PERMISSÃO DE TRABALHO À QUENTE-REV-05

FUNCIONÁRIO: ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO:

LOCAL DE TRABALHO:

DESCRIÇÃO DO TRABALHO:

VOCÊ É FUNCIONÁRIO GE: ( )SIM ( )NÃO SE NÃO, QUAL EMPRESA: _____________________________

DATA: _____/_____/______
Os treinamentos dos funcionários envolvidos estão dentro da validade? ( ) SIM ( ) NÃO

S N NA
1) O local onde será feito o trabalho à quente está apropriado para a atividade?
2) A área de trabalho está isenta de materiais inflamáveis e combustíveis (11 metros de distância)?
3) Há extintor de incêndio disponível no local?
4) O equipamento está isolado e protegido corretamente?
5) Há necessidade de LOTO na atividade, o equipamento está despressurizado, desenergizado ou drenado?
6) Há necessidade de uma Autorização para Entrada em Espaço Confinado?
7) Há necessidade de bombeiros no local e foram alocados?

Autorização Válida no Turno de Trabalho

Nome do Brigadista que fara a Inspeção durante a atividade: ____________________________________________
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Vigilância Início da Atividade........ _____:_____ Ass. Brigadista:________________________________________
Vigilância Termino da Atividade.. _____:_____ Ass. Brigadista:_________________________________________

CHECK-LIST OBRIGATÓRIO APÓS O ENCERRAMENTO DA ATIVIDADE PELO EXECUTOR DA ATIVIDADE

S N NA
1) Travas e etiquetas de LOTO foram removidas (eliminação do isolamento)?
2) A área de trabalho e o equipamento foram limpos e removidos?
3) A responsabilidade da vigilância de incêndio foi concluída?
4) O líder ou área foi comunicado das atividades? ASS. do líder/Responsável_____________
5) Entreguar PT para brigadista

1ª Hora de vigilância após termino da atividade: Ass. Brigadista___________________Hora: _____:______

2ª Hora de vigilância após termino da atividade: Ass. Brigadista___________________Hora: _____:______

3ª Hora de vigilância após termino da atividade: Ass. Brigadista___________________Hora: _____:______

Observações: ___________________________________________________________________________________________
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Equipamentos de proteção Individual- EPI’s:

 Protetor Facial  Óculos de Segurança  Protetor Auricular
 Botas  Óculos com Lentes Escuras  Avental de Raspa
 Perneira de Raspa  Roupa com mangas longas  Mangotes de Raspa
 Respirador  Máscara semifacial  Luvas de Raspa ou Vaqueta
 Cinto para Trabalho em Altura  Máscara para Solda  Outros

Demais funcionários envolvidos na atividade Brigadista (Nome e Assinatura):

Nome e Assinatura:
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