Como vimos, além do alcoolismo crônico, participam também na etiologia das PCC outras
causas tais como hereditariedade, metabólicas, nutricional e presença de obstáculos no
esfíncter de Oddi ou sobre o canal de Wirsung.
Tem sido demonstrado, tanto no homem como em animais, que a ingestão crônica de etanol
determina, por meio de um mecanismo neuro-hormonal, importante disfunção na glândula
pancreática, tanto nas células acinares como nas ductais, acarretando significativas
modificações bioquímicas na composição do suco pancreático. Estas alterações bioquímicas
são representadas, fundamentalmente, pelo aumento da concentração de proteínas e pela
redução de bicarbonato no suco pancreático.
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Essas modificações bioquímicas favorecem a precipitação protéica dentro dos ductos
pancreáticos, com a subseqüente formação da rolha protéica (figura 1). A rolha protéica
constitui a primeira alteração morfológica observada nas pancreatites crônicas calcificantes
(PCC). Representa também a matriz do cálculo pancreático e será responsável por todas as
alterações morfológicas e funcionais observadas na glândula pancreática, além das
manifestações clínicas apresentadas pelos portadores de PCC.
Durante a evolução das PC, seus portadores apresentam manifestações clínicas dependentes
da própria evolução natural da doença ou da presença de certas complicações. As principais
manifestações clínicas decorrentes da história natural da doença são representadas pelas
crises dolorosas abdominais, pelo emagrecimento e, nas fases mais adiantadas da doença,
pela má absorção e pelo diabetes, como pode ser visto na tabela 3, com suas respectivas
freqüências observadas em 545 pacientes portadores de PC, investigados no Hospital das
Clínicas – S.Paulo.
A crise dolorosa abdominal, conhecida como crise de agudização, é o sintoma mais freqüente
e, geralmente, a primeira manifestação da doença. Localiza-se no andar superior do abdome,
com alguns pacientes referindo melhora quando assumem a posição genupeitoral. Tem
duração de um a três dias, precipitada pelo abuso alimentar, sobretudo gordurosos e pela
ingestão alcoólica, com períodos de acalmia variáveis de meses a anos. É mais freqüente nas
fases iniciais, tornando-se mais escassa com o evoluir da doença. Sua patogênese é
multifatorial, parecendo que a hipertensão intracanalicular secundária, inicialmente a rolha
protéica e, a seguir, aos cálculos e estenoses, constitui papel preponderante. Inflamação dos
nervos pancreáticos e a liberação excessiva de radicais livres de oxigênio são também
consideradas na gênese da dor. Como veremos, a manifestação dolorosa, sobretudo quando
persistente e repetida, constitui a principal indicação do tratamento cirúrgico das PC.
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A redução de peso corpóreo nestes pacientes é freqüente e intensa (o emagrecimento foi em
média de 11 quilos em nossa casuística) e depende de vários fatores: anorexia nas crises
dolorosas, receio de se alimentar para prevenir o aparecimento da dor, aproveitamento
inadequado dos nutrientes pela má absorção, descompensação do diabetes, até então mantido
em estado latente, ou, ainda, a presença de complicações ou de doenças associadas.
Após certo tempo de evolução da doença, é comum o aparecimento das insuficiências exócrina
(má absorção) e endócrina (diabetes), em decorrência da substituição gradativa do parênquima
secretor exócrino e endócrino pela fibrose. Em razão da grande reserva funcional do pâncreas,
a má absorção e o diabetes somente surgem quando mais de 70% do órgão encontra-se
comprometido, sendo, portanto manifestações clínicas que aparecem somente nas fases finais
da doença.
Nos pacientes investigados no Hospital das Clínicas em São Paulo, 310 dos 545 (56,8%)
apresentaram, durante a evolução da doença, uma ou mais complicações. As principais
complicações, com suas respectivas freqüências podem ser observadas na tabela 4.
A incidência dessas complicações é muito elevada entre nós (56,8%), sendo nitidamente
superior à observada em outros centros, em particular, a icterícia, os pseudocistos e derrames
cavitários. Como vimos anteriormente, tudo leva a crer que as complicações das PC são mais
freqüentes no Brasil porque as lesões morfológicas pancreáticas observadas nos nossos
pacientes são mais intensas e freqüentes comparativamente às observadas em outros centros,
como ficou caracterizado através de um estudo multicêntrico sobre a anatomia patológica das
PC realizado entre Brasil, França, Itália e África do Sul. Com muita probabilidade, isso ocorre
devido às características do consumo alcoólico dos nossos pacientes, ou seja, consumo
precoce, intenso, regular e prolongado.
