PERMISSÃO DE TRABALHO PARA HOLIDAY DETECTOR- REV-00

ATENÇÃO: SE HOUVER ALGUM ITEM DESSE CHECK LIST IDENTIFICADO COMO “NÃO”, A ATIVIDADE NÃO DEVERÁ
SER LIBERADA ATÉ A DEVIDA ADEQUAÇÃO.
LOCAL DE TRABALHO:

ATIVIDADE A SER EXECUTADA:

EQUIPAMENTOS ENVOLVIDOS:

EMPRESA: TRABALHO COBERTO PELA REUNIÃO DE PRÉ-TRABALHO? ( )SIM ( ) NÃO

DATA: _____/_____/______ HORÁRIO: _____/______

Atividades de Alto Risco envolvidas na atividade:  Cargas Suspensas
 Trabalho em Altura  Movimentações Não- Rotineiras FAZER PLANO DE IÇAMENTO PARA A
 Trabalho Espaço Confinado ATIVIDADE
 Trabalho à Quente  NR-10
 Trabalho Teste com pressão
Obs: QUANDO OS TRABALHOS FOREM DE ALTO RISCO, PREENCHER AS PT’S
ESPECÍFICAS.
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL-EPI’S:  Calcados de couro /PVC /Borracha
 Óculos de Segurança  Luva específicas para atividade ________________________
 Capacete com jugular  Protetor Auricular ( ) Outros________________________
1) O lider / Funcionário da Área foi informado sobre a execução da atividade?
Nome: ___________________________________ Assinatura: _________________________________
1)Todos os TERCEIROS necessitam de uma " Permissão de Trabalho"(PT) formal para realização dos trabalhos nas suas respectivas áreas. Para
empresas residentes e funcionários GE será necessário de acordo com o risco de trabalho.
2)A validade da " Permissão de Trabalho - PT" é apenas para o dia, não poderá ser revalidada.
3)Caso haja mudança de escopo de trabalho ou alguma nova atividade que não contemplada pela PT, uma nova PT deverá ser aberta.
4) As recomendações estabelecidas no formulário da permissões de Trabalho de Alto Risco, são obrigatório quando alguma delas for assinalada (
Quando os trabalhos forem de Alto Risco, preencher as PTS de acordo com os riscos encontrados)
5) PESSOAS AUTORIZADAS PARA LIBERAÇÃO DAS PERMISSÕES DE TRABALHO (P.T.) :
Time de EHS, Andre Carvalho, Fábio Santos, Sandro Goes, Calvin Costa.

Observações de Segurança:
 S N NA
Checklist
1 - ISOLAMENTO E SINALIZAÇÃO DA 1) A área está devidamente isolada, e sinalizada?
ÁREA
1) A área de trabalho está livre de materiais que podem oferecer riscos ao local
2 - HOUSEKEEPING de trabalho?Limpa,organizada sem riscos de gerar acidentes, tropeços,
esbarrões,batidas,escorregões,etc?
2) EPC (estrado isolado cercado com pedestal com corrente isolante, placas de
identificação de área restrita de teste elétrico e alerta do perigo devido à alta
tensão).
3) O registro de treinamenta operacional do equipamento Holiday Detector.

4) EPIs (Luvas de proteção isolantes, sapatos com solado isolante)

5) O aparelho esta com a Aferição e Calibração anual atualizado?
3 - CONTROLE DE UTILIZAÇÃO DO
EQUIPAMENTO 6) O Aterramento do equipamento esta correto?
7) A área de trabalho está isenta de umidade, materiais inflamáveis e
combustíveis?

8) Os treinamentos de Trabalho em Altura dos funcionários estão dentro da

validade? Data : ____ /____ /____
Obs: Se tiver mais de uma pessoa, registrar a data de Vencimento no campo
Ações de segurança.

Assinaturas Nome Assinatura

FUNCIONÁRIOS QUE IRÃO

EXECUTAR A ATIVIDADE

RESP. PELA LIBERAÇÃO DA PT

(AUTORIZADOS OU EHS)

RE-INSPEÇÃO DA PT