CAUSES 2019 Publicaci Compressed Corregido

CAUSES
2019
CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD
Comisión Nacional de Protección Social en Salud
www.gob.mx/salud/seguropopular/
Introducción
Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, de conformidad con el artículo cuarto de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y en ese sentido, para la actual administración, es
prioridad hacer efectiva y eliminar la inequidad en el acceso a servicios de salud y avanzar en la cobertura,
para que todas y todos gocen de la atención oportuna, de calidad y se garantice la gratuidad de los
medicamentos.
La protección social en salud es un mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso efectivo, oportuno,
de calidad, sin desembolso al momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos,
farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud, mediante la
combinación de intervenciones de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, seleccionadas en forma prioritaria según criterios de seguridad, eficacia, costo-efectividad,
adherencia a normas éticas profesionales y aceptabilidad social.
El Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) 2019, es el documento de referencia del Sistema de
Protección Social en Salud, en él se describen las intervenciones y el listado de medicamentos a los que tiene
derecho el beneficiario del Seguro Popular, los cuales, buscan garantizar que la población tenga acceso a los
servicios integrales de salud, con lo que será posible reducir el gasto de bolsillo de las familias mexicanas. En
ese sentido, para su integración se realizó un análisis exhaustivo de la cobertura de servicios, priorizando en
su integración la viabilidad financiera del Sistema, promoviendo la atención integral a través del acceso a la
red de servicios de salud acreditada, la cual cuenta con capacidad instalada para garantizar la calidad en la
atención de los afiliados, enfatizando servicios como prevención y promoción de la salud con acciones
consideradas en la Línea de Vida, así como las correspondientes al diagnóstico, tratamiento, rehabilitación,
manejo ambulatorio en cuidados paliativos y quemaduras de tercer grado y otras intervenciones
susceptibles de pago.
1
Asimismo, contempla las intervenciones que por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de
Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), así como las cubiertas por el Programa del Seguro Médico
Siglo XXI.
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Marco Jurídico
• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4°
Última reforma publicada DOF 15/09/2017
• Ley General de Salud

• Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. Artículo 9.

• Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2019

Publicado en el DOF 28/12/2018
• Normas Oficiales Mexicanas (se anexa apéndice)
• Guías de Práctica Clínica (se anexa apéndice)
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Evolución histórica
La cobertura de servicios del Sistema de Protección Social en Salud ha evolucionado constantemente desde
2003, con acciones innovadoras en el acceso a insumos y medicamentos.
Actualmente el CAUSES 2019 cuenta con 5 conglomerados que integran 5 subgrupos de cobertura.
Garantiza el acceso a 294 intervenciones, que contienen:
1,807 diagnósticos con clave CIE-10
618 procedimientos con claves CIE-9-MC
633 claves de medicamentos
37 insumos específicos (marcapasos, lente intraocular, material de osteosíntesis, etc.)
4
Conglomerados
Prevención y Promoción en Salud.
Incluye de la intervención número 1 a la 27, en él se encuentran las acciones de prevención y promoción de

la salud, a través de la aplicación de vacunas dirigidas a los diferentes grupos de edad, grupos de riesgo
como las mujeres embarazadas y en período de lactancia, adultos mayores; la detección oportuna de
enfermedades, incluidas en los principales Programas de Acción Específica.
En este conglomerado se incluye una nueva intervención, 13. VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS, DIFTERIA
Y PERTUSSIS ACELULAR (TDPA) EN EL EMBARAZO, como parte de las estrategias en prevención durante
el embarazo.
Algunas intervenciones de este conglomerado, cubren diagnósticos específicos (CIE-10) que tienen
trazabilidad en la cobertura de la red de servicios desde la comunidad en el primer nivel de atención hasta
hospitales de segundo y tercer nivel, por ejemplo:
PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO, cuyo manejo es integral desde la

detección de la causa de base, hasta el tratamiento de las complicaciones, incluido el apoyo psicológico
correspondiente.
Consulta de Medicina General y de Especialidad
Comprende de la intervención número 28 a la 147, e integra servicios desde el primer nivel de atención
(Medicina General), hospitales comunitarios, hospitales generales y de especialidad (Medicina de
Especialidad) en los cuales se otorgan servicios de diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas,
no infecciosas, crónico-degenerativas y tamizaje de patologías, que por su complejidad permiten el acceso
a coberturas como Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos y Seguro Médico Siglo XXI para su
resolución.
5
En este conglomerado se incluyen intervenciones como:
41. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA, considerando el panorama epidemiológico actual

en nuestro país.
104. DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA, considerando la importancia del impacto de las

complicaciones de enfermedades crónico-degenerativas.
139. TERAPIA DE LENGUAJE y 140. NEUROHABILITACIÓN, relacionadas con el neurodesarrollo infantil.
Urgencias.
La atención en urgencias es una prioridad para disminuir la morbi-mortalidad de la población que de

acuerdo con su naturaleza y gravedad demandan atención inmediata al poner en peligro la vida y/o la
función del órgano, permitiendo el tránsito a la cobertura de servicios de hospitalización, cirugía y cuidados
intensivos. Se integra a partir de la intervención 148 a la 216.
En este conglomerado se incluyen intervenciones como:
149. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A DIABETES
153. DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
155. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ABDOMEN AGUDO
174. DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
180. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICOCELE E HIDROCELE
197. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA
6
Cirugía General.
Contiene de la intervención 217 a la 270, donde se resuelven padecimientos agudos y/o crónicos,
incluyendo los diagnósticos de mayor frecuencia quirúrgica: digestivos, ginecológicos, genitourinarios,
proctológicos, oftalmológicos, dermatológicos, otorrinolaringológicos y ortopédicos.
En este conglomerado se incluyen insumos especializados como marcapasos, lentes intraoculares,

material de osteosíntesis, prótesis de cadera y rodilla, mallas quirúrgicas y válvula de derivación ventrículo-
peritoneal.)
Obstetricia.
Una prioridad en la Salud Pública del país es la atención de la mujer embarazada y el recién nacido para
los cuales existe cobertura específica a través de las intervenciones 271 a la 294, donde se resuelven
padecimientos relacionados con el estado de gravidez, incluyendo los diagnósticos de mayor frecuencia
médico-quirúrgica.
Es importante considerar que este conglomerado tiene trazabilidad a través de los subgrupos de cobertura
desde la prevención, consulta externa, urgencias, hospitalización, cirugía y cuidados intensivos y permite
el acceso a coberturas como Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos y Seguro Médico Siglo XXI
para su resolución.
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Estructura del Catálogo Universal de Servicios de Salud CAUSES
Grupos de cobertura
Se refieren a las principales áreas de atención en salud relacionadas con la cobertura del CAUSES vinculada
al acceso generado de acuerdo a los diagnósticos acotados a la clasificación CIE-10.
MEDICINA PREVENTIVA
CIRUGÍA GENERAL
GINECOLOGÍA
MEDICINA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
NEURODESARROLLO
ODONTOLOGÍA
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
URGENCIAS MÉDICAS
NUTRICIÓN
Subgrupos de cobertura
Permiten el tránsito a través de la red de servicios de salud en sus diferentes niveles de complejidad de
acuerdo con la capacidad instalada de los establecimientos de salud.
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN EN SALUD

CONSULTA MEDICINA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS
CIRUGÍA GENERAL
8
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NOMBRE DE LA INTERVENCIÓN. - Es la denominación y el alcance de la cobertura al afiliado, alineado a la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) en
su versión 2015.
CIE-10. Es una clasificación diagnóstica estándar internacional para todos los propósitos epidemiológicos
generales y de administración de salud, se utilizan los códigos de tres caracteres, los cuales son el mínimo
obligatorio que exige la Organización Mundial de la Salud (OMS), para obtener y analizar información
relacionada con morbi-mortalidad.
CIE-9 MC. Con el objetivo de contar con datos más específicos, se incluye la clave CIE-9 MC para las
intervenciones que contienen o que son procedimientos.
10
Estructura de la Clasificación Internacional de Enfermedades
11
Nomenclatura de la clasificación
12
MEDICAMENTOS ASOCIADOS. - Son las opciones de tratamiento para cada una de las intervenciones que se
sugieren, apegadas a las Normas Oficiales Mexicanas y Guías de Práctica Clínica, no siendo opciones
limitativas, con la posibilidad de usarse en las otras intervenciones que integran el CAUSES, quedando
a criterio ético y profesional del médico tratante.
NORMATIVIDAD. - Se refiere a la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las

dependencias competentes, que establecen reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o
prescripciones aplicables a la atención. La lista de medicamentos y otros insumos del Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES) está basado en el Cuadro Básico de Medicamentos e Insumos del Sector Salud.
Los medicamentos e insumos de este Catálogo deberán de utilizarse en los diferentes conglomerados, así
como en cada una de las intervenciones que conforman el CAUSES vigente.
Ninguna instancia tiene la facultad para hacer la edición, modificación o acoplar a necesidades particulares
no contempladas en este documento, en todo momento deberán de apegarse al acuerdo de gestión
celebrado entre la Secretaría de Salud y las Entidades Federativas.
Es necesario tomar en cuenta que los insumos indispensables para la atención de un paciente, incluidos los
materiales de curación, los requerimientos para el mantenimiento de vena permeable y el instrumental
médico y/o quirúrgico desechable para la atención de cada una de las intervenciones de salud descritas en
el presente documento, quedan también bajo la cobertura financiera del SPSS.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO. Son aquellos estudios de laboratorio o gabinete de los que el médico se
puede servir para apoyar o descartar el diagnóstico, no siendo limitativos para las intervenciones para las
que fueron considerados, con la posibilidad de usarse en otras que integran el CAUSES, quedando a
criterio ético y profesional del médico tratante.
13
En cada intervención del CAUSES, se establece una serie de exámenes de laboratorio, gabinete,
medicamentos u otros insumos, su utilización para determinar el alcance clínico de cada intervención y su
correspondiente cobertura será definida por el médico tratante de acuerdo con la variabilidad clínica,
estableciéndose en el expediente clínico los manejos terapéuticos, evolución clínica y tratamientos para
justificar médicamente cada uno de los servicios o áreas de estancia intrahospitalaria, siempre y cuando los
esquemas terapéuticos estén alineados a la cobertura del Catálogo de Medicamentos del CAUSES.
14
Vinculación con los Cuadros Básicos y Catálogos de Insumos del Sector Salud, libertad en
la responsabilidad de prescribir y la participación del Gestor del Seguro Popular.
La definición y elaboración del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud, está a cargo del Consejo de
Salubridad General y constituye el referente esencial del Catálogo de Medicamentos e Insumos del CAUSES.
La adquisición de medicamentos debe de estar plenamente ajustada a las disposiciones de los mismos, los
cuales están definidos por la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos del Sector Salud.
Es responsabilidad del médico tratante, prestadores de servicios y autoridades correspondientes, hacer uso
racional de los medicamentos e insumos que recetan por cada intervención o patología a atender,
considerando las líneas de prescripción de acuerdo con la medicina basada en evidencias y criterio de
individualidad clínica del paciente, con el propósito de observar las normas de atención de cada caso clínico
y evitar un posible desajuste financiero. En la aplicación de estos criterios será oportuna la participación del
Gestor del Seguro Popular para verificar el uso racional y oportuno de los medicamentos y revisar el abasto
de los mismos; deberá corroborar el apego de la prescripción con respecto al Catálogo de Medicamentos y
Otros Insumos del CAUSES, mismos que se anexan con la finalidad de que, por determinación del médico
tratante, sean indicados para la atención de cualquiera de las intervenciones, independientemente de los
señalamientos particulares que se hacen al respecto de cada intervención.
Por lo que respecta a los estudios de laboratorio y gabinete, su indicación es responsabilidad estricta del
médico tratante, debiendo hacer las anotaciones respectivas en los expedientes clínicos, mismas que
deberán estar sustentadas por el padecimiento o sospecha diagnóstica, dependiendo del nivel de atención
en el que se soliciten y estén autorizados, según la reglamentación estatal para la prestación de los servicios
de salud. Es importante señalar que no se especifican los días de estancia hospitalaria, ya que para su
determinación es necesaria la evaluación de la situación clínica específica del paciente.
15
Como parte de la tutela de los derechos de los afiliados, el Gestor tiene una participación fundamental en el
otorgamiento de los servicios cubiertos en la cartera de servicios del SPSS, a fin de dar seguimiento a la
atención médica, vigilando su calidad y participando en la correcta aplicación del esquema de referencia y
contrareferencia del afiliado. Asimismo, debe considerar el manejo adecuado del expediente clínico, tomando
en cuenta sus atributos de privacidad y confidencialidad.
Carteras de Servicios del Sistema de Protección Social en Salud
En forma complementaria a las intervenciones contenidas en el CAUSES, es necesario considerar a las 66 que
por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
(FPGC), así como las 151 patologías cubiertas por el Programa del Seguro Médico Siglo XXI, que no tengan
vigente ningún tipo de seguridad social.
La difusión del presente catálogo en las entidades federativas estará a cargo de los Regímenes Estatales de
Protección Social en Salud (REPSS), quienes coordinarán su entrega a cada proveedor de servicios de salud
para su conocimiento y realizarán las acciones de capacitación con la finalidad de brindar los servicios
ofrecidos explícitamente y otorgar la atención alineada al CAUSES vigente.
La Comisión Nacional de Protección Social en Salud, en coordinación con los REPSS, es la instancia
responsable de efectuar la supervisión de la operación del Catálogo y, por tanto, verificar que los prestadores
de servicios de salud para CAUSES proporcionen la atención considerando su contenido y realicen el
surtimiento de recetas al 100%, conforme al Catálogo de Medicamentos y Otros Insumos vigente y prescriban
la realización de los estudios de laboratorio o gabinete que se requieran según cada caso.
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ÍNDICE
No INTERVENCIÓN Página
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN EN SALUD
1 VACUNACIÓN CONTRA TUBERCULOSIS (B.C.G.) 27
2 VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B (H.B.) 28
3 VACUNA PENTAVALENTE (DPT, HB, HIB) 29
4 VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS 30
5 VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO CONJUGADO 31
6 VACUNACIÓN PROFILÁCTICA CONTRA INFLUENZA (GRIPE ESTACIONAL) 32
7 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA (SRP) 33
8 VACUNACIÓN CONTRA DIFTERIA, TOSFERINA Y TÉTANOS (DPT) 34
9 VACUNACIÓN CONTRA POLIOMIELITIS (SABIN) 35
10 VACUNACIÓN CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) 36
11 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (SR) 37
12 VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS Y DIFTERIA (TD) 38
13 VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS, DIFTERIA Y PERTUSSIS ACELULAR (TDPA) EN EL EMBARAZO 39
14 VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO PARA EL ADULTO MAYOR 40
15 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN EL RECIÉN NACIDO 41
16 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN MENORES DE 5 AÑOS 42
17 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN NIÑAS Y NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS 43
18 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS 44
19 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN MUJERES DE 20 A 59 AÑOS 46
20 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS 47
21 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN ADULTOS MAYORES (60 AÑOS EN ADELANTE) 48
22 DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 49
23 PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO 50
24 OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A LA SALUD Y PREVENCIÓN DE RIESGOS 51
25 PREVENCIÓN DE CARIES DENTAL 52
26 CONSEJO Y ASESORÍA SOBRE EL USO DEL CONDÓN 53
27 DETECCIÓN TEMPRANA DE ADICCIONES (CONSEJERÍA) 54
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y POR DEFICIENCIA DE
28 56
VITAMINA B12
29 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN LEVE, MODERADA Y SEVERA 58
30 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO KWASHIORKOR 60
31 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO MARASMO 62
32 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SECUELAS DE DESNUTRICIÓN 64
33 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCARLATINA 66
34 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS 68
35 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICELA 70
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DENGUE NO GRAVE (Y OTRAS FIEBRES PRODUCIDAS POR
36 72
FLAVIVIRUS Y ARBOVIRUS)
37 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PALUDISMO 74
38 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RICKETTSIOSIS Y ONCOCERCOSIS 76
39 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS 78
40 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEISHMANIASIS 80
41 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA 82
42 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA 84
43 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TOS FERINA 87
44 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA 89
45 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINOFARINGITIS AGUDA 91
46 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LARINGOTRAQUEITIS AGUDA 93
47 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA SUPURATIVA 95
48 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SINUSITIS AGUDA 98
49 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA Y SUS EXACERBACIONES EN ADULTOS 101
50 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA Y SUS EXACERBACIONES EN MENORES DE 18 AÑOS 105
51 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS (TAES) 108
52 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE (TAES) 112
53 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS 116
54 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA Y VASOMOTORA 118
55 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DIARREICO AGUDO 120
56 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FIEBRE PARATIFOIDEA Y OTRAS SALMONELOSIS 123
57 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FIEBRE TIFOIDEA 126
58 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE GASTRITIS AGUDA, DUODENITIS Y DISPEPSIA 129
59 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE 131
60 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR REFLUJO 133
61 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ÚLCERA GÁSTRICA Y PÉPTICA CRÓNICA NO PERFORADA 136
62 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEPRA 139
63 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER 141
64 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIRUS DE LA HEPATITIS A Y B 143
65 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS ORAL 145
66 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MICOSIS SUPERFICIALES (EXCEPTO ONICOMICOSIS) 147
67 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS 149
68 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMEBIASIS 151
69 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANQUILOSTOMIASIS Y NECATORIASIS 153
70 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ASCARIASIS 155
71 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENTEROBIASIS 157
72 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE EQUINOCOCOSIS 159
73 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESQUISTOSOMIASIS 161
74 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESTRONGILOIDIASIS 163
75 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE FILARIASIS 165
76 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE GIARDIASIS 167
77 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TENIASIS 169
78 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRICURIASIS 171
79 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRIQUINOSIS 173
80 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE BRUCELOSIS 175
81 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS 178
82 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PEDICULOSIS Y PHTHIRIASIS 180
83 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERISIPELA Y CELULITIS 182
84 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE GONORREA 185
85 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR CHLAMYDIA 187
86 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRICHOMONIASIS 189
87 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍFILIS PRECOZ Y TARDÍA 191
88 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHANCRO BLANDO 193
89 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CISTITIS 195
90 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HERPES GENITAL 198
91 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ALÉRGICA Y DE CONTACTO 200
92 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATÓPICA 202
93 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DE CONTACTO POR IRRITANTES 204
94 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DEL PAÑAL 206
95 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS EXFOLIATIVA 208
96 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS SEBORREICA 210
97 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VERRUGAS VULGARES 212
98 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ 214
99 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PSORIASIS 216
100 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIA 218
101 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EXÓGENA 220
102 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 222
103 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 225
104 DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA 228
105 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO 230
106 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CRISIS TIROTÓXICA 232
107 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO 234
108 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE ARTROSIS Y POLIARTROSIS NO ESPECIFICADA 237
109 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA 239
110 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS 243
111 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA Y GOTA 245
112 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDE 247
113 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA 250
114 REHABILITACIÓN DE FRACTURAS 252
115 MANEJO AMBULATORIO DE CUIDADOS PALIATIVOS Y DOLOR CRÓNICO 255
116 MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORALES 257
117 MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORAL CON DISPOSITIVO INTRAUTERINO 259
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON COMPONENTE
118 261
HIPERACTIVO
119 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AUTISMO Y SÍNDROME DE ASPERGER 263
120 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN 266
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS AFECTIVOS (TRASTORNO AFECTIVO DE TIPO
121 269
BIPOLAR, TRASTORNOS AFECTIVOS PERSISTENTES)
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD (ANSIEDAD GENERALIZADA,
122 TRASTORNOS DE PÁNICO, REACCIÓN A ESTRÉS, TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN [TRASTORNO DE 272
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNO ADAPTATIVO])
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSICÓTICOS (ESQUIZOFRENIA, PSICÓTICOS Y
123 275
ESQUIZOTÍPICO)
124 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA PRIMARIA 278
125 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA 280
126 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA 282
127 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 284
128 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VAGINITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA 286
129 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS 288
130 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS 290
131 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URETRITIS Y SÍNDROME URETRAL 292
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE GRADOS BAJO Y
132 294
MODERADO
133 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO 296
134 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 298
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y DEL EDEMA AGUDO
135 301
PULMONAR
136 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS 304
137 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON 307
138 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PARÁLISIS FACIAL 309
139 TERAPIA DE LENGUAJE 311
140 NEUROHABILITACIÓN 313
141 APLICACIÓN DE SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS DENTALES 315
RESTAURACIONES DENTALES CON AMALGAMA, IONÓMERO DE VIDRIO Y RESINA, POR CARIES O
142 317
FRACTURA DE LOS DIENTES
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FOCOS INFECCIOSOS BACTERIANOS AGUDOS EN LA CAVIDAD
143 319
BUCAL
144 EXTRACCIÓN DE DIENTES ERUPCIONADOS Y RESTOS RADICULARES 322
145 TERAPIA PULPAR 325
146 EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR 328
ATENCIÓN POR ALGUNOS SIGNOS, SÍNTOMAS Y OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO
147 331
DE SALUD
URGENCIAS MÉDICAS Página
148 ESTABILIZACIÓN EN URGENCIAS 336
149 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A DIABETES 341
150 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA 343
151 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO 346
152 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE ANGINA DE PECHO 349
153 DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO 352
154 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS 354
155 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ABDOMEN AGUDO 363
156 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS 367
157 MANEJO INTEGRAL POR INTOXICACIÓN AGUDA Y USO NOCIVO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 371
158 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ESTADO DE ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 374
159 ENVENENAMIENTO POR FENOTIAZINAS 377
160 ENVENENAMIENTO POR ÁLCALIS, CÁUSTICOS Y SUSTANCIAS ALCALINAS SIMILARES 379
161 ENVENENAMIENTO POR SALICILATOS 381
162 ENVENENAMIENTO POR METANOL 383
163 ENVENENAMIENTO POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS 385
164 ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO 387
165 ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTE 389
166 PICADURA DE ALACRÁN 392
167 PICADURAS DE ABEJA, ARAÑA Y OTROS ARTRÓPODOS 395
168 INTOXICACIÓN AGUDA ALIMENTARIA 398
169 MANEJO DE MORDEDURA Y PREVENCIÓN DE RABIA EN HUMANOS 400
170 EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS 404
171 CURACIÓN Y SUTURA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE TEJIDOS BLANDOS 411
172 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE 416
173 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO 418
174 DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO 420
175 MANEJO EN URGENCIAS DE QUEMADURAS DE PRIMER GRADO 422
176 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO 424
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE GRAVE O HEMORRÁGICO (Y OTRAS COMPLICACIONES
177 428
POR FLAVIVIRUS)
178 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA 430
179 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA 433
180 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICOCELE E HIDROCELE 436
181 ESGUINCE CERVICAL 439
182 ESGUINCE DE HOMBRO 441
183 ESGUINCE DE CODO 443
184 ESGUINCE DE MUÑECA Y MANO 445
185 ESGUINCE DE RODILLA 447
186 ESGUINCE DE TOBILLO Y PIE 449
187 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LUXACIONES 451
188 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CLAVÍCULA 454
189 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE HÚMERO 456
190 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO 458
191 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE MANO 460
192 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CADERA 463
193 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE FÉMUR 466
194 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ 469
195 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE TOBILLO Y PIE 472
196 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LESIONES DE RODILLA 475
197 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA 478
198 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS 480
199 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS 483
200 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUITIS AGUDA 485
201 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS Y MENINGOENCEFALITIS AGUDAS 489
202 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS 493
203 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITIS 496
204 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN MENORES DE 18 AÑOS 499
205 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN ADULTOS 503
206 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO 507
207 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 510
208 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PELVIPERITONITIS 513
209 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS RENAL Y URETERAL 516
210 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS DE VÍAS URINARIAS INFERIORES 519
211 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME ESCROTAL AGUDO 522
212 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA 525
213 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PROSTATITIS AGUDA 527
214 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 529
215 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA SECUNDARIA A DIABETES 532
216 TRATAMIENTO DE ÚLCERA Y DEL PIE DIABÉTICO INFECTADOS 534
CIRUGÍA GENERAL
217 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA 538
218 ESPLENECTOMÍA 542
219 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR 546
220 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ISQUEMIA E INFARTO INTESTINAL 550
221 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL E ÍLEO 554
222 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PERFORACIÓN GÁSTRICA Y/O INTESTINAL 558
223 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL VÓLVULO 562
224 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESO PERIRRECTAL 565
225 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FÍSTULA Y/O LA FISURA ANAL 568
226 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HEMORROIDAL 572
227 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HERNIA HIATAL 575
228 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO 578
229 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA CRURAL 580
230 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA INGUINAL 582
231 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA UMBILICAL 585
232 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA VENTRAL 587
233 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS 589
234 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUIRÚRGICO DE LOS CONDILOMAS 593
235 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUISTES DE OVARIO 595
236 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TORSIÓN DE ANEXOS 598
237 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA MUJER (OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL) 601
238 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN HOMBRES (VASECTOMÍA) 603
239 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA 605
240 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO 607
241 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO 611
242 REPARACIÓN UTERINA 616
243 ABLACIÓN ENDOMETRIAL 618
244 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA ENDOMETRIOSIS 620
245 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA 622
246 HISTERECTOMÍA ABDOMINAL O VAGINAL 625
247 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROLAPSO GENITAL FEMENINO (COLPOPERINEOPLASTÍA) 627
248 CIRCUNCISIÓN 629
249 ORQUIDOPEXIA 631
250 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA 633
251 EXTIRPACIÓN DE LESIÓN CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE MELANOMA) 636
252 EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO EN TEJIDOS BLANDOS 638
253 AMIGDALECTOMÍA CON O SIN ADENOIDECTOMÍA 642
254 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PAPILOMA FARÍNGEO (INCLUYE PAPILOMA LARÍNGEO) 645
255 REPARACIÓN DE LABIO HENDIDO CON O SIN PALADAR HENDIDO 647
256 CIRUGÍA DE ACORTAMIENTO MUSCULAR PARA ESTRABISMO 650
257 CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO MUSCULAR PARA ESTRABISMO 653
258 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GLAUCOMA 656
259 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PTERIGIÓN 658
260 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HIDROCEFALIA 660
261 COLOCACIÓN Y RETIRO DE DIVERSOS CATÉTERES 663
262 DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO 665
263 TORACOTOMÍA, PLEUROTOMÍA Y DRENAJE DE TÓRAX 668
264 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA 670
265 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PIE EQUINO EN NIÑOS 672
266 SAFENECTOMÍA 674
267 ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA 677
268 AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR SECUNDARIA A PIE DIABÉTICO 680
269 TRATAMIENTO DE QUISTE SINOVIAL Y GANGLIÓN 684
270 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS 687
OBSTETRICIA
271 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Y ATENCIÓN PRENATAL 690
272 ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO FISIOLÓGICO 694
273 ATENCIÓN DE CESÁREA Y DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO 696
274 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE ABORTO 699
275 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO 701
276 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL 703
277 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHOQUE SÉPTICO PUERPERAL 706
278 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA Y/O PREEXISTENTE EN EL EMBARAZO 710
279 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA 712
280 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA SEVERA 714
281 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA 716
282 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE HELLP 719
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA PUERPERAL (INCLUYE CHOQUE
283 722
HIPOVOLÉMICO)
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO
284 725
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN DE EPISIORRAFIA O HERIDA QUIRÚRGICA
285 727
OBSTÉTRICA
286 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CORIOAMNIOÍTIS 730
287 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE EMBOLIA OBSTÉTRICA 733
288 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL 736
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO Y
289 738
PUERPERIO
290 ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO 740
291 DIAGNÓSTICO DE ICTERICIA NEONATAL 742
292 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO SIN COMPLICACIONES 744
293 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO CON HIPOTERMIA 746
294 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PRETÉRMINO CON BAJO PESO AL NACER 748
CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS Y OTROS INSUMOS DEL CAUSES 750
INTERVENCIONES DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS 807
INTERVENCIONES DEL SEGURO MÉDICO SIGLO XXI 2019 813
COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
CATÁLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD 2019
1 VACUNACIÓN CONTRA TUBERCULOSIS (B.C.G.)
Medicamentos e insumos Auxiliares de

Clasificación Normatividad
Clave Nombre Descripción Diagnóstico
Cada dosis de 0.1 mL de la suspensión
CIE-10 reconstituida de bacilos atenuados contiene la NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
cepa: francesa 1173P2 200 000-500 000 UFC, o
Z23.2 Necesidad de
danesa 1331 200 000-300 000 UFC, o Glaxo* 107
inmunización contra la VACUNA BCG SUSPENSIÓN NOM-031-SSA2-1999
020.000.3801.00 800 000-3 200 000 UFC, o Tokio 172 200 000-3 000
tuberculosis [BCG] INYECTABLE
000 UFC, o Montreal 200 000 3 200 000 UFC, o
Moscow 200 000-1 000 000 UFC. Envase con NOM-017-SSA2-2012
CIE-9-MC frasco ámpula o ampolleta con liofilizado para 5
dosis y ampolletas con diluyente de 0.5 ml.
99.33 Vacunación contra NOM-007-SSA2-1993
Cada dosis de 0.1 mL de la suspensión
tuberculosis reconstituida de bacilos atenuados contiene la
cepa: francesa 1173P2 200 000-500 000 UFC, o NOM-006-SSA2-2013
VACUNA BCG SUSPENSIÓN danesa 1331 200 000-300 000 UFC, o Glaxo* 107
020.000.3801.01
INYECTABLE 800 000-3 200 000 UFC, o Tokio 172 200 000-3 000 NOM-004-SSA3-2012
000 UFC. Envase con frasco ámpula o ampolleta
con liofilizado para 10 dosis y ampolletas con
Manual del paquete
diluyente de 1.0 ml. * Semilla Mérieux.
garantizado de
servicios de promoción
y prevención para una
mejor salud
Manual de vacunación
2008-2009
Guía técnica para la

cartilla nacional de
salud. Niños y niñas de
0 a 9 años
GPC-IMSS-029-08-EyR
27
2 VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B (H.B.)

CIE-10 VACUNA RECOMBINANTE Cada dosis de 1 ml contiene: AgHb 20 μg. Envase NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Z24.6 Necesidad de 020.000.2511.00 CONTRA LA HEPATITIS B con un frasco ámpula o jeringa prellenada con 1
SUSPENSIÓN INYECTABLE ml. NOM-031-SSA2-1999
inmunización contra la
hepatitis viral NOM-017-SSA2-2012
VACUNA RECOMBINANTE NOM-007-SSA2-1993

CIE-9-MC Cada dosis de 1 ml. contiene: AgHb 20 μg. Envase
020.000.2526.00 CONTRA LA HEPATITIS B
con un frasco ámpula con 10 ml. (10 dosis). NOM-004-SSA3-2012
99.4C Vacunación contra SUSPENSIÓN INYECTABLE
hepatitis B (HB) Manual del paquete
Cada dosis de 0.5 ml. contiene: Antígeno de garantizado de
VACUNA RECOMBINANTE servicios de promoción
superficie del virus de la hepatitis B purificado
020.000.2527.00 CONTRA LA HEPATITIS B y prevención para una
DNA recombinante 10 μg. Envase con jeringa
SUSPENSIÓN INYECTABLE
prellenada con 0.5 ml. o frasco ámpula con 0.5 ml. mejor salud
2008-2009

0 a 9 años

salud. Adolescentes de
10 a 19 años
GPC-IMSS-029-08-EyR
28
3 VACUNA PENTAVALENTE (DPT, HB, HIB)

Cada dosis de 0.5 mL de vacuna reconstituida contiene:
Toxoide diftérico purificado con mayor o igual a 30 UI.
CIE-10 VACUNA ACELULAR NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Toxoide tetánico purificado con mayor o igual a 40 UI.
Z27.8 Necesidad de ANTIPERTUSSIS, CON Toxoide pertússico purificado adsorbido 25 μg. Con o sin
NOM-031-SSA2-1999
inmunización contra otras TOXOIDES DIFTÉRICO Y pertactina 8 μg. Hemaglutinina filamentosa purificada
TETÁNICO ADSORBIDOS, adsorbida 25 μg. Virus de la poliomielitis tipo 1 inactivado
combinaciones de NOM-017-SSA2-2012
CON VACUNA 40 UD*. Virus de la poliomielitis tipo 2 inactivado 8 UD*.
enfermedades infecciosas 020.000.2522.00 ANTIPOLIOMIELÍTICA
Virus de la poliomielitis tipo 3 inactivado 32 UD*.
NOM-004-SSA3-2012
Haemophilus influenzae tipo b 10 μg. (conjugado a la
INACTIVADA Y CON proteína tetánica). *= Unidades de antígeno D. Envase con
CIE-9-MC VACUNA CONJUGADA DE 1 dosis en jeringa prellenada de Vacuna acelular
Manual del paquete
HAEMOPHILUS Antipertussis con Toxoides Diftérico y Tetánico Adsorbidos garantizado de
99.3A Administración de
INFLUENZAE TIPO B y Vacuna Antipoliomielítica inactivada y 1 dosis en frasco servicios de promoción
vacuna pentavalente SUSPENSIÓN INYECTABLE ámpula con liofilizado de Vacuna conjugada de y prevención para una
(DPT, HB, Hib) Haemophilus influenzae tipo b, para reconstituir con la
mejor salud
suspensión de la jeringa.
Cada dosis de 0.5 mL de vacuna reconstituida contiene:
Toxoide diftérico purificado con mayor o igual a 30 UI
toxoide tetánico purificado con mayor o igual a 40 UI. 2008-2009
VACUNA ACELULAR
Toxoide pertússico purificado adsorbido 25 μg. Con o sin
ANTIPERTUSSIS, CON Guía técnica para la
pertactina 8 μg. Hemaglutinina filamentosa purificada
TOXOIDES DIFTÉRICO Y adsorbida 25 μg. Virus de la poliomielitis tipo 1 inactivado cartilla nacional de
TETÁNICO ADSORBIDOS, 40 UD*. Virus de la poliomielitis tipo 2 inactivado 8 UD*. salud. Niños y niñas de
CON VACUNA Virus de la poliomielitis tipo 3 inactivado 32 UD*.
020.000.2522.01 0 a 9 años
ANTIPOLIOMIELÍTICA Haemophilus influenzae tipo b 10 μg (conjugado a la
INACTIVADA Y CON proteína tetánica). *= Unidades de antígeno D. Envase con
20 dosis en jeringa prellenada de Vacuna acelular GPC-IMSS-029-08-EyR
VACUNA CONJUGADA DE
Antipertussis con Toxoides Diftérico y Tetánico Adsorbidos
HAEMOPHILUS y Vacuna Antipoliomielítica inactivada y 20 dosis en frasco
INFLUENZAE TIPO B ámpula con liofilizado de Vacuna conjugada de
Haemophilus influenzae tipo b, para reconstituir con la
suspensión de la jeringa.
29
4 VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS

CIE-10 NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar

Cada dosis de 1.5 ml contiene: Rotavirus vivo
Z25.8 VACUNA CONTRA
atenuado humano cepa RIX4414 No menos de NOM-031-SSA2-1999
Necesidad de 020.000.0150.00 ROTAVIRUS SUSPENSIÓN
106 DICC50. Envase con jeringa prellenada con 1.5
ORAL NOM-017-SSA2-2012
inmunización contra otras ml.
enfermedades virales NOM-004-SSA3-2012
únicas específicas
Manual del paquete
Cada dosis de 2 ml contiene: Serotipo reordenado garantizado de
CIE-9-MC G1 2.21 X 106 UI, serotipo reordenado G2 2.84 X 106
VACUNA PENTAVALENTE servicios de promoción
99.4A 020.000.0151.00 CONTRA ROTAVIRUS
UI, serotipo reordenado G3 2.22 X 106 UI, serotipo
Vacunación contra reordenado G4 2.04 X 106 UI, serotipo reordenado
SUSPENSIÓN mejor salud
P1 2.29 X 106 UI. Envase con un tubo de plástico
rotavirus
con 2 ml. Manual de vacunación
2008-2009
Cada dosis de 2 ml contiene: Serotipo reordenado Guía técnica para la
G1 2.21 X 106 UI. Serotipo reordenado G2 2.84 X 106 cartilla nacional de
VACUNA PENTAVALENTE
UI. Serotipo reordenado G3 2.22 X 106 UI. Serotipo
020.000.0152.00 CONTRA ROTAVIRUS salud. Niños y niñas de
reordenado G4 2.04 X 106 UI. Serotipo reordenado
SUSPENSIÓN 0 a 9 años
P1 2.29 X 106 UI. Envase con 10 tubos de plástico
con 2 ml cada uno. GPC-IMSS-029-08-EyR
30
5 VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO CONJUGADO

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Sacáridos de
CIE-10 Streptococcus pneumoniae de los serotipos 1 2.2 Sin auxiliar
VACUNA CONJUGADA NOM-036-SSA2-2012
Z23.8 Necesidad de μg, 3 2.2 μg, 4 2.2 μg, 5 2.2 μg, 6A 2.2 μg, 6B 4.4 μg,
NEUMOCÓCCICA 13-
020.000.0148.00 7F 2.2 μg, 9V 2.2 μg, 14 2.2 μg, 18C 2.2 μg, 19A 2.2 NOM-031-SSA2-1999
inmunización solo contra otra VALENTE SUSPENSIÓN
μg, 19F 2.2 μg, 23F 2.2 μg, proteína diftérica
enfermedad bacteriana INYECTABLE
CRM197 32 μg. Envase con una jeringa prellenada NOM-017-SSA2-2012
de 0.5 ml (1 dosis) y aguja.
CIE-9-MC NOM-004-SSA3-2012
99.3D Vacunación contra Streptococcus Pneumoniae de los serotipos 1 2.2 Manual del paquete
VACUNA CONJUGADA
neumococo conjugado μg, 3 2.2 μg, 4 2.2 μg, 5 2.2 μg, 6A 2.2 μg, 6B 4.4 μg, garantizado de
NEUMOCÓCCICA 13-
(heptavalente) 020.000.0148.01 7F 2.2 μg, 9V 2.2 μg, 14 2.2 μg, 18C 2.2 μg, 19A 2.2 servicios de promoción
VALENTE SUSPENSIÓN
μg, 19F 2.2 μg, 23F 2.2 μg. Proteína diftérica y prevención para una
INYECTABLE
CRM197 32 μg. Envase con 10 jeringas prellenadas. mejor salud
Cada una con 0.5 ml (1 dosis) y agujas.
2008-2009

0 a 9 años
GPC-SS-204-09-EyR
GPC-IMSS-029-08-EyR
31
6 VACUNACIÓN PROFILÁCTICA CONTRA INFLUENZA (GRIPE ESTACIONAL)

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Fracciones
CIE-10 antigénicas purificadas de virus de influenza Sin auxiliar
inactivados correspondientes a las cepas NOM-036-SSA2-2012
Z25.1 Necesidad de
VACUNA ANTI INFLUENZA autorizadas por la Organización Mundial de la
inmunización contra la 020.000.3822.00 NOM-031-SSA2-1999
SUSPENSIÓN INYECTABLE Salud (OMS) en el periodo preinvernal e invernal
influenza (gripe)
de los años correspondientes del hemisferio norte. NOM-017-SSA2-2012
Envase con frasco ámpula o jeringa prellenada
CIE-9-MC con una dosis. NOM-004-SSA3-2012
99.52 Vacunación profiláctica Cada dosis de 0.5 ml contiene: Fracciones
contra la gripe (influenza) antigénicas purificadas de virus de influenza Manual del paquete
inactivados correspondientes a las cepas garantizado de servicios
VACUNA ANTI INFLUENZA autorizadas por la Organización Mundial de la de promoción y
020.000.3822.01
SUSPENSIÓN INYECTABLE Salud (OMS) en el periodo preinvernal e invernal prevención para una
de los años correspondientes del hemisferio norte. mejor salud
Envase con 1 frasco ámpula con 5 ml cada uno (10
dosis). Manual de vacunación
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Fracciones 2008-2009
antigénicas purificadas de virus de influenza
inactivados correspondientes a las cepas
VACUNA ANTI INFLUENZA autorizadas por la Organización Mundial de la cartilla nacional de
020.000.3822.02 salud. Niños y niñas de 0
SUSPENSIÓN INYECTABLE Salud (OMS) en el periodo preinvernal e invernal
de los años correspondientes del hemisferio norte. a 9 años
Envase con 10 frascos ámpula con 5 ml cada uno
(10 dosis).
salud. Mujeres 20 a 59
años

salud. Hombres de 20 a
59 años

10 a 19 años
GPC-SS-203-09-EyR
GPC-IMSS-029-08-EyR
32
7 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA (SRP)

Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene:
Virus atenuados de sarampión de las cepas Edmonston-
CIE-10 NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Zagreb (cultivados en células diploides humanas) o
Z27.4 Necesidad de Edmonston-Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos NOM-031-SSA2-1999
Inmunización contra de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000 a
sarampión-parotiditis rubéola 32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50. Virus atenuados NOM-017-SSA2-2012
de rubéola cepa Wistar RA27/3 (cultivado en células
(SRP) (MMR) VACUNA TRIPLE VIRAL diploides humanas MRC-5 o WI-38) ≥ 3.0 log10 DICC50 o ≥ NOM-004-SSA3-2012
(SRP) CONTRA 1000 DICC50 o ≥ 103 DICC50. Virus atenuados de rubeola
020.000.3820.00 SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y Manual del paquete
CIE-9-MC cepa Wistar RA27/3 (cultivado en células diploides
garantizado de servicios
PAROTIDITIS SOLUCIÓN humanas MRC-5 o WI-38) > 3.0 log10 DICC50 o >1000
99.48 Administración de DICC50 o > 103 DICC50 Virus atenuados de la parotiditis de promoción y
vacuna contra sarampión INYECTABLE
de las cepas Rubini o Leningrad-Zagreb o Jeryl Lynn o prevención para una
parotiditis-rubéola. Urabe AM-9 o RIT 4385 (cultivados en huevo embrionario mejor salud
de gallina o en células diploides humanas) > 3.7 log10
DICC50 o > 5000 DICC50 o > 5 x 103 DICC50(> 4.3 log10 Manual de vacunación
DICC50 o > 20000 DICC50 o > 2 x 104 para la cepa Jeryl 2008-2009
Lynn). Envase con frasco ámpula con liofilizado para una
dosis y diluyente. Guía técnica para la
Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene: cartilla nacional de
Virus atenuados de sarampión de las cepas Edmonston- salud. Niños y niñas de 0
Zagreb (cultivados en células diploides humanas) o a 9 años
Edmonston-Enders o Schwarz (cultivados en fibroblastos
de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000 a GPC-IMSS-469-11-EyR
VACUNA TRIPLE VIRAL 32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50. Virus atenuados
de rubeola cepa Wistar RA27/3 (cultivado en células GPC-IMSS-029-08-EyR
(SRP) CONTRA
diploides humanas MRC-5 o WI-38) > 3.0 log10 DICC50 o >
020.000.3821.00 SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y 1000 DICC50 o > 103 DICC50 Virus atenuados de la
PAROTIDITIS SOLUCIÓN parotiditis de las cepas Rubini o Leningrad- Zagreb o
INYECTABLE Jeryl Lynn o Urabe AM-9 o RIT 4385 (cultivados en huevo
embrionario de gallina o en células diploides humanas) >
3.7 log10 DICC50 o > 5000 DICC50 o > 5 x 103 DICC50 (>
4.3 log10 DICC50 o > 20000 DICC50 o > 2 x 104 para la
cepa Jeryl Lynn). Envase con liofilizado para 10 dosis y
diluyente.
33
8 VACUNACIÓN CONTRA DIFTERIA, TOSFERINA Y TÉTANOS (DPT)

Cada dosis de 0.5 ml contiene*: Bordetella
CIE-10 pertussis no más de 16 UO. Toxoide diftérico no NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Z27.1 Necesidad de más de 30 Lf. Toxoide tetánico no más de 25 Lf o
inmunización contra difteria- Cada dosis de 0.5 ml contiene**: Bordetella
NOM-031-SSA2-1999
pertussis no menos de 4 UI. Toxoides: Toxoide
pertussis tétanos combinados
VACUNA ANTIPERTUSSIS diftérico. Método de reto: No menos de 30 UI.
(DPT) NOM-017-SSA2-2012
CON TOXOIDES DIFTÉRICO Método de seroneutralización: Mínimo 2 UI de
020.000.3805.00
Y TETÁNICO (DPT) antitoxina/ml de suero. Toxoides: Toxoide tetánico.
CIE-9-MC SUSPENSIÓN INYECTABLE * Método de reto: No menos de 40 UI en cobayos o NOM-004-SSA3-2012
99.39 Administración de No menos de 60 UI en ratones. Método de
vacuna combinada de difteria seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/ml
tétanos-tosferina de suero. Envase con frasco ámpula de 5 ml (10 Manual del paquete
dosis). *Formulación de proceso. **Potencia de garantizado de
producto terminado. servicios de promoción
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Bordetella pertussis y prevención para una
No más de 16 UO. Toxoide diftérico No más de 30 mejor salud
Lf. Toxoide tetánico No más de 25 Lf. o Cada dosis
de 0.5 ml contiene. Bordetella pertussis No menos
VACUNA ANTIPERTUSSIS de 4 UI. Toxoides Método de Reto Método de
CON TOXOIDES DIFTÉRICO Seroneutralización Toxoide diftérico Mínimo 30 UI 2008-2009
020.000.3813.00
Y TETÁNICO (DPT) Mínimo 2 UI de antitoxina/ml de suero Toxoide
SUSPENSIÓN INYECTABLE * tetánico Mínimo 40 UI en cobayos Mínimo 2 UI de Guía técnica para la
antitoxina/ml de suero o Mínimo 60 UI en ratones cartilla nacional de
Envase con frasco ámpula de 10 ml (20 dosis). salud. Niños y niñas de
*Formulación de proceso. **Potencia de producto 0 a 9 años
terminado.
GPC-IMSS-029-08-EyR
34
9 VACUNACIÓN CONTRA POLIOMIELITIS (SABIN)

VACUNA Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene al Sin auxiliar

CIE-10 NOM-036-SSA2-2012
ANTIPOLIOMIELÍTICA menos los poliovirus atenuados: Tipo 1 no menos
Z24.0 Necesidad de 020.000.3802.00 BIVALENTE ORAL de 1 000 000 DICC50. Tipo 3 no menos de 600
inmunización contra la SUSPENSIÓN DE VIRUS 000 DICC50. Envase gotero de plástico depresible NOM-031-SSA2-1999
poliomielitis ATENUADOS con 2 ml (20 dosis).
NOM-017-SSA2-2012
CIE-9-MC
VACUNA Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene al
99.41 Administración de ANTIPOLIOMIELÍTICA menos los poliovirus atenuados: Tipo 1 no menos NOM-004-SSA3-2012
vacuna poliomielitis 020.000.3802.01 BIVALENTE ORAL de 1 000 000 DICC50. Tipo 3 no menos de 600
(SABIN) SUSPENSIÓN DE VIRUS 000 DICC50. Tubo de plástico depresible con 25
Manual del paquete
ATENUADOS dosis, cada una de 0.1 ml.
garantizado de
mejor salud
2008-2009

0 a 9 años
GPC-IMSS-029-08-EyR
35
10 VACUNACIÓN CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 Tipo 16

CIE-10 VACUNA CONTRA EL VIRUS NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
20 μg. Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 1
Z25.8 Necesidad de 020.000.4173.00 DEL PAPILOMA HUMANO
frasco ámpula con 0.5 ml o jeringa prellenada con
Inmunización contra otras SUSPENSIÓN INYECTABLE
0.5 ml. NOM-004-SSA3-2012
enfermedades virales únicas
específicas Cada dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 Tipo 16 Manual del paquete
VACUNA CONTRA EL VIRUS
20 μg. Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 10 garantizado de
020.000.4173.01 DEL PAPILOMA HUMANO
CIE-9-MC SUSPENSIÓN INYECTABLE
frascos ámpula con 0.5 ml o jeringa prellenada servicios de promoción
99.4G Vacunación contra el con 0.5 ml. y prevención para una
virus del papiloma humano mejor salud
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 Tipo 16
VACUNA CONTRA EL VIRUS
20 μg. Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 100
020.000.4173.02 DEL PAPILOMA HUMANO Manual de vacunación
frascos ámpula con 0.5 ml o jeringa prellenada
SUSPENSIÓN INYECTABLE 2008-2009
con 0.5 ml.

0 a 9 años

10 a 19 años
GPC-SS-749-15-EyR
GPC-S-146-08-EyR
36
11 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (SR)


CIE-10 Virus atenuados del sarampión cepa Edmonston-Zagreb NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Z24.4 Necesidad de (cultivados en células diploides humanas) o cepa Enders
VACUNA DOBLE VIRAL (SR) o cepa Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de NOM-017-SSA2-2012
inmunización solo contra el
CONTRA SARAMPIÓN Y pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000 a 32000 DICC50
sarampión 020.000.3800.00 NOM-004-SSA3-2012
RUBÉOLA SUSPENSIÓN o 103 a 3.2 x 104 DICC50. Virus atenuados de la rubéola
INYECTABLE cepa Wistar RA 27/3 (cultivados en células diploides
Z24.5 Necesidad de humanas MRC-5 o WI-38) ≥ 3.0 log10 DICC50 o ≥ 1000 Manual del paquete
inmunización solo contra la DICC50 o ≥ 103 DICC50. Envase con liofilizado para 10 garantizado de
dosis y diluyente. servicios de promoción
rubéola
Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene: mejor salud
Z27.8 Necesidad de Virus atenuados del sarampión cepa Edmonston-Zagreb
inmunización contra otras (cultivados en células diploides humanas) o cepa Enders
combinaciones de VACUNA DOBLE VIRAL (SR) o cepa Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrión de
CONTRA SARAMPIÓN Y pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000 a 32000 DICC50 2008-2009
enfermedades infecciosas 020.000.3804.00
RUBÉOLA SUSPENSIÓN o 103 a 3.2 x 104 DICC50 virus atenuados de la rubéola
cepa Wistar RA 27/3 (cultivados en células diploides Guía técnica para la
INYECTABLE
CIE-9-MC humanas MRC-5 o WI-38) ≥ 3.0 log10 DICC50 o ≥ 1000 cartilla nacional de
99.4F Vacunación contra DICC50 o ≥ 103 DICC50. Envase con liofilizado para una salud. Mujeres 20 a 59
dosis y diluyente.
sarampión y rubéola (SR) años
(doble viral)
salud. Hombres de 20
a 59 años

10 a 19 años
GPC-IMSS-469-11-EyR
GPC-IMSS-419-10-EyR
GPC-IMSS-029-08-EyR
37
12 VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS Y DIFTERIA (TD)

Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 ml
contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide
CIE-10 Sin auxiliar
tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de producto NOM-036-SSA2-2012
Z23.5 Necesidad de terminado, cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide:
TOXOIDES TETÁNICO Y
Inmunización solo contra 020.000.3810.00 DIFTÉRICO (TD)
Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI. NOM-017-SSA2-2012
tétanos Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/ml de suero. Toxoide: Toxoide tetánico. Método NOM-004-SSA3-2012
Z23.6 Necesidad de de reto: No menos de 20 UI. Método de
inmunización contra la seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/ml de Manual del paquete
diftéria suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10 dosis). garantizado de
Z27.8 Necesidad de Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 mL
inmunización contra otras tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de producto y prevención para una
combinaciones de terminado, cada dosis de 0.5 mL contiene: Toxoide: mejor salud
enfermedades infecciosas TOXOIDES TETÁNICO Y Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI.
020.000.3810.01 DIFTÉRICO (TD) Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de Manual de vacunación
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/mL de suero. Toxoide: Toxoide tetánico. 2008-2009
CIE-9-MC Método de reto: No menos de 20 UI. Método de
99.3B Vacunación contra seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/mL de Guía técnica para la
difteria y tétanos (Td) suero. Envase con 10 jeringas prellenadas, cada una con
una dosis (0.5 ml). cartilla nacional de
salud. Mujeres 20 a 59
años

a 59 años

salud. Del adulto
mayor de 60 años y
más

10 a 19 años
GPC-IMSS-580-12-EyR
GPC-IMSS-469-11-EyR
GPC-IMSS-029-08-EyR
37
38
13 VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS, DIFTERIA Y PERTUSSIS ACELULAR (TDPA) EN EL EMBARAZO

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no menos
VACUNA DE REFUERZO de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos de 20 UI (5Lf)
CIE-10 CONTRA DIFTERIA,
Sin auxiliar
Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina Filamentosa NOM-036-SSA2-2012
Z27.1 Necesidad de 020.000.3808.00 TÉTANOS Y TOSFERINA (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de Membrana exterior
inmunización contra difteria- ACELULAR (TDPA) de 69 Kda-PRN) 2.5 o 3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5 NOM-017-SSA2-2012
pertussis tétanos combinados SUSPENSIÓN INYECTABLE μg. Envase con 1 jeringa prellenada con una dosis de 0.5
ml. NOM-004-SSA3-2012
(DPT) Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no menos
Z34.0 Supervisión de primer VACUNA DE REFUERZO de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos de 20 UI (5Lf) Manual del paquete
embarazo normal CONTRA DIFTERIA, Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina Filamentosa
garantizado de
Z34.8 Supervisión de otros 020.000.3808.01 TÉTANOS Y TOSFERINA (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de Membrana exterior
ACELULAR (TDPA) de 69 Kda-PRN) 2.5 o 3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5
embarazos Normales servicios de promoción
SUSPENSIÓN INYECTABLE μg. Envase con 10 jeringas prellenadas con una dosis de
Z34.9 Supervisión de 0.5 ml. y prevención
embarazo normal no VACUNA DE REFUERZO Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no menos
de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos de 20 UI (5Lf) para una mejor salud
especificado CONTRA DIFTERIA,
Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina Filamentosa
020.000.3808.02 TÉTANOS Y TOSFERINA (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de Membrana exterior Manual de vacunación
CIE-9-MC ACELULAR (TDPA) de 69 Kda-PRN) 2.5 o 3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5
SUSPENSIÓN INYECTABLE μg. Envase con 1 frasco ámpula con una dosis de 0.5 ml. 2008-2009
99.39
Administración de vacuna VACUNA DE REFUERZO Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no menos
CONTRA DIFTERIA, de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos de 20 UI (5Lf)
combinada de difteria Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina Filamentosa cartilla nacional
tétanos-tosferina 020.000.3808.03 TÉTANOS Y TOSFERINA (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de Membrana exterior
ACELULAR (TDPA) de 69 Kda-PRN) 2.5 o 3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5 de salud. Mujeres 20 a
SUSPENSIÓN INYECTABLE μg. Envase con 5 frascos ámpula con una dosis de 0.5 ml 59 años

cartilla nacional
de salud. Adolescentes
de 10 a 19
años
GPC-IMSS-580-12-EyR
39
14 VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO PARA EL ADULTO MAYOR

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Poliósidos
CIE-10 VACUNA purificados del Streptococcus pneumoniae
020.000.0146.00 ANTINEUMOCÓCCICA serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar
Z23.8 Necesidad de
inmunización solo contra otra SOLUCIÓN INYECTABLE 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F, cada uno
NOM-017-SSA2-2012
con 25 μg.
enfermedad bacteriana
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Poliósidos NOM-004-SSA3-2012
VACUNA purificados del Streptococcus pneumoniae
CIE-9-MC Manual del paquete
020.000.0146.01 ANTINEUMOCÓCCICA serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F,
99.3C Vacunación contra SOLUCIÓN INYECTABLE 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F, cada uno garantizado de
neumococo 23 con 25 μg. servicios de promoción
valente. y prevención para una
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Poliósidos
99.3D Vacunación contra mejor salud
VACUNA purificados del Streptococcus pneumoniae
neumococo conjugado 020.000.0146.02 ANTINEUMOCÓCCICA serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F,
(heptavalente) Manual de vacunación
SOLUCIÓN INYECTABLE 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F, cada uno
2008-2009
con 25 μg. Envase con jeringa prellenada de 0.5 ml.
salud. Del adulto
mayor de 60 años y
más
GPC-SS-204-09-EyR
GPC-SS-203-09-EyR
40
15 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN EL RECIÉN NACIDO

CIE-10 NOM-034-SSA2-2013 Tamiz auditivo

SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS neonatal
Z00.1 Control de salud de
NOM-031-SSA2-1999
rutina del niño
Tamiz neonatal
NOM-007-SSA2-1993 básico
CIE-9-MC
NOM-004-SSA3-2012
00I.0 Tamiz metabólico
(neonatal) Manual del paquete
00I.1 Tamiz auditivo garantizado de
(neonatal) servicios de promoción
89.7X Reconocimiento y prevención para una
médico general mejor salud

0 a 9 años
GPC-SSA-226-09-EyR
GPC-SS-055-08-EyR
GPC-ISSSTE-699-13-
EyR
GPC-ISSSTE-135-08-
EyR
GPC-IMSS-246-12-EyR
GPC-IMSS-029-08-EyR
41
16 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN MENORES DE 5 AÑOS

CIE-10 Sin auxiliar

ALBENDAZOL SUSPENSIÓN Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg. Envase NOM-031-SSA2-1999
Z00.1 Control de salud de 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.
rutina del niño NOM-004-SSA3-2012
Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. Manual del paquete

CIE-9-MC Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina
MULTIVITAMINAS garantizado de
89.7X Reconocimiento C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg.
010.000.5383.00 (POLIVITAMINAS) Y servicios de promoción
médico general Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg.
MINERALES JARABE y prevención para una
Nicotinamida 13.5 mg. Hierro elemental 10.0 mg.
mejor salud
Envase con 240 ml y dosificador.
Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado cartilla nacional de
SULFATO FERROSO
010.000.1704.00 125 mg equivalente a 25 mg de hierro elemental. salud. Niños y niñas de
SOLUCIÓN ORAL
Envase gotero con 15 ml. 0 a 9 años
GPC-IMSS-029-08-EyR
42
17 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN NIÑAS Y NIÑOS DE 5 A 9 AÑOS

ALBENDAZOL SUSPENSIÓN Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg. Envase

CIE-10 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml. NOM-031-SSA2-1999 Sin auxiliar
Z00.1 Control de salud de
rutina del niño Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. NOM-009-SSA2-2013
010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA
Z01.0 Examen de ojos y de la Envase con 2 tabletas.
visión NOM-004-SSA3-2012
Z01.1 Examen de oídos y de la Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. Vitamina D2 200 UI.
MULTIVITAMINAS Vitamina E 15.0 mg. Vitamina C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Manual del paquete
audición 010.000.5383.00 (POLIVITAMINAS) Y Riboflavina 1.2 mg. Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg. garantizado de
Z01.2 Examen odontológico MINERALES JARABE Nicotinamida 13.5 mg. Hierro elemental 10.0 mg. Envase con servicios de
240 ml y dosificador.
promoción y
CIE-9-MC Cada tableta, cápsula o gragea contiene: Clorhidrato de prevención para una
tiamina. (vitamina B1) 5.0 a 10.0 mg. Riboflavina (vitamina B2) mejor salud
89.7X Reconocimiento
2.5 a 10.0 mg. Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6) 2.0 a 5.0
médico general mg. Nicotinamida (niacinamida) 10.0 a 100.0 mg.
89.31 Examen dental MULTIVITAMINAS Cianocobalamina (vitamina B12) 3.0 a 5.0 μg. Acetato de
alfatocoferol (vitamina E) 3.0 a 20.0 mg. Retinol (vitamina A) cartilla nacional de
95.41 Audiometría (POLIVITAMINAS) Y
010.000.4376.00 2000.0 a 10000.0 UI. Colecalciferol (vitamina D3) 200.0 a 1000.0 salud. Adolescentes
95.42 Prueba clínica de MINERALES TABLETA, UI. Acido pantoténico 2.0 a 7.0 mg. Sulfato ferroso 15.0 a 60.0
CAPSULA O GRAGEA de 10 a 19 años
audición mg. Sulfato de cobre 1.0 a 4.0 mg. Yoduro o fosfato de potasio
0.15 a 4.0 mg. Glicerofosfato, sulfato o hiposulfito de magnesio
95.43 Evaluación audiológica 1.0 a 8.00 mg. Fosfato de magnesio 5.0 a 133.0 mg. Cloruro,
95.44 Examen clínico de la fosfato o sulfato de zinc 3.0 a 25.0 mg. Envase con 30 tabletas,
función vestibular cápsulas o grageas.
95.46 Otras pruebas auditivas Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado

SULFATO FERROSO
y vestibulares 010.000.1704.00 125 mg equivalente a 25 mg de hierro elemental.
SOLUCIÓN ORAL
95.47 Examen de la audición Envase gotero con 15 ml.
no especificada de otra
manera Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado
SULFATO FERROSO
010.000.1703.00 aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27
TABLETA
mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas.
43
18 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS

Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg.

010.000.1711.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA NOM-039-SSA2-2002 Citología exfoliativa
CIE-10 Envase con 90 tabletas.
Z00.0 Examen médico general (Papanicolaou)
NOM-031-SSA2-1999
Z01.2 Examen odontológico Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. Colposcopía
Z00.3 Examen del estado de 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA NOM-030-SSA2-2009
Envase con 2 tabletas.
desarrollo del adolescente ELISA para VIH
NOM-028-SSA2-2009
Z70.0 Consulta relacionada con Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado
SULFATO FERROSO Prueba confirmatoria
la actitud sexual 010.000.1703.00 aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27 NOM-010-SSA2-2010
TABLETA Western blot VIH-1
Z70.1 Consulta relacionada con mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas.
la orientación y conducta sexual NOM-009-SSA2-2013 Prueba rápida de
del paciente sífilis-reagina (RPR)
NOM-005-SSA2-1993
Z70.2 Consulta relacionada con
Prueba rápida de VIH
la orientación y conducta sexual NOM-004-SSA3-2012
de una tercera persona
Manual del paquete
Z70.3 Consulta relacionada con
garantizado de
preocupaciones combinadas
sobre la actitud, la conducta y la
orientación sexuales
mejor salud
Z70.8 Otras consultas sexuales
específicas Guía técnica para la
Z70.9 Consulta sexual, no cartilla nacional de
especificada salud. Mujeres 20 a 59
Z71.7 Consulta para asesoría años
sobre el virus de la
inmunodeficiencia humana GPC-SS-756-15-EyR
[VIH]
GPC-SS-639-13-EyR
Z30.0 Consejo y asesoramiento
general sobre la anticoncepción GPC-SS-093-08-EyR
Z01.0 Examen de ojos y de la
GPC-SS-023-08-EyR
visión
Z01.1 Examen de oídos y de la
audición
Z01.4 Examen ginecológico
(general) (de rutina)
CIE-9-MC
95.47 Examen de la audición no
44
18 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN ADOLESCENTES DE 10 A 19 AÑOS

especificada de otra manera
95.09 Examen oftalmológico,
no especificado de otra manera
89.31 Examen dental

89.26 Examen ginecológico
89.7X Reconocimiento médico
general
45
19 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN MUJERES DE 20 A 59 AÑOS

CIE-10 NOM-041-SSA2-2011 Biometría hemática

Z00.0 Examen médico general Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg.
010.000.1711.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA completa
Z01.0 Examen de ojos y de la Envase con 90 tabletas. NOM-030-SSA2-2009
visión NOM-015-SSA2-2010 Citología exfoliativa
Z01.1 Examen de oídos y de la (Papanicolaou)
audición Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado NOM-014-SSA2-1994
SULFATO FERROSO Colposcopía
Z01.2 Examen odontológico 010.000.1703.00 aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27 NOM-010-SSA2-2010
TABLETA
Z01.3 Examen de la presión mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas. Densitometría ósea
sanguínea NOM-004-SSA3-2012 cadera y columna
Z01.4 Examen ginecológico Manual del paquete ELISA para VIH
(general) (de rutina) garantizado de
Z12.3 Examen de pesquisa servicios de promoción Mastografía Bilateral
especial para tumor de la mama y prevención para una
Z12.4 Examen de pesquisa mejor salud Prueba confirmatoria
especial para tumor del cuello Western blot VIH-1
uterino Prueba rápida de
Z13.1 Examen de pesquisa salud. Mujeres 20 a 59 sífilis-reagina (RPR)
especial para diabetes mellitus años
Z30.0 Consejo y asesoramiento Prueba rápida de VIH
general sobre la anticoncepción GPC-SS-756-15-EyR
Química sanguínea
Z71.7 Consulta para asesoría GPC-SS-093-08-EyR de 5 elementos
inmunodeficiencia humana GPC-SS-067-08-EyR Sangre oculta en
[VIH] GPC-S-146-08-EyR heces
R41.8 Otros síntomas y signos
GPC-S-001-08-EyR Ultrasonido mamario
que involucran la función
bilateral
cognoscitiva y la conciencia y los GPC-IMSS-246-12-EyR
no especificados
GPC-IMSS-076-08-EyR
CIE-9-MC
89.31 Examen dental
89.36 Examen manual de mama
general
95.09 Examen oftalmológico, no
especificado de otra manera
95.42 Prueba clínica de audición
46
20 PREVENCIÓN Y TAMIZAJE EN HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS

CIE-10 GPC-IMSS-076-08-EyR Antígeno prostático

Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg.
Z00.0 Examen médico general 010.000.1711.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA libre (APL)
Z01.0 Examen de ojos y de la GPC-SS-067-08-EyR Biometría hemática
visión completa
Z01.1 Examen de oídos y de la GPC-SS-093-08-EyR
audición Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado ELISA para VIH
SULFATO FERROSO
Z01.2 Examen odontológico TABLETA
mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas. GPC-SS-756-15-EyR Prueba confirmatoria
Z01.3 Examen de la presión
Western blot VIH-1
sanguínea
Z12.3 Examen de pesquisa Manual del paquete
Prueba rápida de
especial para tumor de la mama garantizado de sífilis-reagina (RPR)
Z12.5 Examen de pesquisa servicios de promoción
especial para tumor de próstata y prevención para una Prueba rápida de VIH
Z13.1 Examen de pesquisa mejor salud
Química sanguínea
especial para diabetes mellitus de 5 elementos
Z30.0 Consejo y asesoramiento NOM-004-SSA3-2012
general sobre la anticoncepción Sangre oculta en
Z71.7 Consulta para asesoría NOM-010-SSA2-2010 heces
inmunodeficiencia humana NOM-015-SSA2-2010
[VIH]
R41.8 Otros síntomas y signos
NOM-030-SSA2-2009
que involucran la función
cognoscitiva y la conciencia y
los no especificados NOM-041-SSA2-2011
CIE-9-MC
89.31 Examen dental
89.36 Examen manual de
mama
general
95.09 Examen oftalmológico,
no especificado de otra manera
47

CIE-10 Antígeno prostático

Z01.0 Examen de ojos y de la visión SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS libre (APL)
Z01.2 Examen odontológico salud. Del adulto Biometría hemática
Z01.3 Examen de la presión mayor de 60 años y completa
sanguínea más
Z01.8 Otros exámenes especiales Citología exfoliativa
Manual del paquete
especificados (Papanicolaou)
garantizado de
Z11.1 Examen de pesquisa especial servicios de promoción Densitometría ósea
para tuberculosis respiratoria y prevención para una cadera y columna
Z13.1 Examen de pesquisa especial mejor salud
para diabetes mellitus Mastografía Bilateral
GPC-IMSS-076-08-EyR
Z12.3 Examen de pesquisa especial
para tumor de la mama
Química sanguínea
NOM-043-SSA2-2005
de 5 elementos
Z12.4 Examen de pesquisa especial
para tumor del cuello uterino NOM-030-SSA2-2009
Sangre oculta en
R41.8 Otros síntomas y signos que NOM-015-SSA2-2010 heces
involucran la función cognoscitiva
y la conciencia y los no NOM-041-SSA2-2011 Ultrasonido mamario
especificados bilateral
NOM-004-SSA3-2012
Z01.1 Examen de oídos y de la
audición GPC-S-001-08-EyR
Z12.5 Examen de pesquisa especial GPC-SS-017-08-EyR
para tumor de próstata
Z13.6 Examen de pesquisa especial GPC-SSA-021-08-EyR
para trastornos cardiovasculares
CIE-9-MC
89.31 Examen dental
89.36 Examen manual de mama
general
95.09 Examen oftalmológico, no
88.98 Estudios de la densidad
mineral del hueso
48

49
22 DETECCIÓN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

CIE-10 Sin auxiliar

Manual del paquete
F50.0 Anorexia nerviosa SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS
garantizado de
F50.1 Anorexia nerviosa servicios de promoción
atípica y prevención para una
F50.2 Bulimia nerviosa mejor salud
F50.3 Bulimia nerviosa atípica
GPC-SSA-113-08-EyR
Z00.3 Examen del estado de
desarrollo del adolescente NOM-039-SSA2-2002
NOM-043-SSA2-2005
CIE-9-MC
89.39 Evaluación de estado NOM-004-SSA3-2012
nutricional
NOM-009-SSA2-2013
94.37 Psicoterapia verbal
exploratoria
94.38 Psicoterapia verbal de
apoyo
94.42 Terapia familiar
50
23 PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO

CIE-10 Sin auxiliar

GPC-SS-294-10-EyR
T74.0 Negligencia o SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS
abandono Guía técnica para la
T74.1 Abuso físico cartilla nacional de
T74.2 Abuso sexual
10 a 19 años
T74.3 Abuso psicológico
T74.8 Otros síndromes del Guía técnica para la
maltrato cartilla nacional de
T74.9 Síndrome del maltrato, salud. Del adulto
no especificado mayor de 60 años y
Z04.4 Examen y observación más
consecutivos a denuncia de Guía técnica para la
violación y seducción. cartilla nacional de
CIE-9-MC a 59 años
94.33 Terapia de Guía técnica para la
comportamiento cartilla nacional de
94.35 Intervención en crisis salud. Mujeres 20 a 59
94.37 Psicoterapia verbal años
exploratoria
94.38 Psicoterapia verbal de Guía técnica para la
apoyo
94.39 Otra psicoterapia 0 a 9 años
individual
94.42 Terapia familiar Manual del paquete
94.49 Otro asesoramiento garantizado de
mejor salud
NOM-004-SSA3-2012
NOM-009-SSA2-2013
NOM-017-SSA2-2012
NOM-046-SSA2-2005
51
24 OTRAS ACCIONES DE PROMOCIÓN A LA SALUD Y PREVENCIÓN DE RIESGOS

CIE-10 Sin auxiliar

Z04.0 Prueba de alcohol o SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS
drogas en la sangre salud. Adolescentes de
Z04.1 Examen y observación 10 a 19 años
consecutivos a accidente de
transporte
Z04.2 Examen y observación salud. Del adulto
consecutivos a accidente de mayor de 60 años y
trabajo más
Z04.3 Examen y observación
consecutivos a otro accidente Guía técnica para la
Z04.4 Examen y observación cartilla nacional de
consecutivos a denuncia de
a 59 años
violación y seducción.
Z04.5 Examen y observación Guía técnica para la
consecutivos a otra lesión cartilla nacional de
infligida salud. Mujeres 20 a 59
Z04.6 Examen psiquiátrico años
general, solicitado por una Guía técnica para la
autoridad cartilla nacional de
Z04.8 Examen y observación salud. Niños y niñas de
por otras razones 0 a 9 años
especificadas
Manual del paquete
Z04.9 Examen y observación garantizado de
por razones no especificadas servicios de promoción
CIE-9-MC mejor salud
89.02 Entrevista y evaluación,
descritas como limitadas NOM-004-SSA3-20125
89.03 Entrevista y evaluación,
descritas como globales
52
25 PREVENCIÓN DE CARIES DENTAL

CIE-10 Sin auxiliar

Para prevención de caries, acidulado al 2%. En gel GPC-SS-024-08-EyR
Z01.2 Examen odontológico 060.066.0500 FLUORURO DE SODIO
de sabor. Envase con 480 ml.
89.31 Examen dental GPC-SS-519-11-EyR
96.54 Eliminación de sarro, NOM-004-SSA3-2012
pulido y desbridamiento de
dientes NOM-013-SSA2-2006
CIE-9-MC
00.F3 Aplicación tópica de
flúor
00.F8 Control de placa
dentobacteriana
53
26 CONSEJO Y ASESORÍA SOBRE EL USO DEL CONDÓN

CIE-10 Sin auxiliar

NOM-004-SSA3-2012
Z30.0 Consejo y 060.308.0177 CONDÓN MASCULINO De hule látex. Envase con 100 piezas.
asesoramiento general sobre NOM-005-SSA2-1993
la anticoncepción
De poliuretano o látex lubricado con dos anillos
060.308.0227 CONDÓN FEMENINO flexibles en los extremos. Envase con 1, 2 o 3
piezas en empaque individual.
54
27 DETECCIÓN TEMPRANA DE ADICCIONES (CONSEJERÍA)

CIE-10 Sin auxiliar

GPC-SS-023-08-EyR
Z13.3 Examen de pesquisa SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS
especial para trastornos NOM-004-SSA3-2012
mentales y del NOM-017-SSA2-2012
comportamiento
Z71.4 Consulta para asesoría y NOM-028-SSA2-2009
vigilancia por abuso de
alcohol
Z71.5 Consulta para asesoría y
vigilancia por abuso de
drogas
Z71.6 Consulta para asesoría
por abuso de tabaco
Z72.0 Problemas
relacionados con el uso del
tabaco
Z72.1 Problemas relacionados
con el uso del alcohol
Z72.2 Problemas
relacionados con el uso de
drogas
CIE-9-MC
94.45 Asesoramiento sobre
toxicomanía
94.46 Asesoramiento sobre
alcoholismo
55
28 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

Cada tableta contiene: Ácido fólico 5 mg. Envase

CIE-10 010.000.1706.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA
con 20 tabletas. GPC-IMSS-415-10-EyR Biometría hemática
D50.0 Anemia por deficiencia completa
de hierro secundaria a GPC-SSA-221-09-EyR
Cada tableta contiene: Ácido fólico 5 mg. Envase
pérdida de sangre (crónica) 010.000.1706.01 ÁCIDO FÓLICO TABLETA Frotis de sangre
con 92 tabletas. NOM-004-SSA3-2012
D50.1 Disfagia sideropénica periférica
D50.8 Otras anemias por Cada ml contiene: Fumarato ferroso 29 mg NOM-043-SSA2-2005
FUMARATO FERROSO
deficiencia de hierro 010.000.1702.00 equivalente a 9.53 mg de hierro elemental.
SUSPENSIÓN ORAL
Envase con 120 ml.
D50.9 Anemia por deficiencia
de hierro sin otra Cada tableta contiene: Fumarato ferroso 200 mg
FUMARATO FERROSO
especificación 010.000.1701.00 equivalente a 65.74 mg de hierro elemental.
TABLETA
D51.0 Anemia por deficiencia Envase con 50 tabletas.
de vitamina B12 debida a Cada ampolleta o frasco ámpula con solución o
deficiencia del factor HIDROXOCOBALAMINA liofilizado contiene: Hidroxocobalamina 100 μg.
010.000.1708.00
intrínseco SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas de 2 ml o frasco ámpula
D51.1 Anemia por deficiencia y diluyente.
de vitamina B12 debida a Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI.
Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina
mala absorción selectiva de MULTIVITAMINAS
C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg.
vitamina B12 con proteinuria 010.000.5383.00 (POLIVITAMINAS) Y
Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg.
D51.2 Deficiencia de MINERALES JARABE
trascobalamina II Envase con 240 ml y dosificador.
D51.3 Otras anemias por Cada tableta, cápsula o gragea contiene: Clorhidrato de
deficiencia dietética de tiamina. (vitamina B1) 5.0 a 10.0 mg. Riboflavina (vitamina
B2) 2.5 a 10.0 mg. Clorhidrato de piridoxina (vitamina B6)
vitamina B12
2.0 a 5.0 mg. Nicotinamida (niacinamida) 10.0 a 100.0 mg.
D51.8 Otras anemias por Cianocobalamina (vitamina B12) 3.0 a 5.0 μg. Acetato de
MULTIVITAMINAS
deficiencia de vitamina B12 alfatocoferol (vitamina E) 3.0 a 20.0 mg. Retinol (vitamina
(POLIVITAMINAS) Y
D51.9 Anemia por deficiencia 010.000.4376.00 A) 2000.0 a 10000.0 UI. Colecalciferol (vitamina D3) 200.0
MINERALES TABLETA, a 1000.0 UI. Acido pantoténico 2.0 a 7.0 mg. Sulfato ferroso
de vitamina B12, sin otra CAPSULA O GRAGEA 15.0 a 60.0 mg. Sulfato de cobre 1.0 a 4.0 mg. Yoduro o
especificación fosfato de potasio 0.15 a 4.0 mg. Glicerofosfato, sulfato o
O99.0 Anemia que complica hiposulfito de magnesio 1.0 a 8.00 mg. Fosfato de
el embarazo, el parto y el magnesio 5.0 a 133.0 mg. Cloruro, fosfato o sulfato de zinc
3.0 a 25.0 mg. Envase con 30 tabletas, cápsulas o grageas.
puerperio
Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado
SULFATO FERROSO
CIE-9-MC 010.000.1704.00 125 mg equivalente a 25 mg de hierro elemental.
SOLUCIÓN ORAL
Envase gotero con 15 ml.
00.F0 Administración de
infusión de hierro Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado
SULFATO FERROSO
TABLETA
mg de hierro elemental. Envase con 30 tabletas.
56
28 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Y POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Medicamentos e insumos
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
TERAPIA CIRUGÍA GENERAL Y DE
URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN
INTENSIVA GENERAL ESPECIALIDAD
28.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ANEMIA POR
DEFICIENCIA DE
HIERRO Y POR
DEFICIENCIA DE
VITAMINA B12
57
29 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN LEVE, MODERADA Y SEVERA

ÁCIDO ASCÓRBICO Cada tableta contiene: Ácido ascórbico 100 mg.

CIE-10 010.000.2707.00
TABLETA Envase con 20 tabletas. Biometría hemática
NOM-031-SSA2-1999
E43X Desnutrición proteico - completa
calórica severa, no DIETA POLIMÉRICA A BASE NOM-017-SSA2-2012
especificada 010.000.2739.00 DE CASEINATO DE CALCIO Envase con 400-454 g con o sin sabor. Pruebas de función
NOM-004-SSA3-2012
E44.0 Desnutrición POLVO hepática
proteicocalórica moderada Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. GPC-IMSS-029-08-EyR
Química sanguínea
E44.1 Desnutrición Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina
MULTIVITAMINAS de 5 elementos
proteicocalórica leve C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg.
010.000.5383.00 (POLIVITAMINAS) Y
E46X Desnutrición Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg.
MINERALES JARABE
proteicocalórica, no Nicotinamida 13.5 mg. Hierro elemental 10.0 mg.
especificada Envase con 240 ml y dosificador.
Cada cápsula contiene: Vitamina A 50 000 UI.

010.000.2191.00 VITAMINA A CÁPSULA
Envase con 40 cápsulas.
Cada dosis contiene: Palmitato de vitamina A

020.000.3835.00 VITAMINA A SOLUCIÓN
(retinol) 200 000 UI. Envase con 25 dosis.
Cada dosis contiene: Palmitato de vitamina A

020.000.3835.01 VITAMINA A SOLUCIÓN
(retinol) 200 000 UI. Envase con 50 dosis.
Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a

VITAMINAS A, C, D
010.000.1098.00 9000 UI. Ácido ascórbico 80 a 125 mg.
SOLUCIÓN
Colecalciferol 1400 a 1800 UI. Envase con 15 ml.
58
29 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN LEVE, MODERADA Y SEVERA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
29.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DESNUTRICIÓN
LEVE, MODERADA
Y SEVERA
59
30 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO KWASHIORKOR

DIETA POLIMÉRICA A BASE

CIE-10 010.000.2739.00 DE CASEINATO DE CALCIO Envase con 400-454 g con o sin sabor. GPC-IMSS-029-08-EyR Biometría hemática
E40X Kwashiorkor POLVO
completa
E42X Kwashiorkor Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. GPC-SSA-119-08-EyR
marasmático Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina Electrolitos séricos
MULTIVITAMINAS NOM-004-SSA3-2012
C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg. completos
Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg. NOM-017-SSA2-2012
MINERALES JARABE Examen general de
Envase con 240 ml y dosificador. NOM-031-SSA2-1999 orina
SUCEDÁNEO DE LECHE Proteínas totales
Envase con 400 a 454 g y medida de 3.87 a 4.50
030.000.0011.00 HUMANA DE TÉRMINO (albúmina y
g.
POLVO
globulina)
VITAMINAS A, C, D Química sanguínea
SOLUCIÓN de 12 elementos
60
30 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO KWASHIORKOR
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
30.2 30.1
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE
DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN
SEVERA TIPO SEVERA TIPO
KWASHIORKOR KWASHIORKOR
61
31 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO MARASMO

DIETA POLIMÉRICA A BASE
CIE-10 010.000.2739.00 DE CASEINATO DE CALCIO Envase con 400-454 g con o sin sabor.
NOM-004-SSA3-2012
POLVO
Biometría hemática
E41X Marasmo nutricional
completa
Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. NOM-031-SSA2-1999
Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina Electrolitos séricos
MULTIVITAMINAS
C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg. completos
Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5 μg.
MINERALES JARABE Examen general de
Envase con 240 ml y dosificador. orina
SUCEDÁNEO DE LECHE
Proteínas totales
030.000.0011.00 HUMANA DE TÉRMINO Envase con 400 a 454 g y medida de 3.87 a 4.50 g.
(albúmina y
POLVO
globulina)
Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a Química sanguínea
VITAMINAS A, C, D
010.000.1098.00 9000 UI. Ácido ascórbico 80 a 125 mg. de 12 elementos
SOLUCIÓN
62
31 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DESNUTRICIÓN SEVERA TIPO MARASMO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
31.2 31.1
TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
HOSPITALARIO DE TRATAMIENTO DE
DESNUTRICIÓN DESNUTRICIÓN
SEVERA TIPO SEVERA TIPO
MARASMO MARASMO
63
32 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SECUELAS DE DESNUTRICIÓN

Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI.
CIE-10 Vitamina D2 200 UI. Vitamina E 15.0 mg.
MULTIVITAMINAS NOM-004-SSA3-2012 Sin Auxiliar
E45X Retardo del desarrollo Vitamina C 60.0 mg. Tiamina 1.05 mg. Riboflavina
debido a desnutrición 1.2 mg. Piridoxina 1.05 mg. Cianocobalamina 4.5
MINERALES JARABE
μg. Nicotinamida 13.5 mg. Hierro elemental 10.0
proteico-calórica
mg. Envase con 240 ml y dosificador.
E64.0 Secuelas de la
desnutrición proteicocalórica Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a
VITAMINAS A, C, D
E64.1 Secuelas de la SOLUCIÓN
deficiencia de vitamina A
deficiencia de vitamina C
E64.3 Secuelas del
raquitismo
E64.8 Secuelas de otras
deficiencias nutricionales
deficiencia nutricional no
especificada
64
32 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SECUELAS DE DESNUTRICIÓN
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
32.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
SECUELAS DE
DESNUTRICIÓN
65
33 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCARLATINA

Cada frasco ámpula con polvo contiene:
CIE-10 Benzatina bencilpenicilina equivalente a 600 000
BENCILPENICILINA UI de bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica GPC-IMSS-466-11-EyR Biometría hemática
A38X Escarlatina
010.000.1938.00 BENZATÍNICA COMPUESTA equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina. completa
GPC-IMSS-588-12-EyR
SUSPENSIÓN INYECTABLE Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000 Cultivo de exudado
UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco NOM-004-SSA3-2012 faríngeo
ámpula y diluyente con 3 ml. Velocidad de
Cada frasco ámpula con polvo contiene: NOM-017-SSA2-2012 sedimentación
BENZATINA
Benzatina bencilpenicilina equivalente a 1 200 globular
010.000.1925.00 BENCILPENICILINA
000 UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
ámpula y 5 ml de diluyente.
Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de
ERITROMICINA CÁPSULA O
010.000.1971.00 eritromicina equivalente a 500 mg de
TABLETA
eritromicina. Envase con 20 cápsulas o tabletas.
Cada 5 ml contienen: Estearato o etilsuccinato o
ERITROMICINA estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de
010.000.1972.00
SUSPENSIÓN ORAL eritromicina. Envase con polvo para 100 ml y
dosificador.
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
PARACETAMOL SOLUCIÓN
010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado
ORAL
o adjunto al envase que sirve de tapa.
PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.

010.000.0105.00
SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.

010.000.0514.00

010.000.0514.01
SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios

010.000.0514.02
Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.

010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
66
33 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCARLATINA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
33.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ESCARLATINA
67
34 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS

NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase

CIE-10 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml. GPC-IMSS-466-11-EyR Biometría hemática
B05.9 Sarampión sin
completa
complicaciones GPC-IMSS-588-12-EyR
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Cultivo de exudado
B06.9 Rubéola sin 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
Envase con 30 tabletas. NOM-004-SSA3-2012 faríngeo
complicaciones
Velocidad de
B26.9 Parotiditis, sin NOM-017-SSA2-2012
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase sedimentación
complicaciones PARACETAMOL SOLUCIÓN
010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado globular
ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02


VITAMINAS A, C, D
SOLUCIÓN
68
34 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
34.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
SARAMPIÓN,
RUBÉOLA Y
PAROTIDITIS
69
35 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICELA

ACICLOVIR COMPRIMIDO O Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir

CIE-10 010.000.2126.00
TABLETA 400 mg. Envase con 35 comprimidos o tabletas. GPC-IMSS-588-12-EyR Sin auxiliar
B01.9 Varicela sin
complicaciones GPC-ISSSTE-129-08-
ACICLOVIR COMPRIMIDO O Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir EyR
010.000.4263.00
TABLETA 200 mg. Envase con 25 comprimidos o tabletas.
NOM-004-SSA3-2012
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:
ACICLOVIR SOLUCIÓN NOM-017-SSA2-2012
010.000.4264.00 Aciclovir sódico equivalente a 250 mg de aciclovir.
INYECTABLE
Envases con 5 frascos ámpula.
Cada g contiene: Harina de soya 965 mg
010.000.0801.00 BAÑO COLOIDE POLVO (contenido proteico 45%) polividona 20 mg.
Envase con uno sobre individual de 90 g.
Cada g contiene: Harina de soya 965 mg
010.000.0801.01 BAÑO COLOIDE POLVO (contenido proteico 45%) polividona 20 mg.
Envase con dos sobres individuales de 90 g.
ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

70
35 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICELA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
35.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
VARICELA
71
36 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DENGUE NO GRAVE (Y OTRAS FIEBRES PRODUCIDAS POR FLAVIVIRUS Y ARBOVIRUS)

Cada sobre con polvo contiene: Glucosa 20.0 g.
CIE-10 ELECTROLITOS ORALES Cloruro de potasio 1.5 Cloruro de sodio 3.5 g.
010.000.3623.00 GPC-IMSS-588-12-EyR Anticuerpos IgM
A97.0 Dengue sin datos de SOLUCIÓN Citrato trisódico dihidratado 2.9 g. Envase con 27.9
g. contra Dengue
alarma GPC-ISSSTE-129-08-
A92.0 Enfermedad por virus Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase EyR Biometría hemática
Chikungunya 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado completa
U06.9 Enfermedad del virus o adjunto al envase que sirve de tapa.
Zika NOM-017-SSA2-2012
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

72
36 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL DENGUE NO GRAVE (Y OTRAS FIEBRES PRODUCIDAS POR FLAVIVIRUS Y ARBOVIRUS)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
36.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
DENGUE NO
GRAVE (Y OTRAS
FIEBRES
PRODUCIDAS POR
FLAVIVIRUS Y
ARBOVIRUS)
73
37 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PALUDISMO


CIE-10 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml. NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
B50.0 Paludismo debido a
completa
Plasmodium falciparum con NOM-017-SSA2-2012
Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. Envase
complicaciones cerebrales 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA
NOM-027-SSA2-2007
con 2 tabletas.
B50.8 Otro paludismo grave
y complicado debido a NOM-032-SSA2-2014
Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg.
Plasmodium falciparum 010.000.1991.00 CLORANFENICOL CÁPSULA
B50.9 Paludismo debido a
Plasmodium falciparum, sin Cada tableta contiene: Fosfato de cloroquina
otra especificación 010.000.2030.00 CLOROQUINA TABLETA equivalente a 150 mg de cloroquina. Envase con
B51.0 Paludismo debido a 1000 tabletas.
Plasmodium vivax con
ruptura esplénica Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.
010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA
B51.8 Paludismo debido a Envase con 6 tabletas.
Plasmodium vivax con otras
complicaciones METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
B51.9 Paludismo debido a COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
Plasmodium vivax, sin
complicaciones METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
B52.0 Paludismo debido a SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
Plasmodium malariae con
nefropatía PARACETAMOL SOLUCIÓN
010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
B52.8 Paludismo debido a ORAL
adjunto al envase que sirve de tapa.
Plasmodium malariae con
otras complicaciones PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
010.000.0105.00
B52.9 Paludismo debido a SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
Plasmodium malariae, sin
complicaciones PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.00
B53.0 Paludismo debido a SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
Plasmodium ovale
B53.1 Paludismo debido a PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
plasmodios de los simios 010.000.0514.01
B53.8 Otro paludismo
confirmado PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
parasitológicamente, no 010.000.0514.02
clasificado en otra parte
B54X Paludismo (Malaria) no
especificado 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
74
37 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PALUDISMO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
37.2 37.1
PALUDISMO PALUDISMO
75
38 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RICKETTSIOSIS Y ONCOCERCOSIS


CIE-10 010.000.1345.00 NOM-004-SSA3-2012 Anticuerpo anti
ORAL con 20 ml.
A75.0 Tifus epidémico debido Rickettsia
NOM-017-SSA2-2012
a Rickettsia prowazekii Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg.
010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA Biometría hemática
transmitido por piojos Envase con 2 tabletas. NOM-032-SSA2-2014
completa
A75.1 Tifus recrudescente Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg.
[enfermedad de Brill] 010.000.1991.00 CLORANFENICOL CÁPSULA Gota gruesa
A75.2 Tifus debido a (Plasmodium)
Rickettsia typhi Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
DOXICICLINA CÁPSULA O
010.000.1940.00 doxiciclina equivalente a 100 mg de doxiciclina.
A75.3 Tifus debido a TABLETA
Envase con 10 cápsulas o tabletas.
Rickettsia tsutsugamushi
A75.9 Tifus, no especificado Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.
A77.0 Fiebre maculosa Envase con 6 tabletas.
debida a Rickettsia rickettsii METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico
A77.1 Fiebre maculosa debida 010.000.0108.00
COMPRIMIDO 500 mg. Envase con 10 comprimidos.
a Rickettsia conorii
A77.2 Fiebre maculosa METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
debida a Rickettsia siberica SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
A77.3 Fiebre maculosa Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
debida a Rickettsia australis PARACETAMOL SOLUCIÓN
ORAL
A77.8 Otras fiebres o adjunto al envase que sirve de tapa.
maculosas PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
A77.9 Fiebre maculosa, no 010.000.0105.00
especificada
A78X Fiebre Q PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.00
A79.0 Fiebre de las trincheras SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
A79.1 Rickettsiosis pustulosa
debida a Rickettsia akari 010.000.0514.01
A79.8 Otras rickettsiosis
especificadas PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
A79.9 Rickettsiosis, no 010.000.0514.02
especificada
B73X Oncocercosis Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
Cada tableta o cápsula contiene: Clorhidrato de
TETRACICLINA TABLETA O
010.000.1981.00 tetraciclina 250 mg. Envase con 10 tabletas o
CÁPSULA
cápsulas.
76
38 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RICKETTSIOSIS Y ONCOCERCOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
38.2 38.1
RICKETTSIOSIS Y RICKETTSIOSIS Y
ONCOCERCOSIS ONCOCERCOSIS
77
39 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS


CIE-10 010.000.1345.00 NOM-004-SSA3-2012 Baciloscopía serie de
ORAL con 20 ml.
B57.0 Enfermedad de Chagas 3
aguda que afecta al corazón Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. Envase NOM-017-SSA2-2012
B57.1 Enfermedad de Chagas 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA Biometría hemática
con 2 tabletas.
aguda que no afecta al corazón NOM-032-SSA2-2014 completa
B57.2 Enfermedad de Chagas Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg.
010.000.1991.00 CLORANFENICOL CÁPSULA
(crónica) que afecta al corazón Envase con 20 cápsulas. Gota gruesa
B57.3 Enfermedad de Chagas (Plasmodium)
(crónica) que afecta al sistema Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.
digestivo Envase con 6 tabletas.
B57.4 Enfermedad de Chagas
(crónica) que afecta al sistema METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
nervioso COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
B57.5 Enfermedad de Chagas
(crónica) que afecta otros METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
órganos SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

Cada tableta contiene: Prazicuantel 600 mg.

010.000.2040.00 PRAZICUANTEL TABLETA
Cada tableta contiene: Fosfato de primaquina
010.000.2031.00 PRIMAQUINA TABLETA equivalente a 5 mg de primaquina. Envase con 20
tabletas.
78
39 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
39.2 39.1
ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE
CHAGAS CHAGAS
79
40 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEISHMANIASIS

ALBENDAZOL SUSPENSIÓN Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg.

CIE-10 010.000.1345.00 NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
ORAL Envase con 20 ml.
B55.0 Leishmaniasis visceral completa
B55.1 Leishmaniasis cutánea Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. NOM-017-SSA2-2012
B55.2 Leishmaniasis 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA
mucocutánea NOM-032-SSA2-2014
B55.9 Leishmaniasis, no Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg.
especificada Envase con 20 cápsulas.
Cada tableta contiene: Dapsona 100 mg. Envase

010.000.0906.00 DAPSONA TABLETA
con 1000 tabletas
Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.

METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico

010.000.0108.00
METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.

010.000.0109.00
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

80
40 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEISHMANIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
40.2 40.1
LEISHMANIASIS LEISHMANIASIS
81
41 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA

CIE-10 GPC SSA-203-09 EyR Proteína C Reactiva
J09X Influenza debida a ciertos 010.000.0108.00
COMPRIMIDO 500 mg. Envase con 10 comprimidos. GPC-SS-384-09-EyR
virus de la influenza
identificados NOM-004-SSA3-2012
J10.0 Influenza con neumonía, Cada cápsula contiene: Oseltamivir 75.0 mg.
010.000.4582.00 OSELTAMIVIR CAPSULA
debida a otro virus de la Envase con 10 cápsulas. NOM-017-SSA2-2012
influenza estacional
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase NOM-031-SSA2-1999
identificado PARACETAMOL SOLUCIÓN
J10.1 Influenza con otras ORAL
manifestaciones respiratorias,
debida a otro virus de la PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
010.000.0105.00
influenza estacional SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
identificado
J10.8 Influenza, con otras PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
manifestaciones, debida a otro 010.000.0514.00
virus de la influenza estacional
identificado
J11.0 Influenza con neumonía, 010.000.0514.01
virus no identificado
J11.1 Influenza con otras
manifestaciones respiratorias, 010.000.0514.02
virus no identificado
J11.8 Influenza con otras
manifestaciones, virus no Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
identificado Envase con 10 tabletas.
82
41 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
41.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
INFLUENZA
83
42 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina
CIE-10 trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. GPC-IMSS-062-08-EyR Biometría hemática
AMOXICILINA – ÁCIDO
Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de completa
J02.0 Faringitis 010.000.2129.00 CLAVULÁNICO SUSPENSIÓN
ácido clavulánico. Envase con 60 ml. Cada 5 ml con
estreptocócica ORAL 125 mg de amoxicilina y 31.25 mg de ácido GPC-IMSS-073-08-EyR
J02.8 Faringitis aguda debida clavulánico. Cultivo de exudado
a otros microorganismos Cada tableta contiene: amoxicilina trihidratada NOM-004-SSA3-2012 faríngeo
especificados AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato de
010.000.2230.01
J02.9 Faringitis aguda, no CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
NOM-017-SSA2-2012
especificada
Cada 5 ml contienen: Ampicilina trihidratada
J03.0 Amigdalitis AMPICILINA SUSPENSIÓN
010.000.1930.00 equivalente a 250 mg de ampicilina. Envase con NOM-031-SSA2-1999
estreptocócica ORAL polvo para 60 ml y dosificador.
J03.8 Amigdalitis aguda Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
debida a otros bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de
microorganismos BENCILPENICILINA bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica
010.000.1938.00 BENZATÍNICA COMPUESTA equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina.
especificados
SUSPENSIÓN INYECTABLE Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000 UI
J03.9 Amigdalitis aguda, no de bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y
especificada diluyente con 3 ml.
J06.0 Laringofaringitis aguda BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
J06.8 Otras infecciones PROCAÍNICA CON
bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de
agudas de sitios múltiples de bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI
de bencilpenicilina a cristalina equivalente a 300 000
las vías respiratorias CRISTALINA SUSPENSIÓN UI de bencilpenicilina Envase con un frasco ámpula y
superiores INYECTABLE diluyente con 3 ml.
J06.9 Infección aguda de las BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
vías respiratorias superiores, PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI
no especificada 010.000.1924.00 BENCILPENICILINA de bencilpenicilina cristalina equivalente a 100 000 UI
J36X Absceso periamigdalino CRISTALINA SUSPENSIÓN de bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 2
INYECTABLE ml de diluyente.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
BENZATINA
bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5 ml
SUSPENSIÓN INYECTABLE de diluyente.
010.000.1971.00 eritromicina equivalente a 500 mg de eritromicina.
TABLETA Envase con 20 cápsulas o tabletas.
ERITROMICINA SUSPENSIÓN estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de
010.000.1972.00
ORAL eritromicina. Envase con polvo para 100 ml y
dosificador.
METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
82
84

NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase con

010.000.3419.00
ORAL 100 ml.
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase

010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase con

010.000.0106.00 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL adjunto al envase que sirve de tapa.