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Figura 2. Importante dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas em portador
de PC calcificante, secundária à compressão do colédoco distal por dois
pseudocistos. Notar ductos de Wirsung e secundários dilatados.
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Temos observado não existir relação entre o aparecimento da icterícia e a fase evolutiva da
PC; a sua presença depende da relação anatômica entre a cabeça do pâncreas e o colédoco
terminal.
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14 - Como se formam e se comportam os cistos nas pancreatites crônicas (PC)?
As formações císticas são complicações freqüentes nas PC, sendo de dois tipos: cistos de
retenção e pseudocistos. Os cistos de retenção são pequenas dilatações dos ductos
pancreáticos, resultantes da dificuldade de drenagem do suco pancreático, pela rolha protéica,
por estenoses cicatriciais ou por cálculos. São sempre pequenos, intraglandulares, apensos ao
ducto pancreático principal ou a seus ramos (figura 4).
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Os pseudocistos resultam do extravasamento do suco pancreático secundário a necrose no
pâncreas. Estes pseudocistos, embora raramente, podem ser sede de complicações, tais como
hemorragia, infecção, compressão de órgãos ou estruturas vizinhas e perfurações em peritônio
livre ou em vísceras ocas. Temos observado que os mesmos têm maior probabilidade de
formação nas fases mais precoces da doença, ocasião em que, além da maior capacidade de
secreção glandular, o pâncreas é mais susceptível à necrose. Do ponto de vista evolutivo,
contrariamente ao que se admitia anteriormente, os pseudocistos secundários às PC,
apresentam possibilidade de resolução espontânea em cerca de 70% das vezes.
Os derrames cavitários, ascite, derrame pleural e, mais raramente, derrame pericárdico, nas
PC surgem em conseqüência da ruptura de pseudocistos ou então do próprio ducto
pancreático, com o subseqüente extravasamento do suco pancreático para as cavidades
abdominal, pleural ou pericárdica (figura 6).
Os derrames cavitários podem aparecer em qualquer fase evolutiva das PC, mas surgem,
preferencialmente, nas fases iniciais da afecção, ocasião em que o parênquima secretor
glandular não se encontra muito comprometido e os pseudocistos são mais freqüentes.
Em relação aos tipos de derrames cavitários, a ascite ocorre com maior prevalência para a
maioria dos autores. Na nossa casuística, ascite isolada ocorreu em 39/73 (53,4%), derrame
pleural em 17/73 (23,2%), associação de ambos em 16/73 (21,9%) e derrame pericárdico em
somente um dos pacientes 1/73 (1,3%).
Os abscessos pancreáticos podem ser detectados durante a evolução das PC e devem ter o
diagnóstico feito precocemente para que a conduta terapêutica adequada seja instituída o mais
rapidamente possível, pela gravidade que geralmente representam. Com a utilização rotineira
da tomografia computadorizada helicoidal, esta complicação passou a ser mais fácil e
corretamente diagnosticada. Surgem em decorrência da infecção da necrose glandular e, por
vezes, após a realização da pancreatografia endoscópica transpapilar. Por esta razão, este
exame somente deverá ser realizado, se possível, antecedendo o ato operatório, sobretudo
nos pacientes que apresentam ductos pancreáticos dilatados, tortuosos e nos casos com
pseudocistos. A incidência de abscessos nestes pacientes é variável de autor para autor, tendo
sido de 20 de 545 pacientes (3,6%) na nossa casuística.
19 - Por que as pancreatites crônicas (PC) podem cursar com hemorragia digestiva?
Durante a evolução das PC, seus portadores podem, ainda, desenvolver hemorragia digestiva
de origem pancreática, exteriorizada como hematêmese ou melena. Esta complicação resulta
de:
• ruptura de varizes esofagianas e/ou gástricas e, excepcionalmente, duodenais,
conseqüentes à hipertensão portal segmentar por compressão ou trombose da veia
esplênica e, raramente, da veia porta, pelo processo pancreático crônico;
• ruptura de vasos intra-císticos, quando estes mantêm comunicação com os ductos
pancreáticos;
• presença de pseudomicroaneurismas.
Durante a evolução das PC, pode-se observar a compressão de órgãos e estruturas adjacentes
ao pâncreas. O aumento do volume do órgão, secundariamente ao edema ou à fibrose per se
ou associado à presença de pseudocisto justa-glandular, pode determinar compressão, tanto
no trato gastrointestinal como também na via biliar principal e na veia esplênica.
