Póliza N° : 30034718 Ramo : SCTR PENSION

Vigencia desde : 01/06/2019 Hasta : 01/07/2019

Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : GRUPO HM SUMITAS E.I.R.L.
Dirección : NRO. S/N BARRIO LOS ALAMOS
Código SBS : VI2077710027
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/06/2019 al 01/07/2019 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa
PRINCIPAL CONSTRUCCION ALTO RIESGO 31 28,830.00 0.42 %
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 126.21
Prima Comercial + IGV : S/ 148.93
1 ANGELA ANABEL ALARCON ALVAREZ 46585659
2 JAVIER BERMUDEZ MOREANO 42420454
3 CIRILO CCORAHUA QUISPE 23802257
4 BOSCO CHAHUA MEDINA 71559990
5 CARLOS ALBERTO CHIPAYO SUEL 71958449
6 AMILCAR CHIPAYO SUEL 48787374
7 ALEX CHIPAYO SUEL 71958450
8 BEHONY CONDORI BARRETO 45153893
9 DAVID ESCAJADILLO CANDIA 44642988
10 GERMAN INGA JUAREZ 44588745
11 ISMAEL MEDINA OCHOA 70152994
12 ROMMEL DAVID MORI QUISPE 40042875
13 YESSENIA KARLA ORDOÑEZ CCENTE 48446902
14 JUAN CARLOS PACCI TENORIO 516128
15 HENRRY JOEL PAUCAR RIOS 42084512
16 CRISTIAN PATRIC PERALTA MANOTUPA 47277680
17 KROSVY PEREZ DAMIAN 76728660
18 MARCOS QUISPE CCAHUANA 45636732
19 RAUL QUISPE CHAUCA 46018502
20 RODOLIO QUISPE LAZO 43388840
21 MARTIN QUISPE MAMANI 24718037
22 FRANKLIN QUISPE YUCRA 76681254
23 ANDRES RIMBERTE SACACA HUILLCA 46444483
24 FLAVIO YONATHAN SEGOVIA DONGO 48062148
25 VICTOR HUGO SUMALAVE TORRES 41953935
26 RICHARD TAIPE ACHULLI 41417128
27 YURI VARGAS CRIOLLO 74430868
28 EMILIO EUSEBIO VARGAS OSCCO 72234316
29 VICENTE VARGAS QUISPE 71041423
30 GERMAN DAVID VASQUEZ LLIQUE 46159955
31 JOSE CARLOS ZAVALA VARGAS 41414084
Distrito :CHALLHUAHUACHO (APURIMAC) Localidad : COTABAMBAS
Teléfonos : 2110211 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
Descripción Sobrevivencia Costos de Emision Im
Impuesto General a las Ventas S/
S/
S/
Prima Comercial + IGV S/
Distrito :CHALLHUAHUACHO (APURIMAC) Localidad : COTABAMBAS
Teléfonos : 2110211 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
Descripción Sobrevivencia Costos de Emision Im
Impuesto General a las Ventas S/
S/
S/
Prima Comercial + IGV S/
Contrato No. : 2331763 Ramo: SCTR SALUD
Vigencia desde : 01/06/2019 Hasta: 01/07/2019
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Contratante : GRUPO HM SUMITAS E.I.R.L.
Dirección : NRO. S/N BARRIO LOS ALAMOS
Observaciones y Comentarios

Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
01/06/2019 al 01/07/2019 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla
PRINCIPAL 2285 CONSTRUCCION ALTO RIESGO 31 28,830.00
Prima Neta : S/ 100.00
I.G.V. : S/ 18.00
Total : S/ 118.00
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 ANGELA ANABEL ALARCON ALVAREZ 46585659
2 JAVIER BERMUDEZ MOREANO 42420454
3 CIRILO CCORAHUA QUISPE 23802257
4 BOSCO CHAHUA MEDINA 71559990
5 CARLOS ALBERTO CHIPAYO SUEL 71958449
6 AMILCAR CHIPAYO SUEL 48787374
7 ALEX CHIPAYO SUEL 71958450
8 BEHONY CONDORI BARRETO 45153893
9 DAVID ESCAJADILLO CANDIA 44642988
10 GERMAN INGA JUAREZ 44588745
11 ISMAEL MEDINA OCHOA 70152994
12 ROMMEL DAVID MORI QUISPE 40042875
13 YESSENIA KARLA ORDOÑEZ CCENTE 48446902
14 JUAN CARLOS PACCI TENORIO 516128
15 HENRRY JOEL PAUCAR RIOS 42084512
16 CRISTIAN PATRIC PERALTA MANOTUPA 47277680
17 KROSVY PEREZ DAMIAN 76728660
18 MARCOS QUISPE CCAHUANA 45636732
19 RAUL QUISPE CHAUCA 46018502
20 RODOLIO QUISPE LAZO 43388840
21 MARTIN QUISPE MAMANI 24718037
22 FRANKLIN QUISPE YUCRA 76681254
23 ANDRES RIMBERTE SACACA HUILLCA 46444483
24 FLAVIO YONATHAN SEGOVIA DONGO 48062148
25 VICTOR HUGO SUMALAVE TORRES 41953935
26 RICHARD TAIPE ACHULLI 41417128
27 YURI VARGAS CRIOLLO 74430868
28 EMILIO EUSEBIO VARGAS OSCCO 72234316
29 VICENTE VARGAS QUISPE 71041423
30 GERMAN DAVID VASQUEZ LLIQUE 46159955
31 JOSE CARLOS ZAVALA VARGAS 41414084

T.56645837/ LUIBUENO
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Dirección : NRO. S/N BARRIO LOS ALAMOS
Distrito CHALLHUAHUACHO (APURIMAC) Localidad : COTABAMBAS
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del C
Asesor : DIRECTOS
Descripción Im
SCTR SALUD S/
Impuesto General a las Ventas S/
Prima Total S/
Descripción Im
SCTR SALUD S/
Impuesto General a las Ventas S/
Prima Total S/
 : SCTR PENSION
: 01/07/2019

spondiente al periodo

Tasa Mes Año

0.42 % 6 2019

AMBAS
(s) en Anexo de la Póliza
 Importes
S/ 121.21
S/ 5.00
S/ 22.72
S/ 148.93
AMBAS
(s) en Anexo de la Póliza

Importes
S/ 121.21
S/ 5.00
S/ 22.72
S/ 148.93
SALUD
019

spondiente al periodo

Tasa Mes Año

0.3 6 2019

N° Documento

46585659
42420454
23802257
71559990
71958449
48787374
71958450
45153893
44642988
44588745
70152994
40042875
48446902
516128
42084512
 47277680
76728660
45636732
46018502
43388840
24718037
76681254
46444483
48062148
41953935
41417128
74430868
72234316
71041423
46159955
41414084

OTABAMBAS
etallada(s) en Anexo del Contrato

Importes
S/ 100.00
S/ 18.00
S/ 118.00
Importes
S/ 100.00
S/ 18.00
S/ 118.00