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02
Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. Envase

con 10 tabletas.
TRIMETOPRIMA- Cada 5 ml contienen: Trimetoprima 40 mg.

010.000.1904.00 SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml y
SUSPENSIÓN ORAL dosificador.
TRIMETOPRIMA- Cada comprimido o tableta contiene: Trimetoprima
010.000.1903.00 SULFAMETOXAZOL 80 mg y Sulfametoxazol 400 mg. Envase con 20
COMPRIMIDO O TABLETA comprimidos o tabletas.
83
85
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
42.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
INFLUENZA
84
86
43 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TOS FERINA

ERITROMICINA CÁPSULA O NOM-004-SSA3-2012 Cultivo de exudado
CIE-10 010.000.1971.00
TABLETA
eritromicina equivalente a 500 mg de
eritromicina. Envase con 20 cápsulas o tabletas. faríngeo
A37.0 Tos ferina debida a Cada 5 ml contienen: Estearato o etilsuccinato o NOM-017-SSA2-2012
Bordetella pertussis ERITROMICINA SUSPENSIÓN estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de
010.000.1972.00
A37.1 Tos ferina debida a ORAL eritromicina. Envase con polvo para 100 ml y
Bordetella parapertussis dosificador.
A37.8 Tos ferina debida a NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
otras especies de Bordetella 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
A37.9 Tos ferina, no
especificada
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg.

ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

87
43 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TOS FERINA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
43.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
TOS FERINA
88
44 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA NO SUPURATIVA

CIE-10 trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. GPC-IMSS-496-11-EyR Sin auxiliar
Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de
010.000.2129.00 CLAVULÁNICO SUSPENSIÓN
ácido clavulánico. Envase con 60 ml. Cada 5 ml NOM-004-SSA3-2012
H65.0 Otitis media aguda ORAL
con 125 mg de amoxicilina y 31.25 mg de ácido
serosa
clavulánico.
H65.1 Otra otitis media aguda, Cada tableta contiene: amoxicilina trihidratada NOM-017-SSA2-2012
no supurativa AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato
H65.2 Otitis media crónica 010.000.2230.01
CLAVULÁNICO TABLETA de potasio equivalente a 125 mg de ácido NOM-031-SSA2-1999
serosa clavulánico. Envase con 16 tabletas.
H65.3 Otitis media crónica Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
mucoide 010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con
H65.4 Otras otitis medias 12 cápsulas.
crónicas no supurativas
Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
H65.9 Otitis media no 010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con
supurativa, sin otra 15 cápsulas.
especificación
AMOXICILINA SUSPENSIÓN
010.000.2127.00 trihidratada equivalente a 7.5 g de amoxicilina.
ORAL
Envase con polvo para 75 ml (500 mg/5 ml).
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
de diluyente.
Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
clindamicina. Envase con 16 cápsulas.

010.000.0108.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.


ORAL
89


010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

90
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
44.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
OTITIS MEDIA NO
SUPURATIVA
91
45 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINOFARINGITIS AGUDA

Cada ml contiene: Maleato de clorfenamina 0.5 GPC-IMSS-062-08-EyR

CIE-10 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE Biometría hemática
mg. Envase con 60 ml.
J00X Rinofaringitis aguda completa
(resfriado común) GPC-IMSS-073-08-EyR
Cada tableta contiene: Maleato de clorfenamina
010.000.0402.00 CLORFENAMINA TABLETA Cultivo de exudado
4.0 mg. Envase con 20 tabletas.
NOM-004-SSA3-2012 faríngeo
Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg.
010.000.2145.00 LORATADINA JARABE NOM-017-SSA2-2012
LORATADINA TABLETA O Cada tableta o gragea contiene: Loratadina 10 mg.
010.000.2144.00 NOM-031-SSA2-1999
GRAGEA Envase con 20 tabletas o grageas.
010.000.0108.00
ORAL
010.000.0105.00
010.000.0514.00
010.000.0514.01
010.000.0514.02
92
45 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINOFARINGITIS AGUDA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
45.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
RINOFARINGITIS
AGUDA
93
46 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LARINGOTRAQUEITIS AGUDA

Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
CIE-10 DEXAMETASONA SOLUCIÓN Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8 GPC-IMSS-258-10-EyR Biometría hemática
010.000.4241.00
INYECTABLE mg de fosfato de dexametasona. Envase con un completa
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. NOM-004-SSA3-2012
J04.0 Laringitis aguda
J04.1 Traqueítis aguda METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico Radiografía 2
J04.2 Laringotraqueítis 010.000.0108.00 proyecciones
COMPRIMIDO 500 mg. Envase con 10 comprimidos. NOM-031-SSA2-1999
aguda
010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02
94
46 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LARINGOTRAQUEITIS AGUDA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
46.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
LARINGOTRAQUEITIS
AGUDA
95
47 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OTITIS MEDIA SUPURATIVA

CIE-10 trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. GPC-IMSS-258-10-EyR Sin Auxiliar
H66.0 Otitis media supurativa 010.000.2129.00 CLAVULÁNICO SUSPENSIÓN
aguda ORAL 125 mg de amoxicilina y 31.25 mg de ácido NOM-004-SSA3-2012
H66.1 Otitis media clavulánico.
tubotimpánica supurativa Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada NOM-031-SSA2-1999
crónica AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxicilina. Clavulanato de
010.000.2230.00
H66.2 Otitis media supurativa CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
crónica aticoantral
Cada tableta contiene: amoxicilina trihidratada
H66.3 Otras otitis medias AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato de
crónicas supurativas 010.000.2230.01
CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
H66.4 Otitis media Envase con 16 tabletas.
supurativa, sin otra Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
especificación 010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con 12
H66.9 Otitis media, no cápsulas.
especificada Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con 15
cápsulas.
CIE-9-MC 010.000.2127.00
trihidratada equivalente a 7.5 g de amoxicilina.
20.1X Extracción de tubo de ORAL Envase con polvo para 75 ml (500 mg/5 ml).
miringotomía Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
20.09 Otras miringotomías CIPROFLOXACINO CÁPSULA
010.000.4255.00 ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 mg
20.01 Miringotomía con O TABLETA
de ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o tabletas.
inserción de tubo Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clindamicina
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16
cápsulas.
Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
CLINDAMICINA SOLUCIÓN
010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
DICLOFENACO CÁPSULA O
Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg.

010.000.5501.00
INYECTABLE Envase con 2 ampolletas con 3 ml.

010.000.0108.00
96


010.000.3419.00
ORAL 100 ml.

con 30 tabletas.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

con 10 tabletas.
97
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
47.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
OTITIS MEDIA
SUPURATIVA
98
48 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SINUSITIS AGUDA

AMOXICILINA – ÁCIDO trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. GPC-IMSS-258-10-EyR Biometría hemática
CIE-10
010.000.2129.00 CLAVULÁNICO SUSPENSIÓN Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de ácido completa
J01.0 Sinusitis maxilar aguda clavulánico. Envase con 60 ml. Cada 5 ml con 125 mg
ORAL
J01.1 Sinusitis frontal aguda de amoxicilina y 31.25 mg de ácido clavulánico. NOM-004-SSA3-2012
J01.2 Sinusitis etmoidal Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada Radiografía de senos
aguda AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxicilina. Clavulanato de NOM-031-SSA2-1999 paranasales
010.000.2230.00
J01.3 Sinusitis esfenoidal CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
aguda Envase con 12 tabletas.
J01.4 Pansinusitis aguda AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato de
J01.8 Otras sinusitis agudas 010.000.2230.01
CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
J01.9 Sinusitis aguda, no Envase con 16 tabletas.
especificada Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
cápsulas.

cápsulas.

ORAL
Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina

CEFALEXINA TABLETA O
010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de cefalexina.
CÁPSULA
Envase con 20 tabletas o cápsulas.
Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de

CIPROFLOXACINO CÁPSULA
O TABLETA
PROLONGADA
DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg.

010.000.5501.00

TABLETA Envase con 20 cápsulas o tabletas.
ERITROMICINA SUSPENSIÓN estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de
010.000.1972.00
dosificador.
99


010.000.2144.00

010.000.0108.00

010.000.3419.00
ORAL 100 ml.

con 30 tabletas.

ORAL adjunto al envase que sirve de tapa.

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

con 10 tabletas.

100
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
48.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
SINUSITIS AGUDA
101
49 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA Y SUS EXACERBACIONES EN ADULTOS

AMINOFILINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Aminofilina 250 mg.

INYECTABLE Envase con 5 ampolletas de 10 ml.
completa
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Fosfato NOM-017-SSA2-2012
J45.0 Asma
BETAMETASONA SOLUCIÓN sódico de betametasona 5.3 mg equivalente a 4
predominantemente 010.000.2141.00 Inmunoglobulina E
INYECTABLE mg de betametasona. Envase con un frasco
alérgica ámpula o una ampolleta con 1 ml. GPC-IMSS-806-17 EyR
J45.1 Asma no alérgica Cada dosis contiene: Budesonida (micronizada) Espirometría
J45.8 Asma mixta 010.000.4334.00 BUDESONIDA POLVO 100 μg. Envase con 200 dosis y dispositivo
J45.9 Asma, no especificado inhalador. Radiografía 2
J46X Estado asmático proyecciones
Cada inhalador contiene: Cromoglicato disódico
CROMOGLICATO DE SODIO
010.000.0464.00 560 mg. Envase con espaciador para 112 dosis de 5
SUSPENSIÓN AEROSOL mg.
DIPROPIONATO DE Cada inhalador contiene: Dipropionato de

010.000.0477.00 BECLOMETASONA SUSPENSIÓN beclometasona 10 mg. Envase con inhalador con
EN AEROSOL 200 dosis de 50 μg.

010.000.2508.00 BECLOMETASONA SUSPENSIÓN beclometasona 50 mg. Envase con inhalador con
EN AEROSOL 200 dosis de 250 μg.
Cada 100 ml contienen: Bromuro de ipratropio

010.000.2187.00 IPRATROPIO SOLUCIÓN monohidratado equivalente a 25 mg de bromuro
de ipratropio. Envase con frasco ámpula con 20 ml.
Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.286 mg

IPRATROPIO SUSPENSIÓN EN
010.000.2162.00 (20 μg por nebulización). Envase con 15 ml (21.0 g)
AEROSOL como aerosol.

AEROSOL como aerosol.
Cada ampolleta contiene: Bromuro de ipratropio
monohidratado equivalente a 0.500 mg de
IPRATROPIO-SALBUTAMOL
010.000.2188.00 bromuro de ipratropio. Sulfato de salbutamol
SOLUCIÓN equivalente a 2.500 mg de salbutamol. Envase con
10 ampolletas de 2.5 ml.
Cada disparo proporciona: Bromuro de ipratropio
monohidratado equivalente a 20 μg de bromuro
010.000.2190.01 de ipratropio, Sulfato de salbutamol equivalente a
SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN
100 μg se salbutamol. Envase con 120 disparos (120
dosis).
Cada comprimido contiene: Montelukast sódico
MONTELUKAST COMPRIMIDO
010.000.4329.00 equivalente a 5 mg de montelukast. Envase con 30
MASTICABLE
comprimidos.
102


010.000.4330.00 equivalente a 10 mg de montelukast. Envase con
RECUBIERTO 30 comprimidos.
Cada sobre contiene: Montelukast sódico

010.000.4335.02 MONTELUKAST GRANULADO equivalente a 4 mg de montelukast. Envase con 30
sobres.
Cada 5 ml contienen: Sulfato de salbutamol

010.000.0431.00 SALBUTAMOL JARABE equivalente a 2 mg de salbutamol. Envase con 60
ml.
SALBUTAMOL SOLUCIÓN PARA Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol 0.5

010.000.0439.00
NEBULIZADOR g. Envase con 10 ml.
Cada inhalador contiene: Salbutamol 20 mg o

SALBUTAMOL SUSPENSIÓN EN Sulfato de salbutamol equivalente a 20 mg de
010.000.0429.00
AEROSOL salbutamol. Envase con inhalador con 200 dosis de
100 μg.
Cada dosis contiene: Xinafoato de salmeterol
SALMETEROL, FLUTICASONA equivalente a 25 μg de salmeterol. Propionato de
010.000.0443.00
SUSPENSIÓN EN AEROSOL fluticasona 50 μg. Envase con dispositivo inhalador
para 120 dosis.
Cada comprimido, tableta o cápsula contiene:
TEOFILINA COMPRIMIDO O
Teofilina anhidra 100 mg. Envase con 20
010.000.0437.00 TABLETA O CÁPSULA DE
comprimidos o tabletas o cápsulas de liberación
LIBERACIÓN PROLONGADA prolongada.
103
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
49.2 49.1
ESTABILIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y
URGENCIAS DEL TRATAMIENTO DEL
ASMA Y SUS ASMA Y SUS
EXACERBACIONES EXACERBACIONES
EN ADULTOS EN ADULTOS
104
50 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ASMA Y SUS EXACERBACIONES EN MENORES DE 18 AÑOS

AMINOFILINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Aminofilina 250 mg.

CIE-10 010.000.0426.00 GPC-SS-009-08-EyR Biometría hemática
J45.0 Asma completa
predominantemente Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: NOM-004-SSA3-2012
alérgica BETAMETASONA SOLUCIÓN Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg
010.000.2141.00 Espirometría
INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase
J45.1 Asma no alérgica NOM-017-SSA2-2012
con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml.
J45.8 Asma mixta Radiografía 2
Cada inhalador contiene: Cromoglicato
J45.9 Asma, no especificado CROMOGLICATO DE SODIO proyecciones
010.000.0464.00 disódico 560 mg. Envase con espaciador para
J46X Estado asmático SUSPENSIÓN AEROSOL
112 dosis de 5 mg.
010.000.0477.00 BECLOMETASONA SUSPENSIÓN beclometasona 10 mg. Envase con inhalador
EN AEROSOL con 200 dosis de 50 μg.
010.000.2508.00 BECLOMETASONA SUSPENSIÓN beclometasona 50 mg. Envase con inhalador
EN AEROSOL con 200 dosis de 250 μg.
monohidratado equivalente a 25 mg de
010.000.2187.00 IPRATROPIO SOLUCIÓN
bromuro de ipratropio. Envase con frasco
ámpula con 20 ml.
Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.286
010.000.2162.00 mg (20 μg por nebulización). Envase con 15 ml
AEROSOL
(21.0 g) como aerosol.
Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.374
010.000.2162.01 mg (20 μg por nebulización). Envase con 10 ml
AEROSOL
(11.22 g) como aerosol.
Cada ampolleta contiene: Bromuro de
ipratropio monohidratado equivalente a 0.500
010.000.2188.00 mg de bromuro de ipratropio. Sulfato de
SOLUCIÓN
salbutamol equivalente a 2.500 mg de
salbutamol. Envase con 10 ampolletas de 2.5 ml.
Cada disparo proporciona: Bromuro de
ipratropio monohidratado equivalente a 20 μg
010.000.2190.01 de bromuro de ipratropio, Sulfato de
SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN
salbutamol equivalente a 100 μg se salbutamol.
Envase con 120 disparos (120 dosis).
Cada comprimido contiene: Montelukast
010.000.4329.00 sódico equivalente a 5 mg de montelukast.
MASTICABLE
Envase con 30 comprimidos.
105

010.000.4335.02 MONTELUKAST GRANULADO equivalente a 4 mg de montelukast. Envase
con 30 sobres.
010.000.0431.00 SALBUTAMOL JARABE equivalente a 2 mg de salbutamol. Envase con
60 ml.
SALBUTAMOL SOLUCIÓN PARA Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol

010.000.0439.00
NEBULIZADOR 0.5 g. Envase con 10 ml.

SALBUTAMOL SUSPENSIÓN EN Sulfato de salbutamol equivalente a 20 mg de
010.000.0429.00
AEROSOL salbutamol. Envase con inhalador con 200 dosis
de 100 μg.
SALMETEROL, FLUTICASONA equivalente a 25 μg de salmeterol. Propionato
010.000.0443.00
SUSPENSIÓN EN AEROSOL de fluticasona 50 μg. Envase con dispositivo
inhalador para 120 dosis.
Cada 100 ml contienen: Teofilina anhidra 533

010.000.5075.00 TEOFILINA ELÍXIR
106
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
50.2 50.1
ESTABILIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO Y
URGENCIAS DEL TRATAMIENTO DEL
ASMA Y SUS ASMA Y SUS
EXACERBACIONES EXACERBACIONES
EN MENORES DE 18 EN MENORES DE 18
AÑOS AÑOS
107
51 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS (TAES)

El frasco ámpula con polvo contiene: Sulfato de
ESTREPTOMICINA
CIE-10 010.000.2403.00 estreptomicina equivalente a 1 g de estreptomicina. GPC-DIF-386-12-EyR Baciloscopía serie de
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con un frasco ámpula y diluyente con 2 ml.
A15.0 Tuberculosis del pulmón, 3
confirmada por hallazgo GPC-IMSS-070-08-EyR
Cada tabletas contiene: Clorhidrato de etambutol 400
microscópico del bacilo 010.000.2405.00 ETAMBUTOL TABLETA. Biometría hemática
mg. Envase con 50 tabletas.
tuberculoso en esputo, con o sin GPC-SS-107-08-EyR completa
cultivo
Cada tableta contiene: Isoniazida: 100 mg. Envase con
A15.1 Tuberculosis del pulmón, 010.000.2404.00 ISONIAZIDA TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Cultivo de
200 tabletas.
confirmada únicamente por expectoración
cultivo ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, Cada tableta recubierta contiene: Isoniazida 400 mg. NOM-006-SSA2-2013
A15.2 Tuberculosis del pulmón, 010.000.2417.00 PIRAZINAMIDA, Rifampicina 300 mg. Envase con 90 tabletas ELISA para VIH
confirmada histológicamente ETAMBUTOL TABLETA recubiertas.
NOM-010-SSA2-2010
A15.3 Tuberculosis del pulmón,
ISONIAZIDA, RIFAMPICINA, Cada tableta contiene: Isoniazida 75 mg. Rifampicina Estudio de
confirmada por medios no
010.000.2418.00 PIRAZINAMIDA, 150 mg. Pirazinamida 400 mg. Clorhidrato de drogoresistencia
especificados ETAMBUTOL TABLETA etambutol 300 mg. Envase con 240 tabletas. para fármacos de
A15.4 Tuberculosis de ganglios
tuberculosis
linfáticos intratorácicos, METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
confirmada bacteriológica e COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
histológicamente Pruebas de función
A15.5 Tuberculosis de laringe, PARACETAMOL SOLUCIÓN
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase con 15 renal
010.000.0106.00 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o adjunto
tráquea y bronquios, confirmada ORAL al envase que sirve de tapa.
bacteriológica e Pruebas de función
histológicamente PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg. hepática
010.000.0105.00
A15.6 Pleuresía tuberculosa, SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
confirmada bacteriológica e Prueba
histológicamente PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. confirmatoria
010.000.0514.00
A15.7 Tuberculosis respiratoria SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios. Western blot VIH-1
primaria, confirmada
bacteriológica e PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. Radiografía 2
histológicamente 010.000.0514.01 proyecciones
A15.8 Otras tuberculosis
respiratorias, confirmadas
bacteriológica e 010.000.0514.02
histológicamente
A15.9 Tuberculosis respiratoria Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. Envase
no especificada, confirmada con 10 tabletas.
bacteriológica e
Cada tableta contiene: Pirazinamida 500 mg. Envase
histológicamente 010.000.2413.00 PIRAZINAMIDA TABLETA
con 50 tabletas.
108

con examen bacteriológico e RIFAMPICINA CÁPSULA, Cada cápsula, comprimido o tableta recubierta
histológico negativos 010.000.2409.00 COMPRIMIDO O TABLETA contiene: Rifampicina 300 mg. Envase con 1000
A16.1 Tuberculosis de pulmón, RECUBIERTA. cápsulas, comprimidos o tabletas recubiertas.
sin examen bacteriológico e
histológico
A16.2 Tuberculosis de pulmón,
sin mención de confirmación
bacteriológica o histológica
linfáticos intratorácicos, sin
mención de confirmación
A16.4 Tuberculosis de laringe,
tráquea y bronquios, sin
A16.5 Pleuresía tuberculosa, sin
A16.7 Tuberculosis respiratoria
primaria, sin mención de
confirmación bacteriológica o
histológica
respiratorias, sin mención de
confirmación
no especificada, sin mención de
histológica
A17.0 Meningitis tuberculosa
A17.1 Tuberculoma meníngeo
A17.8 Otras tuberculosis del
sistema nervioso
A17.9 Tuberculosis del sistema
nervioso, no especificada
A18.0 Tuberculosis de huesos y
articulaciones
A18.1 Tuberculosis del aparato
genitourinario
109

A18.2 Linfadenopatía periférica
tuberculosa
A18.3 Tuberculosis de los
intestinos, el peritoneo y los
ganglios mesentéricos
A18.4 Tuberculosis de la piel y el
tejido subcutáneo
A18.5 Tuberculosis del ojo
A18.6 Tuberculosis del oído
A18.7 Tuberculosis de glándulas
suprarrenales
A18.8 Tuberculosis de otros
órganos especificados
A19.0 Tuberculosis miliar aguda
de un solo sitio especificado
A19.1 Tuberculosis miliar aguda
de sitios múltiples
A19.2 Tuberculosis miliar aguda,
no especificada
A19.8 Otras tuberculosis miliares
A19.9 Tuberculosis miliar, sin otra
especificación
110
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
51.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
(TAES)
111
52 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE (TAES)

Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-DIF-386-12-EyR Baciloscopía serie de
INYECTABLE
A15.0 Tuberculosis del pulmón, Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. 3
confirmada por hallazgo Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato GPC-IMSS-070-08-EyR
AMIKACINA SOLUCIÓN
microscópico del bacilo 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Biometría hemática
INYECTABLE GPC-SS-107-08-EyR
tuberculoso en esputo, con o Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. completa
sin cultivo El frasco ámpula con polvo contiene: Sulfato de
NOM-004-SSA3-2012
A15.1 Tuberculosis del pulmón, ESTREPTOMICINA estreptomicina equivalente a 1 g de Cultivo de
010.000.2403.00
confirmada únicamente por SOLUCIÓN INYECTABLE estreptomicina. Envase con un frasco ámpula y expectoración
NOM-006-SSA2-2013
cultivo diluyente con 2 ml.
A15.2 Tuberculosis del pulmón, NOM-010-SSA2-2010 Depuración de
Cada tabletas contiene: Clorhidrato de etambutol creatinina
confirmada histológicamente 010.000.2405.00 ETAMBUTOL TABLETA.
400 mg. Envase con 50 tabletas.
confirmada por medios no ELISA para VIH
Cada tableta contiene: Isoniazida: 100 mg. Envase
especificados 010.000.2404.00 ISONIAZIDA TABLETA
con 200 tabletas. Electrolitos séricos
completos
linfáticos intratorácicos,
confirmada bacteriológica e KANAMICINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de
010.000.1951.00
INYECTABLE kanamicina 1 g. Envase con un frasco ámpula. Estudio de
histológicamente
drogoresistencia
A15.5 Tuberculosis de laringe, Cada tableta contiene: Levofloxacino para fármacos de
traquea y bronquios, 010.000.4299.00 LEVOFLOXACINO TABLETA hemihidratado equivalente a 500 mg de tuberculosis
confirmada bacteriológica e levofloxacino. Envase con 7 tabletas.
histológicamente Cada tableta contiene: Levotiroxina sódica Perfil tiroideo
A15.6 Pleuresía tuberculosa, 010.000.1007.00 LEVOTIROXINA TABLETA equivalente a 100 μg de levotiroxina sódica
confirmada bacteriológica e anhidra. Envase con 100 tabletas. Pruebas de función
histológicamente renal
A15.7 Tuberculosis respiratoria METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
primaria, confirmada COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
Pruebas de función
bacteriológica e hepática
histológicamente Cada tableta contiene: Ofloxacina 400 mg. Envase
010.000.4261.02 OFLOXACINA TABLETA
A15.8 Otras tuberculosis con 12 tabletas. Prueba
respiratorias, confirmadas confirmatoria
bacteriológica e Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
PARACETAMOL SOLUCIÓN Western blot VIH-1
histológicamente ORAL
A15.9 Tuberculosis respiratoria Química sanguínea
no especificada, confirmada PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg. de 3 elementos
010.000.0105.00
bacteriológica e
histológicamente PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. Química sanguínea
A16.0 Tuberculosis del 010.000.0514.00 de 6 elementos
112

pulmón, con examen
bacteriológico e histológico 010.000.0514.01
negativos
A16.1 Tuberculosis de pulmón, PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.02
sin examen bacteriológico e SUPOSITORIO Envase con 10 supositorios.
histológico
A16.2 Tuberculosis de pulmón, Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. Audiometría
sin mención de confirmación Envase con 10 tabletas.
bacteriológica o histológica Radiografía 2
A16.3 Tuberculosis de ganglios Cada tableta contiene: Pirazinamida 500 mg. proyecciones
010.000.2413.00 PIRAZINAMIDA TABLETA
linfáticos intratorácicos, sin Envase con 50 tabletas.
mención de confirmación Tomografía axial
bacteriológica o histológica computarizada de
Cada tableta contiene: Piridoxina 300 mg. Envase tórax
A16.4 Tuberculosis de laringe, 010.000.5232.00 PIRIDOXINA TABLETA
con 10 tabletas.
tráquea y bronquios, sin
mención de confirmación RIFAMPICINA CÁPSULA, Cada cápsula, comprimido o tableta recubierta
bacteriológica o histológica 010.000.2409.00 COMPRIMIDO O TABLETA contiene: Rifampicina 300 mg. Envase con 1000
A16.5 Pleuresía tuberculosa, RECUBIERTA. cápsulas, comprimidos o tabletas recubiertas.
sin mención de confirmación
primaria, sin mención de
histológica
respiratorias, sin mención de
confirmación
no especificada, sin mención
de confirmación
A17.0 Meningitis tuberculosa
A17.1 Tuberculoma meníngeo
A17.8 Otras tuberculosis del
sistema nervioso
A17.9 Tuberculosis del sistema
nervioso, no especificada
A18.0 Tuberculosis de huesos y
articulaciones
113

A18.1 Tuberculosis del aparato
genitourinario
A18.2 Linfadenopatía
periférica tuberculosa
A18.3 Tuberculosis de los
intestinos, el peritoneo y los
ganglios mesentéricos
A18.4 Tuberculosis de la piel y
el tejido subcutáneo
A18.5 Tuberculosis del ojo
A18.6 Tuberculosis del oído
A18.7 Tuberculosis de
glándulas suprarrenales
A18.8 Tuberculosis de otros
órganos especificados
A19.0 Tuberculosis miliar
aguda de un solo sitio
especificado
aguda de sitios múltiples
aguda, no especificada
miliares
A19.9 Tuberculosis miliar, sin
otra especificación
U84.3 Resistencia a drogas
antituberculosas
114
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
52.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
TUBERCULOSIS
FARMACORRESISTEN
TE (TAES)
115
53 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS

ACICLOVIR UNGÜENTO Cada 100 g contienen: Aciclovir 3 g. Envase con 4.5

CIE-10 010.000.2830.00 GPC-IMSS-035-08-EyR Sin auxiliar
OFTÁLMICO g.
H10.0 Conjuntivitis
mucopurulenta NOM-004-SSA3-2012
CLORANFENICOL SOLUCIÓN Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg.
H10.1 Conjuntivitis atópica 010.000.2821.00
OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml.
aguda NOM-017-SSA2-2012
H10.2 Otras conjuntivitis CLORANFENICOL- Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g.
agudas 010.000.2175.00 SULFACETAMIDA SÓDICA Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero
H10.3 Conjuntivitis aguda, no SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integral con 5 ml.
especificada CLORURO DE SODIO
H10.4 Conjuntivitis crónica Cada g o ml contiene: Cloruro de sodio 50 mg.
010.000.2899.00 POMADA O SOLUCIÓN
Envase con 7 g o con gotero integral con 10 ml.
H10.5 Blefaroconjuntivitis OFTÁLMICA
H10.8 Otras conjuntivitis
H10.9 Conjuntivitis, no NAFAZOLINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de nafazolina 1 mg.
010.000.2804.00
especificada OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml.
B30.0 Queratoconjuntivitis Cada ml contiene: Sulfato de neomicina
debida a adenovirus NEOMICINA, POLIMIXINA B equivalente a 1.75 mg de neomicina. Sulfato de
B30.1 Conjuntivitis debida a 010.000.2823.00 Y GRAMICIDINA SOLUCIÓN polimixina B equivalente a 5 000 U de Polimixina
adenovirus OFTÁLMICA B. Gramicidina 25 μg. Envase con gotero integral
B30.2 Faringoconjuntivitis con 15 ml.
viral Cada ml contiene: Fosfato sódico de prednisolona
PREDNISOLONA SOLUCIÓN
B30.3 Conjuntivitis 010.000.2841.00 equivalente a 5 mg de fosfato de prednisolona.
OFTÁLMICA
epidémica aguda Envase con gotero integral con 5 ml.
hemorrágica (enterovírica) Cada g contiene: Acetato de prednisolona
PREDNISOLONA UNGÜENTO
B30.8 Otras conjuntivitis 010.000.2185.00 equivalente a 5 mg de prednisolona. Envase con 3
OFTÁLMICO
virales g.
B30.9 Conjuntivitis viral, sin PREDNISOLONA- Cada ml contiene: Acetato de prednisolona 5 mg.
otra especificación 010.000.2186.00 SULFACETAMIDA Sulfacetamida sódica 100 mg. Envase con gotero
SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integrado con 5 ml.
CIE-9_MC
96.51 Irrigación del ojo SULFACETAMIDA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Sulfacetamida sódica 0.1 g.
010.000.2829.00
TETRACAÍNA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de tetracaína 5.0

010.000.4407.00
OFTÁLMICA mg. Envase con gotero integral con 10 ml.
Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina

TOBRAMICINA SOLUCIÓN equivalente a 3.0 mg. De tobramicina o
010.000.2189.00
OFTÁLMICA tobramicina 3.0 mg. Envase con gotero integral
con 5 ml.
116
53 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CONJUNTIVITIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
53.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
CONJUNTIVITIS
117
54 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA Y VASOMOTORA

Cada ml contiene: Maleato de clorfenamina 0.5

CIE-10 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE GPC-IMSS-041-08- Biometría hemática
J30.0 Rinitis vasomotora EyR completa
J30.1 Rinitis alérgica debida Cada tableta contiene: Maleato de
010.000.0402.00 CLORFENAMINA TABLETA NOM-004-SSA3-2012
al polen clorfenamina 4.0 mg. Envase con 20 tabletas. Citología nasal
J30.2 Otra rinitis alérgica
estacional
Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de
J30.3 Otras rinitis alérgicas 010.000.0405.00 DIFENHIDRAMINA JARABE
difenhidramina 250 mg. Envase con 60 ml.
J30.4 Rinitis alérgica, no
especificada Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de
DIFENHIDRAMINA SOLUCIÓN
010.000.0406.00 difenhidramina 100 mg. Envase con frasco
INYECTABLE
ámpula de 10 ml.
FLUTICASONA SUSPENSIÓN EN Cada disparo proporciona: Furoato de

010.000.5646.00
AEROSOL NASAL fluticasona 27.5 μg. Envase con 120 disparos.

010.000.2145.00 LORATADINA JARABE
LORATADINA TABLETA O Cada tableta o gragea contiene: Loratadina 10

010.000.2144.00
GRAGEA mg. Envase con 20 tabletas o grageas.
Cada 100 ml contiene: Furoato de mometasona
monohidratada equivalente a 0.050 g de
MOMETASONA SUSPENSIÓN
010.000.4141.00 furoato de mometasona anhidra. Envase
PARA INHALACIÓN
nebulizador con 18 ml y válvula dosificadora
(140 nebulizaciones de 50 μg cada una).
MASTICABLE
RECUBIERTO
010.000.4335.02 MONTELUKAST GRANULADO equivalente a 4 mg de montelukast. Envase
con 30 sobres.
118
54 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA Y VASOMOTORA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
54.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
RINITIS ALÉRGICA Y
VASOMOTORA
119
55 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DIARREICO AGUDO

Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
BUTILHIOSCINA GRAGEA O
CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SS-009-08-EyR Biometría hemática
TABLETA
A09.0 Otras gastroenteritis y tabletas. completa
colitis de origen infeccioso Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-004-SSA3-2012
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
A09.9 Gastroenteritis y colitis 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas Espirometría
INYECTABLE
de origen no especificado de 1 ml. NOM-017-SSA2-2012
A04.0 Infección debida a Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de Radiografía 2
BUTILHIOSCINA-METAMIZOL
Escherichia coli 010.000.2146.00 hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 proyecciones
SOLUCIÓN INYECTABLE
enteropatógena ampolletas de 5 ml.
A04.1 Infección debida a Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
Escherichia coli DOXICICLINA CÁPSULA O
TABLETA
enterotoxígena Envase con 10 cápsulas o tabletas.
A04.2 Infección debida a Cada sobre con polvo contiene: Glucosa
Escherichia coli ELECTROLITOS ORALES POLVO anhidra 13.5 g. Cloruro de potasio 1.5 g. Cloruro
010.000.3622.00
enteroinvasiva (Fórmula de Osmolaridad Baja) de sodio 2.6 g. Citrato trisódico dihidratado 2.9
A04.3 Infección debida a g. Envase con 20.5 g.
Escherichia coli Cada sobre con polvo contiene: Glucosa 20.0 g.
enterohemorrágica ELECTROLITOS ORALES Cloruro de potasio 1.5 Cloruro de sodio 3.5 g.
010.000.3623.00
A04.4 Otras infecciones SOLUCIÓN Citrato trisódico dihidratado 2.9 g. Envase con
intestinales debidas a 27.9 g.
Escherichia coli Cada 5 ml contienen: Estearato o etilsuccinato
ERITROMICINA SUSPENSIÓN o estolato de eritromicina equivalente a 250 mg
A04.5 Enteritis debida a 010.000.1972.00
ORAL de eritromicina. Envase con polvo para 100 ml y
Campylobacter dosificador.
A04.6 Enteritis debida a Cada ampolleta contiene: Fosfato de potasio
Yersinia enterocolitica FOSFATO DE POTASIO dibásico 1.550 g. Fosfato de potasio monobásico
A04.7 Enterocolitis debida a 010.000.3617.00
SOLUCIÓN INYECTABLE 0.300 g. (Potasio 20 mEq) (Fosfato 20 mEq).
Clostridium difficile Envase con 50 ampolletas con 10 ml
A04.8 Otras infecciones
intestinales bacterianas METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico
010.000.0108.00
especificadas
A04.9 Infección intestinal
bacteriana, no especificada METAMIZOL SÓDICO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
A07.8 Otras enfermedades INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
intestinales especificadas
Cada 5 ml contienen: Benzoilo de metronidazol
debidas a protozoarios METRONIDAZOL SUSPENSIÓN
010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase
A07.9 Enfermedad ORAL
con 120 ml y dosificador.
intestinal debida a
Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
protozoarios, no especificada 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA
120

A08.4 Infección intestinal
viral, sin otra especificación 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
NITAZOXANIDA SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida 100 mg.

010.000.2524.00
ORAL Envase con 30 ml.
Cada tableta contiene: Nitazoxanida 200 mg.

010.000.2519.00 NITAZOXANIDA TABLETA

010.000.0106.00 PARACETAMOL SOLUCIÓN ORAL con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml,
integrado o adjunto al envase que sirve de tapa.
Cada supositorio contiene: Paracetamol 300

010.000.0105.00 PARACETAMOL SUPOSITORIO
mg. Envase con 3 supositorios.


mg. Envase con 6 supositorios



CÁPSULA
cápsulas.
010.000.1904.00 SULFAMETOXAZOL SUSPENSIÓN Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml y
ORAL dosificador.
TRIMETOPRIMA- Cada comprimido o tableta contiene:
010.000.1903.00 SULFAMETOXAZOL Trimetoprima 80 mg y Sulfametoxazol 400 mg.
COMPRIMIDO O TABLETA Envase con 20 comprimidos o tabletas.
121
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
55.2
55.3 55.1
DIAGNÓSTICO Y
ESTABILIZACIÓN EN
HOSPITALARIO DEL TRATAMIENTO DEL
URGENCIAS DEL
SÍNDROME SÍNDROME
SÍNDROME
DIARREICO AGUDO DIARREICO AGUDO
DIARREICO AGUDO
122
56 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FIEBRE PARATIFOIDEA Y OTRAS SALMONELOSIS

CIE-10 010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con GPC-ISSSTE-253-12-EyR Biometría hemática
A01.1 Fiebre paratifoidea A 12 cápsulas. completa
A01.2 Fiebre paratifoide B Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada NOM-004-SSA3-2012
A01.3 Fiebre paratifoidea C 010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con Coprocultivo
A01.4 Fiebre paratifoidea, no 15 cápsulas. NOM-017-SSA2-2012
especificada Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina Reacciones febriles
A02.0 Enteritis debida a 010.000.2127.00 trihidratada equivalente a 7.5 g de amoxicilina.
ORAL
salmonella Envase con polvo para 75 ml (500 mg/5 ml).
Velocidad de
A02.1 Sepsis debida a Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de sedimentación
salmonella BUTILHIOSCINA GRAGEA O
010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o globular
TABLETA
A02.2 Infecciones localizadas tabletas.
debidas a salmonella Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
A02.8 Otras infecciones CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250
010.000.4255.00
especificadas como debidas a CÁPSULA O TABLETA mg de ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o
salmonella tabletas.
A02.9 Infección debida a
salmonella no especificada 010.000.1991.00 CLORANFENICOL CÁPSULA
Cada sobre con polvo contiene: Glucosa 20.0 g.

ELECTROLITOS ORALES
010.000.3623.00 Cloruro de potasio 1.5 Cloruro de sodio 3.5 g. Citrato
SOLUCIÓN
trisódico dihidratado 2.9 g. Envase con 27.9 g.

010.000.0108.00

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02
123



124

Clasificación
Clave Nombre COBERTURA
Descripción
Normatividad
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
56.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
FIEBRE
PARATIFOIDEA Y
OTRAS
SALMONELOSIS
125
57 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FIEBRE TIFOIDEA

CIE-10 010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con GPC-IMSS-259-10-EyR Biometría hemática
A01.0 Fiebre tifoidea 12 cápsulas. completa
Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada NOM-004-SSA3-2012
010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con Coprocultivo
15 cápsulas. NOM-017-SSA2-2012
Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina Reacciones febriles
ORAL
Velocidad de
Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de sedimentación
010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o globular
TABLETA
tabletas.
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN
010.000.1937.00 Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona.
INYECTABLE
Envase con un frasco ámpula y 10 ml de diluyente.
CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250
010.000.4255.00
CÁPSULA O TABLETA mg de ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o
tabletas.
010.000.0108.00
ORAL
010.000.0105.00
010.000.0514.00
010.000.0514.01
010.000.0514.02
126

127
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
57.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
FIEBRE TIFOIDEA
128
58 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE GASTRITIS AGUDA, DUODENITIS Y DISPEPSIA

Cada 100 ml contienen: Hidróxido de aluminio 3.7
ALUMINIO Y MAGNESIO
CIE-10 010.000.1224.00 g. Hidróxido de magnesio 4.0 g o Trisilicato de GPC-IMSS-071-08-EyR Endoscopía con
SUSPENSIÓN ORAL
K29.1 Otras gastritis agudas magnesio: 8.9 g. Envase con 240 ml y dosificador. toma de biopsia
K29.8 Duodenitis Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de GPC-ISSSTE-516-11-EyR
ALUMINIO Y MAGNESIO aluminio 200 mg. Hidróxido de magnesio 200 mg
K29.9 Gastroduodenitis, no 010.000.1223.00 Endoscopía sin
TABLETA MASTICABLE o trisilicato de magnesio: 447.3 mg. Envase con 50
especificada NOM-004-SSA3-2012 toma de biopsia
tabletas masticables.
K30X Dispepsia
010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con NOM-017-SSA2-2012 Estudio
12 cápsulas. histopatológico de
pieza quirúrgica
010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con
15 cápsulas.
ORAL
BISMUTO SUSPENSIÓN Cada 100 ml contienen: Subsalicilato de bismuto

010.000.1263.00
ORAL 1.750 g. Envase con 240 ml.

010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
tabletas.
Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg.

010.000.2132.00 CLARITROMICINA TABLETA

TABLETA
010.000.1972.00
dosificador.
METOCLOPRAMIDA Cada tableta contiene: Clorhidrato de

010.000.1242.00
TABLETA metoclopramida 10 mg. Envase con 20 tabletas.

METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL
129


010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA

PANTOPRAZOL O Cada tableta o gragea o cápsula contiene:

RABEPRAZOL U Pantoprazol 40 mg o rabeprazol sódico 20 mg u
010.000.5186.00
OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 7 tabletas o grageas
GRAGEA O CÁPSULA o cápsulas.
010.000.5186.01
OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 14 tabletas o
GRAGEA O CÁPSULA grageas o cápsulas.
010.000.5186.02
Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato de
RANITIDINA GRAGEA O
010.000.1233.00 ranitidina equivalente a 150 mg de ranitidina.
TABLETA
Envase con 20 grageas o tabletas.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
RANITIDINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
Cada tableta contiene: Sucralfato 1 g. Envase con

010.000.5176.00 SUCRALFATO TABLETA
40 tabletas.
130
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
58.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
GASTRITIS AGUDA,
DUODENITIS Y
DISPEPSIA
131
59 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-IMSS-042-08-EyR Radiografía 2
TABLETA
F45.3 Disfunción tabletas. proyecciones
Cada comprimido, tabletas o gragea contiene: NOM-004-SSA3-2012
autonómica somatomorfa LOPERAMIDA COMPRIMIDO,
K52.0 Colitis y gastroenteritis 010.000.4184.00 Clorhidrato de loperamida 2 mg. Envase con 12
TABLETA O GRAGEA
debidas a radiación comprimidos, tabletas o grageas.
K52.1 Colitis y gastroenteritis
tóxicas 010.000.1242.00
alérgicas y dietéticas
K52.3 Colitis de etiología PLÁNTAGO PSYLLIUM Cada 100 g contienen: Polvo de cáscara de semilla
010.000.1271.00
POLVO de plántago psyllium 49.7 g. Envase con 400 g.
indeterminada
K52.8 Otras colitis y
Cada 100 ml contienen: Concentrado de Senósidos
gastroenteritis no infecciosas SENÓSIDOS A Y B
010.000.1270.00 equivalente a 200 mg de senósidos A y B. Envase
especificadas SOLUCIÓN ORAL
con 75 ml.
Cada tableta contiene: Concentrados de
no infecciosas, no
010.000.1272.00 SENÓSIDOS A Y B TABLETA Senósidos desecados 187 mg (normalizado a 8.6
especificadas
mg. de senósidos A-B). Envase con 20 tabletas.
K58.0 Síndrome del colon
irritable con diarrea
K58.9 Síndrome del colon
irritable sin diarrea
132
59 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
59.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DE
INTESTINO
IRRITABLE
133
60 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR REFLUJO

Cada comprimido contiene: Bitartrato de
CIE-10 010.000.2247.00 CINITAPRIDA COMPRIMIDO cinitaprida equivalente a 1 mg de cinitaprida. GPC-ISSSTE-254-12-EyR Endoscopía con
K21.0 Enfermedad de reflujo Envase con 25 comprimidos. toma de biopsia
gastroesofágico con esofagitis Cada sobre contiene: Bitartrato de GPC-SS-013-08-EyR
010.000.2248.00 CINITAPRIDA GRANULADO cinitaprida equivalente a 1 mg de cinitaprida. Endoscopía sin
Envase con 30 sobres. NOM-004-SSA3-2012 toma de biopsia
Cada 100 ml contienen: Bitartrato de
cinitaprida equivalente a 20 mg de ORAL. Manometría
010.000.2249.00 CINITAPRIDA SOLUCIÓN
cinitaprida. Envase con 120 ml (1 mg/5 ml) y
esofágica
cucharita dosificadora.
(Endoscopía)
Cada tableta contiene: Clorhidrato de
010.000.1242.00 METOCLOPRAMIDA TABLETA metoclopramida 10 mg. Envase con 20
tabletas. Estudio
histopatológico de
Cada tableta o gragea o cápsula contiene:
PANTOPRAZOL O RABEPRAZOL pieza quirúrgica
Pantoprazol 40 mg o rabeprazol sódico 20
010.000.5186.02 U OMEPRAZOL TABLETA O
mg u omeprazol 20 mg. Envase con 28
GRAGEA O CÁPSULA
tabletas o grageas o cápsulas.
Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato
010.000.1233.00 RANITIDINA GRAGEA O TABLETA de ranitidina equivalente a 150 mg de
ranitidina. Envase con 20 grageas o tabletas.
INYECTABLE
134
60 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESOFAGITIS POR REFLUJO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
60.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ESOFAGITIS POR
REFLUJO
135
61 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ÚLCERA GÁSTRICA Y PÉPTICA CRÓNICA NO PERFORADA

ALUMINIO Y MAGNESIO
CIE-10 010.000.1224.00 g. Hidróxido de magnesio 4.0 g o Trisilicato de GPC-SSA-150-08-EyR Cultivo para H. Pylori
SUSPENSIÓN ORAL
K25.7 Úlcera gástrica crónica magnesio: 8.9 g. Envase con 240 ml y dosificador.
sin hemorragia ni Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de Endoscopía con
NOM-004-SSA3-2012
perforación ALUMINIO Y MAGNESIO aluminio 200 mg. Hidróxido de magnesio 200 mg
010.000.1223.00 toma de biopsia
TABLETA MASTICABLE o trisilicato de magnesio: 447.3 mg. Envase con 50
K27.7 Úlcera péptica crónica NOM-017-SSA2-2012
sin hemorragia ni Endoscopía sin toma
perforación de biopsia
12 cápsulas.
Serie
esofagogastroduode
15 cápsulas. nal (SEGD)

AMOXICILINA SUSPENSIÓN Estudio
ORAL histopatológico de
pieza quirúrgica
010.000.1263.00


TABLETA
010.000.1972.00
dosificador.

010.000.1242.00

METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

136



010.000.5186.02
RANITIDINA GRAGEA O
TABLETA
INYECTABLE
Cada tableta contiene: Sucralfato 1 g. Envase con

010.000.5176.00 SUCRALFATO TABLETA
40 tabletas.
137
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
61.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ÚLCERA GÁSTRICA Y
PÉPTICA CRÓNICA
NO PERFORADA
138
62 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEPRA


ORAL con 20 ml.
A30.0 Lepra indeterminada completa
A30.1 Lepra tuberculoide Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. Envase NOM-017-SSA2-2012
A30.2 Lepra tuberculoide 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA
con 2 tabletas.
limítrofe NOM-027-SSA2-2007
A30.3 Lepra limítrofe Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg.
A30.4 Lepra lepromatosa Envase con 20 cápsulas.
NOM-032-SSA2-2014
limítrofe
A30.5 Lepra lepromatosa Cada tableta contiene: Dapsona 100 mg. Envase
010.000.0906.00 DAPSONA TABLETA
A30.8 Otras formas de lepra con 1000 tabletas
A30.9 Lepra, no especificada

010.000.0108.00

010.000.0109.00

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

139
62 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LEPRA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
62.2 62.1
LEPRA LEPRA
140
63 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER

ACICLOVIR COMPRIMIDO Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 400

CIE-10 010.000.2126.00 GPC-SSA-217-09-EyR Sin auxiliar
O TABLETA mg. Envase con 35 comprimidos o tabletas.
B02.9 Herpes zoster sin
complicaciones NOM-004-SSA3-2012
010.000.4263.00

ACICLOVIR SOLUCIÓN
010.000.4264.00 Aciclovir sódico equivalente a 250 mg de aciclovir.
INYECTABLE
Envases con 5 frascos ámpula.
Cada tableta, comprimido o cápsula contiene:
Mononitrato o clorhidrato de tiamina 100 mg.
COMPLEJO B TABLETA,
010.000.2714.00 Clorhidrato de piridoxina 5 mg. Cianocobalamina
COMPRIMIDO O CÁPSULA
50 μg. Envase con 30 tabletas, comprimidos o
cápsulas.
Cada cápsula contiene: Gabapentina 300 mg.

010.000.4359.00 GABAPENTINA CÁPSULA
Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.

010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA

Cada cápsula contiene: Pregabalina 75 mg. Envase

010.000.4356.01 PREGABALINA CÁPSULA
con 28 cápsulas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol

TRAMADOL-
040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
PARACETAMOL TABLETA
tabletas.
Cada comprimido recubierto contiene:
VALACICLOVIR
Clorhidrato de valaciclovir equivalente a 500 mg
010.000.4372.00 COMPRIMIDO
de valaciclovir. Envase con 10 comprimidos
RECUBIERTO
recubiertos.
VALACICLOVIR Cada comprimido recubierto contiene:
010.000.4372.01 COMPRIMIDO Clorhidrato de valaciclovir. Envase con 42
RECUBIERTO comprimidos recubiertos.
141
63 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HERPES ZOSTER
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
63.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
HERPES ZOSTER
142
64 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIRUS DE LA HEPATITIS A Y B

CIE-10 NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática

SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS. completa
B15.9 Hepatitis aguda tipo A
sin coma hepático NOM-017-SSA2-2012
B16.9 Hepatitis aguda tipo B Perfil Hepatitis A, B,
con agente delta (coinfección), NOM-039-SSA2-2002 C
sin coma hepático
Pruebas de función
hepática
143
64 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIRUS DE LA HEPATITIS A Y B
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
64.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
INFECCIÓN AGUDA
POR VIRUS DE LA
HEPATITIS A Y B
144
65 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS ORAL

Cada cápsula contiene: Itraconazol 100 mg.

CIE-10 010.000.2018.00 ITRACONAZOL CÁPSULA NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
B37.0 Estomatitis
candidiásica Cada tableta contiene: Ketoconazol 200 mg.
010.000.2016.00 KETOCONAZOL TABLETA
NISTATINA SUSPENSIÓN Cada frasco con polvo contiene: Nistatina 2 400

010.000.4260.00
ORAL 000 UI. Envase para 24 ml.
145
65 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS ORAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
65.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
CANDIDIASIS ORAL
146
66 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MICOSIS SUPERFICIALES (EXCEPTO ONICOMICOSIS)

Cada 100 g contiene: Nitrato de isoconazol 1g.

CIE-10 010.000.2024.00 ISOCONAZOL CREMA GPC-IMSS-086-08-EyR Sin Auxiliar
Envase con 20 g.
B35.0 Tiña de la barba y del
cuero cabelludo Cada cápsula contiene: Itraconazol 100 mg. NOM-004-SSA3-2012
B35.2 Tiña de la mano 010.000.2018.00 ITRACONAZOL CÁPSULA
B35.3 Tiña del pie
B35.4 Tiña del cuerpo Cada tableta contiene: Ketoconazol 200 mg.
B35.5 Tiña imbricada 010.000.2016.00 KETOCONAZOL TABLETA
B35.6 Tiña inguinal
B35.8 Otras dermatofitosis
Cada g contiene: Nitrato de miconazol 20 mg.
B35.9 Dermatofitosis no 010.000.0891.00 MICONAZOL CREMA
Envase con 20 g.
especificada
B36.0 Pitiriasis versicolor
B36.1 Tiña negra
B36.2 Piedra blanca
B36.3 Piedra negra
B36.8 Otras micosis
superficiales especificadas
B36.9 Micosis superficial, sin
147
66 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MICOSIS SUPERFICIALES (EXCEPTO ONICOMICOSIS)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
66.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
MICOSIS
SUPERFICIALES
(EXCEPTO
ONICOMICOSIS)
148
67 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS


CIE-10 010.000.2018.00 ITRACONAZOL CÁPSULA GPC-IMSS-086-08-EyR Sin auxiliar
B35.1 Tiña de las uñas
NOM-004-SSA3-2012
Cada tableta contiene: Ketoconazol 200 mg.
010.000.2016.00 KETOCONAZOL TABLETA
149
67 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ONICOMICOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
67.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ONICOMICOSIS
150
68 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMEBIASIS


CIE-10 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Amiba en fresco
A06.0 Disentería amebiana
aguda NOM-017-SSA2-2012 Coproparasitoscópicos
A06.1 Amebiasis intestinal 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA de 3 muestras
crónica NOM-031-SSA2-1999
A06.2 Colitis amebiana no Cada 5 ml contienen: Benzoilo de metronidazol
METRONIDAZOL
disentérica 010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase
SUSPENSIÓN ORAL
A06.3 Ameboma intestinal con 120 ml y dosificador.
NITAZOXANIDA Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida 100 mg. Envase

010.000.2524.00
SUSPENSIÓN ORAL con 30 ml.
151
68 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMEBIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
68.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
AMEBIASIS
152
69 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANQUILOSTOMIASIS Y NECATORIASIS


CIE-10 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Coproparasitoscópicos
con 2 tabletas.
B76.0 Anquilostomiasis de 3 muestras
B76.1 Necatoriasis NOM-017-SSA2-2012
B76.8 Otras enfermedades 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.
debidas a anquilostomas
B76.9 Enfermedad debida a
anquilostomas, no Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.
especificada Envase con 6 tabletas.
153
69 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ANQUILOSTOMIASIS Y NECATORIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
69.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ANQUILOSTOMIASIS
Y NECATORIASIS
154
70 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ASCARIASIS


CIE-10 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Coproparasitoscópico
con 2 tabletas.
B77.0 Ascariasis con s de 3 muestras
complicaciones intestinales NOM-017-SSA2-2012
B77.8 Ascariasis con otras 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.
complicaciones
B77.9 Ascariasis, no
especificada 010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA
Cada tableta contiene: Pamoato de pirantel 250

010.000.2138.00 PIRANTEL TABLETA
155
70 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ASCARIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
70.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ASCARIASIS
156
71 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENTEROBIASIS


con 2 tabletas.
B80X Enterobiasis s de 3 muestras
NOM-017-SSA2-2012
010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.

157
71 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENTEROBIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
71.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ENTEROBIASIS
158
72 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE EQUINOCOCOSIS


con 2 tabletas.
B67.0 Infección del hígado s de 3 muestras
debida a Echinococcus NOM-017-SSA2-2012
granulosus 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.
B67.1 Infección del pulmón
debida a Echinococcus
granulosus 010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA
B67.2 Infección de hueso
granulosus
B67.3 Infección de otro
órgano y de sitios múltiples
granulosus
B67.4 Infección debida a
Echinococcus granulosus, sin
B67.5 Infección del hígado
multilocularis
B67.6 Infección de otro
órgano y de sitios múltiples
multilocularis
B67.7 Infección debida a
Echinococcus multilocularis,
sin otra especificación
B67.8 Equinococosis del
hígado, no especificada
B67.9 Equinococosis, otra y la
no especificada
159
72 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE EQUINOCOCOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
72.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE EQUINOCOCOSIS
160
73 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESQUISTOSOMIASIS


CIE-10 010.000.2040.00 PRAZICUANTEL TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Coproparasitoscópico
B65.0 Esquistosomiasis s de 3 muestras
debida a Schistosoma NOM-017-SSA2-2012
haematobium 010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA
(esquistosomiasis urinaria)
B65.1 Esquistosomiasis
debida a Schistosoma
mansoni [esquistosomiasis
intestinal]
B65.2 Esquistosomiasis
debida a Schistosoma
japonicum
B65.3 Dermatitis por
cercarias
B65.8 Otras esquistosomiasis
B65.9 Esquistosomiasis, no
especificada
161
73 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESQUISTOSOMIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
73.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE
ESQUISTOSOMIASIS
162
74 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESTRONGILOIDIASIS


con 2 tabletas.
B78.0 Estrongiloidiasis s de 3 muestras
intestinal NOM-017-SSA2-2012
ALBENDAZOL SUSPENSIÓN
B78.1 Estrongiloidiasis 010.000.1345.00 Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg. Envase
ORAL
cutánea con 20 ml.
B78.7 Estrongiloidiasis
diseminada
B78.9 Estrongiloidiasis, no
especificada
163
74 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE ESTRONGILOIDIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
74.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE
ESTRONGILOIDIASIS
164
75 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE FILARIASIS

Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg.

B74.0 Filariasis debida a s de 3 muestras
Wuchereria bancrofti NOM-017-SSA2-2012
B74.1 Filariasis debida a 010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.
Brugia malayi
B74.2 Filariasis debida a
Brugia timori
B74.3 Loaiasis
B74.4 Mansoneliasis
B74.8 Otras filariasis
B74.9 Filariasis, no
especificada
165
75 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE FILARIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
75.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE FILARIASIS
166
76 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE GIARDIASIS


CIE-10 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA GPC-ISSSTE-252-12-EyR Coproparasitoscópico
A07.1 Giardiasis (lambliasis) s de 3 muestras
NOM-004-SSA3-2012
NOM-017-SSA2-2012
METRONIDAZOL
010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase NOM-031-SSA2-1999
SUSPENSIÓN ORAL
Cada tableta contiene: Nitazoxanida 200 mg.

010.000.2519.00 NITAZOXANIDA TABLETA
NITAZOXANIDA Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida 100 mg.

010.000.2524.00
SUSPENSIÓN ORAL Envase con 30 ml.
167
76 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE GIARDIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
76.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE GIARDIASIS
168
77 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TENIASIS


CIE-10 010.000.1345.00 NOM-004-SSA3-2012 Coproparasitoscópico
ORAL con 20 ml.
B68.0 Teniasis debida a s de 3 muestras
Taenia solium NOM-017-SSA2-2012
B68.1 Infección debida a 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA
Taenia saginata
B68.9 Teniasis, no
especificada 010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg.

010.000.2040.00 PRAZICUANTEL TABLETA
169
77 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TENIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
77.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE TENIASIS
170
78 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRICURIASIS


B79X Tricuriasis s de 3 muestras
NOM-017-SSA2-2012
010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.

171
78 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRICURIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
78.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE TRICURIASIS
172
79 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRIQUINOSIS


B75X Triquinosis s de 3 muestras
NOM-017-SSA2-2012
010.000.1345.00
ORAL con 20 ml.

173
79 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TRIQUINOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
79.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE TRIQUINOSIS
174
80 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE BRUCELOSIS

CIE-10 CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 GPC-ISSSTE-254-12-EyR Antígeno con P-2
010.000.4255.00
A23.0 Brucelosis debida a CÁPSULA O TABLETA mg de ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o mercaptoetanol en
tabletas. GPC-SS-013-08-EyR microplaca
Brucella melitensis
Cada 5 ml contienen: Clorhidrato de ciprofloxacino
A23.1 Brucelosis debida a
CIPROFLOXACINO equivalente a 250 mg de ciprofloxacino. Envase
Brucella abortus 010.000.4258.00 NOM-004-SSA3-2012 Anticuerpo anti
SUSPENSIÓN ORAL con microesferas con 5 g y envase con diluyente
A23.2 Brucelosis debida a con 93 ml. Brucela (Rosa de
Brucella suis Bengala)
Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
A23.3 Brucelosis debida a DOXICICLINA CÁPSULA O
Brucella canis TABLETA
A23.8 Otras brucelosis
A23.9 Brucelosis, no ESTREPTOMICINA estreptomicina equivalente a 1 g de
especificada 010.000.2403.00
SOLUCIÓN INYECTABLE estreptomicina. Envase con un frasco ámpula y
diluyente con 2 ml.
Cada tableta contiene: Levofloxacino
010.000.4299.00 LEVOFLOXACINO TABLETA hemihidratado equivalente a 500 mg de
levofloxacino. Envase con 7 tabletas.

010.000.0108.00

METOCLOPRAMIDA
010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas
de 2 ml.

010.000.1242.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
010.000.5186.00
OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 7 tabletas o grageas
GRAGEA O CÁPSULA o cápsulas.
ORAL
175


010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02


RANITIDINA GRAGEA O
TABLETA
Cada 10 ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150

010.000.2151.00 RANITIDINA JARABE
RIFAMPICINA CÁPSULA, Cada cápsula, comprimido o tableta recubierta

010.000.2409.00 COMPRIMIDO O TABLETA contiene: Rifampicina 300 mg. Envase con 1000
RECUBIERTA. cápsulas, comprimidos o tabletas recubiertas.
RIFAMPICINA SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Rifampicina 100 mg. Envase

010.000.2410.00
ORAL con 120 ml y dosificador.

CÁPSULA
cápsulas.
176
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
80.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
DE BRUCELOSIS
177
81 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS

Cada ml contiene: Benzoato de bencilo 300

CIE-10 010.000.0861.00 BENCILO EMULSIÓN DÉRMICA GPC-IMSS-543-12-EyR Sin auxiliar
B86X Escabiosis NOM-004-SSA3-2012

Cada ml contiene: Maleato de clorfenamina
010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE
0.5 mg. Envase con 60 ml.
NOM-017-SSA2-2012
010.000.2145.00 LORATADINA JARABE NOM-039-SSA2-2002
LORATADINA TABLETA O Cada tableta o gragea contiene: Loratadina

010.000.2144.00
GRAGEA 10 mg. Envase con 20 tabletas o grageas.
Cada 100 ml contienen: Permetrina 1 g.

010.000.0865.00 PERMETRINA SOLUCIÓN
Envase con 110 ml.
178
81 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
81.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ESCABIOSIS
179
82 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PEDICULOSIS Y PHTHIRIASIS

BENCILO EMULSIÓN Cada ml contiene: Benzoato de bencilo 300 mg.

DÉRMICA Envase con 120 ml.
B85.0 Pediculosis debida a NOM-004-SSA3-2012

Pediculus humanus capitis 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE
B85.1 Pediculosis debida a Cada 100 ml contiene: Dimeticona 99.4 + 0.4%,

Pediculus humanus corporis Aceite de tocoferol 0.2 + 0.05%, Aceite de
060.782.0016 DIMETICONA chabacano 0.2 + 0.05%, Aceite de almendra 0.2 +
0.05%. Botella con aplicador de 100 ml, peine de
B85.2 Pediculosis, sin otra dientes finos de acero inoxidable.
especificación
Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg. Envase
B85.3 Phthiriasis

B85.4 Pediculosis y phthiriasis 010.000.2144.00
mixtas
Cada 100 ml contienen: Permetrina 1 g. Envase con

010.000.0865.00 PERMETRINA SOLUCIÓN
110 ml.
180
82 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PEDICULOSIS Y PHTHIRIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
82.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
PEDICULOSIS Y
PHTHIRIASIS
181
83 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ERISIPELA Y CELULITIS

CIE-10 Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
amoxicilina. Clavulanato de potasio completa
010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN
A46X Erisipela equivalente a 100 mg de ácido clavulánico. NOM-017-SSA2-2012
INYECTABLE
Envase con un frasco ámpula con o sin 10 ml Velocidad de
de diluyente. sedimentación
L03.0 Celulitis de los dedos de Cada frasco ámpula con polvo contiene: globular
la mano y del pie BENCILPENICILINA PROCAÍNICA Bencilpenicilina procaínica equivalente a
CON BENCILPENICILINA 300 000 UI de bencilpenicilina.
010.000.1923.00
L03.1 Celulitis de otras partes CRISTALINA SUSPENSIÓN Bencilpenicilina cristalina equivalente a 100
de los miembros INYECTABLE 000 UI de bencilpenicilina. Envase con un
frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
L03.2 Celulitis de la cara BENCILPENICILINA SÓDICA Bencilpenicilina sódica cristalina
010.000.1921.00 CRISTALINA SOLUCIÓN equivalente a 1 000 000 UI de
L03.3 Celulitis del tronco INYECTABLE bencilpenicilina. Envase con un frasco
ámpula, con o sin 2 ml de diluyente.
L03.8 Celulitis de otros sitios
BENCILPENICILINA SÓDICA Bencilpenicilina sódica cristalina
010.000.1933.00 CRISTALINA SOLUCIÓN equivalente a 5 000 000 UI de
L03.9 Celulitis de sitio no INYECTABLE bencilpenicilina. Envase con un frasco
especificado ámpula.
CEFALOTINA SOLUCIÓN Cefalotina sódica equivalente a 1 g de
010.000.5256.00
INYECTABLE cefalotina. Envase con un frasco ámpula y 5
ml de diluyente.
El frasco ámpula contiene: Clorhidrato
CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a
010.000.5284.00
INYECTABLE 500 mg de cefepima. Envase con un frasco
ámpula y ampolleta con 5 ml de diluyente.
Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato
CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1
010.000.5295.00
INYECTABLE g de cefepima. Envase con un frasco ámpula
y ampolleta con 3 ml de diluyente.
Cada cápsula o comprimido contiene:
DICLOXACILINA CÁPSULA O
010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20
COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos.
Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica
DICLOXACILINA SUSPENSIÓN
010.000.1927.00 250 mg. Envase con polvo para 60 ml y
ORAL
dosificador.
METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol

010.000.0108.00
COMPRIMIDO sódico 500 mg. Envase con 10 comprimidos.
182

Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg.
Envase con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1
010.000.0106.00 PARACETAMOL SOLUCIÓN ORAL
ml, integrado o adjunto al envase que sirve
de tapa.





183
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
83.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ERISIPELA Y
CELULITIS
184
84 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE GONORREA

Cada tableta contiene: Azitromicina
CIE-10 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA dihidratada equivalente a 500 mg de GPC-SS-729-14-EyR Cultivo de
azitromicina. Envase con 4 tabletas. exudado/secreción
A54.0 Infección gonocócica del Cada frasco ámpula con polvo contiene: NOM-004-SSA3-2012 cérvico-vaginal
tracto genitourinario inferior BENZATINA BENCILPENICILINA Benzatina bencilpenicilina equivalente a 1
010.000.1925.00
sin absceso periuretral y de SUSPENSIÓN INYECTABLE 200 000 UI de bencilpenicilina. Envase con Cultivo de exudado
NOM-017-SSA2-2012
un frasco ámpula y 5 ml de diluyente. uretral
glándula accesoria
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de NOM-039-SSA2-2002
A54.1 Infección gonocócica del 010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y
tracto genitourinario inferior 10 ml de diluyente.
con absceso periuretral y de Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
glándulas accesorias DOXICICLINA CÁPSULA O doxiciclina equivalente a 100 mg de
010.000.1940.00
TABLETA doxiciclina. Envase con 10 cápsulas o
tabletas.
A54.2 Pelviperitonitis
gonocócica y otras infecciones
gonocócicas genitourinarias
A54.3 Infección gonocócica del

ojo

sistema osteomuscular
A54.5 Faringitis gonocócica

ano y del recto
A54.8 Otras infecciones

gonocócicas
A54.9 Infección gonocócica, no

especificada
185
84 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE GONORREA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
84.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
GONORREA
186
85 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR CHLAMYDIA (INCLUYE TRACOMA)

CIE-10 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA dihidratada equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-072-08-EyR Cultivo de
azitromicina. Envase con 4 tabletas. exudado/secreción
A55X Linfogranuloma venéreo Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de GPC-IMSS-081-08-EyR cérvico-vaginal
por clamidias DOXICICLINA CÁPSULA O doxiciclina equivalente a 100 mg de
010.000.1940.00
TABLETA doxiciclina. Envase con 10 cápsulas o Cultivo de exudado
GPC-IMSS-094-08-EyR
tabletas. uretral
A56.0 Infección del tracto Cada cápsula o tableta contiene: Estearato
genitourinario inferior debida ERITROMICINA CÁPSULA O de eritromicina equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-402-10-EyR
a clamidias 010.000.1971.00
TABLETA eritromicina. Envase con 20 cápsulas o
tabletas. NOM-004-SSA3-2012
A56.1 Infección del Cada 5 ml contienen: Estearato o
pelviperitoneo y otros órganos ERITROMICINA SUSPENSIÓN etilsuccinato o estolato de eritromicina NOM-006-SSA2-2013
010.000.1972.00
genitourinarios debida a ORAL equivalente a 250 mg de eritromicina.
Envase con polvo para 100 ml y dosificador.
clamidias NOM-017-SSA2-2012
A56.2 Infecciones del tracto levofloxacino. Envase con 7 tabletas. NOM-039-SSA2-2002
genitourinario debidas a
clamidias, sin otra Cada tableta contiene: Ofloxacina 400 mg. GPC-SS-006-08-EyR
especificación Envase con 12 tabletas.
A56.3 Infección del ano y del

recto debida a clamidias
A56.4 Infección de faringe

debida a clamidias
A56.8 Infección de transmisión

sexual de otros sitios debida a
clamidias
A71.0 Estado inicial de tracoma
A71.1 Estado activo de tracoma
A71.9 Tracoma, no especificado
B94.0 Secuelas de tracoma
187
85 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR CHLAMYDIA (INCLUYE TRACOMA)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
85.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
INFECCIONES POR
CHLAMYDIA
(INCLUYE TRACOMA)
188
86 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRICHOMONIASIS

METRONIDAZOL ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol

CIE-10 010.000.1561.00 GPC-IMSS-081-08-EyR Cultivo de
TABLETA VAGINAL 500 mg. Envase con 10 óvulos o tabletas.
exudado/secreción
A59.0 Tricomoniasis urogenital NOM-004-SSA3-2012 cérvico-vaginal
Cada tableta contiene: Metronidazol 500
A59.8 Tricomoniasis de otros NOM-017-SSA2-2012
sitos
Cada tableta contiene: Metronidazol 500
010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA NOM-039-SSA2-2002
A59.9 Tricomoniasis, no
especificada
189
86 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRICHOMONIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
86.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
TRICHOMONIASIS
190
87 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍFILIS PRECOZ Y TARDÍA

010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA dihidratada equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-094-08-EyR Examen de campo
CIE-10 azitromicina. Envase con 4 tabletas. oscuro para sífilis
Cada frasco ámpula con polvo contiene: NOM-004-SSA3-2012
A51.0 Sífilis genital primaria
BENZATINA BENCILPENICILINA Benzatina bencilpenicilina equivalente a 1 Prueba rápida de
010.000.1925.00 NOM-017-SSA2-2012
A51.1 Sífilis primaria anal SUSPENSIÓN INYECTABLE 200 000 UI de bencilpenicilina. Envase con sífilis-reagina (RPR)
un frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
NOM-039-SSA2-2002
A51.2 Sífilis primaria en otros Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
VDRL
sitios DOXICICLINA CÁPSULA O doxiciclina equivalente a 100 mg de
010.000.1940.00
TABLETA doxiciclina. Envase con 10 cápsulas o
A51.3 Sífilis secundaria de piel y tabletas.
membranas mucosas
A51.4 Otras sífilis secundarias
A51.5 Sífilis precoz, latente
A51.9 Sífilis precoz, sin otra
especificación
A52.0 Sífilis cardiovascular
A52.1 Neurosífilis sintomática
A52.2 Neurosífilis asintomática
A52.3 Neurosífilis no
especificada
A52.7 Otras sífilis tardías
sintomáticas
A52.8 Sífilis tardía, latente
A52.9 Sífilis tardía, no
especificada
A53.0 Sífilis latente, no
especificada como precoz o
tardía
A53.9 Sífilis, no especificada
191
87 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE SÍFILIS PRECOZ Y TARDÍA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
87.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
SÍFILIS PRECOZ Y
TARDÍA
192
88 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHANCRO BLANDO

CIE-10 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA dihidratada equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-094-08-EyR Cultivo de secreción
azitromicina. Envase con 4 tabletas. de herida
NOM-004-SSA3-2012
A57X Chancro blando Cada frasco ámpula con polvo contiene:
010.000.1937.00 NOM-017-SSA2-2012
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y
10 ml de diluyente. NOM-039-SSA2-2002
Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato
CIPROFLOXACINO CÁPSULA O de ciprofloxacino monohidratado
010.000.4255.00
TABLETA equivalente a 250 mg de ciprofloxacino.
Cada cápsula o tableta contiene: Estearato
ERITROMICINA CÁPSULA O de eritromicina equivalente a 500 mg de
010.000.1971.00
TABLETA eritromicina. Envase con 20 cápsulas o
tabletas.
193
88 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHANCRO BLANDO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
88.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
CHANCRO BLANDO
194
89 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CISTITIS

Cada cápsula contiene: Amoxicilina
010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA trihidratada equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-077-08-EyR Examen general de orina
CIE-10
amoxicilina. Envase con 15 cápsulas.
Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina GPC-SS-027-08-EyR Urocultivo
N30.0 Cistitis aguda
AMOXICILINA SUSPENSIÓN trihidratada equivalente a 7.5 g de
010.000.2127.00
N30.1 Cistitis intersticial (crónica) ORAL amoxicilina. Envase con polvo para 75 ml NOM-004-SSA3-2012
(500 mg/5 ml).
N30.2 Otras cistitis crónicas Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de NOM-017-SSA2-2012
N30.3 Trigonitis 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
tabletas.
N30.4 Cistitis por irradiación Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina
CEFALEXINA TABLETA O monohidratada equivalente a 500 mg de
N30.8 Otras cistitis 010.000.1939.00
CÁPSULA cefalexina. Envase con 20 tabletas o
cápsulas.
N30.9 Cistitis, no especificada
N39.0 Infección de vías urinarias, CEFALOTINA SOLUCIÓN Cefalotina sódica equivalente a 1 g de
010.000.5256.00
sitio no especificado INYECTABLE cefalotina. Envase con un frasco ámpula y 5
ml de diluyente.
O23.0 Infección del riñón en el Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato
embarazo CIPROFLOXACINO CÁPSULA O de ciprofloxacino monohidratado
010.000.4255.00
TABLETA equivalente a 250 mg de ciprofloxacino.
O23.1 Infección de la vejiga Envase con 8 cápsulas o tabletas.
urinaria en el embarazo
METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol
010.000.0108.00
O23.2 Infección de la uretra en el COMPRIMIDO sódico 500 mg. Envase con 10 comprimidos.
embarazo
Cada cápsula contiene: Nitrofurantoína 100
O23.3 Infección de otras partes 010.000.1911.00 NITROFURANTOÍNA CÁPSULA
mg. Envase con 40 cápsulas.
de las vías urinarias en el
embarazo Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg.
Envase con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1
O23.4 Infección no especificada ml, integrado o adjunto al envase que sirve
de las vías urinarias en el de tapa.
embarazo Cada supositorio contiene: Paracetamol 300
O23.9 Otras Infección y las no
especificadas de las vías
genitourinarias en el embarazo 010.000.0514.00 PARACETAMOL SUPOSITORIO
O23.5 Infección genital en el
embarazo Cada supositorio contiene: Paracetamol 100
Cada supositorio contiene: Paracetamol

100 mg. Envase con 10 supositorios.
195

010.000.1904.00 SULFAMETOXAZOL SUSPENSIÓN Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml y
ORAL dosificador.
010.000.1903.00 SULFAMETOXAZOL Trimetoprima 80 mg y Sulfametoxazol 400
COMPRIMIDO O TABLETA mg. Envase con 20 comprimidos o tabletas.
196
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
89.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
CISTITIS
197
90 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HERPES GENITAL

Cada comprimido o tableta contiene:
ACICLOVIR COMPRIMIDO O
CIE-10 010.000.2126.00 Aciclovir 400 mg. Envase con 35 GPC-IMSS-094-08-EyR Inmunofluorescencia
TABLETA
comprimidos o tabletas.
A60.0 Infección de genitales y Cada comprimido o tableta contiene: NOM-004-SSA3-2012 Prueba de Tzanck
ACICLOVIR COMPRIMIDO O
trayecto urogenital debida a 010.000.4263.00 Aciclovir 200 mg. Envase con 25
TABLETA
virus del herpes [herpes comprimidos o tabletas. NOM-017-SSA2-2012
simple] Cada comprimido recubierto contiene:
VALACICLOVIR COMPRIMIDO Clorhidrato de valaciclovir equivalente a 500 NOM-039-SSA2-2002
010.000.4372.00
RECUBIERTO mg de valaciclovir. Envase con 10
A60.1 Infección de la piel
comprimidos recubiertos.
perianal y recto por virus del
herpes simple Cada comprimido recubierto contiene:
VALACICLOVIR COMPRIMIDO
010.000.4372.01 Clorhidrato de valaciclovir. Envase con 42
RECUBIERTO
A60.9 Infección anogenital por
virus del herpes simple, sin
198
90 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HERPES GENITAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
90.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HERPES GENITAL
199
91 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ALÉRGICA Y DE CONTACTO


CIE-10 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE GPC-IMSS-560-12-EyR Sin auxiliar
L23.0 Dermatitis alérgica de NOM-004-SSA3-2012

Cada g contiene: 17 Butirato de
contacto debida a metales 010.000.0813.00 HIDROCORTISONA CREMA
hidrocortisona 1 mg. Envase con 15 g.
L23.1 Dermatitis alérgica de
contacto debida a adhesivos Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg.
contacto debida a cosméticos
010.000.2144.00
L23.3 Dermatitis alérgica de GRAGEA 10 mg. Envase con 20 tabletas o grageas.
contacto debida a drogas en
contacto con la piel Cada 100 g contienen: Óxido de zinc 25. 0 g.
010.000.0804.00 ÓXIDO DE ZINC PASTA
Envase con 30 g.
contacto debida a colorantes
Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg.
010.000.0472.00 PREDNISONA TABLETA
L23.5 Dermatitis alérgica de Envase con 20 tabletas.
contacto debida a otros
productos químicos
contacto debida a alimentos
en contacto con la piel
contacto debida a plantas,
excepto las alimenticias
contacto debida a otros
agentes
contacto, de causa no
especificada
200
91 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ALÉRGICA Y DE CONTACTO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
91.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS
ALÉRGICA Y DE
CONTACTO
201
92 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATÓPICA


L20.0 Prurigo de Besnier
L20.8 Otras dermatitis GPC-IMSS-706-14-EyR
atópicas 010.000.0813.00 HIDROCORTISONA CREMA
L20.9 Dermatitis atópica, no NOM-004-SSA3-2012
especificada

010.000.2144.00
Cada 100 g contienen: Óxido de zinc 25. 0 g.

Envase con 30 g.

202
92 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATÓPICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
92.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS
ATÓPICA
203
93 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DE CONTACTO POR IRRITANTES


L24.0 Dermatitis de contacto NOM-004-SSA3-2012

por irritantes, debida a 010.000.0813.00 HIDROCORTISONA CREMA
detergentes
L24.1 Dermatitis de contacto Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg.
por irritantes, debida a aceites Envase con 60 ml y dosificador.
y grasas
L24.2 Dermatitis de contacto 010.000.2144.00
por irritantes, debida a
disolventes
L24.3 Dermatitis de contacto 010.000.0804.00 ÓXIDO DE ZINC PASTA
Envase con 30 g.
cosméticos Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg.
L24.4 Dermatitis de contacto Envase con 20 tabletas.
por irritantes, debida a drogas
en contacto con la piel
L24.5 Dermatitis de contacto
por irritantes, debida a otros
productos químicos
alimentos en contacto con la
piel
por irritantes, debida a plantas,
excepto las alimenticias
por irritantes, debida a otros
agentes
por irritantes, de causa no
especificada
204
93 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DE CONTACTO POR IRRITANTES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
93.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS DE
CONTACTO POR
IRRITANTES
205
94 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DEL PAÑAL


CIE-10 010.000.0804.00 ÓXIDO DE ZINC PASTA NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
Envase con 30 g.
L22X Dermatitis del pañal
206
94 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS DEL PAÑAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
94.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS DEL
PAÑAL
207
95 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS EXFOLIATIVA

Cada g contiene: Sulfato de Cobre 177.0 mg.
CIE-10 010.000.0871.00 ALIBOUR POLVO Sulfato de Zinc 619.5 mg. Alcanfor 26.5 mg. NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
Envase con 12 sobres con 2.2 g.
L26X Dermatitis exfoliativa


010.000.2144.00

Envase con 30 g.

208
95 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS EXFOLIATIVA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
95.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS
EXFOLIATIVA
209
96 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS SEBORREICA

ALANTOÍNA Y ALQUITRÁN DE Cada ml contiene: Alantoína 20.0 mg.

CIE-10 010.000.0831.00 GPC-SSA-159-09-EyR Sin auxiliar
HULLA SUSPENSIÓN DÉRMICA Alquitrán de hulla 9.4 mg. Envase con 120 ml.
L21.0 Seborrea capitis GPC-SSA-205-09-EyR

L21.1 Dermatitis seborreica NOM-004-SSA3-2012
infantil
010.000.2018.00 ITRACONAZOL CÁPSULA
L21.8 Otras dermatitis
seborreicas Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg.
L21.9 Dermatitis seborreica, no
especificada LORATADINA TABLETA O Cada tableta o gragea contiene: Loratadina
010.000.2144.00
Cada g contiene: Nitrato de miconazol 20

010.000.0891.00 MICONAZOL CREMA
mg. Envase con 20 g.
210
96 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DERMATITIS SEBORREICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
96.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DERMATITIS
SEBORREICA
211
97 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VERRUGAS VULGARES

PODOFILINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Resina de podofilina 250

CIE-10 010.000.0901.00 GPC-ISSSTE-250-10-EyR Sin auxiliar
DÉRMICA mg. Envase con 5 ml.
B07X Verrugas víricas NOM-004-SSA3-2012
212
97 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VERRUGAS VULGARES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
97.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
VERRUGAS
VULGARES
213
98 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Cada 100 g contienen: Ácido retinoico 0.05 g.

CIE-10 010.000.0904.00 ÁCIDO RETINOICO CREMA GPC-SSA-224-09-EyR Sin auxiliar
Envase con 20 g.
L70.0 Acné vulgar NOM-004-SSA3-2012

BENZOILO LOCIÓN DÉRMICA O Cada 100 ml o g contienen: Peróxido de
010.000.0822.00
GEL DÉRMICO benzoilo 5 g. Envase con 30 ml.
L70.1 Acné conglobado
BENZOILO LOCIÓN DÉRMICA O Cada 100 ml o g contienen: Peróxido de
010.000.0822.01
L70.2 Acné varioliforme GEL DÉRMICO benzoilo 5 g. Envase con 50 Ml.
L70.3 Acné tropical BENZOILO LOCIÓN DÉRMICA O Cada 100 ml o g contienen: Peróxido de
010.000.0822.02
GEL DÉRMICO benzoilo 5 g. Envase con 60 g.
L70.4 Acné infantil
Cada 100 g contienen: Fosfato de
010.000.4136.00 CLINDAMICINA GEL clindamicina equivalente a 1 g de
L70.5 Acné excoriado de la clindamicina. Envase con 30 g.
mujer joven Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
DOXICICLINA CÁPSULA O doxiciclina equivalente a 100 mg de
010.000.1940.00
L70.8 Otros acnés TABLETA doxiciclina. Envase con 10 cápsulas o
tabletas.
L70.9 Acné, no especificado Cada gragea contiene: Clorhidrato de
010.000.4139.01 MINOCICLINA GRAGEA minociclina equivalente a 100 mg de
minociclina. Envase con 48 grageas.
214
98 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ACNÉ
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
98.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
ACNÉ
215
99 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PSORIASIS

Cada tableta contiene: Ácido fólico 4 mg.

CIE-10 010.000.1700.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA GPC-IMSS-696-13-EyR Biometría hemática
completa
L40.0 Psoriasis vulgar NOM-004-SSA3-2012
ALANTOÍNA Y ALQUITRÁN DE Cada ml contiene: Alantoína 20.0 mg.
010.000.0831.00 Creatinina en sangre
HULLA SUSPENSIÓN DÉRMICA Alquitrán de hulla 9.4 mg. Envase con 120 ml.
L40.1 Psoriasis pustulosa
generalizada Cada 100 g contienen: Dipropionato de Pruebas de función
010.000.2119.00 BETAMETASONA UNGÜENTO betametasona 64 mg equivalente a 50 mg hepática
de betametasona. Envase con 30 g.
L40.2 Acrodermatitis continua
010.000.0813.00 HIDROCORTISONA CREMA
L40.3 Pustulosis palmar y hidrocortisona 1 mg. Envase con 15 g.
plantar
Cada tableta contiene: Metotrexato sódico
010.000.1759.00 METOTREXATO TABLETA equivalente a 2.5 mg. de metotrexato.
L40.4 Psoriasis guttata
Envase con 50 tabletas
L40.8 Otras psoriasis
L40.9 Psoriasis, no
especificada
216
99 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PSORIASIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
99.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
PSORIASIS
217
100 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIA

Cada tableta contiene: Atorvastatina cálcica
CIE-10 010.000.5106.00 ATORVASTATINA TABLETA trihidratada equivalente a 20 mg de GPC-IMSS-233-09-EyR Perfil de lípidos
atorvastatina. Envase con 10 tabletas.
E78.0 Hipercolesterolemia NOM-004-SSA3-2012
Cada tableta contiene: Bezafibrato 200 mg.
pura 010.000.0655.00 BEZAFIBRATO TABLETA
NOM-037-SSA2-2012
E78.1 Hipergliceridemia pura Cada tableta contiene: Ezetimiba 10 mg.
010.000.4024.05 EZETIMIBA TABLETA
E78.2 Hiperlipidemia mixta
Cada tableta contiene: Pravastatina sódica
010.000.0657.00 PRAVASTATINA TABLETA
E78.3 Hiperquilomicronemia 10 mg. Envase con 30 tabletas.
E78.4 Otra hiperlipidemia Cada tableta contiene: Simvastatina 20 mg.

010.000.4124.00 SIMVASTATINA TABLETA
E78.5 Hiperlipidemia no
especificada Cada tableta contiene: Simvastatina 20 mg.
010.000.4124.01 SIMVASTATINA TABLETA
E78.6 Deficiencia de
lipoproteínas
E78.8 Otros trastornos del

metabolismo de las
lipoproteínas
E78.9 Trastorno del

metabolismo de las
lipoproteínas, no especificado
218
100 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISLIPIDEMIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
100.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DISLIPIDEMIA
219
101 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EXÓGENA

Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina

CIE-10 010.000.5165.00 METFORMINA TABLETA GPC-IMSS-046-08-EyR Biometría hemática
completa
E66.0 Obesidad debida a GPC-IMSS-690-13-EyR
exceso de calorías Examen general de
GPC-SS-025-08-EyR orina
E66.8 Otros tipos de
obesidad GPC-SS-742-15-EyR Perfil de lípidos
NOM-004-SSA3-2012 Química sanguínea

de 3 elementos
NOM-008-SSA3-2010
NOM-017-SSA2-2012
NOM-031-SSA2-1999
220
101 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EXÓGENA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
101.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
MÉDICO DEL
SOBREPESO Y
OBESIDAD EXÓGENA
221
102 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1

INSULINA ASPÁRTICA (30%
Cada ml contiene: Insulina asparta de origen ADN
CIE-10 DE INSULINA ASPARTA GPC-SSA-302-10-EyR Curva de tolerancia
recombinante (30% de insulina asparta soluble y
SOLUBLE Y 70% INSULINA a la glucosa
010.000.6117.00 70% de insulina asparta cristalina con
ASPARTA CRISTALINA CON NOM-004-SSA3-2012
E10.9 Diabetes Mellitus tipo 1 protamina) 100 U Envase con una
PROTAMINA) SUSPENSIÓN
sin mención de complicación pluma prellenada con 3 ml (100 U/ml). Examen general de
INYECTABLE
NOM-015-SSA2-2010 orina
Cada ml contiene: Insulina aspártica (origen ADN
INSULINA ASPÁRTICA
010.000.4156.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco
SOLUCIÓN INYECTABLE Glucosa sérica
ámpula con 10 ml.
Cada ml contiene: Insulina detemir (ADN
INSULINA DETEMIR Glucosa capilar
010.000.4165.00 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg.
Envase con 1 pluma prellenada de 3 ml (100 U/ml).
Cada ml contiene: Insulina detemir (ADN Hemoglobina
INSULINA DETEMIR recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. glucosilada
010.000.4165.01
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 5 plumas prellenadas con 3 ml (100
U/ml). Microalbuminuria
Cada ml de solución contiene: Insulina glargina
INSULINA GLARGINA
010.000.4158.00 3.64 mg equivalente a 100.0 UI de insulina Perfil de lípidos
humana. Envase con un frasco ámpula con 10 ml.
Química sanguínea
INSULINA GLARGINA 3.64 mg equivalente a 100.0 UI de insulina
010.000.4158.01 de 3 elementos
SOLUCIÓN INYECTABLE humana. Envase con 5 cartuchos de vidrio con 3
ml en dispositivo desechable
Cada ml contiene: Insulina humana (origen ADN
INSULINA HUMANA
recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana
010.000.1051.00 SOLUCIÓN INYECTABLE
humana (origen ADN recombinante) 100 UI
ACCIÓN RÁPIDA REGULAR
Envase con un frasco ámpula con 5 ml.
INSULINA HUMANA
humana (origen ADN recombinante) 100 UI.
Envase con un frasco ámpula con 10ml.
INSULINA HUMANA
Cada ml contiene: Insulina zinc compuesta
010.000.4157.00 humana (origen ADN recombinante) 100 UI.
ACCIÓN INTERMEDIA
LENTA
Cada ml contiene: Insulina humana isófana
INSULINA HUMANA
(origen ADN recombinante) 100 UI o Insulina zinc
010.000.1050.00 SUSPENSIÓN INYECTABLE
isófana humana (origen ADN recombinante) 100
ACCIÓN INTERMEDIA NPH
UI Envase con un frasco ámpula con 5 ml.
INSULINA HUMANA
222

Cada ml contiene: Insulina lispro (origen ADN
INSULINA LISPRO
ámpula con 10 ml.
INSULINA LISPRO, LISPRO
recombinante) 25 UI Insulina lispro protamina
010.000.4148.00 PROTAMINA SUSPENSIÓN
(origen ADN recombinante) 75 UI Envase con dos
INYECTABLE
cartuchos con 3 ml.
223
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
102.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DIABETES MELLITUS
TIPO 1
224
103 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREDIABETES Y DIABETES MELLITUS TIPO 2

Cada tableta contiene: Glibenclamida 5 mg. Envase

CIE-10 010.000.1042.00 GLIBENCLAMIDA TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Curva de tolerancia
con 50 tabletas.
a la glucosa
E11.9 Diabetes mellitus tipo 2 INSULINA ASPÁRTICA (30% NOM-015-SSA2-2010
sin mención de complicación DE INSULINA ASPARTA
recombinante (30% de insulina asparta soluble y 70% Examen general de
SOLUBLE Y 70% INSULINA
010.000.6117.00 de insulina asparta cristalina con orina
ASPARTA CRISTALINA CON protamina) 100 U Envase con una
R73.0 Anormalidades en la PROTAMINA) SUSPENSIÓN pluma prellenada con 3 ml (100 U/ml).
prueba de tolerancia a la INYECTABLE Glucosa sérica
glucosa Cada ml contiene: Insulina aspártica (origen ADN
INSULINA ASPÁRTICA
010.000.4156.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco ámpula Glucosa capilar
con 10 ml.
Cada ml contiene: Insulina detemir (ADN Hemoglobina
INSULINA DETEMIR
010.000.4165.00 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. Envase glucosilada
con 1 pluma prellenada de 3 ml (100 U/ml).
INSULINA DETEMIR Microalbuminuria
010.000.4165.01 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. Envase
SOLUCIÓN INYECTABLE con 5 plumas prellenadas con 3 ml (100 U/ml).
Cada ml de solución contiene: Insulina glargina 3.64 Perfil de lípidos
INSULINA GLARGINA
010.000.4158.00 mg equivalente a 100.0 UI de insulina humana. Envase
SOLUCIÓN INYECTABLE con un frasco ámpula con 10 ml.
Química sanguínea
Cada ml de solución contiene: Insulina glargina 3.64 de 3 elementos
INSULINA GLARGINA mg equivalente a 100.0 UI de insulina humana. Envase
010.000.4158.01
SOLUCIÓN INYECTABLE con 5 cartuchos de vidrio con 3 ml en dispositivo
desechable
INSULINA HUMANA
recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana humana
(origen ADN recombinante) 100 UI Envase con un
ACCIÓN RÁPIDA REGULAR frasco ámpula con 5 ml.
INSULINA HUMANA
Cada ml contiene: Insulina zinc compuesta humana
010.000.4157.00 (origen ADN recombinante) 100 UI. Envase con un
ACCIÓN INTERMEDIA
frasco ámpula con 10 ml.
LENTA
Cada ml contiene: Insulina humana isófana (origen
INSULINA HUMANA
ADN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana
humana (origen ADN recombinante) 100 UI Envase
ACCIÓN INTERMEDIA NPH con un frasco ámpula con 5 ml.
Cada ml contiene: Insulina humana isófana (origen
INSULINA HUMANA
ADN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana
humana (origen ADN recombinante) 100 UI Envase
ACCIÓN INTERMEDIA NPH con un frasco ámpula con 10 ml.
INSULINA LISPRO
010.000.4162.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco ámpula
con 10 ml.
225

recombinante) 25 UI Insulina lispro protamina (origen
ADN recombinante) 75 UI Envase con dos cartuchos
INYECTABLE con 3 ml.
Cada tableta contiene: Linagliptina de 5 mg. Envase

010.000.5621.00 LINAGLIPTINA TABLETAS
con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina 850

010.000.5165.00 METFORMINA TABLETA
Cada comprimido contiene: Fosfato de Sitagliptina

SITAGLIPTINA
010.000.4152.00 monohidratada equivalente a 100 mg de Sitagliptina.
COMPRIMIDO Envase con 14 comprimidos.