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21 - Como fazer o diagnóstico das pancreatites crônicas (PC)?
As determinações séricas das enzimas pancreáticas, amilase e lipase, somente têm valor
relativo, quando realizadas na vigência das crises de agudizações, ocasião em que
normalmente estão elevadas. Isso ocorre no início do envolvimento pancreático crônico,
quando o parênquima glandular ainda não se encontra muito comprometido. À medida que o
processo fibrótico progride, mesmo nas fases dolorosas, os níveis enzimáticos podem ser
normais. Nos casos em que houver compressão do colédoco terminal, além dos níveis
elevados das bilirrubinas, as enzimas canaliculares também estarão elevadas.
A comprovação de níveis elevados das enzimas pancreáticas e das proteínas nos derrames
cavitários confirma a origem pancreática dos mesmos.
A dosagem quantitativa da gordura fecal excretada (balanço de gordura fecal), embora não
constitua exame subsidiário específico pancreático, apresenta enorme interesse prático no
diagnóstico do grau de avaliação do comprometimento glandular, constituindo-se em exame
obrigatório para a orientação terapêutica substitutiva com enzimas pancreáticas, nos casos de
esteatorréia.
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26 - Qual a importância da ecografia abdominal convencional no diagnóstico da
pancreatite crônica (PC)?
A ecografia abdominal convencional (ultra-som de abdômen), por ser um método não invasivo,
podendo ser repetido várias vezes, pela contribuição na comprovação diagnóstica nos casos
de PC, deve constituir-se no ponto de partida em todo caso suspeito. Além da elevada
sensibilidade e especificidade diagnóstica nesta afecção, permite também detectar a presença
de complicações, bem como avaliar a evolução da doença.
A ecoendoscopia, embora possa auxiliar no diagnóstico das PC, tem sido mais utilizada nos
casos que suscitam dúvidas entre PC e neoplasia pancreática, nas formações císticas
pancreáticas não inflamatórias, nas neoplasias císticas e também para caracterizar a fase
evolutiva das neoplasias pancreáticas.
30 - Quais as condutas terapêuticas iniciais nas pancreatites crônicas (PC) fora das
crises?
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O tratamento da PC deve ser inicialmente clínico, visando corrigir os sintomas, certas
complicações e, sobretudo, as insuficiências exócrina e endócrina do pâncreas, presentes nas
fases adiantadas da doença. Convém chamar a atenção que, mesmo quando bem orientado, o
tratamento clínico, por vezes, pode resultar ineficaz em certos casos, devido ao caráter
geralmente progressivo da doença.
Fora das crises dolorosas, nos períodos assintomáticos da doença, preconiza-se dieta pobre
em lípides, normo ou hiperprotéica, completando-se o teor calórico total com hidrato de
carbono.
A simples restrição do álcool, associada aos cuidados dietéticos, contribui, em alguns casos,
para diminuir a freqüência e a intensidade das crises dolorosas.
Nas crises dolorosas, temos utilizado desde analgésicos simples até a novocaína a 10%, em
solução contínua glicosada, num total de 6 a 8 gramas diárias, com excelentes resultados.
Nos raros casos em que a resposta terapêutica não for adequada, deve-se pensar na
possibilidade da validade do medicamento ter vencido ou, então, na presença de hipercloridria.
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Nesta última eventualidade, torna-se imprescindível corrigi-la com a administração de inibidores
ou bloqueadores da secreção gástrica.
O diabetes deve ser tratado, além da orientação dietética, com a utilização de hipoglicemiantes
orais e/ ou insulina. Em geral, os hipoglicemiantes orais são efetivos no início do diabetes,
quando a hiperglicemia encontra-se em torno de 200 mg%. Nas fases mais avançadas, com
hiperglicemias mais elevadas, torna-se imprescindível a utilização da insulina. Embora a
literatura insista que o diabetes secundário à PC pode ser controlado com doses de insulina
inferiores a 50 unidades diárias, há casos em que doses superiores a 100 unidades são
necessárias.
34 - Qual tem sido o resultado do tratamento clínico nas pancreatites crônicas (PC)?
Nas PCC não complicadas, o tratamento médico é geralmente suficiente para assegurar aos
doentes uma vida satisfatória, com capacidade para o trabalho, mas com tempo de vida médio
cerca de dez anos menor que o da população em geral. O prognóstico da doença guarda certa
relação com o caráter evolutivo da mesma, mas também com a indisciplina dos doentes e com
a orientação terapêutica inadequada. A continuidade do consumo alcoólico, mesmo que
mínimo, é responsável pelos maus resultados obtidos, tanto do ponto de vista clínico como
cirúrgico.
Em cerca de 20% dos casos de PC, o tratamento médico, mesmo quando bem conduzido, é
insuficiente para assegurar aos doentes uma vida satisfatória, com capacidade para o trabalho,
não só pelo caráter evolutivo da afecção, mas também pelo fato dos pacientes não seguirem as
recomendações médicas ou, ainda, pelo aparecimento de certas complicações.
Nos últimos anos, vários procedimentos endoscópicos têm sido propostos no tratamento das
PC, em particular quando seus portadores evoluem com crises dolorosas recorrentes,
colestases, pseudocistos e derrames cavitários. Os procedimentos endoscópicos preconizados
para tais fins incluem:
• esfincterectomia pancreática, isolada ou associada à retirada de cálculos localizados
na cabeça do pâncreas;
• colocação de endopróteses na via pancreática principal e/ ou na via biliar principal;
• drenagem de cistos de retenção e/ ou de pseudocistos.
Os resultados com estes procedimentos endoscópicos, na grande maioria das vezes, não têm
sido satisfatórios. Não devemos nos esquecer que a abordagem endoscópica é incapaz de
atuar sobre a causa determinante da afecção, pode apresentar morbidade e, mesmo,
mortalidade, as recidivas podem ser freqüentes e sua execução necessita de profissionais
altamente especializados. Além do mais, a indicação imprecisa do procedimento endoscópico,
em certas eventualidades poderá mesmo interferir desfavoravelmente na evolução clínica e no
tratamento cirúrgico dos portadores de PC, sobretudo quando da utilização de endopróteses.
Nesse sentido, a abordagem terapêutica endoscópica nas PC tem sido pouco realizada
ultimamente.
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De maneira geral, o tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes eventualidades:
• crises dolorosas, persistentes ou recorrentes, impossibilitando o paciente de exercer
suas atividades normais, após abstinência total do álcool e com cuidados terapêuticos
adequados e seguidos pelo paciente;
• presença de certas complicações, em particular:
o icterícia persistente,
o derrames cavitários,
o pseudocistos complicados,
o hemorragias digestivas,
o necrose infectada,
o fístulas,
o abscessos,
o compressão de órgãos e estruturas vizinhas.
Observa-se, pela análise desta tabela, que cerca de metade dos pacientes teve indicação do
tratamento cirúrgico pela persistência da dor e a outra metade pela presença de complicações.
A intervenção cirúrgica de qualquer tipo deve ser sempre precedida de adequado preparo do
paciente, tanto do ponto de vista orgânico como psicológico.
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Nos casos de PC que evoluem com compressão persistente do colédoco, pseudocistos
complicados, derrames cavitários, necrose infectada, fístulas, hemorragia digestiva e
compressão importante do trato digestivo, além da abordagem da glândula pancreática, torna-
se imprescindível a abordagem cirúrgica concomitante dessas complicações.
A observação em longo prazo de pacientes com PC mostra que, de um modo geral, nas fases
iniciais da doença são mais freqüentes as crises dolorosas e as complicações, ocasião em que
o parênquima secretor glandular não se encontra muito comprometido.
A mortalidade nas crises dolorosas (crises de agudização) é desprezível, visto que o substrato
anátomo-patológico das mesmas, como vimos, é quase sempre representado pelo edema.
Quando ocorre a necrose glandular, normalmente é localizada e de pequena extensão. Com a
evolução da doença, havendo substituição progressiva do parênquima glandular por fibrose, as
crises dolorosas e as complicações tornam-se bem mais raras, surgindo, nesta fase, a má
absorção, o diabetes e algumas doenças associadas.
39 - Leitura recomendada
Cunha RM, Mott CB, Guarita DR, et al. Complicações das pancreatites crônicas em São Paulo.
Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1997;52:306-315.
Dani R, Mott CB, Guarita DR, Nogueira, CED. Epidemiology and etiology of chronic pancreatitis
in Brazil: A tale of two cities. Pancreas 1990;5:474-78.
Guarita DR, Coelho MEP, Mott CB, Bettarello A. Pancreatites crônicas: características clínicas,
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Mott CB, Guarita DR et al. Características geográficas das pancreatites crônicas em São Paulo.
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Mott CB, Guarita DR. Pancreatite Crônica. In Mincis Meds Gastroenterologia e Hepatologia.
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