SITAGLIPTINA
010.000.4152.01 monohidratada equivalente a 100 mg de Sitagliptina.
VILDAGLIPTINA Cada comprimido contiene: Vildagliptina 50 mg.

010.000.5620.00
226
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
103.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
PREDIABETES Y
DIABETES MELLITUS
TIPO 2
227
104 DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-IMSS-171-09-EyR Química sanguínea

E10.3 Diabetes mellitus tipo 1, de 3 elementos
con complicaciones NOM-004-SSA3-2012
oftálmicas (sólo H36.0
Retinopatía diabética)
E11.3 Diabetes mellitus tipo 2,
con complicaciones
E12.3 Diabetes mellitus
asociada con desnutrición,
con complicaciones
E13.3 Otras diabetes mellitus
especificadas, con
complicaciones oftálmicas
(sólo H36.0 Retinopatía
diabética)
E14.3 Otras diabetes mellitus
no especificadas, con
complicaciones oftálmicas
(sólo H36.0 Retinopatía
diabética)
228
104 DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
104.1
DIAGNÓSTICO DE
RETINOPATÍA
DIABÉTICA
229
105 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO

Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol 100

CIE-10 010.000.0572.00 METOPROLOL TABLETA GPC-SSA-292-10-EyR Biometría hemática
completa
E05.0 Tirotoxicosis con bocio NOM-004-SSA3-2012
Cada tableta contiene: Clorhidrato de propranolol
difuso 010.000.0530.00 PROPRANOLOL TABLETA Examen general de
orina
E05.1 Tirotoxicosis con nódulo Cada tableta contiene: Clorhidrato de propranolol
solitario tiroideo tóxico 010.000.0539.00 PROPRANOLOL TABLETA Perfil tiroideo
E05.2 Tirotoxicosis con bocio Cada tableta contiene: Tiamazol 5 mg. Envase con Química sanguínea
multinodular tóxico 010.000.1022.00 TIAMAZOL TABLETA de 5 elementos
20 tabletas.
E05.3 Tirotoxicosis por tejido Gammagrama

tiroideo ectópico tiroideo con
tecnecio o yodo
E05.4 Tirotoxicosis facticia
E05.8 Otras tirotoxicosis
E05.9 Tirotoxicosis, no
especificada
230
105 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
105.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPERTIROIDISMO
231
106 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CRISIS TIROTÓXICA

Cada frasco ámpula contiene: Succinato
CIE-10 sódico de hidrocortisona equivalente a 100 GPC-IMSS-514-11-EyR Anticuerpos Anti
HIDROCORTISONA SOLUCIÓN
010.000.0474.00 mg de hidrocortisona. Envase con 50 frascos peroxidasa
E05.5 Crisis o tormenta INYECTABLE
ámpula y 50 ampolletas con 2 ml de GPC-SSA-292-10-EyR
tirotóxica diluyente.
O90.5 Tiroiditis postparto Biometría hemática
Cada tableta contiene: Tartrato de NOM-004-SSA3-2012 completa
010.000.0572.00 METOPROLOL TABLETA
metoprolol 100 mg. Envase con 20 tabletas.
Electrolitos séricos
Cada tableta contiene: Clorhidrato de completos
010.000.0530.00 PROPRANOLOL TABLETA
propranolol 40 mg. Envase con 30 tabletas.
Perfil tiroideo
Cada tableta contiene: Tiamazol 5 mg.
010.000.1022.00 TIAMAZOL TABLETA
Envase con 20 tabletas. Química sanguínea
de 12 elementos
Electrocardiograma
232
106 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CRISIS TIROTÓXICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
106.2 106.3 106.1
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y

URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE TRATAMIENTO DE
CRISIS TIROTÓXICA CRISIS TIROTÓXICA CRISIS TIROTÓXICA
233
107 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO

Cada tableta contiene: Levotiroxina sódica
CIE-10 010.000.1007.00 LEVOTIROXINA TABLETA equivalente a 100 μg de levotiroxina sódica GPC-IMSS-265-10-EyR Anticuerpos Anti
E00.0 Síndrome congénito anhidra. Envase con 100 tabletas. peroxidasa
de deficiencia de yodo, tipo NOM-004-SSA3-2012
neurológico Anticuerpos Anti
E00.1 Síndrome de NOM-034-SSA2-2013 tiroglobulina
deficiencia congénita de
yodo, tipo mixedematoso Biometría hemática
E00.2 Síndrome congénito completa
de deficiencia de yodo, tipo
mixto Electrolitos séricos
E00.9 Síndrome congénito completos
de deficiencia de yodo, no
especificado
Perfil de lípidos
E01.0 Bocio difuso
(endémico) relacionado con
deficiencia de yodo Perfil tiroideo
E01.1 Bocio multinodular
(endémico) relacionado con Química sanguínea
deficiencia de yodo de 3 elementos
E01.2 Bocio (endémico)
relacionado con deficiencia Gammagrama
de yodo, no especificado tiroideo con tecnecio
E01.8 Otros trastornos de la o yodo
tiroides relacionados con
deficiencia de yodo y Radiografía 2
afecciones similares proyecciones
E02X Hipotiroidismo
subclínico por deficiencia de Telerradiografía de
yodo tórax
E03.0 Hipotiroidismo
congénito con bocio difuso Ultrasonido tiroideo
congénito sin bocio
E03.2 Hipotiroidismo debido
a medicamentos y a otras
sustancias exógenas
postinfeccioso
E03.4 Atrofia de tiroides
(adquirida)
234

E03.5 Coma mixedematoso
E03.8 Otros hipotiroidismos
especificados
E03.9 Hipotiroidismo, no
especificado
E04.0 Bocio difuso no tóxico
E04.1 Nódulo tiroideo
solitario no tóxico
E04.2 Bocio multinodular no
tóxico
E04.8 Otros bocios no
tóxicos especificados
E04.9 Bocio no tóxico, no
especificado
235
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
107.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPOTIROIDISMO
236
108 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE ARTROSIS Y POLIARTROSIS NO ESPECIFICADA

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Cada tableta contiene: Ácido acetilsalicílico 500

CIE-10 010.000.0101.00 GPC-IMSS-329-10-EyR Radiografía 2
TABLETA mg. Envase con 20 tabletas.
M15.4 (Osteo) artrosis erosiva proyecciones
M15.9 Poliartrosis, no GPC-ISSSTE-199-13-EyR
Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg. Envase
especificada 010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA
con 20 cápsulas.
NOM-004-SSA3-2012
PROLONGADA
Cada cápsula contiene: Indometacina 25 mg.

010.000.3413.00 INDOMETACINA CÁPSULA
INDOMETACINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Indometacina 1 mg.

010.000.4202.00
INYECTABLE Envase con frasco ámpula con 2 ml.

237
108 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE ARTROSIS Y POLIARTROSIS NO ESPECIFICADA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
108.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE
ARTROSIS Y
POLIARTROSIS NO
ESPECIFICADA
238
109 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LUMBALGIA

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. NOM-004-SSA3-2012 Electromiografía
INYECTABLE
M54.3 Ciática Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
M54.4 Lumbago con ciática Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato Radiografía 2
M54.5 Lumbago no AMIKACINA SOLUCIÓN de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. proyecciones
010.000.1956.01
INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2
especificado
ml.
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
AMIKACINA SOLUCIÓN de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
010.000.1957.01
ml.
AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de
010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a
INYECTABLE 100 mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco
ámpula con o sin 10 ml de diluyente.
Cada parche contiene: Buprenorfina 20 mg.

040.000.2098.00 BUPRENORFINA PARCHE
Envase con 4 parches.

TABLETA
tabletas.
CARBAMAZEPINA Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg.

040.000.2608.00
TABLETA Envase con 20 tabletas.

010.000.1937.00
de diluyente.
Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg. Envase

010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA
con 20 cápsulas.

010.000.4255.00
tabletas.
CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100

010.000.4028.00
SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
239

COMPLEJO B TABLETA,
cápsulas.
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Fosfato
DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de
010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE fosfato de dexametasona. Envase con un frasco
ámpula o ampolleta con 2 ml.
Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100
mg. Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75

010.000.5501.00
INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.



KETOROLACO SOLUCIÓN
010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
Cada envase contiene: Levofloxacino
LEVOFLOXACINO
010.000.4249.00 hemihidratado equivalente a 500 mg de
levofloxacino. Envase con 100 ml.

010.000.0108.00

010.000.0109.00
Cada tableta contiene: Metocarbamol 400 mg.

010.000.3444.00 METOCARBAMOL TABLETA

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

240

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02


TRAMADOL-
PARACETAMOL TABLETA
tabletas.
TRIMETOPRIMA Y Cada ampolleta contiene: Trimetoprima 160 mg.
010.000.5255.00 SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol 800 mg. Envase con 6 ampolletas
SOLUCIÓN INYECTABLE con 3 ml.
241
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
109.1
109.1 109.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
LUMBALGIA LUMBALGIA
LUMBALGIA
242
110 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS

Cada tableta o comprimido contiene: Alendronato
CIE-10 ÁCIDO ALENDRÓNICO
010.000.4161.00 de sodio equivalente a 10 mg de ácido alendrónico. GPC-IMSS-083-08-EyR Biometría hemática
M80.0 Osteoporosis TABLETA O COMPRIMIDO
Envase con 30 tabletas o comprimidos. completa
postmenopáusica, con fractura GPC-IMSS-673-13-EyR
patológica Cada tableta o comprimido contiene: Alendronato
ÁCIDO ALENDRÓNICO Paratohormona (PTH)
M80.1 Osteoporosis 010.000.4164.00 de sodio equivalente a 70 mg de ácido alendrónico.
TABLETA O COMPRIMIDO GPC-IMSS-677-13-EyR
postooforectomía, con fractura Envase con 4 tabletas o comprimidos.
Química sanguínea de
patológica
M80.2 Osteoporosis por desuso, ÁCIDO RISEDRÓNICO Cada gragea o tableta contiene: Risedronato NOM-004-SSA3-2012 3 elementos
010.000.4167.00 Densitometría
con fractura patológica GRAGEA O TABLETA sódico 35 mg. Envase con 4 grageas o tabletas.
M80.3 Osteoporosis por
malabsorción postquirúrgica, con Cada frasco ámpula con 5 ml contiene: Ácido
fractura patológica ÁCIDO ZOLEDRÓNICO zoledrónico monohidratado equivalente a 4.0 mg
010.000.5468.00
M80.4 Osteoporosis inducida por SOLUCIÓN INYECTABLE de ácido zoledrónico. Envase con un frasco
drogas, con fractura patológica ámpula.
M80.5 Osteoporosis idiopática, con Cada comprimido contiene: Lactato gluconato de
fractura patológica CALCIO COMPRIMIDO calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg
M80.8 Otras osteoporosis, con 010.000.1006.00
EFERVESCENTE equivalente a 500 mg de calcio ionizable. Envase
fractura patológica
con 12 comprimidos.
M80.9 Osteoporosis no
especificada, con fractura CALCITRIOL CÁPSULA DE Cada cápsula contiene: Calcitriol 0.25 μg. Envase
patológica 010.000.1095.00
GELATINA BLANDA con 50 cápsulas.
M81.0 Osteoporosis
postmenopáusica, sin fractura Cada tableta contiene: Carbonato de calcio
patológica CARBONATO DE CALCIO / 1666.670 mg equivalente a 600 mg de calcio
M81.1 Osteoporosis 010.000.6000.00
VITAMINA D3 TABLETA Colecalciferol 6.2 mg equivalente a 400 UI de
postooforectomía, sin fractura
Vitamina D3. Envase con 30 tabletas
patológica
M81.2 Osteoporosis por desuso, sin Cada tableta contiene: Clorhidrato de raloxifeno 60
fractura patológica 010.000.4163.00 RALOXIFENO TABLETA
M81.3 Osteoporosis por
malabsorción postquirúrgica, sin
M81.4 Osteoporosis inducida por
drogas, sin fractura patológica
M81.5 Osteoporosis idiopática, sin
M81.6 Osteoporosis localizada
[Lequesne], sin fractura patológica
M81.8 Otras osteoporosis, sin
M81.9 Osteoporosis no
especificada, sin fractura
patológica
243
110 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
110.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
OSTEOPOROSIS
244
111 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA Y GOTA

Cada tableta contiene: Alopurinol 100 mg. Envase

CIE-10 010.000.2503.00 ALOPURINOL TABLETA GPC-SSA-216-09-EyR Examen general de
con 20 tabletas.
E79.0 Hiperuricemia sin orina
signos de artritis inflamatoria Cada tableta contiene: Alopurinol 100 mg. Envase NOM-004-SSA3-2012
y enfermedad tofácea 010.000.2503.01 ALOPURINOL TABLETA Química sanguínea
con 50 tabletas.
M10.0 Gota idiopática de 5 elementos
M10.1 Gota saturnina Cada tableta contiene: Alopurinol 300 mg. Envase
010.000.3451.00 ALOPURINOL TABLETA
M10.2 Gota inducida por con 20 tabletas. Radiografía 2
drogas proyecciones
M10.3 Gota debida a Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg. Envase
010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA
alteración de la función renal con 20 cápsulas.
M10.4 Otras gotas
secundarias Cada tableta contiene: Colchicina 1 mg. Envase
010.000.3409.00 COLCHICINA TABLETA
M10.9 Gota, no especificada con 30 tabletas.
PROLONGADA

010.000.5501.00

INDOMETACINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Indometacina 1 mg.

010.000.4202.00
INYECTABLE Envase con frasco ámpula con 2 ml.

INYECTABLE
Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg. Envase

con 20 tabletas.

TRAMADOL-PARACETAMOL
TABLETA
tabletas.
245
111 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA Y GOTA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
111.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPERURICEMIA Y
GOTA
246
112 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ARTRITIS REUMATOIDE

Cada tableta contiene: Azatioprina 50 mg.

CIE-10 010.000.3461.00 AZATIOPRINA TABLETA GPC-IMSS-195-10-EyR Biometría hemática
completa
M05.9 Artritis reumatoide GPC-IMSS-369-10-EyR
Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg.
seropositiva, sin otra 010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA Factor reumatoide
especificación NOM-004-SSA3-2012 (FR)
M05.8 Otras artritis Cada tableta contiene: Fosfato de cloroquina
reumatoideas seropositivas 010.000.2030.00 CLOROQUINA TABLETA equivalente a 150 mg de cloroquina. Envase Pruebas de función
M06.0 Artritis reumatoide con 1000 tabletas. hepática
seronegativa DICLOFENACO CÁPSULA O
M06.1 Enfermedad de Still de Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico
010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN Proteína C Reactiva
100 mg. Envase con 20 cápsulas o grageas.
comienzo en el adulto PROLONGADA
M06.2 Bursitis reumatoide
Cada ampolleta contiene: Diclofenaco Velocidad de
M06.3 Nódulo reumatoide DICLOFENACO SOLUCIÓN
010.000.5501.00 sódico 75 mg. Envase con 2 ampolletas con sedimentación
M06.4 Poliartropatía INYECTABLE
3 ml. globular
inflamatoria
M06.8 Otras artritis Cada cápsula contiene: Indometacina 25
010.000.3413.00 INDOMETACINA CÁPSULA Radiografía 2
reumatoides especificadas mg. Envase con 30 cápsulas.
proyecciones
M06.9 Artritis reumatoide, no
especificada Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
M08.0 Artritis reumatoide 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
juvenil
M08.2 Artritis juvenil de Cada comprimido contiene: Leflunomida 20
comienzo generalizado 010.000.4514.00 LEFLUNOMIDA COMPRIMIDO
mg. Envase con 30 comprimidos.
M08.3 Poliartritis juvenil
(seronegativa)
Cada comprimido contiene: Leflunomida
M08.9 Artritis juvenil, no 010.000.4515.00 LEFLUNOMIDA COMPRIMIDO
100 mg. Envase con 3 comprimidos.
especificada
METOTREXATO SOLUCIÓN
010.000.1760.00 Metotrexato sódico equivalente a 50 mg de
INYECTABLE
metotrexato. Envase con un frasco ámpula.
010.000.1759.00 METOTREXATO TABLETA equivalente a 2.5 mg. de metotrexato.
Envase con 50 tabletas
Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg.

010.000.3419.00 NAPROXENO SUSPENSIÓN ORAL
Envase con 100 ml.

247




Cada tableta con capa entérica contiene:

SULFASALAZINA TABLETA CON
010.000.4504.00 Sulfasalazina 500 mg. Envase con 60
CAPA ENTÉRICA
tabletas con capa entérica.
248
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
112.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ARTRITIS
REUMATOIDE
249
113 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

CIE-10
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase GPC-S-091-08-EyR
Q65.0 Luxación congénita de PARACETAMOL SOLUCIÓN Radiografía 2
la cadera, unilateral ORAL proyecciones
Q65.1 Luxación congénita de la NOM-004-SSA3-2012
cadera, bilateral
Q65.2 Luxación congénita de NOM-034-SSA2-2013
la cadera, no especificada
Q65.3 Subluxación congénita
de la cadera, unilateral
de la cadera, bilateral
de la cadera, no especificada
Q65.6 Cadera inestable
Q65.8 Otras deformidades
congénitas de la cadera
Q65.9 Deformidad congénita
de la cadera, no especificada
CIE-9-MC
00.C0 Ejercicio isocinético
00.C6 Terapia ocupacional en
paciente pediátrico
93.11 Ejercicio asistido
93.12 Otro ejercicio activo
musculoesquelético
93.13 Ejercicios resistidos
93.14 Entrenamiento en
movimientos de articulaciones
93.16 Movilización de otras
articulaciones
93.17 Otro ejercicio pasivo
musculoesquelético
93.19 Ejercicio, no clasificado
bajo otro concepto
250
113 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
113.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE
LUXACIÓN
CONGÉNITA DE
CADERA
251
114 REHABILITACIÓN DE FRACTURAS

Cada tableta soluble o efervescente
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
CIE-10 contiene: Ácido acetilsalicílico 300 mg. GPC-IMSS-115-08-EyR Radiografía 2
010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O
Z50.1 Otras terapias físicas Envase con 20 tabletas solubles o proyecciones
EFERVESCENTE
efervescentes. GPC-IMSS-139-08-EyR
Z50.8 Atención por otros
procedimientos de Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
rehabilitación 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
Envase con 15 cápsulas. GPC-IMSS-193-08-EyR
Z50.9 Atención por
procedimiento de Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. GPC-IMSS-266-10-EyR
rehabilitación no especificada 010.000.3419.00 NAPROXENO SUSPENSIÓN ORAL
Envase con 100 ml.
00.C5 Terapia ocupacional en GPC-IMSS-267-10-EyR
lesiones de mano y
extremidad superior 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
GPC-IMSS-437-12-EyR
00.C7 Terapia ocupacional en
paciente neurológico Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg.
GPC-IMSS-493-11-EyR
00.C8 Terapia ocupacional: Envase con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1
adiestramiento en cuidado y ml, integrado o adjunto al envase que sirve
de tapa. GPC-IMSS-501-11-EyR
uso de órtesis en pacientes
amputados Cada supositorio contiene: Paracetamol 300
00.C9 Terapia ocupacional: 010.000.0105.00 PARACETAMOL SUPOSITORIO GPC-IMSS-534-11-EyR
adiestramiento en cuidado y
uso de prótesis en pacientes GPC-IMSS-555-12-EyR
amputados 010.000.0514.00 PARACETAMOL SUPOSITORIO
GPC-IMSS-573-12-EyR
CIE-9-MC
93.01 Evaluación funcional Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 GPC-IMSS-575-12-EyR
93.04 Pruebas manuales de
función muscular: (Balance GPC-IMSS-576-12-EyR
muscular) Cada supositorio contiene: Paracetamol 100
93.05 Pruebas de amplitud de mg. Envase con 10 supositorios.
GPC-IMSS-577-12-EyR
movimiento: (Balance
articular) Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. GPC-IMSS-578-12-EyR
93.11 Ejercicio asistido Envase con 10 tabletas.
93.12 Otro ejercicio activo
GPC-IMSS-584-12-EyR
musculoesquelético
93.13 Ejercicios resistidos
NOM-004-SSA3-2012
93.14 Entrenamiento en
movimientos de articulaciones
93.16 Movilización de otras
articulaciones
93.17 Otro ejercicio pasivo
musculoesquelético
93.19 Ejercicio, no clasificado
bajo otro concepto
252

93.21 Tracción manual y
mecánica
93.22 Marcha y entrenamiento
de la marcha
93.23 Adaptación de
dispositivo ortésico
93.24 Entrenamiento en el uso
de dispositivo ortésico y
protésico
93.25 Extensión forzada de
miembro
93.26 Liberación manual de
adherencias articulares
93.27 Estiramiento de
músculo o tendón
93.28 Estiramiento de fascia
93.29 Otra corrección forzada
de extremidad
93.31 Ejercicio asistido en
piscina
93.32 Tratamiento en baño de
remolino
93.33 Otra hidroterapia
93.34 Diatermia
93.35 Otra terapia térmica
93.38 Fisioterapia combinada
sin mención de los
componentes
253
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
114.1
REHABILITACIÓN DE
FRACTURAS
254
115 MANEJO AMBULATORIO DE CUIDADOS PALIATIVOS Y DOLOR CRÓNICO

Cada parche contiene: Buprenorfina 30 mg. Envase
CIE-10 con 4 parches. GPC-IMSS-440-11-EyR Sin auxiliar
R52.0 Dolor agudo Cada parche contiene: Buprenorfina 20 mg. Envase
con 4 parches. NOM-004-SSA3-2012
R52.1 Dolor crónico intratable
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
R52.2 Otro dolor crónico
BUPRENORFINA Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg de
R52.9 Dolor, no especificado 040.000.4026.00 NOM-006-SSA3-2011
SOLUCIÓN INYECTABLE buprenorfina. Envase con 6 ampolletas o frascos
Z51.5 Atención paliativa ámpula con 1 ml.
Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de NOM-011-SSA3-2014
BUPRENORFINA
040.000.2100.00 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de buprenorfina.
TABLETA SUBLINGUAL
Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de
BUPRENORFINA
040.000.2100.01 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de buprenorfina.
TABLETA SUBLINGUAL
CLORHIDRATO DE Cada tableta de liberación prolongada contiene:
TAPENTADOL TABLETA Clorhidrato de tapentadol equivalente a 50 mg de
040.000.5915.00
DE LIBERACIÓN tapentadol. Envase con 30 tabletas de liberación
PROLONGADA prolongada.
CLORHIDRATO DE Cada tableta de liberación prolongada contiene:
TAPENTADOL TABLETA Clorhidrato de tapentadol equivalente a 100 mg de
040.000.5916.00
DE LIBERACIÓN tapentadol. Envase con 30 tabletas de liberación
Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina
MORFINA SOLUCIÓN
040.000.2099.00 pentahidratada 2.5 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE
2.5 ml.
Cada tableta contiene: Sulfato de morfina
040.000.4029.00 MORFINA TABLETA pentahidratado equivalente a 30 mg de sulfato de
morfina. Envase con 20 tabletas.
OXICODONA TABLETA Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 20
040.000.4032.00 DE LIBERACIÓN mg. Envase con 30 tabletas de liberación
OXICODONA TABLETA Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 10
040.000.4033.00 DE LIBERACIÓN mg. Envase con 30 tabletas de liberación
TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol

040.000.2106.00
INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
TRAMADOL- Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol 37.5

040.000.2096.00
PARACETAMOL TABLETA mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20 tabletas.
255
115 MANEJO AMBULATORIO DE CUIDADOS PALIATIVOS Y DOLOR CRÓNICO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
115.1
MANEJO
AMBULATORIO DE
CUIDADOS
PALIATIVOS Y DOLOR
CRÓNICO
256
116 MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORALES

DESOGESTREL Y Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg.

CIE-10 010.000.3505.00 GPC-SS-202-09-EyR Sin auxiliar
ETINILESTRADIOL TABLETA Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 21 tabletas.
Z30.0 Consejo y
asesoramiento general sobre Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg. GPC-SS-505-11-EyR
DESOGESTREL Y
la anticoncepción 010.000.3508.00 Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 tabletas (21
ETINILESTRADIOL TABLETA
con hormonales y 7 sin hormonales).
Z30.4 Supervisión del uso de GPC-SS-756-15-EyR
drogas anticonceptivas El implante contiene: Etonogestrel 68.0 mg.
010.000.3510.00 ETONOGESTREL IMPLANTE
Envase con un implante y aplicador. GPC-SS-756-15-EyR
Cada comprimido o tableta contiene:
LEVONORGESTREL
010.000.2210.00 Levonorgestrel 0.750 mg. Envase con 2
COMPRIMIDO O TABLETA
LEVONORGESTREL Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.03 mg.

010.000.4526.00
GRAGEA Envase con 35 grageas.
LEVONORGESTREL Cada implante contiene: Levonorgestrel 75.0 mg.

010.000.6075.00
IMPLANTE Envase con 2 implantes.
LEVONORGESTREL Y Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.15 mg.

010.000.3504.00
ETINILESTRADIOL GRAGEA Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 21 grageas.
Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.15 mg.

LEVONORGESTREL Y
010.000.3507.00 Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 grageas (21
ETINILESTRADIOL GRAGEA
MEDROXIPROGESTERONA Cada ampolleta o jeringa contiene: Acetato de
Y CIPIONATO DE medroxiprogesterona 25 mg. Cipionato de
010.000.3509.00
ESTRADIOL SUSPENSIÓN estradiol 5 mg. Envase con una ampolleta o
INYECTABLE jeringa prellenada de 0.5 ml.
NORELGESTROMINA Cada parche contiene: Norelgestromina 6.00 mg.
010.000.3511.00
ETINILESTRADIOL PARCHE Etinilestradiol 0.60 mg. Envase con 3 parches.
NORETISTERONA Cada ampolleta contiene: Enantato de

010.000.3503.00 SOLUCIÓN INYECTABLE noretisterona 200 mg. Envase con una ampolleta
OLEOSA de 1 ml.
NORETISTERONA Y Cada ampolleta o jeringa contiene: Enantato de
010.000.3515.00 ESTRADIOL SOLUCIÓN noretisterona 50 mg. valerato de estradiol 5 mg.
INYECTABLE Envase con una ampolleta o jeringa con un ml.
Cada tableta o gragea contiene: Norestisterona
NORETISTERONA Y
0.400 mg. Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con 28
010.000.3506.00 ETINILESTRADIOL TABLETA
tabletas o grageas (21 tabletas con hormonales y 7
O GRAGEA
sin hormonales).
257
116 MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORALES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
116.1
MÉTODOS DE
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR
TEMPORALES
258
117 MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORAL CON DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Intrauterino. T de cobre, 380 A. Anticonceptivo
CIE-10 estéril con 380 mm2, de cobre, plástico grado NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
Z30.0 Consejo y 060.308.0029 DISPOSITIVOS médico 77% y sulfato de bario USP 23%, con proyecciones
filamento largo de 30 cm con tubo insertor, tope y NOM-004-SSA3-2012
asesoramiento general sobre
émbolo insertor. Pieza.
la anticoncepción
Intrauterino. Cu 375 corto. Anticonceptivo de
Z30.1 Inserción de dispositivo polietileno estéril con 375 mm2, de cobre, con NOM-005-SSA2-1993
anticonceptivo (intrauterino) brazos laterales, curvados y flexibles, con 5 nódulos
Z30.5 Supervisión del uso de 060.308.0151 DISPOSITIVOS de retención. Cada uno, que le dan un ancho total NOM-005-SSA2-1993
dispositivo anticonceptivo de 16 a 20.5 mm. Filamento de 20 a 25 cm de
(intrauterino) longitud, con tubo insertor con tope cervical.
69.7X Inserción de dispositivo Pieza.
anticonceptivo intrauterino Intrauterino. Cu 375 estándar. Anticonceptivo de
97.71 Extracción de dispositivo polietileno estéril con 375 mm2, de cobre, con
anticonceptivo intrauterino brazos laterales, curvados y flexibles, con 5 nódulos
060.308.0169 DISPOSITIVOS de retención. Cada uno, que le da un ancho total
de 16 a 20.5 mm. Filamento de 20 a 25 cm de
longitud, con tubo insertor con tope cervical.
Pieza.
Intrauterino, T de cobre para nulíparas, estéril, con
380 mm2 de cobre enrollado con bordes
redondos, con longitud horizontal de 22.20 a 23.20
mm, longitud vertical de 28.0 a 30.0 mm,
060.308.0193 DISPOSITIVOS
filamento de 20 a 25 cm, bastidor con una mezcla
del 77 al 85% de plástico grado médico y del 15 al
23% de sulfato de bario, con tubo insertor y
aplicador montable con tope cervical. Pieza.
El dispositivo con polvo contiene: Levonorgestrel

010.000.2208.00 LEVONORGESTREL POLVO
(micronizado) 52 mg. Envase con un dispositivo.
259
117 MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR TEMPORAL CON DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
117.1
MÉTODO DE
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR TEMPORAL
CON DISPOSITIVO
INTRAUTERINO
260
118 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON COMPONENTE HIPERACTIVO


CIE-10 010.000.3308.00 ATOMOXETINA CÁPSULA atomoxetina equivalente a 40 mg de atomoxetina. GPC-SS-158-09-EyR Biometría hemática
F90.0 Perturbación de la Envase con 14 cápsulas. completa
actividad y de la atención NOM-004-SSA3-2012
R46.3 Hiperactividad Cada cápsula contiene: Clorhidrato de Electrolitos séricos
010.000.3309.00 ATOMOXETINA CÁPSULA atomoxetina equivalente a 60 mg de atomoxetina. completos
CIE-9-MC
94.42 Terapia familiar Cada cápsula contiene: Clorhidrato de Examen general de
010.000.3307.00 ATOMOXETINA CÁPSULA atomoxetina equivalente a 10 mg de atomoxetina. orina
METILFENIDATO TABLETA Cada tableta de liberación prolongada contiene:

Perfil toxicológico
040.000.4470.00 DE LIBERACIÓN Clorhidrato de metilfenidato 18 mg. Envase con 15
PROLONGADA tabletas de liberación prolongada. Perfil tiroideo
METILFENIDATO TABLETA Cada tableta de liberación prolongada contiene:

Pruebas de función
hepática
PROLONGADA tabletas de liberación prolongada.
METILFENIDATO TABLETA Cada tableta de liberación prolongada contiene: Química sanguínea

040.000.4471.01 DE LIBERACIÓN Clorhidrato de metilfenidato 27 mg. Envase con 30 de 3 elementos
METILFENIDATO TABLETA Cada tableta de liberación prolongada contiene: Electroencefalogram

040.000.4472.00 DE LIBERACIÓN Clorhidrato de metilfenidato 36 mg. Envase con 15 a (EEG) sin pruebas
PROLONGADA tabletas de liberación prolongada. activadoras
METILFENIDATO TABLETA Cada tableta de liberación prolongada contiene: Potenciales evocados

auditivos
Resonancia
METILFENIDATO Cada comprimido contiene: Clorhidrato de
040.000.5351.00 magnética de cráneo
COMPRIMIDO metilfenidato 10 mg. Envase con 30 comprimidos.
261
118 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON COMPONENTE HIPERACTIVO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
118.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
TRASTORNO POR
DÉFICIT DE
ATENCIÓN CON
COMPONENTE
HIPERACTIVO
262
119 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AUTISMO Y SÍNDROME DE ASPERGER

Cada tableta contiene: Aripiprazol 15 mg. Envase

CIE-10 010.000.4490.00 ARIPIPRAZOL TABLETA GPC-IMSS-528-12-EyR Biometría hemática
con 20 tabletas.
F84.0 Autismo en la niñez completa
F84.1 Autismo atípico NOM-004-SSA3-2012
F84.5 Síndrome de Asperger 010.000.4491.00 ARIPIPRAZOL TABLETA Coproparasitoscópicos
con 10 tabletas.
de 3 muestras
010.000.4492.00 ARIPIPRAZOL TABLETA Examen general de
con 10 tabletas.
orina
Cada tableta contiene: Clorhidrato de biperideno 2

040.000.2652.00 BIPERIDENO TABLETA Niveles séricos de
drogas terapéuticas
CARBAMAZEPINA Cada 5 ml contienen: Carbamazepina de 100 mg.

040.000.2609.00 Perfil tiroideo
SUSPENSIÓN ORAL Envase con 120 ml y dosificador de 5 ml.
Pruebas de función
Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg.
040.000.2608.00 CARBAMAZEPINA TABLETA hepática
Química sanguínea
Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase con
040.000.2613.00 CLONAZEPAM SOLUCIÓN de 3 elementos
10 ml y gotero integral.
Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de Electroencefalogram

FLUOXETINA CÁPSULA O
010.000.4483.00 fluoxetina equivalente a 20 mg. de fluoxetina. a (EEG) sin pruebas
TABLETA
Envase con 14 cápsulas o tabletas. activadoras
010.000.4483.01 fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina. Resonancia
TABLETA
Envase con 28 cápsulas o tabletas. magnética de cráneo
HALOPERIDOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5 mg.

040.000.3253.00 Resonancia
INYECTABLE Envase con 6 ampolletas (5 mg/ml).
magnética en
Cada ampolleta contiene: Decanoato de regiones
HALOPERIDOL SOLUCIÓN
040.000.4481.00 haloperidol equivalente a 50 mg de haloperidol.
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta con 1 ml.
Cada ampolleta contiene: Decanoato de
HALOPERIDOL SOLUCIÓN
040.000.4481.01 haloperidol equivalente a 50 mg de haloperidol.
INYECTABLE
Envase con 5 ampolletas con 1 ml.
Cada tableta contiene: Haloperidol 5 mg. Envase

040.000.3251.00 HALOPERIDOL TABLETA
con 20 tabletas.
263

Cada ml contiene: Clorhidrato de
LEVOMEPROMAZINA levomepromazina equivalente a 25mg de
040.000.5478.00
SOLUCIÓN INYECTABLE levomepromazina. Envase con 10 ampolletas de 1
ml.
RISPERIDONA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Risperidona 1 mg. Envase con

040.000.3262.00
ORAL 60 ml y gotero dosificador.
RISPERIDONA SUSPENSIÓN Cada frasco ámpula contiene: Risperidona 25 mg.

040.000.3268.00 INYECTABLE DE Envase con frasco ámpula y jeringa prellenada con
LIBERACIÓN PROLONGADA 2 ml de diluyente.
Cada tableta contiene: Risperidona 2 mg. Envase

040.000.3258.00 RISPERIDONA TABLETA
con 40 tabletas.

SERTRALINA CÁPSULA O
040.000.4484.00 sertralina equivalente a 50 mg de sertralina.
TABLETA
VALPROATO DE MAGNESIO Cada tableta contiene: Valproato de magnesio 200
010.000.2622.00 TABLETA CON CUBIERTA mg equivalente a 185.6 mg de ácido valpróico.
ENTÉRICA Envase con 40 tabletas.
264
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
119.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
AUTISMO Y
SÍNDROME DE
ASPERGER
265
120 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN

Cada tableta contiene: Alprazolam 2.0 mg. Envase

CIE-10 040.000.2499.00 ALPRAZOLAM TABLETA GPC-IMSS-161-09-EyR Biometría hemática
con 30 tabletas.
F32.0 Episodio depresivo leve completa
F32.1 Episodio depresivo GPC-IMSS-170-09-EyR
Cada tableta contiene: Alprazolam 0.25 mg.
moderado 040.000.2500.00 ALPRAZOLAM TABLETA Electrolitos séricos
F32.2 Episodio depresivo grave GPC-ISSSTE-131-08-EyR completos
sin síntomas psicóticos
Cada tableta contiene: Clorhidrato de amitriptilina
F32.3 Episodio depresivo grave 040.000.3305.00 AMITRIPTILINA TABLETA GPC-SSA-666-14-EyR Niveles séricos de
con síntomas psicóticos drogas terapéuticas
F32.8 Otros episodios Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram NOM-004-SSA3-2012
depresivos 010.000.5487.00 CITALOPRAM TABLETA equivalente a 20 mg de citalopram. Envase con 14 Perfil tiroideo
F32.9 Episodio depresivo, no tabletas. NOM-017-SSA2-2012
especificado
Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram Pruebas de función
F33.0 Trastorno depresivo 010.000.5487.01 CITALOPRAM TABLETA equivalente a 20 mg de citalopram. Envase con 28 hepática
recurrente, episodio leve tabletas.
presente Cada cápsula de liberación retardada contiene:
F33.1 Trastorno depresivo Química sanguínea
DULOXETINA CÁPSULA DE Clorhidrato de duloxetina equivalente a 60 mg de de 5 elementos
recurrente, episodio 010.000.4485.00
LIBERACIÓN RETARDADA duloxetina. Envase con 14 cápsulas de liberación
moderado presente retardada.
F33.2 Trastorno depresivo Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
recurrente, episodio depresivo FLUOXETINA CÁPSULA O
010.000.4483.00 fluoxetina equivalente a 20 mg. de fluoxetina.
grave presente sin síntomas TABLETA
psicóticos
F33.3 Trastorno depresivo FLUOXETINA CÁPSULA O
010.000.4483.01 fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina.
recurrente, episodio depresivo TABLETA
grave presente, con síntomas
psicóticos Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato de
IMIPRAMINA GRAGEA O
040.000.3302.00 Imipramina 25 mg. Envase con 20 grageas o
F33.4 Trastorno depresivo TABLETA
tabletas.
recurrente actualmente en
remisión Cada tableta o tableta dispersable contiene:
MIRTAZAPINA TABLETA O
F33.8 Otros trastornos 010.000.5490.00 Mirtazapina 30 mg. Envase con 30 tabletas o
TABLETA DISPERSABLE.
depresivos recurrentes tabletas dispersables.
F33.9 Trastorno depresivo
Cada tableta contiene: Olanzapina 5 mg. Envase
recurrente, no especificado 010.000.5485.00 OLANZAPINA TABLETA
con 14 tabletas.

010.000.5485.01 OLANZAPINA TABLETA
con 28 tabletas.

con 14 tabletas.
266


con 28 tabletas.
Cada tableta de liberación prolongada contiene:

QUETIAPINA TABLETA DE
Fumarato de quetiapina equivalente a 300 mg de
010.000.5494.00 LIBERACIÓN
quetiapina. Envase con 30 tabletas de liberación
PROLONGADA
prolongada.
TABLETA
Cada cápsula o gragea de liberación prolongada
VENLAFAXINA CÁPSULA O
contiene: Clorhidrato de venlafaxina equivalente a
75 mg de venlafaxina. Envase con 10 cápsulas o
PROLONGADA
grageas de liberación prolongada.
267
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
120.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DEPRESIÓN
268
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS AFECTIVOS

121
(TRASTORNO AFECTIVO DE TIPO BIPOLAR, TRASTORNOS AFECTIVOS PERSISTENTES)

Cada tableta contiene: Bromhidrato de

CIE-10 GPC-IMSS-161-09-EyR Perfil toxicológico
010.000.5487.01 CITALOPRAM TABLETA citalopram equivalente a 20 mg de citalopram.
F31.0 Trastorno afectivo Envase con 28 tabletas.
bipolar, episodio GPC-IMSS-170-09-EyR Perfil tiroideo
hipomaníaco presente
Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase
F31.1 Trastorno afectivo 040.000.2613.00 CLONAZEPAM SOLUCIÓN GPC-ISSSTE-131-08-EyR Pruebas de función
con 10 ml y gotero integral.
bipolar, episodio maníaco hepática
presente sin síntomas GPC-SSA-666-14-EyR
psicóticos Cada tableta contiene: Clonazepam 2 mg. Envase Química sanguínea
040.000.2612.00 CLONAZEPAM TABLETA
F31.2 Trastorno afectivo con 30 tabletas. NOM-004-SSA3-2012 de 5 elementos
bipolar, episodio maníaco
presente con síntomas NOM-017-SSA2-2012
psicóticos HALOPERIDOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5 mg.
040.000.3253.00
F31.3 Trastorno afectivo INYECTABLE Envase con 6 ampolletas (5 mg/ml).
bipolar, episodio depresivo
presente leve o moderado
F31.4 Trastorno afectivo 040.000.3251.00 HALOPERIDOL TABLETA
con 20 tabletas.
grave presente sin síntomas
psicóticos Cada tableta contiene: Lamotrigina 100 mg.,
F31.5 Trastorno afectivo 010.000.5356.00 LAMOTRIGINA TABLETA
caja con 28 tabletas.
grave presente con síntomas
psicóticos Cada tableta contiene: Lamotrigina 25 mg.
010.000.5358.00 LAMOTRIGINA TABLETA
F31.6 Trastorno afectivo Envase con 28 tabletas.
bipolar, episodio mixto
presente
F31.7 Trastorno afectivo Cada tableta contiene: Carbonato de Litio 300 mg.
040.000.3255.00 LITIO TABLETA
bipolar, actualmente en
remisión
F31.8 Otros trastornos Cada tableta o tableta dispersable contiene:
afectivos bipolares 010.000.5490.00 Mirtazapina 30 mg. Envase con 30 tabletas o
F31.9 Trastorno afectivo tabletas dispersables.
bipolar, no especificado
F34.0 Ciclotimia Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
F34.1 Distimia con 14 tabletas.
F34.8 Otros trastornos del
humor [afectivos] Cada tableta de liberación prolongada contiene:
persistentes QUETIAPINA TABLETA DE Fumarato de quetiapina equivalente a 300 mg de
010.000.5494.00
F34.9 Trastorno persistente LIBERACIÓN PROLONGADA quetiapina. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.
269

121

del humor [afectivo], no Cada ml contiene: Valproato de magnesio
especificado VALPROATO DE MAGNESIO
010.000.2623.00 equivalente a 186 mg de ácido valproico. Envase
SOLUCIÓN
con 40 ml.
F38.8 Otros trastornos del
humor [afectivos] VALPROATO DE MAGNESIO Cada tableta contiene: Valproato de magnesio
especificados 010.000.2622.00 TABLETA CON CUBIERTA 200 mg equivalente a 185.6 mg de ácido valpróico.
F39X Trastorno del humor ENTÉRICA Envase con 40 tabletas.
[afectivo], no especificado
VALPROATO DE MAGNESIO
Cada tableta contiene: Valproato de magnesio
CIE-9-MC 010.000.5359.00 TABLETA DE LIBERACIÓN
94.37 Psicoterapia verbal PROLONGADA
exploratoria Cada tableta de liberación prolongada contiene:
94.38 Psicoterapia verbal de VALPROATO SEMISÓDICO
Valproato semisódico equivalente a 500 mg de
apoyo 010.000.2630.00 TABLETA DE LIBERACIÓN
ácido valpróico. Envase con 30 tabletas de
PROLONGADA
liberación prolongada.
270

121
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
121.2 121.3
121.1
MANEJO EN TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO Y
URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE
TRATAMIENTO DE
TRASTORNOS TRASTORNOS
TRASTORNOS
AFECTIVOS AFECTIVOS
AFECTIVOS
(TRASTORNO (TRASTORNO
(TRASTORNO
AFECTIVO DE TIPO AFECTIVO DE TIPO
AFECTIVO DE TIPO
BIPOLAR, BIPOLAR,
BIPOLAR,
TRASTORNOS TRASTORNOS
TRASTORNOS
AFECTIVOS AFECTIVOS
AFECTIVOS
PERSISTENTES) PERSISTENTES)
PERSISTENTES)
271
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD (ANSIEDAD GENERALIZADA, TRASTORNOS DE PÁNICO, REACCIÓN A

122 ESTRÉS, TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN [TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y TRASTORNO ADAPTATIVO])


CIE-10 040.000.2499.00 ALPRAZOLAM TABLETA GPC-IMSS-392-10-EyR Biometría hemática
con 30 tabletas.
F41.0 Trastorno de pánico completa
[ansiedad paroxística GPC-IMSS-515-11-EyR
episódica] 040.000.2500.00 ALPRAZOLAM TABLETA Electrolitos séricos
F41.1 Trastorno de ansiedad NOM-004-SSA3-2012 completos
generalizada
F43.0 Reacción al estrés 040.000.3305.00 AMITRIPTILINA TABLETA Perfil toxicológico
agudo
F43.1 Trastorno de estrés Perfil tiroideo
postraumático Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase con
040.000.2613.00 CLONAZEPAM SOLUCIÓN
10 ml y gotero integral.
F43.2 Trastornos de
Pruebas de función
adaptación
Cada tableta contiene: Clonazepam 2 mg. Envase
hepática
F43.8 Otras reacciones al 040.000.2612.00 CLONAZEPAM TABLETA
estrés grave con 30 tabletas.
F43.9 Reacción al estrés Química sanguínea
Cada cápsula de liberación retardada contiene: de 3 elementos
grave, no especificada DULOXETINA CÁPSULA DE Clorhidrato de duloxetina equivalente a 60 mg de
010.000.4485.00
CIE-9-MC retardada. Química sanguínea
94.37 Psicoterapia verbal de 5 elementos
exploratoria FLUOXETINA CÁPSULA O
010.000.4483.00 fluoxetina equivalente a 20 mg. de fluoxetina.
TABLETA Electrocardiograma
94.38 Psicoterapia verbal de Envase con 14 cápsulas o tabletas.
apoyo Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
010.000.4483.01 fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina.
TABLETA
IMIPRAMINA GRAGEA O
TABLETA
tabletas.
Cada tableta contiene: Lorazepam 1 mg. Envase

040.000.5478.00 LORAZEPAM TABLETA
con 40 tabletas.
Cada tableta o tableta dispersable contiene:

010.000.5490.00 Mirtazapina 30 mg. Envase con 30 tabletas o
tabletas dispersables.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de paroxetina
010.000.5481.00 PAROXETINA TABLETA equivalente a 20 mg de paroxetina. Envase con 10
tabletas.

272


QUETIAPINA TABLETA DE Fumarato de quetiapina equivalente a 300 mg de
010.000.5494.00
LIBERACIÓN PROLONGADA quetiapina. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.
TABLETA
VENLAFAXINA CÁPSULA O
contiene: Clorhidrato de venlafaxina equivalente a
75 mg de venlafaxina. Envase con 10 cápsulas o
PROLONGADA
grageas de liberación prolongada.
273

Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
122.2 122.3 122.1
MANEJO EN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y

TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE
ANSIEDAD (ANSIEDAD ANSIEDAD (ANSIEDAD ANSIEDAD (ANSIEDAD
GENERALIZADA, GENERALIZADA, GENERALIZADA,
TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE TRASTORNOS DE
PÁNICO, REACCIÓN A PÁNICO, REACCIÓN A PÁNICO, REACCIÓN A
ESTRÉS, TRASTORNOS ESTRÉS, TRASTORNOS ESTRÉS, TRASTORNOS
DE ADAPTACIÓN DE ADAPTACIÓN DE ADAPTACIÓN
[TRASTORNO DE [TRASTORNO DE [TRASTORNO DE
ESTRÉS ESTRÉS ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO Y POSTRAUMÁTICO Y POSTRAUMÁTICO Y
TRASTORNO TRASTORNO TRASTORNO
ADAPTATIVO]) ADAPTATIVO]) ADAPTATIVO])
274
123 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS PSICÓTICOS (ESQUIZOFRENIA, PSICÓTICOS Y ESQUIZOTÍPICO)


CIE-10 010.000.4490.00 ARIPIPRAZOL TABLETA GPC-IMSS-465-11-EyR Biometría hemática
con 20 tabletas.
F05.0 Delirio no superpuesto completa
a un cuadro de demencia, así GPC-SSA-222-09-EyR
descrito 010.000.4491.00 ARIPIPRAZOL TABLETA Examen general de
con 10 tabletas.
F05.1 Delirio superpuesto a GPC-SSA-299-10-EyR orina
un cuadro de demencia
F05.8 Otros delirios 010.000.4492.00 ARIPIPRAZOL TABLETA NOM-004-SSA3-2012 Perfil toxicológico
con 10 tabletas.
F05.9 Delirio, no especificado
F20.0 Esquizofrenia
BIPERIDENO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Lactato de biperideno 5 Perfil de lípidos
paranoide 040.000.2653.00
INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 1 ml.
F20.1 Esquizofrenia
hebefrénica Perfil tiroideo
F20.2 Esquizofrenia Cada tableta contiene: Clorhidrato de biperideno 2
040.000.2652.00 BIPERIDENO TABLETA
catatónica mg. Envase con 50 tabletas. Pruebas de función
F20.3 Esquizofrenia hepática
indiferenciada Cada tableta contiene: Clonazepam 2 mg. Envase
040.000.2612.00 CLONAZEPAM TABLETA
F20.4 Depresión con 30 tabletas. Química sanguínea
postesquizofrénica de 5 elementos
F20.5 Esquizofrenia residual Cada comprimido contiene: Clozapina 100 mg.
F20.6 Esquizofrenia simple 040.000.3259.00 CLOZAPINA COMPRIMIDO
Envase con 30 comprimidos. Electroencefalograma
F20.8 Otras esquizofrenias (EEG) sin pruebas
F20.9 Esquizofrenia, no Cada comprimido contiene: Clozapina 100 mg. activadoras
especificada 040.000.3259.01 CLOZAPINA COMPRIMIDO
F21X Trastorno esquizotípico Tomografía axial
F29X Psicosis de origen no computarizada de
HALOPERIDOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5 mg.
orgánico, no especificada 040.000.3253.00 cráneo
INYECTABLE Envase con 6 ampolletas (5 mg/ml).
CIE-9-MC
94.37 Psicoterapia verbal 040.000.3251.00 HALOPERIDOL TABLETA
con 20 tabletas.
exploratoria
94.38 Psicoterapia verbal de Cada ml contiene: Clorhidrato de
apoyo LEVOMEPROMAZINA levomepromazina equivalente a 25 mg de
040.000.5476.00
ml.
Cada tableta contiene: Maleato de
LEVOMEPROMAZINA
040.000.3204.00 levomepromazina equivalente a 25 mg de
TABLETA
levomepromazina. Envase con 20 tabletas.

con 14 tabletas.
275


con 28 tabletas.

con 14 tabletas.

con 28 tabletas.
PERFENAZINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Perfenazina 5 mg.

040.000.3247.00
Cada tableta contiene: Fumarato de quetiapina

010.000.5489.00 QUETIAPINA TABLETA equivalente a 100 mg de quetiapina. Envase con 60
tabletas.
Cada tableta contiene: Risperidona 2 mg. Envase

con 40 tabletas.

TRIFLUOPERAZINA
040.000.3241.00 trifluoperazina equivalente a 5 mg de
GRAGEA O TABLETA
trifluoperazina. Envase con 20 grageas o tabletas.
TRIFLUOPERAZINA
040.000.3241.01 trifluoperazina equivalente a 5 mg de
GRAGEA O TABLETA
trifluoperazina. Envase con 30 grageas o tabletas.
276
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
123.2 123.3 123.1

TRASTORNOS TRASTORNOS TRASTORNOS
PSICÓTICOS PSICÓTICOS PSICÓTICOS
(ESQUIZOFRENIA, (ESQUIZOFRENIA, (ESQUIZOFRENIA,
PSICÓTICOS Y PSICÓTICOS Y PSICÓTICOS Y
ESQUIZOTÍPICO) ESQUIZOTÍPICO) ESQUIZOTÍPICO)
277
124 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA PRIMARIA

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-IMSS-183-09-EyR Perfil hormonal
TABLETA
N94.4 Dismenorrea primaria tabletas.
NOM-004-SSA3-2012 Ultrasonido
010.000.4028.00 abdomino - pélvico
PROLONGADA

010.000.5501.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
278
124 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DISMENORREA PRIMARIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
124.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DISMENORREA
PRIMARIA
279
125 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Cada comprimido contiene: Lactato gluconato de
CIE-10 CALCIO COMPRIMIDO calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg GPC-IMSS-568-12-EyR Perfil de lípidos
010.000.1006.00
N95.1 Estados menopáusicos y EFERVESCENTE equivalente a 500 mg de calcio ionizable. Envase
con 12 comprimidos. GPC-SS-019-08-EyR
climatéricos femeninos. Perfil hormonal
N95.3 Estados asociados con ESTRÓGENOS Cada 100 g contiene: Estrógenos conjugados de
menopausia artificial 010.000.1506.00 CONJUGADOS CREMA origen equino 62.5 mg. Envase con 43 g y
GPC-SS-741-15-EyR Ultrasonido
VAGINAL aplicador.
abdomino - pélvico
ESTRÓGENOS Cada gragea o tableta contiene: Estrógenos NOM-004-SSA3-2012
010.000.1489.00 CONJUGADOS GRAGEA O conjugados de origen vegetal 0.625 mg. Envase
TABLETA con 42 grageas o tabletas.
ESTRÓGENOS Cada gragea contiene: Estrógenos conjugados de
CONJUGADOS Y origen equino 0.625 mg. Acetato de
010.000.1508.00
MEDROXIPROGESTERONA medroxiprogesterona 2.5 mg. Envase con 28
GRAGEA grageas.
Cada frasco ámpula o jeringa prellenada contiene:
MEDROXIPROGESTERONA
010.000.3045.00 Acetato de medroxiprogesterona 150 mg. Envase
con una frasco ámpula o jeringa prellenada de 1 ml.
Cada tableta contiene: Acetato de
MEDROXIPROGESTERONA
010.000.3044.00 medroxiprogesterona 10 mg. Envase con 10
TABLETA
tabletas.
280
125 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
125.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DEL
CLIMATERIO Y
MENOPAUSIA
281
126 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA

010.000.1096.00 BROMOCRIPTINA TABLETA Cada tableta contiene: Mesilato de bromocriptina

CIE-10 equivalente a 2.5 mg de bromocriptina. Envase
D24X Tumor benigno de la con 14 tabletas. GPC-IMSS-240-09-EyR Mastografía Bilateral
mama Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina
N60.0 Quiste solitario de la 010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de
CÁPSULA NOM-004-SSA3-2012 Ultrasonido
cefalexina. Envase con 20 tabletas o cápsulas.
mama mamario bilateral
N60.1 Mastopatía quística DANAZOL CÁPSULA O Cada cápsula o comprimido contiene: Danazol 100
010.000.1093.00
difusa COMPRIMIDO mg. Envase con 50 cápsulas o comprimidos.
Biopsia de mama y
N60.2 Fibroadenosis de mama ganglios en región
N60.3 Fibroesclerosis de Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN mamaria
mama Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
N60.4 Ectasia de conducto
DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 Estudio
mamario 010.000.5501.00
INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml. histopatológico de
N60.8 Otras displasias
pieza quirúrgica
mamarias benignas Cada cápsula o comprimido contiene:
DICLOXACILINA CÁPSULA
N60.9 Displasia mamaria 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20
O COMPRIMIDO
benigna, sin otra cápsulas o comprimidos.
especificación
N61X Trastornos inflamatorios 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
de la mama
N62X Hipertrofia de la mama Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
N63X Masa no especificada en 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
la mama frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
N64.0 Fisura y fístula del NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
pezón 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
N64.1 Necrosis grasa de la
mama Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
N64.2 Atrofia de la mama con 30 tabletas.
N64.3 Galactorrea no asociada
con el parto PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
N64.4 Mastodinia INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
N64.5 Otros signos y síntomas
relativos a la mama PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
N64.8 Otros trastornos INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
especificados de la mama
N64.9 Trastorno de la mama, 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
no especificado
282
126 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA

Clasificación MEDICINA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD Normatividad
Diagnóstico
Clave Nombre Descripción
CONSULTA MEDICINA
126.3
126.2 126.1
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
QUIRÚRGICO DE TRASTORNOS TRASTORNOS
TRASTORNOS BENIGNOS DE LA BENIGNOS DE LA
BENIGNOS DE LA MAMA MAMA
MAMA
283
127 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

CIE-10 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-IMSS-568-12-EyR Biopsia y estudio
N85.0 Hiperplasia de glándula PROLONGADA histopatológico
del endometrio GPC-SS-223-09-EyR
N85.1 Hiperplasia 010.000.5501.00 Perfil hormonal
adenomatosa del endometrio NOM-004-SSA3-2012
Cada tableta contiene: Acetato de Ultrasonido
MEDROXIPROGESTERONA
010.000.3044.00 medroxiprogesterona 10 mg. Envase con 10 abdomino - pélvico
TABLETA
tabletas.
NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase Ultrasonido

010.000.3419.00 transvaginal
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
284
127 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
127.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPERPLASIA
ENDOMETRIAL
285
128 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VAGINITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA

CIE-10 010.000.1940.00 doxiciclina equivalente a 100 mg de doxiciclina. GPC-IMSS-081-08-EyR Cultivo de
TABLETA
N76.1 Vaginitis subaguda y Envase con 10 cápsulas o tabletas. exudado/secreción
crónica GPC-IMSS-609-13-EyR cérvico-vaginal
METRONIDAZOL ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500
010.000.1561.00
TABLETA VAGINAL mg. Envase con 10 óvulos o tabletas.
NOM-004-SSA3-2012 Citología exfoliativa
(Papanicolaou)

NISTATINA ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Nistatina 100 000

010.000.1566.00
TABLETA VAGINAL UI. Envase con 12 óvulos o tabletas.

CÁPSULA
cápsulas.
286
128 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VAGINITIS SUBAGUDA Y CRÓNICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
128.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
VAGINITIS
SUBAGUDA Y
CRÓNICA
287
129 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS


CIE-10 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA GPC-IMSS-081-08-EyR Cultivo de
B37.3 Candidiasis de la vulva y exudado/secreción
de la vagina GPC-IMSS-609-13-EyR cérvico-vaginal
N76.0 Vaginitis aguda 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
N76.2 Vulvitis aguda NOM-004-SSA3-2012
O23.5 Infección genital en el
METRONIDAZOL ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500
embarazo 010.000.1561.00 NOM-017-SSA2-2012
TABLETA VAGINAL mg. Envase con 10 óvulos o tabletas.
NISTATINA ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Nistatina 100 000

010.000.1566.00
TABLETA VAGINAL UI. Envase con 12 óvulos o tabletas.
288
129 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
129.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
VULVOVAGINITIS
289
130 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SS-207-09-EyR Ultrasonido
TABLETA
N80.0 Endometriosis del útero tabletas. abdomino - pélvico
N80.1 Endometriosis del ovario DANAZOL CÁPSULA O Cada cápsula o comprimido contiene: Danazol 100 NOM-004-SSA3-2012
010.000.1093.00
N80.2 Endometriosis de la COMPRIMIDO mg. Envase con 50 cápsulas o comprimidos. Ultrasonido
trompa de Falopio transvaginal
DESOGESTREL Y Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg.
N80.3 Endometriosis del 010.000.3508.00 ETINILESTRADIOL Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 tabletas (21
peritoneo pélvico TABLETA con hormonales y 7 sin hormonales).
N80.4 Endometriosis del
tabique rectovaginal y de la Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
vagina Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
N80.5 Endometriosis del
intestino DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
N80.6 Endometriosis en INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
cicatriz cutánea Cada tableta contiene: Dienogest 2 mg. Envase
N80.8 Otras endometriosis 010.000.6001.00 DIENOGEST TABLETA
con 28 tabletas.
N80.9 Endometriosis, no
especificada El dispositivo con polvo contiene: Levonorgestrel
010.000.2208.00 LEVONORGESTREL POLVO
LEVONORGESTREL Y
010.000.3507.00 Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 grageas (21
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
NORETISTERONA Y Cada ampolleta o jeringa contiene: Enantato de
010.000.3515.00 ESTRADIOL SOLUCIÓN noretisterona 50 mg. valerato de estradiol 5 mg.
INYECTABLE Envase con una ampolleta o jeringa con un ml.
Cada tableta o gragea contiene: Norestisterona
NORETISTERONA Y
0.400 mg. Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con 28
010.000.3506.00 ETINILESTRADIOL
tabletas o grageas (21 tabletas con hormonales y 7
TABLETA O GRAGEA
sin hormonales).
290
130 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
130.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
ENDOMETRIOSIS
291
131 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URETRITIS Y SÍNDROME URETRAL

CIE-10 010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-077-08-EyR Examen general de
CÁPSULA
N34.0 Absceso uretral cefalexina. Envase con 20 tabletas o cápsulas. orina
N34.1 Uretritis no específica Cada frasco ámpula con polvo contiene: GPC-IMSS-078-08-EyR
N34.2 Otras uretritis 010.000.1937.00 Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Urocultivo
INYECTABLE
N34.3 Síndrome uretral, no Envase con un frasco ámpula y 10 ml de diluyente.
GPC-SS-027-08-EyR
especificado Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
010.000.4255.00 NOM-004-SSA3-2012
tabletas.
Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de NOM-039-SSA2-2002
TABLETA
010.000.1972.00
dosificador.
NITROFURANTOÍNA Cada cápsula contiene: Nitrofurantoína 100 mg.

010.000.1911.00
CÁPSULA Envase con 40 cápsulas.
NITROFURANTOÍNA Cada 100 ml contienen: Nitrofurantoína 500 mg.

010.000.5302.00
SUSPENSIÓN ORAL Envase con 120 ml (25 mg/5 ml).

292
131 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE URETRITIS Y SÍNDROME URETRAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
131.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
URETRITIS Y
SÍNDROME
URETRAL
293
132 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE GRADOS BAJO Y MODERADO

BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina

CIE-10 010.000.1207.00
INYECTABLE 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml. GPC-IMSS-333-09-EyR Biopsia y estudio
N87.0 Displasia cervical leve histopatológico
N87.1 Displasia cervical Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clindamicina NOM-004-SSA3-2012
moderada 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16 Citología exfoliativa
cápsulas. (Papanicolaou)
NOM-014-SSA2-1994
CIE-9-MC Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
67.11 Biopsia endocervical 010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase Colposcopía
INYECTABLE NOM-017-SSA2-2012
67.12 Otra biopsia cervical ampolleta con 2 ml.
67.19 Otros procedimientos Conización cervical
CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 mg.
diagnósticos sobre el cuello 010.000.4028.00
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
uterino
67.2X Conización
67.32 Destrucción de lesión DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg.
010.000.5501.00
del cuello uterino por
cauterización
Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de doxiciclina
67.33 Destrucción de lesión 010.000.1940.00
equivalente a 100 mg de doxiciclina. Envase con 10
del cuello uterino por TABLETA
cápsulas o tabletas.
criocirugía
67.39 Otra excisión o ERITROMICINA SUSPENSIÓN estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de
destrucción de lesión o tejido 010.000.1972.00
del cuello uterino dosificador.
METRONIDAZOL ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500 mg.

010.000.1561.00
TABLETA VAGINAL Envase con 10 óvulos o tabletas.
Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg. Envase

con 20 tabletas.

con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase con

30 tabletas.
Cada óvulo contiene: Nitrofural 6 mg. Envase con 6

010.000.1562.00 NITROFURAL ÓVULO
óvulos.

294
132 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE GRADOS BAJO Y MODERADO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
132.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
LESIONES
ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES
DE GRADOS BAJO
Y MODERADO
295
133 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO

CIE-10 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 NOM-004-SSA3-2012 Biopsia y estudio
INYECTABLE
N87.2 Displasia cervical severa, ml. histopatológico
no clasificada en otra parte Cada cápsula contiene: Clorhidrato de NOM-014-SSA2-1994
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de Citología exfoliativa
clindamicina. Envase con 16 cápsulas. (Papanicolaou)
CIE-9-MC NOM-017-SSA2-2012
67.11 Biopsia endocervical Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
67.12 Otra biopsia cervical 010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase Colposcopía
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
67.19 Otros procedimientos
diagnósticos sobre el cuello CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 Conización cervical
uterino 010.000.4028.00
67.2X Conización
67.32 Destrucción de lesión
del cuello uterino por 010.000.5501.00
cauterización
67.33 Destrucción de lesión Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
del cuello uterino por DOXICICLINA CÁPSULA O
criocirugía TABLETA
67.39 Otra excisión o
destrucción de lesión o tejido METRONIDAZOL ÓVULO O Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500
010.000.1561.00
del cuello uterino TABLETA VAGINAL mg. Envase con 10 óvulos o tabletas.



con 30 tabletas.

010.000.1562.00 NITROFURAL ÓVULO
óvulos.

296
133 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
133.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
LESIONES
ESCAMOSAS
INTRAEPITELIALES
DE ALTO GRADO
297
134 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Cada tableta soluble o efervescente contiene:
CIE-10 010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20 GPC-IMSS-076-08-EyR Biometría hemática
I10X Hipertensión esencial EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. completa
(primaria) Cada tableta o cápsula contiene: Besilato o GPC-IMSS-238-09-EyR
AMLODIPINO TABLETA O
I15.0 Hipertensión 010.000.2111.01 maleato de amlodipino equivalente a 5 mg de Electrolitos séricos
CÁPSULA
renovascular amlodipino. Envase con 30 tabletas o cápsulas.
GPC-IMSS-333-09-EyR completos
I15.1 Hipertensión secundaria a CANDESARTÁN
Cada tableta contiene: Candesartán cilexetilo 16.0
CILEXETILO
otros trastornos renales 010.000.2530.00 mg. Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 28 Examen general de
HIDROCLOROTIAZIDA GPC-IMSS-739-15-EyR
I15.2 Hipertensión secundaria tabletas. orina
TABLETA
a trastornos endocrinos
I15.8 Otros tipos de Cada tableta contiene: Captopril 25 mg. Envase GPC-SS-155-08-EyR
010.000.0574.00 CAPTOPRIL TABLETA Gasometría arterial
hipertensión secundaria con 30 tabletas.
(pH, PO2, PCO2,
I15.9 Hipertensión secundaria, NOM-004-SSA3-2012 HCO3)
no especificada Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase
010.000.0561.00 CLORTALIDONA TABLETA
con 20 tabletas.
NOM-017-SSA2-2012 Microalbuminuria
ENALAPRIL O LISINOPRIL Cada cápsula o tableta contiene: Maleato de
010.000.2501.00 O RAMIPRIL CÁPSULA O enalapril 10 mg o lisinopril 10 mg o ramipril 10 mg. NOM-030-SSA2-2009
TABLETA Envase con 30 cápsulas o tabletas. Perfil de lípidos
Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de
ESMOLOL SOLUCIÓN Química sanguínea
010.000.5104.00 esmolol 100 mg. Envase con un frasco ámpula con
INYECTABLE de 3 elementos
10 ml (10 mg/ ml).
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg.

010.000.2308.00 Química sanguínea
de 5 elementos
Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Envase
010.000.2307.00 FUROSEMIDA TABLETA
con 20 tabletas. Electrocardiograma
HIDROCLOROTIAZIDA Cada tableta contiene: Hidroclorotiazida 25 mg. Telerradiografía de

010.000.2301.00
TABLETA Envase con 20 tabletas. tórax
Cada tableta contiene: Irbesartán 150 mg. Envase

010.000.4095.00 IRBESARTÁN TABLETA
con 28 tabletas.
Cada tableta contiene: Irbesartán 300 mg. Envase

010.000.4096.00 IRBESARTÁN TABLETA
con 28 tabletas.
Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 10

010.000.0593.00 ISOSORBIDA TABLETA
ISOSORBIDA TABLETA Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5

010.000.0592.00
SUBLINGUAL mg. Envase con 20 tabletas sublinguales.
298

LOSARTÁN GRAGEA O Cada gragea o comprimido recubierto contiene:
010.000.2520.00 COMPRIMIDO Losartán potásico 50 mg. Envase con 30 grageas o
RECUBIERTO comprimidos recubiertos.

NIFEDIPINO CÁPSULA DE Cada cápsula contiene: Nifedipino 10 mg. Envase

010.000.0597.00
NIFEDIPINO COMPRIMIDO
Cada comprimido contiene: Nifedipino 30 mg.
010.000.0599.00 DE LIBERACIÓN
PROLONGADA
Cada frasco ámpula con polvo o solución contiene:
NITROPRUSIATO DE SODIO
010.000.0569.00 Nitroprusiato de sodio 50 mg. Envase con un
frasco ámpula con o sin diluyente.


TELMISARTÁN Cada tableta contiene: Telmisartán 80.0 mg.

010.000.2542.00 HIDROCLOROTIAZIDA Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 14 tabletas ó
TABLETA cápsulas.
Cada tableta contiene: Telmisartán 40 mg. Envase

010.000.2540.00 TELMISARTÁN TABLETA
con 30 tabletas.
TRINITRATO DE GLICERILO Cada parche libera: Trinitrato de glicerilo 5 mg/día.

010.000.4111.00
PARCHE Envase con 7 parches.
Cada gragea o tableta recubierta contiene:
VERAPAMILO GRAGEA O
010.000.0596.00 Clorhidrato de verapamilo 80 mg. Envase con 20
TABLETA RECUBIERTA
grageas o tabletas recubiertas.
VERAPAMILO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de

010.000.0598.00
INYECTABLE verapamilo 5 mg. Envase con 2 ml (2.5 mg/ ml).
299
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
134.1
134.2 134.3 134.4
DIAGNÓSTICO Y
ESTABILIZACIÓN TRATAMIENTO CUIDADOS
TRATAMIENTO
EN URGENCIAS HOSPITALARIO DE INTENSIVOS POR
INTEGRAL DE
POR CRISIS HIPERTENSIÓN CRISIS
HIPERTENSIÓN
HIPERTENSIVA ARTERIAL HIPERTENSIVA
ARTERIAL
300
135 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE INSUFICIENCIA CARDIACA Y DEL EDEMA AGUDO PULMONAR

CIE-10 010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20 GPC-ISSSTE-722-15-EyR Alanina amino
I50.0 Insuficiencia cardíaca EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. transferasa (ALT o
congestiva GPC-S-186-15-EyR TGP)
Cada tableta contiene: Captopril 25 mg. Envase
I50.1 Insuficiencia ventricular 010.000.0574.00 CAPTOPRIL TABLETA
con 30 tabletas.
izquierda GPC-SSA-219-09-EyR Aspartato
I50.9 Insuficiencia cardíaca, no Cada gragea o tableta contiene: Bisulfato de aminotransferasa
especificada CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo (AST o TGO)
010.000.4246.00 NOM-004-SSA3-2012
J81X Edema pulmonar TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel.
Cada gragea o tableta contiene: bisulfato de
completa
CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo
010.000.4246.01
TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel.
Envase con 28 grageas o tabletas. Creatinfosfoquinasa
(CPK)
Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase
con 20 tabletas.
Creatinfosfoquinasa
Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato fracción MB (CPK-
DABIGATRÁN ETEXILATO MB)
010.000.5551.01 mesilato equivalente a 75 mg de dabigatrán
CÁPSULA
etexilato. Envase con 60 cápsulas.
Cada ml contiene: Digoxina 0.05 mg. Envase Deshidrogenasa
010.000.0503.00 DIGOXINA ELÍXIR conteniendo 60 ml. con gotero calibrado de 1 ml. láctica (DHL)
integrado o adjunto al frasco y le sirve de tapa.
Examen general de
DIGOXINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Digoxina 0.5 mg. Envase orina
010.000.0504.00
INYECTABLE con 6 ampolletas de 2 ml.
Gasometría arterial
Cada tableta contiene: Digoxina 0.25 mg. Envase (pH, PO2, PCO2,
010.000.0502.00 DIGOXINA TABLETA
con 20 tabletas. HCO3)
DOBUTAMINA SOLUCIÓN Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250 mg. Química sanguínea
010.000.0615.00
INYECTABLE de dobutamina. Envase con 5 ampolletas con 5 ml. de 5 elementos
Cada una o con un frasco ámpula con 20 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Tiempos y pruebas
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con 5 de coagulación
INYECTABLE
ml.
ESPIRONOLACTONA Cada tableta contiene: Espironolactona 100 mg.

010.000.2156.00
301

Ecocardiograma a
ESPIRONOLACTONA Cada tableta contiene: Espironolactona 25 mg. color
010.000.2304.00
Electrocardiograma
ESPIRONOLACTONA Cada tableta contiene: Espironolactona 25 mg.
010.000.2304.01
Radiografía 2
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. proyecciones
010.000.2308.00
Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Envase completos
con 20 tabletas.
Perfil de lípidos
ISOSORBIDA TABLETA Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5
010.000.0592.00
Química sanguínea
Cada frasco ámpula con polvo o solución contiene: de 3 elementos
TELMISARTÁN Cada tableta contiene: Telmisartán 80.0 mg.
010.000.2542.00 HIDROCLOROTIAZIDA Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 14 tabletas ó
TABLETA cápsulas.
TRINITRATO DE GLICERILO Cada cápsula o tableta masticable contiene:
010.000.0591.00 CÁPSULA O TABLETA Trinitrato de glicerol 0.8 mg. Envase con 24
MASTICABLE cápsulas o tabletas masticables.
302
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
135.2 135.1
135.3 135.4
ESTABILIZACIÓN DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO CUIDADOS DIAGNÓSTICO Y
EN URGENCIAS
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS EN TRATAMIENTO
POR
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA INTEGRAL DE
INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA CARDIACA AGUDA INSUFICIENCIA
CARDIACA AGUDA
Y EDEMA AGUDO Y EDEMA AGUDO CARDIACA Y DEL
Y EDEMA AGUDO
PULMONAR PULMONAR EDEMA AGUDO
PULMONAR
PULMONAR
303
136 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS

ÁCIDO VALPRÓICO Cada cápsula contiene: Ácido valpróico 250 mg.

CIE-10 010.000.2620.00 GPC-IMSS-244-09-EyR Biometría hemática
CÁPSULA Envase con 60 cápsulas.
G40.0 Epilepsia y síndromes completa
epilépticos idiopáticos CARBAMAZEPINA Cada 5 ml contienen: Carbamazepina de 100 mg. NOM-004-SSA3-2012
relacionados con 040.000.2609.00 Electrolitos séricos
SUSPENSIÓN ORAL Envase con 120 ml y dosificador de 5 ml.
localizaciones completos
(focales)(parciales) y con
CARBAMAZEPINA Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg.
ataques de inicio localizado 040.000.2608.00 Examen general de
G40.1 Epilepsia y síndromes orina
epilépticos sintomáticos
relacionados con CLONAZEPAM SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clonazepam 1 mg. Envase con
040.000.2614.00 Niveles séricos de
INYECTABLE 5 ampolletas con un ml.
localizaciones drogas terapéuticas
ataques parciales simples DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg.
040.000.0202.00 Pruebas de función
G40.2 Epilepsia y síndromes INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml.
hepática
epilépticos sintomáticos
relacionados con Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase
040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA Química sanguínea
localizaciones con 20 tabletas.
de 5 elementos
ataques parciales complejos FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250
G40.3 Epilepsia y síndromes 010.000.2624.00 Electroencefalograma
INYECTABLE mg. Envase con una ampolleta (250 mg/5 ml).
epilépticos idiopáticos (EEG) sin pruebas
generalizados activadoras
FENITOÍNA SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Fenitoína 37.5 mg. Envase
G40.4 Otras epilepsias y 010.000.2611.00
ORAL con 120 ml y vasito dosificador de 5 ml.
síndromes epilépticos Resonancia
generalizados magnética de cráneo
Cada tableta contiene: Fenitoína sódica 30 mg.
G40.5 Síndromes epilépticos 010.000.2610.00 FENITOÍNA TABLETA
especiales Tomografía axial
G40.6 Ataques de gran mal, computarizada
no especificados (con o sin FENITOÍNA TABLETA O Cada tableta o cápsula contiene: Fenitoína sódica contrastada de
010.000.0525.00
pequeño mal) CÁPSULA 100 mg. Envase con 50 tabletas o cápsulas. cráneo
G40.7 Pequeño mal, no
especificado (sin ataque de Cada 5 ml contienen: Fenobarbital 20 mg. Envase Tomografía axial
040.000.2619.00 FENOBARBITAL ELÍXIR
gran mal) con 60 ml y vasito dosificador de 5 ml. computarizada de
G40.8 Otras epilepsias cráneo
G40.9 Epilepsia, tipo no Cada tableta contiene: Fenobarbital 100 mg.
040.000.2601.00 FENOBARBITAL TABLETA
especificado Envase con 20 tabletas.
G41.0 Estado de gran mal
epiléptico Cada cápsula contiene: Gabapentina 300 mg.
304

Cada frasco ámpula contiene: Lacosamida 200
LACOSAMIDA SOLUCIÓN
G41.1 Estado de pequeño mal 010.000.5664.00 mg. Envase con frasco ámpula con 20 ml. (10
INYECTABLE
epiléptico mg/ml).
G41.2 Estado de mal epiléptico
parcial complejo Cada tableta contiene: Lacosamida 50 mg. Envase
010.000.5660.00 LACOSAMIDA TABLETA
G41.8 Otros estados con 14 tabletas.
epilépticos
G41.9 Estado de mal epiléptico Cada tableta contiene: Lacosamida 100 mg.
de tipo no especificado Envase con 28 tabletas.
R56.0 Convulsiones febriles
R56.8 Otras convulsiones y las Cada tableta contiene: Lacosamida 150 mg.
no especificadas Envase con 28 tabletas.
Cada tableta contiene: Topiramato 100 mg.

010.000.5363.00 TOPIRAMATO TABLETA
Cada tableta contiene: Topiramato 25 mg. Envase

010.000.5365.00 TOPIRAMATO TABLETA
con 60 tabletas.
Cada ml contiene: Valproato de magnesio

VALPROATO DE
010.000.2623.00 equivalente a 186 mg de ácido valproico. Envase
MAGNESIO SOLUCIÓN
con 40 ml.
VALPROATO DE Cada tableta contiene: Valproato de magnesio
010.000.2622.00 MAGNESIO TABLETA CON 200 mg equivalente a 185.6 mg de ácido valpróico.
CUBIERTA ENTÉRICA Envase con 40 tabletas.
VALPROATO DE
MAGNESIO TABLETA DE Cada tableta contiene: Valproato de magnesio
010.000.5359.00
LIBERACIÓN 600 mg. Envase con 30 tabletas.
PROLONGADA
VALPROATO SEMISÓDICO
Valproato semisódico equivalente a 500 mg de
010.000.2630.00 TABLETA DE LIBERACIÓN
ácido valpróico. Envase con 30 tabletas de
PROLONGADA
305
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
136.3
136.2
136.1
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN
TRATAMIENTO
URGENCIAS DEL DIAGNÓSTICO Y
HOSPITALARIO
ESTATUS TRATAMIENTO
DEL ESTATUS
EPILÉPTICO Y INTEGRAL DE
EPILÉPTICO Y
CRISIS EPILEPSIA Y CRISIS
CRISIS
CONVULSIVAS DE CONVULSIVAS
CONVULSIVAS DE
DIFÍCIL CONTROL
DIFÍCIL CONTROL
306
137 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON

Cada tableta contiene: Clorhidrato de biperideno 2

CIE-10 040.000.2652.00 BIPERIDENO TABLETA GPC-SSA-153-08-EyR Tomografía axial
G20X Enfermedad de computarizada
Parkinson Cada tableta contiene: Mesilato de bromocriptina NOM-004-SSA3-2012 contrastada de
010.000.1096.00 BROMOCRIPTINA TABLETA equivalente a 2.5 mg de bromocriptina. Envase cráneo
con 14 tabletas.
NOM-017-SSA2-2012
Tomografía axial
LEVODOPA Y CARBIDOPA Cada tableta contiene: Levodopa 250 mg.
040.000.2654.00 computarizada de
TABLETA Carbidopa 25 mg. Envase con 100 tabletas.
cráneo
040.000.2657.00 TABLETA DE LIBERACIÓN Carbidopa hidratada equivalente a 50 mg de
PROLONGADA carbidopa anhidra. Envase con 50 tabletas.
040.000.2657.01 TABLETA DE LIBERACIÓN Carbidopa hidratada equivalente a 50 mg de
PROLONGADA carbidopa anhidra. Envase con 100 tabletas.
Cada parche contiene: Rotigotina 9 mg/20 cm2.
010.000.2641.01 ROTIGOTINA PARCHE Envase con 28 sobres, con una liberación de 4
mg/24 h.
Cada parche contiene: Rotigotina 13.5 mg/30 cm2.
mg/24 h.
mg/24 h.

040.000.2651.00 TRIHEXIFENIDILO TABLETA
trihexifenidilo 5 mg. Envase con 50 tabletas.
307
137 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO MÉDICO DE ENFERMEDAD DE PARKINSON
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
137.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
MÉDICO DE
ENFERMEDAD DE
PARKINSON
308
138 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PARÁLISIS FACIAL


G51.0 Parálisis de Bell
93.13 Ejercicios resistidos ACICLOVIR COMPRIMIDO Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 200 GPC-ISSSTE-249-09-
93.17 Otro ejercicio pasivo 010.000.4263.00 EyR
musculoesquelético
NOM-004-SSA3-2012
COMPLEJO B TABLETA,
cápsulas.
010.000.4241.00

con 20 tabletas.

con 20 tabletas.
309
138 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PARÁLISIS FACIAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
138.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
PARÁLISIS FACIAL
310
139 TERAPIA DE LENGUAJE

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar

Z50.5 Terapia del lenguaje
NOM-015 SSA3-2012
CIE-9-MC
93.74 Adiestramiento para NOM-031-SSA2-1999
corregir defectos del habla
311
139 TERAPIA DE LENGUAJE
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
139.1
TERAPIA DE
LENGUAJE
312
140 NEUROHABILITACIÓN

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS NOM-031-SSA2-1999 Sin Auxiliar

R62.0 Retardo del desarrollo
R62.8 Otras faltas del NOM-015 SSA3-2012
desarrollo fisiológico normal
esperado NOM-004-SSA3-2012
R62.9 Falta del desarrollo
fisiológico normal esperado,
CIE-9-MC
93.81 Terapia recreativa
93.82 Terapia educativa
313
140 NEUROHABILITACIÓN
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
140.1
NEUROHABILITACIÓN
314
141 APLICACIÓN DE SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS DENTALES

Para prevención de caries, acidulado al 2%. En gel

CIE-10 060.066.0500 FLUORURO DE SODIO NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
de sabor. Envase con 480 ml.
Z01.2 Examen odontológico NOM-015 SSA3-2012
00.F8 Control de placa NOM-031-SSA2-1999

dentobacteriana
CIE-9-MC
89.31 Examen dental
96.54 Eliminación de sarro,

pulido y desbridamiento de
dientes
315
141 APLICACIÓN DE SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS DENTALES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
141.1
APLICACIÓN DE
SELLADORES DE
FOSETAS Y
FISURAS
DENTALES
316
RESTAURACIONES DENTALES CON AMALGAMA, IONÓMERO DE VIDRIO Y RESINA, POR CARIES O FRACTURA DE LOS
142 DIENTES

Cada ml contiene: Clorhidrato de lidocaína 20 mg.

CIE-10 010.000.0260.02 LIDOCAÍNA GEL GPC-SS-024-08-EyR Radiografía
Envase con 30 ml.
Periapical
K02.0 Caries limitada al LIDOCAÍNA, EPINEFRINA Cada cartucho dental contiene: Clorhidrato de GPC-SS-519-11-EyR
esmalte 010.000.0267.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 36 mg. Epinefrina (1:100000) 0.018 mg.
2% Envase con 50 cartuchos dentales con 1.8 ml.
NOM-004-SSA3-2012
K02.1 Caries de la dentina
NOM-013-SSA2-2006
K02.2 Caries del cemento
K02.3 Caries dentaria detenida
K02.4 Odontoclasia
K02.5 Caries con exposición

pulpar
K02.8 Otras caries dentales
K02.9 Caries dental, no

especificada
S02.5 Fractura de los dientes
Z01.2 Examen odontológico
CIE-9-MC
00.F8 Control de placa
dentobacteriana
23.2X Restauración de diente

mediante obturaciones
89.31 Examen dental
317
RESTAURACIONES DENTALES CON AMALGAMA, IONÓMERO DE VIDRIO Y RESINA, POR CARIES O FRACTURA DE LOS
142 DIENTES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
142.1
RESTAURACIONES
DENTALES CON
AMALGAMA,
IONÓMERO DE
VIDRIO Y RESINA,
POR CARIES O
FRACTURA DE LOS
DIENTES
318
143 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FOCOS INFECCIOSOS BACTERIANOS AGUDOS EN LA CAVIDAD BUCAL

CIE-10 trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. GPC-ISSSTE-517-11-EyR Ortopantografía
K04.7 Absceso periapical sin Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de
010.000.2129.00 CLAVULÁNICO
fístula SUSPENSIÓN ORAL GPC-SS-504-11-EyR Radiografía
125 mg de amoxicilina y 31.25 mg de ácido
K05.0 Gingivitis aguda Periapical
clavulánico.
K05.2 Periodontitis aguda Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada NOM-004-SSA3-2012
AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxicilina. Clavulanato
CIE-9-MC 010.000.2230.00
CLAVULÁNICO TABLETA de potasio equivalente a 125 mg de ácido NOM-013-SSA2-2006
24.31 Excisión de lesión o de clavulánico. Envase con 12 tabletas.
tejido de encía Cada tableta contiene: amoxicilina trihidratada
AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato de NOM-015-SSA2-2010
24.4X Excisión de lesión 010.000.2230.01
maxilar de origen dentario CLAVULÁNICO TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
Envase con 16 tabletas. NOM-017-SSA2-2012
12 cápsulas.
15 cápsulas.
ORAL
BENZATINA
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5
ml de diluyente.
PROLONGADA

010.000.5501.00

TABLETA
TABLETA
INYECTABLE
319


010.000.0260.02 LIDOCAÍNA GEL
Envase con 30 ml.
LIDOCAÍNA, EPINEFRINA Cada cartucho dental contiene: Clorhidrato de

010.000.0267.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 36 mg. Epinefrina (1:100000) 0.018 mg.

010.000.0108.00



010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

320
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
143.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
FOCOS
INFECCIOSOS
BACTERIANOS
AGUDOS EN LA
CAVIDAD BUCAL
321
144 EXTRACCIÓN DE DIENTES ERUPCIONADOS Y RESTOS RADICULARES

CIE-10 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-ISSSTE-517-11-EyR Radiografía
PROLONGADA Periapical
K04.1 Necrosis de la pulpa DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-SS-504-11-EyR
010.000.5501.00
K05.3 Periodontitis crónica NOM-004-SSA3-2012
K08.1 Pérdida de dientes O COMPRIMIDO NOM-013-SSA2-2006
debida a accidente, extracción
o enfermedad periodontal DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
local 010.000.1927.00
SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
K08.3 Raíz dental retenida Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de

TABLETA
S02.5 Fractura de los dientes
010.000.1972.00
CIE-9-MC dosificador.
23.01 Extracción de diente Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
caduco KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
23.09 Extracción de otro
diente Cada ml contiene: Clorhidrato de lidocaína 20 mg.
Envase con 30 ml.
23.11 Extracción de raíz LIDOCAÍNA, EPINEFRINA Cada cartucho dental contiene: Clorhidrato de
residual 010.000.0267.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 36 mg. Epinefrina (1:100000) 0.018 mg.

010.000.0108.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.

ORAL
322


323
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
144.1
EXTRACCIÓN DE
DIENTES
ERUPCIONADOS Y
RESTOS
RADICULARES
324
145 TERAPIA PULPAR

CIE-10 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de GPC-IMSS-692-13-EyR Radiografía
clindamicina. Envase con 16 cápsulas. Periapical
K04.0 Pulpitis DICLOFENACO CÁPSULA O GPC-ISSSTE-517-11-EyR
PROLONGADA
K04.2 Degeneración de la GPC-SS-504-11-EyR
pulpa DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml. NOM-004-SSA3-2012
K04.3 Formación anormal de
tejido duro en la pulpa Cada cápsula o comprimido contiene:
DICLOXACILINA CÁPSULA NOM-013-SSA2-2006
O COMPRIMIDO
K04.4 Periodontitis apical
aguda originada en la pulpa DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
K04.5 Periodontitis apical
crónica Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE
K04.6 Absceso periapical con
fístula Cada ml contiene: Clorhidrato de lidocaína 20 mg.
Envase con 30 ml.
K04.8 Quiste radicular
K04.9 Otras enfermedades y 2% Envase con 50 cartuchos dentales con 1.8 ml.
las no especificadas de la
pulpa y del tejido periapical METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
CIE-9-MC
00.G1 Drenaje de absceso NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
dentario ORAL con 100 ml.
23.71 Tratamiento de Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase

conducto radicular con con 30 tabletas.
irrigación
ORAL

010.000.0105.00
325
145 TERAPIA PULPAR


010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

326
145 TERAPIA PULPAR
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
145.1
TERAPIA PULPAR
327
146 EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR

BENZATINA
CIE-10 bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de GPC-ISSSTE-517-11-EyR Ortopantografía
K01.0 Dientes incluidos bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5
ml de diluyente.
K01.1 Dientes impactados NOM-004-SSA3-2012
CIE-9-MC Envase con 20 cápsulas o grageas. NOM-013-SSA2-2006
PROLONGADA
23.11 Extracción de raíz
residual DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
23.19 Otra extracción 010.000.5501.00
quirúrgica de diente
O COMPRIMIDO
DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.

010.000.1927.00

TABLETA
010.000.1972.00
dosificador.
INYECTABLE

Envase con 30 ml.


010.000.0108.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
328


con 30 tabletas.

ORAL

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

329
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
146.1
EXTRACCIÓN DE
TERCER MOLAR
330
147 ATENCIÓN POR ALGUNOS SIGNOS, SÍNTOMAS Y OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO DE SALUD


CIE-10 010.000.0101.00 NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
R00.2 Palpitaciones ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Cada tableta soluble o efervescente contiene:

R04.0 Epistaxis 010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20
R05X Tos EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes.
R06.0 Disnea Cada 100 ml contienen: Hidróxido de aluminio 3.7
R06.4 Hiperventilación ALUMINIO Y MAGNESIO
010.000.1224.00 g. Hidróxido de magnesio 4.0 g o Trisilicato de
SUSPENSIÓN ORAL
R07.0 Dolor de garganta magnesio: 8.9 g. Envase con 240 ml y dosificador.
R07.1 Dolor en el pecho al Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de
respirar ALUMINIO Y MAGNESIO aluminio 200 mg. Hidróxido de magnesio 200 mg
010.000.1223.00
R07.2 Dolor precordial TABLETA MASTICABLE o trisilicato de magnesio: 447.3 mg. Envase con 50
R07.3 Otros dolores en el tabletas masticables.
pecho
R07.4 Dolor en el pecho, no 010.000.1263.00
especificado
R10.0 Abdomen agudo Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
R10.1 Dolor abdominal BUTILHIOSCINA GRAGEA O
TABLETA
localizado en parte superior tabletas.
R10.2 Dolor pélvico y perineal Cada ampolleta contiene: Bromuro de
R10.3 Dolor localizado en otras BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
partes inferiores del abdomen INYECTABLE
ml.
R10.4 Otros dolores
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
abdominales y los no
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
especificados INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
R11X Náusea y vómito
R12X Acidez Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg. Envase
R14X Flatulencia y afecciones 010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA
con 20 cápsulas.
afines
R20.0 Anestesia de la piel Cada tableta contiene: Cinarizina 75 mg. Envase
R20.1 Hipoestesia de la piel 010.000.5451.00 CINARIZINA TABLETA
con 60 tabletas.
R20.2 Parestesia de la piel
R20.3 Hiperestesia
R20.8 Otras alteraciones de la 010.000.4028.00
sensibilidad cutánea y las no
especificadas DICLOFENACO CÁPSULA O
R23.0 Cianosis Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
R23.1 Palidez PROLONGADA
R23.2 Rubor
R23.3 Equimosis espontánea DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
R23.4 Cambios en la textura de INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
331

la piel Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de difenidol
DIFENIDOL SOLUCIÓN
R23.8 Otros cambios de la piel 010.000.3112.00 equivalente a 40 mg de difenidol. Envase con 2
INYECTABLE
y los no especificados ampolletas de 2 ml.
R25.0 Movimientos anormales Cada tableta contiene: Clorhidrato de difenidol
de la cabeza 010.000.3111.00 DIFENIDOL TABLETA equivalente a 25 mg de difenidol. Envase con 30
R25.1 Temblor no especificado tabletas.
R25.2 Calambres y espasmos
R25.3 Fasciculación DIMENHIDRINATO Cada ml contiene: Dimenhidrinato 50 mg. Envase
010.000.2196.00
R25.8 Otros movimientos SOLUCIÓN INYECTABLE con una ampolleta con 1 ml.
anormales involuntarios y los
no especificados Cada cápsula contiene: Indometacina 25 mg.
R26.0 Marcha atáxica Envase con 30 cápsulas.
R26.1 Marcha paralítica
R26.2 Dificultad para caminar, INDOMETACINA Cada supositorio contiene: Indometacina 100 mg.
no clasificada en otra parte 010.000.3412.00
R26.3 Inmovilidad
R26.8 Otras anormalidades de
INDOMETACINA Cada supositorio contiene: Indometacina 100 mg.
la marcha y de la movilidad y 010.000.3412.01
las no especificadas
R30.0 Disuria
R30.1 Tenesmo vesical 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
R30.9 Micción dolorosa, no
especificada Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
R42X Mareo y KETOROLACO SOLUCIÓN
desvanecimiento INYECTABLE
R45.0 Nerviosismo
R45.1 Inquietud y agitación METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
R45.2 Infelicidad COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
R45.3 Desmoralización y
apatía METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
R45.4 Irritabilidad y enojo SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
R45.5 Hostilidad
R45.6 Violencia física METOCLOPRAMIDA Cada ml contiene: Clorhidrato de metoclopramida
R45.7 Tensión y estado de 010.000.1243.00
SOLUCIÓN 4 mg. Envase frasco gotero con 20 ml.
choque emocional, no
especificado Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
METOCLOPRAMIDA
R45.8 Otros síntomas y signos 010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas
que involucran el estado de 2 ml.
emocional
R49.0 Disfonía 010.000.1242.00
R49.1 Afonía
332

R49.2 Hipernasalidad e
hiponasalidad 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
R49.8 Otras alteraciones de la
voz y las no especificadas
R50.9 Fiebre, no especificada Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
R51X Cefalea con 30 tabletas.
R52.0 Dolor agudo
R52.1 Dolor crónico intratable PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
R52.2 Otro dolor crónico INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
R52.9 Dolor, no especificado
R53X Malestar y fatiga PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
R55X Síncope y colapso INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
R59.0 Adenomegalia
localizada Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
R59.1 Adenomegalia 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
generalizada adjunto al envase que sirve de tapa.
R59.9 Adenomegalia, no
R60.9 Edema, no especificado
R62.0 Retardo del desarrollo
R62.8 Otras faltas del 010.000.0514.00
desarrollo fisiológico normal
esperado
R62.9 Falta del desarrollo PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.01
fisiológico normal esperado, SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios
R68.1 Síntomas no específicos PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.02
propios de la infancia SUPOSITORIO Envase con 10 supositorios.
Z43.0 Atención de
traqueostomía Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
Z43.1 Atención de Envase con 10 tabletas.
gastrostomía
Z43.2 Atención de ileostomía Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato de
RANITIDINA GRAGEA O
Z43.3 Atención de colostomía 010.000.1233.00 ranitidina equivalente a 150 mg de ranitidina.
TABLETA
Z43.4 Atención de otros Envase con 20 grageas o tabletas.
orificios artificiales de las vías
Cada 10 ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150
digestivas 010.000.2151.00 RANITIDINA JARABE
Z43.5 Atención de cistostomía
Z43.6 Atención de otros Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina
orificios artificiales de las vías 010.000.1234.00 equivalente a 50 mg de ranitidina. Envase con 5
INYECTABLE
urinarias ampolletas de 2 ml.
333

Z43.7 Atención de vagina
artificial 040.000.2106.00
Z43.8 Atención de otros
orificios artificiales
TRAMADOL- Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
Z43.9 Atención de orificio 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
artificial no especificado PARACETAMOL TABLETA
tabletas.
Z46.7 Prueba y ajuste de
dispositivo ortopédico
Z47.0 Cuidados posteriores a la
extracción de placa u otro
dispositivo de fijación interna
en fractura
Z47.8 Otros cuidados
especificados posteriores a la
ortopedia
Z47.9 Cuidado posterior a la
ortopedia, no especificado
Z48.0 Atención de los apósitos
y suturas
Z48.8 Otros cuidados
especificados posteriores a la
cirugía
Z48.9 Cuidado posterior a la
cirugía, no especificado
334
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CONSULTA MEDICINA
147.1
ATENCIÓN POR
ALGUNOS SIGNOS,
SÍNTOMAS Y
OTROS FACTORES
QUE INFLUYEN EN
EL ESTADO DE
SALUD
335
148 ESTABILIZACIÓN EN URGENCIAS

Cada frasco ámpula contiene: Acetazolamida
ACETAZOLAMIDA
CIE-10 010.000.2303.00 sódica 500 mg. Envase con un frasco ámpula con NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
5 ml. completa
Z51.8 Otras atenciones NOM-017-SSA2-2012
ADENOSINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Adenosina 6 mg.
médicas especificadas 010.000.5099.00 Calcio sérico
INYECTABLE Envase con 6 frascos ámpula con 2 ml.
AMINOFILINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Aminofilina 250 mg. Creatinina en

010.000.0426.00 sangre
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Cloro sérico (Cl)

AMIODARONA SOLUCIÓN
010.000.4107.00 amiodarona 150 mg. Envase con 6 ampolletas de 3
INYECTABLE
ml.
ATROPINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 1 mg.
completos
010.000.0204.00
Fosfatasa alcalina
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Fosfato
BETAMETASONA sódico de betametasona 5.3 mg equivalente a 4
010.000.2141.00 Gasometría arterial
SOLUCIÓN INYECTABLE mg de betametasona. Envase con un frasco
ámpula o una ampolleta con 1 ml. (pH, PO2, PCO2,
Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de HCO3)
BICARBONATO DE SODIO
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. El
010.000.3618.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL
envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de sodio Grupo sanguíneo y
75%
44.5 mEq. factor Rh
BIPERIDENO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Lactato de biperideno 5
040.000.2653.00 Hormona
estimulante de la
Cada ampolleta contiene: Bromuro de tiroides (TSH)
INYECTABLE
ml. Magnesio sérico
CALCIO COMPRIMIDO calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg Perfil tiroideo
010.000.1006.00
EFERVESCENTE equivalente a 500 mg de calcio ionizable. Envase
con 12 comprimidos.
Potasio sérico
CARBÓN ACTIVADO Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg.
010.000.2242.00
POLVO Envase con un kg (para uso en seres humanos). Pruebas de función
renal
Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase con
10 ml y gotero integral. Pruebas de función
hepática
Cada ampolleta contiene: Maleato de
CLORFENAMINA
010.000.2142.00 clorfenamina 10 mg. Envase con 5 ampolletas con
1 ml.
336

Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49 g Proteínas totales
CLORURO DE POTASIO (albúmina y
010.000.0524.00 (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase con
50 ampolletas con 10 ml. globulina)
Cada inhalador contiene: Cromoglicato disódico
CROMOGLICATO DE SODIO Química sanguínea
010.000.0464.00 560 mg. Envase con espaciador para 112 dosis de 5
SUSPENSIÓN AEROSOL
mg. de 5 elementos
DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de Sodio sérico
010.000.4241.00
Tiroxina (T4 Total)
DIFENHIDRAMINA
010.000.0406.00 difenhidramina 100 mg. Envase con frasco ámpula
SOLUCIÓN INYECTABLE Tiroxina (T4 Libre)
de 10 ml.
DIGOXINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Digoxina 0.5 mg. Envase Tiempos y pruebas
010.000.0504.00
INYECTABLE con 6 ampolletas de 2 ml. de coagulación
DOBUTAMINA SOLUCIÓN Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250 mg. Electrocardiograma
010.000.0615.00
INYECTABLE de dobutamina. Envase con 5 ampolletas con 5 ml.
Cada una o con un frasco ámpula con 20 ml. Radiografía 2
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de proyecciones
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con 5
INYECTABLE
ml. Resonancia
magnética en
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20 mg. regiones
010.000.4242.00
INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.2 ml.
Tomografía axial
FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250 computarizada de
010.000.2624.00
cráneo
FLUMAZENIL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg. Ultrasonido

040.000.4054.00
INYECTABLE Envase con una ampolleta con 5 ml (0.1 mg/ml).
abdomino - pélvico

010.000.2308.00
Cada frasco ámpula contiene: Heparina sódica

HEPARINA SOLUCIÓN
010.000.0621.00 equivalente a 10 000 UI de heparina. Envase con 50
INYECTABLE
frascos ámpula con 10 ml (1000 UI/ml).
Cada frasco ámpula contiene: Succinato sódico de
HIDROCORTISONA hidrocortisona equivalente a 100 mg de
010.000.0474.00
SOLUCIÓN INYECTABLE hidrocortisona. Envase con 50 frascos ámpula y 50
ampolletas con 2 ml de diluyente.
337

INSULINA HUMANA
INYECTABLE
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de lidocaína

010.000.0522.00
INYECTABLE 100 mg. Envase con 1 ampolleta de 5 ml.
LIDOCAÍNA, EPINEFRINA Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de

010.000.0265.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 1 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg. Envase
2% con 5 frascos ámpula con 50 ml.
Cada tableta contiene: Lorazepam 1 mg. Envase

con 40 tabletas
Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1 g

MAGNESIO SULFATO DE
010.000.3629.00 (magnesio 8.1 mEq, sulfato 8.1 mEq). Envase con
100 ampolletas de 10 ml con 1 g (100 mg/1 ml).
MANITOL SOLUCIÓN Cada envase contiene: Manitol 50 g. Envase con

010.000.2306.00
INYECTABLE AL 20% 250 ml.

010.000.0109.00

Succinato sódico de metilprednisolona
METILPREDNISOLONA
010.000.0476.00 equivalente a 500 mg de metilprednisolona.
Envase con 50 frascos ámpula y 50 ampolletas con
8 ml. De diluyente.
METOCLOPRAMIDA
de 2 ml.
NADROPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 2 850

010.000.2155.00
INYECTABLE UI Axa. Envase con 2 jeringas con 0.3 ml.
Cada ampolleta contiene: Metilsulfato de

NEOSTIGMINA SOLUCIÓN
010.000.0291.00 neostigmina 0.5 mg. Envase con 6 ampolletas con
INYECTABLE
1 ml.
338

Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina
010.000.1234.00 equivalente a 50 mg de ranitidina. Envase con 5
INYECTABLE
ampolletas de 2 ml.
SALBUTAMOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol 0.5

010.000.0439.00
PARA NEBULIZADOR g. Envase con 10 ml.
TERBUTALINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Sulfato de terbutalina 0.25 mg.

010.000.0432.00
INYECTABLE Envase con 3 ampolletas.
Cada tableta contiene: Sulfato de terbutalina 5 mg.

010.000.0433.00 TERBUTALINA TABLETA
TRINITRATO DE GLICERILO Cada frasco ámpula contiene: Trinitrato de glicerilo

010.000.4114.00
SOLUCIÓN INYECTABLE 50 mg. Envase con un frasco ámpula de 10 ml.

010.000.0598.00
339
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
148.1
ESTABILIZACIÓN
EN URGENCIAS
340
149 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A DIABETES

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-SS-093-08-EyR Biometría hemática

E16.1 Otras hipoglicemias completa
E16.2 Hipoglicemia, no GPC-SSA-302-10-EyR
especificada Electrolitos séricos
T38.3 Envenenamiento por NOM-004-SSA3-2012 completos
insulina y drogas
hipoglucemiantes orales Examen general de
[antidiabéticas] orina
Y42.3 Efectos adversos de
drogas hipoglucemiantes Gasometría arterial
orales e insulina (pH, PO2, PCO2,
[antidiabéticas] HCO3)
Glucosa capilar
Química sanguínea
de 12 elementos
Electrocardiograma
341
149 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A DIABETES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
149.1 149.2
ESTABILIZACIÓN TRATAMIENTO
EN URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE
HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA
SECUNDARIA A SECUNDARIA A
DIABETES DIABETES
342
150 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de
CIE-10 sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. GPC-IMSS-718-14-EyR Biometría hemática
E10.1 Diabetes mellitus tipo 1, El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de completa
75%
sodio 44.5 mEq.
con cetoacidosis GPC-SS-227-09-EyR
Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio
E11.1 Diabetes mellitus tipo 2, BICARBONATO DE SODIO Electrolitos séricos
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada
con cetoacidosis 010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL completos
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de NOM-004-SSA3-2012
E12.1 Diabetes mellitus 75%
sodio 8.9 mEq.
asociada con desnutrición, Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49 Examen general de
CLORURO DE POTASIO NOM-015-SSA2-2010
con cetoacidosis 010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase orina
E13.1 Otras diabetes mellitus con 50 ampolletas con 10 ml.
especificadas, con Cada ampolleta contiene: Fosfato de potasio NOM-017-SSA2-2012
cetoacidosis FOSFATO DE POTASIO dibásico 1.550 g. Fosfato de potasio monobásico (pH, PO2, PCO2,
010.000.3617.00
E14.1 Diabetes mellitus no SOLUCIÓN INYECTABLE 0.300 g. (Potasio 20 mEq) (Fosfato 20 mEq).
HCO3)
especificada, con Envase con 50 ampolletas con 10 ml
cetoacidosis INSULINA ASPÁRTICA (30%
Cada ml contiene: Insulina asparta de origen ADN Glucosa capilar
E12.1 Diabetes mellitus DE INSULINA ASPARTA
SOLUBLE Y 70% INSULINA
asociada con desnutrición, 010.000.6117.00 70% de insulina asparta cristalina con
ASPARTA CRISTALINA CON Química sanguínea
con cetoacidosis protamina) 100 U Envase con una
PROTAMINA) SUSPENSIÓN de 12 elementos
E13.1 Otras diabetes mellitus pluma prellenada con 3 ml (100 U/ml).
INYECTABLE
especificadas, con Cada ml contiene: Insulina aspártica (origen ADN
cetoacidosis INSULINA ASPÁRTICA Electrocardiograma
E14.1 Diabetes mellitus no SOLUCIÓN INYECTABLE
ámpula con 10 ml.
especificada, con Cada ml contiene: Insulina detemir (ADN
INSULINA DETEMIR
cetoacidosis 010.000.4165.00 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg.
INSULINA DETEMIR recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg.
010.000.4165.01
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 5 plumas prellenadas con 3 ml (100
U/ml).
INSULINA GLARGINA
010.000.4158.00 3.64 mg equivalente a 100.0 UI de insulina
010.000.4158.01
INSULINA HUMANA
INSULINA HUMANA
343

INSULINA HUMANA
INSULINA HUMANA
INSULINA LISPRO
ámpula con 10 ml.
INYECTABLE
cartuchos con 3 ml.
MAGNESIO SULFATO DE
010.000.2306.00
344
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
150.1 150.2 150.3
MANEJO EN TRATAMIENTO CUIDADOS

URGENCIAS DE LA HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE LA
CETOACIDOSIS LA CETOACIDOSIS CETOACIDOSIS
DIABÉTICA DIABÉTICA DIABÉTICA
345
151 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO

CIE-10 sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. GPC-SS-160-09-EyR Biometría hemática
E87.0 Hiperosmolaridad e El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de completa
75%
sodio 44.5 mEq.
hipernatremia NOM-004-SSA3-2012
E10.0 Diabetes mellitus tipo 1, BICARBONATO DE SODIO Electrolitos séricos
con coma 010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL completos
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de NOM-015-SSA2-2010
E11.0 Diabetes mellitus tipo 2, 75%
sodio 8.9 mEq.
con coma Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49 Examen general de
E12.0 Diabetes mellitus CLORURO DE POTASIO
010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase orina
asociada con desnutrición, con 50 ampolletas con 10 ml.
con coma INSULINA ASPÁRTICA (30% Gasometría arterial
E13.0 Otras diabetes mellitus DE INSULINA ASPARTA (pH, PO2, PCO2,
especificadas, con coma SOLUBLE Y 70% INSULINA
010.000.6117.00 70% de insulina asparta cristalina con HCO3)
E14.0 Diabetes mellitus no ASPARTA CRISTALINA CON
protamina) 100 U Envase con una
especificada, con coma PROTAMINA) SUSPENSIÓN
pluma prellenada con 3 ml (100 U/ml). Glucosa capilar
INYECTABLE
R73.9 Hiperglicemia, no
especificadaa INSULINA ASPÁRTICA
010.000.4156.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco Química sanguínea
ámpula con 10 ml. de 12 elementos
INSULINA DETEMIR
010.000.4165.00 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg.
SOLUCIÓN INYECTABLE Electrocardiograma
INSULINA DETEMIR recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. Radiografía 2
010.000.4165.01
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 5 plumas prellenadas con 3 ml (100 proyecciones
U/ml).
INSULINA GLARGINA
010.000.4158.00 3.64 mg equivalente a 100.0 UI de insulina
010.000.4158.01
INSULINA HUMANA
INSULINA HUMANA
INSULINA HUMANA
346

INSULINA HUMANA
INSULINA LISPRO
ámpula con 10 ml.
INYECTABLE
cartuchos con 3 ml.
347
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
151.1 151.2 151.3

URGENCIAS DEL HOSPITALARIO INTENSIVOS DEL
SÍNDROME DEL SÍNDROME SÍNDROME
HIPERGLUCÉMICO HIPERGLUCÉMICO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR HIPEROSMOLAR HIPEROSMOLAR
NO CETÓSICO NO CETÓSICO NO CETÓSICO
348
152 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE ANGINA DE PECHO

I20.0 Angina inestable EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. completa
I20.1 Angina de pecho con NOM-004-SSA3-2012
BUPRENORFINA SOLUCIÓN Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg
espasmo documentado 040.000.4026.00 Creatinfosfoquinasa
INYECTABLE de buprenorfina. Envase con 6 ampolletas o
I20.8 Otras formas frascos ámpula con 1 ml. NOM-030-SSA2-2009 (CPK)
especificadas de angina de Cada gragea o tableta contiene: Bisulfato de
pecho CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo Creatinfosfoquinasa
I20.9 Angina de pecho, no 010.000.4246.00
TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel. fracción MB (CPK-
especificada Envase con 14 grageas o tabletas. MB)
Cada gragea o tableta contiene: bisulfato de
CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo Electrolitos séricos
010.000.4246.01
TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel.
completos
ESMOLOL SOLUCIÓN Examen general de
010.000.5104.00 esmolol 100 mg. Envase con un frasco ámpula
INYECTABLE orina
con 10 ml (10 mg/ ml).
HEPARINA SOLUCIÓN
010.000.0621.00 equivalente a 10 000 UI de heparina. Envase con Gasometría arterial
INYECTABLE
50 frascos ámpula con 10 ml (1000 UI/ml). (pH, PO2, PCO2,
Cada frasco ámpula contiene: Heparina sódica HCO3)
HEPARINA SOLUCIÓN
010.000.0622.00 equivalente a 25 000 UI de heparina. Envase con
INYECTABLE
50 frascos ámpula con 5 ml (5 000 UI/ml).
Química sanguínea
ISOSORBIDA TABLETA Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5 de 5 elementos
010.000.0592.00
MORFINA SOLUCIÓN Electrocardiograma
040.000.2099.00 pentahidratada 2.5 mg. Envase con 5 ampolletas
INYECTABLE
con 2.5 ml.
Radiografía 2
010.000.0597.00 proyecciones
PROLONGADA
TRINITRATO DE GLICERILO Cada parche libera: Trinitrato de glicerilo 5
010.000.4111.00
PARCHE mg/día. Envase con 7 parches.
349

Cada frasco ámpula contiene: Trinitrato de
TRINITRATO DE GLICERILO
010.000.4114.00 glicerilo 50 mg. Envase con un frasco ámpula de
10 ml.
010.000.0598.00
350
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
152.1 152.3
152.2
DIAGNÓSTICO Y CUIDADOS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN INTENSIVOS DE
HOSPITALARIO DE
URGENCIAS DE ANGINA DE PECHO
ANGINA DE PECHO
ANGINA DE PECHO
351
153 DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-IMSS-191-10-EyR Creatinfosfoquinasa

I24.9 Enfermedad isquémica (CPK)
aguda del corazón, no NOM-004-SSA3-2012
especificada Creatinfosfoquinasa
fracción MB (CPK-
CIE-9-MC MB)
00.G7 Interpretación de
electrocardiograma Química sanguínea
89.50 Monitorización de 5 elementos
cardiaca ambulatoria
89.51 Electrocardiograma de Electrocardiograma
ritmo
89.52 Electrocardiograma
89.53 Vectocardiograma
(con ECG)
89.54 Monitorización
electrográfica
89.55 Fonocardiograma con
derivación de ECG
89.56 Carotidograma con
derivación de ECG
89.57 Apexcardiograma (con
electrodo ECG)
89.58 Pletismograma
89.59 Otras mediciones
cardiacas y vasculares no
operatorias
352
153 DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
153.1
DIAGNÓSTICO Y
ESTRATIFICACIÓN
DEL SÍNDROME
CORONARIO
AGUDO
353
154 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS CARDIACAS

Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg.

CIE-10 010.000.0624.01 ACENOCUMAROL TABLETA GPC-IMSS-352-09-EyR Biometría hemática
I44.0 Bloqueo completa
auriculoventricular de primer Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg. GPC-IMSS-535-12-EyR
010.000.0624.00 ACENOCUMAROL TABLETA
grado Envase con 20 tabletas. Creatinfosfoquinasa
I44.1 Bloqueo ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Cada tableta soluble o efervescente contiene: (CPK)
GPC-SS-014-08-EyR
auriculoventricular de 010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20
segundo grado EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. Creatinfosfoquinasa
NOM-004-SSA3-2012 fracción MB (CPK-MB)
I44.2 Bloqueo ADENOSINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Adenosina 6 mg.
auriculoventricular completo 010.000.5099.00
INYECTABLE Envase con 6 frascos ámpula con 2 ml.
I44.3 Otros tipos de bloqueo Prueba de esfuerzo
auriculoventricular y los no AMIODARONA SOLUCIÓN
010.000.4107.00 amiodarona 150 mg. Envase con 6 ampolletas de
especificados INYECTABLE Química sanguínea
3 ml.
I44.4 Bloqueo fascicular de 3 elementos
anterior izquierdo Cada tableta contiene: Clorhidrato de
010.000.4110.00 AMIODARONA TABLETA
amiodarona 200 mg. Envase con 20 tabletas.
I44.5 Bloqueo fascicular Tiempo de
posterior izquierdo Cada tableta o cápsula contiene: Besilato o coagulación, INR
AMLODIPINO TABLETA O
I44.6 Otros tipos de bloqueo 010.000.2111.01 maleato de amlodipino equivalente a 5 mg de
CÁPSULA
fascicular y los no amlodipino. Envase con 30 tabletas o cápsulas.
Tiempos y pruebas de
especificados Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase coagulación
010.000.5731.00 APIXABÁN TABLETA
I44.7 Bloqueo de rama con 20 tabletas.
izquierda del haz, sin otra Ecocardiograma a
especificación Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase
010.000.5731.01 APIXABÁN TABLETA color
con 60 tabletas.
I45.0 Bloqueo fascicular
derecho Cada tableta contiene: Apixabán 5 mg. Envase Electrocardiograma
I45.1 Otros tipos de bloqueo 010.000.5732.01 APIXABÁN TABLETA
con 60 tabletas.
de rama derecha del haz y los Holter
no especificados ATROPINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 1
010.000.0204.00
I45.2 Bloqueo bifascicular INYECTABLE mg. Envase con 50 ampolletas con 1 ml.
Telerradiografía de
I45.3 Bloqueo trifascicular Cada gragea o tableta contiene: Bisulfato de tórax
I45.4 Bloqueo CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo
010.000.4246.00
intraventricular no TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel.
especificado Envase con 14 grageas o tabletas.
I45.5 Otros tipos Cada gragea o tableta contiene: bisulfato de
especificados de bloqueo del CLOPIDOGREL GRAGEA O clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfo
010.000.4246.01
corazón TABLETA forma 2) equivalente a 75 mg de clopidogrel.
I45.6 Síndrome de
Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
preexcitación
010.000.5935.00 DABIGATRÁN CÁPSULA mesilato equivalente a 150 mg de dabigatrán
I45.8 Otros trastornos etexilato Envase con 60 cápsulas.
especificados de la Cada cápsula o comprimido contiene:
conducción DICLOXACILINA CÁPSULA
O COMPRIMIDO
354

I45.9 Trastorno de la DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
conducción, no especificado INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
I47.0 Arritmia por reentrada diluyente.
ventricular DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
I47.1 Taquicardia SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
supraventricular Cada ml contiene: Digoxina 0.05 mg. Envase
I47.2 Taquicardia ventricular 010.000.0503.00 DIGOXINA ELÍXIR conteniendo 60 ml. con gotero calibrado de 1 ml.
I47.9 Taquicardia paroxística, integrado o adjunto al frasco y le sirve de tapa.
no especificada DIGOXINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Digoxina 0.5 mg.
I48X Fibrilación y aleteo 010.000.0504.00
auricular
I48.1 Fibrilación auricular Cada tableta contiene: Digoxina 0.25 mg. Envase
010.000.0502.00 DIGOXINA TABLETA
persistente con 20 tabletas.
I48.2 Fibrilación auricular Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
crónica Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250
DOBUTAMINA SOLUCIÓN
I48.3 Aleteo auricular típico 010.000.0615.00 mg. de dobutamina. Envase con 5 ampolletas
INYECTABLE
I48.4 Aleteo auricular atípico con 5 ml. Cada una o con un frasco ámpula con
I48.9 Fibrilación y aleteo 20 ml.
auricular, no especificado Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
DOPAMINA SOLUCIÓN
I49.0 Fibrilación y aleteo 010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE
ventricular 5 ml.
I49.1 Despolarización ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40
010.000.2154.00
auricular prematura INYECTABLE mg. Envase con 2 jeringas de 0.4 ml.
I49.2 Despolarización
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 60
prematura nodal 010.000.4224.00
INYECTABLE mg. Envase con 2 jeringas de 0.6 ml.
I49.3 Despolarización
ventricular prematura ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20
I49.4 Otros tipos de 010.000.4242.00
despolarización prematura y
los no especificados ESMOLOL SOLUCIÓN
010.000.5104.00 esmolol 100 mg. Envase con un frasco ámpula
I49.5 Síndrome del seno INYECTABLE
con 10 ml (10 mg/ ml).
enfermo
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g.
I49.8 Otras arritmias 010.000.4036.00
INYECTABLE Envase con una ampolleta de 2 ml.
cardíacas especificadas
I49.9 Arritmia cardíaca, no FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg.
CIE-9-MC HEPARINA SOLUCIÓN
00.50 Implantación de INYECTABLE
50 frascos ámpula con 10 ml (1000 UI/ml).
marcapasos de Cada frasco ámpula contiene: Heparina sódica
resincronización cardiaca sin HEPARINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
mención de desfibrilación, 50 frascos ámpula con 5 ml (5 000 UI/ml).
355

sistema total [IMRC] [CRT-P] Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
HIDRALAZINA SOLUCIÓN
00.53 Implantación o 010.000.2116.00 hidralazina 10 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE
sustitución de marcapasos 1.0 ml.
de resincronización cardiaca, Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
sólo generador de pulso 010.000.4201.00 hidralazina 20 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE
1.0 ml.
[IMRC] [CRT-P]
00.54 Implantación o Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina
010.000.0570.00 HIDRALAZINA TABLETA
sustitución de desfibrilador 10 mg. Envase con 20 tabletas.
de resincronización cardiaca,
Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 10
sólo dispositivo generador de 010.000.0593.00 ISOSORBIDA TABLETA
pulso [DRC] [CRT-D]
37.78 Inserción de un ISOSORBIDA TABLETA Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5
010.000.0592.00
sistema de marcapasos SUBLINGUAL mg. Envase con 20 tabletas sublinguales.
transvenoso temporal Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
37.80 Inserción de KETOROLACO SOLUCIÓN
marcapasos permanente, INYECTABLE
inicial o sustituido, sin
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
especificar tipo de aparato 010.000.0522.00
INYECTABLE lidocaína 100 mg. Envase con 1 ampolleta de 5 ml.
37.81 Inserción inicial de un
dispositivo de cámara única, Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN
no especificado como 010.000.0262.00 lidocaína 1 g. Envase con 5 frascos ámpula con 50
INYECTABLE AL 2%
ml.
respuesta en frecuencia
37.82 Inserción inicial de un
010.000.0265.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 1 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg.
aparato de cámara única, 2% Envase con 5 frascos ámpula con 50 ml.
con respuesta en frecuencia Marcapaso Cardiaco; tipo: Bicameral con actividad de
37.83 Inserción inicial de frecuencia; Especificaciones: Multiprogramación de funciones
con un mínimo de 10 funciones; Polaridad: de sensado bipolar,
dispositivo de doble cámara de estimulación bipolar; Modo de estimulación: DDDR;
37.85 Sustitución de Adaptación de frecuencia: bajo, medio, alto o más (medio bajo
cualquier tipo de o medio alto); Amplitud de voltaje: programable en forma
independiente, por cámara; Dimensiones: Peso menor de 40
marcapasos con aparato de MARCAPASO BICAMERAL
060.604.0418 grs y menos de 9 mm de grosor; Longevidad: 7 años en
cámara única, no C/A DE FRECUENCIA adelante a parámetros nominales; 8.- Cubierta: caja de titanio;
especificado como con Fuente de energía: yoduro de litio; Electrodos cubiertos con
silicón o poliuretano con conductores de diferentes metales;
respuesta en frecuencia Fijación activa con tornillos para la aurícula y pasiva para el
37.86 Sustitución de ventrículo; Diámetro: 3.2 mm; Longitud: 50 a 60 cm;
Introductor: dos introductores para vena subclavia (con
cualquier tipo de técnica de Peel Off); Guías metálicas en “J”.
marcapasos con aparato de Marcapaso cardiaco multiprogramable. Definitivo bipolar en
cámara única, con respuesta línea de una doble cámara, con sensor a la actividad; Conector
IS-1/3.2 mm; 18 o más funciones programables; Telemetría en
en frecuencia tiempo real; Programas temporales; Modo de estimulación de
37.87 Sustitución de frecuencia; autorregulable con sensor DDDR, DDD, DDIR, DDI,
060.604.0442 MARCAPASO BIPOLAR
cualquier tipo de DVIR, DVI, VVIR, VVI, AAIR, AAI, VVT, AAT, DOOR, VDD, VOOR,
VOO, AOO, AOOR, ODO; Funciones del sensor: Programa de
marcapasos con dispositivo aceleración; Programa de desaceleración; Umbral de actividad
de cámara doble programable; Frecuencia máxima de actividad; Intercalo AV
adaptable a la frecuencia; Peso: 30 g o menos; Grosor: 8.0 mm
356

37.89 Revisión o extracción o menos; Fuente de alimentación: yodo-litio; Voltaje de la
batería: 3.0 volts o menos; Funciones de diagnóstico;
de marcapasos cardiaco Contadores de eventos; Histograma de frecuencia; Registro de
extrasístoles; Monitor y tendencia del electrodo; Estimado de
longevidad autoactualizable; Electrograma con canal de
marcas; Indicador de reemplazo electivo; Histéresis
unicameral; Polaridad programable (B/U, est/sentir); Prueba
automática de umbrales de estimulación (AMP y ancho de
pulso); sensibilidad y actividad; Curva de duración e intensidad;
Estimulación unipolar de apoyo (sólo Bip’s); Estimulación
auricular no competitiva; Intervención en taquicardias
mediatizadas por el marcapaso; Cambio de modo automático
en la estimulación.
Marcapaso cardiaco multiprogramable; Definitivo bipolar en
línea de una sola cámara, con sensor a la actividad; Conector
IS-1/3.2 mm; Funciones programables: 15 o más; Telemetría en
tiempo real; Programas temporales; Modo de estimulación:
VVIR, VVI, VVT, VOO, VOOR, OVO, AAIR, AAI AAT, AOO, AOOR,
OAO; Funciones del sensor; Programa de aceleración;
Programa de desaceleración; Umbral de actividad
MARCAPASO CARDIACO programable; Frecuencia máxima de actividad; Peso: 30 g o
DEFINITIVO BIPOLAR DE menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente de alimentación:
060.604.0434 yodo-litio; Voltaje de la batería: 3.0 volts o menos; Funciones de
UNA SOLA CÁMARA
diagnóstico; Contadores de eventos; Histograma de
MULTIPROGRAMABLE
frecuencia; Registro de extrasístoles; Monitor y tendencia del
electrodo; Estimado de longevidad autoactualizable;
Electrograma con canal de marcas; Indicador de reemplazo
electivo; Polaridad programable (Bip-Unip); Prueba
automática de umbrales de estimulación y actividad;
Estimulación unipolar de apoyo (sólo Bip’s); Histéresis
unicameral.
Marcapaso cardiaco VDD multiprogramable definitivo bipolar
en línea de doble cámara para un solo cable bicameral.
Conector auricular sólo para detección IS-1/3.2 mm; Conector
ventricular para estimulación y detección ventriculares IS-1/3.2
mm; Funciones programables 18 o más; Telemetría en tiempo
MARCAPASO DE DOBLE real; Programas temporales; Modo de estimulación VDD, VVIR,
VVI, VVT, VOOR, VOO, OAO, OVO; Cambio de modo; Peso: 30 g
CÁMARA VDD
060.604.0475 o menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente de alimentación:
MULTIPROGRAMABLE yodo-litio; Voltaje de la batería: 3.0 volts o menos; Fuente de
DEFINITIVO diagnóstico; Contadores de eventos; Registro de extrasístoles;
Monitor y tendencia del electrodo; Estimado de longevidad:
autoactualizable; Electrograma con canal de marcas;
Intervención a taquicardia medida por MP; Polaridad
programable Bip-Unip) sólo en el canal ventricular; Prueba
automática de umbrales de estimulación.
Marcapaso cardiaco, definitivo, bipolar en línea, bicameral, sin
actividad de frecuencia. Especificaciones: Multiprogramable:
un mínimo de 10 funciones; Polaridad: programable de
MARCAPASO DEFINITIVO estimulación y sensibilidad a bipolar y unipolar; Modo de
estimulación: DDD (sin sensor de frecuencia); Amplitud de
BIPOLAR BICAMERAL SIN
060.604.0483 voltaje: programable en forma independiente, por cada
ACTIVIDAD DE cámara; Dimensiones: peso menor de 40 gr y menos de 9 mm
FRECUENCIA de espesor; Longevidad: 7 años en adelante a parámetros
nominales; Fuente de energía: yodo-litio; Electrodos: dos
endocárdicos, bipolar en línea, cubiertos con silicón; Fijación
activa para la aurícula y fijación pasiva para el ventrículo;
357

Conector IS-1, longitud 60 cm o menos; Introductor de cable
electrodo: dos para vena subclavia, con técnica de “Pell Off”.
Marcapaso cardiaco, definitivo bipolar en línea, unicameral, sin

actividad de frecuencia. Especificaciones: Multiprogramable:
un mínimo de 7 funciones; Polaridad: programable de
estimulación y sensibilidad a bipolar y unipolar; Modo de
MARCAPASO DEFINITIVO estimulación: SSI (sin sensor de frecuencia); Amplitud de
voltaje: programable; Dimensiones: peso menor de 35 g y
BIPOLAR UNICAMERAL SIN
060.604.0491 menos de 11 mm de espesor; Longevidad: 7 años en adelante a
ACTIVIDAD DE parámetros nominales; Fuente de energía: yodo-litio;
FRECUENCIA Electrodos: uno endocárdico, bipolar en línea, cubierto con
silicón; Fijación activa para la aurícula o fijación pasiva para el
ventrículo. Conector IS-1, longitud 60 cm o menos; Introductor
de cable electrodo: uno para vena subclavia, con técnica de
“Peel Off”.
Equipo portátil que genera estímulos eléctricos y los transmite
a través de la piel del tórax del paciente, con la finalidad de
sustituir eventualmente la función del marcapaso natural del
corazón. Consta de los siguientes elementos: Marcapaso
percutáneo no invasivo que emite pulsos eléctricos que son
transmitidos a través de la pared torácica, con frecuencia de
531.609.0041 MARCAPASO EXTERNO disparo ajustable entre 40 y 170 por min., con intensidad de 0 a
200 mA y duración del pulso de +/- 1 mseg. Se utiliza onda R
para empleo en forma asincrónica y/o sincrónica. Opera por
corriente eléctrica y batería. Tolera el empleo de desfibrilación
hasta de 400 J. a través de los electrodos. Incluye cables de
entrada y salida para electrocardioscopio y desfibrilador, así
como electrodos para aplicación a paciente adulto y pediátrico.
MARCAPASO Cardiaco multiprogramable, definitivo, bipolar ; con
MULTIPROGRAMABLE conector de 3.2 mm; Funciones programables más de 5,
060.604.0145 telemetría; Peso menor a 26 g; Grosor menor a 7 mm; Fuente
DEFINITIVO BIPOLAR CON
de alimentación: litio-yodo; Voltaje de la batería 2.8 V.
CONECTOR DE 32 MM
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo, bipolar, de
MARCAPASO doble cámara; Conector de 3.2 mm; Funciones programables,
MULTIPROGRAMABLE más de 10, telemetría; Peso menor a 55 g; Grosor menor a 11
060.604.0160 mm; Fuente de alimentación: litio-yodo; Voltaje de la batería
DEFINITIVO BIPOLAR DE
2.8 V; Requiere auricular; Electrodos en "J" de 3.2 mm y
DOBLE CÁMARA
ventricular de 3.2 mm.
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo bipolar en
línea de una sola cámara (A o V); Conector IS-1/3.2 mm; 8 o más
funciones programables; Telemetría en tiempo real;
MARCAPASO Programas temporales; Modo de estimulación convencional;
(sin sensor) VVI, VVT, VOO, AAI, AAT, AOO, OAO, OVO; Histéresis
MULTIPROGRAMABLE
060.604.0467 unicameral; Peso 30 g o menos; Grosor: 8.0 mm o menos;
DEFINITIVO BIPOLAR DE Fuente de alimentación: yodo-litio; Voltaje de la batería: 3.0
UNA SOLA CÁMARA (A O V) volts o menos; Funciones de diagnóstico; Electrograma con
canal de marcas; Indicador de reemplazo; Longevidad: más de
10 años; Polaridad programable (Bip-Unip); Prueba del margen
de seguridad.
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo bipolar en
MARCAPASO línea de doble cámara; Conector IS-1/3.2 mm; Funciones
programables 18 o más; Telemetría en tiempo real; Programas
MULTIPROGRAMABLE
060.604.0459 temporales; Modo de estimulación convencional (sin sensor)
DEFINITIVO DE DOBLE DDD, DDI, DVI, DOO, VDD, VVT, OAO, VVI, AAI, VOO, AOO, AT,
CÁMARA ODO, OVO; Peso: 30 g o menos; Grosor: 8.0 mm o menos;
Fuente de alimentación: yodo-litio; Voltaje de batería: 3.0 volts
358

o menos; Intervalo AV adaptable linealmente a la frecuencia;
Intervalo en taquicardias mediatizadas por el marcapaso;
Histéresis unicameral; Funciones de diagnóstico: Contadores
de eventos; Registro de extrasístoles; Monitor y tendencia del
electrodo; Estimado de longevidad: autoactualizable;
Electrograma A o V con canal de marcas; Indicador de
reemplazo; Polaridad programable (Bip-Unip); Prueba
automática de umbrales de estimulación (AMP y ancho del
pulso) sensibilidad y actividad; Curva de duración e intensidad;
Estimulación unipolar de apoyo (sólo Bip's); Estimulación
ventricular de seguridad.
MARCAPASO Cardiaco multiprogramable, definitivo, unipolar con conector
MULTIPROGRAMABLE de 3.2 mm. Funciones programables, más de 5, telemetría;
060.604.0087 Peso menor a 26 g; Grosor menor a 7 mm; Fuente de
DEFINITIVO UNIPOLAR CON
alimentación: litio-yodo; Voltaje de la batería: 2.8 V.
CONECTOR
Marcapaso cardiaco, tipo: Unicameral con actividad de
frecuencia; Especificaciones: Multiprogramación de funciones
con un mínimo de 7 funciones; Polaridad: bipolar; Modo de
estimulación: SSIR; Adaptación de frecuencia: bajo, medio, alto
o más (medio bajo o medio alto); Dimensiones: peso menor de
MARCAPASO UNICAMERAL 30 gr y menos de 19 mm de grosor; Longevidad: 7 años en
060.604.0426 CON ACTIVIDAD DE adelante a parámetros nominales; Cubierta: caja de titanio;
FRECUENCIA Fuente de energía: yoduro de litio; Electrodos cubiertos de
silicón o poliuretano con conductores de diferentes metales;
Fijación pasiva para el ventrículo y activa con tornillo para la
aurícula; Diámetro: 3.2 mm; Longitud: 50 a 60 cm; Introductor:
dos introductores para vena subclavia (con técnica de Peel Off);
Guías: metálicas en “J” para la aurícula.

010.000.0108.00

010.000.0109.00

Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina
NADROPARINA SOLUCIÓN
010.000.4222.00 cálcica 5700 UI Axa. Envase con 2 jeringas
INYECTABLE
prellenadas con 0.6 ml.
INYECTABLE
010.000.2155.00

010.000.4221.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
359



010.000.0597.00
PROLONGADA
PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.

010.000.5721.00
INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
ORAL


RIVAROXABAN Cada comprimido contiene: Rivaroxabán 15 mg.

010.000.5735.01

010.000.5736.01
TRAMADOL SOLUCIÓN
040.000.2106.00 tramadol 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2
INYECTABLE
ml.
TABLETA
tabletas.
TRINITRATO DE GLICERILO Cada parche libera: Trinitrato de glicerilo 5
010.000.4111.00
PARCHE mg/día. Envase con 7 parches.
VERAPAMILO GRAGEA O
010.000.0596.00 Clorhidrato de verapamilo 80 mg. Envase con 20
TABLETA RECUBIERTA
grageas o tabletas recubiertas.
360


010.000.0598.00
Cada tableta contiene: Warfarina sódica 5 mg.

010.000.0623.00 WARFARINA TABLETA
361
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
154.1 154.2 154.5 154.4

154.3
ESTABILIZACIÓN TRATAMIENTO CUIDADOS TRATAMIENTO
MANEJO INVASIVO
EN URGENCIAS DE FARMACOLÓGICO INTENSIVOS DE AMBULATORIO DE
DE ARRITMIAS
ARRITMIAS DE ARRITMIAS ARRITMIAS ARRITMIAS
CARDIACAS
CARDIACAS CARDIACAS CARDIACAS CARDIACAS
INCLUYE VALORACIÓN PRE-QUIRÚRGICA
362
155 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ABDOMEN AGUDO

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-IMSS-509-11 EyR Biometría hemática
INYECTABLE
R10.0 Abdomen agudo Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completa
AMIKACINA SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
INYECTABLE Tiempos y pruebas
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
de coagulación
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Radiografía 2
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato proyecciones
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Ultrasonido
Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de abdominal completo
TABLETA
tabletas.
INYECTABLE
ml.
INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
010.000.1937.00
de diluyente.
010.000.4028.00
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase

010.000.4036.00
INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
363

010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
frascos ámpula con 10 ml.
METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
010.000.1311.00
INYECTABLE Envase con 100 ml.
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

INYECTABLE
364

INYECTABLE
Envase con 5 ampolletas de 5 mL.
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
365
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
155.1
155.3
155.4 155.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN CUIDADOS TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
URGENCIAS DEL INTENSIVOS DEL QUIRÚRGICO DEL
DEL ABDOMEN
ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO ABDOMEN AGUDO
AGUDO
NO QUIRÚRGICO
366
156 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE APENDICITIS

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-IMSS-049-08-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
K35.0 Apendicitis aguda con Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completa
peritonitis generalizada AMIKACINA SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
K35.1 Apendicitis aguda con INYECTABLE Radiografía 2
absceso peritoneal proyecciones
K35.2 Apendicitis aguda con AMIKACINA SOLUCIÓN
peritonitis generalizada INYECTABLE Ultrasonido
K35.3 Apendicitis aguda con Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato abdominal completo
peritonitis localizada AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
K35.8 Otras apendicitis Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
agudas, y las no especificadas Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
K35.9 Apendicitis aguda, no 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
especificada tabletas.
K37X Apendicitis, no Cada ampolleta contiene: Bromuro de
especificada 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
ml.
CIE-9-MC 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
47.01 Apendicectomía INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
laparoscópica Cada frasco ámpula con polvo contiene:
47.09 Otra apendicectomía CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
47.11 Apendicectomía INYECTABLE
incidental laparoscópica Cada frasco ámpula con polvo contiene:
47.19 Otra apendicectomía CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
incidental INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
de diluyente.
010.000.4028.00

010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
367

010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

INYECTABLE
368

INYECTABLE
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
369
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
156.4 156.5 156.3

156.1
156.2
HOSPITALIZACIÓN CUIDADOS SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO DE
POSTERIOR A INTENSIVOS POST- APENDICECTOMÍA POSTERIOR A
APENDICITIS
APENDICECTOMÍA APENDICECTOMÍA APENDICECTOMÍA
370
157 MANEJO INTEGRAL POR INTOXICACIÓN AGUDA Y USO NOCIVO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS

ÁCIDO ASCÓRBICO Cada tableta contiene: Ácido ascórbico 100 mg.

CIE-10 010.000.2707.00 GPC-ISSSTE-256-13-EyR Biometría hemática
F10.0 Trastornos mentales y del completa
comportamiento debidos al uso Cada tableta contiene: Alprazolam 2.0 mg. Envase GPC-SS-097-08-EyR
040.000.2499.00 ALPRAZOLAM TABLETA
de alcohol, intoxicación aguda con 30 tabletas. Electrolitos séricos
F10.1 Trastornos mentales y del
GPC-SS-664-13-EyR completos
comportamiento debidos al uso 040.000.2500.00 ALPRAZOLAM TABLETA
de alcohol, uso nocivo Examen general de
GPC-SS-667-13-EyR
F11.0 Trastornos mentales y del Cada tableta contiene: Aripiprazol 15 mg. Envase orina
010.000.4490.00 ARIPIPRAZOL TABLETA
comportamiento debidos al uso con 20 tabletas.
de opiáceos, intoxicación aguda NOM-004-SSA3-2012
Cada tableta contiene: Aripiprazol 20 mg. Envase Gasometría arterial
F11.1 Trastornos mentales y del 010.000.4491.00 ARIPIPRAZOL TABLETA
con 10 tabletas. (pH, PO2, PCO2,
comportamiento debidos al uso NOM-028-SSA2-2009 HCO3)
de opiáceos, uso nocivo Cada tableta contiene: Aripiprazol 30 mg. Envase
F12.0 Trastornos mentales y del 010.000.4492.00 ARIPIPRAZOL TABLETA
con 10 tabletas. Perfil toxicológico
comportamiento debidos al uso
Cada tableta contiene: Mesilato de bromocriptina
de cannabinoides, intoxicación
010.000.1096.00 BROMOCRIPTINA TABLETA equivalente a 2.5 mg de bromocriptina. Envase Pruebas de función
aguda con 14 tabletas.
F12.1 Trastornos mentales y del renal
comportamiento debidos al uso Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg.
010.000.2242.00 CARBÓN ACTIVADO POLVO
Envase con un kg (para uso en seres humanos). Pruebas de función
de cannabinoides, uso nocivo
F13.0 Trastornos mentales y del hepática
DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg.
comportamiento debidos al uso 040.000.0202.00
de sedantes o hipnóticos, Electrocardiograma
intoxicación aguda Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase
040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA
F13.1 Trastornos mentales y del con 20 tabletas.
comportamiento debidos al uso tórax
FENITOÍNA SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Fenitoína 37.5 mg. Envase
de sedantes o hipnóticos, uso 010.000.2611.00
ORAL con 120 ml y vasito dosificador de 5 ml.
nocivo
F14.0 Trastornos mentales y del FENITOÍNA TABLETA O Cada tableta o cápsula contiene: Fenitoína sódica
010.000.0525.00
comportamiento debidos al uso CÁPSULA 100 mg. Envase con 50 tabletas o cápsulas.
de cocaína, intoxicación aguda
F14.1 Trastornos mentales y del FLUMAZENIL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg.
040.000.3251.00
de cocaína, uso nocivo FLUMAZENIL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg.
F15.0 Trastornos mentales y del 040.000.4054.00
de otros estimulantes, incluida la Cada tableta contiene: Haloperidol 5 mg. Envase
040.000.3251.00 HALOPERIDOL TABLETA
cafeína, intoxicación aguda con 20 tabletas.
F15.1 Trastornos mentales y del Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato de
IMIPRAMINA GRAGEA O
comportamiento debidos al uso 040.000.3302.00 Imipramina 25 mg. Envase con 20 grageas o
TABLETA
tabletas.
371

de otros estimulantes, incluida la Cada ml contiene: Clorhidrato de
cafeína, uso nocivo LEVOMEPROMAZINA levomepromazina equivalente a 25 mg de
040.000.5476.00
F16.0 Trastornos mentales y del SOLUCIÓN INYECTABLE levomepromazina. Envase con 10 ampolletas de 1
ml.
Cada ml contiene: Clorhidrato de
de alucinógenos, intoxicación
LEVOMEPROMAZINA levomepromazina equivalente a 25mg de
aguda 040.000.5478.00
ml.
de alucinógenos, uso nocivo Cada tableta contiene: Lorazepam 1 mg. Envase
con 40 tabletas
comportamiento debidos al uso NALOXONA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de naloxona
de tabaco, intoxicación aguda 040.000.0302.00
INYECTABLE 0.4 mg. Envase con 10 ampolletas con 1 ml.
Cada ampolleta contiene: Metilsulfato de
comportamiento debidos al uso NEOSTIGMINA SOLUCIÓN
de tabaco, uso nocivo INYECTABLE
1 ml.
comportamiento debidos al uso Cada tableta contiene: Olanzapina 5 mg. Envase
con 14 tabletas.
de disolventes volátiles,
intoxicación aguda Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
F18.1 Trastornos mentales y del 010.000.5485.01 OLANZAPINA TABLETA
con 28 tabletas.
de disolventes volátiles, uso Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
nocivo con 14 tabletas.
comportamiento debidos al uso 010.000.5486.01 OLANZAPINA TABLETA
con 28 tabletas.
de múltiples drogas y al uso de
otras sustancias psicoactivas. Cada tableta contiene: Risperidona 2 mg. Envase
Intoxicación aguda con 40 tabletas.
F19.1 Trastornos mentales y del Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:
comportamiento debidos al uso TIAMINA SOLUCIÓN
010.000.5395.00 Clorhidrato de tiamina 500 mg. Envase con 3
de múltiples drogas y al uso de INYECTABLE
frascos ámpula.
otras sustancias psicoactivas. Uso
ZUCLOPENTIXOL Cada ampolleta contiene: Decanoato de
nocivo 010.000.5483.00
SOLUCIÓN INYECTABLE zuclopentixol 200 mg. Envase con una ampolleta.
Cada tableta contiene: Diclorhidrato de
010.000.5484.00 ZUCLOPENTIXOL TABLETA zuclopentixol equivalente a 25 mg de
zuclopentixol. Envase con 20 tabletas.
Cada tableta contiene: Diclorhidrato de
010.000.5484.01 ZUCLOPENTIXOL TABLETA zuclopentixol equivalente a 25 mg de
372
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
157.1 157.2 157.3

URGENCIAS POR HOSPITALARIO DE INTENSIVOS POR
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN
AGUDA Y USO AGUDA Y USO AGUDA Y USO
NOCIVO DE NOCIVO DE NOCIVO DE
SUSTANCIAS SUSTANCIAS SUSTANCIAS
ADICTIVAS ADICTIVAS ADICTIVAS
373
158 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ESTADO DE ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS ADICTIVAS


CIE-10 040.000.2499.00 ALPRAZOLAM TABLETA GPC-ISSSTE-256-13-EyR Biometría hemática
con 30 tabletas.
completa
Cada tableta contiene: Alprazolam 0.25 mg. GPC-SS-097-08-EyR
comportamiento debidos al uso 040.000.2500.00 ALPRAZOLAM TABLETA
de alcohol, estado de abstinencia Envase con 30 tabletas. Electrolitos séricos
F10.4 Trastornos mentales y del completos
Cada tableta contiene: Aripiprazol 15 mg. Envase GPC-SS-664-13-EyR
comportamiento debidos al uso 010.000.4490.00 ARIPIPRAZOL TABLETA
de alcohol, estado de abstinencia con 20 tabletas.
Examen general de
con delirio GPC-SS-667-13-EyR orina
F11.3 Trastornos mentales y del Cada tableta contiene: Aripiprazol 20 mg. Envase
de opiáceos, estado de NOM-004-SSA3-2012 Gasometría arterial
abstinencia Cada tableta contiene: Aripiprazol 30 mg. Envase (pH, PO2, PCO2,
F11.4 Trastornos mentales y del con 10 tabletas. HCO3)
NOM-028-SSA2-2009
comportamiento debidos al uso Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
de opiáceos, estado de BUPRENORFINA SOLUCIÓN Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg
040.000.4026.00 Glucosa capilar
abstinencia con delirio
frascos ámpula con 1 ml. Pruebas de función
de cannabinoides, estado de Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de renal
BUPRENORFINA TABLETA
abstinencia 040.000.2100.00 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de
SUBLINGUAL
F12.4 Trastornos mentales y del buprenorfina. Envase con 10 tabletas.
Cada tableta sublingual contiene: Clorhidrato de Pruebas de función
BUPRENORFINA TABLETA hepática
de cannabinoides, estado de 040.000.2100.01 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de
SUBLINGUAL
abstinencia con delirio buprenorfina. Envase con 20 tabletas.
F13.3 Trastornos mentales y del Química sanguínea
comportamiento debidos al uso Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg.
010.000.2101.00 CARBÓN ACTIVADO POLVO de 3 elementos
de sedantes o hipnóticos, estado Envase con un kg (para uso en seres humanos).
de abstinencia
F13.4 Trastornos mentales y del DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. Electrocardiograma
040.000.0202.00
comportamiento debidos al uso INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml.
de sedantes o hipnóticos, estado Telerradiografía de
de abstinencia con delirio Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase tórax
040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA
de cocaína, estado de abstinencia FENITOÍNA SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Fenitoína 37.5 mg. Envase
010.000.2611.00
F14.4 Trastornos mentales y del ORAL con 120 ml y vasito dosificador de 5 ml.
de cocaína, estado de abstinencia FENITOÍNA TABLETA O Cada tableta o cápsula contiene: Fenitoína sódica
010.000.0525.00
con delirio CÁPSULA 100 mg. Envase con 50 tabletas o cápsulas.
comportamiento debidos al uso FLUMAZENIL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg.
040.000.3251.00
de otros estimulantes, incluida la INYECTABLE Envase con una ampolleta con 5 ml (0.1 mg/ml).
cafeína, estado de abstinencia
F15.4 Trastornos mentales y del IMIPRAMINA GRAGEA O
comportamiento debidos al uso TABLETA
de otros estimulantes, incluida la tabletas.
cafeína, estado de abstinencia LEVOMEPROMAZINA Cada ml contiene: Clorhidrato de
con delirio 040.000.5478.00
SOLUCIÓN INYECTABLE levomepromazina equivalente a 25mg de
374

F16.3 Trastornos mentales y del levomepromazina. Envase con 10 ampolletas de 1
comportamiento debidos al uso ml.
de alucinógenos, estado de
abstinencia Cada ampolleta contiene: Metilsulfato de
F16.4 Trastornos mentales y del NEOSTIGMINA SOLUCIÓN
comportamiento debidos al uso INYECTABLE
1 ml.
de alucinógenos, estado de
abstinencia con delirio Cada tableta contiene: Olanzapina 5 mg. Envase
de tabaco, estado de abstinencia Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
de tabaco, estado de abstinencia Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
con delirio con 14 tabletas.
comportamiento debidos al uso Cada tableta contiene: Olanzapina 10 mg. Envase
de disolventes volátiles, estado de con 28 tabletas.
abstinencia
F18.4 Trastornos mentales y del Cada tableta contiene: Risperidona 2 mg. Envase
de disolventes volátiles, estado de
abstinencia con delirio Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:
TIAMINA SOLUCIÓN
F19.3 Trastornos mentales y del 010.000.5395.00 Clorhidrato de tiamina 500 mg. Envase con 3
INYECTABLE
comportamiento debidos al uso frascos ámpula.
de múltiples drogas y al uso de ZUCLOPENTIXOL Cada ampolleta contiene: Decanoato de
otras sustancias psicoactivas. 010.000.5483.00
SOLUCIÓN INYECTABLE zuclopentixol 200 mg. Envase con una ampolleta.
Estado de abstinencia
F19.4 Trastornos mentales y del Cada tableta contiene: Diclorhidrato de
comportamiento debidos al uso 010.000.5484.00 ZUCLOPENTIXOL TABLETA zuclopentixol equivalente a 25 mg de
de múltiples drogas y al uso de zuclopentixol. Envase con 20 tabletas.
otras sustancias psicoactivas. Cada tableta contiene: Diclorhidrato de
Estado de abstinencia con delirio 010.000.5484.01 ZUCLOPENTIXOL TABLETA zuclopentixol equivalente a 25 mg de
375
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
158.1 158.2
URGENCIAS DEL HOSPITALARIO
ESTADO DE DEL ESTADO DE
ABSTINENCIA DE ABSTINENCIA DE
SUSTANCIAS SUSTANCIAS
ADICTIVAS ADICTIVAS
376
159 ENVENENAMIENTO POR FENOTIAZINAS

CIE-10 0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada GPC-SS-110-08-EyR Electrolitos séricos
T43.3 Envenenamiento por ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de completos
75%
sodio 8.9 mEq.
Antipsicóticos y NOM-004-SSA3-2012
Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg.
Examen general de
neurolépticos fenotiacínicos 010.000.2242.00 CARBÓN ACTIVADO POLVO
Envase con un kg (para uso en seres humanos). orina
T60.2 efecto tóxico de
plaguicidas [pesticidas], otros Gasometría arterial
insecticidas 010.000.0405.00 DIFENHIDRAMINA JARABE (pH, PO2, PCO2,
HCO3)
DIFENHIDRAMINA
010.000.0406.00 difenhidramina 100 mg. Envase con frasco ámpula Pruebas de función
de 10 ml. hepática
010.000.2306.00 Química sanguínea
de 3 elementos
010.000.0572.00 METOPROLOL TABLETA Electrocardiograma
Cada ampolleta contiene: Metilsulfato de Radiografía 2
NEOSTIGMINA SOLUCIÓN proyecciones
INYECTABLE
1 ml.
377
159 ENVENENAMIENTO POR FENOTIAZINAS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
159.1
ENVENENAMIENTO
POR FENOTIAZINAS
378
160 ENVENENAMIENTO POR ÁLCALIS, CÁUSTICOS Y SUSTANCIAS ALCALINAS SIMILARES

CIE-10 AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de GPC-SS-110-08-EyR Electrolitos séricos
T54.3 Efecto tóxico álcalis 010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a completos
cáusticos y sustancias NOM-004-SSA3-2012
alcalinas similares Examen general de
AMPICILINA SOLUCIÓN Ampicilina sódica equivalente a 500 mg de
orina
010.000.1931.00
INYECTABLE ampicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml de
diluyente. Gasometría arterial
Cada tableta o cápsula contiene: Ampicilina (pH, PO2, PCO2,
AMPICILINA TABLETA O anhidra o ampicilina trihidratada HCO3)
010.000.1929.00
CÁPSULA equivalente a 500 mg de ampicilina. Envase con
20 tabletas o cápsulas.
Química sanguínea
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN de 3 elementos
INYECTABLE
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Fosfato Electrocardiograma
010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE fosfato de dexametasona. Envase con un frasco Endoscopia /
ámpula o ampolleta con 2 ml. Panendoscopía
METILPREDNISOLONA Radiografía 2
SOLUCIÓN INYECTABLE proyecciones
8 ml. De diluyente.
METILPREDNISOLONA Cada ml contiene: Acetato de metilprednisolona
010.000.3433.00
SUSPENSIÓN INYECTABLE 40 mg. Un frasco ámpula con 2 ml.
OMEPRAZOL O Omeprazol sódico equivalente a 40 mg de
010.000.5187.00 PANTOPRAZOL SOLUCIÓN omeprazol o pantoprazol sódico equivalente a 40
INYECTABLE mg de pantoprazol. Envase con un frasco ámpula
con liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.
INYECTABLE
379
160 ENVENENAMIENTO POR ÁLCALIS, CÁUSTICOS Y SUSTANCIAS ALCALINAS SIMILARES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
160.2
160.1 160.3
TRATAMIENTO
MANEJO EN CUIDADOS
HOSPITALARIO
URGENCIAS DEL INTENSIVOS POR
DEL
ENVENENAMIENT ENVENENAMIENT
ENVENENAMIENT
O POR ÁLCALIS, O POR ÁLCALIS,
O POR ÁLCALIS,
CÁUSTICOS Y CÁUSTICOS Y
CÁUSTICOS Y
SUSTANCIAS SUSTANCIAS
SUSTANCIAS
ALCALINAS ALCALINAS
ALCALINAS
SIMILARES SIMILARES
SIMILARES
380
161 ENVENENAMIENTO POR SALICILATOS

El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de completa
75%
T39.0 Envenenamiento por sodio 44.5 mEq.
NOM-004-SSA3-2012
Salicilatos Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio Creatinfosfoquinasa
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada (CPK)
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de
75%
sodio 8.9 mEq.
Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg. completos
Envase con un kg (para uso en seres humanos).
Examen general de
orina
(pH, PO2, PCO2,
HCO3)
Química sanguínea
de 3 elementos
coagulación
Electrocardiograma
381
161 ENVENENAMIENTO POR SALICILATOS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
161.1
ENVENENAMIENTO
POR SALICILATOS
382
162 ENVENENAMIENTO POR METANOL

T51.1 Efecto tóxico por El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de completa
75%
sodio 44.5 mEq.
metanol NOM-004-SSA3-2012
BICARBONATO DE SODIO Electrolitos séricos
010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL completos
75%
sodio 8.9 mEq.
Examen general de
010.000.2242.00 CARBÓN ACTIVADO POLVO orina
METILPREDNISOLONA (pH, PO2, PCO2,
SOLUCIÓN INYECTABLE HCO3)
8 ml. De diluyente.
Pruebas de función
010.000.3433.00 hepática
Química sanguínea
de 3 elementos
383
162 ENVENENAMIENTO POR METANOL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
162.1
ENVENENAMIENTO
POR METANOL
384
163 ENVENENAMIENTO POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

ATROPINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 1

CIE-10 010.000.0204.00 GPC-SS-100-08-EyR Electrolitos séricos
T60.0 Efecto tóxico por completos
Insecticidas BICARBONATO DE SODIO GPC-SS-110-08-EyR
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml.
organofosforados y 010.000.3618.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL Examen general de
El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de
carbamatos 75% orina
sodio 44.5 mEq. NOM-004-SSA3-2012
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada Electrocardiograma
010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL NOM-017-SSA2-2012
75%
sodio 8.9 mEq.
DIFENHIDRAMINA
de 10 ml.
MAGNESIO SULFATO DE
385
163 ENVENENAMIENTO POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
163.2 163.3
163.1
HOSPITALIZACIÓN CUIDADOS
ENVENENAMIENTO POR INTENSIVOS POR
POR INSECTICIDAS ENVENENAMIENTO ENVENENAMIENTO
ORGANOFOSFORAD POR INSECTICIDAS POR INSECTICIDAS
OS Y CARBAMATOS ORGANOFOSFORAD ORGANOFOSFORAD
OS Y CARBAMATOS OS Y CARBAMATOS
386
164 ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-SS-487-11-EyR Creatinfosfoquinasa

T58X Efecto tóxico del (CPK)
monóxido de carbono NOM-004-SSA3-2012
Creatinfosfoquinasa
fracción MB (CPK-MB)
NOM-017-SSA2-2012
(pH, PO2, PCO2,
HCO3)
Electrocardiograma
387
164 ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
164.2
164.1
HOSPITALIZACIÓN
ENVENENAMIENTO POR
POR MONÓXIDO DE ENVENENAMIENTO
CARBONO POR MONÓXIDO DE
CARBONO
388
165 ENVENENAMIENTO POR MORDEDURA DE SERPIENTE


CIE-10 010.000.0405.00 DIFENHIDRAMINA JARABE GPC-SS-298-10-EyR Biometría hemática
T63.0 Veneno de serpiente completa
DIFENHIDRAMINA NOM-004-SSA3-2012
010.000.0406.00 difenhidramina 100 mg. Envase con frasco ámpula de
SOLUCIÓN INYECTABLE Creatinfosfoquinasa
CIE-9-MC 10 ml.
99.16 Inyección de antídoto Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: NOM-017-SSA2-2012 (CPK)
FABOTERÁPICO Faboterápico polivalente anticoralillo modificado por
POLIVALENTE digestión enzimática para neutralizar 450 DL50 (5
020.000.3850.00 NOM-036-SSA2-2012 Examen general de
ANTICORALILLO SOLUCIÓN mg) de veneno de Micrurus sp. Envase con un frasco
INYECTABLE ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 orina
ml.
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Gasometría arterial
FABOTERÁPICO Faboterápico polivalente antiviperino modificado por (pH, PO2, PCO2,
digestión enzimática para neutralizar no menos de
POLIVALENTE HCO3)
020.000.3849.00 790 DL50 de veneno de crótalos basiliscos y no menos
ANTIVIPERINO SOLUCIÓN de 780 DL50 de veneno de bothrops asper. Envase
INYECTABLE con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con Química sanguínea
diluyente de 10 ml. de 3 elementos
010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 frascos
INYECTABLE Tiempo de
ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: coagulación, INR
METILPREDNISOLONA Succinato sódico de metilprednisolona equivalente a
010.000.0476.00
SOLUCIÓN INYECTABLE 500 mg de metilprednisolona. Envase con 50 frascos Tiempos y pruebas
ámpula y 50 ampolletas con 8 ml. De diluyente.
de coagulación
METILPREDNISOLONA Cada ml contiene: Acetato de metilprednisolona 40
010.000.3433.00
SUSPENSIÓN INYECTABLE mg. Un frasco ámpula con 2 ml.
PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500 mg.

010.000.5720.00
PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g. Envase

010.000.5721.00
INYECTABLE con un frasco ámpula con 100 ml.
Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase con 15
ORAL
al envase que sirve de tapa.
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01
389


010.000.0514.02

con 10 tabletas.
TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol 100

040.000.2106.00
390
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
165.2
165.1 165.3
HOSPITALIZACIÓN
ENVENENAMIENTO POR CUIDADOS
POR MORDEDURA ENVENENAMIENTO INTENSIVOS POR
DE SERPIENTE POR MORDEDURA MORDEDURA DE
DE SERPIENTE SERPIENTE
391
166 PICADURA DE ALACRÁN


CIE-10 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE GPC-SS-148-08-EyR Biometría hemática
T63.2 Veneno de escorpión completa
CLORFENAMINA SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
CIE-9-MC INYECTABLE Electrolitos séricos
1 ml.
99.16 Inyección de antídoto NOM-017-SSA2-2012 completos
Cada tableta contiene: Maleato de clorfenamina
010.000.0402.00 CLORFENAMINA TABLETA
NOM-033-SSA2-2011 Química sanguínea
DICLOFENACO CÁPSULA O de 3 elementos
PROLONGADA
010.000.5501.00
DIFENHIDRAMINA
de 10 ml.
FABOTERÁPICO Faboterápico polivalente antialacrán modificado
POLIVALENTE por digestión enzimática para neutralizar 150
020.000.3847.00
ANTIALACRÁN SOLUCIÓN DL50 (1.8 mg) de veneno de alacrán del género
INYECTABLE centruroides. Envase con un frasco ámpula con
liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 ml.
HIDROCORTISONA hidrocortisona equivalente a 100 mg de
010.000.0474.00
SOLUCIÓN INYECTABLE hidrocortisona. Envase con 50 frascos ámpula y 50
010.000.0108.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00
392


010.000.0514.01

010.000.0514.02

393
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
166.1
PICADURA DE
ALACRÁN
394
167 PICADURAS DE ABEJA, ARAÑA Y OTROS ARTRÓPODOS


CIE-10 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE GPC-SS-489-11-EyR Biometría hemática
T63.3 Veneno de arañas completa
T63.4 Veneno de otros CLORFENAMINA SOLUCIÓN GPC-SS-523-11-EyR
artrópodos INYECTABLE Creatinfosfoquinasa
1 ml.
NOM-004-SSA3-2012 (CPK)
CIE-9-MC Cada tableta contiene: Maleato de clorfenamina
010.000.0402.00 CLORFENAMINA TABLETA
99.16 Inyección de antídoto Electrolitos séricos
DICLOFENACO CÁPSULA O NOM-017-SSA2-2012
Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg. completos
PROLONGADA
Examen general de
DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 orina
010.000.5501.00
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Pruebas de función
FABOTERÁPICO Faboterápico polivalente antiarácnido modificado hepática
POLIVALENTE por digestión enzimática para neutralizar 6000
020.000.3848.00
ANTIARÁCNIDO SOLUCIÓN DL50 (180 glándulas de veneno arácnido) Envase
INYECTABLE con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta Química sanguínea
con diluyente de 5 ml. de 3 elementos
HIDROCORTISONA hidrocortisona equivalente a 100 mg de Tiempos y pruebas
010.000.0474.00
SOLUCIÓN INYECTABLE hidrocortisona. Envase con 50 frascos ámpula y 50 de coagulación
METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500 Electrocardiograma
010.000.0108.00
METILPREDNISOLONA
8 ml. De diluyente.
010.000.3433.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
395


010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

396
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
167.1
PICADURAS DE
ABEJA, ARAÑA Y
OTROS
ARTRÓPODOS
397
168 INTOXICACIÓN AGUDA ALIMENTARIA

BUTILHIOSCINA GRAGEA O Sin auxiliar
CIE-10 010.000.1206.00
TABLETA
butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o NOM-004-SSA3-2012
A05.0 Intoxicación tabletas.
alimentaria estafilocócica Cada ampolleta contiene: Bromuro de
A05.1 Botulismo BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
A05.2 Intoxicación ml.
alimentaria debida a BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
Clostridium perfringens 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
[Clostridium welchii] INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
A05.3 Intoxicación
alimentaria debida a Vibrio CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
parahaemolyticus SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
A05.4 Intoxicación
alimentaria debida a Bacillus METOCLOPRAMIDA Cada ml contiene: Clorhidrato de metoclopramida
010.000.1243.00
cereus SOLUCIÓN 4 mg. Envase frasco gotero con 20 ml.
A05.8 Otras intoxicaciones
alimentarias debidas a Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
METOCLOPRAMIDA
bacterias especificadas 010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas
A05.9 Intoxicación de 2 ml.
alimentaria bacteriana, no
398
168 INTOXICACIÓN AGUDA ALIMENTARIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
168.1 168.2 168.3
MANEJO EN MANEJO CUIDADOS

URGENCIAS DE LA HOSPITALARIO DE INTENSIVOS POR
INTOXICACIÓN LA INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN
AGUDA AGUDA AGUDA
ALIMENTARIA ALIMENTARIA ALIMENTARIA
399
169 MANEJO DE MORDEDURA Y PREVENCIÓN DE RABIA EN HUMANOS

CIE-10 AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de NOM-004-SSA3-2012 Muestra de encéfalo
010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a del animal agresor
T14.1 Herida de región no INYECTABLE 100 mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco
NOM-011-SSA2-2011
especificada del cuerpo
W53.0 Mordedura de rata, trihidratada equivalente a 1.5 g de amoxicilina. NOM-017-SSA2-2012
vivienda Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de
SUSPENSIÓN ORAL
W53.1 Mordedura de rata, 125 mg de amoxicilina y 31.25 mg de ácido
institución residencial clavulánico.
W53.2 Mordedura de rata, AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato
escuelas, otras instituciones y 010.000.2230.01
CLAVULÁNICO TABLETA de potasio equivalente a 125 mg de ácido
áreas administrativas clavulánico. Envase con 16 tabletas.
públicas Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
W53.3 Mordedura de rata, clindamicina. Envase con 16 cápsulas.
áreas de deporte y atletismo Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
W53.4 Mordedura de rata, INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
calles y carreteras Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
W53.5 Mordedura de rata, 010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con
INYECTABLE
50 ml.
comercio y área de servicios
W53.6 Mordedura de rata, 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
área industrial y de la PROLONGADA
construcción DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
W53.7 Mordedura de rata,
granja Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INMUNOGLOBULINA
Inmunoglobulina humana antirrábica 300 UI
020.000.3833.02 HUMANA ANTIRRÁBICA
W53.8 Mordedura de rata, Envase con una jeringa prellenada con 2 ml (150
otro lugar especificado UI/ml).
W53.9 Mordedura de rata, METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
lugar no especificado
W54.0 Mordedura o ataque METRONIDAZOL
de perro, vivienda SUSPENSIÓN ORAL
W54.1 Mordedura o ataque Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
de perro, institución Envase con 30 tabletas.
residencial
010.000.3419.00
W54.2 Mordedura o ataque ORAL con 100 ml.
400

de perro, escuelas, otras Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
instituciones y áreas 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
administrativas públicas
W54.3 Mordedura o ataque 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
de perro, áreas de deporte y adjunto al envase que sirve de tapa.
atletismo PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
010.000.0105.00
W54.4 Mordedura o ataque
de perro, calles y carreteras PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.00
de perro, comercio y área de PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.01
servicios SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios
W54.6 Mordedura o ataque PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.02
de perro, área industrial y de SUPOSITORIO Envase con 10 supositorios.
la construcción
W54.7 Mordedura o ataque Envase con 10 tabletas.
de perro, granja Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 ml
W54.8 Mordedura o ataque contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide
tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de
de perro, otro lugar
producto terminado, cada dosis de 0.5 ml
especificado contiene: Toxoide: Toxoide diftérico. Método de
W54.9 Mordedura o ataque reto: No menos de 2 UI. Método de
020.000.3810.00 DIFTÉRICO (TD)
seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de antitoxina/ml
de perro, lugar no SUSPENSIÓN INYECTABLE
de suero. Toxoide: Toxoide tetánico. Método de
especificado
reto: No menos de 20 UI. Método de
W55.0 Mordedura o ataque seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/ml
de otros mamíferos, vivienda de suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10
dosis).
W55.1 Mordedura o ataque de Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 mL
otros mamíferos, institución contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide
residencial tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de
producto terminado, cada dosis de 0.5 mL
W55.2 Mordedura o ataque contiene: Toxoide: Toxoide diftérico. Método de
de otros mamíferos, escuelas, reto: No menos de 2 UI. Método de
020.000.3810.01 DIFTÉRICO (TD)
otras instituciones y áreas seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
administrativas públicas antitoxina/mL de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
Método de reto: No menos de 20 UI. Método de
W55.3 Mordedura o ataque seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/mL
de otros mamíferos, áreas de de suero. Envase con 10 jeringas prellenadas, cada
deporte y atletismo una con una dosis (0.5 ml).
W55.4 Mordedura o ataque 010.000.1904.00 SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml y
401

de otros mamíferos, calles y TRIMETOPRIMA Y Cada ampolleta contiene: Trimetoprima 160 mg.
carreteras 010.000.5255.00 SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol 800 mg. Envase con 6 ampolletas
W55.5 Mordedura o ataque TRIMETOPRIMA- Cada comprimido o tableta contiene:
de otros mamíferos, 010.000.1903.00 SULFAMETOXAZOL Trimetoprima 80 mg y Sulfametoxazol 400 mg.
comercio y área de servicios COMPRIMIDO O TABLETA Envase con 20 comprimidos o tabletas.
Cada dosis de 1 ml de vacuna reconstituida
W55.6 Mordedura o ataque contiene: Liofilizado de virus de la rabia inactivado
de otros mamíferos, área VACUNA ANTIRRÁBICA (cepa FLOR LEP-C25) con potencia ≥ 2.5 UI
020.000.3817.00
industrial y de la SOLUCIÓN INYECTABLE cultivados en células embrionarias de pollo. Frasco
construcción ámpula con liofilizado para una dosis y ampolleta
con 1 ml de diluyente.
W55.7 Mordedura o ataque Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida
de otros mamíferos, granja contiene: Liofilizado de virus inactivados de la
VACUNA ANTIRRÁBICA rabia (cepa Distar PM/SI 38-1503-DM) con potencia
W55.8 Mordedura o ataque 020.000.3817.01
SUSPENSIÓN INYECTABLE ≥ 2.5 UI, cultivado en células VERO. Frasco ámpula
de otros mamíferos, otro con liofilizado para una dosis y jeringa prellenada
lugar especificado con 0.5 ml de diluyente.
de otros mamíferos, lugar no
especificado
Z20.3 Contacto con y
exposición a rabia
Z24.2 Necesidad de
inmunización contra la rabia
CIE-9-MC
99.44 Vacunación contra

rabia
402
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
169.1 169.2
MANEJO DE MANEJO DE
MORDEDURA Y MORDEDURA Y
PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE
RABIA EN RABIA EN
HUMANOS HUMANOS
403
170 EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS

CIE-10 CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
T15.0 Cuerpo extraño en la 010.000.4028.00 GPC-ISSSTE-526-11-EyR Broncoscopía con o
córnea NOM-004-SSA3-2012 sin cepillado
T15.1 Cuerpo extraño en el CLORANFENICOL Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. broncoalveolar
010.000.2821.00 Examen general de
saco conjuntival SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml.
orina
T15.8 Cuerpo extraño en otras CLORANFENICOL Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. Endoscopía /
y en múltiples partes de la 010.000.2822.00
UNGÜENTO OFTÁLMICO Envase con 5 g. Colonoscopía larga
parte externa del ojo Endoscopía sin toma
T15.9 Cuerpo extraño en DICLOFENACO CÁPSULA O
Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg. de biopsia
parte externa del ojo, sitio no Envase con 20 cápsulas o grageas. Radiografía 2
PROLONGADA
especificado proyecciones
T16X Cuerpo extraño en el DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
oído INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
T17.0 Cuerpo extraño en seno NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
paranasal 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
T17.1 Cuerpo extraño en el
orificio nasal Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
T17.2 Cuerpo extraño en la con 30 tabletas.
faringe Cada gramo contiene: Sulfato de neomicina
T17.3 Cuerpo extraño en la NEOMICINA, POLIMIXINA B
equivalente a 3.5 mg de neomicina. Sulfato de
010.000.2824.00 Y BACITRACINA UNGÜENTO
laringe polimixina B equivalente a 5 000 U de polimixina
OFTÁLMICO
T17.4 Cuerpo extraño en la B. Bacitracina 400 U. Envase con 3.5 g.
tráquea Cada ml contiene: Sulfato de neomicina
T17.5 Cuerpo extraño en NEOMICINA, POLIMIXINA B equivalente a 1.75 mg de neomicina. Sulfato de
bronquios 010.000.2823.00 Y GRAMICIDINA SOLUCIÓN polimixina B equivalente a 5 000 U de Polimixina
T17.8 Cuerpo extraño en OFTÁLMICA B. Gramicidina 25 μg. Envase con gotero integral
con 15 ml.
otras y en múltiples partes de
las vías respiratorias
T17.9 Cuerpo extraño en las
vías respiratorias, parte no
especificada
T18.0 Cuerpo extraño en la
boca
esófago
estómago
intestino delgado
colon
ano y en el recto
404

T18.8 Cuerpo extraño en
otras y en múltiples partes
del tubo digestivo
tubo digestivo, parte no
especificada
uretra
vejiga
vulva y en la vagina
útero [cualquier parte]
T19.8 Cuerpo extraño en
otras y en múltiples partes de
las vías genitourinarias
T19.9 Cuerpo extraño en las
vías genitourinarias, parte no
especificada
W44.0 Cuerpo extraño que
penetra por el ojo u orificio
natural, vivienda
natural, institución
residencial
natural, escuelas, otras
instituciones y áreas
administrativas públicas
natural, áreas de deporte y
atletismo
natural, calles y carreteras
penetra a través de la piel,
vivienda
405

institución residencial
escuelas, otras instituciones y
áreas administrativas
públicas
áreas de deporte y atletismo
calles y carreteras
comercio y área de servicios
área industrial y de la
construcción
granja
otro lugar especificado
lugar no especificado
12.00 Extracción de cuerpo
extraño intraocular del
segmento anterior del ojo, no
extraño intraocular del
segmento anterior del ojo,
con empleo de imán
extraño del segmento
anterior del ojo sin empleo de
imán
18.09 Otra incisión del oído
externo
406

21.1X Incisión nasal
12.11 Iridotomía con
transfixión
12.12 Otra iridotomía
12.13 Excisión de iris
prolapsado
12.14 Otra iridectomía
33.0X Incisión de bronquio
33.1X Incisión de pulmón
64.92 Incisión de pene
70.14 Otra vaginotomía
71.09 Otra incisión de vulva y
perineo
98.01 Extracción sin incisión
de cuerpo extraño
intraluminal de la boca
de cuerpo extraño
intraluminal del esófago
de cuerpo extraño
intraluminal del estómago e
intestino delgado
de cuerpo extraño
intraluminal del intestino
grueso
de cuerpo extraño
intraluminal del recto y ano
de cuerpo extraño
intraluminal del oído
de cuerpo extraño
intraluminal de la nariz
de cuerpo extraño
intraluminal de la faringe
de cuerpo extraño
intraluminal de la laringe
407

de cuerpo extraño
intraluminal de tráquea y
bronquio
de cuerpo extraño en útero
de cuerpo extraño en vagina
de cuerpo extraño en estoma
artificial
de cuerpo extraño en uretra
extraño, no especificado de
otra manera
de cuerpo extraño superficial
en ojo
de otro cuerpo extraño en
cuello y cabeza
de cuerpo extraño en vulva
de cuerpo extraño en pene o
escroto
de otro cuerpo extraño en
otro conducto salvo de
escroto pene o vulva
de cuerpo extraño en mano
de cuerpo extraño en
miembro superior, salvo
de la mano"
de cuerpo extraño de pie
de cuerpo extraño de
miembro inferior, salvo del
pie
408

409
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
170.2
170.1
SEGUIMIENTO
EXTRACCIÓN DE POSTERIOR A
CUERPOS EXTRACCIÓN DE
EXTRAÑOS CUERPOS
EXTRAÑOS
410
171 CURACIÓN Y SUTURA DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE TEJIDOS BLANDOS

CIE-10 010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de NOM-004-SSA3-2012 Sin Auxiliar
CÁPSULA
S01.0 Herida del cuero Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
cabelludo Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
S01.1 Herida del párpado y de
la región periocular DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
S01.2 Herida de la nariz INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
S01.3 Herida del oído Cada cápsula o comprimido contiene:
S01.4 Herida de la mejilla y de 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20
O COMPRIMIDO
la región cápsulas o comprimidos.
temporomandibular Cada frasco ámpula con polvo contiene:
S01.5 Herida del labio y de la DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
cavidad bucal INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
diluyente.
S01.7 Heridas múltiples de la
cabeza DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
S01.8 Herida de otras partes SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
de la cabeza Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de
S01.9 Herida de la cabeza, 010.000.0262.00 lidocaína 1 g. Envase con 5 frascos ámpula con 50
INYECTABLE AL 2%
parte no especificada ml.
S11.0 Herida que LIDOCAÍNA, EPINEFRINA Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de
compromete la laringe y la 010.000.0265.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 1 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg.
tráquea 2% Envase con 5 frascos ámpula con 50 ml.
S11.1 Herida que compromete NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
la glándula tiroides ORAL con 100 ml.
S11.2 Herida que
compromete la faringe y el Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
esófago cervical
S11.7 Heridas múltiples del Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 ml
cuello contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide
S11.8 Heridas de otras partes tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de
del cuello producto terminado, cada dosis de 0.5 ml
contiene: Toxoide: Toxoide diftérico. Método de
S11.9 Herida de cuello, parte TOXOIDES TETÁNICO Y
reto: No menos de 2 UI. Método de
no especificada 020.000.3810.00 DIFTÉRICO (TD)
seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de antitoxina/ml
S20.0 Contusión de la mama SUSPENSIÓN INYECTABLE
de suero. Toxoide: Toxoide tetánico. Método de
S20.1 Otros traumatismos reto: No menos de 20 UI. Método de
superficiales y los no seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/ml
especificados de la mama de suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10
S20.2 Contusión del tórax dosis).
S20.3 Otros traumatismos Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 mL
superficiales de la pared contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide
020.000.3810.01 DIFTÉRICO (TD)
anterior del tórax tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de
producto terminado, cada dosis de 0.5 mL
411

S20.4 Otros traumatismos contiene: Toxoide: Toxoide diftérico. Método de
superficiales de la pared reto: No menos de 2 UI. Método de
posterior del tórax seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
S20.7 Traumatismos antitoxina/mL de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
superficiales múltiples del
seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/mL
tórax
de suero. Envase con 10 jeringas prellenadas, cada
S20.8 Traumatismo una con una dosis (0.5 ml).
superficial de otras partes y
de las no especificadas del
tórax
S21.0 Herida de la mama
S21.1 Herida de la pared
anterior del tórax
posterior del tórax
S21.7 Herida múltiple de la
pared torácica
S21.8 Herida de otras partes
del tórax
S21.9 Herida del tórax, parte
no especificada
S31.0 Herida de la región
lumbosacra y de la pelvis
abdominal
S31.2 Herida del pene
S31.3 Herida del escroto y de
los testículos
S31.4 Herida de la vagina y de
la vulva
S31.5 Herida de otros órganos
genitales externos y de los no
especificados
S31.7 Heridas múltiples del
abdomen, de la región
lumbosacra y de la pelvis
S31.8 Heridas de otras partes
y de las no especificadas del
abdomen
S41.0 Herida del hombro
S41.1 Herida del brazo
hombro y del brazo
412

S41.8 Herida de otras partes y
de las no especificadas del
hombro y del brazo
S51.0 Herida del codo
antebrazo
del antebrazo
S51.9 Herida del antebrazo,
parte no especificada
S61.0 Herida de dedo(s) de la
mano, sin daño de la(s) uña(s)
S61.1 Herida de dedo(s) de la
mano, con daño de la(s)
uña(s)
muñeca y de la mano
de la muñeca y de la mano
S61.9 Herida de la muñeca y
de la mano, parte no
especificada
S71.0 Herida de la cadera
S71.1 Herida del muslo
cadera y del muslo
S71.8 Herida de otras partes y
de las no especificadas de la
cintura pélvica
S81.0 Herida de la rodilla
pierna
de la pierna
S81.9 Herida de la pierna,
parte no especificada
S91.0 Herida del tobillo
S91.1 Herida de dedo(s) del
pie sin daño(s) de la(s) uña(s)
S91.2 Herida de dedo(s) del
pie con daño(s) de la(s) uña(s)
del pie
413

tobillo y del pie
T01.0 Heridas que afectan la
cabeza con el cuello
T01.1 Heridas que afectan el
tórax con el abdomen, la
región lumbosacra y la pelvis
T01.2 Heridas que afectan
múltiples regiones del (de
los) miembro(s) superior(es)
los) miembro(s) inferior(es)
los) miembro(s) superior(es)
con miembro(s) inferior(es)
otras combinaciones de las
regiones del cuerpo
T01.9 Heridas múltiples, no
especificadas
T11.1 Herida de miembro
superior, nivel no
especificado
T13.1 Herida de miembro
inferior, nivel no especificado
T14.1 Herida de región no
especificada del cuerpo
CIE-9-MC
86.59 Cierre de piel y tejido

subcutáneo de otros sitios
00.F9 Curación de herida
414
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
171.2
171.1
SEGUIMIENTO
CURACIÓN Y POSTERIOR A
SUTURA DE CURACIÓN Y
LESIONES SUTURA DE
TRAUMÁTICAS DE LESIONES
TEJIDOS BLANDOS TRAUMÁTICAS DE
TEJIDOS BLANDOS
415
172 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE

CIE-10 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
GPC-SS-016-08-EyR Radiografía 2
S00.0 Traumatismo Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. proyecciones
superficial del cuero Envase con 10 tabletas.
GPC-SSA-002-08-EyR
cabelludo
NOM-004-SSA3-2012
S00.9 Traumatismo
superficial de la cabeza, parte
no especificada
S06.0 Concusión
416
172 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
172.1 172.2
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DEL POSTERIOR A
TRAUMATISMO TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO CRANEOENCEFÁLICO
LEVE LEVE
417
173 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO

CLONAZEPAM SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clonazepam 1 mg. Envase con

CIE-10 040.000.2614.00
S06.1 Edema cerebral GPC-SS-016-08-EyR Biometría hemática
traumático DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. completa
040.000.0202.00
GPC-SSA-002-08-EyR
S06.2 Traumatismo cerebral FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250 Electrolitos séricos
difuso 010.000.2624.00 completos
INYECTABLE mg. Envase con una ampolleta (250 mg/5 ml). NOM-004-SSA3-2012
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. Química sanguínea
S06.3 Traumatismo cerebral 010.000.2308.00
focal de 3 elementos
010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 Radiografía 2
S06.8 Otros traumatismos INYECTABLE
intracraneales proyecciones
010.000.2306.00
INYECTABLE AL 20% 250 ml. Tomografía axial
S06.9 Traumatismo
intracraneal, no especificado NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase computarizada
010.000.3419.00 contrastada de
ORAL con 100 ml.
cráneo
con 30 tabletas. Tomografía axial
computarizada de
010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA cráneo
418
173 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
173.3
173.1 173.2
DIAGNÓSTICO Y
DIAGNÓSTICO DE TRATAMIENTO DE
TRATAMIENTO DE
TRAUMATISMO TRAUMATISMO
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLI CRANEOENCEFÁLI
CRANEOENCEFÁLI
CO MODERADO CO MODERADO
CO MODERADO
419
174 DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO

CLONAZEPAM SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clonazepam 1 mg. Envase con

CIE-10 040.000.2614.00 GPC-SS-016-08-EyR Biometría hemática
completa
S06.1 Edema cerebral DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. GPC-SSA-002-08-EyR
040.000.0202.00
traumático INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml. Electrolitos séricos
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: completos
KETOROLACO SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
S06.2 Traumatismo cerebral 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
difuso frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml. Química sanguínea
de 3 elementos
010.000.3419.00
S06.3 Traumatismo cerebral ORAL con 100 ml.
Radiografía 2
focal
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase proyecciones
con 30 tabletas.
S06.4 Hemorragia epidural
Tomografía axial
010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA computarizada
S06.5 Hemorragia subdural contrastada de cráneo
traumática
Tomografía axial
S06.6 Hemorragia computarizada de
subaracnoidea traumatica cráneo
S06.8 Otros traumatismos

intracraneales
S06.9 Traumatismo
intracraneal, no especificado
CIE-9-MC
89.15 Otras pruebas de

funcionamiento neurológico,
no quirúrgicas
420
174 DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
174.1
DIAGNÓSTICO DE
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLI
CO SEVERO
421
175 MANEJO EN URGENCIAS DE QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

CIE-10 Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
L55.0 Quemadura solar de 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 GPC-IMSS-040-08-EyR Sin auxiliar
INYECTABLE
primer grado frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase GPC-IMSS-453-11-EyR
L55.8 Otras quemaduras 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
solares
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase GPC-ISSSTE-678-13-EyR
L55.9 Quemadura solar, no 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
especificada
GPC-SS-090-08-EyR
Cada 100 g contienen: Óxido de zinc 25. 0 g. Envase
T20.1 Quemadura de la 010.000.0804.00 ÓXIDO DE ZINC PASTA
con 30 g.
cabeza y del cuello, de primer GPC-SS-744-15-EyR
grado Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
T21.1 Quemadura del tronco, adjunto al envase que sirve de tapa.
de primer grado Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA NOM-017-SSA2-2012
T22.1 Quemadura del hombro
y miembro superior, de
primer grado, excepto de la
muñeca y de la mano
T23.1 Quemadura de la
muñeca y de la mano, de
primer grado
T24.1 Quemadura de la
cadera y miembro inferior, de
primer grado, excepto tobillo
y pie
T25.1 Quemadura del tobillo y
del pie, de primer grado
T29.1 Quemaduras de
múltiples regiones,
mencionadas como de no
más de primer grado
T30.1 Quemadura de primer
grado, región del cuerpo no
especificada
CIE-9-MC
422
175 MANEJO EN URGENCIAS DE QUEMADURAS DE PRIMER GRADO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
175.1 175.2
MANEJO EN SEGUIMIENTO
URGENCIAS DE POSTERIOR A
QUEMADURAS DE QUEMADURAS DE
PRIMER GRADO PRIMER GRADO
423
176 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completa
L55.1 Quemadura solar de Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-ISSSTE-678-13-EyR
segundo grado 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Cultivo de líquidos
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. biológicos
T20.2 Quemadura de la Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato GPC-SS-090-08-EyR
AMIKACINA SOLUCIÓN
cabeza y del cuello, de 010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE Electrolitos séricos
segundo grado Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. GPC-SS-744-15-EyR completos
AMIKACINA SOLUCIÓN
T21.2 Quemadura del tronco, 010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE NOM-004-SSA3-2012 Examen general de
de segundo grado Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
Solución Antiséptica y Astringente pH 14. Cada 100 orina
T22.2 Quemadura del ml contiene: Permanganato de potasio 5.1250 g., NOM-017-SSA2-2012
hombro y miembro superior, 060.066.1318 ANTISÉPTICO Alcohol 60.7500 mL., Ácido benzoico 4.0500 g., Gasometría arterial
de segundo grado, excepto Ácido Salicílico 2.0250 g., Aguda Purificada (pH, PO2, PCO2,
de la muñeca y de la mano 100.0000 mL. Envase de 40 mL. HCO3)
T23.2 Quemadura de la CEFALEXINA TABLETA O
010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de Proteína C Reactiva
muñeca y de la mano, de CÁPSULA
segundo grado Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
CEFALOTINA SOLUCIÓN Química sanguínea
010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con
T24.2 Quemadura de la INYECTABLE de 5 elementos
cadera y miembro inferior, de Cada frasco ámpula con polvo contiene:
segundo grado, excepto CEFOTAXIMA SOLUCIÓN Radiografía 2
tobillo y pie INYECTABLE proyecciones
T25.2 Quemadura del tobillo y Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase
del pie, de segundo grado con 10 ml y gotero integral.
T29.2 Quemaduras de CLONAZEPAM SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clonazepam 1 mg. Envase con
040.000.2614.00
múltiples regiones, INYECTABLE 5 ampolletas con un ml.
mencionadas como de no
Cada tableta contiene: Clonazepam 2 mg. Envase
más de segundo grado 040.000.2612.00 CLONAZEPAM TABLETA
con 30 tabletas.
T30.2 Quemadura de Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
CLOROPIRAMINA
segundo grado, región del 010.000.5079.00 cloropiramina 20 mg. Envase con 5 ampolletas
cuerpo no especificada con 2 ml.
Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49
CIE-9-MC CLORURO DE POTASIO
010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase
con 50 ampolletas con 10 ml.
040.000.0202.00
86.22 Desbridamiento INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml.
excisional de herida, DICLOFENACO CÁPSULA O
infección o quemadura 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
PROLONGADA
424

86.28 Desbridamiento no DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
excisional de herida, 010.000.5501.00
infección o quemadura
Cada ampolleta contiene: Gluconato de calcio 1 g
GLUCONATO DE CALCIO
010.000.3620.00 equivalente a 0.093 g de calcio ionizable. Envase
con 50 ampolletas de 10 ml.
Gluconato de calcio 1 g equivalente a 0.093 g de
GLUCONATO DE CALCIO
010.000.3620.01 calcio ionizable. Envase con 100 ampolletas de 10
ml.
IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg
010.000.5287.00
SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 250
mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula.
INYECTABLE


010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02
425


SULFADIAZINA DE PLATA Cada 100 g contiene: Sulfadiazina de plata

010.000.4126.00
CREMA micronizada 1 g. Envase con 375 g.
426
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
176.1 176.2 176.4 176.3 176.5
MANEJO EN TRATAMIENTO CUIDADOS TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y

URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE INTENSIVOS POR QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
QUEMADURAS DE QUEMADURAS DE QUEMADURAS DE QUEMADURAS DE QUEMADURAS DE
SEGUNDO GRADO SEGUNDO GRADO SEGUNDO GRADO SEGUNDO GRADO SEGUNDO GRADO
INCLUYE VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA
427
177 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE GRAVE O HEMORRÁGICO (Y OTRAS COMPLICACIONES POR FLAVIVIRUS)

CIE-10 DOBUTAMINA SOLUCIÓN Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250 mg. GPC-SSA-151-08-EyR Anticuerpos IgM
010.000.0615.00
INYECTABLE de dobutamina. Envase con 5 ampolletas con 5 ml. contra Dengue
A97.1 Dengue con signos de Cada una o con un frasco ámpula con 20 ml.
NOM-004-SSA3-2012
alarma Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Biometría hemática
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con 5 completa
INYECTABLE
ml. NOM-017-SSA2-2012
A97.2 Dengue severo
METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500 Electrolitos séricos
010.000.0108.00 NOM-032-SSA2-2014
COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos. completos
U06.9 Enfermedad del virus
Zika METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
orina
ORAL Gasometría arterial
(pH, PO2, PCO2,
PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg. HCO3)
010.000.0105.00
Grupo sanguíneo y
010.000.0514.00 factor Rh
PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. Pruebas de función

010.000.0514.01
SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios hepática

010.000.0514.02 Pruebas cruzadas
Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. Química sanguínea

Envase con 10 tabletas. de 5 elementos
coagulación
Radiografía 2
proyecciones
Ultrasonido
abdominal superior
428
177 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE GRAVE O HEMORRÁGICO (Y OTRAS COMPLICACIONES POR FLAVIVIRUS)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
177.4
177.1 177.2 177.3
CUIDADOS
DIAGNÓSTICO Y
DIAGNÓSTICO DE TRATAMIENTO DE INTENSIVOS POR
TRATAMIENTO DE
DENGUE GRAVE O DENGUE GRAVE O DENGUE GRAVE O
DENGUE GRAVE O
HEMORRÁGICO (Y HEMORRÁGICO (Y HEMORRÁGICO (Y
HEMORRÁGICO (Y
OTRAS OTRAS OTRAS
OTRAS
COMPLICACIONES COMPLICACIONES COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
POR FLAVIVIRUS) POR FLAVIVIRUS) POR FLAVIVIRUS)
POR FLAVIVIRUS)
429
178 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-ISSSTE-256-13-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
K85.0 Pancreatitis idiopática Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-SS-097-08-EyR
aguda 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Electrolitos séricos
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. completos
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato GPC-SS-664-13-EyR
K85.1 Pancreatitis biliar AMIKACINA SOLUCIÓN
aguda INYECTABLE Examen general de
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. GPC-SS-667-13-EyR orina
AMIKACINA SOLUCIÓN
K85.2 Pancreatitis aguda 010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE NOM-004-SSA3-2012 Gasometría arterial
inducida por alcohol Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de (pH, PO2, PCO2,
BICARBONATO DE SODIO HCO3)
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. NOM-028-SSA2-2009
K85.3 Pancreatitis aguda 010.000.3618.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL
inducida por drogas 75%
sodio 44.5 mEq. Glucosa capilar
K85.8 Otras pancreatitis 0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada Pruebas de función
agudas ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de renal
75%
sodio 8.9 mEq.
K85.9 Pancreatitis aguda, no BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Pruebas de función
especificada INYECTABLE hepática
ml.
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Química sanguínea
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. de 3 elementos
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de Electrocardiograma
010.000.1937.00
de diluyente.
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. tórax
010.000.2308.00
GLUCONATO DE CALCIO
GLUCONATO DE CALCIO
ml.
010.000.5265.00
430

010.000.5287.00
INYECTABLE
LEVOFLOXACINO
METOCLOPRAMIDA
de 2 ml.
010.000.1311.00
INYECTABLE mg de pantoprazol. Envase con un frasco ámpula
con liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
INYECTABLE
INYECTABLE
431
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
178.1 178.2 178.3 178.4
MANEJO EN TRATAMIENTO CUIDADOS DIAGNÓSTICO Y

URGENCIAS DE CONSERVADOR DE INTENSIVOS DE TRATAMIENTO DE
PANCREATITIS PANCREATITIS PANCREATITIS PANCREATITIS
AGUDA AGUDA AGUDA AGUDA
432
179 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de
AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-IMSS-169-09-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
K22.6 Síndrome de laceración AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-ISSSTE-133-08-EyR
010.000.1956.01 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
y hemorragia INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Examen general de
gastroesofágicas Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de orina
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-SSA-150-08-EyR
K25.0 Úlcera gástrica, aguda 010.000.1957.00 amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE
con hemorragia Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Grupo sanguíneo y
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de NOM-004-SSA3-2012 factor Rh
K25.4 Úlcera gástrica, crónica AMIKACINA SOLUCIÓN
o no especificada, con INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
hemorragia NOM-017-SSA2-2012 Pruebas cruzadas
BICARBONATO DE SODIO Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de sodio
K26.0 Úlcera duodenal, 010.000.3618.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. El envase
aguda con hemorragia 75% con 50 ml contiene: Bicarbonato de sodio 44.5 mEq. Electrocardiograma
K26.4 Úlcera duodenal, BICARBONATO DE SODIO Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio 0.75
crónica o no especificada, 010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada ampolleta Endoscopia /
con hemorragia 75% con 10 ml contiene: Bicarbonato de sodio 8.9 mEq. Panendoscopía
K27.0 Úlcera péptica, de sitio BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina
no especificado, aguda con 010.000.1207.00
INYECTABLE 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml. endoscopia con
hemorragia escleroterapia
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de hioscina
K27.4 Úlcera péptica, de sitio
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 ampolletas de 5
no especificado, crónica o no INYECTABLE ml. Radiografía 2
especificada, con hemorragia Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona proyecciones
K28.0 Úlcera gastroyeyunal, CEFTRIAXONA SOLUCIÓN
010.000.1937.00 sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Envase con un
aguda con hemorragia INYECTABLE
frasco ámpula y 10 ml de diluyente. Rectosigmoidoscopía
K28.4 Úlcera gastroyeyunal, Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Factor II
crónica o no especificada, de coagulación humana 400-960 UI, Factor VII de
coagulación humana 200-500 UI, Factor IX de
con hemorragia
COMPLEJO DE coagulación humana 400-620 UI, Factor X de
K29.0 Gastritis aguda 010.000.6102.00 PROTROMBINA HUMANA coagulación humana 440-1200 UI, Proteína C 300-900
hemorrágica SOLUCIÓN INYECTABLE UI, Proteína S 240-760 UI, Proteínas totales 120-280
K62.5 Hemorragia del ano y mg, Envase con un frasco ámpula con liofilizado,
del recto frasco ámpula con 20 ml de diluyente y un dispositivo
K92.0 Hematemesis de transferencia.
K92.1 Melena FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. Envase
010.000.2308.00
K92.2 Hemorragia INYECTABLE con 5 ampolletas de 2 ml.
gastrointestinal, no Cada ampolleta contiene: Gluconato de calcio 1 g
especificada GLUCONATO DE CALCIO
010.000.3620.00 equivalente a 0.093 g de calcio ionizable. Envase con
K92.8 Otras enfermedades 50 ampolletas de 10 ml.
especificadas del sistema Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
METOCLOPRAMIDA
digestivo 010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas de 2
ml.
K92.9 Enfermedad del
sistema digestivo, no METOCLOPRAMIDA Cada tableta contiene: Clorhidrato de
010.000.1242.00
especificada TABLETA metoclopramida 10 mg. Envase con 20 tabletas.
433

CIE-9-MC RABEPRAZOL U Pantoprazol 40 mg o rabeprazol sódico 20 mg u
010.000.5186.01
OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 14 tabletas o grageas o
GRAGEA O CÁPSULA cápsulas.
44.40 Sutura de úlcera
péptica no especificada de PANTOPRAZOL O Cada tableta o gragea o cápsula contiene:
otra manera 010.000.5186.02
44.41 Sutura de úlcera GRAGEA O CÁPSULA cápsulas.
gástrica Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ranitidina
44.42 Sutura de úlcera RANITIDINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
duodenal ampolletas de 2 ml.
44.43 Control endoscópico RANITIDINA SOLUCIÓN
de hemorragia gástrica o 010.000.1234.01 equivalente a 50 mg de ranitidina. Envase con 5
INYECTABLE ampolletas de 5 mL.
duodenal
44.44 Embolización por 010.000.5176.00 SUCRALFATO TABLETA
Cada tableta contiene: Sucralfato 1 g. Envase con 40
catéter de una hemorragia tabletas.
gástrica o duodenal
FLUCONAZOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Fluconazol 100 mg.
44.49 Otro control de 010.000.2135.00
INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 50 ml (2 mg/ml).
hemorragia de estómago o
duodeno Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
METOCLOPRAMIDA
010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas de 2
44.91 Ligadura de várices SOLUCIÓN INYECTABLE ml.
gástricas
010.000.1242.00
010.000.5186.01
010.000.5186.02
INYECTABLE
ampolletas de 5 mL.
434
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
179.1 179.2 179.3 179.4
MANEJO EN TRATAMIENTO CUIDADOS DIAGNÓSTICO Y

URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE LA TRATAMIENTO DE
HEMORRAGIA LA HEMORRAGIA HEMORRAGIA LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA DIGESTIVA DIGESTIVA DIGESTIVA
435
180 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICOCELE E HIDROCELE

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-IMSS-279-10 EyR Ultrasonido Doppler
INYECTABLE
I86.1 Varices escrotales AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-IMSS-443-11 EyR Ultrasonido abdomino
INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. - pélvico
N43.0 Hidrocele enquistado AMIKACINA SOLUCIÓN
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de GPC-IMSS-674-13 EyR
INYECTABLE
N43.1 Hidrocele infectado Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
N43.2 Otros hidroceles
BUTILHIOSCINA GRAGEA O Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
010.000.1206.00
N43.3 Hidrocele, no TABLETA butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o tabletas.
especificado
010.000.1207.00
N43.4 Espermatocele
INYECTABLE ml.
CIE-9-MC Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefotaxima
010.000.1935.00 sódica equivalente a 1 g de cefotaxima. Envase con un
INYECTABLE
63.1X Escisión de varicocele e frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
hidrocele de cordón Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona
010.000.1937.00 sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Envase con un
espermático INYECTABLE frasco ámpula y 10 ml de diluyente.
63.2X Excisión de quiste de 010.000.4028.00
epidídimo
010.000.4036.00
61.2X Escisión de hidrocele de INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
túnica vaginal Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
010.000.0108.00

010.000.0109.00
METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg. Envase
010.000.1311.00
436

METRONIDAZOL
010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase con
SUSPENSIÓN ORAL
con 20 tabletas.

con 30 tabletas.

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL al envase que sirve de tapa.
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

con 10 tabletas.
INYECTABLE
ampolletas de 2 ml.
INYECTABLE ampolletas de 5 mL.
040.000.2106.00
TRAMADOL-PARACETAMOL Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol 37.5

040.000.2096.00
TABLETA mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20 tabletas.
437
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
180.3
180.1 180.2 180.4
HOSPITALIZACIÓN
MANEJO EN POSTERIOR A TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
URGENCIAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
VARICOCELE E QUIRÚRGICO DE VARICOCELE E VARICOCELE E
HIDROCELE VARICOCELE E HIDROCELE HIDROCELE
HIDROCELE
438
181 ESGUINCE CERVICAL

CIE-10 DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de GPC-SS-008-08-EyR Radiografía 2
010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE fosfato de dexametasona. Envase con un frasco proyecciones
S13.4 Esguinces y torceduras ámpula o ampolleta con 2 ml.
NOM-004-SSA3-2012
de la columna cervical DICLOFENACO CÁPSULA O
PROLONGADA
CIE-9-MC
010.000.5501.00
93.52 Aplicación de soporte
cervical Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
INYECTABLE
010.000.0109.00
Cada tableta contiene: Metocarbamol 400 mg.

010.000.3444.00 METOCARBAMOL TABLETA

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
439
181 ESGUINCE CERVICAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
181.2
181.1
SEGUIMIENTO
POSTERIOR A
ESGUINCE
ESGUINCE
CERVICAL
CERVICAL
440
182 ESGUINCE DE HOMBRO

CIE-10 DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
010.000.4241.00
de la articulación del hombro DICLOFENACO CÁPSULA O
PROLONGADA
S43.5 Esguinces y torceduras
de la articulación 010.000.5501.00
acromioclavicular
CIE-9-MC Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE
93.56 Aplicación de vendaje frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
de presión METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
93.59 Otra inmovilización,
presión y cuidado de herida NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
441
182 ESGUINCE DE HOMBRO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
182.2
182.1
SEGUIMIENTO
ESGUINCE DE POSTERIOR A
HOMBRO ESGUINCE DE
HOMBRO
442
183 ESGUINCE DE CODO

CIE-10 DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de GPC-IMSS-198-10-EyR Radiografía 2
010.000.4241.00
NOM-004-SSA3-2012
del codo DICLOFENACO CÁPSULA O
PROLONGADA
CIE-9-MC 010.000.5501.00
93.54 Aplicación de férula Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
93.59 Otra inmovilización, Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
presión y cuidado de herida KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
443
183 ESGUINCE DE CODO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
183.1 183.2
ESGUINCE DE SEGUIMIENTO
CODO POSTERIOR A
ESGUINCE DE
CODO
444
184 ESGUINCE DE MUÑECA Y MANO

010.000.4241.00
S63.5 Esguince y torcedura ámpula o ampolleta con 2 ml.
NOM-004-SSA3-2012
de la muñeca DICLOFENACO CÁPSULA O
PROLONGADA
de dedo(s) de la mano 010.000.5501.00
S63.7 Esguinces y torceduras Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.

de otras partes y de las no Envase con 15 cápsulas.
especificadas de la muñeca y Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
de la mano KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
CIE-9-MC 010.000.0109.00
93.54 Aplicación de férula NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
445
184 ESGUINCE DE MUÑECA Y MANO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
184.2
184.1
SEGUIMIENTO
MUÑECA Y MANO ESGUINCE DE
MUÑECA Y MANO
446
185 ESGUINCE DE RODILLA

010.000.4241.00
NOM-004-SSA3-2012
que comprometen los DICLOFENACO CÁPSULA O
ligamentos laterales Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
(externo) (interno) de la
rodilla DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
que comprometen el 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
ligamento cruzado (anterior)
(posterior) de la rodilla KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
S83.6 Esguinces y torceduras METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
de otras partes y las no 010.000.0109.00
especificadas de la rodilla
010.000.3419.00
CIE-9-MC ORAL con 100 ml.

93.51 Aplicación de vendaje 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
enyesado
93.54 Aplicación de férula ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
447
185 ESGUINCE DE RODILLA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
185.2
185.1
SEGUIMIENTO
RODILLA ESGUINCE DE
RODILLA
448
186 ESGUINCE DE TOBILLO Y PIE

010.000.4241.00
NOM-004-SSA3-2012
del tobillo DICLOFENACO CÁPSULA O
PROLONGADA
de dedo(s) del pie 010.000.5501.00

de otros sitios y de los no Envase con 15 cápsulas.
especificados del pie Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE
CIE-9-MC METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
93.51 Aplicación de vendaje
enyesado NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
93.54 Aplicación de férula Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
449
186 ESGUINCE DE TOBILLO Y PIE
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
186.2
186.1
SEGUIMIENTO
TOBILLO Y PIE ESGUINCE DE
TOBILLO Y PIE
450
187 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LUXACIONES

CIE-10 DICLOFENACO CÁPSULA O
S43.0 Luxación de la articulación del 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-IMSS-198-10-EyR Radiografía 2
hombro PROLONGADA proyecciones
S43.1 Luxación de la articulación DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-IMSS-388-10-EyR
acromioclavicular 010.000.5501.00
S43.2 Luxación de la articulación
GPC-IMSS-437-12-EyR
esternoclavicular ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
S43.3 Luxación de otras partes de la INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
GPC-IMSS-531-11-EyR
cintura escapular y de las no
especificadas KETOROLACO SOLUCIÓN
010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 NOM-004-SSA3-2012
S53.0 Luxación de la cabeza del INYECTABLE
radio
S53.1 Luxación del codo, no NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
especificada ORAL con 100 ml.
S63.0 Luxación de la muñeca
S63.1 Luxación de dedos de la mano Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
S63.2 Luxaciones múltiples de dedos con 30 tabletas.
de la mano
S73.0 Luxación de la cadera PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
S83.0 Luxación de la rótula
S83.1 Luxación de la rodilla
S93.0 Luxación de la articulación del 010.000.5721.00
tobillo
S93.1 Luxación de dedo(s) del pie Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
S93.3 Luxación de otros sitios y los 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
no especificados del pie adjunto al envase que sirve de tapa.
T03.2 Luxaciones, torceduras y
esguinces que afectan múltiples 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
regiones del (de los) miembro(s)
superior(es) TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
T03.3 Luxaciones, torceduras y 040.000.2106.00
esguinces que afectan múltiples
inferior(es) TABLETA
tabletas.
T03.4 Luxaciones, torceduras y
esguinces que afectan múltiples
superior(es) con miembro(s)
inferior(es)
CIE-9-MC
79.70 Reducción cerrada de
luxación de sitio no especificado
79.71 Reducción cerrada de luxación
451

de hombro
de codo
de muñeca
luxación de mano y dedo de mano
de cadera
luxación de rodilla
de tobillo
luxación de pie y dedo de pie
luxación de otros sitios
especificados
79.80 Reducción abierta de luxación
de sitio no especificado
de hombro
de codo
de muñeca
de mano y dedo de mano
de cadera
de rodilla
de tobillo
de pie y dedo de pie
de otros sitios especificados
93.54 Aplicación de férula
452
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
187.3
187.2 187.4
187.1
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A REDUCCIÓN DE DIAGNÓSTICO Y
MANEJO
REDUCCIÓN DE LUXACIONES BAJO TRATAMIENTO
CONSERVADOR DE
LUXACIONES BAJO ANESTESIA POR INTEGRAL DE
LUXACIONES
ANESTESIA POR MANIPULACIÓN LUXACIONES
MANIPULACIÓN
453
188 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CLAVÍCULA

CIE-10 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-IMSS-584-12-EyR Radiografía 2
PROLONGADA proyecciones
S42.0 Fractura de la clavícula DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 NOM-004-SSA3-2012
010.000.5501.00
CIE-9-MC
010.000.4036.00
78.61 Extracción de
dispositivos implantados en Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
el hueso, escápula, clavícula y 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
tórax [costillas y esternón] frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
79.19 Reducción cerrada de NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
fractura con fijación interna, ORAL con 100 ml.
otros huesos específicos
79.29 Reducción abierta de Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
fractura sin fijación, otros
huesos específicos PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
79.39 Reducción abierta de 010.000.5720.00
fractura con fijación, otros
huesos específicos PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
79.49 Reducción cerrada de INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
epífisis separada, otros Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
huesos específicos 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
79.59 Reducción abierta de adjunto al envase que sirve de tapa.
epífisis separada, otros Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
huesos específicos 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
79.69 Desbridamiento de
sitio de fractura abierta, otros TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
huesos específicos INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
93.59 Otra inmovilización, Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
presión y cuidado de herida 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
tabletas.
454
188 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CLAVÍCULA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
188.4
188.2
188.1 188.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN POSTERIOR A REDUCCIÓN
TRATAMIENTO
URGENCIAS DE REDUCCIÓN QUIRÚRGICA DE
INTEGRAL DE
FRACTURAS DE QUIRÚRGICA DE FRACTURAS DE
FRACTURAS DE
CLAVÍCULA FRACTURAS DE CLAVÍCULA
CLAVÍCULA
CLAVÍCULA

INCLUYE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS
455
189 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE HÚMERO

S42.2 Fractura de la epífisis DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-IMSS-576-12-EyR
010.000.5501.00
superior del húmero INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
S42.3 Fractura de la diáfisis
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase NOM-004-SSA3-2012
del húmero 010.000.4036.00
S42.4 Fractura de la epífisis
inferior del húmero Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
CIE-9-MC 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
78.62 Extracción de NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
dispositivos implantados en ORAL con 100 ml.
el hueso, húmero
79.01 Reducción cerrada de Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
fractura sin fijación interna,
húmero PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
79.11 Reducción cerrada de 010.000.5720.00
fractura con fijación interna,
húmero PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
79.21 Reducción abierta de INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
fractura sin fijación interna, Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
húmero 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
79.31 Reducción abierta de adjunto al envase que sirve de tapa.
fractura con fijación interna, Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
húmero 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
epífisis separada, húmero TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
79.51 Reducción abierta de INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
epífisis separada, húmero Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
79.61 Desbridamiento de sitio 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
de fractura abierta, húmero tabletas.
enyesado
456
189 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE HÚMERO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
189.4
189.2
189.1 189.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRAL DE
FRACTURA DE QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE
FRACTURAS DE
HÚMERO FRACTURA DE HÚMERO
HÚMERO
HÚMERO

457
190 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO

S52.0 Fractura de la epífisis superior 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-IMSS-193-08-EyR Radiografía 2
del cúbito PROLONGADA proyecciones
S52.1 Fractura de la epífisis superior DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-IMSS-266-10-EyR
010.000.5501.00
del radio INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
S52.2 Fractura de la diáfisis del
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase GPC-IMSS-437-12-EyR
cúbito 010.000.4036.00
S52.3 Fractura de la diáfisis del radio
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: GPC-IMSS-534-11-EyR
S52.6 Fractura de la epífisis inferior
del cúbito y del radio 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
S52.7 Fracturas múltiples del frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml. GPC-IMSS-636-13-EyR
antebrazo NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
S52.8 Fracturas de otras partes del ORAL con 100 ml. NOM-004-SSA3-2012
antebrazo
S52.9 Fracturas del antebrazo, parte 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
no especificada
S52.4 Fractura de la diáfisis del PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
cúbito y del radio 010.000.5720.00
S52.5 Fractura de la epífisis inferior
del radio PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
CIE-9-MC INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
78.63 Extracción de dispositivos Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
implantados en el hueso, radio y 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
cúbito adjunto al envase que sirve de tapa.
79.02 Reducción cerrada de fractura Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
sin fijación interna, radio y cúbito 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
79.12 Reducción cerrada de fractura
con fijación interna, radio y cúbito TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
79.22 Reducción abierta de fractura INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
sin fijación, radio y cúbito Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
79.32 Reducción abierta de fractura 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
con fijación, radio y cúbito tabletas.
79.42 Reducción cerrada de epífisis
separada, radio y cúbito
79.52 Reducción abierta de epífisis
separada, radio y cúbito
79.62 Desbridamiento de sitio de
fractura abierta, radio y cúbito
enyesado
458
190 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CÚBITO Y RADIO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
190.4
190.2
190.1 190.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRAL DE
FRACTURAS DE
CÚBITO Y RADIO FRACTURA DE CÚBITO Y RADIO
CÚBITO Y RADIO
CÚBITO Y RADIO

459
191 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE MANO

S52.4 Fractura de la diáfisis PROLONGADA proyecciones
del cúbito y del radio DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 NOM-004-SSA3-2012
010.000.5501.00
S52.5 Fractura de la epífisis INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
inferior del radio
S62.0 Fractura del hueso ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
escafoides [navicular] de la
mano Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
S62.1 Fractura de otro(s) 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
hueso(s) del carpo frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
S62.2 Fractura del primer NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
metacarpiano ORAL con 100 ml.
S62.3 Fractura de otros
huesos metacarpianos Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
S62.4 Fracturas múltiples de
huesos metacarpianos PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
S62.5 Fractura del pulgar 010.000.5720.00
S62.6 Fractura de otro dedo
de la mano PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
S62.7 Fracturas múltiples de INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
los dedos de la mano Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
S62.8 Fractura de otras partes 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
y de las no especificadas de la adjunto al envase que sirve de tapa.
muñeca y de la mano Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
CIE-9-MC
78.64 Extracción de TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
dispositivos implantados en INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
el hueso, carpianos y Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
metacarpianos 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
79.03 Reducción cerrada de tabletas.
carpianos y metacarpianos
falanges y mano
460

falanges y mano
79.23 Reducción abierta de
fractura sin fijación,
fractura sin fijación, falanges
y mano
fractura con fijación,
fractura con fijación, falanges
y mano
epífisis separada, carpianos y
metacarpianos
epífisis separada, falanges y
mano
epífisis separada, carpianos y
metacarpianos
epífisis separada, falanges y
mano
sitio de fractura abierta,
falanges y mano
enyesado
461
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
191.4
191.2
191.1 191.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRAL DE
FRACTURAS DE
MANO FRACTURA DE MANO
MANO
MANO

462
192 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE CADERA

Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase

CIE-10 010.000.5731.00 APIXABÁN TABLETA GPC-IMSS-115-08-EyR Biometría hemática
con 20 tabletas.
completa
S32.4 Fractura del acetábulo Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase GPC-IMSS-236-14-EyR
con 60 tabletas. Tiempos y pruebas de
S72.0 Fractura del cuello de coagulación
fémur Cada tableta contiene: Apixabán 5 mg. Envase con GPC-IMSS-267-10-EyR
60 tabletas.
S72.1 Fractura Radiografía 2
Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato GPC-IMSS-573-12-EyR proyecciones
pertrocanteriana DABIGATRÁN ETEXILATO
CÁPSULA
S72.2 Fractura etexilato. Envase con 30 cápsulas. GPC-IMSS-603-13-EyR
subtrocanteriana Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
DABIGATRÁN ETEXILATO
CÁPSULA GPC-SS-017-08-EyR
CIE-9-MC Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
010.000.5552.00 mesilato equivalente a 110 mg de dabigatrán NOM-004-SSA3-2012
CÁPSULA
81.40 Reparación de cadera, etexilato Envase con 30 cápsulas.
no especificada bajo otro Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
concepto CÁPSULA
etexilato Envase con 60 cápsulas.
81.51 Sustitución o reemplazo DICLOFENACO CÁPSULA O
total de cadera 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
PROLONGADA
81.52 Sustitución parcial de
cadera 010.000.5501.00
81.53 Revisión de sustitución
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
de cadera no especificada de 010.000.2154.00
otra manera
010.000.4224.00

010.000.4242.00

010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
463


con 30 tabletas.

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
464
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
192.4
192.2
192.1 192.5 192.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN POSTERIOR A CUIDADOS REDUCCIÓN
TRATAMIENTO
URGENCIAS DE REDUCCIÓN INTENSIVOS POR QUIRÚRGICA DE
INTEGRAL DE
FRACTURA DE QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE FRACTURA DE
FRACTURAS DE
CADERA FRACTURA DE CADERA CADERA
CADERA
CADERA

INCLUYE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS Y PRÓTESIS DE CADERA
465
193 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE FÉMUR

CIE-10 010.000.5551.00 mesilato equivalente a 75 mg de dabigatrán NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
CÁPSULA
etexilato. Envase con 30 cápsulas. completa
S72.3 Fractura de la diáfisis Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
del fémur 010.000.5551.01 mesilato equivalente a 75 mg de dabigatrán Tiempos y pruebas de
CÁPSULA
etexilato. Envase con 60 cápsulas. coagulación
S72.4 Fractura de la epífisis
inferior del fémur DABIGATRÁN ETEXILATO
S72.7 Fracturas múltiples del CÁPSULA Radiografía 2
fémur proyecciones
S72.8 Fracturas de otras DABIGATRÁN ETEXILATO
partes del fémur CÁPSULA
S72.9 Fractura del fémur, DICLOFENACO CÁPSULA O
parte no especificada 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
PROLONGADA
CIE-9-MC DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
dispositivos implantados en ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
010.000.2154.00
el hueso, fémur INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.4 ml.
fractura sin fijación interna, 010.000.4224.00
fémur
79.15 Reducción cerrada de ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20 mg.
010.000.4242.00
fractura con fijación interna, INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.2 ml.
fémur
79.25 Reducción abierta de ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
fractura sin fijación, fémur
79.35 Reducción abierta de Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
fractura con fijación, fémur 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
79.45 Reducción cerrada de frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
epífisis separada, fémur NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
79.55 Reducción abierta de ORAL con 100 ml.
epífisis separada, fémur
79.65 Desbridamiento de Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
fémur PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
93.51 Aplicación de vendaje 010.000.5720.00
enyesado
010.000.5721.00
ORAL
466



040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
467
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
193.4
193.2
193.1 193.5 193.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN POSTERIOR A CUIDADOS REDUCCIÓN
TRATAMIENTO
URGENCIAS DE REDUCCIÓN INTENSIVOS DE QUIRÚRGICA DE
INTEGRAL DE
FRACTURA DE QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE FRACTURA DE
FRACTURAS DE
FÉMUR FRACTURA DE FÉMUR FÉMUR
FÉMUR
FÉMUR

468
194 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ

CIE-10 010.000.5551.00 mesilato equivalente a 75 mg de dabigatrán GPC-IMSS-139-08-EyR Tiempos y pruebas de
CÁPSULA
etexilato. Envase con 30 cápsulas. coagulación
S82.0 Fractura de la rótula Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
DABIGATRÁN ETEXILATO GPC-IMSS-493-11-EyR
S82.1 Fractura de la epífisis 010.000.5551.01 mesilato equivalente a 75 mg de dabigatrán Radiografía 2
CÁPSULA
etexilato. Envase con 60 cápsulas. proyecciones
superior de la tibia
Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato GPC-IMSS-578-12-EyR
S82.2 Fractura de la diáfisis de DABIGATRÁN ETEXILATO
la tibia CÁPSULA
etexilato Envase con 30 cápsulas. NOM-004-SSA3-2012
S82.3 Fractura de la epífisis Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
inferior de la tibia DABIGATRÁN ETEXILATO
S82.4 Fractura del peroné CÁPSULA
solamente DICLOFENACO CÁPSULA O
S82.8 Fractura de otras 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
partes de la pierna PROLONGADA
S82.9 Fractura de la pierna, DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
parte no especificada 010.000.5501.00
CIE-9-MC ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.

010.000.2154.00
78.17 Aplicación de
dispositivo fijador externo, 010.000.4224.00
tibia y peroné
78.57 Fijación interna de ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20 mg.
010.000.4242.00
hueso sin reducción de INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.2 ml.
fractura, tibia y peroné
78.67 Extracción de ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
dispositivos implantados en
el hueso, tibia y peroné Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
79.06 Reducción cerrada de 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
fractura sin fijación interna, frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
tibia y peroné NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
79.16 Reducción cerrada de ORAL con 100 ml.
tibia y peroné Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
fractura sin fijación, tibia y PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
peroné 010.000.5720.00
fractura con fijación, tibia y PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
peroné INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
469

79.46 Reducción cerrada de Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
epífisis separada, tibia y 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
peroné adjunto al envase que sirve de tapa.
79.56 Reducción abierta de Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
epífisis separada, tibia y Envase con 10 tabletas.
peroné
79.66 Desbridamiento de TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
sitio de fractura abierta, tibia
y peroné Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
93.51 Aplicación de vendaje 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
enyesado tabletas.
dispositivo de inmovilización
externo
470
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
194.4
194.2
194.1 194.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRAL DE
FRACTURAS DE
TIBIA Y PERONÉ FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ
TIBIA Y PERONÉ
TIBIA Y PERONÉ

471
195 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE FRACTURAS DE TOBILLO Y PIE

S82.5 Fractura del maléolo DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-IMSS-501-11-EyR
010.000.5501.00
interno INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
S82.6 Fractura del maléolo
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase NOM-004-SSA3-2012
externo 010.000.4036.00
S82.8 Fractura de otras
partes de la pierna Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
S92.0 Fractura del calcáneo 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
S92.1 Fractura del astrágalo frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
S92.2 Fractura de otro(s) NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
hueso(s) del tarso ORAL con 100 ml.
S92.3 Fractura de hueso del
metatarso Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
con 30 tabletas.
S92.4 Fractura de los huesos
del dedo gordo del pie PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
S92.5 Fractura de los huesos 010.000.5720.00
de otro(s) dedo(s) del pie
S92.7 Fracturas múltiples del PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
pie INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
S92.9 Fractura del pie, no Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
especificada 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
CIE-9-MC Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
dispositivos implantados en TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
el hueso, tarsianos y INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
metatarsianos Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
79.07 Reducción cerrada de 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
fractura sin fijación interna, tabletas.
tarsianos y metatarsianos
falanges y pie
472

falanges y pie
fractura sin fijación, tarsianos
y metatarsianos
fractura sin fijación, falanges
y pie
fractura con fijación,
fractura con fijación, falanges
y pie
enyesado
473
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
195.4
195.2
195.1 195.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
INTEGRAL DE
FRACTURAS DE
TOBILLO Y PIE FRACTURA DE TOBILLO Y PIE
TOBILLO Y PIE
TOBILLO Y PIE

474
196 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DE LESIONES DE RODILLA

S83.0 Luxación de la rótula 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-IMSS-388-10-EyR Radiografía 2
S83.1 Luxación de la rodilla PROLONGADA proyecciones
S83.2 Desgarro de meniscos, DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-IMSS-577-12-EyR
010.000.5501.00
presente INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml. Resonancia
S83.3 Desgarro del cartílago magnética en
ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase NOM-004-SSA3-2012 regiones
articular de la rodilla, presente 010.000.4036.00
S83.4 Esguinces y torceduras que
comprometen los ligamentos Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Artroscopía de rodilla
laterales (externo) (interno) de la 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
rodilla frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
S83.5 Esguinces y torceduras que NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
comprometen el ligamento ORAL con 100 ml.
cruzado (anterior) (posterior) de la
rodilla
con 30 tabletas.
S83.6 Esguinces y torceduras de
otras partes y las no especificadas PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
de la rodilla 010.000.5720.00
S83.7 Traumatismo de
estructuras múltiples de la rodilla PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
M17.0 Gonartrosis primaria, INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
bilateral Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
M17.1 Otras gonartrosis primarias 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
M22.0 Luxación recidivante de la adjunto al envase que sirve de tapa.
rótula Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
M22.1 Subluxación recidivante de 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
la rótula
M22.2 Trastornos rotulofemorales TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
M22.3 Otros desarreglos de la INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
rótula Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
M22.4 Condromalacia de la rótula 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
M22.8 Otros trastornos de la tabletas.
rótula
M22.9 Trastorno de la rótula, no
especificado
M23.0 Menisco quístico
M23.1 Menisco discoide
(congénito)
M23.2 Trastorno de menisco
debido a desgarro o lesión
antigua
M23.3 Otros trastornos de los
meniscos
475

M23.4 Cuerpo flotante en la
rodilla
M23.5 Inestabilidad crónica de la
rodilla
M23.6 Otra ruptura espontánea
del (de los) ligamento(s) de la
rodilla
M23.8 Otros trastornos internos
de la rodilla
M23.9 Trastorno interno de la
rodilla, no especificado
CIE-9-MC
80.16 Otra artrotomía, rodilla
80.26 Artroscopia, rodilla
80.76 Sinovectomía, rodilla
81.42 Reparación cinco en uno de
rodilla
81.43 Reparación de una triada de
rodilla
81.44 Estabilización de rótula
81.45 Otra reparación de los
ligamentos cruzados
81.46 Otra reparación de los
ligamentos colaterales
81.47 Otra reparación de rodilla
00.80 Revisión de sustitución de
rodilla, total (todos los
componentes)
rodilla, componente tibial
rodilla, componente femoral
rodilla, componente rotuliano
total de rodilla, inserción
(alineador) tibial
81.54 Sustitución total de rodilla
rodilla, no especificada en otra
parte
476
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
196.4
196.2
196.1 196.3
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
URGENCIAS DE TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO
INTEGRAL DE
LESIONES DE LA ARTROSCÓPICO DE LAS LESIONES
LESIONES DE
RODILLA DE LAS LESIONES DE LA RODILLA
RODILLA
DE LA RODILLA
477
197 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-ISSSTE-132-08 EyR Biometría hemática

completa
I67.8 Otras enfermedades GPC-S-102-08 EyR
cerebrovasculares Radiografía 2
especificadas proyecciones
NOM-004-SSA3-2012
Tomografía axial
CIE-9-MC computarizada de
cráneo
89.15 Otras pruebas de
funcionamiento neurológico,
no quirúrgicas
478
197 DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
197.1
DIAGNÓSTICO DE
LA ENFERMEDAD
VASCULAR
CEREBRAL
ISQUÉMICA
479
198 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PIELONEFRITIS

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-SSA-185-10-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
N10X Nefritis Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
tubulointersticial aguda 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Examen general de
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. orina
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Química sanguínea
de 3 elementos
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Urocultivo
AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de Ultrasonido de vías
010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a urinarias
SUSPENSIÓN ORAL
clavulánico.
AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato
010.000.2230.01
clavulánico. Envase con 16 tabletas.
TABLETA
tabletas.
010.000.1937.00
de diluyente.
010.000.4255.00
tabletas.
010.000.4028.00
INYECTABLE
480

LEVOFLOXACINO
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

481
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
198.1
198.3 198.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
PIELONEFRITIS PIELONEFRITIS
PIELONEFRITIS
482
199 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS

CIE-10 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o GPC-IMSS-032-08-EyR Biometría hemática
ORAL
adjunto al envase que sirve de tapa. completa
J21.0 Bronquiolitis aguda PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg. NOM-004-SSA3-2012
010.000.0105.00
debida a virus sincitial SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios. Gasometría arterial
respiratorio (pH, PO2, PCO2, HCO3)
PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. NOM-017-SSA2-2012
010.000.0514.00
J21.1 Bronquiolitis aguda Telerradiografía de
NOM-031-SSA2-1999
debida a metaneumovirus PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. tórax
010.000.0514.01
humano SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios

J21.8 Bronquiolitis aguda 010.000.0514.02
debida a otros
microorganismos SALBUTAMOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol 0.5
010.000.0439.00
especificados PARA NEBULIZADOR g. Envase con 10 ml.
J21.9 Bronquiolitis aguda, no

especificada
CIE-9-MC
87.49 Otras radiografías

torácicas
89.37 Determinación de
capacidad vital

respiratorias no quirúrgicas
483
199 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUIOLITIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
199.1
199.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE
URGENCIAS DE
BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
484
200 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE BRONQUITIS AGUDA

Cada comprimido contiene: Clorhidrato de

CIE-10 010.000.2462.00 AMBROXOL COMPRIMIDO GPC-SSA-189-10-EyR Biometría hemática
ambroxol 30 mg. Envase con 20 comprimidos.
completa
J20.0 Bronquitis aguda Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de ambroxol NOM-004-SSA3-2002
010.000.2463.00 AMBROXOL SOLUCIÓN
debida a Mycoplasma 300 mg. Envase con 120 ml y dosificador. Gasometría arterial
pneumoniae Cada frasco ámpula con polvo contiene: (pH, PO2, PCO2,
NOM-017-SSA2-2002 HCO3)
AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de
J20.1 Bronquitis aguda 010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a
debida a Haemophilus INYECTABLE 100 mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco Radiografía 2
ámpula con o sin 10 ml de diluyente. proyecciones
influenzae
J20.2 Bronquitis aguda AMOXICILINA – ÁCIDO
debida a estreptococos 010.000.2129.00 CLAVULÁNICO
SUSPENSIÓN ORAL
J20.3 Bronquitis aguda clavulánico.
debida a virus Coxsackie Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada
AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxicilina. Clavulanato
010.000.2230.00
J20.4 Bronquitis aguda clavulánico. Envase con 12 tabletas.
debida a virus parainfluenza Cada tableta contiene: amoxicilina trihidratada
AMOXICILINA – ÁCIDO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato
010.000.2230.01
J20.5 Bronquitis aguda CLAVULÁNICO TABLETA de potasio equivalente a 125 mg de ácido
debida a virus sincitial clavulánico. Envase con 16 tabletas.
respiratorio Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
12 cápsulas.
J20.6 Bronquitis aguda Cada cápsula contiene: Amoxicilina trihidratada
debida a rinovirus 010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con
15 cápsulas.
J20.7 Bronquitis aguda Cada frasco con polvo contiene: Amoxicilina
debida a virus ECHO 010.000.2127.00 trihidratada equivalente a 7.5 g de amoxicilina.
ORAL
J20.8 Bronquitis aguda bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de
debida a otros BENCILPENICILINA bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica
microorganismos 010.000.1938.00 BENZATÍNICA COMPUESTA equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina.
especificados SUSPENSIÓN INYECTABLE Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000
UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
J20.9 Bronquitis aguda, no ámpula y diluyente con 3 ml.
especificada BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000
010.000.1923.00 BENCILPENICILINA UI de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina
CRISTALINA SUSPENSIÓN equivalente a 100 000 UI de bencilpenicilina.
CIE-9-MC INYECTABLE Envase con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
485

BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
87.49 Otras radiografías PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 600 000
torácicas 010.000.1924.00 BENCILPENICILINA UI de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina
INYECTABLE Envase con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
89.37 Determinación de Cada frasco ámpula con polvo contiene:
capacidad vital BENCILPENICILINA
Bencilpenicilina procaínica equivalente a 2 400
010.000.2510.00 PROCAÍNICA SUSPENSIÓN
INYECTABLE
89.38 Otras mediciones ámpula con diluyente.
respiratorias no quirúrgicas Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
BENZATINA
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5
ml de diluyente.
010.000.1939.00 monohidratada equivalente a 500 mg de
CÁPSULA
TABLETA
010.000.1972.00
dosificador.
IPRATROPIO SUSPENSIÓN
EN AEROSOL
como aerosol.
monohidratado equivalente a 0.500 mg de
010.000.2188.00 bromuro de ipratropio. Sulfato de salbutamol
SOLUCIÓN
equivalente a 2.500 mg de salbutamol. Envase con
10 ampolletas de 2.5 ml.
Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg. Envase

010.000.2144.00

010.000.0108.00

010.000.0109.00
ORAL
486


010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

ml.
010.000.0439.00
SALBUTAMOL SUSPENSIÓN Sulfato de salbutamol equivalente a 20 mg de
010.000.0429.00
EN AEROSOL salbutamol. Envase con inhalador con 200 dosis
de 100 μg.
487
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
200.1
200.3 200.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
BRONQUITIS BRONQUITIS
BRONQUITIS
AGUDA AGUDA
AGUDA
488
201 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MENINGITIS Y MENINGOENCEFALITIS AGUDAS

ACICLOVIR SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.4264.00 Aciclovir sódico equivalente a 250 mg de aciclovir. GPC-SS-310-10-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
Envases con 5 frascos ámpula. completa
G00.0 Meningitis por Cada frasco ámpula con polvo contiene:
AMFOTERICINA B NOM-004-SSA3-2012
hemófilos 010.000.2012.00 Amfotericina B 50 mg. Envase con un frasco Citológico y
ámpula. citoquímico de líquido
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-017-SSA2-2012 cefalorraquídeo
G00.1 Meningitis AMIKACINA SOLUCIÓN
neumocócica INYECTABLE
Coaglutinación de
AMIKACINA SOLUCIÓN líquido
G00.2 Meningitis 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE cefalorraquídeo
estreptocócica Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
AMIKACINA SOLUCIÓN Cultivo de líquido
G00.3 Meningitis INYECTABLE cefalorraquídeo
estafilocócica Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. Electrolitos séricos
INYECTABLE
G00.8 Otras meningitis Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. completos
bacterianas BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 600 000 Química sanguínea
010.000.1924.00 BENCILPENICILINA UI de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina de 5 elementos
G00.9 Meningitis bacteriana,
no especificada INYECTABLE Envase con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
Electroencefalograma
BENZATINA (EEG) sin pruebas
G01X Meningitis en bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de
010.000.1925.00 BENCILPENICILINA activadoras
enfermedades bacterianas bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5
clasificadas en otra parte ml de diluyente.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Potenciales evocados
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN auditivos
G02.0 Meningitis en INYECTABLE
enfermedades virales
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Tomografía axial
clasificadas en otra parte CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de computarizada de
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml cráneo
G02.1 Meningitis en micosis de diluyente.
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Fosfato Punción lumbar
G02.8 Meningitis en otras DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de
010.000.4241.00
enfermedades infecciosas y
parasitarias especificadas
clasificadas en otra parte FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250
010.000.2624.00
G03.0 Meningitis apiógena Cada ampolleta contiene: Sulfato de gentamicina
GENTAMICINA SOLUCIÓN
010.000.1954.00 equivalente a 80 mg de gentamicina. Envase con
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
489

G03.1 Meningitis crónica Cada ampolleta contiene: Sulfato de gentamicina
010.000.1955.00 equivalente a 20 mg. de gentamicina base. Envase
INYECTABLE
con ampolleta con 2 ml.
G03.2 Meningitis recurrente
benigna [Mollaret]
010.000.5265.00
G03.8 Meningitis debidas a mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula.
otras causas especificadas MANITOL SOLUCIÓN Cada envase contiene: Manitol 50 g. Envase con
010.000.2306.00
G03.9 Meningitis, no
especificada MEROPENEM SOLUCIÓN
010.000.5292.00 Meropenem trihidratado equivalente a 1 g de
INYECTABLE
meropenem. Envase con 1 frasco ámpula.
G04.0 Encefalitis aguda METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
diseminada 010.000.0108.00
G04.1 Mielopatía asociada al METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
virus linfotrópico de células T SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
humanas PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
G04.2 Meningoencefalitis y
meningomielitis bacterianas, PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
no clasificadas en otra parte INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
G04.8 Otras encefalitis, 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
mielitis y encefalomielitis adjunto al envase que sirve de tapa.
010.000.0105.00
G04.9 Encefalitis, mielitis y SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.
encefalomielitis, no PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
especificadas 010.000.0514.00
G05.0 Encefalitis, mielitis y PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.01
encefalomielitis en SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios
enfermedades bacterianas PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
clasificadas en otra parte 010.000.0514.02
G05.1 Encefalitis, mielitis y Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.

encefalomielitis en Envase con 10 tabletas.
enfermedades virales TRIMETOPRIMA Y Cada ampolleta contiene: Trimetoprima 160 mg.
490

clasificadas en otra parte Cada frasco ámpula con polvo contiene:
VANCOMICINA SOLUCIÓN
010.000.4251.00 Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500 mg
INYECTABLE
de vancomicina. Envase con un frasco ámpula.
G05.2 Encefalitis, mielitis y
encefalomielitis en otras
enfermedades infecciosas y
parasitarias clasificadas en
otra parte
G05.8 Encefalitis, mielitis y

encefalomielitis en
enfermedades clasificadas
en otra parte
CIE-9-MC
03.31 Punción espinal
491
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
201.1
201.2 201.3
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO CUIDADOS
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE
URGENCIAS DE
MENINGITIS Y MENINGITIS Y
MENINGITIS Y
MENINGOENCEFA MENINGOENCEFA
MENINGOENCEFA
LITIS AGUDAS LITIS AGUDAS
LITIS AGUDAS
492
202 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS

CIE-10 AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-521-11-EyR Biometría hemática
010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a completa
H70.0 Mastoiditis aguda INYECTABLE 100 mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco
GPC-ISSSTE-638-13-EyR
ámpula con o sin 10 ml de diluyente. Cultivo de líquidos
Cada tableta contiene: Azitromicina dihidratada biológicos
H70.1 Mastoiditis crónica 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA equivalente a 500 mg de azitromicina. Envase con NOM-004-SSA3-2012
4 tabletas.
Química sanguínea
H70.2 Petrositis Cada frasco ámpula con polvo contiene:
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN de 3 elementos
INYECTABLE
H70.8 Otras mastoiditis y Radiografía 2
afecciones relacionadas proyecciones
010.000.1937.00
H70.9 Mastoiditis, no de diluyente. Tomografía axial
especificada Cada 100 ml contiene: Lactato o clorhidrato de computarizada de
CIPROFLOXACINO
010.000.4259.00 ciprofloxacino equivalente a 200 mg de cráneo
ciprofloxacino. Envase con 100 ml.
CIE-9-MC Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg.
20.01 Miringotomía con Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
inserción de tubo CLINDAMICINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
20.09 Otra miringotomía Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con
INYECTABLE
50 ml.
20.41 Mastoidectomía simple
040.000.0202.00
20.42 Mastoidectomía radical
20.49 Otra Mastoidectomía 010.000.5287.00
20.1X Extracción de tubo de Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
miringotomía 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
010.000.0109.00
010.000.1311.00
493


010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

494
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
202.1
202.2 202.3
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE QUIRÚRGICO DE
URGENCIAS DE
MASTOIDITIS MASTOIDITIS
MASTOIDITIS
495
203 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OSTEOMIELITIS

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-SSA-111-08-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
M86.0 Osteomielitis AMIKACINA SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
hematógena aguda INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Cultivo de líquidos
M86.1 Otras osteomielitis Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de biológicos
AMIKACINA SOLUCIÓN
agudas 010.000.1957.00 amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE
M86.2 Osteomielitis Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Hemocultivo
subaguda Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de
AMIKACINA SOLUCIÓN
M86.3 Osteomielitis INYECTABLE Mielocultivo
multifocal crónica BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
M86.4 Osteomielitis crónica PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI Radiografía 2
con drenaje del seno 010.000.1923.00 BENCILPENICILINA de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina proyecciones
M86.5 Otras osteomielitis CRISTALINA SUSPENSIÓN equivalente a 100 000 UI de bencilpenicilina. Envase
hematógenas crónicas INYECTABLE con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente. Tomografía de sitio
M86.6 Otras osteomielitis BENCILPENICILINA SÓDICA
Cada frasco ámpula con polvo contiene: afectado
crónicas Bencilpenicilina sódica cristalina equivalente a 1 000
010.000.1921.00 CRISTALINA SOLUCIÓN
M86.8 Otras osteomielitis INYECTABLE ámpula, con o sin 2 ml de diluyente.
M86.9 Osteomielitis, no Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
especificada CEFALOTINA SOLUCIÓN
010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con un
INYECTABLE
CIE-9-MC El frasco ámpula contiene: Clorhidrato
CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 500 mg de
010.000.5284.00
77.00 Secuestrectomía, sitio INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta
no especificado
77.01 Secuestrectomía, CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
escápula, clavícula y tórax 010.000.5295.00
INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta
[costillas y esternón] con 3 ml de diluyente.
77.02 Secuestrectomía, Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato
húmero CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
010.000.5295.01
77.03 Secuestrectomía, radio INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta
y cúbito
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefotaxima
77.04 Secuestrectomía, CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
carpianos y metacarpianos INYECTABLE
77.05 Secuestrectomía, Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clindamicina
fémur 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16
77.06 Secuestrectomía, cápsulas.
rótula CLINDAMICINA SOLUCIÓN
77.07 Secuestrectomía, tibia y INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
peroné Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
77.08 Secuestrectomía, CLINDAMICINA SOLUCIÓN
010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con 50
INYECTABLE ml.
496

tarsianos y metatarsianos DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg.
77.09 Secuestrectomía, otro 010.000.5501.00
86.22 Desbridamiento
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem
excisional de herida, IMIPENEM Y CILASTATINA monohidratado equivalente a 250 mg de imipenem.
infección o quemadura 010.000.5287.00
SOLUCIÓN INYECTABLE Cilastatina sódica equivalente a 250 mg de cilastatina.
84.10 Amputación de Envase con un frasco ámpula.
miembro inferior, no METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
especificado de otra manera 010.000.0109.00
010.000.1311.00

con 20 tabletas.

con 30 tabletas.

010.000.3419.00
ORAL 100 ml.
ORAL al envase que sirve de tapa.
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

con 10 tabletas.
497
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
203.1
203.3 203.5 203.4 203.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO CUIDADOS TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE
OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS
498
204 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN MENORES DE 18 AÑOS

Cada comprimido contiene: Clorhidrato de ambroxol

CIE-10 010.000.2462.00 AMBROXOL COMPRIMIDO GPC-IMSS-624-13-EyR Biometría hemática
30 mg. Envase con 20 comprimidos.
completa
J12.0 Neumonía debida a 010.000.2463.00 AMBROXOL SOLUCIÓN
Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de ambroxol 300 GPC-S-120-08-EyR
adenovirus mg. Envase con 120 ml y dosificador. Broncoscopía con o
J12.1 Neumonía debida a virus Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de sin cepillado
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-SSA-098-08-EyR broncoalveolar
sincitial respiratorio 010.000.1956.00 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
J12.2 Neumonía debida a
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de NOM-004-SSA3-2012 Cultivo de
virus parainfluenza AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1956.01 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. expectoración
J12.3 Neumonía debida a INYECTABLE
metaneumovirus humano NOM-017-SSA2-2012
J12.8 Neumonía debida a AMIKACINA SOLUCIÓN Electrolitos séricos
otros virus INYECTABLE Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completos
J12.9 Neumonía viral, no AMIKACINA SOLUCIÓN
especificada 010.000.1957.01 amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. Gasometría arterial
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. (pH, PO2, PCO2,
J13X Neumonía debida a
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Amoxicilina HCO3)
Streptococcus pneumoniae AMOXICILINA – ÁCIDO sódica equivalente a 500 mg de amoxicilina.
J14X Neumonía debida a 010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN Clavulanato de potasio equivalente a 100 mg de ácido
Haemophilus influenzae INYECTABLE clavulánico. Envase con un frasco ámpula con o sin 10 Química sanguínea
J15.0 Neumonía debida a ml de diluyente. de 3 elementos
Klebsiella pneumoniae Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
J15.1 Neumonía debida a bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de Flujometría
BENCILPENICILINA bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica
pseudomonas
010.000.1938.00 BENZATÍNICA COMPUESTA equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina.
J15.2 Neumonía debida a SUSPENSIÓN INYECTABLE Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000 UI de Radiografía 2
estafilococos bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y proyecciones
J15.3 Neumonía debida a diluyente con 3 ml.
estreptococos del grupo B BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
J15.4 Neumonía debida a PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI
otros estreptococos 010.000.1923.00 BENCILPENICILINA de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina
CRISTALINA SUSPENSIÓN equivalente a 100 000 UI de bencilpenicilina. Envase
INYECTABLE con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
Escherichia coli
BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene:
PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 600 000 UI
otras bacterias aeróbicas 010.000.1924.00 BENCILPENICILINA de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina
gramnegativas CRISTALINA SUSPENSIÓN equivalente a 200 000 UI de bencilpenicilina. Envase
J15.7 Neumonía debida a INYECTABLE con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente.
Mycoplasma pneumoniae Cada frasco ámpula con polvo contiene:
BENCILPENICILINA
J15.8 Otras neumonías 010.000.2510.00 PROCAÍNICA SUSPENSIÓN
Bencilpenicilina procaínica equivalente a 2 400 000 UI
bacterianas de bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula con
INYECTABLE diluyente.
J15.9 Neumonía bacteriana,
no especificada BENCILPENICILINA SÓDICA
Bencilpenicilina sódica cristalina equivalente a 1 000
J16.0 Neumonía debida a 010.000.1921.00 CRISTALINA SOLUCIÓN
clamidias INYECTABLE ámpula, con o sin 2 ml de diluyente.
499

J16.8 Neumonía debida a Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
BENZATINA
otros microorganismos bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5 ml
infecciosos especificados SUSPENSIÓN INYECTABLE de diluyente.
J17.0 Neumonía en Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina
enfermedades bacterianas CEFALEXINA TABLETA O
clasificadas en otra parte CÁPSULA
J17.1 Neumonía en CEFALOTINA SOLUCIÓN
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
enfermedades virales 010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con un
INYECTABLE frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
clasificadas en otra parte
El frasco ámpula contiene: Clorhidrato
J17.2 Neumonía en micosis CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 500 mg de
J17.3 Neumonía en 010.000.5284.00
INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta
enfermedades parasitarias con 5 ml de diluyente.
J17.8 Neumonía en otras Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato
enfermedades clasificadas CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
010.000.5295.00
en otra parte INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta
J18.0 Bronconeumonía, no
especificada CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
J18.1 Neumonía lobar, no INYECTABLE
especificada Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona
J18.2 Neumonía hipostática, 010.000.1937.00 sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Envase con un
no especificada
J18.8 Otras neumonías, de Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
CIPROFLOXACINO
microorganismo no CÁPSULA O TABLETA
especificado
J18.9 Neumonía, no Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg. Envase
con 10 tabletas.
especificada
Cada cápsula contiene: Clorhidrato de clindamicina
CIE-9-MC 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16
cápsulas.
87.49 Otras radiografías CLINDAMICINA SOLUCIÓN
torácicas INYECTABLE ampolleta con 2 ml.
89.37 Determinación de Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
capacidad vital 010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con 50
INYECTABLE
89.38 Otras mediciones ml.
respiratorias no quirúrgicas Cada frasco ámpula con polvo contiene: Imipenem
IMIPENEM Y CILASTATINA monohidratado equivalente a 250 mg de imipenem.
010.000.5287.00
Envase con un frasco ámpula.
Cada tableta contiene: Levofloxacino hemihidratado
010.000.4299.00 LEVOFLOXACINO TABLETA equivalente a 500 mg de levofloxacino. Envase con 7
tabletas.
tabletas.
500


010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL 100 ml.
ORAL
al envase que sirve de tapa.
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

con 10 tabletas.

010.000.0431.00 SALBUTAMOL JARABE
equivalente a 2 mg de salbutamol. Envase con 60 ml.
SALBUTAMOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol 0.5 g.

010.000.0439.00
PARA NEBULIZADOR Envase con 10 ml.
Cada inhalador contiene: Salbutamol 20 mg o Sulfato
SALBUTAMOL SUSPENSIÓN
010.000.0429.00 de salbutamol equivalente a 20 mg de salbutamol.
EN AEROSOL Envase con inhalador con 200 dosis de 100 μg.
010.000.5255.00 SULFAMETOXAZOL Sulfametoxazol 800 mg. Envase con 6 ampolletas con
SOLUCIÓN INYECTABLE 3 ml.
501
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
204.1
204.3 204.4 204.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE
NEUMONÍA EN NEUMONÍA EN NEUMONÍA EN
NEUMONÍA EN
MENORES DE 18 MENORES DE 18 MENORES DE 18
MENORES DE 18
AÑOS AÑOS AÑOS
AÑOS
502
205 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN ADULTOS


CIE-10 010.000.2462.00 AMBROXOL COMPRIMIDO GPC-IMSS-234-09-EyR Biometría hemática
ambroxol 30 mg. Envase con 20 comprimidos.
completa
J12.0 Neumonía debida a Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de ambroxol GPC-IMSS-624-13-EyR
010.000.2463.00 AMBROXOL SOLUCIÓN
adenovirus 300 mg. Envase con 120 ml y dosificador. Broncoscopía con o
J12.1 Neumonía debida a virus Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato sin cepillado
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-SSA-098-08-EyR broncoalveolar
sincitial respiratorio 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE
J12.2 Neumonía debida a virus Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012 Cultivo de
parainfluenza
AMIKACINA SOLUCIÓN
J12.3 Neumonía debida a 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. expectoración
INYECTABLE
metaneumovirus humano Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. NOM-017-SSA2-2012
J12.8 Neumonía debida a otros Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato Electrolitos séricos
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. completos
virus INYECTABLE
J12.9 Neumonía viral, no
especificada AMIKACINA SOLUCIÓN Gasometría arterial
J13X Neumonía debida a INYECTABLE (pH, PO2, PCO2,
Streptococcus pneumoniae HCO3)
J14X Neumonía debida a AMOXICILINA – ÁCIDO Amoxicilina sódica equivalente a 500 mg de
Haemophilus influenzae 010.000.2130.00 CLAVULÁNICO SOLUCIÓN amoxicilina. Clavulanato de potasio equivalente a Química sanguínea
J15.0 Neumonía debida a INYECTABLE 100 mg de ácido clavulánico. Envase con un frasco de 3 elementos
Klebsiella pneumoniae ámpula con o sin 10 ml de diluyente.
J15.1 Neumonía debida a Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina Flujometría
BENCILPENICILINA bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de
pseudomonas
bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica equivalente a
J15.2 Neumonía debida a 010.000.1938.00 BENZATÍNICA COMPUESTA 300 000 UI de bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina Radiografía 2
estafilococos SUSPENSIÓN INYECTABLE equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina. Envase con proyecciones
J15.3 Neumonía debida a un frasco ámpula y diluyente con 3 ml.
estreptococos del grupo B BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Bencilpenicilina
PROCAÍNICA CON procaínica equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina.
J15.4 Neumonía debida a otros
010.000.1923.00 BENCILPENICILINA Bencilpenicilina cristalina equivalente a 100 000 UI de
estreptococos bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml de
CRISTALINA SUSPENSIÓN
J15.5 Neumonía debida a diluyente.
INYECTABLE
Escherichia coli BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Bencilpenicilina
J15.6 Neumonía debida a otras PROCAÍNICA CON procaínica equivalente a 600 000 UI de bencilpenicilina.
bacterias aeróbicas 010.000.1924.00 BENCILPENICILINA Bencilpenicilina cristalina equivalente a 200 000 UI de
gramnegativas CRISTALINA SUSPENSIÓN bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml de
J15.7 Neumonía debida a INYECTABLE diluyente.
Mycoplasma pneumoniae BENCILPENICILINA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Bencilpenicilina
J15.8 Otras neumonías 010.000.2510.00 PROCAÍNICA SUSPENSIÓN procaínica equivalente a 2 400 000 UI de bencilpenicilina.
INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con diluyente.
bacterianas
BENCILPENICILINA SÓDICA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Bencilpenicilina
J15.9 Neumonía bacteriana, no
sódica cristalina equivalente a 1 000 000 UI de
especificada 010.000.1921.00 CRISTALINA SOLUCIÓN bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula, con o sin 2
J16.0 Neumonía debida a INYECTABLE ml de diluyente.
503

clamidias BENZATINA Cada frasco ámpula con polvo contiene: Benzatina
J16.8 Neumonía debida a otros 010.000.1925.00 BENCILPENICILINA bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5 ml de
microorganismos infecciosos SUSPENSIÓN INYECTABLE diluyente.
especificados Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
CEFALOTINA SOLUCIÓN
J17.0 Neumonía en 010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con
INYECTABLE
enfermedades bacterianas un frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
clasificadas en otra parte El frasco ámpula contiene: Clorhidrato
J17.1 Neumonía en enfermedades CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 500
010.000.5284.00
virales clasificadas en otra parte INYECTABLE mg de cefepima. Envase con un frasco ámpula y
J17.2 Neumonía en micosis ampolleta con 5 ml de diluyente.
J17.3 Neumonía en enfermedades
CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
parasitarias 010.000.5295.00
INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y
J17.8 Neumonía en otras
ampolleta con 3 ml de diluyente.
enfermedades clasificadas en Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato
otra parte CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
J18.0 Bronconeumonía, no 010.000.5295.01
especificada ampolleta con 10 ml de diluyente.
J18.1 Neumonía lobar, no Cada frasco ámpula con polvo contiene:
especificada 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
J18.2 Neumonía hipostática, no Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
especificada Cada frasco ámpula con polvo contiene:
J18.8 Otras neumonías, de CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
microorganismo no especificado INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
de diluyente.
J18.9 Neumonía, no especificada
CIE-9-MC 010.000.4255.00
tabletas.
89.37 Determinación de
capacidad vital 010.000.2132.00 CLARITROMICINA TABLETA
respiratorias no quirúrgicas Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
87.49 Otras radiografías torácicas 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
INYECTABLE
50 ml.
010.000.5287.00
504

LEVOFLOXACINO
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
ORAL
ml.
010.000.0439.00
010.000.0429.00
de 100 μg.
505
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
205.1
205.3 205.4 205.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
NEUMONÍA EN NEUMONÍA EN NEUMONÍA EN
NEUMONÍA EN
ADULTOS ADULTOS ADULTOS
ADULTOS
506
206 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
A06.4 Absceso amebiano del Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
hígado 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Electrolitos séricos
INYECTABLE
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-017-SSA2-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-9-MC INYECTABLE Pruebas de función
hepática
AMIKACINA SOLUCIÓN
50.0X Hepatotomía 010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina de 5 elementos
50.91 Aspiración percutánea CEFALOTINA SOLUCIÓN
de hígado INYECTABLE
un frasco ámpula y 5 ml de diluyente. Tiempos y pruebas de
El frasco ámpula contiene: Clorhidrato coagulación
88.02 Otras tomografías de CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 500
abdomen 010.000.5284.00
INYECTABLE mg de cefepima. Envase con un frasco ámpula y Radiografía 2
ampolleta con 5 ml de diluyente. proyecciones
88.76 Ultrasonografía Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato
diagnóstica del abdomen y el CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
010.000.5295.00 Tomografía axial
retroperitoneo INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y
ampolleta con 3 ml de diluyente. computarizada
abdominal
92.02 Gammagrafía y estudio contrastada (TAC)
CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
isotópico funcional del 010.000.5295.01
hígado ampolleta con 10 ml de diluyente. Ultrasonido de hígado
Cada frasco ámpula con polvo contiene: y vías biliares
INYECTABLE
010.000.4028.00

010.000.0109.00

010.000.1311.00


507

ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

508
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
206.1
206.3 206.4 206.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO INTENSIVOS DEL TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DEL
DEL ABSCESO ABSCESO ABSCESO
ABSCESO
HEPÁTICO HEPÁTICO HEPÁTICO
HEPÁTICO
AMEBIANO AMEBIANO AMEBIANO
AMEBIANO
509
207 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
N70.0 Salpingitis y ooforitis Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
aguda 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Cultivo de
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. exudado/secreción
N70.1 Salpingitis y ooforitis
Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-039-SSA2-2002 cérvico-vaginal
crónica BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
N70.9 Salpingitis y ooforitis, INYECTABLE
ml.
no especificadas Examen general de
N71.0 Enfermedad orina
inflamatoria aguda del útero INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
N71.1 Enfermedad Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato Química sanguínea
inflamatoria crónica del útero CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de de 3 elementos
010.000.5295.00
N71.9 Enfermedad INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y
inflamatoria del útero, no ampolleta con 3 ml de diluyente. Ultrasonido abdomino
especificada Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato - pélvico
N72X Enfermedad CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
010.000.5295.01
inflamatoria del cuello INYECTABLE cefepima. Envase con un frasco ámpula y
uterino
N73.0 Parametritis y celulitis CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
pélvica aguda INYECTABLE
N73.1 Parametritis y celulitis Cada frasco ámpula con polvo contiene:
pélvica crónica CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
N73.2 Parametriritis y celulitis 010.000.1937.00
pélvica no espeficificada de diluyente.
N73.8 Otras enfermedades Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
inflamatorias pélvicas 010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase
INYECTABLE
femeninas ampolleta con 2 ml.
N73.9 Enfermedad Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
inflamatoria pélvica 010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con
INYECTABLE
femenina, no especificada 50 ml.
N74.0 Infección tuberculosa CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
del cuello del útero SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
N74.1 Enfermedad Cada cápsula o comprimido contiene:
inflamatoria pélvica DICLOXACILINA CÁPSULA
O COMPRIMIDO
femenina por tuberculosis cápsulas o comprimidos.
N74.2 Enfermedad Cada frasco ámpula con polvo contiene:
inflamatoria pélvica DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
femenina por sífilis INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
N74.3 Enfermedad diluyente.
inflamatoria pélvica Cada ampolleta contiene: Sulfato de gentamicina
femenina por gonococos INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
510

N74.4 Enfermedad Cada ampolleta contiene: Sulfato de gentamicina
inflamatoria pélvica 010.000.1955.00 equivalente a 20 mg. de gentamicina base. Envase
INYECTABLE
femenina por clamidias con ampolleta con 2 ml.
N74.8 Trastornos Cada tableta contiene: Levofloxacino
inflamatorios pélvicos 010.000.4299.00 LEVOFLOXACINO TABLETA hemihidratado equivalente a 500 mg de
femeninos en otras
enfermedades clasificadas
en otra parte levofloxacino. Envase con 7 tabletas.
N75.0 Quiste de la glándula
de Bartholin METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
N75.1 Absceso de la glándula
de Bartholin METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
N75.8 Otras enfermedades 010.000.0109.00
de la glándula de Bartholin
N75.9 Enfermedad de la
glándula de Bartholin, no frascos ámpula con 10 ml.
especificada
N77.0 Ulceración de la vulva METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
010.000.1311.00
en enfermedades infecciosas
y parasitarias clasificadas en Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
otra parte 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA
N77.1 Vaginitis, vulvitis y
vulvovaginitis en Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
enfermedades infecciosas y Envase con 30 tabletas.
parasitarias clasificadas en
otra parte 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
N77.8 Ulceración e
inflamación vulvovaginal en
otras enfermedades
CIE-9-MC
88.76 Ultrasonografía
diagnóstica del abdomen y el
retroperitoneo
511
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
207.1
207.3 207.4 207.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
PÉLVICA PÉLVICA PÉLVICA
PÉLVICA
INFLAMATORIA INFLAMATORIA INFLAMATORIA
INFLAMATORIA
512
208 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PELVIPERITONITIS

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-IMSS-272-10-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
N73.3 Peritonitis pélvica AMIKACINA SOLUCIÓN NOM-004-SSA3-2012
aguda, femenina INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Electrolitos séricos
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de completos
N73.4 Peritonitis, pélvica 010.000.1957.00 amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Examen general de
crónica femenina
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de orina
AMIKACINA SOLUCIÓN
N73.5 Peritonitis pélvica INYECTABLE Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
Hemocultivo
femenina no específica AMPICILINA SOLUCIÓN
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ampicilina
010.000.1931.00 sódica equivalente a 500 mg de ampicilina. Envase
INYECTABLE
con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente. Química sanguínea
N73.6 Adherencias
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina de 3 elementos
peritoneales pélvicas 010.000.1207.00
femeninas INYECTABLE 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml.
Radiografía 2
proyecciones
INYECTABLE ml.
CIE-9-MC Ultrasonido abdomino
CEFALEXINA TABLETA O - pélvico
K65.0 Peritonitis aguda CÁPSULA
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16
cápsulas.
INYECTABLE ampolleta con 2 ml.
010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con 50
INYECTABLE
ml.
010.000.4028.00
Cada cápsula o comprimido contiene: Dicloxacilina
010.000.1926.00 sódica 500 mg. Envase con 20 cápsulas o
O COMPRIMIDO
comprimidos.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Dicloxacilina
DICLOXACILINA SOLUCIÓN
010.000.1928.00 sódica equivalente a 250 mg de dicloxacilina. Envase
IMIPENEM Y CILASTATINA monohidratado equivalente a 250 mg de imipenem.
010.000.5287.00
513


010.000.0108.00

010.000.0109.00
010.000.1311.00

con 20 tabletas.

con 30 tabletas.

con 10 tabletas.
514
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
208.1
208.3 208.4 208.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
PELVIPERITONITIS PELVIPERITONITIS PELVIPERITONITIS
PELVIPERITONITIS
515
209 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS RENAL Y URETERAL

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
N20.0 Cálculo del riñón Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
INYECTABLE
N20.1 Cálculo del uréter Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Examen general de
N20.2 Cálculo del riñón con Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
orina
cálculo del uréter Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Proteína C Reactiva
N20.9 Cálculo urinario, no
especificado BUTILHIOSCINA GRAGEA O
010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o Química sanguínea
TABLETA
tabletas. de 5 elementos
CIE-9-MC Cada ampolleta contiene: Bromuro de
010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Urocultivo
55.03 Nefrostomía INYECTABLE
ml.
percutánea sin BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
fragmentación 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Cistoscopia
Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de Radiografía 2
55.04 Nefrostomía
CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 proyecciones
percutánea con 010.000.4255.00
fragmentación
tabletas. Urografía excretora
56.2X Ureterotomía 010.000.4028.00
SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml. Ultrasonido renal y
vesical
56.31 Ureteroscopía Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase
con 20 tabletas.
Tomografía renal
58.0X Uretrotomía DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. contrastada
040.000.0202.00
58.6X Dilatación de uretra DICLOFENACO CÁPSULA O
98.51 Litotricia por ondas de PROLONGADA
choque extracorporales del DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
riñón, del uréter y de la vejiga 010.000.5501.00

010.000.2308.00
HIDROCLOROTIAZIDA Cada tableta contiene: Hidroclorotiazida 25 mg.

010.000.2301.00
516


INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00

INYECTABLE
517
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
209.1
209.3 209.4 209.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE
LITIASIS RENAL Y LITIASIS RENAL Y LITIASIS RENAL Y
LITIASIS RENAL Y
URETERAL URETERAL URETERAL
URETERAL
518
210 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LITIASIS DE VÍAS URINARIAS INFERIORES

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
N21.0 Cálculo en la vejiga Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
INYECTABLE
N21.1 Cálculo en la uretra Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Examen general de
N21.8 Otros cálculos de las Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
orina
vías urinarias inferiores Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
N21.9 Cálculo de las vías de 3 elementos
urinarias inferiores, no BUTILHIOSCINA GRAGEA O
especificado TABLETA
tabletas. Urocultivo
CIE-9-MC BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Cistoscopia
INYECTABLE
ml.
58.6X Dilatación de uretra BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Radiografía 2
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. proyecciones
98.51 Litotricia por ondas de
choque extracorporales del Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 Urografía excretora
riñón, del uréter y de la vejiga 010.000.4255.00
tabletas. Tomografía axial
CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 computarizada
010.000.4028.00 abdominal
contrastada (TAC)
Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase
con 20 tabletas. Ultrasonido renal y
vesical
040.000.0202.00
PROLONGADA
010.000.5501.00

010.000.2308.00

010.000.2301.00
519


INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00

520
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
210.1
210.3 210.4 210.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE
LITIASIS DE VÍAS LITIASIS DE VÍAS LITIASIS DE VÍAS
LITIASIS DE VÍAS
URINARIAS URINARIAS URINARIAS
URINARIAS
INFERIORES INFERIORES INFERIORES
INFERIORES
521
211 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME ESCROTAL AGUDO

Cada tableta contiene: Azitromicina dihidratada
CIE-10 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA equivalente a 500 mg de azitromicina. Envase con GPC-IMSS-039-08-EyR Biometría hemática
4 tabletas. completa
N44X Torsión del testículo Cada frasco ámpula con polvo contiene:
GPC-IMSS-229-10-EyR
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de Examen general de
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml orina
N45.0 Orquitis, epididimitis y de diluyente. NOM-004-SSA3-2012
orquiepididimitis con Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de
absceso Ultrasonido abdomino
010.000.4255.00 - pélvico
N45.9 Orquitis, epididimitis y tabletas.
DICLOFENACO CÁPSULA O Ultrasonido Doppler
orquiepididimitis sin absceso Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
PROLONGADA
CIE-9-MC DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75

010.000.5501.00
63.52 Reducción de torsión Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
de testículo o cordón 010.000.1940.00 doxiciclina equivalente a 100 mg de doxiciclina.
TABLETA
espermático Envase con 10 cápsulas o tabletas.
62.5X Orquidopexia TABLETA
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.

010.000.5720.00
522


010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

523
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
211.1
211.2 211.3
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO QUIRÚRGICO DEL
URGENCIAS DEL
DEL SÍNDROME SÍNDROME
SÍNDROME
ESCROTAL AGUDO ESCROTAL AGUDO
ESCROTAL AGUDO
524
212 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS

CIE-10 GPC-IMSS-559-12-EyR Sin auxiliar
R33X Retención de orina NOM-004-SSA3-2012
CIE-9-MC
00.H8 Instalación de sonda

vesical
00.H9 Retiro de sonda vesical
57.94 Inserción de catéter

urinario permanente
57.17 Cistostomía percutánea
58.6X Dilatación de uretra
97.63 Extracción de tubo de

cistostomía
525
212 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
212.1
212.3 212.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
RETENCIÓN RETENCIÓN
RETENCIÓN
AGUDA DE ORINA AGUDA DE ORINA
AGUDA DE ORINA
526
213 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PROSTATITIS AGUDA

Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona
CIE-10 010.000.1937.00 sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Envase con un GPC-SS-683-13-EyR Biometría hemática
INYECTABLE frasco ámpula y 10 ml de diluyente. completa
N41.0 Prostatitis aguda CIPROFLOXACINO
Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de NOM-004-SSA3-2012
010.000.4255.00 ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 mg Cultivo de líquidos
CÁPSULA O TABLETA
de ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o tabletas. biológicos
orina
010.000.1940.00 equivalente a 100 mg de doxiciclina. Envase con 10
TABLETA Ultrasonido
transrectal
010.000.1941.00 equivalente a 50 mg de doxiciclina. Envase con 28
TABLETA cápsulas o tabletas.
tabletas.
tabletas.

010.000.0108.00

010.000.0109.00

con 10 tabletas.
TAMSULOSINA CÁPSULA Cada cápsula de liberación prolongada contiene:

010.000.5309.00 DE LIBERACIÓN Clorhidrato de tamsulosina 0.4 mg. Envase con 10
PROLONGADA cápsulas.
527
213 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PROSTATITIS AGUDA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
213.1
213.3 213.2
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
URGENCIAS DE
PROSTATITIS PROSTATITIS
PROSTATITIS
AGUDA AGUDA
AGUDA
528
214 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Cada cápsula contiene: Bromuro de tiotropio
BROMURO DE TIOTROPIO
CIE-10 010.000.2262.00 monohidratado equivalente a 18 μg de tiotropio. GPC-IMSS-037-08-EyR Biometría hemática
CÁPSULA
Envase con 30 cápsulas y dispositivo inhalador. completa
J44.0 Enfermedad pulmonar Cada cápsula contiene: Bromuro de tiotropio
BROMURO DE TIOTROPIO NOM-004-SSA3-2012
obstructiva crónica con 010.000.2263.00 monohidratado equivalente a 18 μg de tiotropio. Broncoscopía con o
CÁPSULA
Envase con 30 cápsulas (repuesto). sin cepillado
infección aguda de las vías
DIPROPIONATO DE Cada inhalador contiene: Dipropionato de broncoalveolar
respiratorias inferiores
010.000.0477.00 BECLOMETASONA beclometasona 10 mg. Envase con inhalador con
SUSPENSIÓN EN AEROSOL 200 dosis de 50 μg.
J44.1 Enfermedad pulmonar Electrolitos séricos
completos
obstructiva crónica con 010.000.2508.00 BECLOMETASONA beclometasona 50 mg. Envase con inhalador con
exacerbación aguda, no SUSPENSIÓN EN AEROSOL 200 dosis de 250 μg.
especificada Cada dosis contiene: Furoato de fluticasona 100 Gasometría arterial
FLUTICASONA, VILANTEROL μg. Vilanterol trifenatato equivalente a 25 μg de (pH, PO2, PCO2,
010.000.5980.00 HCO3)
POLVO PARA INHALACIÓN vilanterol. Envase con dispositivo inhalador con 30
J44.8 Otras enfermedades
dosis.
pulmonares obstructivas
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. Química sanguínea
crónicas especificadas 010.000.2308.00 de 5 elementos
J44.9 Enfermedad pulmonar Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Envase Electrocardiograma
obstructiva crónica, no con 20 tabletas.
especificada Espirometría
Cada cápsula contiene: Maleato de Indacaterol
equivalente a 110 µg de indacaterol. Bromuro de
CIE-9-MC INDACATEROL/GLICOPIRRO
010.000.6021.00 Glicopirronio equivalente a 50 µg de Glicopirronio. Radiografía 2
NIO CÁPSULA
Envase con 30 cápsulas con polvo para inhalación proyecciones
87.41 Tomografía axial (no ingeribles), y un dispositivo para inhalación.
computarizada del tórax Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.286 mg
EN AEROSOL
87.49 Otras radiografías como aerosol.
torácicas Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.374 mg
EN AEROSOL
como aerosol.
89.37 Determinación de Cada disparo proporciona: Bromuro de ipratropio
capacidad vital IPRATROPIO-SALBUTAMOL monohidratado equivalente a 20 μg de bromuro
010.000.2190.01 SOLUCIÓN PARA de ipratropio, Sulfato de salbutamol equivalente a
INHALACIÓN 100 μg se salbutamol. Envase con 120 disparos (120
dosis).
C840600018 OXÍGENO DOMICILIARIO NA

con 20 tabletas.
529

ml.
010.000.0439.00
010.000.0429.00
de 100 μg.
SALMETEROL,
equivalente a 25 μg de salmeterol. Propionato de
010.000.0443.00 FLUTICASONA SUSPENSIÓN
fluticasona 50 μg. Envase con dispositivo
EN AEROSOL
Cada comprimido, tableta o cápsula contiene:
TEOFILINA COMPRIMIDO O
Teofilina anhidra 100 mg. Envase con 20
010.000.0437.00 TABLETA O CÁPSULA DE
comprimidos o tabletas o cápsulas de liberación
LIBERACIÓN PROLONGADA
prolongada.
Cada dosis contiene: Sulfato de terbutalina 0.5 mg.
010.000.0438.00 TERBUTALINA POLVO
Envase con inhalador para 200 dosis.

010.000.0432.00
Cada tableta contiene: Sulfato de terbutalina 5

010.000.0433.00 TERBUTALINA TABLETA
530
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
214.1
214.2 214.3 214.4
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO CUIDADOS TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE CONSERVADOR DE
URGENCIAS DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
PULMONAR PULMONAR PULMONAR
PULMONAR
OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCTIVA
CRÓNICA CRÓNICA CRÓNICA
CRÓNICA
531
215 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA SECUNDARIA A DIABETES


CIE-10 040.000.3305.00 AMITRIPTILINA TABLETA GPC-SS-349-09-EyR Biometría hemática
completa
E10.4 Diabetes mellitus tipo 1 Cada tableta contiene: Carbamazepina 400 mg. GPC-SSA-010-08-EyR
040.000.2154.00 CARBAMAZEPINA TABLETA
con complicaciones Envase con 20 tabletas. Química sanguínea
neurológicas de 3 elementos
Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg. NOM-004-SSA3-2012
040.000.2608.00 CARBAMAZEPINA TABLETA
E11.4 Diabetes mellitus tipo 2
Cada tableta, comprimido o cápsula contiene: NOM-015-SSA2-2010
con complicaciones
neurológicas COMPLEJO B TABLETA,
010.000.2714.00 Clorhidrato de piridoxina 5 mg. Cianocobalamina NOM-017-SSA2-2012
E12.4 Diabetes mellitus cápsulas.
asociada con desnutrición DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg.
con complicaciones 040.000.0202.00
neurológicas
Cada cápsula de liberación retardada contiene:
DULOXETINA CÁPSULA DE Clorhidrato de duloxetina equivalente a 60 mg de
E13.4 Otras diabetes mellitus 010.000.4485.00
especificadas con retardada.
complicaciones neurológicas
Cada cápsula contiene: Gabapentina 300 mg.
E14.4 Diabetes mellitus, no
especificada con Cada cápsula contiene: Pregabalina 75 mg.
010.000.4356.01 PREGABALINA CÁPSULA
complicaciones neurológicas Envase con 28 cápsulas.
TIAMINA SOLUCIÓN
G59.0 Mononeuropatía 010.000.5395.00 Clorhidrato de tiamina 500 mg. Envase con 3
INYECTABLE
diabética frascos ámpula.
G63.2 Polineuropatía
diabética
532
215 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE NEUROPATÍA PERIFÉRICA SECUNDARIA A DIABETES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
215.1
215.2
DIAGNÓSTICO Y
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO EN
TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE
NEUROPATÍA
NEUROPATÍA
PERIFÉRICA
PERIFÉRICA
SECUNDARIA A
SECUNDARIA A
DIABETES
DIABETES
533
216 TRATAMIENTO DE ÚLCERA Y DEL PIE DIABÉTICO INFECTADOS


CIE-10 010.000.0101.00 GPC-ISSSTE-679-13-EyR Biometría hemática
completa
E10.5 Diabetes mellitus tipo 1, AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-SS-005-08-EyR
con complicaciones INYECTABLE Cultivo de líquidos
circulatorias periféricas biológicos
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato GPC-SS-349-09-EyR
AMIKACINA SOLUCIÓN
E11.5 Diabetes mellitus tipo 2, Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
NOM-004-SSA3-2012 de 5 elementos
con complicaciones Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
circulatorias periféricas 010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Tiempos y pruebas de
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato coagulación
E12.5 Diabetes mellitus AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. NOM-017-SSA2-2012
asociada con desnutrición, INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Radiografía 2
con complicaciones Cada frasco ámpula con polvo contiene: proyecciones
circulatorias periféricas CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
E13.5 Otras diabetes mellitus de diluyente.
especificadas, con Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
complicaciones circulatorias 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
periféricas clindamicina. Envase con 16 cápsulas.
E14.5 Diabetes mellitus no INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
especificada, con Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
complicaciones circulatorias CLINDAMICINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
periféricas 50 ml.
040.000.0202.00
CIE-9-MC INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml.
00.23 Imagen intravascular Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
de vasos periféricos Envase con 20 cápsulas o grageas.
PROLONGADA
86.22 Desbridamiento 010.000.5501.00
excisional de herida,
infección o quemadura DOXICICLINA CÁPSULA O
TABLETA
54.11 Laparotomía Cada cápsula o tableta contiene: Hiclato de
exploradora DOXICICLINA CÁPSULA O
TABLETA
54.21 Laparoscopía Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
534

54.25 Lavado peritoneal Cada tableta contiene: Levofloxacino
41.43 Esplenectomía parcial
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN AL Cada 100 ml. contiene: Lidocaína 10.0 g. Envase
010.000.0264.00
10% con 115 ml. con atomizador manual.
41.5X Esplenectomía total
010.000.0262.00 lidocaína 1 g. Envase con 5 frascos ámpula con 50
INYECTABLE AL 2%
ml.
Cada tableta contiene: Linezolid 600 mg. Envase
010.000.4290.00 LINEZOLID TABLETA
con 10 tabletas.
MEROPENEM SOLUCIÓN
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
010.000.1311.00



con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Ofloxacina 400 mg. Envase

con 6 tabletas.

con 8 tabletas.

con 12 tabletas.

535

PIPERACILINA-
Piperacilina sódica equivalente a 4 g de
010.000.4592.00 TAZOBACTAM SOLUCIÓN
piperacilina, tazobactam sódico equivalente a 500
INYECTABLE
mg de tazobactam. Envase con frasco ámpula.
Cada 100g de gel contiene: Pirfenidona 8.0 g Dialil
060.435.0041 PIRFENIDONA GEL óxido de disulfuro modificado 0.016 g. Tubo con 40
gramos.
060.435.0033 PIRFENIDONA GEL óxido de disulfuro modificado 0.016 g. Tubo con
120 gramos.
INYECTABLE
536
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
URGENCIAS
CONSULTA MEDICINA
216.1 216.3 216.4

216.2
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE
URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE QUIRÚRGICO DE
ÚLCERA Y DEL PIE
ÚLCERA Y DEL PIE ÚLCERA Y DEL PIE ÚLCERA Y DEL PIE
DIABÉTICO
DIABÉTICO DIABÉTICO DIABÉTICO
INFECTADOS
INFECTADOS INFECTADOS INFECTADOS
537
217 LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-9-MC 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. proyecciones
54.11 Laparotomía Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
exploradora 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Ultrasonido
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. abdominal completo
54.21 Laparoscopía
54.25 Lavado peritoneal AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
TABLETA
tabletas.
INYECTABLE
ml.
INYECTABLE
010.000.1937.00
de diluyente.
010.000.4028.00

010.000.4036.00

INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
538

010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

INYECTABLE
INYECTABLE
539


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
540
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
217.5
217.2 217.4 217.3
217.1
CUIDADOS
INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN SEGUIMIENTO
INTENSIVOS
LAPAROTOMÍA POSTERIOR A LAPAROTOMÍA POSTERIOR A
POSTERIORES A LA
EXPLORADORA EN LAPAROTOMÍA EXPLORADORA LAPAROTOMÍA
LAPAROTOMÍA
URGENCIAS EXPLORADORA EXPLORADORA
EXPLORADORA
541
218 ESPLENECTOMÍA

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-9-MC 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-SSA-301-10-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
41.43 Esplenectomía parcial Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
41.5X Esplenectomía total 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Electrolitos séricos
INYECTABLE
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE Gasometría arterial
(pH, PO2, PCO2,
AMIKACINA SOLUCIÓN HCO3)
INYECTABLE
Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de Química sanguínea
BICARBONATO DE SODIO de 3 elementos
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml.
75%
sodio 44.5 mEq. Radiografía 2
Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio proyecciones
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de Tomografía axial
75%
sodio 8.9 mEq. computarizada
Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de abdominal
TABLETA
tabletas.
Tomografía axial
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN computarizada
INYECTABLE abdominal
ml.
contrastada (TAC)
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. Ultrasonido
Cada frasco ámpula con polvo contiene: abdominal superior
INYECTABLE
010.000.1937.00
de diluyente.
010.000.4028.00
CLORURO DE POTASIO
010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase
con 50 ampolletas con 10 ml.
010.000.4036.00
542
218 ESPLENECTOMÍA

GLUCONATO DE CALCIO
GLUCONATO DE CALCIO
ml.
010.000.5265.00
010.000.5287.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
METILPREDNISOLONA
8 ml. De diluyente.
010.000.3433.00
010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL
543
218 ESPLENECTOMÍA


MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01
010.000.0514.02
PIPERACILINA-
INYECTABLE
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
544
218 ESPLENECTOMÍA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
218.5
218.2 218.4 218.3
CUIDADOS 218.1
INDICACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN INTENSIVOS SEGUIMIENTO
ESPLENECTOMÍA POSTERIOR A POSTERIORES ESPLENECTOMÍA POSTERIOR A
EN URGENCIAS ESPLENECTOMÍA POSTERIOR A ESPLENECTOMÍA
ESPLENECTOMÍA
545
219 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-SSA-212-09-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
K57.0 Enfermedad diverticular Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completa
del intestino delgado con Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
perforación y absceso INYECTABLE
K57.1 Enfermedad diverticular del
intestino delgado sin perforación AMIKACINA SOLUCIÓN
ni absceso INYECTABLE Química sanguínea
K57.2 Enfermedad diverticular del de 3 elementos
intestino grueso con perforación AMIKACINA SOLUCIÓN
y absceso INYECTABLE Colon por enema
K57.3 Enfermedad diverticular del Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
intestino grueso sin perforación 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o Endoscopía /
TABLETA
ni absceso tabletas. Colonoscopía larga
K57.4 Enfermedad diverticular de Cada ampolleta contiene: Bromuro de
ambos intestinos con perforación 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Radiografía 2
INYECTABLE
y absceso ml. proyecciones
K57.5 Enfermedad diverticular de BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
ambos intestinos, sin perforación Tomografía axial
ni absceso computarizada
K57.8 Enfermedad diverticular abdominal
del intestino, parte no 010.000.1937.00 contrastada (TAC)
especificada, con perforación y de diluyente.
absceso Cada 100 ml contiene: Lactato o clorhidrato de
CIPROFLOXACINO
K57.9 Enfermedad diverticular 010.000.4259.00 ciprofloxacino equivalente a 200 mg de
del intestino, parte no ciprofloxacino. Envase con 100 ml.
especificada, sin perforación ni CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
absceso 010.000.4028.00
CIE-9-MC ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase

010.000.4036.00
45.61 Resección segmentaria INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
múltiple de intestino delgado Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
45.62 Otra resección parcial de 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
intestino delgado frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
45.63 Resección total de intestino METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
delgado 010.000.0108.00
45.71 Resección segmentaria
múltiple abierta y otra resección METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
segmentaria múltiple de SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
intestino grueso Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
45.72 Cecectomía abierta y otra 010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
546

cecectomía METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
45.73 Hemicolectomía derecha 010.000.1311.00
abierta y otra hemicolectomía
derecha METRONIDAZOL
45.74 Resección abierta de colon SUSPENSIÓN ORAL
transverso y otra resección de
colon transverso 45.75 Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
Hemicolectomía izquierda
abierta y otra hemicolectomía Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
izquierda   010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
45.76 Sigmoidectomía abierta y
otra sigmoidectomía   MORFINA SOLUCIÓN
45.79 Otra excisión parcial y la no INYECTABLE
con 2.5 ml.
especificada de intestino grueso
45.7A Resección segmental
010.000.5720.00
múltiple de intestino grueso por
laparoscopia   PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
45.7B Ciegotomía laparoscópica   010.000.5721.00
45.7C Hemicolectomía derecha
por laparoscopía   PARACETAMOL SOLUCIÓN
45.7D Resección de colon ORAL
transverso por laparoscopía  
45.7E Hemicolectomía izquierda
por laparoscopía  
45.7F Sigmoidectomía por PLÁNTAGO PSYLLIUM Cada 100 g contienen: Polvo de cáscara de semilla
laparoscopía   010.000.1271.00
45.7G Otra excisión parcial de
Cada 100 ml contienen: Concentrado de
intestino grueso por laparoscopía SENÓSIDOS A Y B
010.000.1270.00 Senósidos equivalente a 200 mg de senósidos A y
45.82 Colectomía intraabdominal SOLUCIÓN ORAL
B. Envase con 75 ml.
total abierta Cada tableta contiene: Concentrados de
45.83 Otra colectomía 010.000.1272.00 SENÓSIDOS A Y B TABLETA Senósidos desecados 187 mg (normalizado a 8.6
intraabdominal total y la no mg. de senósidos A-B). Envase con 20 tabletas.
especificada
45.90 Anastomosis intestinal, no 040.000.2106.00
45.91 Anastomosis de intestino Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
delgado a intestino delgado TABLETA
tabletas.
45.92 Anastomosis de intestino
delgado al muñón rectal
45.93 Otra anastomosis de
intestino delgado a intestino
grueso
45.94 Anastomosis de intestino
547

grueso a intestino grueso
45.95 Anastomosis al ano
46.10 Colostomía, no especificada
de otra manera
46.11 Colostomía temporal
46.13 Colostomía permanente
46.14 Apertura retardada de
colostomía
46.21 Ileostomía temporal
46.22 Ileostomía continente
46.23 Otra ileostomía
permanente
ileostomía
grueso
548
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
219.4
219.3
219.2 219.1 219.5
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
INTENSIVOS DIAGNÓSTICO Y
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO
POSTERIORES TRATAMIENTO
URGENCIAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE
ENFERMEDAD QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD
QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD
DIVERTICULAR ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DIVERTICULAR
DIVERTICULAR
549
220 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ISQUEMIA E INFARTO INTESTINAL


CIE-10 010.000.0624.01 ACENOCUMAROL TABLETA GPC-ISSSTE-358-10-EyR Biometría hemática
K55.0 Trastorno vascular completa
agudo de los intestinos Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg. NOM-004-SSA3-2012
010.000.0624.00 ACENOCUMAROL TABLETA
K55.1 Trastorno vascular Envase con 20 tabletas. Electrolitos séricos
crónico del intestino Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato completos
AMIKACINA SOLUCIÓN
K55.2 Angiodisplasia del 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE
colon Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Gasometría arterial
K55.8 Otros trastornos Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato (pH, PO2, PCO2,
AMIKACINA SOLUCIÓN
vasculares del intestino 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. HCO3)
INYECTABLE
K55.9 Trastorno vascular del Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
intestino, no especificado Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato Química sanguínea
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. de 3 elementos
INYECTABLE
CIE-9-MC
AMIKACINA SOLUCIÓN Tiempo de
45.61 Resección segmentaria INYECTABLE coagulación, INR
múltiple de intestino delgado Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
45.62 Otra resección parcial BUTILHIOSCINA GRAGEA O Radiografía 2
de intestino delgado TABLETA proyecciones
tabletas.
45.63 Resección total de Cada ampolleta contiene: Bromuro de
intestino delgado 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Tomografía axial
INYECTABLE
45.71 Resección segmentaria ml. computarizada
múltiple abierta y otra BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de abdominal
resección segmentaria 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 contrastada (TAC)
múltiple de intestino grueso INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
45.72 Cecectomía abierta y Cada frasco ámpula con polvo contiene:
otra cecectomía INYECTABLE
45.73 Hemicolectomía
derecha abierta y otra CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
hemicolectomía derecha 010.000.1937.00
45.74 Resección abierta de de diluyente.
colon transverso y otra Cada 100 ml contiene: Lactato o clorhidrato de
resección de colon transverso CIPROFLOXACINO
010.000.4259.00 ciprofloxacino equivalente a 200 mg de
  ciprofloxacino. Envase con 100 ml.
45.75 Hemicolectomía Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
izquierda abierta y otra 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
hemicolectomía izquierda   clindamicina. Envase con 16 cápsulas.
45.76 Sigmoidectomía CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
abierta y otra SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
550

sigmoidectomía   ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
45.79 Otra excisión parcial y la 010.000.2154.00
no especificada de intestino
grueso ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 60 mg.
010.000.4224.00
45.7A Resección segmental INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.6 ml.
múltiple de intestino grueso
por laparoscopia   010.000.4242.00
45.7B Ciegotomía
laparoscópica   ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
45.7C Hemicolectomía INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
derecha por laparoscopía   Cada frasco ámpula con polvo contiene:
45.7D Resección de colon IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 500 mg
010.000.5265.00
transverso por laparoscopía   SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500
45.7E Hemicolectomía mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula.
izquierda por laparoscopía   Cada frasco ámpula con polvo contiene:
45.7F Sigmoidectomía por IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg
010.000.5287.00
laparoscopía   SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 250
intestino grueso por KANAMICINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de
010.000.1951.00
laparoscopía   INYECTABLE kanamicina 1 g. Envase con un frasco ámpula.
45.81 Colectomía Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
intraabdominal total 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
laparoscópica frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
45.82 Colectomía METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
intraabdominal total abierta 010.000.0108.00
45.83 Otra colectomía
intraabdominal total y la no METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
especificada SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
45.90 Anastomosis intestinal, Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
no especificada de otra 010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
manera frascos ámpula con 10 ml.
45.91 Anastomosis de METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
intestino delgado a intestino 010.000.1311.00
delgado
45.92 Anastomosis de METRONIDAZOL
intestino delgado al muñón SUSPENSIÓN ORAL
rectal
45.93 Otra anastomosis de 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA
grueso Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
45.94 Anastomosis de 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
551

intestino grueso a intestino Cada ampolleta contiene: Sulfato de morfina
MORFINA SOLUCIÓN
grueso 040.000.2099.00 pentahidratada 2.5 mg. Envase con 5 ampolletas
INYECTABLE
45.95 Anastomosis al ano con 2.5 ml.
46.10 Colostomía, no PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
especificada de otra manera INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
46.13 Colostomía PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
permanente
46.14 Apertura retardada de Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
colostomía 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
46.21 Ileostomía temporal adjunto al envase que sirve de tapa.
46.22 Ileostomía continente Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
46.23 Otra ileostomía Envase con 10 tabletas.
permanente Cada frasco ámpula con polvo contiene:
46.24 Apertura retardada de PIPERACILINA-
ileostomía 010.000.4592.00 TAZOBACTAM SOLUCIÓN
INYECTABLE
54.51 Lisis laparoscópica de mg de tazobactam. Envase con frasco ámpula.
adherencias peritoneales TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
54.59 Otras lisis de 040.000.2106.00
adherencias peritoneales
TABLETA
tabletas.
Cada tableta contiene: Warfarina sódica 5 mg.
010.000.0623.00 WARFARINA TABLETA
552
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
220.2 220.5
220.3 220.4 220.1
TRATAMIENTO CUIDADOS TRATAMIENTO
HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE QUIRÚRGICO DE
URGENCIAS DE CONSERVADOR DE
ISQUEMIA E ISQUEMIA E ISQUEMIA E
ISQUEMIA E ISQUEMIA E
INFARTO INFARTO INFARTO
INFARTO INFARTO
INTESTINAL INTESTINAL INTESTINAL
INTESTINAL INTESTINAL
553
221 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL E ÍLEO

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-ISSSTE-359-12-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
K56.0 Íleo paralÍtico Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012
AMIKACINA SOLUCIÓN
K56.1 Invaginación 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Electrolitos séricos
INYECTABLE
K56.3 Íleo por cálculo biliar
K56.4 Otras obstrucciones AMIKACINA SOLUCIÓN
del intestino INYECTABLE Química sanguínea
K56.5 Adherencias [bridas] de 3 elementos
intestinales con obstrucción AMIKACINA SOLUCIÓN
K56.6 Otras obstrucciones INYECTABLE Radiografía 2
intestinales y las no Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de proyecciones)
especificadas 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
K56.7 Íleo, no especificado tabletas.
CIE-9-MC 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
ml.
45.61 Resección segmentaria BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
múltiple de intestino delgado
45.62 Otra resección parcial
de intestino delgado CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
45.63 Resección total de INYECTABLE
intestino delgado Cada frasco ámpula con polvo contiene:
45.71 Resección segmentaria CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
múltiple abierta y otra 010.000.1937.00
resección segmentaria de diluyente.
múltiple de intestino grueso CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
45.72 Cecectomía abierta y 010.000.4028.00
otra cecectomía
45.73 Hemicolectomía 010.000.4036.00
derecha abierta y otra
hemicolectomía derecha KANAMICINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de
010.000.1951.00
45.74 Resección abierta de INYECTABLE kanamicina 1 g. Envase con un frasco ámpula.
colon transverso y otra Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
resección de colon transverso Envase con 15 cápsulas.
  Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
45.75 Hemicolectomía KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
izquierda abierta y otra frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
hemicolectomía izquierda   METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
45.76 Sigmoidectomía 010.000.0108.00
554

abierta y otra METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
sigmoidectomía   010.000.0109.00
45.79 Otra excisión parcial y la
no especificada de intestino
grueso frascos ámpula con 10 ml.
múltiple de intestino grueso METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
010.000.1311.00
por laparoscopia  
45.7B Ciegotomía Cada 5 ml contienen: Benzoilo de metronidazol
METRONIDAZOL
laparoscópica   010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase
SUSPENSIÓN ORAL
45.7C Hemicolectomía con 120 ml y dosificador.
derecha por laparoscopía   Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
45.7D Resección de colon Envase con 20 tabletas.
transverso por laparoscopía  
45.7E Hemicolectomía 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
izquierda por laparoscopía  
45.7F Sigmoidectomía por PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
laparoscopía   INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
intestino grueso por 010.000.5721.00
laparoscopía  
45.81 Colectomía Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
intraabdominal total 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
laparoscópica adjunto al envase que sirve de tapa.
45.82 Colectomía Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
intraabdominal total abierta Envase con 10 tabletas.
45.83 Otra colectomía Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
intraabdominal total y la no RANITIDINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
especificada Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
45.90 Anastomosis intestinal, Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
no especificada de otra 010.000.1234.01 ranitidina equivalente a 50 mg de ranitidina.
INYECTABLE
manera Envase con 5 ampolletas de 5 mL.
45.91 Anastomosis de TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
intestino delgado a intestino INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
delgado Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
45.92 Anastomosis de TRAMADOL-PARACETAMOL
intestino delgado al muñón TABLETA
tabletas.
rectal
grueso
555

45.94 Anastomosis de
intestino grueso a intestino
grueso
46.10 Colostomía, no
46.13 Colostomía
permanente
colostomía
46.22 Ileostomía continente
46.23 Otra ileostomía
permanente
ileostomía
54.51 Lisis laparoscópica de
54.59 Otras lisis de
556
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
221.4
221.3
221.2 221.1 221.5
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIORES TRATAMIENTO
OBSTRUCCIÓN QUIRÚRGICO DE OBSTRUCCIÓN
QUIRÚRGICO DE OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL E ÍLEO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL E ÍLEO
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL E ÍLEO
INTESTINAL E ÍLEO
INTESTINAL E ÍLEO
557
222 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PERFORACIÓN GÁSTRICA Y/O INTESTINAL

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. proyecciones
K25.1 Úlcera gástrica, aguda Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
con perforación 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Ultrasonido
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. abdominal completo
K25.5 Úlcera gástrica, crónica
o no especificada, con AMIKACINA SOLUCIÓN
perforación INYECTABLE
K26.1 Úlcera duodenal, aguda Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
con perforación AMIKACINA SOLUCIÓN
K26.5 Úlcera duodenal, INYECTABLE
crónica o no especificada, Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
con perforación 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
K27.1 Úlcera péptica, de sitio tabletas.
no especificado, aguda con Cada ampolleta contiene: Bromuro de
perforación 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
K27.5 Úlcera péptica, de sitio ml.
no especificado, crónica o no BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
especificada, con perforación
K28.1 Úlcera gastroyeyunal,
aguda con perforación CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
K28.5 Úlcera gastroyeyunal, INYECTABLE
crónica o no especificada, Cada frasco ámpula con polvo contiene:
con perforación CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
K63.1 perforación del 010.000.1937.00
intestino (no traumática) de diluyente.
CIE-9-MC 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
45.50 Aislamiento de Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
segmento intestinal, no 010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
45.51 Aislamiento de CLINDAMICINA SOLUCIÓN
segmento de intestino INYECTABLE
50 ml.
delgado
45.52 Aislamiento de 010.000.4028.00
segmento de intestino
grueso ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
45.62 Otra resección parcial INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
de intestino delgado Cada frasco ámpula con polvo contiene:
45.63 Resección total de IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 500 mg
010.000.5265.00
intestino delgado SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500
558

45.71 Resección segmentaria Cada frasco ámpula con polvo contiene:
múltiple abierta y otra IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg
010.000.5287.00
resección segmentaria SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 250
múltiple de intestino grueso mg de cilastatina. Envase con un frasco ámpula.
45.72 Cecectomía abierta y KANAMICINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de
010.000.1951.00
otra cecectomía INYECTABLE kanamicina 1 g. Envase con un frasco ámpula.
45.73 Hemicolectomía Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
derecha abierta y otra 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
hemicolectomía derecha frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
45.74 Resección abierta de METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
colon transverso y otra SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
resección de colon transverso Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
45.75 Hemicolectomía 010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
izquierda abierta y otra frascos ámpula con 10 ml.
hemicolectomía izquierda   METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
010.000.1311.00
45.76 Sigmoidectomía INYECTABLE Envase con 100 ml.
abierta y otra Cada 5 ml contienen: Benzoilo de metronidazol
METRONIDAZOL
sigmoidectomía   010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase
SUSPENSIÓN ORAL
45.79 Otra excisión parcial y la con 120 ml y dosificador.
no especificada de intestino Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
grueso Envase con 20 tabletas.
múltiple de intestino grueso 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
por laparoscopia  
45.7B Ciegotomía
laparoscópica   010.000.5187.00 PANTOPRAZOL SOLUCIÓN omeprazol o pantoprazol sódico equivalente a 40
45.7C Hemicolectomía INYECTABLE mg de pantoprazol. Envase con un frasco ámpula
derecha por laparoscopía   con liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.
45.7D Resección de colon PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
transverso por laparoscopía   010.000.5720.00
45.7E Hemicolectomía
izquierda por laparoscopía   010.000.5721.00
45.7F Sigmoidectomía por
laparoscopía   RANITIDINA SOLUCIÓN
45.7G Otra excisión parcial de INYECTABLE
intestino grueso por Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
laparoscopía   RANITIDINA SOLUCIÓN
45.81 Colectomía INYECTABLE
intraabdominal total Cada tableta contiene: Sucralfato 1 g. Envase con
laparoscópica 010.000.5176.00 SUCRALFATO TABLETA
40 tabletas.
559

45.82 Colectomía TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
intraabdominal total abierta 040.000.2106.00
45.83 Otra colectomía
intraabdominal total y la no TRAMADOL-PARACETAMOL
especificada TABLETA
tabletas.
45.90 Anastomosis intestinal,
no especificada de otra
manera
delgado
intestino delgado al muñón
rectal
grueso
intestino grueso a intestino
grueso
54.11 Laparotomía
exploradora
54.25 Lavado peritoneal
560
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
222.3 222.4
222.2 CUIDADOS 222.1 222.5
HOSPITALIZACIÓN INTENSIVOS
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL POSTERIORES TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
URGENCIAS DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
PERFORACIÓN QUIRÚRGICO DE QUIRÚRGICO DE PERFORACIÓN PERFORACIÓN
GÁSTRICA Y/O PERFORACIÓN PERFORACIÓN GÁSTRICA Y/O GÁSTRICA Y/O
INTESTINAL GÁSTRICA Y/O GÁSTRICA Y/O INTESTINAL INTESTINAL
INTESTINAL INTESTINAL
561
223 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL VÓLVULO

AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. GPC-ISSSTE-549-12-EyR completa
K56.2 Vólvulo Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato NOM-004-SSA3-2012 Electrolitos séricos
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. completos
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. Química sanguínea
CIE-9-MC
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato de 3 elementos
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. Endoscopía /
45.62 Otra resección parcial INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Colonoscopía larga
de intestino delgado Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato Radiografía 2
45.71 Resección segmentaria AMIKACINA SOLUCIÓN proyecciones
múltiple abierta y otra INYECTABLE
resección segmentaria Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
múltiple de intestino grueso 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
45.72 Cecectomía abierta y tabletas.
otra cecectomía Cada ampolleta contiene: Bromuro de
45.73 Hemicolectomía 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
derecha abierta y otra ml.
hemicolectomía derecha BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
45.74 Resección abierta de
colon transverso y otra
resección de colon transverso CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
  INYECTABLE
45.75 Hemicolectomía Cada frasco ámpula con polvo contiene:
izquierda abierta y otra CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
hemicolectomía izquierda   INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
45.76 Sigmoidectomía de diluyente.
abierta y otra CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
sigmoidectomía   SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
45.79 Otra excisión parcial y la
no especificada de intestino 010.000.4036.00
grueso
45.7A Resección segmental KANAMICINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de
010.000.1951.00
múltiple de intestino grueso INYECTABLE kanamicina 1 g. Envase con un frasco ámpula.
por laparoscopia   Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
45.7B Ciegotomía 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
laparoscópica  
45.7C Hemicolectomía METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
derecha por laparoscopía   SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
45.7D Resección de colon Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
transverso por laparoscopía   010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
45.7E Hemicolectomía
izquierda por laparoscopía   METRONIDAZOL SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg.
010.000.1311.00
562

45.7F Sigmoidectomía por Cada 5 ml contienen: Benzoilo de metronidazol
METRONIDAZOL
laparoscopía   010.000.1310.00 equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase
SUSPENSIÓN ORAL
45.7G Otra excisión parcial de con 120 ml y dosificador.
intestino grueso por Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
laparoscopía   Envase con 20 tabletas.
45.90 Anastomosis intestinal, Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
no especificada de otra 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA
manera
45.91 Anastomosis de 010.000.5720.00
delgado PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
45.92 Anastomosis de INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
intestino delgado al muñón Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
rectal 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
45.93 Otra anastomosis de adjunto al envase que sirve de tapa.
intestino delgado a intestino Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
grueso Envase con 10 tabletas.
45.94 Anastomosis de PLÁNTAGO PSYLLIUM Cada 100 g contienen: Polvo de cáscara de semilla
intestino grueso a intestino 010.000.1271.00
grueso
45.95 Anastomosis al ano Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
46.80 Manipulación INYECTABLE
intraabdominal de intestino,
no especificada de otra RANITIDINA SOLUCIÓN
manera INYECTABLE
46.81 Manipulación Cada 100 ml contienen: Concentrado de
intraabdominal de intestino SENÓSIDOS A Y B
SOLUCIÓN ORAL
delgado B. Envase con 75 ml.
46.82 Manipulación Cada tableta contiene: Concentrados de
intraabdominal de intestino 010.000.1272.00 SENÓSIDOS A Y B TABLETA Senósidos desecados 187 mg (normalizado a 8.6
grueso mg. de senósidos A-B). Envase con 20 tabletas.
46.85 Dilatación del intestino TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
563
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
223.4
223.3
223.2 223.1 223.5
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIORES AL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
VÓLVULO QUIRÚRGICO DE VÓLVULO
QUIRÚRGICO DE DEL VÓLVULO
VÓLVULO
VÓLVULO
564
224 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ABSCESO PERIRRECTAL

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-SSA-209-09-EyR Sin auxiliar
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. NOM-004-SSA3-2012
K61.0 Absceso anal Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
K61.1 Absceso rectal 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE
K61.2 Absceso anorrectal
K61.3 Absceso isquiorrectal AMIKACINA SOLUCIÓN
K61.4 Absceso INYECTABLE
intraesfinteriano Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-9-MC INYECTABLE
49.01 Incisión de absceso 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
perianal Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
010.000.1937.00
de diluyente.
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
INYECTABLE
50 ml.
010.000.4028.00
Cada ampolleta contiene: Sulfato de efedrina 50
EFEDRINA SOLUCIÓN
040.000.2107.00 mg. Envase con 100 ampolletas con 2 ml. (25
INYECTABLE
mg/ml).
010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00
565


010.000.0109.00
010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
566
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
224.3
224.2 224.1 224.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
POSTERIOR AL
URGENCIAS DE QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ABSCESO ABSCESO CONSERVADOR DE
QUIRÚRGICO DE
PERIRRECTAL PERIRRECTAL ABSCESO
ABSCESO
PERIRRECTAL
PERIRRECTAL
567
225 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE FÍSTULA Y/O LA FISURA ANAL

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. GPC-ISSSTE-663-13-EyR Sin auxiliar
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. NOM-004-SSA3-2012
K60.0 Fisura anal aguda Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
K60.1 Fisura anal crónica 010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina.
INYECTABLE
K60.2 Fisura anal, no
especificada AMIKACINA SOLUCIÓN
K60.3 Fístula anal INYECTABLE
K60.4 Fístula rectal Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
K60.5 Fístula anorrectal AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
CIE-9-MC Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
TABLETA
48.73 Cierre de otra fístula tabletas.
rectal Cada ampolleta contiene: Bromuro de
48.93 Reparación de fístula 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
perirrectal ml.
(perirrectofistulectomía) BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
49.02 Otra incisión de tejido
perianal
49.11 Fistulotomía anal CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
49.12 Fistulectomía anal INYECTABLE
49.51 Esfinterotomía anal Cada frasco ámpula con polvo contiene:
lateral izquierda CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
49.52 Esfinterotomía anal 010.000.1937.00
posterior de diluyente.
49.59 Otra esfinterotomía CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
anal 010.000.4028.00
49.73 Cierre de fistula anal
010.000.4036.00
FLUCONAZOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Fluconazol 100 mg.

010.000.2135.00
INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 50 ml (2 mg/ml).

INYECTABLE
010.000.0108.00
568


010.000.0109.00
010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

MORFINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
con 2.5 ml.
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

569

INYECTABLE
INYECTABLE
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
570
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
225.3
225.2 225.1 225.4
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR AL
TRATAMIENTO
FÍSTULA Y/O LA FÍSTULA Y/O LA CONSERVADOR DE
QUIRÚRGICO DE
FISURA ANAL FISURA ANAL FÍSTULA Y/O LA
FÍSTULA Y/O LA
FISURA ANAL
FISURA ANAL
571
226 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HEMORROIDAL

CIE-10 CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de GPC-SSA-200-09-EyR Sin auxiliar
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml GPC-SSA-213-09-EyR
K64.0 Hemorroides de de diluyente. NOM-004-SSA3-2012
primer grado CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
K64.1 Hemorroides de SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
segundo grado
K64.2 Hemorroides de tercer 010.000.4036.00
grado
K64.3 Hemorroides de cuarto Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
grado 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
K64.8 Hemorroides no frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
especificadas Cada supositorio contiene: Lidocaína 60 mg.
LIDOCAÍNA -
Acetato de hidrocortisona 5 mg. Óxido de zinc 400
K64.9 Hemorroides sin otra 010.000.1364.00 HIDROCORTISONA
mg. Subacetato de aluminio 50 mg. Envase con 6
especificación SUPOSITORIO
supositorios.
LIDOCAÍNA - Cada 100 g contiene: Lidocaína 5 g. Acetato de
CIE-9-MC 010.000.1363.00 HIDROCORTISONA hidrocortisona 0.25 g. Subacetato de aluminio 3.50
UNGÜENTO g. Óxido de zinc 18 g. Envase con 20 g y aplicador.
49.41 Reducción de
hemorroides 010.000.0108.00
49.42 Inyección (esclerosis)
de hemorroides METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
49.43 Cauterización de SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
hemorroides Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
49.44 Destrucción de 010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas o
hemorroides por crioterapia frascos ámpula con 10 ml.
49.45 Ligamento de
hemorroides 010.000.1311.00
49.46 Extirpación de
hemorroides Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
49.47 Evacuación de Envase con 20 tabletas.
hemorroides trombosadas
49.49 Otros procedimientos Cada tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
sobre hemorroides
010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
572


PLÁNTAGO PSYLLIUM Cada 100 g contienen: Polvo de cáscara de semilla

010.000.1271.00
Cada 100 ml contienen: Concentrado de
SENÓSIDOS A Y B
SOLUCIÓN ORAL
B. Envase con 75 ml.
Cada tableta contiene: Concentrados de
010.000.1272.00 SENÓSIDOS A Y B TABLETA Senósidos desecados 187 mg (normalizado a 8.6
mg. de senósidos A-B). Envase con 20 tabletas.
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
573
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
226.3
226.2 226.1 226.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD HEMORROIDAL ENFERMEDAD
HEMORROIDAL HEMORROIDAL (HEMORROIDECTOMÍA) HEMORROIDAL
(HEMORROIDECTOMÍA)
574
227 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HERNIA HIATAL

ALUMINIO Y MAGNESIO Endoscopía sin toma de
CIE-10 010.000.1224.00 g. Hidróxido de magnesio 4.0 g o Trisilicato de GPC-SS-003-08-EyR
SUSPENSIÓN ORAL biopsia
magnesio: 8.9 g. Envase con 240 ml y dosificador. GPC-SSA-208-09-EyR
K44.0 Hernia diafragmática Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de NOM-004-SSA3-2012 Serie
con obstrucción, sin ALUMINIO Y MAGNESIO aluminio 200 mg. Hidróxido de magnesio 200 mg esofagogastroduodenal
010.000.1223.00
TABLETA MASTICABLE o trisilicato de magnesio: 447.3 mg. Envase con 50 (SEGD)
gangrena
K44.9 Hernia diafragmática
sin obstrucción ni gangrena BISMUTO SUSPENSIÓN Cada 100 ml contienen: Subsalicilato de bismuto
010.000.1263.00
CIE-9-MC CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
44.66 Otros procedimientos
para la creación de Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
competencia esfinteriana INYECTABLE
esofagicogástrica
53.71 Reparación METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
laparoscópica de hernia SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
diafragmática, abordaje METOCLOPRAMIDA Cada tableta contiene: Clorhidrato de
abdominal 010.000.1242.00
53.72 Reparación abierta y
otra reparación de hernia Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:
diafragmática, abordaje
abdominal INYECTABLE mg de pantoprazol. Envase con un frasco ámpula
53.75 Reparación de hernia con liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.
diafragmática, abordaje PANTOPRAZOL O Cada tableta o gragea o cápsula contiene:
abdominal, no especificada RABEPRAZOL U Pantoprazol 40 mg o rabeprazol sódico 20 mg u
010.000.5186.00
de otra manera OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 7 tabletas o grageas
53.80 Reparación de hernia GRAGEA O CÁPSULA o cápsulas.
diafragmática con acceso PANTOPRAZOL O Cada tableta o gragea o cápsula contiene:
torácico, no especificada de RABEPRAZOL U Pantoprazol 40 mg o rabeprazol sódico 20 mg u
010.000.5186.01
otra manera OMEPRAZOL TABLETA O omeprazol 20 mg. Envase con 14 tabletas o
53.81 Plicatura de diafragma GRAGEA O CÁPSULA grageas o cápsulas.
53.82 Reparación de hernia PANTOPRAZOL O Cada tableta o gragea o cápsula contiene:
parasternal (Morgagni) 010.000.5186.02
53.83 Reparación GRAGEA O CÁPSULA grageas o cápsulas.
laparoscópica de hernia
diafragmática, con abordaje PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
torácico INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
53.84 Reparación abierta y PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
otra reparación de hernia 010.000.5721.00
575

diafragmática, abordaje Cada gragea o tableta contiene: Clorhidrato de
RANITIDINA GRAGEA O
torácico 010.000.1233.00 ranitidina equivalente a 150 mg de ranitidina.
TABLETA
INYECTABLE
INYECTABLE
576
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
227.3
227.1 227.2
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR AL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CONSERVADOR DE
QUIRÚRGICO DE HERNIA HIATAL HERNIA HIATAL
HERNIA HIATAL
577
228 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO

METOCLOPRAMIDA
CIE-10 010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas GPC-SS-452-11-EyR Electrolitos séricos
de 2 ml. NOM-004-SSA3-2012 completos
Q40.0 Estenosis hipertrófica PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
congénita del píloro INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml. Gasometría arterial
(pH, PO2, PCO2,
CIE-9-MC RANITIDINA SOLUCIÓN HCO3)
INYECTABLE
44.21 Dilatación de píloro Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Serie
RANITIDINA SOLUCIÓN esofagogastroduoden
mediante incisión 010.000.1234.01 ranitidina equivalente a 50 mg de ranitidina.
INYECTABLE al (SEGD)
44.22 Dilatación endoscópica Envase con 5 ampolletas de 5 mL.
de píloro
44.29 Otra píloroplastía Ultrasonido
abdominal superior
578
228 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL PÍLORO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
228.4
228.3 228.5
228.2 228.1
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN DIAGNÓSTICO Y
DIAGNÓSTICO EN INTENSIVOS TRATAMIENTO
POSTERIOR AL
URGENCIAS DE POSTERIORES AL
QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
HIPERTROFIA QUIRÚRGICO DE HIPERTROFIA
QUIRÚRGICO DE HIPERTROFIA
CONGÉNITA DEL HIPERTROFIA
HIPERTROFIA CONGÉNITA DEL
PÍLORO CONGÉNITA DEL PÍLORO CONGÉNITA DEL
CONGÉNITA DEL
PÍLORO PÍLORO
PÍLORO
579
229 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA CRURAL

CIE-10 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-IMSS-330-10-EyR Ultrasonido Inguinal
O COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos. NOM-004-SSA3-2012
K41.0 Hernia femoral bilateral, Cada frasco ámpula con polvo contiene:
con obstrucción, sin gangrena DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
K41.1 Hernia femoral bilateral,
diluyente.
con gangrena
K41.2 Hernia femoral bilateral, DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
sin obstrucción ni gangrena SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
K41.3 Hernia femoral unilateral Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
o no especificada, con 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
obstrucción, sin gangrena frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
K41.4 Hernia femoral unilateral PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
o no especificada, con 010.000.5720.00
gangrena
K41.9 Hernia femoral unilateral PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
o no especificada, sin INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
obstrucción ni gangrena Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
ORAL
CIE-9-MC adjunto al envase que sirve de tapa.
53.21 Reparación unilateral de Envase con 10 tabletas.
hernia crural con injerto o
prótesis TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
53.29 Otra herniorrafia de INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
hernia crural unilateral Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
53.31 Reparación bilateral de 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
hernia crural con injerto o tabletas.
prótesis
53.39 Otra herniorrafia crural
bilateral
580
229 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA CRURAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
229.4
229.1
229.2 229.3
HOSPITALIZACIÓN
PROCEDIMIENTO
POSTERIOR A
DIAGNÓSTICO EN QUIRÚRGICO PARA DIAGNÓSTICO EN
PROCEDIMIENTO
URGENCIAS DE CORRECCIÓN DE CONSULTA DE
QUIRÚRGICO PARA
HERNIA CRURAL HERNIA CRURAL HERNIA CRURAL
CORRECCIÓN DE
(INCLUYE MALLA)
HERNIA CRURAL
581
230 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA INGUINAL

CIE-10 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-SS-015-08-EyR Ultrasonido Inguinal
O COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos. NOM-004-SSA3-2012
K40.0 Hernia inguinal bilateral Cada frasco ámpula con polvo contiene:
con obstrucción, sin gangrena DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
K40.1 Hernia inguinal bilateral,
diluyente.
con gangrena
K40.2 Hernia inguinal bilateral, DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
sin obstrucción ni gangrena SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
K40.3 Hernia inguinal unilateral Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
o no especificada, con 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
obstrucción, sin gangrena frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
K40.4 Hernia inguinal PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
unilateral o no especificada, 010.000.5720.00
con gangrena
K40.9 Hernia inguinal PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
unilateral o no especificada, sin INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
obstrucción ni gangrena Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
ORAL
CIE-9-MC adjunto al envase que sirve de tapa.
53.00 Reparación unilateral de Envase con 10 tabletas.
hernia inguinal, no
especificada de otra manera TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
53.01 Reparación abierta y otra INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
reparación de hernia inguinal Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
directa 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
53.02 Reparación abierta y otra tabletas.
reparación de hernia inguinal
indirecta
53.03 Reparación abierta y otra
directa con injerto o prótesis
indirecta con injerto o prótesis
53.05 Reparación de hernia con
injerto o prótesis no
53.10 Reparación bilateral de
hernia inguinal, no
582

reparación bilateral de hernia
inguinal directa
inguinal indirecta
inguinal, una directa y otra
indirecta
inguinal directa con injerto o
prótesis
inguinal indirecta con injerto o
prótesis
inguinal, una directa y una
indirecta con injerto o prótesis
53.17 Reparación bilateral de
hernia inguinal con injerto o
prótesis, no especificada de
otra manera
583
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
230.3
230.1
230.2 230.4
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL DIAGNÓSTICO EN
QUIRÚRGICO DE
URGENCIAS DE TRATAMIENTO CONSULTA DE
HERNIA INGUINAL
HERNIA INGUINAL QUIRÚRGICO DE HERNIA INGUINAL
(INCLUYE MALLA)
HERNIA INGUINAL
584
231 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA UMBILICAL

CIE-10 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-SS-015-08-EyR Ultrasonido
O COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos. NOM-004-SSA3-2012 abdominal completo
K42.0 Hernia umbilical con Cada frasco ámpula con polvo contiene:
obstrucción, sin gangrena DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
K42.1 Hernia umbilical con
diluyente.
gangrena
K42.9 Hernia umbilical sin DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
obstrucción ni gangrena SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
IBUPROFENO SUSPENSIÓN Cada 100 ml contienen: Ibuprofeno 2 g. Envase

CIE-9-MC 010.000.5943.00
ORAL con 120 ml y medida dosificadora.
53.41 Reparación abierta y otra KETOROLACO SOLUCIÓN
reparación de hernia umbilical INYECTABLE
con injerto o prótesis
53.42 Reparación laparoscópica PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
de hernia umbilical con injerto INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
o prótesis PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
53.43 Otra reparación 010.000.5721.00
laparoscópica de hernia
umbilical PARACETAMOL SOLUCIÓN
53.49 Otra herniorrafia ORAL
umbilical abierta

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
585
231 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA UMBILICAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
231.3
231.2 231.1 231.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO EN
URGENCIAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CONSULTA DE
HERNIA QUIRÚRGICO DE HERNIA HERNIA
UMBILICAL HERNIA UMBILICAL UMBILICAL
UMBILICAL

INCLUYE MALLA
586
232 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA VENTRAL

CIE-10 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima. GPC-IMSS-068-08-EyR Ultrasonido
INYECTABLE
Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente. NOM-004-SSA3-2012 abdominal completo
K43.0 Hernia incisional con Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
obstrucción, sin gangrena 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
K43.1 Hernia incisional con
gangrena CLINDAMICINA SOLUCIÓN
K43.2 Hernia incisional sin INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
obstrucción o gangrena Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
K43.3 Hernia paraestomal CLINDAMICINA SOLUCIÓN
con obstrucción, sin INYECTABLE
50 ml.
gangrena Cada cápsula o comprimido contiene:
K43.4 Hernia paraestomal 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20
O COMPRIMIDO
con gangrena cápsulas o comprimidos.
K43.5 Hernia paraestomal sin Cada frasco ámpula con polvo contiene:
obstrucción o gangrena DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00
K43.6 Otras hernias ventrales INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
y las no especificadas con diluyente.
obstrucción, sin gangrena DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
K43.7 Otras hernias ventrales SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
y las no especificadas con Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
gangrena KETOROLACO SOLUCIÓN
INYECTABLE
K43.9 Otras hernias ventrales frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
y las no especificadas sin METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
obstrucción o gangrena 010.000.0108.00
CIE-9-MC METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.

010.000.0109.00
53.51 Reparación de hernia
incisional (eventración) 010.000.5720.00
53.59 Reparación de otra
hernia de la pared abdominal PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
anterior INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
53.61 Otra reparación abierta Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
de hernia incisional con PARACETAMOL SOLUCIÓN
injerto o prótesis ORAL
53.69 Reparación abierta y
otra reparación de otra
hernia de la pared abdominal
anterior con injerto o prótesis
587
232 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HERNIA VENTRAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
232.3
232.2 232.4 232.1 232.5
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL CUIDADOS TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO EN
URGENCIAS DE TRATAMIENTO INTENSIVOS DE QUIRÚRGICO DE CONSULTA DE
HERNIA VENTRAL QUIRÚRGICO DE HERNIA VENTRAL HERNIA VENTRAL HERNIA VENTRAL
HERNIA VENTRAL

INCLUYE MALLA
588
233 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE COLECISTITIS Y COLELITIASIS

CIE-10 AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de GPC-SSA-211-09-EyR Pruebas de función
010.000.1956.00
INYECTABLE amikacina. Envase con 1 ampolleta o frasco NOM-004-SSA3-2012 hepática
K80.0 Cálculo de la vesícula ámpula con 2 ml.
biliar con colecistitis aguda Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Colangiopancreatogra
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de fía retrógada
K80.1 Cálculo de la vesícula 010.000.1956.01
INYECTABLE endoscópica
biliar con otra colecistitis amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco
K80.2 Cálculo de la vesícula ámpula con 2 ml.
Colangiografía
biliar sin colecistitis Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: transoperatoria
K80.3 Cálculo de conducto AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de
010.000.1957.00
biliar con colangitis INYECTABLE amikacina. Envase con 1 ampolleta o frasco Ultrasonido de hígado
K80.4 Cálculo de conducto ámpula con 2 ml. y vías biliares
biliar con colecistitis Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
K80.5 Cálculo de conducto AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de
010.000.1957.01
biliar sin colangitis ni INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco
colecistitis ámpula con 2 ml.
K80.8 Otras colelitiasis Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
K81.0 Colecistitis aguda 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o
TABLETA
K81.1 Colecistitis crónica tabletas.
K81.8 Otras colecistitis Cada ampolleta contiene: Bromuro de
K81.9 Colecistitis, no 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas
INYECTABLE
especificada de 1 ml.
CIE-9-MC 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
51.10 Cada frasco ámpula con polvo contiene:
Colangiopancreatografía CEFOTAXIMA SOLUCIÓN Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de
010.000.1935.00
INYECTABLE cefotaxima. Envase con un frasco ámpula y 4
retrógrada endoscópica
[CPRE] ml de diluyente.
51.11 Colangiografía Cada frasco ámpula con polvo contiene:
retrógrada endoscópica CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10
[CRE]
ml de diluyente.
51.22 Colecistectomía abierta
51.23 Colecistectomía CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina
010.000.4028.00
laparoscópica SOLUCIÓN INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
51.41 Exploración del
conducto biliar principal para 010.000.4036.00
extracción de cálculo
51.42 Exploración del Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
conducto biliar principal para 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
589

alivio de otra obstrucción METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico
51.43 Inserción de tubo 010.000.0108.00
coledocohepático para
descompresión METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
51.49 Incisión de otros SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
conductos biliares para alivio Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
de obstrucción METOCLOPRAMIDA
010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6
51.51 Exploración de colédoco ampolletas de 2 ml.
51.59 Incisión de otro Cada tableta contiene: Clorhidrato de
conducto biliar METOCLOPRAMIDA
010.000.1242.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 20
TABLETA
tabletas.
010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN Metronidazol 200 mg. Envase con 2 ampolletas
o frascos ámpula con 10 ml.
010.000.1311.00



010.000.5720.00

010.000.5721.00
PARACETAMOL SOLUCIÓN con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml,
010.000.0106.00
ORAL integrado o adjunto al envase que sirve de
tapa.
RANITIDINA GRAGEA O
TABLETA
INYECTABLE
590

INYECTABLE
TRAMADOL SOLUCIÓN
040.000.2106.00 tramadol 100 mg. Envase con 5 ampolletas de
INYECTABLE
2 ml.
TABLETA
tabletas.
591
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
233.4
233.3
233.2 233.1 233.5
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIORES A TRATAMIENTO
COLECISTITIS Y QUIRÚRGICO DE COLECISTITIS Y
QUIRÚRGICO DE COLECISTITIS Y
COLELITIASIS COLECISTITIS Y COLELITIASIS
COLECISTITIS Y COLELITIASIS
COLELITIASIS
COLELITIASIS
592
234 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUIRÚRGICO DE LOS CONDILOMAS

CIE-10 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-IMSS-237-09-EyR Sin auxiliar
O COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos. GPC-IMSS-710-14-EyR
A63.0 Verrugas venéreas DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg. NOM-004-SSA3-2012
010.000.1927.00
anogenitales SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
K13.2 Leucoplasia y otras
alteraciones del epitelio bucal, Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
incluyendo la lengua
K13.3 Leucoplasia pilosa Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
K13.4 Granuloma y lesiones 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
semejantes de la mucosa bucal frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
K13.5 Fibrosis de la submucosa METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
bucal COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
K13.6 Hiperplasia irritativa de la
mucosa bucal METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
CIE-9-MC NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
27.49 Otra excisión de boca
49.39 Otra extirpación local o Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
eliminación (destrucción) de con 30 tabletas.
lesión o tejido del ano Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
64.2X Excisión local o 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
destrucción de lesión de pene. adjunto al envase que sirve de tapa.
67.33 Destrucción de lesión del Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
cuello uterino por criocirugía 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
destrucción de lesión o tejido PODOFILINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Resina de podofilina 250 mg.
010.000.0901.00
del cuello uterino DÉRMICA Envase con 5 ml.
70.33 Excisión o destrucción de
lesión de vagina
71.9X Otras operaciones sobre
órganos genitales femeninos
593
234 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUIRÚRGICO DE LOS CONDILOMAS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
234.2
234.1 234.3
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO DE
QUIRÚRGICO DE LOS CONDILOMAS LOS CONDILOMAS
LOS CONDILOMAS
594
235 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE QUISTES DE OVARIO

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-ISSSTE-658-13-EyR Perfil hormonal
TABLETA
tabletas. GPC-ISSSTE-660-13-EyR
E28.2 Síndrome de ovario Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-004-SSA3-2012 Ultrasonido abdomino
poliquístico 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 - pélvico
INYECTABLE
ml.
N83.0 Quiste folicular del ovario
N83.1 Quiste del cuerpo
amarillo INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
N83.2 Otros quistes ováricos y Cada frasco ámpula con polvo contiene:
los no especificados CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
CIE-9-MC de diluyente.
Cada gragea contiene: Acetato de ciproterona 2
CIPROTERONA-
65.01 Ooforotomía 010.000.1511.00 mg. Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con 21
laparoscópica grageas.
65.09 Otra ooforotomía CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
65.21 Marsupialización de SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
quiste ovárico
65.22 Resección en cuña de ESPIRONOLACTONA Cada tableta contiene: Espironolactona 100 mg.
010.000.2156.00
ovario TABLETA Envase con 30 tabletas.
65.23 Marsupialización ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
laparoscópica de quiste ovárico 010.000.4036.00
65.24 Resección en cuña
laparoscópica de ovario KETOROLACO SOLUCIÓN
65.25 Otra excisión local o INYECTABLE
destrucción laparoscópica de
ovario METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
65.29 Otra excisión local o COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
destrucción local de ovario METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
65.31 Ooforectomía unilateral 010.000.0109.00
laparoscópica
65.39 Otra ooforectomía Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina
010.000.5165.00 METFORMINA TABLETA
unilateral 850 mg. Envase con 30 tabletas.
65.51 Otra extirpación de
ambos ovarios en un mismo 010.000.5720.00
acto operatorio
65.52 Otra extirpación de ovario PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
restante INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
65.53 Extirpación laparoscópica
de ambos ovarios en un mismo PARACETAMOL SOLUCIÓN
acto operatorio ORAL
595

65.54 Extirpación laparoscópica Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
de ovario restante 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
596
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
235.3
235.2 235.1 235.4
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR AL
TRATAMIENTO
QUISTES DE QUISTES DE CONSERVADOR DE
QUIRÚRGICO DE
OVARIO OVARIO QUISTES DE
QUISTES DE
OVARIO
OVARIO
597
236 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TORSIÓN DE ANEXOS

CIE-10 AMPICILINA SOLUCIÓN Ampicilina sódica equivalente a 500 mg de GPC-SSA-293-10-EyR Radiografía 2
010.000.1931.00
INYECTABLE ampicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml de NOM-004-SSA3-2012 proyecciones
N83.5 Torsión de ovario, diluyente.
pedículo de ovario y trompa de Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de Ultrasonido abdomino
010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o - pélvico
Falopio TABLETA
tabletas.
INYECTABLE
ml.
65.01 Ooforotomía BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
laparoscópica 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
65.09 Otra ooforotomía INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
65.31 Ooforectomía unilateral Cada frasco ámpula con polvo contiene:
laparoscópica 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
65.39 Otra ooforectomía Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
unilateral Cada frasco ámpula con polvo contiene:
65.41 Salpingooforectomía CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de
010.000.1937.00
unilateral laparoscópica INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
de diluyente.
65.49 Otra
salpingooforectomía unilateral CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
65.51 Otra extirpación de SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
ambos ovarios en un mismo
acto operatorio 010.000.4036.00
65.51 Otra extirpación de
ambos ovarios en un mismo Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
acto operatorio INYECTABLE
65.52 Otra extirpación de ovario
restante METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
65.53 Extirpación laparoscópica COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
de ambos ovarios en un mismo
acto operatorio 010.000.0109.00
65.54 Extirpación laparoscópica
de ovario restante PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
65.61 Otra extirpación de INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
ambos ovarios y trompas en un
mismo acto operatorio PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
65.62 Otra extirpación de ovario
y trompa restantes Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
65.63 Extirpación laparoscópica 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
598

de ambos ovarios y trompas en TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
un mismo acto operatorio 040.000.2106.00
65.64 Extirpación
laparoscópica de ovario y TRAMADOL-PARACETAMOL
trompa restantes TABLETA
tabletas.
65.95 Liberación de torsión de
ovario
66.01 Salpingotomía
66.02 Salpingostomía
66.4X Salpingectomía
unilateral total
599
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
236.3
236.2 236.1 236.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO EN
URGENCIAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CONSULTA DE
TORSIÓN DE QUIRÚRGICO DE TORSIÓN DE TORSIÓN DE
ANEXOS TORSIÓN DE ANEXOS ANEXOS
ANEXOS
600
237 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA MUJER (OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL)

AMPICILINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1931.00 sódica equivalente a 500 mg de ampicilina. Envase NOM-004-SSA3-2012 Fracción beta de
INYECTABLE
con un frasco ámpula y 2 ml de diluyente. gonadotropina
Z30.2 Esterilización BUTILHIOSCINA GRAGEA O Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de coriónica humana
010.000.1206.00
TABLETA butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o tabletas.
CIE-9-MC
010.000.1207.00
66.31 Otra ligadura y
aplastamiento bilateral de las BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de hioscina
trompas de Falopio 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 ampolletas de 5
INYECTABLE ml.
66.32 Otra ligadura y sección
bilateral de las trompas de CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
Falopio SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
66.39 Otra destrucción u Cada cápsula o comprimido contiene: Dicloxacilina
oclusión bilateral de las 010.000.1926.00 sódica 500 mg. Envase con 20 cápsulas o
O COMPRIMIDO comprimidos.
trompas de Falopio
DICLOXACILINA SOLUCIÓN
010.000.1928.00 sódica equivalente a 250 mg de dicloxacilina. Envase
INYECTABLE
010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

con 10 tabletas.

040.000.2106.00

040.000.2096.00
601
237 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN LA MUJER (OCLUSIÓN TUBARIA BILATERAL)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
237.3
237.2
237.1 MÉTODO
HOSPITALIZACIÓN DEFINITIVO DE
POSTERIOR A OCLUSIÓN PLANIFICACIÓN
OCLUSIÓN TUBARIA FAMILIAR EN LA
TUBARIA BILATERAL MUJER (OCLUSIÓN
BILATERAL TUBARIA
BILATERAL)
602
238 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN HOMBRES (VASECTOMÍA)


CIE-10 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA GPC-SS-756-15-EyR Espermatobioscopía
con 30 tabletas.
GPC-SSA-347-09-EyR
Z30.2 Esterilización Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg. NOM-004-SSA3-2012
Envase con 10 tabletas. NOM-005-SSA2-1993
CIE-9-MC
63.70 Procedimiento de
esterilización masculina, no
63.71 Ligadura de conducto
deferente
63.72 Ligadura de cordón
espermático
63.73 Vasectomía sin bisturí ́
603
238 MÉTODO DEFINITIVO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN HOMBRES (VASECTOMÍA)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
238.1 238.2
VASECTOMÍA MÉTODO
DEFINITIVO DE
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR EN
HOMBRES
(VASECTOMÍA)
604
239 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA

Cada ampolleta contiene: Folinato cálcico
ÁCIDO FOLÍNICO
CIE-10 010.000.2152.00 equivalente a 15 mg de ácido folínico. Envase con GPC-SS-756-15-EyR Biopsia y estudio
5 ampolletas con 5 ml. NOM-004-SSA3-2012 histopatológico
O01.0 Mola hidatiforme clásica Cada tableta contiene: Folinato cálcico NOM-005-SSA2-1993
O01.1 Mola hidatiforme, 010.000.5233.00 ÁCIDO FOLÍNICO TABLETA equivalente a 15 mg de ácido folínico. Envase con Biometría hemática
12 tabletas. completa
incompleta o parcial
O01.9 Mola hidatiforme, no BUTILHIOSCINA GRAGEA O
010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o Fracción beta de
tabletas. gonadotropina
Cada ampolleta contiene: Bromuro de coriónica humana
INYECTABLE Pruebas de función
ml.
68.23 Ablación endometrial BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de renal
(incluye ablación endometrial 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
histeroscópica, dilatación y INYECTABLE ampolletas de 5 ml. Química sanguínea
legrado) Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina de 5 elementos
69.59 Otro legrado por 010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con
INYECTABLE Ultrasonido abdomino
aspiración del útero un frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
- pélvico
69.01 Dilatación y legrado para CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
terminación del embarazo SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
69.02 Dilatación y legrado Cada frasco ámpula con liofilizado contiene:
después de parto o aborto 010.000.4429.00 DACTINOMICINA SOLUCIÓN Dactinomicina 0.5 mg. Envase con un frasco
69.09 Otra dilatación y legrado ámpula.
ERGOMETRINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina
040.000.1544.00
INYECTABLE 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas de 1 ml.
TABLETA
010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
010.000.1776.00 Metotrexato sódico equivalente a 500 mg. de
INYECTABLE
605
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
239.3
239.2 239.4
239.1
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR AL TRATAMIENTO
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
TROFOBLÁSTICA TROFOBLÁSTICA
TROFOBLÁSTICA
606

010.000.1759.00 METOTREXATO TABLETA equivalente a 2.5 mg. de metotrexato. Envase con
50 tabletas
OXITOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase
010.000.1542.00
INYECTABLE con 50 ampolletas con 1 ml.

010.000.5720.00

010.000.5721.00


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
010.000.1542.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00


040.000.2106.00
607
240 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SS-228-09-EyR Fracción beta de
TABLETA
tabletas. NOM-004-SSA3-2012 gonadotropina
O00.0 Embarazo abdominal Cada ampolleta contiene: Bromuro de coriónica humana
O00.1 Embarazo tubárico 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1
INYECTABLE
ml.
O00.2 Embarazo ovárico Química sanguínea
O00.8 Otros embarazos de 5 elementos
ectópicos INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
O00.9 Embarazo ectópico, Cada frasco ámpula con polvo contiene: Radiografía 2
no especificado CEFOTAXIMA SOLUCIÓN proyecciones
INYECTABLE
CIE-9-MC Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ultrasonido
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de abdomino - pélvico
010.000.1937.00
65.31 Ooforectomía unilateral INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml
laparoscópica de diluyente. Ultrasonido
65.39 Otra ooforectomía CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 transvaginal
unilateral 010.000.4028.00
65.41 Salpingooforectomía
unilateral laparoscópica ERITROMICINA CÁPSULA O
66.4X Salpingectomía TABLETA
unilateral total
65.49 Otra 010.000.4036.00
salpingooforectomía
unilateral Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
010.000.1776.00 Metotrexato sódico equivalente a 500 mg. de
INYECTABLE
010.000.1759.00 METOTREXATO TABLETA equivalente a 2.5 mg. de metotrexato. Envase con
50 tabletas
010.000.5720.00

010.000.5721.00
608



040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
609
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
240.4
240.3
240.2
240.1 240.5
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y INTENSIVOS
POSTERIOR AL TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN POSTERIORES AL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO DEL
URGENCIAS DEL TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL EMBARAZO EMBARAZO
EMBARAZO QUIRÚRGICO DEL
EMBARAZO ECTÓPICO ECTÓPICO
ECTÓPICO EMBARAZO
ECTÓPICO
ECTÓPICO
610
241 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ABORTO INCOMPLETO

CIE-10 Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
O02.1 Aborto retenido 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-IMSS-182-09-EyR Fracción beta de
TABLETA
O03.0 Aborto espontáneo tabletas. GPC-ISSSTE-681-13-EyR gonadotropina
incompleto, complicado con Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-004-SSA3-2012 coriónica humana
010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 NOM-007-SSA2-1993
infección genital y pelviana INYECTABLE
ml. Ultrasonido abdomino
O03.1 Aborto espontáneo
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de - pélvico
incompleto, complicado por
hemorragia excesiva o tardía INYECTABLE ampolletas de 5 ml. Ultrasonido
O03.2 Aborto espontáneo transvaginal
CARBETOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Carbetocina 100 μg.
010.000.1541.00
INYECTABLE Envase con una ampolleta.
embolia
O03.3 Aborto espontáneo Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
incompleto, con otras 010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con
INYECTABLE
complicaciones especificadas y un frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
las no especificadas CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
O03.4 Aborto espontáneo SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
incompleto, sin complicaciones
O03.5 Aborto espontáneo,
ERGOMETRINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina
040.000.1544.00
INYECTABLE 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas de 1 ml.
completo o no especificado,
complicado con Infección genital Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de
y pelviana 010.000.1971.00 eritromicina equivalente a 500 mg de
TABLETA
O03.6 Aborto espontáneo, eritromicina. Envase con 20 cápsulas o tabletas.
completo o no especificado, ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
complicado por hemorragia INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
excesiva o tardía Cada frasco ámpula o jeringa prellenada contiene:
O03.7 Aborto espontáneo, INMUNOGLOBULINA ANTI D Inmunoglobulina antiD 0.300 mg. Envase con un
010.000.1591.00
SOLUCIÓN INYECTABLE frasco ámpula con o sin diluyente o una jeringa o
complicado por embolia una ampolleta.
O03.8 Aborto espontáneo, Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
completo o no especificado, con 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
otras complicaciones frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
especificadas y las no METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
especificadas COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
O03.9 Aborto espontáneo,
completo o no especificado, sin METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
complicación
O04.0 Aborto médico OXITOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase
incompleto, complicado con 010.000.1542.00
infección genital y pelviana
O04.1 Aborto médico incompleto, PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
complicado por hemorragia INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
611

excesiva o tardía PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
O04.2 Aborto médico 010.000.5721.00
embolia Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
O04.3 Aborto médico Envase con 10 tabletas.
incompleto, con otras
complicaciones especificadas y 040.000.2106.00
O04.4 Aborto médico Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
incompleto, sin complicaciones TABLETA
tabletas.
O04.5 Aborto médico, completo o
no especificado, complicado con
Infección genital y pelviana
no especificado, complicado por
hemorragia excesiva o tardía
no especificado, complicado por
embolia
no especificado, con otras
complicaciones especificadas y
no especificado, sin complicación
O05.0 Otro aborto incompleto,
complicado con infección genital
y pelviana
complicado por hemorragia
excesiva o tardía
complicado por embolia
con otras complicaciones
especificadas y las no
especificadas
O05.4 Otro aborto incompleto, sin
complicaciones
O05.5 Otro aborto, completo o no
especificado, complicado con
Infección genital y pelviana
612

especificado, complicado por
especificado, complicado por
embolia
especificado, con otras
especificado, sin complicación
O06.0 Aborto no especificado
incompleto, complicado con
infección genital y pelviana
embolia
incompleto, con otras
incompleto, sin complicaciones
O06.5 Aborto no especificado,
complicado con Infección genital
y pelviana
complicado por hemorragia
excesiva o tardía
complicado por embolia
completo o no especificado, con
otras complicaciones
especificadas y las no
especificadas
613

completo o no especificado, sin
complicación
CIE-9-MC
69.02 Dilatación y legrado
después de parto o aborto
69.52 Legrado por aspiración del
útero después de parto o aborto
614
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
241.3
241.2
241.1 241.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y
POSTERIOR AL TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y
MANEJO EN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO DEL
URGENCIAS DEL
QUIRÚRGICO DEL ABORTO ABORTO
ABORTO
ABORTO INCOMPLETO INCOMPLETO
INCOMPLETO
INCOMPLETO
615
242 REPARACIÓN UTERINA

BUTILHIOSCINA GRAGEA O Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
010.000.1206.00
CIE-10 TABLETA butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o tabletas. GPC-IMSS-088-08-EyR Biometría hemática
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina NOM-004-SSA3-2012 completa
010.000.1207.00
O71.0 Ruptura del útero antes INYECTABLE 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml. NOM-007-SSA2-1993
del inicio del trabajo de parto BUTILHIOSCINA- Ultrasonido abdomino
Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de hioscina
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 ampolletas de 5 - pélvico
O71.1 Ruptura del útero durante
el trabajo de parto INYECTABLE ml.
S37.6 Traumatismo del útero Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
INYECTABLE
CIE-9-MC Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefotaxima
69.41 Sutura de desgarro del INYECTABLE frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
útero CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
75.50 Reparación de desgarro SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
obstétrico actual del útero, no ERGOMETRINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina 0.2
040.000.1544.00
especificado de otra manera INYECTABLE mg. Envase con 50 ampolletas de 1 ml.
75.51 Reparación de desgarro Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de
obstétrico actual del cuello 010.000.1971.00 eritromicina equivalente a 500 mg de eritromicina.
TABLETA
uterino Envase con 20 cápsulas o tabletas.
75.52 Reparación de desgarro ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
obstétrico actual del cuerpo INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
uterino Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
INYECTABLE ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
010.000.0108.00
010.000.0109.00
010.000.5720.00
010.000.5721.00
con 10 tabletas.
040.000.2106.00
040.000.2096.00
616
242 REPARACIÓN UTERINA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
242.4
242.3
242.2 242.5
242.1
CUIDADOS
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO Y INTENSIVOS SEGUIMIENTO
POSTERIOR AL TRATAMIENTO
MANEJO EN POSTERIORES AL POSTERIOR A
URGENCIAS DE TRATAMIENTO REPARACIÓN
QUIRÚRGICO DE RUPTURA UTERINA
RUPTURA UTERINA QUIRÚRGICO DE UTERINA
RUPTURA UTERINA
RUPTURA UTERINA
617
243 ABLACIÓN ENDOMETRIAL

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SSA-296-10-EyR Biopsia y estudio
TABLETA
tabletas. NOM-004-SSA3-2012 histopatológico
N85.0 Hiperplasia de glándula Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-007-SSA2-1993
del endometrio 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Ultrasonido
INYECTABLE
ml. transvaginal
N85.1 Hiperplasia adenomatosa
del endometrio
CIE-9-MC Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
68.16 Biopsia cerrada de útero INYECTABLE
68.23 Ablación endometrial Cada frasco ámpula con polvo contiene:
(incluye ablación endometrial 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
histeroscópica, dilatación y Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
legrado) CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
TABLETA
010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
618
243 ABLACIÓN ENDOMETRIAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
243.3
243.2
243.1 DIAGNÓSTICO EN
HOSPITALIZACIÓN CONSULTA DE
POSTERIOR A LA ABLACIÓN PATOLOGÍAS
ABLACIÓN ENDOMETRIAL RELACIONADAS
ENDOMETRIAL CON ABLACIÓN
ENDOMETRIAL
619
244 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA ENDOMETRIOSIS

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-IMSS-322-10-EyR Ultrasonido
TABLETA
tabletas. NOM-004-SSA3-2012 transvaginal
N80.0 Endometriosis del útero Cada ampolleta contiene: Bromuro de
N80.1 Endometriosis del ovario 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Estudio
INYECTABLE
ml. histopatológico de
N80.2 Endometriosis de la
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de pieza quirúrgica
trompa de Falopio
N80.3 Endometriosis del INYECTABLE ampolletas de 5 ml.
peritoneo pélvico Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
N80.4 Endometriosis del CEFALOTINA SOLUCIÓN
tabique rectovaginal y de la INYECTABLE
vagina Cada frasco ámpula con polvo contiene:
N80.5 Endometriosis del 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
intestino Envase con un frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
N80.6 Endometriosis en cicatriz CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
cutánea 010.000.4028.00
N80.8 Otras endometriosis
N80.9 Endometriosis, no ERITROMICINA CÁPSULA O
CIE-9-MC ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase

010.000.4036.00
54.21 Laparoscopía Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
66.15 Biopsia cerrada de 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
ligamentos uterinos frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
68.16 Biopsia cerrada de METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
útero COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
54.21 Laparoscopía
010.000.0109.00


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
620
244 TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO DE LA ENDOMETRIOSIS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
244.2 244.3
244.1
HOSPITALIZACIÓN DIAGNÓSTICO EN
POSTERIOR AL TRATAMIENTO CONSULTA DE
TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO PATOLOGÍAS
LAPAROSCÓPICO DE LA RELACIONADAS
DE LA ENDOMETRIOSIS CON
ENDOMETRIOSIS ENDOMETRIOSIS
621
245 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SS-207-09-EyR Biometría hemática
TABLETA
tabletas. NOM-004-SSA3-2012 completa
D25.0 Leiomioma submucoso Cada ampolleta contiene: Bromuro de
del útero 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 Ultrasonido abdomino
INYECTABLE
ml. - pélvico
D25.1 Leiomioma intramural
del útero Estudio
D25.2 Leiomioma subseroso INYECTABLE ampolletas de 5 ml. histopatológico de
del útero Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina pieza quirúrgica
D25.9 Leiomioma del útero, sin CEFALOTINA SOLUCIÓN
otra especificación INYECTABLE
CIE-9-MC 010.000.1935.00 Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de cefotaxima.
INYECTABLE
68.29 Otra excisión o CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
destrucción del útero 010.000.4028.00
(miomectomía uterina)
68.31 Histerectomía supra ERITROMICINA CÁPSULA O
cervical laparoscópica [HSL] TABLETA
68.39 Otra histerectomía
subtotal abdominal y la no ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
especificada
68.41 Histerectomía total Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
abdominal laparoscópica 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
68.49 Otra histerectomía total frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
abdominal y la no especificada Cada frasco ámpula o jeringa prellenada contiene:
MEDROXIPROGESTERONA Acetato de medroxiprogesterona 150 mg. Envase
68.51 Histerectomía vaginal 010.000.3045.00
SUSPENSIÓN INYECTABLE con una frasco ámpula o jeringa prellenada de 1
asistida por laparoscopia
ml.
(HVAL)
68.59 Otra histerectomía METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
vaginal y la no especificada COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
68.71 Histerectomía radical METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
vaginal laparoscópica (HRVL) 010.000.0109.00
radical vaginal y la no PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
especificada INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.

010.000.5721.00

622


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
623
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
245.2
245.1 245.3
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR AL TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO EN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA CONSULTA DE
QUIRÚRGICO PARA MIOMATOSIS MIOMATOSIS
MIOMATOSIS UTERINA UTERINA
UTERINA
624
246 HISTERECTOMÍA ABDOMINAL O VAGINAL

BUTILHIOSCINA GRAGEA Cada gragea o tableta contiene: Bromuro de
010.000.1206.00
CIE-9-MC O TABLETA butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o tabletas. NOM-004-SSA3-2012 Estudio
68.31 Histerectomía supra BUTILHIOSCINA Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina histopatológico de
010.000.1207.00 pieza quirúrgica
cervical laparoscópica [HSL] SOLUCIÓN INYECTABLE 20 mg. Envase con 3 ampolletas de 1 ml. GPC-SSA-295-10-EyR
68.39 Otra histerectomía BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de hioscina
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN Ultrasonido abdomino
subtotal abdominal y la no 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 ampolletas de 5
INYECTABLE ml. - pélvico
especificada
68.41 Histerectomía total Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefalotina
abdominal laparoscópica INYECTABLE
68.49 Otra histerectomía total Cada frasco ámpula con polvo contiene: Cefotaxima
abdominal y la no especificada CEFOTAXIMA SOLUCIÓN
68.51 Histerectomía vaginal INYECTABLE frasco ámpula y 4 ml de diluyente.
asistida por laparoscopia CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100
010.000.4028.00
(HVAL) SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
68.59 Otra histerectomía Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de
ERITROMICINA CÁPSULA
vaginal y la no especificada 010.000.1971.00 eritromicina equivalente a 500 mg de eritromicina.
O TABLETA Envase con 20 cápsulas o tabletas.
68.71 Histerectomía radical
vaginal laparoscópica (HRVL) ETOFENAMATO Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
68.79 Otra histerectomía SOLUCIÓN INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
radical vaginal y la no KETOROLACO SOLUCIÓN
especificada INYECTABLE
010.000.0108.00
010.000.0109.00
PARACETAMOL Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500 mg.
010.000.5720.00
SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 50 ml.
PARACETAMOL Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g. Envase
010.000.5721.00
SOLUCIÓN INYECTABLE con un frasco ámpula con 100 ml.
con 10 tabletas.
040.000.2106.00
TRAMADOL- Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol 37.5
040.000.2096.00
PARACETAMOL TABLETA mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20 tabletas.
625
246 HISTERECTOMÍA ABDOMINAL O VAGINAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
246.4
246.2 246.3
246.1 DIAGNÓSTICO EN
ADMISIÓN EN HOSPITALIZACIÓN CONSULTA DE
URGENCIAS PARA POSTERIOR A HISTERECTOMÍA PATOLOGÍAS QUE
HISTERECTOMÍA HISTERECTOMÍA ABDOMINAL O REQUIERAN
ABDOMINAL O ABDOMINAL O VAGINAL HISTERECTOMÍA
VAGINAL VAGINAL ABDOMINAL O
VAGINAL
626
247 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROLAPSO GENITAL FEMENINO (COLPOPERINEOPLASTÍA)

CIE-10 010.000.5256.00 sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con NOM-004-SSA3-2012 Sin Auxiliar
INYECTABLE
N81.0 Uretrocele femenino un frasco ámpula y 5 ml de diluyente.
N81.1 Cistocele CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 GPC-IMSS-263-10-EyR
010.000.4028.00
N81.2 Prolapso uterovaginal SOLUCIÓN INYECTABLE mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
incompleto Cada cápsula o tableta contiene: Estearato de
N81.3 Prolapso uterovaginal ERITROMICINA CÁPSULA O
completo TABLETA
N81.4 Prolapso uterovaginal,
sin otra especificación 010.000.4036.00
N81.5 Enterocele vaginal
N81.6 Rectocele Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
N81.8 Otros prolapsos 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
genitales femeninos
N81.9 Prolapso genital METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
femenino, no especificado COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.

CIE-9-MC 010.000.0109.00
70.50 Reparación de
cistocele y rectocele Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
70.51 Reparación de cistocele Envase con 10 tabletas.
(colporrafia anterior)
70.52 Reparación de TRAMADOL SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol
040.000.2106.00
rectocele (colporrafia
posterior) Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol
70.79 Otra reparación de 040.000.2096.00 37.5 mg. Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20
TABLETA
vagina tabletas.
INYECTABLE
010.000.4028.00
TABLETA
010.000.4036.00
627
247 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PROLAPSO GENITAL FEMENINO (COLPOPERINEOPLASTÍA)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
247.2 247.3
247.1
HOSPITALIZACIÓN DIAGNÓSTICO EN CONSULTA
POSTERIOR A COLPOPERINEOPLASTÍA DE PROLAPSO GENITAL
COLPOPERINEOPLASTÍA FEMENINO
628
248 CIRCUNCISIÓN

CIE-10 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 NOM-004-SSA3-2012 Sin Auxiliar
INYECTABLE
N47X Prepucio redundante, frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
fimosis y parafimosis NAPROXENO Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. GPC-SSA-289-10-EyR
010.000.3419.00
CIE-9-MC
64.0X Circuncisión Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg.
PARACETAMOL con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml,
010.000.0106.00
SOLUCIÓN ORAL integrado o adjunto al envase que sirve de
tapa.
INYECTABLE
NAPROXENO Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg.
010.000.3419.00

PARACETAMOL con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml,
010.000.0106.00
SOLUCIÓN ORAL integrado o adjunto al envase que sirve de
tapa.
629
248 CIRCUNCISIÓN
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
248.3
248.2 248.4
MANEJO EN 248.1
URGENCIAS DE HOSPITALIZACIÓN SEGUIMIENTO
COMPLICACIONES POSTERIOR A CIRCUNCISIÓN POSTERIOR A
DE LA CIRCUNCISIÓN CIRCUNCISIÓN
CIRCUNCISIÓN
630
249 ORQUIDOPEXIA

CIE-9-MC 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SSA-289-10-EyR Ultrasonido abdomino
TABLETA
62.5X Orquidopexia tabletas. NOM-004-SSA3-2012 - pélvico
INYECTABLE
ml.
010.000.4028.00
O COMPRIMIDO
010.000.1927.00

010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
631
249 ORQUIDOPEXIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
249.2 249.3
249.1
HOSPITALIZACIÓN SEGUIMIENTO
POSTERIOR A ORQUIDOPEXIA POSTERIOR A
ORQUIDOPEXIA ORQUIDOPEXIA
632
250 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-SSA-157-09-EyR Antígeno prostático
TABLETA
tabletas. NOM-004-SSA3-2012 libre (APL)
N40X Hiperplasia de próstata Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-034-SSA2-2013
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Antígeno prostático
INYECTABLE específico (APE)
ml.
CIE-9-MC
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de Cistoscopia
60.29 Otra prostatectomía INYECTABLE ampolletas de 5 ml. Ultrasonido de
transuretral (resección Cada cápsula o tableta contiene: Clorhidrato de próstata suprapúbico
transuretral de próstata) CIPROFLOXACINO ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250
60.61 Excisión local de lesión 010.000.4255.00 Ultrasonido
de próstata transrectal para
tabletas.
próstata con toma de
60.69 Otra prostatectomía Cada 100 ml contiene: Lactato o clorhidrato de
CIPROFLOXACINO biopsia
60.5X Prostatectomía radical 010.000.4259.00 ciprofloxacino equivalente a 200 mg de
ciprofloxacino. Envase con 100 ml. Estudio
CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 histopatológico de
010.000.4028.00 pieza quirúrgica
Cada cápsula contiene: Dutasterida de 0.5 mg.

010.000.5319.00 DUTASTERIDA CÁPSULAS

010.000.4036.00
FINASTERIDA GRAGEA O
010.000.4302.00 Finasterida 5 mg. Envase con 30 grageas o
TABLETA RECUBIERTA
tabletas recubiertas.
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
633


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
634
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
250.3
250.2 250.1
HOSPITALIZACIÓN
QUIRÚRGICO DE HIPERPLASIA DE HIPERPLASIA DE
HIPERPLASIA DE LA PRÓSTATA LA PRÓSTATA
LA PRÓSTATA
635
251 EXTIRPACIÓN DE LESIÓN CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE MELANOMA)

CIE-10 DICLOXACILINA CÁPSULA
010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-IMSS-176-09-EyR Biopsia y estudio
O COMPRIMIDO
C44.0 Tumor maligno de la piel del cápsulas o comprimidos. NOM-004-SSA3-2012 histopatológico
labio Cada frasco ámpula con polvo contiene: NOM-017-SSA2-2012
C44.1 Tumor maligno de la piel del DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
párpado, incluida la comisura palpebral 010.000.1928.00 Estudio
C44.2 Tumor maligno de la piel de la
INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de histopatológico de
oreja y del conducto auditivo externo diluyente. pieza quirúrgica
C44.3 Tumor maligno de la piel de otras
partes y de las no especificadas de la DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
cara SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
C44.4 Tumor maligno de la piel del
cuero cabelludo y del cuello Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
C44.5 Tumor maligno de la piel del 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
tronco frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
C44.6 Tumor maligno de la piel del
miembro superior, incluido el hombro METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
C44.7 Tumor maligno de la piel 010.000.0108.00
miembro inferior, incluida la cadera
C44.8 Lesión de sitios contiguos de la
piel 010.000.0109.00
C44.9 Tumor maligno de la piel, sitio no SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
especificado
CIE-9-MC 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
86.11 Biopsia de piel y tejido subcutáneo
86.21 Extirpación de quiste o seno Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
pilonidal con 30 tabletas.
86.22 Desbridamiento excisional de
herida, infección o quemadura Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
86.23 Extracción de uña, lecho de uña o 010.000.0106.00 con 15 ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o
ORAL
pliegue de uña adjunto al envase que sirve de tapa.
86.24 Quimiocirugía de piel
86.25 Abrasión dérmica Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
86.26 Ligadura de apéndice dérmico 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
86.27 Desbridamiento de uña, base de
uña o pliegue de uña
86.28 Desbridamiento no excisional de
herida, infección o quemadura
86.3X Otra extirpación local o
destrucción de lesión o tejido de piel y
tejido subcutáneo
86.4X Extirpación radical de lesión
cutánea
636
251 EXTIRPACIÓN DE LESIÓN CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE MELANOMA)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
251.3
251.1 251.2
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A EXTIRPACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE
EXTIRPACIÓN DE LESIÓN LESIÓN
LESIÓN CANCEROSA DE CANCEROSA DE
CANCEROSA DE PIEL (NO INCLUYE PIEL (NO INCLUYE
PIEL (NO INCLUYE MELANOMA) MELANOMA)
MELANOMA)
637
252 EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO EN TEJIDOS BLANDOS

CIE-10
010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-IMSS-360-13-EyR Biopsia y estudio
O COMPRIMIDO
cápsulas o comprimidos. histopatológico
D17.0 Tumor benigno lipomatoso Cada frasco ámpula con polvo contiene:
de piel y de tejido subcutáneo de NOM-004-SSA3-2012
DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de Estudio
cabeza, cara y cuello 010.000.1928.00
INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de histopatológico de
D17.1 Tumor benigno lipomatoso
diluyente. pieza quirúrgica
de piel y de tejido subcutáneo del
tronco DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
D17.2 Tumor benigno lipomatoso 010.000.1927.00
de piel y de tejido subcutáneo de
miembros Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
D17.3 Tumor benigno lipomatoso 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
de piel y de tejido subcutáneo de frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
otros sitios y de los no
especificados 010.000.0108.00
D18.0 Hemangioma, de cualquier
sitio
D21.0 Tumor benigno del tejido 010.000.0109.00
conjuntivo y de otros tejidos
blandos de cabeza, cara y cuello
D21.1 Tumor benigno del tejido 010.000.3419.00
conjuntivo y de otros tejidos
ORAL con 100 ml.
blandos del miembro superior,
incluido el hombro
D21.2 Tumor benigno del tejido con 30 tabletas.
conjuntivo y de otros tejidos Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
blandos del miembro inferior, PARACETAMOL SOLUCIÓN
incluida la cadera ORAL
D21.3 Tumor benigno del tejido
conjuntivo y de otros tejidos Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
blandos del tórax Envase con 10 tabletas.
conjuntivo y otros tejidos blandos
del abdomen
de la pelvis
del tronco, sin otra especificación
conjuntivo y otros tejidos
blandos, de sitio no especificado
D22.0 Nevo melanocítico del labio
D22.1 Nevo melanocítico del
párpado, incluida la comisura
palpebral
D22.2 Nevo melanocítico de la
638

oreja y del conducto auditivo
externo
D22.3 Nevo melanocítico de otras
partes y de las no especificadas
de la cara
cuero cabelludo y del cuello
tronco
miembro superior, incluido el
hombro
miembro inferior, incluida la
cadera
D22.9 Nevo melanocítico, sitio no
especificado
D23.0 Tumor benigno de la piel
del labio
del párpado, incluida la comisura
palpebral
D23.2 Tumor benigno de la piel de
la oreja y del conducto auditivo
externo
D23.3 Tumor benigno de la piel de
otras partes y de las no
especificadas de la cara
del cuero cabelludo y del cuello
del tronco
del miembro superior, incluido el
hombro
del miembro inferior, incluida la
cadera
D23.9 Tumor benigno de la piel,
sitio no especificado
L05.0 Quiste pilonidal con
absceso
L05.9 Quiste pilonidal sin absceso
CIE-9-MC
86.21 Extirpación de quiste o seno

pilonidal
86.22 Desbridamiento excisional
639

de herida, infección o quemadura
86.23 Extracción de uña, lecho de
uña o pliegue de uña
86.24 Quimiocirugía de piel
86.25 Abrasión dérmica
86.26 Ligadura de apéndice
dérmico
86.27 Desbridamiento de uña,
base de uña o pliegue de uña
86.28 Desbridamiento no
excisional de herida, infección o
quemadura
86.3X Otra extirpación local o
destrucción de lesión o tejido de
piel y tejido subcutáneo
86.4X Extirpación radical de
lesión cutánea
86.59 Cierre de piel y tejido
subcutáneo de otros sitios
86.99 Otras operaciones sobre
piel y tejido subcutáneo
640
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
252.2
252.1 252.3
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A EXTIRPACIÓN DE EXTIRPACIÓN DE
EXTIRPACIÓN DE TUMOR BENIGNO TUMOR BENIGNO
TUMOR BENIGNO EN TEJIDOS EN TEJIDOS
EN TEJIDOS BLANDOS BLANDOS
BLANDOS
641
253 AMIGDALECTOMÍA CON O SIN ADENOIDECTOMÍA

BENZATINA
CIE-10 bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de GPC-ISSSTE-550-12-EyR Cultivo de líquidos
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5 NOM-004-SSA3-2012 biológicos
J35.0 Amigdalitis crónica ml de diluyente.
J35.1 Hipertrofia de las Cada frasco ámpula con polvo contiene:
amígdalas 010.000.1937.00
J35.2 Hipertrofia de las de diluyente.
adenoides Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
J35.3 Hipertrofia de las 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de
amígdalas con hipertrofia de clindamicina. Envase con 16 cápsulas.
las adenoides Cada ampolleta contiene: Fosfato de clindamicina
J35.8 Otras enfermedades 010.000.1973.00 equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase
INYECTABLE
crónicas de las amígdalas y ampolleta con 2 ml.
de las adenoides Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
J35.9 Enfermedad crónica de 010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con
INYECTABLE
las amígdalas y de las 50 ml.
adenoides, no especificada Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Fosfato
J36X Absceso periamigdalino DEXAMETASONA sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de
010.000.4241.00
CIE-9-MC
010.000.4036.00
28.0X Incisión y drenaje de INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
amígdala y estructuras Cada frasco ámpula o ampolleta contiene:
periamigdalinas 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3
INYECTABLE
28.2X Amigdalectomía sin frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml.
adenoidectomía METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
28.3X Amigdalectomía con 010.000.0108.00
adenoidectomía
28.4X Extirpación de resto METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
amigdalino SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
28.6X Adenoidectomía sin NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
amigdalectomía 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
28.7X Control de hemorragia
después de amigdalectomía Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
y adenoidectomía con 30 tabletas.
extraño de la amígdala y 010.000.5720.00
adenoides por incisión
28.92 Excisión de lesión de PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
amígdala y adenoides 010.000.5721.00
28.99 Otras operaciones
sobre amígdala y adenoides PARACETAMOL SOLUCIÓN
ORAL
642


010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02


040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
643
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
253.2
253.1 253.3
HOSPITALIZACIÓN
POSTERIOR A AMIGDALECTOMÍA DIAGNÓSTICO EN
AMIGDALECTOMÍA CON O SIN CONSULTA DE
CON O SIN ADENOIDECTOMÍA AMIGDALITIS
ADENOIDECTOMÍA
644
254 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PAPILOMA FARÍNGEO (INCLUYE PAPILOMA LARÍNGEO)

CIE-10 010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 GPC-IMSS-326-10-EyR Biopsia y estudio
INYECTABLE
frascos ámpula o 3 ampolletas de 1 ml. GPC-IMSS-361-12-EyR histopatológico
B97.7 Papilomavirus como METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500 NOM-004-SSA3-2012
010.000.0108.00 Estudio
causa de enfermedades COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
histopatológico de
clasificadas en otros
METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g. pieza quirúrgica
capítulos 010.000.0109.00
D10.5 Tumor benigno de
otras partes de la orofaringe NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
D10.6 Tumor benigno de la 010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
nasofaringe
D10.7 Tumor benigno de la Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase
hipofaringe con 30 tabletas.
D10.9 Tumor benigno de la
faringe, parte no especificada 010.000.5720.00
D14.1 Tumor benigno de la
laringe PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
CIE-9-MC Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
29.33 Faringectomía (parcial) ORAL
resección de lesión o tejido 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA
de la faringe
29.99 Otras operaciones
sobre faringe
destrucción de lesión o tejido
de la laringe
645
254 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PAPILOMA FARÍNGEO (INCLUYE PAPILOMA LARÍNGEO)
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
254.2
254.1 254.3
HOSPITALIZACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE QUIRÚRGICO DE
QUIRÚRGICO DE PAPILOMA PAPILOMA
PAPILOMA FARÍNGEO (INCLUYE FARÍNGEO (INCLUYE
FARÍNGEO (INCLUYE PAPILOMA PAPILOMA
PAPILOMA LARÍNGEO) LARÍNGEO)
LARÍNGEO)
646
255 REPARACIÓN DE LABIO HENDIDO CON O SIN PALADAR HENDIDO


CIE-10 010.000.5501.00 GPC-IMSS-557-12-EyR Ortopantografía
Q35.0 Fisura del paladar duro,
bilateral NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
Q35.1 Fisura del paladar duro 010.000.1928.00 proyecciones
Q35.2 Fisura del paladar blando, diluyente.
bilateral
Q35.3 Fisura del paladar blando 010.000.1927.00
Q35.4 Fisura del paladar duro y del
paladar blando, bilateral ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
010.000.4036.00
Q35.5 Fisura del paladar duro y del INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
paladar blando
Q35.6 Fisura del paladar, línea media KETOROLACO SOLUCIÓN
Q35.7 Fisura de la úvula INYECTABLE
Q35.8 Fisura del paladar, bilateral sin
otra especificación 010.000.0109.00
Q35.9 Fisura del paladar, sin otra
especificación NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
Q36.0 Labio leporino, bilateral ORAL con 100 ml.
Q36.1 Labio leporino, línea media
Q36.9 Labio leporino, unilateral PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
Q37.0 Fisura del paladar duro con
labio leporino bilateral
Q37.1 Fisura del paladar duro con 010.000.5721.00
labio leporino unilateral
Q37.2 Fisura del paladar blando con PARACETAMOL SOLUCIÓN
labio leporino bilateral ORAL
Q37.3 Fisura del paladar blando con
labio leporino unilateral
paladar blando con labio leporino
bilateral
paladar blando con labio leporino
unilateral
Q37.8 Fisura del paladar con labio
leporino bilateral, sin otra
especificación
Q37.9 Fisura del paladar con labio
leporino unilateral, sin otra
especificación
647

CIE-9-MC
27.54 Reparación de labio fisurado
27.59 Otra reparación plástica de la
boca
27.62 Corrección de paladar fisurado
(estafilorrafia) (L)
27.63 Revisión de reparación de
paladar fisurado
27.69 Otra reparación plástica de
paladar
648
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
255.2 255.3
255.1
POSTERIOR A REPARACIÓN DE POSTERIOR A
REPARACIÓN DE LABIO HENDIDO REPARACIÓN DE
LABIO HENDIDO CON O SIN LABIO HENDIDO
CON O SIN PALADAR CON O SIN
PALADAR HENDIDO PALADAR
HENDIDO HENDIDO
649
256 CIRUGÍA DE ACORTAMIENTO MUSCULAR PARA ESTRABISMO

CLORANFENICOL Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg.

010.000.2821.00
CIE-10 SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml. NOM-004-SSA3-2012 Sin auxiliar
NOM-017-SSA2-2012
H49.0 Parálisis del nervio motor CLORANFENICOL Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. NOM-034-SSA2-2013
010.000.2822.00
ocular común [III par] UNGÜENTO OFTÁLMICO Envase con 5 g.
H49.1 Parálisis del nervio patético CLORANFENICOL- Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g.
[IV par] 010.000.2175.00 SULFACETAMIDA SÓDICA Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero
H49.2 Parálisis del nervio motor SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integral con 5 ml.
ocular externo [VI par] ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
H49.3 Oftalmoplejía total 010.000.4036.00
(externa)
H49.4 Oftalmoplejía externa KETOROLACO SOLUCIÓN
progresiva INYECTABLE
H49.8 Otros estrabismos
paralíticos
010.000.0108.00
H49.9 Estrabismo paralítico, no
especificado METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
H50.0 Estrabismo concomitante 010.000.0109.00
convergente
H50.1 Estrabismo concomitante NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
divergente ORAL con 100 ml.
H50.2 Estrabismo vertical
H50.3 Heterotropía intermitente 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
H50.4 Otras heterotropías o las no
especificadas Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
H50.5 Heteroforia ORAL
H50.6 Estrabismo mecánico
H50.8 Otros estrabismos Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
especificados Envase con 10 tabletas.
H50.9 Estrabismo, no Cada ml contiene: Fosfato sódico de prednisolona
especificado 010.000.2841.00 equivalente a 5 mg de fosfato de prednisolona.
OFTÁLMICA
Envase con gotero integral con 5 ml.
CIE-9-MC Cada g contiene: Acetato de prednisolona
PREDNISOLONA
010.000.2185.00 equivalente a 5 mg de prednisolona. Envase con 3
UNGÜENTO OFTÁLMICO
15.11 Recesión de un músculo g.
extraocular TETRACAÍNA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de tetracaína 5.0
010.000.4407.00
15.12 Avance de músculo OFTÁLMICA mg. Envase con gotero integral con 10 ml.
extraocular Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina
15.13 Resección de un músculo TOBRAMICINA SOLUCIÓN equivalente a 3.0 mg. De tobramicina o
extraocular
010.000.2189.00
15.19 Otras operaciones sobre un con 5 ml.
650

músculo extraocular con
desprendimiento temporal del
globo ocular
15.3X Operaciones sobre dos o
más músculos extraoculares con
globo ocular, uno o ambos ojos
15.4X Otras operaciones sobre dos
o más músculos extraoculares,
uno o ambos ojos
15.5X Transposición de músculos
extraoculares
15.6X Revisión de intervención
quirúrgica sobre músculo
extraocular
acortamiento sobre un músculo
extraocular
15.29 Otra operación sobre un
músculo extraocular
651
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
256.2 256.3
256.1
POSTERIOR A CIRUGÍA DE POSTERIOR A
CIRUGÍA DE ACORTAMIENTO CIRUGÍA DE
ACORTAMIENTO MUSCULAR PARA ACORTAMIENTO
MUSCULAR PARA ESTRABISMO MUSCULAR PARA
ESTRABISMO ESTRABISMO
652
257 CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO MUSCULAR PARA ESTRABISMO

CIE-10 CLORANFENICOL Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg.
010.000.2821.00
SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml. GPC-IMSS-277-10-EyR Sin auxiliar
H49.0 Parálisis del nervio motor GPC-ISSSTE-127-08-EyR
ocular común [III par] CLORANFENICOL Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. GPC-ISSSTE-128-08-
010.000.2822.00
H49.1 Parálisis del nervio patético UNGÜENTO OFTÁLMICO Envase con 5 g. EyR
[IV par] CLORANFENICOL- Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g. NOM-004-SSA3-2012
H49.2 Parálisis del nervio motor 010.000.2175.00 SULFACETAMIDA SÓDICA Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero NOM-034-SSA2-2013
ocular externo [VI par] SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integral con 5 ml.
H49.3 Oftalmoplejía total ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
(externa) 010.000.4036.00
H49.4 Oftalmoplejía externa
progresiva KETOROLACO SOLUCIÓN
H49.8 Otros estrabismos INYECTABLE
paralíticos
H49.9 Estrabismo paralítico, no
010.000.0108.00
especificado
H50.0 Estrabismo concomitante METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
convergente 010.000.0109.00
H50.1 Estrabismo concomitante
divergente NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
H50.2 Estrabismo vertical ORAL con 100 ml.
H50.3 Heterotropía intermitente
H50.4 Otras heterotropías o las no 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.
especificadas
H50.5 Heteroforia Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
H50.6 Estrabismo mecánico ORAL
H50.8 Otros estrabismos
especificados Cada tableta contiene: Paracetamol 500 mg.
H50.9 Estrabismo, no Envase con 10 tabletas.
especificado Cada ml contiene: Fosfato sódico de prednisolona
010.000.2841.00 equivalente a 5 mg de fosfato de prednisolona.
OFTÁLMICA
CIE-9-MC Envase con gotero integral con 5 ml.
Cada g contiene: Acetato de prednisolona
PREDNISOLONA
15.11 Recesión de un músculo 010.000.2185.00 equivalente a 5 mg de prednisolona. Envase con 3
UNGÜENTO OFTÁLMICO
extraocular g.
15.12 Avance de músculo TETRACAÍNA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de tetracaína 5.0
010.000.4407.00
extraocular OFTÁLMICA mg. Envase con gotero integral con 10 ml.
15.13 Resección de un músculo Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina
extraocular TOBRAMICINA SOLUCIÓN equivalente a 3.0 mg. De tobramicina o
15.19 Otras operaciones sobre un
010.000.2189.00
músculo extraocular con con 5 ml.
653

globo ocular
alargamiento sobre un músculo
extraocular
15.29 Otra operación sobre un
músculo extraocular
15.3X Operaciones sobre dos o
más músculos extraoculares con
globo ocular, uno o ambos ojos
15.4X Otras operaciones sobre dos
o más músculos extraoculares,
uno o ambos ojos
15.5X Transposición de músculos
extraoculares
15.6X Revisión de intervención
quirúrgica sobre músculo
extraocular
654
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
257.2 257.3
257.1
POSTERIOR A CIRUGÍA DE POSTERIOR A
CIRUGÍA DE ALARGAMIENTO CIRUGÍA DE
ALARGAMIENTO MUSCULAR PARA ALARGAMIENTO
MUSCULAR PARA ESTRABISMO MUSCULAR PARA
ESTRABISMO ESTRABISMO
655
258 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GLAUCOMA

Cada tableta contiene: Acetazolamida 250 mg.

010.000.2302.00 ACETAZOLAMIDA TABLETA Tonometría ocular
CIE-10 Envase con 20 tabletas. GPC-IMSS-277-10-EyR
H40.0 Sospecha de glaucoma
ATROPINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Sulfato de atropina 10 mg.
H40.1 Glaucoma primario de 010.000.2872.00 GPC-ISSSTE-127-08-EyR
ángulo abierto
H40.2 Glaucoma primario de ATROPINA UNGÜENTO Cada g contiene: Sulfato de atropina 10 mg.
010.000.2873.00 GPC-ISSSTE-128-08-EyR
ángulo cerrado OFTÁLMICO Envase con 3 g.
H40.3 Glaucoma secundario a Cada ml contiene: Tartrato de brimonidina 2.00
BRIMONIDINA – TIMOLOL NOM-004-SSA3-2012
traumatismo ocular 010.000.4420.00 mg. Maleato de timolol 6.80 mg. Envase con
SOLUCIÓN OFTÁLMICA
H40.4 Glaucoma secundario a gotero integral con 5 ml.
inflamación ocular CLORANFENICOL Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. NOM-034-SSA2-2013
010.000.2821.00
H40.5 Glaucoma secundario a SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml.
otros trastornos del ojo CLORANFENICOL Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg.
H40.6 Glaucoma secundario a 010.000.2822.00
UNGÜENTO OFTÁLMICO Envase con 5 g.
drogas CLORANFENICOL- Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g.
H40.8 Otros glaucomas 010.000.2175.00 SULFACETAMIDA SÓDICA Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero
H40.9 Glaucoma, no SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integral con 5 ml.
especificado METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
CIE-9-MC
12.11 Iridotomía con METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
transfixión
12.12 Otra iridotomía PILOCARPINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de pilocarpina 20
010.000.2851.00
12.13 Excisión de iris OFTÁLMICA AL 2% mg. Envase con gotero integral con 15 ml.
prolapsado PILOCARPINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de pilocarpina 40
12.14 Otra iridectomía 010.000.2852.00
OFTÁLMICA AL 4% mg. Envase con gotero integral con 15 ml.
12.54 Trabeculotomía desde
el exterior 010.000.4407.00
Cada ml contiene: Maleato de timolol equivalente
TIMOLOL SOLUCIÓN
010.000.2858.00 a 5 mg de timolol. Envase con gotero integral con
OFTÁLMICA
5 ml.
Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina
010.000.2189.00
con 5 ml.
TRAVOPROST SOLUCIÓN Cada ml contiene: Travoprost 40 μg. Envase con
010.000.4418.00
OFTÁLMICA un frasco gotero con 2.5 ml.
656
258 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GLAUCOMA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
258.2
258.3 258.1 258.4
HOSPITALIZACIÓN
DIAGNÓSTICO EN POSTERIOR AL TRATAMIENTO TRATAMIENTO
URGENCIAS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE QUIRÚRGICO DE
GLAUCOMA QUIRÚRGICO DE GLAUCOMA GLAUCOMA
GLAUCOMA
657
259 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PTERIGIÓN


010.000.2821.00
CIE-10 SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml. GPC-IMSS-163-09-EyR Sin auxiliar
H11.0 Pterigión NAFAZOLINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Clorhidrato de nafazolina 1 mg. GPC-IMSS-164-09-EyR
010.000.2804.00
CIE-9-MC Cada ml contiene: Sulfato de neomicina NOM-004-SSA3-2012
NEOMICINA, POLIMIXINA B equivalente a 1.75 mg de neomicina. Sulfato de
11.31 Transposición de 010.000.2823.00 Y GRAMICIDINA SOLUCIÓN polimixina B equivalente a 5 000 U de Polimixina
pterigión OFTÁLMICA B. Gramicidina 25 μg. Envase con gotero integral
11.32 Excisión de pterigión con 15 ml.
con injerto corneal Cada ml contiene: Fosfato sódico de prednisolona
11.39 Otra excisión de 010.000.2841.00 equivalente a 5 mg de fosfato de prednisolona.
OFTÁLMICA
pterigión
010.000.4407.00
658
259 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PTERIGIÓN
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
259.2
259.1
SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO POSTERIOR A
QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
PTERIGIÓN QUIRÚRGICO DE
PTERIGIÓN
659
260 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HIDROCEFALIA

Cada frasco ámpula contiene: Acetazolamida
ACETAZOLAMIDA
CIE-10 010.000.2303.00 sódica 500 mg. Envase con un frasco ámpula con GPC-IMSS-260-10-EyR Perfil TORCH
5 ml.
G91.0 Hidrocéfalo comunicante Cada tableta contiene: Acetazolamida 250 mg. NOM-004-SSA3-2012 Radiografía 2
010.000.2302.00 ACETAZOLAMIDA TABLETA
G91.1 Hidrocéfalo obstructivo Envase con 20 tabletas. proyecciones
G91.2 Hidrocéfalo de presión Cada ampolleta contiene: Sulfato de efedrina 50
normal EFEDRINA SOLUCIÓN Tomografía axial
040.000.2107.00 mg. Envase con 100 ampolletas con 2 ml. (25
G91.3 Hidrocéfalo INYECTABLE computarizada
mg/ml).
postraumático, sin otra contrastada de cráneo
especificación 010.000.4036.00
G91.8 Otros tipos de hidrocéfalo Tomografía axial
G91.9 Hidrocéfalo, no Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: computarizada de
010.000.3422.00 Ketorolaco-trometamina 30 mg. Envase con 3 cráneo
especificado INYECTABLE
Q03.0 Malformaciones del
acueducto de Silvio MANITOL SOLUCIÓN Cada envase contiene: Manitol 50 g. Envase con Ultrasonido
010.000.2306.00
Q03.1 Atresia de los agujeros de INYECTABLE AL 20% 250 ml. transfontanelar
Magendie y de Luschka
Q03.8 Otros hidrocéfalos 010.000.0108.00
congénitos
Q03.9 Hidrocéfalo congénito, METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
no especificado SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con 3 ampolletas con 2 ml.
CIE-9-MC PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500

010.000.5720.00
02.34 Derivación ventricular a PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
la cavidad y órganos 010.000.5721.00
abdominales
02.41 Irrigación y exploración PARACETAMOL SOLUCIÓN
de derivación ventricular ORAL
02.42 Sustitución de derivación
ventricular PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
010.000.0105.00
02.43 Extracción de derivación
ventricular PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
54.95 Incisión de peritoneo 010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02
660


Para derivación de líquido cefalorraquídeo, de
diafragma, presión baja de 40 a 80 mm de H2O,
catéter cefálico o ventricular de 15 cm mínimo de
060.932.2599 VÁLVULAS
longitud y catéter peritoneal de 85 cm mínimo de
longitud. Incluye: aditamentos para su colocación.
Estéril y desechable. Tamaño: Neonatal. Pieza.
diafragma, presión media de 80 a 120 mm de H2O,
060.932.2797 VÁLVULAS
Estéril y desechable. Tamaño: Infantil. Pieza.
resorte, presión media de 80 a 120 mm de H2O,
060.932.6681 VÁLVULAS
Estéril y desechable. Tamaño: Adulto.
661
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
260.4
260.1
260.2 260.3 260.5
CUIDADOS
TRATAMIENTO
INTENSIVOS
MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
POSTERIORES AL
URGENCIAS POR POR HIDROCEFALIA CONSERVADOR DE
TRATAMIENTO
HIDROCEFALIA HIDROCEFALIA (INCLUYE VÁLVULA HIDROCEFALIA
QUIRÚRGICO DE
DE DERIVACIÓN)
HIDROCEFALIA
662
261 COLOCACIÓN Y RETIRO DE DIVERSOS CATÉTERES

CIE-9-MC -SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS- GPC-IMSS-248-09-EyR Sin auxiliar
38.91 Cateterismo arterial NOM-004-SSA3-2012

38.92 Cateterismo de vena
umbilical
NOM-034-SSA2-2013
38.93 Cateterismo venoso, no
clasificado bajo otro concepto
38.95 Cateterización venosa
para diálisis renal
59.8X Cateterismo ureteral
97.15 Sustitución de catéter de
herida
ureterostomía y de catéter
ureteral
cistostomía
97.64 Extracción de otro
dispositivo de drenaje urinario
(extracción de catéter urinario
permanente)
663
261 COLOCACIÓN Y RETIRO DE DIVERSOS CATÉTERES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
261.2 261.1
COLOCACIÓN Y COLOCACIÓN Y
RETIRO DE RETIRO DE
DIVERSOS DIVERSOS
CATÉTERES EN CATÉTERES EN
URGENCIAS QUIRÓFANO
664
262 DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-9-MC 010.000.1956.00 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
INYECTABLE
40.41 Disección radical de Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. completa
cuello, unilateral Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN
010.000.1956.01 de amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Estudio
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. histopatológico de
40.42 Disección radical de
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato pieza quirúrgica
cuello, bilateral AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
AMIKACINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
BUPRENORFINA SOLUCIÓN Clorhidrato de buprenorfina equivalente a 0.3 mg
040.000.4026.00
040.000.2100.00 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de
SUBLINGUAL
buprenorfina. Envase con 10 tabletas.
040.000.2100.01 buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de
SUBLINGUAL
buprenorfina. Envase con 20 tabletas.
010.000.1937.00
de diluyente.
010.000.4036.00

INYECTABLE
010.000.5720.00

010.000.5721.00


040.000.2106.00
665

TABLETA
tabletas.
666
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
262.2 262.3
262.1
POSTERIOR A DISECCIÓN POSTERIOR A
DISECCIÓN RADICAL DE DISECCIÓN
RADICAL DE CUELLO RADICAL DE
CUELLO CUELLO
667
263 TORACOTOMÍA, PLEUROTOMÍA Y DRENAJE DE TÓRAX


CIE-9-MC 010.000.4036.00 GPC-SS-450-11-EyR Cultivo de líquidos
NOM-004-SSA3-2012 biológicos
34.01 Incisión de pared torácica. KETOROLACO SOLUCIÓN
34.02 Toracotomía exploratoria. INYECTABLE Radiografía 2
34.03 Reapertura a través de proyecciones
toracotomía reciente. METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
010.000.0109.00
34.04 Inserción de catéter
intercostal para drenaje. PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
34.05 Creación de derivación 010.000.5720.00
pleuroperitoneal.
34.06 Drenaje de cavidad PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
pleural por toracoscopía INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con 100 ml.
34.09 Otra incisión de pleura.
34.0A Sello de agua. 040.000.2106.00
toracotomía o de drenaje de la
cavidad pleural
668
263 TORACOTOMÍA, PLEUROTOMÍA Y DRENAJE DE TÓRAX
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
263.1 263.2
TORACOTOMÍA, TORACOTOMÍA,
PLEUROTOMÍA Y PLEUROTOMÍA Y
DRENAJE DE DRENAJE DE
TÓRAX EN TÓRAX EN
URGENCIAS QUIRÓFANO
669
264 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA


CIE-10 010.000.0109.00 GPC-IMSS-243-09-EyR Radiografía 2
proyecciones
Q65.0 Luxación congénita de la NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase GPC-SSA-451-11-EyR
010.000.3419.00
cadera, unilateral ORAL con 100 ml.
Q65.1 Luxación congénita de la
PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500 NOM-004-SSA3-2012
cadera, bilateral 010.000.5720.00
Q65.2 Luxación congénita de la
cadera, no especificada PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g.
010.000.5721.00
CIE-9-MC Cada ml contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
77.25 Osteotomía en cuña, ORAL
fémur
79.75 Reducción cerrada de 010.000.0105.00
luxación de cadera
79.85 Reducción abierta de PARACETAMOL Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg.
010.000.0514.00
luxación de cadera SUPOSITORIO Envase con 3 supositorios.

010.000.0514.01

010.000.0514.02

040.000.2106.00
670
264 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
264.2 264.3
264.1
POSTERIOR AL TRATAMIENTO POSTERIOR A
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE LUXACIÓN QUIRÚRGICO DE
LUXACIÓN CONGÉNITA DE LUXACIÓN
CONGÉNITA DE CADERA CONGÉNITA DE
CADERA CADERA
671
265 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PIE EQUINO EN NIÑOS


CIE-10 010.000.0109.00 GPC-S-091-08-EyR Radiografía 2
proyecciones
Q66.0 Talipes equinovarus NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase NOM-004-SSA3-2012
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
CIE-9-MC
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase NOM-017-SSA2-2012
con 30 tabletas.
83.11 Tenotomía de Aquiles
93.51 Aplicación de vendaje PARACETAMOL SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500
010.000.5720.00
enyesado INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula con 50 ml.

010.000.5721.00
ORAL
010.000.0105.00

010.000.0514.00

010.000.0514.01

010.000.0514.02

672
265 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PIE EQUINO EN NIÑOS
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
265.2 265.3
265.1
POSTERIOR AL TRATAMIENTO POSTERIOR A
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE PIE EQUINO EN QUIRÚRGICO DE
PIE EQUINO EN NIÑOS PIE EQUINO EN
NIÑOS NIÑOS
673
266 SAFENECTOMÍA

CIE-10 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20 GPC-SSA-288-10-EyR Flebografía bilateral
O COMPRIMIDO
I87.2 Insuficiencia venosa Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ultrasonido doppler
NOM-004-SSA3-2012
(crónica) (periférica) DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de periférico (venoso)
010.000.1928.00
diluyente. NOM-034-SSA2-2013
CIE-9-MC
010.000.1927.00
38.59 Ligadura y extirpación de SUSPENSIÓN ORAL Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
venas varicosas, venas de ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
miembros inferiores 010.000.2154.00

010.000.4224.00

010.000.4242.00

010.000.4036.00
HEPARINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
HEPARINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
INYECTABLE
INYECTABLE
010.000.2155.00
674
266 SAFENECTOMÍA


010.000.2155.01

010.000.4221.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.
ORAL
675
266 SAFENECTOMÍA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
266.2 266.3
266.1
POSTERIOR A SAFENECTOMÍA POSTERIOR A
SAFENECTOMÍA SAFENECTOMÍA
676
267 ARTROPLASTÍA TOTAL DE RODILLA

Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase

CIE-10 010.000.5731.00 APIXABÁN TABLETA GPC-IMSS-175-09-EyR Radiografía 2
con 20 tabletas.
proyecciones
M17.0 Gonartrosis primaria, Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase GPC-IMSS-716-14-EyR
bilateral con 60 tabletas. Resonancia
M17.1 Otras gonartrosis magnética en
Cada tableta contiene: Apixabán 5 mg. Envase con NOM-004-SSA3-2012 regiones
primarias 010.000.5732.01 APIXABÁN TABLETA
60 tabletas.
CIE-9-MC Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato

CÁPSULA
de rodilla, total (todos los DABIGATRÁN ETEXILATO
componentes) CÁPSULA
00.81 Revisión de sustitución de Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
rodilla, componente tibial DABIGATRÁN ETEXILATO
00.82 Revisión de sustitución CÁPSULA
de rodilla, componente femoral Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
00.83 Revisión de sustitución 010.000.5552.01 mesilato equivalente a 110 mg de dabigatrán
CÁPSULA
de rodilla, componente etexilato Envase con 60 cápsulas.
rotuliano DICLOFENACO CÁPSULA O
00.84 Revisión de sustitución 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
total de rodilla, inserción PROLONGADA
(alineador) tibial DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
81.54 Sustitución total de rodilla INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
rodilla, no especificada en otra ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
010.000.2154.00
parte
010.000.4224.00

010.000.4242.00

010.000.4036.00
INYECTABLE
010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.
677


con 30 tabletas.

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL

010.000.5544.00

040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
678
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
267.1
267.2 267.3
ARTROPLASTÍA
TOTAL DE RODILLA
POSTERIOR A POSTERIOR A
(INCLUYE
ARTROPLASTÍA ARTROPLASTÍA
PRÓTESIS DE
TOTAL DE RODILLA TOTAL DE RODILLA
RODILLA)
679
268 AMPUTACIÓN DE MIEMBRO INFERIOR SECUNDARIA A PIE DIABÉTICO

AMIKACINA SOLUCIÓN
CIE-10 010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. GPC-IMSS-079-08-EyR Angiografía de
INYECTABLE
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Extremidades
E10.5 Diabetes mellitus tipo 1, Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato
AMIKACINA SOLUCIÓN GPC-IMSS-435-12-EyR
con complicaciones 010.000.1957.01 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina. Radiografía 2
INYECTABLE
Envase con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml. proyecciones
circulatorias periféricas
Cada frasco ámpula con polvo contiene: GPC-SSA-053-08-EyR
E11.5 Diabetes mellitus tipo 2,
con complicaciones 010.000.1937.00 Ultrasonido Doppler
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml NOM-004-SSA3-2012
circulatorias periféricas periférico (arterial)
de diluyente.
E12.5 Diabetes mellitus Cada cápsula contiene: Clorhidrato de
asociada con desnutrición, con 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de Ultrasonido doppler
complicaciones circulatorias clindamicina. Envase con 16 cápsulas. periférico (venoso)
periféricas Cada frasco contiene: Fosfato de clindamicina
E13.5 Otras diabetes mellitus 010.000.1976.00 equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con
INYECTABLE
especificadas, con 50 ml.
complicaciones circulatorias DICLOFENACO CÁPSULA O
periféricas 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN
E14.5 Diabetes mellitus no PROLONGADA
especificada, con DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75
010.000.5501.00
complicaciones circulatorias INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
periféricas
010.000.2154.00
CIE-9-MC
010.000.4224.00
84.10 Amputación de miembro INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.6 ml.
inferior, no especificado de otra
manera ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20 mg.
010.000.4242.00
84.11 Amputación de dedo de INYECTABLE Envase con 2 jeringas de 0.2 ml.
pie ETOFENAMATO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase
84.12 Amputación a través de 010.000.4036.00
pie
84.13 Desarticulación de tobillo HEPARINA SOLUCIÓN
84.14 Amputación de tobillo a INYECTABLE
través de maléolos de tibia y Cada frasco ámpula contiene: Heparina sódica
peroné HEPARINA SOLUCIÓN
84.15 Otra amputación debajo INYECTABLE
de la rodilla Cada frasco ámpula con polvo contiene:
84.16 Desarticulación de rodilla IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 500 mg
010.000.5265.00
84.17 Amputación por encima SOLUCIÓN INYECTABLE de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a 500
680

de la rodilla Cada frasco ámpula con polvo contiene:
84.18 Desarticulación de cadera IMIPENEM Y CILASTATINA Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg
010.000.5287.00
INYECTABLE
Cada tableta contiene: Linezolid 600 mg. Envase
010.000.4290.00 LINEZOLID TABLETA
con 10 tabletas.
INYECTABLE
010.000.0108.00

010.000.0109.00
010.000.1311.00
METRONIDAZOL
SUSPENSIÓN ORAL

INYECTABLE
INYECTABLE
010.000.2155.00
681


010.000.2155.01

010.000.4221.00

010.000.3419.00
ORAL con 100 ml.

con 30 tabletas.

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
PIPERACILINA-
INYECTABLE
040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
INYECTABLE
682
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
268.3 268.5
268.4 268.1
268.2
POSTERIOR A LA CUIDADOS AMPUTACIÓN DE POSTERIOR A
DIAGNÓSTICO Y
AMPUTACIÓN DE INTENSIVOS MIEMBRO AMPUTACIÓN DE
MANEJO EN
MIEMBRO POSTERIORES AL INFERIOR MIEMBRO
URGENCIAS DEL
INFERIOR PROCEDIMIENTO SECUNDARIA A PIE INFERIOR
PIE DIABÉTICO
SECUNDARIA A PIE QUIRÚRGICO DIABÉTICO SECUNDARIA A PIE
DIABÉTICO DIABÉTICO
683
269 TRATAMIENTO DE QUISTE SINOVIAL Y GANGLIÓN

CIE-10 010.000.3417.00 GRAGEA DE LIBERACIÓN GPC-DIF-257-09-EyR Radiografía 2
M66.0 Ruptura de quiste DICLOFENACO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 GPC-ISSSTE-679-13-EyR
010.000.5501.00
sinovial poplíteo INYECTABLE mg. Envase con 2 ampolletas con 3 ml.
M66.1 Ruptura de la sinovia Cada cápsula o comprimido contiene:
DICLOXACILINA CÁPSULA GPC-SS-005-08-EyR
M67.4 Ganglión 010.000.1926.00 Dicloxacilina sódica 500 mg. Envase con 20
M71.2 Quiste sinovial del hueco O COMPRIMIDO
GPC-SS-349-09-EyR
poplíteo (de Baker) Cada frasco ámpula con polvo contiene:
M71.3 Otros quistes de la bolsa DICLOXACILINA SOLUCIÓN Dicloxacilina sódica equivalente a 250 mg de
010.000.1928.00 NOM-004-SSA3-2012
serosa INYECTABLE dicloxacilina. Envase frasco ámpula y 5 ml de
M71.4 Depósito de calcio en la diluyente.
bolsa serosa DICLOXACILINA Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
010.000.1927.00
CIE-9-MC
010.000.4036.00
80.71 Sinovectomía, hombro INYECTABLE con una ampolleta de 2 ml.
80.72 Sinovectomía, codo Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg.
80.73 Sinovectomía, muñeca 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA
80.74 Sinovectomía, mano y
dedos de la mano KETOROLACO SOLUCIÓN
80.75 Sinovectomía, cadera INYECTABLE
80.76 Sinovectomía, rodilla
80.77 Sinovectomía, tobillo METAMIZOL SÓDICO Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500
010.000.0108.00
80.78 Sinovectomía, pie y COMPRIMIDO mg. Envase con 10 comprimidos.
dedos del pie METAMIZOL SÓDICO Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g.
83.39 Excisión de lesión de otro 010.000.0109.00
tejido blando
80.70 Sinovectomía, sitio no NAPROXENO SUSPENSIÓN Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase
010.000.3419.00
especificado ORAL con 100 ml.
80.79 Sinovectomía, otros sitios
especificados 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA
con 30 tabletas.

010.000.5720.00

010.000.5721.00
ORAL
684



040.000.2106.00
TABLETA
tabletas.
685
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
269.2
269.1 269.3
HOSPITALIZACIÓN
QUIRÚRGICO DE QUISTE SINOVIAL Y QUISTE SINOVIAL Y
QUISTE SINOVIAL Y GANGLIÓN GANGLIÓN
GANGLIÓN
686
270 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CATARATAS

ALCOHOL POLIVINÍLICO Cada ml contiene: Alcohol polivinílico 14 mg.

CIE-10 010.000.2172.00 NOM-004-SSA3-2012 Cálculo de lente
SOLUCIÓN OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml.
H25.0 Catarata senil incipiente intraocular
H25.1 Catarata senil nuclear ATROPINA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Sulfato de atropina 10 mg.
010.000.2872.00
H25.2 Catarata senil, tipo OFTÁLMICA Envase con gotero integral con 15 ml. Ecografía ocular
morgagnian modo A y B
H25.8 Otras cataratas seniles 010.000.2821.00
H25.9 Catarata senil, no Microscopia especular
especificada CLORANFENICOL Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. del endotelio corneal
010.000.2822.00
H26.0 Catarata infantil, juvenil y UNGÜENTO OFTÁLMICO Envase con 5 g.
presenil CLORANFENICOL- Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g. Queratometría
H26.1 Catarata traumática 010.000.2175.00 SULFACETAMIDA SÓDICA Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero
H26.2 Catarata complicada SUSPENSIÓN OFTÁLMICA integral con 5 ml. Tonometría ocular
H26.3 Catarata inducida por CLORURO DE SODIO
Cada g o ml contiene: Cloruro de sodio 50 mg.
drogas 010.000.2899.00 POMADA O SOLUCIÓN Valoración de
Envase con 7 g o con gotero integral con 10 ml.
H26.4 Catarata residual OFTÁLMICA segmento anterior y
H26.8 Otras formas especificadas HIPROMELOSA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Hipromelosa 5 mg. Envase con posterior
de catarata 010.000.2814.00
OFTÁLMICA AL 05% gotero integral con 15 ml.
H26.9 Catarata, no especificada
H28.0 Catarata diabética HIPROMELOSA SOLUCIÓN Cada ml contiene: Hipromelosa 20 mg. Envase con
010.000.2893.00
H28.1 Catarata en otras OFTÁLMICA AL 2% gotero integral con 15 ml.
enfermedades endocrinas,
nutricionales y metabólicas 010.000.4407.00
H28.2 Catarata en otras Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina
enfermedades clasificadas en 010.000.2189.00
otra parte
con 5 ml.
H28.8 Otros trastornos del
cristalino en enfermedades
CIE-9-MC
13.2X Extracción extracapsular de
cristalino mediante técnica de
extracción lineal
cristalino mediante técnica
simple sencilla de aspiración (e
irrigación)
13.41 Facoemulsificación y
aspiración de catarata
687

13.42 Facofragmentación
mecánica y aspiración de
catarata por ruta posterior
13.43 Facofragmentación
mecánica y otra aspiración de
catarata
13.71 Inserción de prótesis de
cristalino intraocular en el
momento de la extracción de la
catarata, una sola etapa
13.64 Disección de membrana
secundaria [después de catarata]
13.65 Excisión de membrana
secundaria [después de catarata]
13.66 Fragmentación mecánica
de membrana secundaria
[después de catarata]
13.69 Otra extracción de catarata
13.11 Extracción intracapsular de
cristalino por la ruta temporal
inferior
13.19 Otra extracción intracapsular
de cristalino
cristalino mediante técnica de
extracción lineal
13.51 Extracción extracapsular de
cristalino por la ruta temporal
inferior
13.59 Otra extracción
extracapsular de cristalino
688
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
CIRUGÍA GENERAL
CONSULTA MEDICINA
270.1
270.2
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DE SEGUIMIENTO POR
CATARATAS TRATAMIENTO
(INCLUYE LENTE QUIRÚRGICO DE
INTRAOCULAR) CATARATAS
689
271 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Y ATENCIÓN PRENATAL

Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg. Envase
010.000.1711.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA
CIE-10 con 90 tabletas. GPC-IMSS-192-08-EyR Biometría hemática
Cada tableta, cápsula o gragea contiene: Clorhidrato completa
Z32.0 Embarazo (aún) no de tiamina. (vitamina B1) 5.0 a 10.0 mg. Riboflavina
GPC-ISSSTE-125-08-EyR Coombs indirecto
(vitamina B2) 2.5 a 10.0 mg. Clorhidrato de piridoxina
confirmado (vitamina B6) 2.0 a 5.0 mg. Nicotinamida
Z32.1 Embarazo confirmado (niacinamida) 10.0 a 100.0 mg. Cianocobalamina ELISA para VIH
GPC-ISSSTE-126-08-EyR
Z34.0 Supervisión de primer (vitamina B12) 3.0 a 5.0 μg. Acetato de alfatocoferol
MULTIVITAMINAS Examen general de
embarazo normal (POLIVITAMINAS) Y
(vitamina E) 3.0 a 20.0 mg. Retinol (vitamina A) 2000.0
Z34.8 Supervisión de otros 010.000.4376.00 a 10000.0 UI. Colecalciferol (vitamina D3) 200.0 a NOM-004-SSA3-2012 orina
MINERALES TABLETA, 1000.0 UI. Acido pantoténico 2.0 a 7.0 mg. Sulfato
embarazos normales CAPSULA O GRAGEA Fracción beta de
ferroso 15.0 a 60.0 mg. Sulfato de cobre 1.0 a 4.0 mg.
Z34.9 Supervisión de Yoduro o fosfato de potasio 0.15 a 4.0 mg. gonadotropina
embarazo normal no Glicerofosfato, sulfato o hiposulfito de magnesio 1.0 a coriónica humana
especificado 8.00 mg. Fosfato de magnesio 5.0 a 133.0 mg. Cloruro,
Z35.0 Supervisión de fosfato o sulfato de zinc 3.0 a 25.0 mg. Envase con 30 Grupo sanguíneo y
embarazo con historia de tabletas, cápsulas o grageas. factor Rh
esterilidad Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 ml
contiene: Toxoide diftérico no más de 5 Lf. Toxoide Perfil TORCH
Z35.1 Supervisión de tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de producto
embarazo con historia de terminado, cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide:
Prueba rápida de
TOXOIDES TETÁNICO Y embarazo en orina
aborto Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI.
020.000.3810.00 DIFTÉRICO (TD)
Z35.2 Supervisión de Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/ml de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
Química sanguínea
embarazo con otro riesgo en de 5 elementos
la historia obstétrica o
seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/ml de
reproductiva suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10 dosis).
VDRL
Z35.3 Supervisión de Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no Ultrasonido
embarazo con historia de VACUNA DE REFUERZO menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
obstétrico
insuficiente atención CONTRA DIFTERIA, de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
prenatal 020.000.3808.00 TÉTANOS Y TOSFERINA Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
Z35.4 Supervisión de ACELULAR (TDPA) (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
SUSPENSIÓN INYECTABLE 3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 1
embarazo con gran jeringa prellenada con una dosis de 0.5 ml.
multiparidad Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no
Z35.5 Supervisión de VACUNA DE REFUERZO menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
primigesta añosa CONTRA DIFTERIA, de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
Z35.6 Supervisión de 020.000.3808.01 TÉTANOS Y TOSFERINA Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
primigesta muy joven ACELULAR (TDPA) (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
Z35.7 Supervisión de jeringas prellenadas con una dosis de 0.5 ml.
embarazo de alto riesgo Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no
debido a problemas sociales VACUNA DE REFUERZO menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
Z35.8 Supervisión de otros CONTRA DIFTERIA, de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
embarazos de alto riesgo 020.000.3808.02 TÉTANOS Y TOSFERINA Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
Z35.9 Supervisión de ACELULAR (TDPA) (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
embarazo de alto riesgo, sin
frasco ámpula con una dosis de 0.5 ml.
690

otra especificación Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no
VACUNA DE REFUERZO menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
CONTRA DIFTERIA, de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
020.000.3808.03 TÉTANOS Y TOSFERINA Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
ACELULAR (TDPA) (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
frascos ámpula con una dosis de 0.5 ml
Por formulación de proceso, cada dosis de 0.5 mL
tetánico no más de 25 Lf o Por potencia de producto
terminado, cada dosis de 0.5 mL contiene: Toxoide:
TOXOIDES TETÁNICO Y Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI.
020.000.3810.01 DIFTÉRICO (TD) Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/mL de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
seroneutralización: Mínimo 2 UI de antitoxina/mL de
suero. Envase con 10 jeringas prellenadas, cada una
con una dosis (0.5 ml).
Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg. Envase
010.000.1711.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA
con 90 tabletas.
Cada tableta, cápsula o gragea contiene: Clorhidrato
de tiamina. (vitamina B1) 5.0 a 10.0 mg. Riboflavina
(vitamina B2) 2.5 a 10.0 mg. Clorhidrato de piridoxina
(vitamina B6) 2.0 a 5.0 mg. Nicotinamida
(niacinamida) 10.0 a 100.0 mg. Cianocobalamina
(vitamina B12) 3.0 a 5.0 μg. Acetato de alfatocoferol
MULTIVITAMINAS
(vitamina E) 3.0 a 20.0 mg. Retinol (vitamina A) 2000.0
(POLIVITAMINAS) Y
010.000.4376.00 a 10000.0 UI. Colecalciferol (vitamina D3) 200.0 a
MINERALES TABLETA, 1000.0 UI. Acido pantoténico 2.0 a 7.0 mg. Sulfato
CAPSULA O GRAGEA ferroso 15.0 a 60.0 mg. Sulfato de cobre 1.0 a 4.0 mg.
Yoduro o fosfato de potasio 0.15 a 4.0 mg.
Glicerofosfato, sulfato o hiposulfito de magnesio 1.0 a
8.00 mg. Fosfato de magnesio 5.0 a 133.0 mg. Cloruro,
fosfato o sulfato de zinc 3.0 a 25.0 mg. Envase con 30
tabletas, cápsulas o grageas.
terminado, cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide:
Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI.
020.000.3810.00 DIFTÉRICO (TD)
Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/ml de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10 dosis).
VACUNA DE REFUERZO Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no
020.000.3808.00 CONTRA DIFTERIA, menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
TÉTANOS Y TOSFERINA de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
691

ACELULAR (TDPA) Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
SUSPENSIÓN INYECTABLE (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
3 μg Con o sin Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 1
jeringa prellenada con una dosis de 0.5 ml.
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Toxoide diftérico no
VACUNA DE REFUERZO menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos
CONTRA DIFTERIA, de 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg
020.000.3808.01 TÉTANOS Y TOSFERINA Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina
ACELULAR (TDPA) (Proteína de Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o
jeringas prellenadas con una dosis de 0.5 ml.
692
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
271.1
DIAGNÓSTICO DE
EMBARAZO Y
ATENCIÓN
PRENATAL
693
272 ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO FISIOLÓGICO

ERGOMETRINA SOLUCIÓN
CIE-10 040.000.1544.00 ergometrina 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas GPC-IMSS-028-08-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
O80.0 Parto único espontáneo, de 1 ml. completa
presentación cefálica de Cada frasco ámpula o jeringa prellenada GPC-IMSS-580-12-EyR
INMUNOGLOBULINA ANTI contiene: Inmunoglobulina antiD 0.300 mg. Coombs directo
vértice 010.000.1591.00
O80.1 Parto único espontáneo, D SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con o sin diluyente
NOM-004-SSA3-2012 Coombs indirecto
o una jeringa o una ampolleta.
presentación de nalgas o
podálica OXITOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase Examen general de
010.000.1542.00 NOM-007-SSA2-1993 orina
O80.8 Parto único espontáneo, INYECTABLE con 50 ampolletas con 1 ml.
otras presentaciones Grupo sanguíneo y
O80.9 Parto único espontáneo, factor Rh
O83.0 Extracción de nalgas Pruebas cruzadas
O83.1 Otros partos únicos Química sanguínea
asistidos, de nalgas de 5 elementos
O83.2 Otros partos únicos con
ayuda de manipulación Tiempos y pruebas
obstétrica de coagulación
O83.3 Parto de feto viable en
Registro
embarazo abdominal
tococardiográfico
O83.4 Operación destructiva
para facilitar el parto
O83.8 Otros partos únicos
asistidos especificados
O83.9 Parto único asistido, sin
O84.0 Parto múltiple, todos
espontáneos
Z39.0 Atención y examen
inmediatamente después del
parto
Z39.1 Atención y examen de
madre en periodo de lactancia
Z39.2 Seguimiento postparto,
de rutina
CIE-9-MC
73.51 Rotación manual de la
cabeza de feto
73.59 Otro parto asistido
manualmente
73.6X Episiotomía
694
272 ATENCIÓN DEL PARTO Y PUERPERIO FISIOLÓGICO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
272.2 272.3 272.1
MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN DEL

URGENCIAS DEL DURANTE EL PARTO Y
TRABAJO DE PUERPERIO PUERPERIO
PARTO FISIOLÓGICO FISIOLÓGICO
695
273 ATENCIÓN DE CESÁREA Y DEL PUERPERIO QUIRÚRGICO

CIE-10 010.000.1206.00 butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o GPC-IMSS-052-08-EyR Registro
TABLETA
tabletas. tococardiográfico
O82.0 Parto por cesárea Cada ampolleta contiene: Bromuro de GPC-SS-753-15-EyR
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN Ultrasonido
electiva 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de
INYECTABLE obstétrico
O82.1 Parto por cesárea de 1 ml.
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de NOM-004-SSA3-2012
emergencia
O82.2 Parto por cesárea con 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. NOM-007-SSA2-1993
histerectomía
O82.8 Otros partos únicos CARBETOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Carbetocina 100 μg.
010.000.1541.00
por cesárea INYECTABLE Envase con una ampolleta.
O82.9 Parto por cesárea, sin
otra especificación CEFALOTINA SOLUCIÓN
010.000.5256.00 Cefalotina sódica equivalente a 1 g de cefalotina.
O84.2 Parto múltiple, todos INYECTABLE
por cesárea Cada frasco ámpula con polvo contiene:
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de
CIE-9-MC 010.000.1935.00
INYECTABLE cefotaxima. Envase con un frasco ámpula y 4 ml
de diluyente.
74.0X Cesárea clásica
CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina
74.1X Cesárea clásica baja 010.000.4028.00
SOLUCIÓN INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
040.000.1544.00 ergometrina 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas
INYECTABLE
de 1 ml.
TABLETA

010.000.4036.00
Cada frasco ámpula o jeringa prellenada
INMUNOGLOBULINA ANTI contiene: Inmunoglobulina antiD 0.300 mg.
010.000.1591.00
D SOLUCIÓN INYECTABLE Envase con un frasco ámpula con o sin diluyente
o una jeringa o una ampolleta.
INYECTABLE
010.000.0108.00
696


010.000.0109.00

010.000.1542.00

010.000.5720.00

010.000.5721.00

ORAL
TRAMADOL SOLUCIÓN
040.000.2106.00 tramadol 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2
INYECTABLE
ml.
TRAMADOL-
PARACETAMOL TABLETA
tabletas.
697
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
273.2 273.4 273.1

273.3
MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN ATENCIÓN DE
URGENCIAS DEL DURANTE EL CESÁREA Y DEL
CESÁREA
TRABAJO DE PUERPERIO PUERPERIO
PARTO QUIRÚRGICO QUIRÚRGICO
698
274 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE ABORTO


CIE-10 010.000.3412.00 GPC-IMSS-048-08-EyR Biometría hemática
completa
O20.0 Amenaza de aborto INDOMETACINA Cada supositorio contiene: Indometacina 100 mg. GPC-IMSS-605-13-EyR
SUPOSITORIO Envase con 15 supositorios. orina
NOM-004-SSA3-2012
Cada perla contiene: Progesterona de 200 mg. Fracción beta de
010.000.4217.00 PROGESTERONA PERLAS gonadotropina
Envase con 14 perlas.
coriónica humana
Grupo sanguíneo y
factor Rh
Química sanguínea
de 3 elementos
Tiempos y pruebas
de coagulación
Ultrasonido
obstétrico
699
274 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE ABORTO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
274.2 274.3 274.1

AMENAZA DE LA AMENAZA DE AMENAZA DE
ABORTO ABORTO ABORTO
700
275 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

CIE-10 BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg NOM-004-SSA3-2012 Biometría hemática
010.000.2141.00
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase completa
O47.0 Falso trabajo de parto con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml.
NOM-007-SSA2-1993
antes de las 37 semanas Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Examen general de
DEXAMETASONA Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8 orina
completas de gestación 010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE mg de fosfato de dexametasona. Envase con un
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. Grupo sanguíneo y
factor Rh
010.000.3412.00
SUPOSITORIO Envase con 6 supositorios. Química sanguínea de
3 elementos
010.000.3412.01
SUPOSITORIO Envase con 15 supositorios. Tiempos y pruebas de
Cada ampolleta contiene: Sulfato de coagulación
ORCIPRENALINA
010.000.1551.00 orciprenalina 0.5 mg. Envase con 3 ampolletas
SOLUCIÓN INYECTABLE Ultrasonido obstétrico
con 1 ml.
Cada tableta contiene: Sulfato de orciprenalina
010.000.1552.00 ORCIPRENALINA TABLETA

010.000.0432.00
701
275 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
275.2 275.3 275.1

AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE
PARTO PRETÉRMINO PARTO
PRETÉRMINO PRETÉRMINO
702
276 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRITIS PUERPERAL

CIE-10 AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-063-08-EyR Biometría hemática
010.000.1956.00
INYECTABLE amikacina. Envase con 1 ampolleta o frasco completa
O85X Sepsis puerperal ámpula con 2 ml.
GPC-SSA-118-08-EyR Examen general de
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de orina
010.000.1956.01
INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco NOM-004-SSA3-2012
ámpula con 2 ml. Química sanguínea
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: de 3 elementos
NOM-007-SSA2-1993
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de Ultrasonido
010.000.1957.00
INYECTABLE amikacina. Envase con 1 ampolleta o frasco
abdomino - pélvico
ámpula con 2 ml.
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de
010.000.1957.01
INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco
ámpula con 2 ml.
010.000.1931.00
INYECTABLE ampicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml
de diluyente.
010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de
INYECTABLE
1 ml.
010.000.1935.00
de diluyente.
010.000.1937.00
de diluyente.
Cada ampolleta contiene: Fosfato de
010.000.1973.00 clindamicina equivalente a 300 mg de
INYECTABLE
clindamicina. Envase ampolleta con 2 ml.
INYECTABLE
con 50 ml.
703


010.000.4028.00

O COMPRIMIDO
010.000.1928.00
diluyente.
Imipenem monohidratado equivalente a 250 mg
IMIPENEM Y CILASTATINA
010.000.5287.00 de imipenem. Cilastatina sódica equivalente a
250 mg de cilastatina. Envase con un frasco
ámpula.
010.000.0108.00

010.000.0109.00

010.000.1311.00



704
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
276.2 276.3 276.4 276.1
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO CUIDADOS DIAGNÓSTICO Y

URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE INTENSIVOS DE TRATAMIENTO DE
ENDOMETRITIS ENDOMETRITIS ENDOMETRITIS ENDOMETRITIS
PUERPERAL PUERPERAL PUERPERAL PUERPERAL
705
277 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CHOQUE SÉPTICO PUERPERAL

CIE-10 AMIKACINA SOLUCIÓN de amikacina equivalente a 500 mg de Ácido láctico sérico
010.000.1956.00
GPC-IMSS-272-10-EyR Biometría hemática
O86.4 Pirexia de origen ámpula con 2 ml.
completa
desconocido consecutiva al GPC-IMSS-436-11-EyR
AMIKACINA SOLUCIÓN de amikacina equivalente a 500 mg de
parto 010.000.1956.01 Calcitonina
INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco
O86.8 Otras infecciones ámpula con 2 ml. NOM-004-SSA3-2012 Depuración de
puerperales especificadas Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato creatinina
AMIKACINA SOLUCIÓN
O85X Sepsis puerperal 010.000.1957.00 de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
Envase con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml. Electrolitos séricos
R57.2 Choque séptico
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Sulfato completos
AMIKACINA SOLUCIÓN de amikacina equivalente a 100 mg de amikacina.
CIE-9-MC 010.000.1957.01 Examen general de
ml. orina
68.31 Histerectomía supra Cada frasco ámpula con polvo contiene:
Gasometría arterial (pH,
cervical laparoscópica [HSL] AMPICILINA SOLUCIÓN Ampicilina sódica equivalente a 500 mg de
010.000.1931.00 PO2, PCO2, HCO3)
de diluyente. Grupo sanguíneo y
subtotal abdominal y la no Cada ampolleta contiene: Bromuro de factor Rh
especificada BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
68.41 Histerectomía total ml. Hemocultivo
abdominal laparoscópica BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Pruebas de función
68.49 Otra histerectomía total hepática
abdominal y la no
Cada tableta o cápsula contiene: Cefalexina Pruebas cruzadas
especificada CEFALEXINA TABLETA O
69.52 Legrado por aspiración CÁPSULA
cefalexina. Envase con 20 tabletas o cápsulas. Química sanguínea de 3
del útero después de parto o Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato elementos
aborto CEFEPIMA SOLUCIÓN monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
010.000.5295.00 Tiempos y pruebas de
69.02 Dilatación y legrado coagulación
después de parto o aborto Cada frasco ámpula con polvo contiene:
CEFOTAXIMA SOLUCIÓN Cefotaxima sódica equivalente a 1 g de Urocultivo
010.000.1935.00
Radiografía 2
de diluyente.
proyecciones
CEFTAZIDIMA SOLUCIÓN Ceftazidima pentahidratada equivalente a 1 g de Tomografía axial
010.000.4254.00
INYECTABLE ceftazidima. Envase con un frasco ámpula y 3 ml computarizada
de diluyente. abdominal contrastada
Cada frasco ámpula con polvo contiene: (TAC)
010.000.1937.00
de diluyente.
706

Cada cápsula contiene: Clorhidrato de Ultrasonido abdomino –
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de pélvico abdominal
clindamicina. Envase con 16 cápsulas. contrastada (TAC)
CLINDAMICINA SOLUCIÓN Ultrasonido abdomino -
010.000.1973.00 clindamicina equivalente a 300 mg de pélvico
INYECTABLE
clindamicina. Envase ampolleta con 2 ml. Urocultivo
INYECTABLE
con 50 ml.

010.000.4028.00
DOBUTAMINA SOLUCIÓN Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250
010.000.0615.00
INYECTABLE mg. de dobutamina. Envase con 5 ampolletas con
5 ml. Cada una o con un frasco ámpula con 20 ml.
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE
5 ml.
Cada ampolleta contiene: Sulfato de gentamicina
INYECTABLE
ampolleta con 2 ml.
010.000.1955.00 equivalente a 20 mg. de gentamicina base.
INYECTABLE
Envase con ampolleta con 2 ml.
Cada frasco ámpula contiene: Succinato sódico
HIDROCORTISONA de hidrocortisona equivalente a 100 mg de
010.000.0474.00
SOLUCIÓN INYECTABLE hidrocortisona. Envase con 50 frascos ámpula y
50 ampolletas con 2 ml de diluyente.
ámpula.
ámpula.
INYECTABLE
707


010.000.0109.00



010.000.5720.00

010.000.5721.00
PIPERACILINA- Piperacilina sódica equivalente a 4 g de
010.000.4592.00 TAZOBACTAM SOLUCIÓN piperacilina, tazobactam sódico equivalente a
INYECTABLE 500 mg de tazobactam. Envase con frasco
ámpula.
INYECTABLE
INYECTABLE
VANCOMICINA SOLUCIÓN Clorhidrato de vancomicina equivalente a 500
010.000.4251.00
INYECTABLE mg de vancomicina. Envase con un frasco
ámpula.
708
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
277.1 277.2 277.3 277.4

CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO
709
278 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA Y/O PREEXISTENTE EN EL EMBARAZO

EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. completa
O10.0 Hipertensión esencial Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: NOM-004-SSA3-2012
BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg Examen general de
preexistente que complica el 010.000.2141.00
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase orina
embarazo, el parto y el NOM-007-SSA2-1993
con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml.
puerperio Química sanguínea
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. de 5 elementos
010.000.2308.00 NOM-017-SSA2-2012
O10.1 Enfermedad cardíaca INYECTABLE Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
hipertensiva preexistente Electrocardiograma
que complica el embarazo, el Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Registro
parto y el puerperio Envase con 20 tabletas. tococardiográfico
O10.9 Hipertensión HIDRALAZINA SOLUCIÓN Ultrasonido
010.000.2116.00 hidralazina 10 mg. Envase con 5 ampolletas con
preexistente no especificada, INYECTABLE obstétrico
1.0 ml.
que complica el embarazo, el Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de
parto y el puerperio HIDRALAZINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
1.0 ml.
O13X Hipertensión
Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina
gestacional [inducida por el 010.000.0570.00 HIDRALAZINA TABLETA
embarazo]
O99.4 Enfermedades del 010.000.2301.00
sistema circulatorio que
complican el embarazo, el Cada tableta contiene: Metildopa 250 mg. Envase
parto y el puerperio 010.000.0566.00 METILDOPA TABLETA
con 30 tabletas.


710
278 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA Y/O PREEXISTENTE EN EL EMBARAZO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
278.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
HIPERTENSIÓN
INDUCIDA Y/O
PREEXISTENTE EN
EL EMBARAZO
711
279 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA

O14.0 Preeclampsia leve a Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: GPC-IMSS-586-12-EyR
BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg Depuración de
moderada 010.000.2141.00
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase creatinina
con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml. GPC-SS-020-08-EyR
O13X Hipertensión Electrolitos séricos
gestacional [inducida por el completos
DEXAMETASONA Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8 NOM-004-SSA3-2012
embarazo] 010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE mg de fosfato de dexametasona. Envase con un Examen general de
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. orina
NOM-007-SSA2-1993
010.000.2116.00 hidralazina 10 mg. Envase con 5 ampolletas con Grupo sanguíneo y
1.0 ml. factor Rh
HIDRALAZINA SOLUCIÓN Microalbuminuria
INYECTABLE
1.0 ml. Pruebas de función
Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina hepática
Proteinuria
Cada tableta contiene: Metildopa 250 mg. Envase Pruebas cruzadas
010.000.0566.00 METILDOPA TABLETA
con 30 tabletas.
Química sanguínea
Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol de 5 elementos
100 mg. Envase con 20 tabletas. Tiempos y pruebas
de coagulación
010.000.0597.00
GELATINA BLANDA con 20 cápsulas. Registro
tococardiográfico
010.000.0599.00 DE LIBERACIÓN Ultrasonido
PROLONGADA obstétrico
712
279 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE Y MODERADA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
279.2 279.3 279.1

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA
LEVE Y LEVE Y LEVE Y
MODERADA MODERADA MODERADA
713
280 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA SEVERA

CIE-10 DEXAMETASONA Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8 GPC-IMSS-436-11-EyR Biometría hemática
010.000.4241.00
SOLUCIÓN INYECTABLE mg de fosfato de dexametasona. Envase con un completa
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. GPC-IMSS-586-12-
O14.1 Preeclampsia severa
Cada ampolleta contiene: Gluconato de calcio 1 g EyR Depuración de
GLUCONATO DE CALCIO creatinina en orina
SOLUCIÓN INYECTABLE GPC-SS-020-08-EyR de 24hrs
Gluconato de calcio 1 g equivalente a 0.093 g de NOM-004-SSA3-2012
GLUCONATO DE CALCIO Electrolitos séricos
SOLUCIÓN INYECTABLE NOM-007-SSA2-1993 completos
ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de NOM-017-SSA2-2012 Examen general de
010.000.2116.00 hidralazina 10 mg. Envase con 5 ampolletas con orina
INYECTABLE
1.0 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Gasometría arterial
HIDRALAZINA SOLUCIÓN (pH, PO2, PCO2,
INYECTABLE HCO3)
1.0 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina Grupo sanguíneo y

10 mg. Envase con 20 tabletas. factor Rh
Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1 Pruebas de función
MAGNESIO SULFATO DE g (magnesio 8.1 mEq, sulfato 8.1 mEq). Envase hepática
010.000.3629.00
SOLUCIÓN INYECTABLE con 100 ampolletas de 10 ml con 1 g (100 mg/1
ml). Proteinuria de 24
horas
Cada tableta contiene: Metildopa 250 mg. Envase
con 30 tabletas. Pruebas cruzadas
Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol Química sanguínea

010.000.0572.00 METOPROLOL TABLETA de 5 elementos
Tiempos y pruebas
NIFEDIPINO CÁPSULA DE Cada cápsula contiene: Nifedipino 10 mg. Envase de coagulación
010.000.0597.00
Electrocardiograma
010.000.0599.00 DE LIBERACIÓN Registro
PROLONGADA tococardiográfico
Cada frasco ámpula con polvo o solución
NITROPRUSIATO DE SODIO Ultrasonido
010.000.0569.00 contiene: Nitroprusiato de sodio 50 mg. Envase
SOLUCIÓN INYECTABLE obstétrico
con un frasco ámpula con o sin diluyente.
714
280 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA SEVERA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
280.2 280.3 280.4 280.1

PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA
SEVERA SEVERA SEVERA SEVERA
715
281 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ECLAMPSIA

CIE-10 BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg GPC-IMSS-058-08-EyR Biometría hemática
010.000.2141.00
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase completa
O15.0 Eclampsia en el con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml.
GPC-IMSS-436-11-EyR Depuración de
embarazo Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. creatinina en orina
El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de GPC-IMSS-586-12-EyR de 24hrs
O15.1 Eclampsia durante el 75%
sodio 44.5 mEq.
trabajo de parto Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio Electrolitos séricos
BICARBONATO DE SODIO GPC-SS-020-08-EyR
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada completos
O15.2 Eclampsia en el 010.000.3619.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL
75% NOM-004-SSA3-2012 Examen general de
puerperio sodio 8.9 mEq.
orina
CLORURO DE POTASIO
O15.9 Eclampsia, en período 010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase NOM-007-SSA2-1993 Gasometría arterial
no especificado con 50 ampolletas con 10 ml. (pH, PO2, PCO2,
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: NOM-017-SSA2-2012 HCO3)
DEXAMETASONA Fosfato sódico de dexametasona equivalente a 8
010.000.4241.00 Grupo sanguíneo y
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. factor Rh
DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. Pruebas de función
040.000.0202.00
INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml. renal
Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase Pruebas de función

040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA hepática
con 20 tabletas.
Pruebas cruzadas
FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250
010.000.2624.00
INYECTABLE mg. Envase con una ampolleta (250 mg/5 ml). Química sanguínea
de 5 elementos
Cada tableta contiene: Fenobarbital 15 mg.
040.000.2602.00 FENOBARBITAL TABLETA Tiempos y pruebas
de coagulación
Cada tableta contiene: Fenobarbital 100 mg. Electrocardiograma
Radiografía 2
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. proyecciones
010.000.2308.00
Registro
tococardiográfico
GLUCONATO DE CALCIO
010.000.3620.00 equivalente a 0.093 g de calcio ionizable. Envase Ultrasonido
con 50 ampolletas de 10 ml. obstétrico

GLUCONATO DE CALCIO
ml.
716

INYECTABLE
1.0 ml.
INYECTABLE
1.0 ml.

Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1
MAGNESIO SULFATO DE g (magnesio 8.1 mEq, sulfato 8.1 mEq). Envase
010.000.3629.00
ml).
010.000.2306.00

con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol


010.000.0597.00
PROLONGADA
717
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
281.1 281.2 281.3 281.4

ECLAMPSIA ECLAMPSIA ECLAMPSIA ECLAMPSIA
718
282 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE HELLP

CIE-10 BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg GPC-IMSS-058-08-EyR Biometría hemática
010.000.2141.00 completa
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase
O14.2 Síndrome HELLP con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml. Depuración de
GPC-IMSS-436-11-EyR
Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de creatinina en orina de
sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. 24hrs
El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de GPC-IMSS-586-12-EyR
75% Examen general de
sodio 44.5 mEq.
Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio orina
BICARBONATO DE SODIO GPC-SS-020-08-EyR
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada Grupo sanguíneo y
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de factor Rh
75% NOM-004-SSA3-2012
sodio 8.9 mEq.
Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49 Pruebas de función
CLORURO DE POTASIO renal
010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase NOM-007-SSA2-1993
con 50 ampolletas con 10 ml. Pruebas de función
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: NOM-017-SSA2-2012 hepática
010.000.4241.00 Proteinuria de 24 horas
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. Pruebas cruzadas
Cada tableta contiene: Dexametasona 0.5 mg. Química sanguínea de 5
010.000.3432.00 DEXAMETASONA TABLETA
Envase con 30 tabletas. elementos
040.000.0202.00 coagulación
Electrocardiograma
Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase
040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA Radiografía 2
con 20 tabletas.
proyecciones
FENITOÍNA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250 Registro

010.000.2624.00 tococardiográfico
Tomografía axial
Cada tableta contiene: Fenobarbital 15 mg. computarizada
Envase con 10 tabletas. contrastada de cráneo
Tomografía axial
040.000.2601.00 FENOBARBITAL TABLETA computarizada de
cráneo
FUROSEMIDA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. Ultrasonido obstétrico

010.000.2308.00

GLUCONATO DE CALCIO
719

GLUCONATO DE CALCIO
ml.
INYECTABLE
1.0 ml.
INYECTABLE
1.0 ml.

Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1
010.000.3629.00
ml).
con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol


010.000.0597.00
PROLONGADA
720
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
282.1 282.2 282.3 282.4

URGENCIAS DEL HOSPITALARIO INTENSIVOS DEL TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DE DEL SÍNDROME DE SÍNDROME DE SÍNDROME DE
HELLP HELLP HELLP HELLP
721
283 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA PUERPERAL (INCLUYE CHOQUE HIPOVOLÉMICO)

CIE-10 sodio 3.75 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. GPC-IMSS-162-09-EyR Biometría hemática
El envase con 50 ml contiene: Bicarbonato de completa
75%
O72.0 Hemorragia del tercer sodio 44.5 mEq.
GPC-IMSS-436-11-EyR Depuración de
período del parto Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada creatinina en orina
ampolleta con 10 ml contiene: Bicarbonato de GPC-SS-103-08-EyR de 24hrs
O72.1 Otras hemorragias 75%
sodio 8.9 mEq.
postparto inmediatas Electrolitos séricos
Cada ampolleta contiene: Bromuro de NOM-004-SSA3-2012
BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN completos
O72.2 Hemorragia postparto INYECTABLE
1 ml. NOM-007-SSA2-1993 Examen general de
secundaria o tardía
orina
O72.3 Defecto de la 010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Gasometría arterial
coagulación postparto INYECTABLE ampolletas de 5 ml. (pH, PO2, PCO2,
HCO3)
O75.1 Choque durante o CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina
010.000.4028.00 Grupo sanguíneo y
después del trabajo de parto SOLUCIÓN INYECTABLE 100 mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
y el parto factor Rh
DIAZEPAM SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. Pruebas de función

R57.1 Choque hipovolémico 040.000.0202.00 hepática
Proteinuria de 24
Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250
horas
010.000.0615.00 mg. de dobutamina. Envase con 5 ampolletas Pruebas cruzadas
INYECTABLE
con 5 ml. Cada una o con un frasco ámpula con
20 ml. Química sanguínea
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de de 5 elementos
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con
INYECTABLE Reticulocitos
5 ml.
Cada ampolleta contiene: Maleato de Tiempos y pruebas
ERGOMETRINA SOLUCIÓN de coagulación
040.000.1544.00 ergometrina 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas
INYECTABLE
de 1 ml.
Electrocardiograma
GLUCONATO DE CALCIO Radiografía 2
SOLUCIÓN INYECTABLE proyecciones
Gluconato de calcio 1 g equivalente a 0.093 g de Ultrasonido

GLUCONATO DE CALCIO abdomino - pélvico
ml.
722

Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1 Ultrasonido hepático
010.000.3629.00
ml).
OXITOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase con

010.000.1542.00
INYECTABLE 50 ampolletas con 1 ml.
723
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
283.1 283.2 283.3 283.4

HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA
(INCLUYE CHOQUE (INCLUYE CHOQUE (INCLUYE CHOQUE (INCLUYE CHOQUE
HIPOVOLÉMICO) HIPOVOLÉMICO) HIPOVOLÉMICO) HIPOVOLÉMICO)
724
284 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO

CIE-10 010.000.1207.00 butilhioscina 20 mg. Envase con 3 ampolletas de GPC-IMSS-162-09-EyR Biometría hemática
INYECTABLE
1 ml. completa
O43.2 Placenta BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de GPC-IMSS-436-11-EyR
010.000.2146.00 METAMIZOL SOLUCIÓN hioscina 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 Depuración de
anormalmente adherida
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. creatinina
GPC-ISSSTE-124-08-
O44.1 Placenta previa con CLONIXINATO DE LISINA Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina EyR Electrolitos séricos
hemorragia 010.000.4028.00 completos
O45.0 Desprendimiento Cada ampolleta contiene: Maleato de GPC-SS-103-08-EyR Examen general de

040.000.1544.00 ergometrina 0.2 mg. Envase con 50 ampolletas orina
prematuro de la placenta INYECTABLE
de 1 ml. NOM-004-SSA3-2012
con defecto de la Gasometría arterial
Cada ampolleta contiene: Sulfato de
coagulación ORCIPRENALINA (pH, PO2, PCO2,
010.000.1551.00 orciprenalina 0.5 mg. Envase con 3 ampolletas
SOLUCIÓN INYECTABLE NOM-007-SSA2-1993 HCO3)
con 1 ml.
O45.8 Otros
desprendimientos Cada tableta contiene: Sulfato de orciprenalina Grupo sanguíneo y
010.000.1552.00 ORCIPRENALINA TABLETA factor Rh
prematuros de la placenta 20 mg. Envase con 30 tabletas.
Pruebas de función
O45.9 Desprendimiento OXITOCINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase
010.000.1542.00 hepática
prematuro de la placenta, sin INYECTABLE con 50 ampolletas con 1 ml.
otra especificación Pruebas cruzadas
Química sanguínea
O69.4 Trabajo de parto y de 5 elementos
parto complicados por vasa
previa Tiempos y pruebas
de coagulación
Electrocardiograma
Registro
tococardiográfico
Ultrasonido
abdomino - pélvico
725
284 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POR PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO

Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
284.2 284.3 284.4 284.1

HEMORRAGIA POR HEMORRAGIA POR HEMORRAGIA POR HEMORRAGIA POR
PLACENTA PREVIA Y PLACENTA PREVIA Y PLACENTA PREVIA Y PLACENTA PREVIA Y
DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PREMATURO DE PREMATURO DE PREMATURO DE
PLACENTA PLACENTA PLACENTA PLACENTA
NORMOINSERTA NORMOINSERTA NORMOINSERTA NORMOINSERTA
726
285 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIÓN DE EPISIORRAFIA O HERIDA QUIRÚRGICA OBSTÉTRICA

CIE-10 AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de GPC-ISSSTE-527-11-EyR Biometría hemática
010.000.1956.00
INYECTABLE amikacina. Envase con 1 ampolleta o frasco completa
O86.0 Infección de herida ámpula con 2 ml.
GPC-SS-346-09-EyR Cultivo de líquidos
quirúrgica obstétrica Cada ampolleta o frasco ámpula contiene:
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 500 mg de biológicos
010.000.1956.01
INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco NOM-004-SSA3-2012
O90.0 Dehiscencia de sutura ámpula con 2 ml. Cultivo de secreción
de cesárea Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: de herida
NOM-007-SSA2-1993
AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de Examen general de
O90.1 Dehiscencia de sutura 010.000.1957.00
orina
obstétrica perineal ámpula con 2 ml.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Ultrasonido
O90.2 Hematoma de herida AMIKACINA SOLUCIÓN Sulfato de amikacina equivalente a 100 mg de abdomino - pélvico
010.000.1957.01
quirúrgica obstétrica INYECTABLE amikacina. Envase con 2 ampolletas o frasco
ámpula con 2 ml.
010.000.1931.00
de diluyente.
CÁPSULA
010.000.1935.00
de diluyente.
INYECTABLE
INYECTABLE
con 50 ml.
O COMPRIMIDO
010.000.1928.00
diluyente.
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN AL Cada 100 ml. contiene: Lidocaína 10.0 g. Envase
010.000.0264.00
10% con 115 ml. con atomizador manual.
727

010.000.0265.00 SOLUCIÓN INYECTABLE AL lidocaína 1 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg.
2% Envase con 5 frascos ámpula con 50 ml.

010.000.0108.00

010.000.0109.00


010.000.1311.00



728
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
285.2 285.3 285.1

INFECCIÓN DE INFECCIÓN DE INFECCIÓN DE
EPISIORRAFIA O EPISIORRAFIA O EPISIORRAFIA O
HERIDA HERIDA HERIDA
QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA
OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA
729
286 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE CORIOAMNIOÍTIS

CIE-10 AMPICILINA SOLUCIÓN Ampicilina sódica equivalente a 500 mg de GPC-IMSS-606-13-EyR Biometría hemática
010.000.1931.00
INYECTABLE ampicilina. Envase con un frasco ámpula y 2 ml completa
O41.1 Infección de la bolsa de diluyente.
NOM-004-SSA3-2012 Examen general de
amniótica o de las Cada tableta o cápsula contiene: Ampicilina
AMPICILINA TABLETA O anhidra o ampicilina trihidratada orina
membranas 010.000.1929.00
NOM-007-SSA2-1993
CÁPSULA equivalente a 500 mg de ampicilina. Envase con
20 tabletas o cápsulas. Hemocultivo
Cada ampolleta contiene: Bromuro de Proteína C Reactiva
INYECTABLE
1 ml. Química sanguínea
BUTILHIOSCINA- Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de de 3 elementos
INYECTABLE ampolletas de 5 ml. Velocidad de
sedimentación
CEFTRIAXONA SOLUCIÓN Ceftriaxona sódica equivalente a 1 g de globular
010.000.1937.00
INYECTABLE ceftriaxona. Envase con un frasco ámpula y 10 ml Registro
de diluyente.
tococardiográfico
010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA clindamicina equivalente a 300 mg de Ultrasonido
clindamicina. Envase con 16 cápsulas. obstétrico
INYECTABLE
INYECTABLE
con 50 ml.

010.000.4028.00

010.000.1954.00 gentamicina equivalente a 80 mg de
INYECTABLE
gentamicina. Envase con ampolleta con 2 ml.
GENTAMICINA SOLUCIÓN gentamicina equivalente a 20 mg. de
010.000.1955.00
INYECTABLE gentamicina base. Envase con ampolleta con 2
ml.
010.000.0108.00

010.000.0109.00
730


010.000.1311.00

731
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
286.2 286.3 286.4 286.1

CORIOAMNIOÍTIS CORIOAMNIOÍTIS CORIOAMNIOÍTIS CORIOAMNIOÍTIS
732
287 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE EMBOLIA OBSTÉTRICA

O88.0 Embolia gaseosa, Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: GPC-SS-551-12-EyR Dímero D
obstétrica BETAMETASONA Fosfato sódico de betametasona 5.3 mg
SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 4 mg de betametasona. Envase
con un frasco ámpula o una ampolleta con 1 ml. GPC-SS-656-13-EyR orina
O88.1 Embolia de líquido
Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio Gasometría arterial (pH,
amniótico BICARBONATO DE SODIO
0.75 g. Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada NOM-004-SSA3-2012 PO2, PCO2, HCO3)
O88.2 Embolia de coágulo 75% Grupo sanguíneo y
sodio 8.9 mEq.
sanguíneo, obstétrica NOM-007-SSA2-1993 factor Rh
CLORURO DE POTASIO
010.000.0524.00 g (20 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase Pruebas de función
O88.3 Embolia séptica y SOLUCIÓN INYECTABLE
con 50 ampolletas con 10 ml. renal
piémica, obstétrica Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato
DABIGATRÁN ETEXILATO Pruebas de función
CÁPSULA hepática
O88.8 Otras embolias etexilato. Envase con 60 cápsulas.
obstétricas Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Proteinuria de 24 horas
010.000.4241.00 Pruebas cruzadas
frasco ámpula o ampolleta con 2 ml. Química sanguínea de 3
elementos
040.000.0202.00
INYECTABLE Envase con 50 ampolletas de 2 ml. Tiempos y pruebas de
coagulación
Clorhidrato de Dobutamina equivalente a 250 Electrocardiograma
010.000.0615.00 mg. de dobutamina. Envase con 5 ampolletas
INYECTABLE Radiografía 2
con 5 ml. Cada una o con un frasco ámpula con
proyecciones
20 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de Tomografía axial
DOPAMINA SOLUCIÓN
010.000.0614.00 dopamina 200 mg. Envase con 5 ampolletas con computarizada
INYECTABLE
5 ml. abdominal
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 Tomografía axial

010.000.2154.00 computarizada de
cráneo
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 60 Tomografía axial
010.000.4224.00
INYECTABLE mg. Envase con 2 jeringas de 0.6 ml. computarizada de tórax
ENOXAPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 20

010.000.4242.00

733



010.000.2308.00

GLUCONATO DE CALCIO
GLUCONATO DE CALCIO
ml.
HEPARINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
HEPARINA SOLUCIÓN
INYECTABLE
INYECTABLE
1.0 ml.
INYECTABLE
1.0 ml.


con 30 tabletas.

010.000.0597.00
PROLONGADA
734
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
287.2 287.3 287.4 287.1

EMBOLIA EMBOLIA EMBOLIA EMBOLIA
OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA OBSTÉTRICA
735
288 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL

INSULINA HUMANA
CIE-10 recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana Biometría hemática
010.000.1051.00 SOLUCIÓN INYECTABLE GPC-IMSS-320-10-EyR
humana (origen ADN recombinante) 100 UI completa
O24.4 Diabetes mellitus que Envase con un frasco ámpula con 5 ml. NOM-004-SSA3-2012
Cada ml contiene: Insulina humana (origen ADN Curva de tolerancia a
se origina con el embarazo INSULINA HUMANA NOM-007-SSA2-1993
recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana la glucosa
humana (origen ADN recombinante) 100 UI. NOM-015-SSA2-2010
ACCIÓN RÁPIDA REGULAR Depuración de
Cada ml contiene: Insulina humana isófana NOM-017-SSA2-2012 creatinina en orina
INSULINA HUMANA de 24hrs
ACCIÓN INTERMEDIA NPH Examen general de
orina
INSULINA HUMANA
(origen ADN recombinante) 100 UI o Insulina zinc Glucosa capilar
ACCIÓN INTERMEDIA NPH Hemoglobina
glucosilada
Perfil de lípidos
Química sanguínea
de 3 elementos
Registro
tococardiográfico
Ultrasonido
obstétrico
736
288 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DIABETES GESTACIONAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
288.1
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE
DIABETES
GESTACIONAL
737
289 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO


CIE-10 010.000.0624.01 ACENOCUMAROL TABLETA GPC-IMSS-436-11-EyR Biometría hemática
completa
O22.3 Flebotrombosis Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg. GPC-SS-544-11-EyR
010.000.0624.00 ACENOCUMAROL TABLETA Dímero D
profunda en el embarazo Envase con 20 tabletas.
(trombosis venosa profunda, NOM-004-SSA3-2012 Examen general de
anteparto) ÁCIDO ACETILSALICÍLICO Cada tableta soluble o efervescente contiene: orina
010.000.0103.00 TABLETA SOLUBLE O Ácido acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20
EFERVESCENTE tabletas solubles o efervescentes. NOM-007-SSA2-1993 Grupo sanguíneo y
O87.1 Flebotrombosis
profunda en el puerperio Cada frasco ámpula contiene: Heparina sódica factor Rh
HEPARINA SOLUCIÓN
(tromboflebitis pelviana, INYECTABLE Química sanguínea
trombosis venosa profunda de 5 elementos
postparto) HEPARINA SOLUCIÓN
010.000.0622.00 equivalente a 25 000 UI de heparina. Envase con Tiempo de
INYECTABLE
50 frascos ámpula con 5 ml (5 000 UI/ml). coagulación, INR
010.000.4222.00 cálcica 5700 UI Axa. Envase con 2 jeringas Tiempos y pruebas
INYECTABLE
prellenadas con 0.6 ml. de coagulación
NADROPARINA SOLUCIÓN Ultrasonido Doppler
INYECTABLE periférico (arterial)
NADROPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 2 850 Ultrasonido doppler
010.000.2155.00 periférico (venoso)

010.000.2155.01
NADROPARINA SOLUCIÓN Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 15

010.000.4221.00
INYECTABLE 200 UI Axa. Envase con 2 jeringas con 0.8 ml.
738
289 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
289.2 289.3 289.4 289.1

TROMBOSIS TROMBOSIS TROMBOSIS TROMBOSIS
VENOSA VENOSA VENOSA VENOSA
PROFUNDA EN EL PROFUNDA EN EL PROFUNDA EN EL PROFUNDA EN EL
EMBARAZO Y EMBARAZO Y EMBARAZO Y EMBARAZO Y
PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO PUERPERIO
739
290 ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO


CIE-10 010.000.2821.00 GPC-ISSSTE-699-13-EyR Grupo sanguíneo y
factor Rh
Z00.1 Control de salud de FITOMENADIONA GPC-SS-055-08-EyR
Cada ampolleta contiene: Fitomenadiona 2 mg. Tamiz neonatal
rutina del niño 010.000.1732.00 SOLUCIÓN O EMULSIÓN
Envase con 3 ampolletas de 0.2 ml. básico
INYECTABLE
FITOMENADIONA GPC-SSA-226-09-EyR
Z37.9 Producto del parto no Cada ampolleta contiene: Fitomenadiona 2 mg. Tamiz auditivo
especificado 010.000.1732.01 SOLUCIÓN O EMULSIÓN neonatal
Envase con 5 ampolletas de 0.2 ml.
FÓRMULA PARA
CIE-9-MC
LACTANTES CON NOM-007-SSA2-1993
NECESIDADES ESPECIALES
00I.0 Tamiz metabólico 030.000.6506.01
DE NUTRICIÓN,
(neonatal) FORTIFICADOR DE LECHE NOM-034-SSA2-2013
MATERNA O HUMANA Envase de 100 a 200 viales de 5 mL c/u
00I.1 Tamiz auditivo SUCEDÁNEO DE LECHE
(neonatal) 030.000.0011.00 HUMANA DE TÉRMINO
g.
POLVO
89.7X Reconocimiento SUCEDÁNEO DE LECHE
médico general 030.000.0012.00 HUMANA DE TÉRMINO SIN Envase con 375 a 400 g y medida de 4.4 a 4.5 g.
LACTOSA POLVO
740
290 ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
290.1 290.2
TRATAMIENTO EN TRATAMIENTO
URGENCIAS DE HOSPITALARIO DE
PATOLOGÍAS PATOLOGÍAS
RELACIONADAS RELACIONADAS
741
291 DIAGNÓSTICO DE ICTERICIA NEONATAL

CIE-10 SIN MEDICAMENTOS ASOCIADOS GPC-IMSS-262-10-EyR Bilirrubinas totales

(directa e indirecta)
P58.0 Ictericia neonatal debida a NOM-004-SSA3-2012
contusión Bilirrubina directa
P58.1 Ictericia neonatal debida a NOM-007-SSA2-1993 Bilirrubina indirecta

hemorragia
P58.2 Ictericia neonatal debida a completa
infección
Coombs directo
P58.3 Ictericia neonatal debida a
policitemia Examen general de
orina
drogas o toxinas transmitidas por
Grupo sanguíneo y
la madre o administradas al
recién nacido
factor Rh
P58.5 Ictericia neonatal debida a Reticulocitos

deglución de sangre materna

otras hemólisis excesivas
especificadas

hemólisis excesiva, sin otra
especificación
P59.0 Ictericia neonatal asociada

con el parto antes de término
P59.1 Síndrome de la bilis espesa

otra lesión hepática especificada
o no
P59.3 Ictericia neonatal por

inhibidor de la leche materna
P59.8 Ictericia neonatal por otras

causas especificadas
P59.9 Ictericia neonatal, no

especificada
742
291 DIAGNÓSTICO DE ICTERICIA NEONATAL
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
291.2
291.3 291.1
MANEJO EN
HOSPITALIZACIÓN DIAGNÓSTICO DE
URGENCIAS DE
POR ICTERICIA ICTERICIA
ICTERICIA
NEONATAL NEONATAL
NEONATAL
743
292 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO SIN COMPLICACIONES

FÓRMULA DE PROTEÍNA
CIE-10 030.000.0013.00 EXTENSAMENTE GPC-IMSS-418-11-EyR Biometría hemática
g.
HIDROLIZADA POLVO completa
P07.3 Otros recién nacidos SUCEDÁNEO DE LECHE GPC-IMSS-645-13-EyR
030.000.0003.00 HUMANA DE PRETÉRMINO Envase con 400 a 454 g y medida de 4.3 a 5.37 g. Grupo sanguíneo y
pretérmino
POLVO factor Rh
Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a NOM-004-SSA3-2012
VITAMINAS A, C, D Química sanguínea
010.000.1098.00 9000 UI. Ácido ascórbico 80 a 125 mg. de 3 elementos
SOLUCIÓN
Colecalciferol 1400 a 1800 UI. Envase con 15 ml. NOM-007-SSA2-1993
744
292 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO SIN COMPLICACIONES
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
292.2
292.1
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO
URGENCIAS DEL
DEL RECIÉN
RECIÉN NACIDO
NACIDO
PRETÉRMINO SIN
PRETÉRMINO SIN
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
745
293 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO CON HIPOTERMIA

CIE-10 030.000.0013.00 EXTENSAMENTE Biometría hemática
g. GPC-IMSS-645-13-EyR
P07.3 Otros recién nacidos SUCEDÁNEO DE LECHE NOM-004-SSA3-2012
030.000.0003.00 HUMANA DE PRETÉRMINO Envase con 400 a 454 g y medida de 4.3 a 5.37 g. Electrolitos séricos
pretérmino NOM-007-SSA2-1993
POLVO completos
P80.0 Síndrome del Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a Examen general de
VITAMINAS A, C, D
enfriamiento 010.000.1098.00 9000 UI. Ácido ascórbico 80 a 125 mg. orina
SOLUCIÓN
P80.8 Otras hipotermias del Hemocultivo
recién nacido Química sanguínea
de 3 elementos
P80.9 Hipotermia del recién
nacido, no especificada
746
293 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO CON HIPOTERMIA
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
293.2
293.1
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO
URGENCIAS DEL
DEL RECIÉN
RECIÉN NACIDO
NACIDO
PRETÉRMINO CON
PRETÉRMINO CON
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
747
294 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PRETÉRMINO CON BAJO PESO AL NACER

Envase con 400 a 454 g y medida de 4.30 a 4.50 Biometría hemática
CIE-10 030.000.0013.00 EXTENSAMENTE GPC-IMSS-418-11-EyR
g.
P07.1 Otro peso bajo al nacer SUCEDÁNEO DE LECHE NOM-004-SSA3-2012 Electrolitos séricos
030.000.0003.00 HUMANA DE PRETÉRMINO Envase con 400 a 454 g y medida de 4.3 a 5.37 g. completos
P07.3 Otros recién nacidos POLVO
pretérmino Examen general de
VITAMINAS A, C, D orina
SOLUCIÓN
Colecalciferol 1400 a 1800 UI. Envase con 15 ml. Química sanguínea
de 3 elementos
748
294 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PRETÉRMINO CON BAJO PESO AL NACER
Clasificación
Clave Nombre
COBERTURA
Descripción
Normatividad
Auxiliares de
Diagnóstico
OBSTETRICIA
CONSULTA MEDICINA
294.2
294.1
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EN
HOSPITALARIO
URGENCIAS DEL
DEL RECIÉN
RECIÉN NACIDO
NACIDO
PRETÉRMINO CON
PRETÉRMINO CON
BAJO PESO AL
BAJO PESO AL
NACER
NACER
749
CATÁLOGO DE MEDICAMENTOS Y OTROS INSUMOS
Conforme a lo establecido en la fracción VI, del artículo 9 del Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Protección Social en Salud, la lista de medicamentos y otros insumos del Catálogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES), cuentan con clave del Cuadro Básico de Medicamentos e Insumos del Sector
Salud. Así mismo se basa en el Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
Ninguna otra instancia está facultada para editar, modificar o acoplar a intereses personales, ajenos a este
documento; deberá ser en apego al Acuerdo de Coordinación para la Ejecución del Sistema de Protección
Social en Salud, celebrado entre la Secretaría de Salud y las Entidades Federativas.
No. CLAVE NOMBRE DESCRIPCIÓN ATC
ANALGESIA
Cada tableta contiene: Ácido acetilsalicílico 500 mg.

1 010.000.0101.00 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO TABLETA N02BA01
Cada tableta soluble o efervescente contiene: Ácido
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO TABLETA
2 010.000.0103.00 acetilsalicílico 300 mg. Envase con 20 tabletas solubles N02BA01
SOLUBLE O EFERVESCENTE
o efervescentes.
Cada parche contiene: Buprenorfina 30 mg. Envase con
3 040.000.2097.00 BUPRENORFINA PARCHE N02AE01
4 parches.
Cada parche contiene: Buprenorfina 20 mg. Envase con
4 040.000.2098.00 BUPRENORFINA PARCHE N02AE01
4 parches.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Clorhidrato
5 040.000.4026.00 BUPRENORFINA SOLUCIÓN INYECTABLE de buprenorfina equivalente a 0.3 mg de buprenorfina. N02AE01
Envase con 6 ampolletas o frascos ámpula con 1 ml.

6 040.000.2100.00 BUPRENORFINA TABLETA SUBLINGUAL buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de buprenorfina. N02AE01
750

7 040.000.2100.01 BUPRENORFINA TABLETA SUBLINGUAL buprenorfina equivalente a 0.2 mg. de buprenorfina. N02AE01
CLONIXINATO DE LISINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clonixinato de lisina 100 mg.
8 010.000.4028.00 A03DB04

CLORHIDRATO DE TAPENTADOL Clorhidrato de tapentadol equivalente a 50 mg de
9 040.000.5915.00 N02AX06
TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA tapentadol. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.

CLORHIDRATO DE TAPENTADOL Clorhidrato de tapentadol equivalente a 100 mg de
10 040.000.5916.00 N02AX06
TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA tapentadol. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.
DEXMEDETOMIDINA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de

11 010.000.0247.00 N05CM18
INYECTABLE dexmedetomidina 200 μg. Envase con 1 frasco ámpula.
Cada ampolleta contiene: Etofenamato 1g. Envase con
12 010.000.4036.00 ETOFENAMATO SOLUCIÓN INYECTABLE M02AA06
una ampolleta de 2 ml.
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Ketorolaco-
13 010.000.3422.00 KETOROLACO SOLUCIÓN INYECTABLE trometamina 30 mg. Envase con 3 frascos ámpula o 3 M01AB15
ampolletas de 1 ml.
Cada comprimido contiene: Metamizol sódico 500 mg.
14 010.000.0108.00 METAMIZOL SÓDICO COMPRIMIDO N02BB02
METAMIZOL SÓDICO SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Metamizol sódico 1 g. Envase
15 010.000.0109.00 N02BB02
16 040.000.2099.00 MORFINA SOLUCIÓN INYECTABLE pentahidratada 2.5 mg. Envase con 5 ampolletas con 2.5 N02AA01
ml.
Cada tableta contiene: Sulfato de morfina

17 040.000.4029.00 MORFINA TABLETA pentahidratado equivalente a 30 mg de sulfato de N02AA01
morfina. Envase con 20 tabletas.
OXICODONA TABLETA DE LIBERACIÓN Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 20
18 040.000.4032.00 N02AA05
PROLONGADA mg. Envase con 30 tabletas de liberación prolongada.
751
OXICODONA TABLETA DE LIBERACIÓN Cada tableta contiene: Clorhidrato de Oxicodona 10 mg.

19 040.000.4033.00 N02AA05
PROLONGADA Envase con 30 tabletas de liberación prolongada.
Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 500 mg.
20 010.000.5720.00 PARACETAMOL SOLUCIÓN INYECTABLE N02BE01
Cada frasco ámpula contiene: Paracetamol 1 g. Envase
21 010.000.5721.00 PARACETAMOL SOLUCIÓN INYECTABLE N02BE01
con un frasco ámpula con 100 ml.
22 010.000.0106.00 PARACETAMOL SOLUCIÓN ORAL ml, gotero calibrado a 0.5 y 1 ml, integrado o adjunto al N02BE01
envase que sirve de tapa.
Cada supositorio contiene: Paracetamol 300 mg.
23 010.000.0105.00 PARACETAMOL SUPOSITORIO N02BE01
Envase con 3 supositorios.
Cada supositorio contiene: Paracetamol 100 mg. Envase
con 3 supositorios.
con 6 supositorios
con 10 supositorios.
27 010.000.0104.00 PARACETAMOL TABLETA N02BE01
con 10 tabletas.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de tramadol 100
28 040.000.2106.00 TRAMADOL SOLUCIÓN INYECTABLE N02AX02
mg. Envase con 5 ampolletas de 2 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de tramadol 37.5 mg.
29 040.000.2096.00 TRAMADOL-PARACETAMOL TABLETA N02AJ13
Paracetamol 325.0 mg. Envase con 20 tabletas.
ANESTESIA
Cada ampolleta contiene: Sulfato de atropina 1 mg.
30 010.000.0204.00 ATROPINA SOLUCIÓN INYECTABLE A03BA01
Cada ml contiene: Clorhidrato de bupivacaína 5 mg.
31 010.000.0271.00 BUPIVACAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE N01BB01
Envase con 30 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de bupivacaína 15
mg. Dextrosa anhídra o glucosa anhídra 240 mg. ó
32 010.000.4055.00 BUPIVACAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE N01BB01
Glucosa monohidratada equivalente a 240 mg de
glucosa anhídra. Envase con 5 ampolletas con 3 ml.
CISATRACURIO, BESILATO DE SOLUCIÓN Cada ml contiene: Besilato de cisatracurio equivalente
33 010.000.4061.00 M03AC11
INYECTABLE a 2 mg de cisatracurio Envase con 1 ampolleta con 5 ml.
752
Cada envase contiene: Desflurano 240 ml. Envase con
34 010.000.0234.00 DESFLURANO LÍQUIDO N01AB07
240 ml.
Cada ampolleta contiene: Diazepam 10 mg. Envase con
35 040.000.0202.00 DIAZEPAM SOLUCIÓN INYECTABLE N05BA01
50 ampolletas de 2 ml.
Cada ampolleta contiene: Etomidato 20 mg. Envase con
36 040.000.0243.00 ETOMIDATO SOLUCIÓN INYECTABLE N01AX07
5 ampolletas con 10 ml.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Citrato de
37 040.000.0242.00 FENTANILO SOLUCIÓN INYECTABLE fentanilo equivalente a 0.5 mg de fentanilo. Envase con N01AH01
6 ampolletas o frascos ámpula con 10 ml.
Cada ampolleta contiene: Flumazenil 0.5 mg. Envase
38 040.000.4054.00 FLUMAZENIL SOLUCIÓN INYECTABLE V03AB25
con una ampolleta con 5 ml (0.1 mg/ml).
Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de ketamina
39 040.000.0226.00 KETAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 500 mg de ketamina. Envase con un N01AX03
frasco ámpula de 10 ml.
Cada 100 ml contiene: Lidocaína 10.0 g. Envase con 115
40 010.000.0264.00 LIDOCAÍNA SOLUCIÓN AL 10% N01BB02
ml con atomizador manual.
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE AL Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de lidocaína
41 010.000.0261.00 N01BB02
1% 500 mg. Envase con 5 frascos ámpula de 50 ml.
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE AL Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de lidocaína 1
42 010.000.0262.00 N01BB02
2% g. Envase con 5 frascos ámpula con 50 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de lidocaína 100
LIDOCAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE AL
43 010.000.0263.00 mg. Glucosa monohidratada 150 mg. Envase con 50 N01BB02
5%
ampolletas con 2 ml.
Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de lidocaína 1
LIDOCAÍNA, EPINEFRINA SOLUCIÓN
44 010.000.0265.00 g. Epinefrina (1:200000) 0.25 mg. Envase con 5 frascos N01BB52
INYECTABLE AL 2%
ámpula con 50 ml.
Cada cartucho dental contiene: Clorhidrato de lidocaína
LIDOCAÍNA, EPINEFRINA SOLUCIÓN
45 010.000.0267.00 36 mg Epinefrina (1:100000) 0.018 mg Envase con 50 N01BB52
INYECTABLE AL 2%
cartuchos dentales con 1.8 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de midazolam
46 040.000.2108.00 MIDAZOLAM SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 5 mg de midazolam. O Midazolam 5 mg. N05CD08
Cada ampolleta contiene Clorhidrato de midazolam
47 040.000.4060.00 MIDAZOLAM SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 50 mg de midazolam. o Midazolam 50 N05CD08
mg. Envase con 5 ampolletas con 10 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de midazolam
48 040.000.4057.00 MIDAZOLAM SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 15 mg de midazolam. O Midazolam 15 mg. N05CD08
753
Cada ampolleta contiene: Metilsulfato de neostigmina
49 010.000.0291.00 NEOSTIGMINA SOLUCIÓN INYECTABLE N07AA01
0.5 mg. Envase con 6 ampolletas con 1 ml.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Propofol 200
50 010.000.0246.00 PROPOFOL EMULSIÓN INYECTABLE mg. En emulsión con edetato disódico (dihidratado). N01AX10
Envase con 5 ampolletas o frascos ámpula de 20 ml.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Bromuro de
ROCURONIO, BROMURO DE SOLUCIÓN
51 010.000.4059.00 rocuronio 50 mg. Envase con 12 ampolletas o frascos M03AC09
INYECTABLE
ámpula de 5 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de ropivacaína
52 010.000.0269.00 ROPIVACAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE monohidratada equivalente a 40 mg de clorhidrato de N01BB09
ropivacaína. Envase con 5 ampolletas con 20 ml.
Cada envase contiene: Sevoflurano 250 ml. Envase con
53 010.000.0233.00 SEVOFLURANO LIQUIDO O SOLUCIÓN N01AB08
250 ml de líquido o solución.
SUXAMETONIO, CLORURO DE SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Cloruro de suxametonio 40
54 010.000.0252.00 M03AB01
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Tiopental
TIOPENTAL SÓDICO SOLUCIÓN
55 040.000.0221.00 sódico 0.5 g. Envase con frasco ámpula y diluyente con N01AF03
INYECTABLE
20 ml.
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Bromuro
56 010.000.0254.00 VECURONIO SOLUCIÓN INYECTABLE de vecuronio 4 mg. Envase con 50 frascos ámpula y 50 M03AC03
ampolletas con 1 ml de diluyente (4 mg/ml).
CARDIOLOGÍA
Cada frasco ámpula contiene: Adenosina 6 mg. Envase
57 010.000.5099.00 ADENOSINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01EB10
con 6 frascos ámpula con 2 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de amiodarona
58 010.000.4107.00 AMIODARONA SOLUCIÓN INYECTABLE C01BD01
150 mg. Envase con 6 ampolletas de 3 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de amiodarona 200
59 010.000.4110.00 AMIODARONA TABLETA C01BD01
Cada tableta o cápsula contiene: Besilato o maleato de
60 010.000.2111.01 AMLODIPINO TABLETA O CÁPSULA amlodipino equivalente a 5 mg de amlodipino. Envase C08CA01
con 30 tabletas o cápsulas.
CANDESARTÁN CILEXETILO Cada tableta contiene: Candesartán cilexetilo 16.0 mg.
61 010.000.2530.00 C09CA06
HIDROCLOROTIAZIDA TABLETA Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 28 tabletas.
Cada tableta contiene: Captopril 25 mg. Envase con 30
62 010.000.0574.00 CAPTOPRIL TABLETA C09AA01
tabletas.
Cada comprimido contiene: Clorhidrato de clonidina 0.1
63 010.000.2101.00 CLONIDINA COMPRIMIDO C02AC01
754
Cada gragea o tableta contiene: Bisulfato de
clopidogrel o bisulfato de clopidogrel (polimorfa forma
64 010.000.4246.00 CLOPIDOGREL GRAGEA O TABLETA B01AC04
2) equivalente a 75 mg de clopidogrel. Envase con 14
grageas o tabletas.
Cada gragea o tableta contiene: bisulfato de clopidogrel
o bisulfato de clopidogrel (polimorfo forma 2)
65 010.000.4246.01 CLOPIDOGREL GRAGEA O TABLETA B01AC04
equivalente a 75 mg de clopidogrel. Envase con 28
grageas o tabletas.
Cada tableta contiene: Clortalidona 50 mg. Envase con
66 010.000.0561.00 CLORTALIDONA TABLETA C03BA04
20 tabletas.
Cada ml contiene: Digoxina 0.05 mg. Envase
67 010.000.0503.00 DIGOXINA ELÍXIR conteniendo 60 ml. con gotero calibrado de 1 ml. C01AA05
integrado o adjunto al frasco y le sirve de tapa.
Cada ampolleta contiene: Digoxina 0.5 mg. Envase con
68 010.000.0504.00 DIGOXINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01AA05
Cada tableta contiene: Digoxina 0.25 mg. Envase con 20
69 010.000.0502.00 DIGOXINA TABLETA C01AA05
tabletas.
Cada frasco ámpula o ampolleta contiene: Clorhidrato
de Dobutamina equivalente a 250 mg. de dobutamina.
70 010.000.0615.00 DOBUTAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01CA07
Envase con 5 ampolletas con 5 ml. Cada una o con un
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de dopamina 200
71 010.000.0614.00 DOPAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01CA04
Cada cápsula o tableta contiene: Maleato de enalapril 10 C09AA02
ENALAPRIL O LISINOPRIL O RAMIPRIL
72 010.000.2501.00 mg o lisinopril 10 mg o ramipril 10 mg. Envase con 30 C09AA03
CÁPSULA O TABLETA
cápsulas o tabletas. C09AA05
Cada ampolleta contiene: Epinefrina 1 mg (1:1 000).
73 010.000.0611.00 EPINEFRINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01CA24
Cada frasco ámpula contiene: Clorhidrato de esmolol
74 010.000.5104.00 ESMOLOL SOLUCIÓN INYECTABLE 100 mg. Envase con un frasco ámpula con 10 ml (10 C07AB09
mg/ml).
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de hidralazina 10
75 010.000.2116.00 HIDRALAZINA SOLUCIÓN INYECTABLE C02DB02
mg. Envase con 5 ampolletas con 1.0 ml.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de hidralazina 20
76 010.000.4201.00 HIDRALAZINA SOLUCIÓN INYECTABLE C02DB02
mg. Envase con 5 ampolletas con 1.0 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de hidralazina 10 mg.
77 010.000.0570.00 HIDRALAZINA TABLETA C02DB02
Cada tableta contiene: Irbesartán 150 mg. Envase con 28
78 010.000.4095.00 IRBESARTÁN TABLETA C09CA04
tabletas.
755
Cada tableta contiene: Irbesartán 300 mg. Envase con
79 010.000.4096.00 IRBESARTÁN TABLETA C09CA04
28 tabletas.
Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 10 mg.
80 010.000.0593.00 ISOSORBIDA TABLETA C01DA08
Cada tableta contiene: Dinitrato de isosorbida 5 mg.
81 010.000.0592.00 ISOSORBIDA TABLETA SUBLINGUAL C01DA08
Envase con 20 tabletas sublinguales.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de lidocaína 100
82 010.000.0522.00 LIDOCAÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE C01BB01
mg. Envase con 1 ampolleta de 5 ml.
Cada gragea o comprimido recubierto contiene:
LOSARTÁN GRAGEA O COMPRIMIDO
83 010.000.2520.00 Losartán potásico 50 mg. Envase con 30 grageas o C09CA01
RECUBIERTO
Cada tableta contiene: Metildopa 250 mg. Envase con
84 010.000.0566.00 METILDOPA TABLETA C02AB01
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Tartrato de metoprolol 100 mg.
85 010.000.0572.00 METOPROLOL TABLETA C07AB02
NIFEDIPINO CÁPSULA DE GELATINA Cada cápsula contiene: Nifedipino 10 mg. Envase con 20
86 010.000.0597.00 C08CA05
BLANDA cápsulas.
NIFEDIPINO COMPRIMIDO DE Cada comprimido contiene: Nifedipino 30 mg. Envase
87 010.000.0599.00 C08CA05
LIBERACIÓN PROLONGADA con 30 comprimidos.
NITROPRUSIATO DE SODIO SOLUCIÓN
88 010.000.0569.00 Nitroprusiato de sodio 50 mg. Envase con un frasco C02DD01
INYECTABLE
ámpula con o sin diluyente.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de propranolol 40
89 010.000.0530.00 PROPRANOLOL TABLETA C07AA05
Cada tableta contiene: Clorhidrato de propranolol 10
90 010.000.0539.00 PROPRANOLOL TABLETA C07AA05
Cada tableta contiene: Telmisartán 80.0 mg.
TELMISARTÁN HIDROCLOROTIAZIDA
91 010.000.2542.00 Hidroclorotiazida 12.5 mg. Envase con 14 tabletas o C09CA07
TABLETA
cápsulas.
Cada tableta contiene: Telmisartán 40 mg. Envase con
92 010.000.2540.00 TELMISARTÁN TABLETA C09CA07
30 tabletas.
Cada cápsula o tableta masticable contiene: Trinitrato
TRINITRATO DE GLICERILO CÁPSULA O
93 010.000.0591.00 de glicerol 0.8 mg. Envase con 24 cápsulas o tabletas C09DA07
TABLETA MASTICABLE
masticables.
Cada parche libera: Trinitrato de glicerilo 5 mg/día.
94 010.000.4111.00 TRINITRATO DE GLICERILO PARCHE C01DA02
Envase con 7 parches.
TRINITRATO DE GLICERILO SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Trinitrato de glicerilo 50
95 010.000.4114.00 C01DA02
INYECTABLE mg. Envase con un frasco ámpula de 10 ml.
756
Cada gragea o tableta recubierta contiene: Clorhidrato
VERAPAMILO GRAGEA O TABLETA
96 010.000.0596.00 de verapamilo 80 mg. Envase con 20 grageas o tabletas C08DA01
RECUBIERTA
recubiertas.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de verapamilo 5
97 010.000.0598.00 VERAPAMILO SOLUCIÓN INYECTABLE C08DA01
mg. Envase con 2 ml (2.5 mg/ml).
Cada tableta contiene: Warfarina sódica 5 mg. Envase
98 010.000.0623.00 WARFARINA TABLETA B01AA03
con 25 tabletas.
DERMATOLOGÍA
Cada 100 g contienen: Ácido retinoico 0.05 g. Envase
99 010.000.0904.00 ÁCIDO RETINOICO CREMA D10AD02
con 20 g.
ALANTOÍNA Y ALQUITRÁN DE HULLA Cada ml contiene: Alantoína 20.0 mg. Alquitrán de hulla
100 010.000.0831.00 D05AA
SUSPENSIÓN DÉRMICA 9.4 mg. Envase con 120 ml.
Cada g contiene: Sulfato de Cobre 177.0 mg. Sulfato de
101 010.000.0871.00 ALIBOUR POLVO Zinc 619.5 mg. Alcanfor 26.5 mg. Envase con 12 sobres D02AB
con 2.2 g.
Cada g contiene: Harina de soya 965 mg (contenido
102 010.000.0801.00 BAÑO COLOIDE POLVO proteico 45%) polividona 20 mg. Envase con uno sobre D02AX
individual de 90 g.
Cada g contiene: Harina de soya 965 mg (contenido
103 010.000.0801.01 BAÑO COLOIDE POLVO proteico 45%) polividona 20 mg. Envase con dos sobres D02AX
individuales de 90 g.
Cada ml contiene: Benzoato de bencilo 300 mg. Envase
104 010.000.0861.00 BENCILO EMULSIÓN DÉRMICA P03AX01
con 120 ml.
BENZOILO LOCIÓN DÉRMICA O GEL Cada 100 ml o g contienen: Peróxido de benzoilo 5 g.
105 010.000.0822.00 D10AE01
DÉRMICO Envase con 30 ml.
106 010.000.0822.01 D10AE01
107 010.000.0822.02 D10AE01
Cada 100 g contienen: Dipropionato de betametasona
108 010.000.2119.00 BETAMETASONA UNGÜENTO 64 mg equivalente a 50 mg de betametasona. Envase D07AC01
con 30 g.
Cada 100 g contienen: Fosfato de clindamicina
109 010.000.4136.00 CLINDAMICINA GEL D10AF01
equivalente a 1 g de clindamicina. Envase con 30 g.
Cada g contiene: 17 Butirato de hidrocortisona 1 mg.
110 010.000.0813.00 HIDROCORTISONA CREMA D07XA02
Envase con 15 g.
Cada 100 g contiene: Nitrato de isoconazol 1g. Envase
111 010.000.2024.00 ISOCONAZOL CREMA D01AC02
con 20 g.
757
Cada g contiene: Nitrato de miconazol 20 mg. Envase
112 010.000.0891.00 MICONAZOL CREMA D01AC02
con 20 g.
Cada 100 g contienen: Óxido de zinc 25. 0 g. Envase con
113 010.000.0804.00 ÓXIDO DE ZINC PASTA D02AB
30 g.
Cada 100 ml contienen: Permetrina 1 g. Envase con 110
114 010.000.0865.00 PERMETRINA SOLUCIÓN P03AC04
ml.
Cada ml contiene: Resina de podofilina 250 mg. Envase
115 010.000.0901.00 PODOFILINA SOLUCIÓN DÉRMICA D06BB04
con 5 ml.
Cada 100 g contiene: Sulfadiazina de plata micronizada
116 010.000.4126.00 SULFADIAZINA DE PLATA CREMA D06BA01
1 g. Envase con 375 g.
ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Cada tableta contiene: Atorvastatina cálcica
117 010.000.5106.00 ATORVASTATINA TABLETA trihidratada equivalente a 20 mg de atorvastatina. C10AA05
Cada tableta contiene: Bezafibrato 200 mg. Envase con
118 010.000.0655.00 BEZAFIBRATO TABLETA C10AB02
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Mesilato de bromocriptina
119 010.000.1096.00 BROMOCRIPTINA TABLETA equivalente a 2.5 mg de bromocriptina. Envase con 14 G02CB01
tabletas.
120 010.000.1006.00 CALCIO COMPRIMIDO EFERVESCENTE calcio 2.94 g. Carbonato de calcio 300 mg equivalente a A12AX
500 mg de calcio ionizable. Envase con 12 comprimidos.
CALCITRIOL CÁPSULA DE GELATINA Cada cápsula contiene: Calcitriol 0.25 μg. Envase con 50
121 010.000.1095.00 A11CC04
BLANDA cápsulas.
Cada tableta contiene: Carbonato de calcio 1666.670 mg
CARBONATO DE CALCIO / VITAMINA D3 equivalente a 600 mg de calcio Colecalciferol 6.2 mg
122 010.000.6000.00 A12AX
TABLETA equivalente a 400 UI de Vitamina D3. Envase con 30
tabletas
Cada tableta contiene: Dexametasona 0.5 mg. Envase
123 010.000.3432.00 DEXAMETASONA TABLETA H02AB02
con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Ezetimiba 10 mg. Envase con 30
124 010.000.4024.05 EZETIMIBA TABLETA C10AX09
tabletas.
Cada tableta contiene: Glibenclamida 5 mg. Envase con
125 010.000.1042.00 GLIBENCLAMIDA TABLETA A10BB01
50 tabletas.
INSULINA ASPÁRTICA (30% DE INSULINA Cada ml contiene: Insulina asparta de origen ADN
ASPARTA SOLUBLE Y 70% INSULINA recombinante (30% de insulina asparta soluble y 70% de
126 010.000.6117.00 A10AD05
ASPARTACRISTALINA CON PROTAMINA) insulina asparta cristalina con protamina) 100 U Envase
SUSPENSIÓN INYECTABLE con una pluma prellenada con 3 ml (100 U/ml).
758
INSULINA ASPÁRTICA SOLUCIÓN
127 010.000.4156.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco ámpula con A10AB04
INYECTABLE
10 ml.
INSULINA DETEMIR SOLUCIÓN
128 010.000.4165.00 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. Envase A10AE05
INYECTABLE
con 1 pluma prellenada de 3 ml (100 U/ml).
INSULINA DETEMIR SOLUCIÓN
129 010.000.4165.01 recombinante) 100 U equivalente a 14.20 mg. Envase A10AE05
INYECTABLE
con 5 plumas prellenadas con 3 ml (100 U/ml).
Cada ml de solución contiene: Insulina glargina 3.64 mg
INSULINA GLARGINA SOLUCIÓN
130 010.000.4158.00 equivalente a 100.0 UI de insulina humana. Envase con A10AE04
INYECTABLE
un frasco ámpula con 10 ml.
Cada ml de solución contiene: Insulina glargina 3.64 mg
INSULINA GLARGINA SOLUCIÓN equivalente a 100.0 UI de insulina humana. Envase con
131 010.000.4158.01 A10AE04
INYECTABLE 5 cartuchos de vidrio con 3 ml en dispositivo
desechable.
INSULINA HUMANA SOLUCIÓN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana humana
132 010.000.1051.00 A10AB06
INYECTABLE ACCIÓN RÁPIDA REGULAR (origen ADN recombinante) 100 UI Envase con un frasco
ámpula con 5 ml.
INSULINA HUMANA SOLUCIÓN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana humana
133 010.000.1051.01 A10AB06
INYECTABLE ACCIÓN RÁPIDA REGULAR (origen ADN recombinante) 100 UI. Envase con un
INSULINA HUMANA SUSPENSIÓN Cada ml contiene: Insulina zinc compuesta humana
134 010.000.4157.00 INYECTABLE ACCIÓN INTERMEDIA (origen ADN recombinante) 100 UI. Envase con un A10AC01
LENTA frasco ámpula con 10 ml.
Cada ml contiene: Insulina humana isófana (origen ADN
INSULINA HUMANA SUSPENSIÓN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana humana
135 010.000.1050.00 A10AC01
INYECTABLE ACCIÓN INTERMEDIA NPH (origen ADN recombinante) 100 UI Envase con un frasco
ámpula con 5 ml.
Cada ml contiene: Insulina humana isófana (origen ADN
INSULINA HUMANA SUSPENSIÓN recombinante) 100 UI o Insulina zinc isófana humana
136 010.000.1050.01 A10AC01
INYECTABLE ACCIÓN INTERMEDIA NPH (origen ADN recombinante) 100 UI Envase con un frasco
ámpula con 10 ml.
INSULINA LISPRO SOLUCIÓN
137 010.000.4162.00 recombinante) 100 UI. Envase con un frasco ámpula con A10AB04
INYECTABLE
10 ml.
759
INSULINA LISPRO, LISPRO PROTAMINA recombinante) 25 UI Insulina lispro protamina (origen
138 010.000.4148.00 A10AB04
SUSPENSIÓN INYECTABLE ADN recombinante) 75 UI Envase con dos cartuchos
con 3 ml.
Cada tableta contiene: Levotiroxina sódica equivalente
139 010.000.1007.00 LEVOTIROXINA TABLETA a 100 μg de levotiroxina sódica anhidra. Envase con 100 H03AA01
tabletas.
Cada tableta contiene: Linagliptina de 5 mg. Envase con
140 010.000.5621.00 LINAGLIPTINA TABLETAS A10BH05
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de metformina 850
141 010.000.5165.00 METFORMINA TABLETA A10BA02
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Succinato
METILPREDNISOLONA SOLUCIÓN sódico de metilprednisolona equivalente a 500 mg de
142 010.000.0476.00 H02AB04
INYECTABLE metilprednisolona. Envase con 50 frascos ámpula y 50
ampolletas con 8 ml. de diluyente.
METILPREDNISOLONA SUSPENSIÓN Cada ml contiene: Acetato de metilprednisolona 40 mg.
143 010.000.3433.00 H02AB04
INYECTABLE Un frasco ámpula con 2 ml.
Cada tableta contiene: Pravastatina sódica 10 mg.
144 010.000.0657.00 PRAVASTATINA TABLETA C10AA03
Cada tableta contiene: Prednisona 5 mg. Envase con 20
145 010.000.0472.00 PREDNISONA TABLETA H02AB07
tabletas.
Cada tableta contiene: Prednisona 50 mg. Envase con
146 010.000.0473.00 PREDNISONA TABLETA H02AB07
20 tabletas.
Cada tableta contiene: Simvastatina 20 mg. Envase con
147 010.000.4124.00 SIMVASTATINA TABLETA C10AA01
14 tabletas.
Cada tableta contiene: Simvastatina 20 mg. Envase con
148 010.000.4124.01 SIMVASTATINA TABLETA C10AA01
30 tabletas.
149 010.000.4152.00 SITAGLIPTINA COMPRIMIDO monohidratada equivalente a 100 mg de Sitagliptina. A10BH01
150 010.000.4152.01 SITAGLIPTINA COMPRIMIDO monohidratada equivalente a 100 mg de Sitagliptina. A10BH01
Cada tableta contiene: Tiamazol 5 mg. Envase con 20
151 010.000.1022.00 TIAMAZOL TABLETA H03BB02
tabletas.
Cada comprimido contiene: Vildagliptina 50 mg.
152 010.000.5620.00 VILDAGLIPTINA COMPRIMIDO A10BH02
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
760
Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 400 mg.
153 010.000.2126.00 ACICLOVIR COMPRIMIDO O TABLETA J05AB01
Envase con 35 comprimidos o tabletas.
Cada comprimido o tableta contiene: Aciclovir 200 mg.
154 010.000.4263.00 ACICLOVIR COMPRIMIDO O TABLETA J05AB01
Envase con 25 comprimidos o tabletas.
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Aciclovir
155 010.000.4264.00 ACICLOVIR SOLUCIÓN INYECTABLE sódico equivalente a 250 mg de aciclovir. Envases con 5 J05AB01
frascos ámpula.
Cada frasco contiene: Albendazol 400 mg. Envase con
156 010.000.1345.00 ALBENDAZOL SUSPENSIÓN ORAL P02CA03
20 ml.
Cada tableta contiene: Albendazol 200 mg. Envase con
157 010.000.1344.00 ALBENDAZOL TABLETA P02CA03
2 tabletas.
AMFOTERICINA B SOLUCIÓN Cada frasco ámpula con polvo contiene: Amfotericina B
158 010.000.2012.00 J02AA01
INYECTABLE 50 mg. Envase con un frasco ámpula.
159 010.000.1956.00 AMIKACINA SOLUCIÓN INYECTABLE amikacina equivalente a 500 mg de amikacina. Envase J01GB06
con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
con 1 ampolleta o frasco ámpula con 2 ml.
con 2 ampolletas o frasco ámpula con 2 ml.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Amoxicilina
sódica equivalente a 500 mg de amoxicilina.
AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO
163 010.000.2130.00 Clavulanato de potasio equivalente a 100 mg de ácido J01CR02
clavulánico. Envase con un frasco ámpula con o sin 10
ml de diluyente.
AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO
164 010.000.2129.00 Clavulanato de potasio equivalente a 375 mg de ácido J01CR02
SUSPENSIÓN ORAL
clavulánico. Envase con 60 ml, cada 5 ml con 125 mg de
amoxicilina y 31.25 mg de ácido clavulánico.
Cada tableta contiene: Amoxicilina trihidratada
AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO equivalente a 500 mg de amoxicilina. Clavulanato de
165 010.000.2230.00 J01CR02
TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
761
AMOXICILINA – ÁCIDO CLAVULÁNICO equivalente a 500 mg de amoxilina. Clavulanato de
166 010.000.2230.01 J01CR02
TABLETA potasio equivalente a 125 mg de ácido clavulánico.
167 010.000.2128.00 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con 12 J01CA04
cápsulas.
168 010.000.2128.01 AMOXICILINA CÁPSULA equivalente a 500 mg de amoxicilina. Envase con 15 J01CA04
cápsulas.
169 010.000.2127.00 AMOXICILINA SUSPENSIÓN ORAL trihidratada equivalente a 7.5 g de amoxicilina. Envase J01CA04
con polvo para 75 ml (500 mg/5 ml).
170 010.000.1931.00 AMPICILINA SOLUCIÓN INYECTABLE sódica equivalente a 500 mg de ampicilina. Envase con J01CA01
Cada 5 ml contienen: Ampicilina trihidratada
171 010.000.1930.00 AMPICILINA SUSPENSIÓN ORAL equivalente a 250 mg de ampicilina. Envase con polvo J01CA01
para 60 ml y dosificador.
Cada tableta o cápsula contiene: Ampicilina anhidra o
172 010.000.1929.00 AMPICILINA TABLETA O CÁPSULA ampicilina trihidratada equivalente a 500 mg de J01CA01
ampicilina. Envase con 20 tabletas o cápsulas.
Cada tableta contiene: Azitromicina dihidratada
173 010.000.1969.01 AZITROMICINA TABLETA equivalente a 500 mg de azitromicina. Envase con 4 J01FA10
tabletas.
bencilpenicilina equivalente a 600 000 UI de
bencilpenicilina. Bencilpenicilina procaínica
BENCILPENICILINA BENZATÍNICA
174 010.000.1938.00 equivalente a 300 000 UI de bencilpenicilina. J01CE30
COMPUESTA SUSPENSIÓN INYECTABLE
Bencilpenicilina cristalina equivalente a 300 000 UI de
bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y
diluyente con 3 ml.
BENCILPENICILINA PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 300 000 UI de
175 010.000.1923.00 BENCILPENICILINA CRISTALINA bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina equivalente J01CE30
SUSPENSIÓN INYECTABLE a 100 000 UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
762
BENCILPENICILINA PROCAÍNICA CON Bencilpenicilina procaínica equivalente a 600 000 UI de
176 010.000.1924.00 BENCILPENICILINA CRISTALINA bencilpenicilina. Bencilpenicilina cristalina equivalente J01CE30
SUSPENSIÓN INYECTABLE a 200 000 UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
BENCILPENICILINA PROCAÍNICA Bencilpenicilina procaínica equivalente a 2 400 000 UI
177 010.000.2510.00 J01CE09
SUSPENSIÓN INYECTABLE de bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula con
diluyente.
BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA Bencilpenicilina sódica cristalina equivalente a 1 000
178 010.000.1921.00 J01CE01
SOLUCIÓN INYECTABLE 000 UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
ámpula, con o sin 2 ml de diluyente.
BENCILPENICILINA SÓDICA CRISTALINA Bencilpenicilina sódica cristalina equivalente a 5 000
179 010.000.1933.00 J01CE01
SOLUCIÓN INYECTABLE 000 UI de bencilpenicilina. Envase con un frasco
ámpula.
BENZATINA BENCILPENICILINA bencilpenicilina equivalente a 1 200 000 UI de
180 010.000.1925.00 J01CE08
SUSPENSIÓN INYECTABLE bencilpenicilina. Envase con un frasco ámpula y 5 ml de
diluyente.
181 010.000.1939.00 CEFALEXINA TABLETA O CÁPSULA monohidratada equivalente a 500 mg de cefalexina. J01DB01
182 010.000.5256.00 CEFALOTINA SOLUCIÓN INYECTABLE sódica equivalente a 1 g de cefalotina. Envase con un J01DB03
El frasco ámpula contiene: Clorhidrato monohidratado
183 010.000.5284.00 CEFEPIMA SOLUCIÓN INYECTABLE de cefepima equivalente a 500 mg de cefepima. Envase J01DE01
con un frasco ámpula y ampolleta con 5 ml de diluyente.
monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
184 010.000.5295.00 CEFEPIMA SOLUCIÓN INYECTABLE J01DE01
cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta con
3 ml de diluyente.
monohidratado de cefepima equivalente a 1 g de
185 010.000.5295.01 CEFEPIMA SOLUCIÓN INYECTABLE J01DE01
cefepima. Envase con un frasco ámpula y ampolleta con
10 ml de diluyente.
763
186 010.000.1935.00 CEFOTAXIMA SOLUCIÓN INYECTABLE sódica equivalente a 1 g de cefotaxima. Envase con un J01DD01
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftazidima
187 010.000.4254.00 CEFTAZIDIMA SOLUCIÓN INYECTABLE pentahidratada equivalente a 1 g de ceftazidima. J01DD02
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Ceftriaxona
188 010.000.1937.00 CEFTRIAXONA SOLUCIÓN INYECTABLE sódica equivalente a 1 g de ceftriaxona. Envase con un J01DA13
189 010.000.4255.00 CIPROFLOXACINO CÁPSULA O TABLETA ciprofloxacino monohidratado equivalente a 250 mg de J01MA02
ciprofloxacino. Envase con 8 cápsulas o tabletas.
Cada 100 ml contiene: Lactato o clorhidrato de
CIPROFLOXACINO SOLUCIÓN
190 010.000.4259.00 ciprofloxacino equivalente a 200 mg de ciprofloxacino. J01MA03
INYECTABLE
Envase con 100 ml.
Cada 5 ml contienen: Clorhidrato de ciprofloxacino
191 010.000.4258.00 CIPROFLOXACINO SUSPENSIÓN ORAL equivalente a 250 mg de ciprofloxacino. Envase con J01MA04
microesferas con 5 g y envase con diluyente con 93 ml.
Cada tableta contiene: Claritromicina 250 mg. Envase
192 010.000.2132.00 CLARITROMICINA TABLETA J01FA09
con 10 tabletas.
193 010.000.2133.00 CLINDAMICINA CÁPSULA equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase con 16 J01FF01
cápsulas.
194 010.000.1973.00 CLINDAMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 300 mg de clindamicina. Envase J01FF01
ampolleta con 2 ml.
195 010.000.1976.00 CLINDAMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 900 mg de clindamicina. Envase con 50 J01FF01
ml.
Cada cápsula contiene: Cloranfenicol 500 mg. Envase
196 010.000.1991.00 CLORANFENICOL CÁPSULA J01BA01
con 20 cápsulas.
Cada tableta contiene: Fosfato de cloroquina
197 010.000.2030.00 CLOROQUINA TABLETA equivalente a 150 mg de cloroquina. Envase con 1000 P01BA01
tabletas.
Cada tableta contiene: Dapsona 100 mg. Envase con
198 010.000.0906.00 DAPSONA TABLETA J04BA02
1000 tabletas
DICLOXACILINA CÁPSULA O Cada cápsula o comprimido contiene: Dicloxacilina
199 010.000.1926.00 J01CF01
COMPRIMIDO sódica 500 mg. Envase con 20 cápsulas o comprimidos.
764
200 010.000.1928.00 DICLOXACILINA SOLUCIÓN INYECTABLE sódica equivalente a 250 mg de dicloxacilina. Envase J01CF01
Cada 5 ml contienen: Dicloxacilina sódica 250 mg.
201 010.000.1927.00 DICLOXACILINA SUSPENSIÓN ORAL J01CF01
Envase con polvo para 60 ml y dosificador.
202 010.000.1940.00 DOXICICLINA CÁPSULA O TABLETA equivalente a 100 mg de doxiciclina. Envase con 10 J01CF01
203 010.000.1941.00 DOXICICLINA CÁPSULA O TABLETA equivalente a 50 mg de doxiciclina. Envase con 28 J01CF01
204 010.000.1971.00 ERITROMICINA CÁPSULA O TABLETA eritromicina equivalente a 500 mg de eritromicina. J01FA01
205 010.000.1972.00 ERITROMICINA SUSPENSIÓN ORAL estolato de eritromicina equivalente a 250 mg de J01FA01
eritromicina. Envase con polvo para 100 ml y dosificador.
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Ertapenem
206 010.000.4301.00 ERTAPENEM SOLUCIÓN INYECTABLE sódico equivalente a 1 g de ertapenem. Envase con un J01DH03
frasco ámpula con liofilizado.
ESTREPTOMICINA SOLUCIÓN
207 010.000.2403.00 estreptomicina equivalente a 1 g de estreptomicina. J01GA01
INYECTABLE
Envase con un frasco ámpula y diluyente con 2 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de etambutol 400
208 010.000.2405.00 ETAMBUTOL TABLETA. J04AK02
209 010.000.1954.00 GENTAMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 80 mg de gentamicina. Envase con J01GB03
ampolleta con 2 ml.
210 010.000.1955.00 GENTAMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 20 mg. de gentamicina base. Envase con J01GB03
ampolleta con 2 ml.
IMIPENEM Y CILASTATINA SOLUCIÓN monohidratado equivalente a 500 mg de imipenem.
211 010.000.5265.00 J01DH51
INYECTABLE Cilastatina sódica equivalente a 500 mg de cilastatina.
IMIPENEM Y CILASTATINA SOLUCIÓN monohidratado equivalente a 250 mg de imipenem.
212 010.000.5287.00 J01DH51
INYECTABLE Cilastatina sódica equivalente a 250 mg de cilastatina.
765
Cada tableta contiene: Isoniazida: 100 mg. Envase con
213 010.000.2404.00 ISONIAZIDA TABLETA J04AC01
200 tabletas.
Cada tableta recubierta contiene: Isoniazida 400 mg.
ISONIAZIDA Y RIFAMPICINA TABLETA
214 010.000.2417.00 Rifampicina 300 mg. Envase con 90 tabletas J04AM02
RECUBIERTA
recubiertas.
Cada tableta contiene: Isoniazida 75 mg. Rifampicina
ISONIAZIDA, RIFAMPICINA,
215 010.000.2418.00 150 mg. Pirazinamida 400 mg. Clorhidrato de J04AM06
PIRAZINAMIDA, ETAMBUTOL TABLETA
etambutol 300 mg. Envase con 240 tabletas.
Cada cápsula contiene: Itraconazol 100 mg. Envase con
216 010.000.2018.00 ITRACONAZOL CÁPSULA J02AC02
15 cápsulas.
Cada frasco ámpula contiene: Sulfato de kanamicina 1
217 010.000.1951.00 KANAMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE J01GB04
g. Envase con un frasco ámpula.
Cada tableta contiene: Ketoconazol 200 mg. Envase con
218 010.000.2016.00 KETOCONAZOL TABLETA J02AB02
10 tabletas.
Cada envase contiene: Levofloxacino hemihidratado
LEVOFLOXACINO SOLUCIÓN
219 010.000.4249.00 equivalente a 500 mg de levofloxacino. Envase con 100 J01MA12
INYECTABLE
ml.
220 010.000.4299.00 LEVOFLOXACINO TABLETA equivalente a 500 mg de levofloxacino. Envase con 7 J01MA12
tabletas.
221 010.000.4300.00 LEVOFLOXACINO TABLETA equivalente a 750 mg de levofloxacino. Envase con 7 J01MA12
tabletas.
Cada tableta contiene: Linezolid 600 mg. Envase con 10
222 010.000.4290.00 LINEZOLID TABLETA J01XX08
tabletas.
Cada tableta contiene: Mebendazol 100 mg. Envase con
223 010.000.2136.00 MEBENDAZOL TABLETA P02CA01
6 tabletas.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Meropenem
224 010.000.5292.00 MEROPENEM SOLUCIÓN INYECTABLE trihidratado equivalente a 1 g de meropenem. Envase J01DH02
con 1 frasco ámpula.
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Metronidazol
225 010.000.1309.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN 200 mg. Envase con 2 ampolletas o frascos ámpula con J01XD01
10 ml.
Cada 100 ml contienen: Metronidazol 500 mg. Envase
226 010.000.1311.00 METRONIDAZOL SOLUCIÓN INYECTABLE J01XD01
con 100 ml.
227 010.000.1310.00 METRONIDAZOL SUSPENSIÓN ORAL equivalente a 250 mg de metronidazol. Envase con 120 P01AB01
ml y dosificador.
766
228 010.000.1308.00 METRONIDAZOL TABLETA G01AF01
con 20 tabletas.
229 010.000.1308.01 METRONIDAZOL TABLETA G01AF01
con 30 tabletas.
Cada gragea contiene: Clorhidrato de minociclina
230 010.000.4139.01 MINOCICLINA GRAGEA equivalente a 100 mg de minociclina. Envase con 48 J01AA08
grageas.
Cada frasco con polvo contiene: Nistatina 2 400 000 UI.
231 010.000.4260.00 NISTATINA SUSPENSIÓN ORAL A07AA02
Envase para 24 ml.
Cada 5 ml contienen: Nitazoxanida 100 mg. Envase con
232 010.000.2524.00 NITAZOXANIDA SUSPENSIÓN ORAL P01AX11
30 ml.
Cada tableta contiene: Nitazoxanida 200 mg. Envase
233 010.000.2519.00 NITAZOXANIDA TABLETA P01AX11
con 6 tabletas.
Cada cápsula contiene: Nitrofurantoína 100 mg. Envase
234 010.000.1911.00 NITROFURANTOÍNA CÁPSULA J01XE01
con 40 cápsulas.
Cada 100 ml contienen: Nitrofurantoína 500 mg. Envase
235 010.000.5302.00 NITROFURANTOÍNA SUSPENSIÓN ORAL J01XE01
con 120 ml (25 mg/5 ml).
Cada tableta contiene: Ofloxacina 400 mg. Envase con
236 010.000.4261.00 OFLOXACINA TABLETA J01MA01
6 tabletas.
8 tabletas.
12 tabletas.
Cada cápsula contiene: Oseltamivir 75.0 mg. Envase con
239 010.000.4582.00 OSELTAMIVIR CAPSULA J05AH02
10 cápsulas.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Piperacilina
PIPERACILINA-TAZOBACTAM SOLUCIÓN sódica equivalente a 4 g de piperacilina, Tazobactam
240 010.000.4592.00 J01CR05
INYECTABLE sódico equivalente a 500 mg de tazobactam. Envase
con frasco ámpula.
Cada tableta contiene: Pamoato de pirantel 250 mg.
241 010.000.2138.00 PIRANTEL TABLETA P02CC01
Cada tableta contiene: Pirazinamida 500 mg. Envase
242 010.000.2413.00 PIRAZINAMIDA TABLETA J04AK01
con 50 tabletas.
Cada tableta contiene: Prazicuantel 600 mg. Envase
243 010.000.2040.00 PRAZICUANTEL TABLETA P02BA01
con 25 tabletas.
244 010.000.2031.00 PRIMAQUINA TABLETA equivalente a 5 mg de primaquina. Envase con 20 P01BA03
tabletas.
767
245 010.000.2032.00 PRIMAQUINA TABLETA equivalente a 15 mg de primaquina. Envase con 20 P01BA03
tabletas.
Cada cápsula, comprimido o tableta recubierta
RIFAMPICINA CÁPSULA, COMPRIMIDO O
246 010.000.2409.00 contiene: Rifampicina 300 mg. Envase con 1000 J04AM02
TABLETA RECUBIERTA.
cápsulas, comprimidos o tabletas recubiertas.
Cada 5 ml contienen: Rifampicina 100 mg. Envase con
247 010.000.2410.00 RIFAMPICINA SUSPENSIÓN ORAL J04AB02
248 010.000.1981.00 TETRACICLINA TABLETA O CÁPSULA J01AA07
tetraciclina 250 mg. Envase con 10 tabletas o cápsulas.
Cada 5 ml contienen: Trimetoprima 40 mg.
TRIMETOPRIMA- SULFAMETOXAZOL
249 010.000.1904.00 Sulfametoxazol 200 mg. Envase con 120 ml y J01EE01
SUSPENSIÓN ORAL
dosificador.
Cada ampolleta contiene: Trimetoprima 160 mg.
TRIMETOPRIMA Y SULFAMETOXAZOL
250 010.000.5255.00 Sulfametoxazol 800 mg. Envase con 6 ampolletas con 3 J01EE01
ml.
Cada comprimido o tableta contiene: Trimetoprima 80
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
251 010.000.1903.00 mg y Sulfametoxazol 400 mg. Envase con 20 J01EE01
COMPRIMIDO O TABLETA
Cada comprimido recubierto contiene: Clorhidrato de
252 010.000.4372.00 valaciclovir equivalente a 500 mg de valaciclovir. Envase J05AB11
RECUBIERTO
con 10 comprimidos recubiertos.
Cada comprimido recubierto contiene: Clorhidrato de
253 010.000.4372.01 valaciclovir equivalente a 500 mg de valaciclovir. Envase J05AB11
RECUBIERTO
con 42 comprimidos recubiertos.
Cada frasco ámpula con polvo contiene: Clorhidrato de
254 010.000.4251.00 VANCOMICINA SOLUCIÓN INYECTABLE vancomicina equivalente a 500 mg de vancomicina. J01XA01
ENFERMEDADES INMUNOALÉRGICAS
Cada ampolleta o frasco ámpula contiene: Fosfato
sódico de betametasona 5.3 mg equivalente a 4 mg de
255 010.000.2141.00 BETAMETASONA SOLUCIÓN INYECTABLE H02AB01
betametasona. Envase con un frasco ámpula o una
ampolleta con 1 ml.
Cada ml contiene: Maleato de clorfenamina 0.5 mg.
256 010.000.0408.00 CLORFENAMINA JARABE R01BA53
Envase con 60 ml.
Cada ampolleta contiene: Maleato de clorfenamina 10
257 010.000.2142.00 CLORFENAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE R06AB04
768
Cada tableta contiene: Maleato de clorfenamina 4.0 mg.
258 010.000.0402.00 CLORFENAMINA TABLETA R06AB04
CLOROPIRAMINA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de cloropiramina
259 010.000.5079.00 R06AC03
INYECTABLE 20 mg. Envase con 5 ampolletas con 2 ml.
CROMOGLICATO DE SODIO SUSPENSIÓN Cada inhalador contiene: Cromoglicato disódico 560
260 010.000.0464.00 R03BC01
AEROSOL mg. Envase con espaciador para 112 dosis de 5 mg.
Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de difenhidramina
261 010.000.0405.00 DIFENHIDRAMINA JARABE R06AA02
250 mg. Envase con 60 ml.
DIFENHIDRAMINA SOLUCIÓN
262 010.000.0406.00 difenhidramina 100 mg. Envase con frasco ámpula de 10 R06AA02
INYECTABLE
ml.
FLUTICASONA SUSPENSIÓN EN Cada disparo proporciona: Furoato de fluticasona 27.5
263 010.000.5646.00 R01AD08
AEROSOL NASAL μg. Envase con 120 disparos.
HIDROCORTISONA SOLUCIÓN hidrocortisona equivalente a 100 mg de hidrocortisona.
264 010.000.0474.00 H02AB09
INYECTABLE Envase con 50 frascos ámpula y 50 ampolletas con 2 ml
de diluyente.
Cada tableta o gragea contiene: Loratadina 10 mg.
265 010.000.2144.00 LORATADINA TABLETA O GRAGEA R06AX13
Envase con 20 tabletas o grageas.
Cada 100 ml contienen: Loratadina 100 mg. Envase con
266 010.000.2145.00 LORATADINA JARABE R06AX13
ESPECIALIDADES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS
267 060.435.0041 PIRFENIDONA GEL óxido de disulfuro modificado 0.016 g. Tubo con 40 L04AX05
gramos.
268 060.435.0033 PIRFENIDONA GEL óxido de disulfuro modificado 0.016 g. Tubo con 120 L04AX05
gramos.
GASTROENTEROLOGÍA
Cada 100 ml contienen: Hidróxido de aluminio 3.7 g.
ALUMINIO Y MAGNESIO SUSPENSIÓN
269 010.000.1224.00 Hidróxido de magnesio 4.0 g o Trisilicato de magnesio: A02AD01
ORAL
8.9 g. Envase con 240 ml y dosificador.
Cada tableta masticable contiene: Hidróxido de
ALUMINIO Y MAGNESIO TABLETA aluminio 200 mg. Hidróxido de magnesio 200 mg o
270 010.000.1223.00 A02AD01
MASTICABLE trisilicato de magnesio: 447.3 mg. Envase con 50
769
Cada 100 ml contienen: Subsalicilato de bismuto 1.750 g.
271 010.000.1263.00 BISMUTO SUSPENSIÓN ORAL A07BB
Envase con 240 ml.
272 010.000.1206.00 BUTILHIOSCINA GRAGEA O TABLETA A03BB01
butilhioscina 10 mg. Envase con 10 grageas o tabletas.
Cada ampolleta contiene: Bromuro de butilhioscina 20
273 010.000.1207.00 BUTILHIOSCINA SOLUCIÓN INYECTABLE A03BB01
Cada ampolleta contiene: N-butilbromuro de hioscina
BUTILHIOSCINA-METAMIZOL SOLUCIÓN
274 010.000.2146.00 20 mg. Metamizol 2.5 g. Envase con 5 ampolletas de 5 A03DB04
INYECTABLE
ml.
Cada comprimido contiene: Bitartrato de cinitaprida
275 010.000.2247.00 CINITAPRIDA COMPRIMIDO equivalente a 1 mg de cinitaprida. Envase con 25 A03FA08
comprimidos.
Cada sobre contiene: Bitartrato de cinitaprida
276 010.000.2248.00 CINITAPRIDA GRANULADO A03FA08
equivalente a 1 mg de cinitaprida. Envase con 30 sobres.
Cada 100 ml contienen: Bitartrato de cinitaprida
277 010.000.2249.00 CINITAPRIDA SOLUCIÓN equivalente a 20 mg de ORAL. cinitaprida. Envase con A03FA08
120 ml (1 mg/5 ml) y cucharita dosificadora.
Cada supositorio contiene: Lidocaína 60 mg. Acetato de
LIDOCAÍNA – HIDROCORTISONA
278 010.000.1364.00 Hidrocortisona 5 mg. Óxido de Zinc 400 mg. Subacetato C05AA01
SUPOSITORIO
de Aluminio 50 mg. Envase con 6 supositorios.
Cada 100 g contiene: Lidocaína 5 g. Acetato de
LIDOCAÍNA – HIDROCORTISONA
279 010.000.1363.00 hidrocortisona 0.25 g. Subacetato de aluminio 3.50 g. C05AA01
UNGÜENTO
Óxido de zinc 18 g. Envase con 20 g y aplicador.
280 010.000.0260.02 LIDOCAÍNA GEL D04AB01
Envase con 30 ml.
Cada comprimido, tabletas o gragea contiene:
LOPERAMIDA COMPRIMIDO, TABLETA O
281 010.000.4184.00 Clorhidrato de loperamida 2 mg. Envase con 12 A07DA03
GRAGEA
comprimidos, tabletas o grageas.
Cada ml contiene: Clorhidrato de metoclopramida 4
282 010.000.1243.00 METOCLOPRAMIDA SOLUCIÓN A03FA01
mg. Envase frasco gotero con 20 ml.
METOCLOPRAMIDA SOLUCIÓN
283 010.000.1241.00 metoclopramida 10 mg. Envase con 6 ampolletas de 2 A03FA01
INYECTABLE
ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de metoclopramida
284 010.000.1242.00 METOCLOPRAMIDA TABLETA A03FA01
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Omeprazol
OMEPRAZOL O PANTOPRAZOL A02BC01
285 010.000.5187.00 sódico equivalente a 40 mg de omeprazol o
SOLUCIÓN INYECTABLE A02BC02
pantoprazol sódico equivalente a 40 mg de
770
pantoprazol. Envase con un frasco ámpula con
liofilizado y ampolleta con 10 ml de diluyente.
PANTOPRAZOL O RABEPRAZOL U Cada tableta o gragea o cápsula contiene: Pantoprazol A02BC01
286 010.000.5186.00 OMEPRAZOL TABLETA O GRAGEA O 40 mg o rabeprazol sódico 20 mg u omeprazol 20 mg. A02BC02
CÁPSULA Envase con 7 tabletas o grageas o cápsulas. A02BC04
Cada 100 g contienen: Polvo de cáscara de semilla de
289 010.000.1271.00 PLÁNTAGO PSYLLIUM POLVO A06AC01
plántago psyllium 49.7 g. Envase con 400 g.
290 010.000.1233.00 RANITIDINA GRAGEA O TABLETA ranitidina equivalente a 150 mg de ranitidina. Envase A02BA02
con 20 grageas o tabletas.
Cada 10 ml contiene: Clorhidrato de ranitidina 150 mg.
291 010.000.2151.00 RANITIDINA JARABE A02BA02
Envase con 200 ml.
292 010.000.1234.00 RANITIDINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 50 mg de ranitidina. Envase con 5 A02BA02
ampolletas de 2 ml.
293 010.000.1234.01 RANITIDINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 50 mg de ranitidina. Envase con 5 A02BA02
ampolletas de 5 ml.
Cada 100 ml contienen: Concentrado de Senósidos
294 010.000.1270.00 SENÓSIDOS A Y B SOLUCIÓN ORAL equivalente a 200 mg de senósidos A y B. Envase con 75 A06AB06
ml.
Cada tableta contiene: Concentrados de Senósidos
295 010.000.1272.00 SENÓSIDOS A Y B TABLETA desecados 187 mg (normalizado a 8.6 mg. de senósidos A06AB06
A-B). Envase con 20 tabletas.
Cada tableta contiene: Sucralfato 1 g. Envase con 40
296 010.000.5176.00 SUCRALFATO TABLETA A02BX02
tabletas.
SULFASALAZINA TABLETA CON CAPA Cada tableta con capa entérica contiene: Sulfasalazina
297 010.000.4504.00 A07EC02
ENTÉRICA 500 mg. Envase con 60 tabletas con capa entérica.
GINECO-OBSTETRICIA
Cada tableta o comprimido contiene: Alendronato de
ÁCIDO ALENDRÓNICO TABLETA O
298 010.000.4161.00 sodio equivalente a 10 mg de ácido alendrónico. Envase M05BA04
COMPRIMIDO
con 30 tabletas o comprimidos.
771
Cada tableta o comprimido contiene: Alendronato de
ÁCIDO ALENDRÓNICO TABLETA O
299 010.000.4164.00 sodio equivalente a 70 mg de ácido alendrónico. Envase M05BA04
COMPRIMIDO
con 4 tabletas o comprimidos.
ÁCIDO RISEDRÓNICO GRAGEA O Cada gragea o tableta contiene: Risedronato sódico 35
300 010.000.4167.00 M05BA07
TABLETA mg. Envase con 4 grageas o tabletas.
Cada ampolleta contiene: Carbetocina 100 μg. Envase
301 010.000.1541.00 CARBETOCINA SOLUCIÓN INYECTABLE H01BB03
con una ampolleta.
CIPROTERONA-ETINILESTRADIOL Cada gragea contiene: Acetato de ciproterona 2 mg.
302 010.000.1511.00 G03HB01
GRAGEA Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con 21 grageas.
Cada cápsula o comprimido contiene: Danazol 100 mg.
303 010.000.1093.00 DANAZOL CÁPSULA O COMPRIMIDO G03XA
Envase con 50 cápsulas o comprimidos.
Cada tableta contiene: Dienogest 2 mg. Envase con 28
304 010.000.6001.00 DIENOGEST TABLETA G03DB08
tabletas.
Cada ampolleta contiene: Maleato de ergometrina 0.2
305 040.000.1544.00 ERGOMETRINA SOLUCIÓN INYECTABLE G02AB03
ESTRÓGENOS CONJUGADOS CREMA Cada 100 g contiene: Estrógenos conjugados de origen
306 010.000.1506.00 G03CA57
VAGINAL equino 62.5 mg. Envase con 43 g y aplicador.
Cada gragea o tableta contiene: Estrógenos
ESTRÓGENOS CONJUGADOS GRAGEA O
307 010.000.1489.00 conjugados de origen vegetal 0.625 mg. Envase con 42 G03CA57
TABLETA
grageas o tabletas.
Cada gragea contiene: Estrógenos conjugados de
ESTRÓGENOS CONJUGADOS Y
308 010.000.1508.00 origen equino 0.625 mg. Acetato de G03CA57
MEDROXIPROGESTERONA GRAGEA
medroxiprogesterona 2.5 mg. Envase con 28 grageas.
Cada supositorio contiene: Indometacina 100 mg.
309 010.000.3412.00 INDOMETACINA SUPOSITORIO M01AB01
Cada supositorio contiene: Indometacina 100 mg.
310 010.000.3412.01 INDOMETACINA SUPOSITORIO M01AB01
INMUNOGLOBULINA ANTI D SOLUCIÓN Inmunoglobulina antiD 0.300 mg. Envase con un frasco
311 010.000.1591.00 J06BB01
INYECTABLE ámpula con o sin diluyente o una jeringa o una
ampolleta.
MEDROXIPROGESTERONA SUSPENSIÓN
312 010.000.3045.00 Acetato de medroxiprogesterona 150 mg. Envase con G03AC06
INYECTABLE
un frasco ámpula o jeringa prellenada de 1 ml.
Cada tableta contiene: Acetato de
313 010.000.3044.00 MEDROXIPROGESTERONA TABLETA G03AC06
medroxiprogesterona 10 mg. Envase con 10 tabletas.
METRONIDAZOL ÓVULO O TABLETA Cada óvulo o tableta contiene: Metronidazol 500 mg.
314 010.000.1561.00 J01XD
VAGINAL Envase con 10 óvulos o tabletas.
772
Cada óvulo o tableta contiene: Nistatina 100 000 UI.
315 010.000.1566.00 NISTATINA ÓVULO O TABLETA VAGINAL G01AA01
Envase con 12 óvulos o tabletas.
316 010.000.1562.00 NITROFURAL ÓVULO G01AX
óvulos.
Cada ampolleta contiene: Sulfato de orciprenalina 0.5
317 010.000.1551.00 ORCIPRENALINA SOLUCIÓN INYECTABLE R03CB03
Cada tableta contiene: Sulfato de orciprenalina 20 mg.
318 010.000.1552.00 ORCIPRENALINA TABLETA R03CB03
Cada ampolleta contiene: Oxitocina: 5 UI. Envase con 50
319 010.000.1542.00 OXITOCINA SOLUCIÓN INYECTABLE H01BB02
Cada perla contiene: Progesterona de 200 mg. Envase
320 010.000.4217.00 PROGESTERONA PERLAS G03DA04
con 14 perlas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de raloxifeno 60 mg.
321 010.000.4163.00 RALOXIFENO TABLETA G03XC01
HEMATOLOGÍA
Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg. Envase con
322 010.000.0624.01 ACENOCUMAROL TABLETA B01AA07
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Acenocumarol 4 mg. Envase con
323 010.000.0624.00 ACENOCUMAROL TABLETA B01AA07
20 tabletas.
Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase con 20
324 010.000.5731.00 APIXABÁN TABLETA B01AF02
tabletas.
Cada tableta contiene: Apixabán 2.5 mg. Envase con 60
tabletas.
Cada tableta contiene: Apixabán 5 mg. Envase con 60
tabletas.
Cada cápsula contiene: Dabigatrán etexilato mesilato
327 010.000.5935.00 DABIGATRÁN CÁPSULA equivalente a 150 mg de dabigatrán etexilato Envase B01AE07
con 60 cápsulas.
328 010.000.5551.00 DABIGATRÁN ETEXILATO CÁPSULA equivalente a 75 mg de dabigatrán etexilato. Envase B01AE07
con 30 cápsulas.
329 010.000.5551.01 DABIGATRÁN ETEXILATO CÁPSULA equivalente a 75 mg de dabigatrán etexilato. Envase B01AE07
con 60 cápsulas.
330 010.000.5552.00 DABIGATRÁN ETEXILATO CÁPSULA equivalente a 110 mg de dabigatrán etexilato Envase B01AE07
con 30 cápsulas.
773
331 010.000.5552.01 DABIGATRÁN ETEXILATO CÁPSULA equivalente a 110 mg de dabigatrán etexilato Envase B01AE07
con 60 cápsulas.
DEXAMETASONA SOLUCIÓN sódico de dexametasona equivalente a 8 mg de fosfato
332 010.000.4241.00 H02AB02
INYECTABLE de dexametasona. Envase con un frasco ámpula o
ampolleta con 2 ml.
Cada jeringa contiene: Enoxaparina sódica 40 mg.
333 010.000.2154.00 ENOXAPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE B01AB05
Envase con 2 jeringas de 0.4 ml.
FITOMENADIONA SOLUCIÓN O Cada ampolleta contiene: Fitomenadiona 2 mg. Envase
336 010.000.1732.00 B02BA01
EMULSIÓN INYECTABLE con 3 ampolletas de 0.2 ml.
FITOMENADIONA SOLUCIÓN O Cada ampolleta contiene: Fitomenadiona 2 mg. Envase
337 010.000.1732.01 B02BA01
EMULSIÓN INYECTABLE con 5 ampolletas de 0.2 ml.
FUMARATO FERROSO SUSPENSIÓN Cada ml contiene: Fumarato ferroso 29 mg equivalente
338 010.000.1702.00 B03AA02
ORAL a 9.53 mg de hierro elemental. Envase con 120 ml.
Cada tableta contiene: Fumarato ferroso 200 mg
339 010.000.1701.00 FUMARATO FERROSO TABLETA equivalente a 65.74 mg de hierro elemental. Envase con B03AA02
50 tabletas.
340 010.000.0621.00 HEPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 10 000 UI de heparina. Envase con 50 B01AB01
frascos ámpula con 10 ml (1000 UI/ml).
341 010.000.0622.00 HEPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 25 000 UI de heparina. Envase con 50 B01AB01
frascos ámpula con 5 ml (5 000 UI/ml).
Cada ampolleta o frasco ámpula con solución o
HIDROXOCOBALAMINA SOLUCIÓN
342 010.000.1708.00 liofilizado contiene: Hidroxocobalamina 100 μg. Envase B03BA03
INYECTABLE
con 3 ampolletas de 2 ml o frasco ámpula y diluyente.
Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica
343 010.000.4222.00 NADROPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE 5700 UI Axa. Envase con 2 jeringas prellenadas con 0.6 B01AB06
ml.
Cada jeringa prellenada contiene: Nadroparina cálcica
344 010.000.4223.00 NADROPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE 3800 UI Axa. Envase con 2 jeringas prellenadas con 0.4 B01AB06
ml.
Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 2 850 UI Axa.
345 010.000.2155.00 NADROPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE B01AB06
Envase con 2 jeringas con 0.3 ml.
774
Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 2 850 UI Axa.
Envase con 10 jeringas con 0.3 ml.
Cada jeringa contiene: Nadroparina cálcica 15 200 UI
Axa. Envase con 2 jeringas con 0.8 ml.
Cada comprimido contiene: Rivaroxabán 10 mg. Envase
348 010.000.5544.00 RIVAROXABAN COMPRIMIDO B01AF01
con 10 comprimidos.
con 28 comprimidos.
con 28 comprimidos.
Cada ml contiene: Sulfato ferroso heptahidratado 125
351 010.000.1704.00 SULFATO FERROSO SOLUCIÓN ORAL mg equivalente a 25 mg de hierro elemental. Envase B03AA07
gotero con 15 ml.
Cada tableta contiene: Sulfato ferroso desecado
352 010.000.1703.00 SULFATO FERROSO TABLETA aproximadamente 200 mg equivalente a 60.27 mg de B03AA07
hierro elemental. Envase con 30 tabletas.
INTOXICACIONES
Cada envase contiene: Carbón activado 1 kg. Envase con

353 010.000.2242.00 CARBÓN ACTIVADO POLVO V03AB
un kg (para uso en seres humanos).
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de naloxona 0.4
354 040.000.0302.00 NALOXONA SOLUCIÓN INYECTABLE V03AB15
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA
ACETAZOLAMIDA SOLUCIÓN Cada frasco ámpula contiene: Acetazolamida sódica
355 010.000.2303.00 S01EC03
INYECTABLE 500 mg. Envase con un frasco ámpula con 5 ml.
Cada tableta contiene: Acetazolamida 250 mg. Envase
356 010.000.2302.00 ACETAZOLAMIDA TABLETA S01EC03
con 20 tabletas.
Cada cápsula contiene: Dutasterida de 0.5 mg. Envase
357 010.000.5319.00 DUTASTERIDA CÁPSULAS G04CA52
con 30 cápsulas.
Cada tableta contiene: Espironolactona 100 mg. Envase
358 010.000.2156.00 ESPIRONOLACTONA TABLETA C03DA01
con 30 tabletas.
con 20 tabletas.
con 30 tabletas.
Cada tableta contiene: Furosemida 40 mg. Envase con
361 010.000.2307.00 FUROSEMIDA TABLETA C03CA01
20 tabletas.
775
Cada ampolleta contiene: Furosemida 20 mg. Envase
362 010.000.2308.00 FUROSEMIDA SOLUCIÓN INYECTABLE C03CA01
Cada tableta contiene: Hidroclorotiazida 25 mg. Envase
363 010.000.2301.00 HIDROCLOROTIAZIDA TABLETA C03AA03
con 20 tabletas.
364 010.000.2306.00 MANITOL SOLUCIÓN INYECTABLE AL 20% Cada envase contiene: Manitol 50 g. Envase con 250 ml. B05BC01
Cada cápsula de liberación prolongada contiene:
TAMSULOSINA CÁPSULA DE LIBERACIÓN
365 010.000.5309.00 Clorhidrato de tamsulosina 0.4 mg. Envase con 10 G04CA02
PROLONGADA
cápsulas.
PROLONGADA
cápsulas.
PROLONGADA
cápsulas.
NEUMOLOGÍA
Cada comprimido contiene: Clorhidrato de ambroxol 30
368 010.000.2462.00 AMBROXOL COMPRIMIDO R05CB06
Cada 100 ml contienen: Clorhidrato de ambroxol 300
369 010.000.2463.00 AMBROXOL SOLUCIÓN R05CB06
Cada ampolleta contiene: Aminofilina 250 mg. Envase
370 010.000.0426.00 AMINOFILINA SOLUCIÓN INYECTABLE R03DA05
Cada inhalación contiene: Dipropionato de
BECLOMETASONA, DIPROPIONATO DE
371 010.000.0477.00 Beclometasona 50 μg. Envase con dispositivo inhalador R03BA01
SUSPENSIÓN EN AEROSOL
para 200 dosis.
Cada inhalación contiene: Dipropionato de
BECLOMETASONA, DIPROPIONATO DE
372 010.000.2508.00 Beclometasona 250 μg. Envase con dispositivo R03BA01
SUSPENSIÓN EN AEROSOL
373 010.000.2262.00 BROMURO DE TIOTROPIO CÁPSULA monohidratado equivalente a 18 μg de tiotropio. Envase R03BB04
con 30 cápsulas y dispositivo inhalador.
374 010.000.2263.00 BROMURO DE TIOTROPIO CÁPSULA monohidratado equivalente a 18 μg de tiotropio. Envase R03BB04
con 30 cápsulas (repuesto).
Cada dosis contiene: Budesonida (micronizada) 100 μg.
375 010.000.4334.00 BUDESONIDA POLVO R03BA02
Envase con 200 dosis y dispositivo inhalador.
776
Cada dosis contiene: Furoato de fluticasona 100 μg.
FLUTICASONA, VILANTEROL POLVO
376 010.000.5980.00 Vilanterol trifenatato equivalente a 25 μg de vilanterol. R03AK10
PARA INHALACIÓN
Envase con dispositivo inhalador con 30 dosis.
Cada cápsula contiene: Maleato de Indacaterol
equivalente a 110 µg de indacaterol. Bromuro de
INDACATEROL/GLICOPIRRONIO
377 010.000.6021.00 Glicopirronio equivalente a 50 µg de Glicopirronio. R03AL04
CÁPSULA
Envase con 30 cápsulas con polvo para inhalación (no
ingeribles), y un dispositivo para inhalación.
378 010.000.2187.00 IPRATROPIO SOLUCIÓN monohidratado equivalente a 25 mg de bromuro de R03BB01
ipratropio. Envase con frasco ámpula con 20 ml.
Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.286 mg (20
379 010.000.2162.00 IPRATROPIO SUSPENSIÓN EN AEROSOL μg por nebulización). Envase con 15 ml (21.0 g) como R03BB01
aerosol.
Cada g contiene: Bromuro de ipratropio 0.374 mg (20
380 010.000.2162.01 IPRATROPIO SUSPENSIÓN EN AEROSOL μg por nebulización). Envase con 10 ml (11.22 g) como R03BB01
aerosol.
monohidratado equivalente a 0.500 mg de bromuro de
381 010.000.2188.00 IPRATROPIO-SALBUTAMOL SOLUCIÓN R03AL02
ipratropio. Sulfato de salbutamol equivalente a 2.500
mg de salbutamol. Envase con 10 ampolletas de 2.5 ml.
Cada disparo proporciona: Bromuro de ipratropio
IPRATROPIO-SALBUTAMOL SOLUCIÓN monohidratado equivalente a 20 μg de bromuro de
382 010.000.2190.01 R03AL02
PARA INHALACIÓN ipratropio, Sulfato de salbutamol equivalente a 100 μg
se salbutamol. Envase con 120 disparos (120 dosis).
383 010.000.4329.00 equivalente a 5 mg de montelukast. Envase con 30 R03DC03
MASTICABLE
comprimidos.
384 010.000.4330.00 equivalente a 10 mg de montelukast. Envase con 30 R03DC03
RECUBIERTO
comprimidos.
Cada sobre contiene: Montelukast sódico equivalente a
385 010.000.4335.02 MONTELUKAST GRANULADO R03DC03
4 mg de montelukast. Envase con 30 sobres.
Cada 5 ml contienen: Sulfato de salbutamol equivalente
386 010.000.0431.00 SALBUTAMOL JARABE R03AC02
a 2 mg de salbutamol. Envase con 60 ml.
SALBUTAMOL SOLUCIÓN PARA Cada 100 ml contienen: Sulfato de salbutamol 0.5 g.
387 010.000.0439.00 R03AC02
NEBULIZADOR Envase con 10 ml.
777
Cada inhalador contiene: Salbutamol 20 mg o Sulfato
388 010.000.0429.00 SALBUTAMOL SUSPENSIÓN EN AEROSOL de salbutamol equivalente a 20 mg de salbutamol. R03AC02
Envase con inhalador con 200 dosis de 100 μg.
SALMETEROL, FLUTICASONA equivalente a 25 μg de salmeterol. Propionato de
389 010.000.0443.00 R03AK06
SUSPENSIÓN EN AEROSOL fluticasona 50 μg. Envase con dispositivo inhalador
para 120 dosis.
Cada comprimido, tableta o cápsula contiene: Teofilina
TEOFILINA COMPRIMIDO O TABLETA O
390 010.000.0437.00 anhidra 100 mg. Envase con 20 comprimidos o tabletas R03DA04
CÁPSULA DE LIBERACIÓN PROLONGADA
o cápsulas de liberación prolongada.
Cada 100 ml contienen: Teofilina anhidra 533 mg.
391 010.000.5075.00 TEOFILINA ELÍXIR R03DA04
Cada dosis contiene: Sulfato de terbutalina 0.5 mg.
392 010.000.0438.00 TERBUTALINA POLVO R03CC03
Envase con inhalador para 200 dosis.
Cada ml contiene: Sulfato de terbutalina 0.25 mg.
393 010.000.0432.00 TERBUTALINA SOLUCIÓN INYECTABLE R03CC03
Envase con 3 ampolletas.
Cada tableta contiene: Sulfato de terbutalina 5 mg.
394 010.000.0433.00 TERBUTALINA TABLETA R03CC03
NEUROLOGÍA
Cada cápsula contiene: Ácido valpróico 250 mg. Envase
395 010.000.2620.00 ÁCIDO VALPRÓICO CÁPSULA N03AG01
con 60 cápsulas.
Cada cápsula contiene: Clorhidrato de atomoxetina
396 010.000.3307.00 ATOMOXETINA CÁPSULA equivalente a 10 mg de atomoxetina. Envase con 14 N06BA09
cápsulas.
cápsulas.
cápsulas.
Cada ampolleta contiene: Lactato de biperideno 5 mg.
399 040.000.2653.00 BIPERIDENO SOLUCIÓN INYECTABLE N04AA02
Cada tableta contiene: Clorhidrato de biperideno 2 mg.
400 040.000.2652.00 BIPERIDENO TABLETA N04AA02
Cada 5 ml contienen: Carbamazepina de 100 mg.
401 040.000.2609.00 CARBAMAZEPINA SUSPENSIÓN ORAL N03AF01
Envase con 120 ml y dosificador de 5 ml.
Cada tableta contiene: Carbamazepina 400 mg. Envase
402 040.000.2164.00 CARBAMAZEPINA TABLETA N03AF01
con 20 tabletas.
778
Cada tableta contiene: Carbamazepina 200 mg. Envase
403 040.000.2608.00 CARBAMAZEPINA TABLETA N03AF01
con 20 tabletas.
Cada ml contiene: Clonazepam 2.5 mg. Envase con 10
404 040.000.2613.00 CLONAZEPAM SOLUCIÓN N03AE01
ml y gotero integral.
Cada ml contiene: Clonazepam 1 mg. Envase con 5
405 040.000.2614.00 CLONAZEPAM SOLUCIÓN INYECTABLE N03AE01
ampolletas con un ml.
Cada tableta contiene: Clonazepam 2 mg. Envase con
406 040.000.2612.00 CLONAZEPAM TABLETA N03AE01
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Diazepam 10 mg. Envase con 20
407 040.000.3215.00 DIAZEPAM TABLETA N05BA01
tabletas.
Cada ampolleta contiene: Fenitoína sódica 250 mg.
408 010.000.2624.00 FENITOÍNA SOLUCIÓN INYECTABLE N03AB02
Envase con una ampolleta (250 mg/5 ml).
Cada 5 ml contienen: Fenitoína 37.5 mg. Envase con 120
409 010.000.2611.00 FENITOÍNA SUSPENSIÓN ORAL N03AB02
ml y vasito dosificador de 5 ml.
Cada tableta contiene: Fenitoína sódica 30 mg. Envase
410 010.000.2610.00 FENITOÍNA TABLETA N03AB02
con 50 tabletas.
Cada tableta o cápsula contiene: Fenitoína sódica 100
411 010.000.0525.00 FENITOÍNA TABLETA O CÁPSULA N03AB02
mg. Envase con 50 tabletas o cápsulas.
Cada 5 ml contienen: Fenobarbital 20 mg. Envase con
412 040.000.2619.00 FENOBARBITAL ELÍXIR N03AA02
60 ml y vasito dosificador de 5 ml.
Cada tableta contiene: Fenobarbital 15 mg. Envase con
413 040.000.2602.00 FENOBARBITAL TABLETA N03AA02
10 tabletas.
Cada tableta contiene: Fenobarbital 100 mg. Envase con
414 040.000.2601.00 FENOBARBITAL TABLETA N03AA02
20 tabletas.
Cada cápsula contiene: Gabapentina 300 mg. Envase
415 010.000.4359.00 GABAPENTINA CÁPSULA N03AX12
con 15 cápsulas.
Cada frasco ámpula contiene: Lacosamida 200 mg.
416 010.000.5664.00 LACOSAMIDA SOLUCIÓN INYECTABLE N03AX18
Envase con frasco ámpula con 20 ml. (10 mg/ml).
Cada tableta contiene: Lacosamida 50 mg. Envase con
417 010.000.5660.00 LACOSAMIDA TABLETA N03AX18
14 tabletas.
28 tabletas.
28 tabletas.
Cada tableta contiene: Levodopa 250 mg. Carbidopa 25
420 040.000.2654.00 LEVODOPA Y CARBIDOPA TABLETA N04BA02
Cada tableta contiene: Levodopa 200 mg. Carbidopa
LEVODOPA Y CARBIDOPA TABLETA DE
421 040.000.2657.00 hidratada equivalente a 50 mg de carbidopa anhidra. N04BA02
779
Cada tableta contiene: Levodopa 200 mg. Carbidopa
LEVODOPA Y CARBIDOPA TABLETA DE
422 040.000.2657.01 hidratada equivalente a 50 mg de carbidopa anhidra. N04BA02
423 040.000.5351.00 METILFENIDATO COMPRIMIDO N06BA04
metilfenidato 10 mg. Envase con 30 comprimidos.
METILFENIDATO TABLETA DE
424 040.000.4470.00 Clorhidrato de metilfenidato 18 mg. Envase con 15 N06BA04
tabletas de liberación prolongada.
Cada ampolleta contiene: Perfenazina 5 mg. Envase con
429 040.000.3247.00 PERFENAZINA SOLUCIÓN INYECTABLE N05AB03
3 ampolletas con 1 ml.
Cada cápsula contiene: Pregabalina 75 mg. Envase con
430 010.000.4356.01 PREGABALINA CÁPSULA N03AX16
28 cápsulas.
Cada parche contiene: Rotigotina 9 mg/20 cm2. Envase
431 010.000.2641.01 ROTIGOTINA PARCHE N04BC
con 28 sobres, con una liberación de 4 mg/24 h.
Cada parche contiene: Rotigotina 13.5 mg/30 cm2.
Envase con 28 sobres, con una liberación de 6 mg/24 h.
Envase con 28 sobres, con una liberación de 8 mg/24 h.
Cada tableta contiene: Topiramato 100 mg. Envase con
434 010.000.5363.00 TOPIRAMATO TABLETA N03AX11
60 tabletas.
Cada tableta contiene: Topiramato 25 mg. Envase con
435 010.000.5365.00 TOPIRAMATO TABLETA N03AX11
60 tabletas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de trihexifenidilo 5
436 040.000.2651.00 TRIHEXIFENIDILO TABLETA N04AA01
Cada ml contiene: Valproato de magnesio equivalente
437 010.000.2623.00 VALPROATO DE MAGNESIO SOLUCIÓN N03AG01
a 186 mg de ácido valproico. Envase con 40 ml.
780
Cada tableta contiene: Valproato de magnesio 200 mg
VALPROATO DE MAGNESIO TABLETA
438 010.000.2622.00 equivalente a 185.6 mg de ácido valpróico. Envase con N03AG01
CON CUBIERTA ENTÉRICA
40 tabletas.
VALPROATO DE MAGNESIO TABLETA DE Cada tableta contiene: Valproato de magnesio 600 mg.
439 010.000.5359.00 N03AG01
LIBERACIÓN PROLONGADA Envase con 30 tabletas.
VALPROATO SEMISÓDICO TABLETA DE Valproato semisódico equivalente a 500 mg de ácido
440 010.000.2630.00 N03AG01
LIBERACIÓN PROLONGADA valpróico. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.
NUTRIOLOGÍA
Cada tableta contiene: Ácido ascórbico 100 mg. Envase
441 010.000.2707.00 ÁCIDO ASCÓRBICO TABLETA A11GA01
con 20 tabletas.
Cada tableta contiene: Ácido fólico 4 mg. Envase con 90
442 010.000.1700.00 ÁCIDO FÓLICO TABLETA B03BB01
tabletas.
tabletas.
tabletas.
Cada tableta contiene: Ácido fólico 0.4 mg. Envase con
90 tabletas.
COMPLEJO B TABLETA, COMPRIMIDO O Mononitrato o clorhidrato de tiamina 100 mg.
446 010.000.2714.00 A11EX
CÁPSULA Clorhidrato de piridoxina 5 mg. Cianocobalamina 50 μg.
Envase con 30 tabletas, comprimidos o cápsulas.
DIETA POLIMÉRICA A BASE DE
447 010.000.2739.00 Envase con 400-454 g con o sin sabor. A12AA
CASEINATO DE CALCIO POLVO
448 030.000.0013.00 Envase con 400 a 454 g y medida de 4.30 a 4.50 g. V06WG98
EXTENSAMENTE HIDROLIZADA POLVO
Cada 5 ml contienen: Vitamina A 2 500 UI. Vitamina D2
200 UI. Vitamina E 15.0 mg. Vitamina C 60.0 mg. Tiamina
MULTIVITAMINAS (POLIVITAMINAS) Y
449 010.000.5383.00 1.05 mg. Riboflavina 1.2 mg. Piridoxina 1.05 mg. A11BA
MINERALES JARABE
Cianocobalamina 4.5 μg. Nicotinamida 13.5 mg. Hierro
elemental 10.0 mg. Envase con 240 ml y dosificador.
Cada tableta, cápsula o gragea contiene: Clorhidrato de
MULTIVITAMINAS (POLIVITAMINAS) Y tiamina. (vitamina B1) 5.0 a 10.0 mg. Riboflavina
450 010.000.4376.00 MINERALES TABLETA, CAPSULA O (vitamina B2) 2.5 a 10.0 mg. Clorhidrato de piridoxina A11BA
GRAGEA (vitamina B6) 2.0 a 5.0 mg. Nicotinamida (niacinamida)
10.0 a 100.0 mg. Cianocobalamina (vitamina B12) 3.0 a
781
5.0 μg. Acetato de alfatocoferol (vitamina E) 3.0 a 20.0
mg. Retinol (vitamina A) 2000.0 a 10000.0 UI.
Colecalciferol (vitamina D3) 200.0 a 1000.0 UI. Acido
pantoténico 2.0 a 7.0 mg. Sulfato ferroso 15.0 a 60.0 mg.
Sulfato de cobre 1.0 a 4.0 mg. Yoduro o fosfato de
potasio 0.15 a 4.0 mg. Glicerofosfato, sulfato o hiposulfito
de magnesio 1.0 a 8.00 mg. Fosfato de magnesio 5.0 a
133.0 mg. Cloruro, fosfato o sulfato de zinc 3.0 a 25.0 mg.
Envase con 30 tabletas, cápsulas o grageas.
Cada tableta contiene: Piridoxina 300 mg. Envase con
451 010.000.5232.00 PIRIDOXINA TABLETA A11HA02
10 tabletas.
SUCEDÁNEO DE LECHE HUMANA DE
452 030.000.0003.00 Envase con 400 a 454 g y medida de 4.3 a 5.37 g. V06DF
PRETÉRMINO POLVO
453 030.000.0011.00 Envase con 400 a 454 g y medida de 4.30 a 4.50 g V06DF
TÉRMINO POLVO
454 030.000.0012.00 Envase con 400 a 454 g y medida de 4.3 a 4.5 g V06DF
TÉRMINO SIN LACTOSA POLVO
Cada frasco ámpula con liofilizado contiene: Clorhidrato
455 010.000.5395.00 TIAMINA SOLUCIÓN INYECTABLE A11DA01
de tiamina 500 mg. Envase con 3 frascos ámpula.
Cada cápsula contiene: Vitamina A 50 000 UI. Envase
456 010.000.2191.00 VITAMINA A CÁPSULA A11CA01
con 40 cápsulas.
Cada dosis contiene: Palmitato de vitamina A (retinol)
457 020.000.3835.00 VITAMINA A SOLUCIÓN A11CA01
200 000 UI. Envase con 25 dosis.
Cada dosis contiene: Palmitato de vitamina A (retinol)
458 020.000.3835.01 VITAMINA A SOLUCIÓN A11CA01
200 000 UI. Envase con 50 dosis.
Cada ml contiene: Palmitato de Retinol 7000 a 9000 UI.
459 010.000.1098.00 VITAMINAS A, C, D SOLUCIÓN Ácido ascórbico 80 a 125 mg. Colecalciferol 1400 a 1800 A11CB
UI. Envase con 15 ml.
OFTALMOLOGÍA
460 010.000.2830.00 ACICLOVIR UNGÜENTO OFTÁLMICO Cada 100 g contienen: Aciclovir 3 g. Envase con 4.5 g. J05AB01
ALCOHOL POLIVINÍLICO SOLUCIÓN Cada ml contiene: Alcohol polivinílico 14 mg. Envase con
461 010.000.2172.00 S01AX20
OFTÁLMICA gotero integral con 15 ml.
Cada ml contiene: Sulfato de atropina 10 mg. Envase
462 010.000.2872.00 ATROPINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01FA01
con gotero integral con 15 ml.
Cada g contiene: Sulfato de atropina 10 mg. Envase con
463 010.000.2873.00 ATROPINA UNGÜENTO OFTÁLMICO S01FA01
3 g.
782
Cada ml contiene: Tartrato de brimonidina 2.00 mg.
BRIMONIDINA – TIMOLOL SOLUCIÓN
464 010.000.4420.00 Maleato de timolol 6.80 mg. Envase con gotero integral S01ED51
OFTÁLMICA
con 5 ml.
Cada ml contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. Envase
465 010.000.2821.00 CLORANFENICOL SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01AA01
CLORANFENICOL UNGÜENTO Cada g contiene: Cloranfenicol levógiro 5 mg. Envase
466 010.000.2822.00 S01AA01
OFTÁLMICO con 5 g.
Cada 100 ml contiene: Cloranfenicol levógiro 0.5 g.
CLORANFENICOL-SULFACETAMIDA
467 010.000.2175.00 Sulfacetamida sódica 10 g. Envase con gotero integral S01AA01
SÓDICA SUSPENSIÓN OFTÁLMICA
con 5 ml.
CLORURO DE SODIO POMADA O Cada g o ml contiene: Cloruro de sodio 50 mg. Envase
468 010.000.2899.00 S01XA03
SOLUCIÓN OFTÁLMICA con 7 g o con gotero integral con 10 ml.
HIPROMELOSA SOLUCIÓN OFTÁLMICA Cada ml contiene: Hipromelosa 5 mg. Envase con
469 010.000.2814.00 S01XA20
AL 05% gotero integral con 15 ml.
HIPROMELOSA SOLUCIÓN OFTÁLMICA Cada ml contiene: Hipromelosa 20 mg. Envase con
470 010.000.2893.00 S01XA20
AL 2% gotero integral con 15 ml.
Cada ml contiene: Clorhidrato de nafazolina 1 mg.
471 010.000.2804.00 NAFAZOLINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01GA01
Cada gramo contiene: Sulfato de neomicina
NEOMICINA, POLIMIXINA B Y equivalente a 3.5 mg de neomicina. Sulfato de
472 010.000.2824.00 S01AA30
BACITRACINA UNGÜENTO OFTÁLMICO polimixina B equivalente a 5 000 U de polimixina B.
Bacitracina 400 U. Envase con 3.5 g.
Cada ml contiene: Sulfato de neomicina equivalente a
NEOMICINA, POLIMIXINA B Y 1.75 mg de neomicina. Sulfato de polimixina B
473 010.000.2823.00 S01AA30
GRAMICIDINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA equivalente a 5 000 U de Polimixina B. Gramicidina 25
μg. Envase con gotero integral con 15 ml.
PILOCARPINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL Cada ml contiene: Clorhidrato de pilocarpina 20 mg.
474 010.000.2851.00 S01EB01
2% Envase con gotero integral con 15 ml.
PILOCARPINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA AL Cada ml contiene: Clorhidrato de pilocarpina 40 mg.
475 010.000.2852.00 S01EB01
4% Envase con gotero integral con 15 ml.
Cada ml contiene: Fosfato sódico de prednisolona
476 010.000.2841.00 PREDNISOLONA SOLUCIÓN OFTÁLMICA equivalente a 5 mg de fosfato de prednisolona. Envase S01BA04
Cada g contiene: Acetato de prednisolona equivalente
477 010.000.2185.00 PREDNISOLONA UNGÜENTO OFTÁLMICO S01BA04
a 5 mg de prednisolona. Envase con 3 g.
Cada ml contiene: Acetato de prednisolona 5 mg.
PREDNISOLONA-SULFACETAMIDA
478 010.000.2186.00 Sulfacetamida sódica 100 mg. Envase con gotero S01CA02
SUSPENSIÓN OFTÁLMICA
integrado con 5 ml.
783
Cada ml contiene: Sulfacetamida sódica 0.1 g. Envase
479 010.000.2829.00 SULFACETAMIDA SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01AB04
Cada ml contiene: Clorhidrato de tetracaína 5.0 mg.
480 010.000.4407.00 TETRACAÍNA SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01HA03
Cada ml contiene: Maleato de timolol equivalente a 5
481 010.000.2858.00 TIMOLOL SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01ED01
mg de timolol. Envase con gotero integral con 5 ml.
Cada ml contiene: Sulfato de tobramicina equivalente a
482 010.000.2189.00 TOBRAMICINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA 3.0 mg. De tobramicina o tobramicina 3.0 mg. Envase S01AA12
Cada ml contiene: Travoprost 40 μg. Envase con un
483 010.000.4418.00 TRAVOPROST SOLUCIÓN OFTÁLMICA S01EE04
frasco gotero con 2.5 ml.
ONCOLOGÍA
Cada ampolleta contiene: Folinato cálcico equivalente a
484 010.000.2152.00 ÁCIDO FOLÍNICO SOLUCIÓN INYECTABLE 15 mg de ácido folínico. Envase con 5 ampolletas con 5 V03AF03
ml.
Cada tableta contiene: Folinato cálcico equivalente a 15
485 010.000.5233.00 ÁCIDO FOLÍNICO TABLETA V03AF03
mg de ácido folínico. Envase con 12 tabletas.
Cada frasco ámpula con 5 ml contiene: Ácido
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO SOLUCIÓN
486 010.000.5468.00 zoledrónico monohidratado equivalente a 4.0 mg de M05BA08
INYECTABLE
ácido zoledrónico. Envase con un frasco ámpula.
487 010.000.4429.00 DACTINOMICINA SOLUCIÓN L01DA01
Dactinomicina 0.5 mg. Envase con un frasco ámpula.
FINASTERIDA GRAGEA O TABLETA Cada gragea o tableta recubierta contiene: Finasterida
488 010.000.4302.00 G04CB01
RECUBIERTA 5 mg. Envase con 30 grageas o tabletas recubiertas.
Cada tableta contiene: Metotrexato sódico equivalente
489 010.000.1759.00 METOTREXATO TABLETA L04AX03
a 2.5 mg. de metotrexato. Envase con 50 tabletas
490 010.000.1760.00 METOTREXATO SOLUCIÓN INYECTABLE Metotrexato sódico equivalente a 50 mg de L04AX03
491 010.000.1776.00 METOTREXATO SOLUCIÓN INYECTABLE Metotrexato sódico equivalente a 500 mg. de L04AX03
OTORRINOLARINGOLOGÍA
Cada 100 ml contiene: Furoato de mometasona
MOMETASONA SUSPENSIÓN PARA
492 010.000.4141.00 monohidratada equivalente a 0.050 g de furoato de R01AD09
INHALACIÓN
mometasona anhidra. Envase nebulizador con 18 ml y
784
válvula dosificadora (140 nebulizaciones de 50 μg cada
una).
Cada tableta contiene: Cinarizina 75 mg. Envase con 60
493 010.000.5451.00 CINARIZINA TABLETA N07CA02
tabletas.
Cada ampolleta contiene: Clorhidrato de difenidol
494 010.000.3112.00 DIFENIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 40 mg de difenidol. Envase con 2 A04AD
ampolletas de 2 ml.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de difenidol
495 010.000.3111.00 DIFENIDOL TABLETA equivalente a 25 mg de difenidol. Envase con 30 A04AD
tabletas.
DIMENHIDRINATO SOLUCIÓN Cada ml contiene: Dimenhidrinato 50 mg. Envase con
496 010.000.2196.00 R06AA
INYECTABLE una ampolleta con 1 ml.
DESOGESTREL Y ETINILESTRADIOL Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg.
497 010.000.3505.00 G03AA09
TABLETA Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 21 tabletas.
Cada tableta contiene: Desogestrel 0.15 mg.
DESOGESTREL Y ETINILESTRADIOL
498 010.000.3508.00 Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 tabletas (21 con G03AA09
TABLETA
hormonales y 7 sin hormonales).
El implante contiene: Etonogestrel 68.0 mg. Envase con
499 010.000.3510.00 ETONOGESTREL IMPLANTE G03AC08
un implante y aplicador.
El dispositivo con polvo contiene: Levonorgestrel
500 010.000.2208.00 LEVONORGESTREL POLVO G03AC03
LEVONORGESTREL COMPRIMIDO O Cada comprimido o tableta contiene: Levonorgestrel
501 010.000.2210.00 G03AC03
TABLETA 0.750 mg. Envase con 2 comprimidos o tabletas.
Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.03 mg. Envase
502 010.000.4526.00 LEVONORGESTREL GRAGEA G03AC03
con 35 grageas.
Cada implante contiene: Levonorgestrel 75.0 mg.
503 010.000.6075.00 LEVONORGESTREL IMPLANTE G03AC03
Envase con 2 implantes.
LEVONORGESTREL Y ETINILESTRADIOL Cada gragea contiene: Levonorgestrel 0.15 mg.
504 010.000.3504.00 G03AC03
GRAGEA Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 21 grageas.
LEVONORGESTREL Y ETINILESTRADIOL
505 010.000.3507.00 Etinilestradiol 0.03 mg. Envase con 28 grageas (21 con G03AC03
GRAGEA
hormonales y 7 sin hormonales).
Cada ampolleta o jeringa contiene: Acetato de
MEDROXIPROGESTERONA Y CIPIONATO
medroxiprogesterona 25 mg. Cipionato de estradiol 5
506 010.000.3509.00 DE ESTRADIOL SUSPENSIÓN G03FA12
mg. Envase con una ampolleta o jeringa prellenada de
INYECTABLE
0.5 ml.
785
NORELGESTROMINA ETINILESTRADIOL Cada parche contiene: Norelgestromina 6.00 mg.
507 010.000.3511.00 G03AA13
PARCHE Etinilestradiol 0.60 mg. Envase con 3 parches.
NORETISTERONA SOLUCIÓN Cada ampolleta contiene: Enantato de noretisterona
508 010.000.3503.00 G03FB06
INYECTABLE OLEOSA 200 mg. Envase con una ampolleta de 1 ml.
Cada ampolleta o jeringa contiene: Enantato de
NORETISTERONA Y ESTRADIOL
509 010.000.3515.00 noretisterona 50 mg. valerato de estradiol 5 mg. Envase G03FB06
con una ampolleta o jeringa con un ml.
Cada tableta o gragea contiene: Norestisterona 0.400
NORETISTERONA Y ETINILESTRADIOL mg. Etinilestradiol 0.035 mg. Envase con 28 tabletas o
510 010.000.3506.00 G03FB06
TABLETA O GRAGEA grageas (21 tabletas con hormonales y 7 sin
hormonales).
PSIQUIATRÍA
Cada tableta contiene: Alprazolam 2.0 mg. Envase con
511 040.000.2499.00 ALPRAZOLAM TABLETA N05BA12
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Alprazolam 0.25 mg. Envase con
512 040.000.2500.00 ALPRAZOLAM TABLETA N05BA12
30 tabletas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de amitriptilina 25
513 040.000.3305.00 AMITRIPTILINA TABLETA N06AA09
Cada tableta contiene: Aripiprazol 15 mg. Envase con 20
514 010.000.4490.00 ARIPIPRAZOL TABLETA N05AX12
tabletas.
tabletas.
tabletas.
Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram
517 010.000.5487.00 CITALOPRAM TABLETA equivalente a 20 mg de citalopram. Envase con 14 N06AB04
tabletas.
Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram
518 010.000.5487.01 CITALOPRAM TABLETA equivalente a 20 mg de citalopram. Envase con 28 N06AB04
tabletas.
Cada comprimido contiene: Clozapina 100 mg. Envase
519 040.000.3259.00 CLOZAPINA COMPRIMIDO N05A H02
con 30 comprimidos.
Cada comprimido contiene: Clozapina 100 mg. Envase
520 040.000.3259.01 CLOZAPINA COMPRIMIDO N05A H02
con 50 comprimidos.
Cada cápsula de liberación retardada contiene:
DULOXETINA CÁPSULA DE LIBERACIÓN Clorhidrato de duloxetina equivalente a 60 mg de
521 010.000.4485.00 N06AX21
RETARDADA duloxetina. Envase con 14 cápsulas de liberación
retardada.
786
522 010.000.4483.00 FLUOXETINA CÁPSULA O TABLETA fluoxetina equivalente a 20 mg. de fluoxetina. Envase N06AB03
con 14 cápsulas o tabletas.
523 010.000.4483.01 FLUOXETINA CÁPSULA O TABLETA fluoxetina equivalente a 20 mg de fluoxetina. Envase N06AB03
con 28 cápsulas o tabletas.
Cada ampolleta contiene: Decanoato de haloperidol
524 040.000.4481.00 HALOPERIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 50 mg de haloperidol. Envase con 1 N05AD01
ampolleta con 1 ml.
Cada ampolleta contiene: Decanoato de haloperidol
525 040.000.4481.01 HALOPERIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE equivalente a 50 mg de haloperidol. Envase con 5 N05AD01
Cada ampolleta contiene: Haloperidol 5 mg. Envase con
526 040.000.3253.00 HALOPERIDOL SOLUCIÓN INYECTABLE N05AD01
6 ampolletas (5 mg/ ml).
Cada tableta contiene: Haloperidol 5 mg. Envase con 20
527 040.000.3251.00 HALOPERIDOL TABLETA N05AD01
tabletas.
528 040.000.3302.00 IMIPRAMINA GRAGEA O TABLETA N06AA02
Imipramina 25 mg. Envase con 20 grageas o tabletas.
Cada ml contiene: Clorhidrato de levomepromazina
LEVOMEPROMAZINA SOLUCIÓN
529 040.000.5476.00 equivalente a 25 mg de levomepromazina. Envase con N05AA02
INYECTABLE
Cada tableta contiene: Maleato de levomepromazina
530 040.000.3204.00 LEVOMEPROMAZINA TABLETA equivalente a 25 mg de levomepromazina. Envase con N05AA02
20 tabletas.
Cada tableta contiene: Carbonato de Litio 300 mg.
531 040.000.3255.00 LITIO TABLETA N05AN01
Cada tableta contiene: Lorazepam 1 mg. Envase con 40
532 040.000.5478.00 LORAZEPAM TABLETA N05BA06
tabletas.
Cada tableta contiene: Olanzapina 5 mg. Envase con 14
533 010.000.5485.00 OLANZAPINA TABLETA N05AH03
tabletas.
tabletas.
tabletas.
tabletas.
Cada tableta contiene: Clorhidrato de paroxetina
537 010.000.5481.00 PAROXETINA TABLETA equivalente a 20 mg de paroxetina. Envase con 10 N06AB05
tabletas.
787
Cada tableta contiene: Fumarato de quetiapina
538 010.000.5489.00 QUETIAPINA TABLETA equivalente a 100 mg de quetiapina. Envase con 60 N05AH04
tabletas.
QUETIAPINA TABLETA DE LIBERACIÓN Fumarato de quetiapina equivalente a 300 mg de
539 010.000.5494.00 N05AH04
PROLONGADA quetiapina. Envase con 30 tabletas de liberación
prolongada.
Cada ml contiene: Risperidona 1 mg. Envase con 60 ml
540 040.000.3262.00 RISPERIDONA SOLUCIÓN ORAL N05AX08
y gotero dosificador.
Cada frasco ámpula contiene: Risperidona 25 mg.
RISPERIDONA SUSPENSIÓN INYECTABLE
541 040.000.3268.00 Envase con frasco ámpula y jeringa prellenada con 2 ml N05AX08
DE LIBERACIÓN PROLONGADA
de diluyente.
Cada tableta contiene: Risperidona 2 mg. Envase con 40
542 040.000.3258.00 RISPERIDONA TABLETA N05AX08
tabletas.
543 040.000.4484.00 SERTRALINA CÁPSULA O TABLETA sertralina equivalente a 50 mg de sertralina. Envase con N05AX08
14 cápsulas o tabletas.
544 040.000.3241.00 TRIFLUOPERAZINA GRAGEA O TABLETA trifluoperazina equivalente a 5 mg de trifluoperazina. N05AB06
545 040.000.3241.01 TRIFLUOPERAZINA GRAGEA O TABLETA trifluoperazina equivalente a 5 mg de trifluoperazina. N05AB06
VENLAFAXINA CÁPSULA O GRAGEA DE contiene: Clorhidrato de venlafaxina equivalente a 75
546 010.000.4488.00 N06AX16
LIBERACIÓN PROLONGADA mg de venlafaxina. Envase con 10 cápsulas o grageas de
Cada ampolleta contiene: Decanoato de zuclopentixol
547 010.000.5483.00 ZUCLOPENTIXOL SOLUCIÓN INYECTABLE N05A505
200 mg. Envase con una ampolleta.
Cada tableta contiene: Diclorhidrato de zuclopentixol
548 010.000.5484.00 ZUCLOPENTIXOL TABLETA equivalente a 25 mg de zuclopentixol. Envase con 20 N05A505
tabletas.
Cada tableta contiene: Diclorhidrato de zuclopentixol
549 010.000.5484.01 ZUCLOPENTIXOL TABLETA equivalente a 25 mg de zuclopentixol. Envase con 50 N05A505
tabletas.
REUMATOLOGÍA Y TRAUMATOLOGÍA
Cada tableta contiene: Alopurinol 100 mg. Envase con
550 010.000.2503.00 ALOPURINOL TABLETA M04AA01
20 tabletas.
788
50 tabletas.
20 tabletas.
Cada tableta contiene: Azatioprina 50 mg. Envase con
553 010.000.3461.00 AZATIOPRINA TABLETA L04AX01
50 tabletas.
Cada cápsula contiene: Celecoxib 100 mg. Envase con
554 010.000.5505.00 CELECOXIB CÁPSULA M01AH01
20 cápsulas.
Cada tableta contiene: Colchicina 1 mg. Envase con 30
555 010.000.3409.00 COLCHICINA TABLETA M04AC01
tabletas.
DICLOFENACO CÁPSULA O GRAGEA DE Cada gragea contiene: Diclofenaco sódico 100 mg.
556 010.000.3417.00 M01AB05
LIBERACIÓN PROLONGADA Envase con 20 cápsulas o grageas.
Cada ampolleta contiene: Diclofenaco sódico 75 mg.
557 010.000.5501.00 DICLOFENACO SOLUCIÓN INYECTABLE M01AB05
Cada cápsula contiene: Indometacina 25 mg. Envase
558 010.000.3413.00 INDOMETACINA CÁPSULA M01AB01
con 30 cápsulas.
Cada frasco ámpula contiene: Indometacina 1 mg.
559 010.000.4202.00 INDOMETACINA SOLUCIÓN INYECTABLE C01EB03
Envase con frasco ámpula con 2 ml.
Cada cápsula contiene: Ketoprofeno 100 mg. Envase
560 010.000.2504.00 KETOPROFENO CÁPSULA M01AE03
con 15 cápsulas.
Cada comprimido contiene: Leflunomida 20 mg.
561 010.000.4514.00 LEFLUNOMIDA COMPRIMIDO L04AA13
Cada comprimido contiene: Leflunomida 100 mg.
562 010.000.4515.00 LEFLUNOMIDA COMPRIMIDO L04AA13
Cada tableta contiene: Metocarbamol 400 mg. Envase
563 010.000.3444.00 METOCARBAMOL TABLETA M03BA03
con 30 tabletas.
Cada 5 ml contienen: Naproxeno 125 mg. Envase con
564 010.000.3419.00 NAPROXENO SUSPENSIÓN ORAL M01AE02
100 ml.
Cada tableta contiene: Naproxeno 250 mg. Envase con
565 010.000.3407.00 NAPROXENO TABLETA M01AE02
30 tabletas.
SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS Y SUSTITUTOS DEL PLASMA
Cada 100 ml contienen: Poli (o-2 hidroxietil) almidón o
ALMIDÓN SOLUCIÓN INYECTABLE AL
566 010.000.3663.00 pentalmidón o hidroxietil almidón (200/0.5) 10 g. Envase B05AA07
10%.
con 250 ml.
Cada frasco ámpula contiene: Bicarbonato de sodio 3.75
BICARBONATO DE SODIO SOLUCIÓN
567 010.000.3618.00 g. Envase con frasco ámpula de 50 ml. El envase con 50 B05XA02
INYECTABLE AL 75%
ml contiene: Bicarbonato de sodio 44.5 mEq.
789
Cada ampolleta contiene: Bicarbonato de sodio 0.75 g.
BICARBONATO DE SODIO SOLUCIÓN
568 010.000.3619.00 Envase con 50 ampolletas de 10 ml. Cada ampolleta con B05XA02
INYECTABLE AL 75%
10 ml contiene: Bicarbonato de sodio 8.9 mEq.
Cada ampolleta contiene: Cloruro de potasio 1.49 g (20
CLORURO DE POTASIO SOLUCIÓN
569 010.000.0524.00 mEq de potasio, 20 mEq de cloro). Envase con 50 B05XA01
INYECTABLE
Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g. Agua
CLORURO DE SODIO SOLUCIÓN
570 010.000.3609.00 inyectable 100 ml. Envase con 500 ml. Contiene: Sodio B05XA03
INYECTABLE AL 0.9%
77 mEq. Cloruro 77 mEq.
CLORURO DE SODIO SOLUCIÓN Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g. Agua
571 010.000.3626.00 B05XA03
INYECTABLE AL 0.9% inyectable 100 ml. Envase con 50 ml.
Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.9 g. Agua
CLORURO DE SODIO SOLUCIÓN
572 010.000.3608.00 inyectable 100 ml. Envase con 250 ml. Contiene: Sodio B05XA03
INYECTABLE AL 0.9%
38.5 mEq. Cloruro 38.5 mEq.
Cada 100 ml contienen Dextrán (60 000) 6 g. Cloruro de
573 010.000.4551.00 DEXTRÁN SOLUCIÓN INYECTABLE AL 6% B05AA05
sodio 7.5 g. Envase con 250 ml.
Cada 100 mililitros contienen: Dextrán (40 000): 10 g.
574 010.000.0641.00 DEXTRÁN SOLUCIÓN INYECTABLE AL 10% B05AA05
Glucosa 5 g. Envase con 500 ml.
Cada sobre con polvo contiene: Glucosa anhidra 13.5 g.
ELECTROLITOS ORALES POLVO (Fórmula
575 010.000.3622.00 Cloruro de potasio 1.5 g. Cloruro de sodio 2.6 g. Citrato B05BB01
de Osmolaridad Baja)
trisódico dihidratado 2.9 g. Envase con 20.5 g.
Cada sobre con polvo contiene: Glucosa 20.0 g. Cloruro
ELECTROLITOS ORALES POLVO PARA
576 010.000.3623.00 de potasio 1.5 Cloruro de sodio 3.5 g. Citrato trisódico B05BB01
SOLUCIÓN
dihidratado 2.9 g. Envase con 27.9 g.
Cada ampolleta contiene: Fosfato de potasio dibásico
FOSFATO DE POTASIO SOLUCIÓN 1.550 g. Fosfato de potasio monobásico 0.300 g. (Potasio
577 010.000.3617.00 B05XA06
INYECTABLE 20 mEq). (Fosfato 20 mEq). Envase con 50 ampolletas
con 10 ml.
GLUCONATO DE CALCIO SOLUCIÓN
578 010.000.3620.00 equivalente a 0.093 g de calcio ionizable. Envase con 50 A12AA03
INYECTABLE
ampolletas de 10 ml.
GLUCONATO DE CALCIO SOLUCIÓN Gluconato de calcio 1 g equivalente a 0.093 g de calcio
579 010.000.3620.01 A12AA03
INYECTABLE ionizable. Envase con 100 ampolletas de 10 ml.
Cada 100 ml contienen: Glucosa anhidra o glucosa 5 g.
580 010.000.3632.00 GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE AL 5% ó Glucosa monohidratada equivalente a 5 g de glucosa. B05BA03
Envase con bolsa de 100 ml y adaptador para vial.
581 010.000.3631.00 GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE AL 5% ó Glucosa monohidratada equivalente a 5 g de glucosa. B05BA03
Envase con bolsa de 50 ml y adaptador para vial.
790
GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE AL 50
582 010.000.3607.00 ó Glucosa monohidratada equivalente a 50.0 g de B05BA03
%
glucosa. Envase con 50 ml. Contiene: Glucosa 25.0 g.
Agua inyectable 100 ml. O Glucosa monohidratada
583 010.000.3606.00 GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE Al 50% B05BA03
equivalente a 50 g de glucosa. Envase con 250 ml.
Contiene: Glucosa 125 g.
584 010.000.3604.00 GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE AL 10% ó Glucosa monohidratada equivalente a 10.0 g de B05BA03
glucosa. Envase con 1 000 ml. Contiene: Glucosa 100.0 g.
Cada 100 ml contienen: Glucosa anhidra o glucosa 5 g o
586 010.000.3625.00 GLUCOSA SOLUCIÓN INYECTABLE AL 5% Glucosa monohidratada equivalente a 5.0 g de glucosa. B05BA03
Envase con 100 ml. Contiene: Glucosa 5.0 g.
Cada ampolleta contiene: Sulfato de magnesio 1g
MAGNESIO SULFATO DE, SOLUCIÓN
588 010.000.3629.00 (Magnesio 8.1 mEq sulfato 8.1 mEq). Envase con 100 B05XA05
INYECTABLE
ampolletas de 10 ml con 1 g (100 mg/1 ml).
Cada 100 ml contienen: Poligelina 3.5 g. Envase con 500
589 010.000.3661.00 POLIGELINA SOLUCIÓN INYECTABLE B05AA06
ml con o sin equipo para su administración.
Cada 100 ml contienen: Polimerizado de gelatina
590 010.000.3664.00 POLIGELINA SOLUCIÓN INYECTABLE B05AA06
succinilada degradada 4.0 g. Envase con 500 ml.
Cada 100 ml contienen: Cloruro de sodio 0.600 g.
Cloruro de potasio 0.030 g. Cloruro de calcio dihidratado
SOLUCIÓN HARTMANN SOLUCIÓN
591 010.000.3616.00 0.020 g. Lactato de sodio 0.310 g. Envase con 1000 ml. B05BB01
INYECTABLE
Miliequivalentes por litro: Sodio 130. Potasio 4. Calcio
2.72-3. Cloruro 109. Lactato 28.
VACUNAS, TOXOIDES, INMUNOGLOBULINAS, ANTITOXINAS
INMUNOGLOBULINA HUMANA
592 020.000.3833.02 Inmunoglobulina humana antirrábica 300 UI. Envase J06BB05
ANTIRRÁBICA SOLUCIÓN INYECTABLE
con una jeringa prellenada con 2 ml (150 UI/ml).
FABOTERÁPICO POLIVALENTE
593 020.000.3847.00 Faboterápico polivalente antialacrán modificado por J06AA03
ANTIALACRÁN SOLUCIÓN INYECTABLE
digestión enzimática para neutralizar 150 DL50 (1.8 mg)
791
de veneno de alacrán del género Centruroides. Envase
con un frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con
diluyente de 5 ml.
Faboterápico polivalente antiarácnido modificado por
FABOTERÁPICO POLIVALENTE digestión enzimática para neutralizar 6000 DL50 (180
594 020.000.3848.00 J06AA03
ANTIARÁCNIDO SOLUCIÓN INYECTABLE glándulas de veneno arácnido) Envase con un frasco
ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5
ml.
Faboterápico polivalente anticoralillo modificado por
595 020.000.3850.00 digestión enzimática para neutralizar 450 DL50 (5 mg) J06AA03
ANTICORALILLO SOLUCIÓN INYECTABLE
de veneno de Micrurus sp. Envase con un frasco ámpula
con liofilizado y ampolleta con diluyente de 5 ml.
Faboterápico polivalente antiviperino modificado por
digestión enzimática para neutralizar no menos de 790
596 020.000.3849.00 DL50 de veneno de Crótalos basiliscos y no menos de J06AA03
ANTIVIPERINO SOLUCIÓN INYECTABLE
780 DL50 de veneno de Bothrops asper. Envase con un
frasco ámpula con liofilizado y ampolleta con diluyente
de 10 ml.
TOXOIDES TETÁNICO Y DIFTÉRICO (TD) Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI.
597 020.000.3810.00 J07AM51
SUSPENSIÓN INYECTABLE Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
antitoxina/ml de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
suero. Envase con frasco ámpula con 5 ml (10 dosis).
TOXOIDES TETÁNICO Y DIFTÉRICO (TD)
598 020.000.3810.01 Toxoide diftérico. Método de reto: No menos de 2 UI. J07AM51
Método de seroneutralización: Mínimo 0.5 UI de
antitoxina/ml de suero. Toxoide: Toxoide tetánico.
792
suero. Envase con 10 jeringas prellenadas, cada una con
una dosis (0.5 ml).
Toxoide diftérico purificado con mayor o igual a 30 UI.
Toxoide tetánico purificado con mayor o igual a 40 UI.
VACUNA ACELULAR ANTIPERTUSSIS,
adsorbida 25 μg. Virus de la poliomielitis tipo 1
CON TOXOIDES DIFTÉRICO Y TETÁNICO
inactivado 40 UD*. Virus de la poliomielitis tipo 2
ADSORBIDOS, CON VACUNA
599 020.000.2522.00 ANTIPOLIOMIELÍTICA INACTIVADA Y CON J07AJ51
inactivado 32 UD*. Haemophilus influenzae tipo b 10 μg.
VACUNA CONJUGADA DE
(conjugado a la proteína tetánica). *= Unidades de
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
antígeno D. Envase con 1 dosis en jeringa prellenada de
Vacuna acelular Antipertussis con Toxoides Diftérico y
Tetánico Adsorbidos y Vacuna Antipoliomielítica
inactivada y 1 dosis en frasco ámpula con liofilizado de
Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b,
para reconstituir con la suspensión de la jeringa.
Toxoide diftérico purificado con mayor o igual a 30 UI
toxoide tetánico purificado con mayor o igual a 40 UI.
VACUNA ACELULAR ANTIPERTUSSIS,
adsorbida 25 μg. Virus de la poliomielitis tipo 1
CON TOXOIDES DIFTÉRICO Y TETÁNICO
ADSORBIDOS, CON VACUNA
600 020.000.2522.01 ANTIPOLIOMIELÍTICA INACTIVADA Y CON J07AJ51
inactivado 32 UD*. Haemophilus influenzae tipo b 10 μg
VACUNA CONJUGADA DE
(conjugado a la proteína tetánica). *= Unidades de
HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
antígeno D. Envase con 20 dosis en jeringa prellenada
de Vacuna acelular Antipertussis con Toxoides Diftérico
y Tetánico Adsorbidos y Vacuna Antipoliomielítica
inactivada y 20 dosis en frasco ámpula con liofilizado de
Vacuna conjugada de Haemophilus influenzae tipo b,
para reconstituir con la suspensión de la jeringa.
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Fracciones antigénicas
purificadas de virus de influenza inactivados
VACUNA ANTI INFLUENZA SUSPENSIÓN
601 020.000.3822.00 correspondientes a las cepas autorizadas por la J07BB
INYECTABLE
Organización Mundial de la Salud (OMS) en el periodo
preinvernal e invernal de los años correspondientes del
793
hemisferio norte. Envase con frasco ámpula o jeringa
prellenada con una dosis.
correspondientes a las cepas autorizadas por la
602 020.000.3822.01 Organización Mundial de la Salud (OMS) en el periodo J07BB
INYECTABLE
hemisferio norte. Envase con 1 frasco ámpula con 5 ml
cada uno (10 dosis).
correspondientes a las cepas autorizadas por la
603 020.000.3822.02 Organización Mundial de la Salud (OMS) en el periodo J07BB
INYECTABLE
hemisferio norte. Envase con 10 frascos ámpula con 5 ml
cada uno (10 dosis).
Cada dosis de 0.5 ml contiene: Poliósidos purificados del
Streptococcus pneumoniae serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F,
VACUNA ANTINEUMOCÓCCICA
604 020.000.0146.00 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, J07AL01
23F y 33F, cada uno con 25 μg. Envase con frasco
ámpula de 0.5 ml.
605 020.000.0146.01 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19A, 9F, 20, 22F, 23F J07AL01
y 33F, cada uno con 25 μg. Envase con frasco ámpula
de 2.5 ml.
606 020.000.0146.02 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, J07AL01
23F y 33F, cada uno con 25 μg. Envase con jeringa
prellenada de 0.5 ml.
Cada dosis de 0.5 ml contiene*: Bordetella pertussis no
más de 16 UO. Toxoide diftérico no más de 30 Lf. Toxoide
tetánico no más de 25 Lf o Cada dosis de 0.5 ml
VACUNA ANTIPERTUSSIS CON TOXOIDES contiene**: Bordetella pertussis no menos de 4 UI.
607 020.000.3805.00 DIFTÉRICO Y TETÁNICO (DPT) Toxoides: Toxoide diftérico. Método de reto: No menos J07AJ51
SUSPENSIÓN INYECTABLE de 30 UI. Método de seroneutralización: Mínimo 2 UI de
antitoxina/ml de suero. Toxoides: Toxoide tetánico.
Método de reto: No menos de 40 UI en cobayos o No
menos de 60 UI en ratones. Método de
794
suero. Envase con frasco ámpula de 5 ml (10 dosis).
*Formulación de proceso. **Potencia de producto
terminado.
Cada dosis de 0.5 ml contiene*: Bordetella pertussis No
más de 16 UO. Toxoide diftérico No más de 30 Lf. Toxoide
tetánico No más de 25 Lf. o Cada dosis de 0.5 ml
contiene**: Bordetella pertussis No menos de 4 UI.
VACUNA ANTIPERTUSSIS CON TOXOIDES Toxoides Método de Reto Método de Seroneutralización
608 020.000.3813.00 DIFTÉRICO Y TETÁNICO (DPT) Toxoide diftérico Mínimo 30 UI Mínimo 2 UI de J07AJ51
SUSPENSIÓN INYECTABLE antitoxina/ml de suero Toxoide tetánico Mínimo 40 UI
en cobayos Mínimo 2 UI de antitoxina/ml de suero o
Mínimo 60 UI en ratones Envase con frasco ámpula de
10 ml (20 dosis). *Formulación de proceso. **Potencia de
producto terminado.
Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene al menos los
VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA
poliovirus atenuados: Tipo 1 no menos de 1 000 000
609 020.000.3802.00 BIVALENTE ORAL SUSPENSIÓN DE VIRUS J07BF04
DICC50. Tipo 3 no menos de 600 000 DICC50. Envase
ATENUADOS
gotero de plástico depresible con 2 ml (20 dosis).
Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene al menos los
VACUNA ANTIPOLIOMIELÍTICA
poliovirus atenuados: Tipo 1 no menos de 1 000 000
610 020.000.3802.01 BIVALENTE ORAL SUSPENSIÓN DE VIRUS J07BF04
DICC50. Tipo 3 no menos de 600 000 DICC50. Tubo de
ATENUADOS
plástico depresible con 25 dosis, cada una de 0.1 ml.
Cada dosis de 1 ml de vacuna reconstituida contiene:
Liofilizado de virus de la rabia inactivado (cepa FLURY
VACUNA ANTIRRÁBICA SOLUCIÓN
611 020.000.3817.00 LEP-C25) con potencia ≥ 2.5 UI cultivados en células J07BG01
INYECTABLE
embrionarias de pollo. Frasco ámpula con liofilizado
para una dosis y ampolleta con 1 ml de diluyente.
Liofilizado de virus inactivados de la rabia (cepa Distar
VACUNA ANTIRRÁBICA SUSPENSIÓN
612 020.000.3817.01 PM/SI 38-1503-DM) con potencia ≥ 2.5 UI, cultivado en J07BG01
INYECTABLE
células VERO. Frasco ámpula con liofilizado para una
dosis y jeringa prellenada con 0.5 ml de diluyente.
Cada dosis de 0.1 ml de la suspensión reconstituida de
bacilos atenuados contiene la cepa: Francesa 1173P2
200 000-500 000 UFC, o Danesa 1331 200 000-300 000
613 020.000.3801.00 VACUNA BCG SUSPENSIÓN INYECTABLE J07AN01
UFC, o Glaxo* 1077 800 000-3 200 000 UFC, o Tokio 172
200 000-3 000 000 UFC, o Montreal 200 000-3 200 000
UFC, o Moscow 100 000-3 300 000 UFC. Envase con
795
frasco ámpula o ampolleta con liofilizado para 5 dosis y
ampolletas con diluyente de 0.5 ml. * Semilla Mérieux.
Cada dosis de 0.1 ml de la suspensión reconstituida de
bacilos atenuados contiene la cepa: Francesa 1173P2
200 000-500 000 UFC, o Danesa 1331 200 000-300 000
UFC, o Glaxo* 107 800 000-3 200 000 UFC, o Tokio 172
614 020.000.3801.01 VACUNA BCG SUSPENSIÓN INYECTABLE J07AN01
200 000-3 000 000 UFC, o Montreal 200 000-3 200 UFC,
o Moscow 100 000-3 300 000 UFC. Envase con frasco
ámpula o ampolleta con liofilizado para 10 dosis y
ampolletas con diluyente de 1.0 ml. * Semilla Mérieux.
Streptococcus pneumoniae de los serotipos 1 2.2 μg, 3
VACUNA CONJUGADA NEUMOCÓCCICA 2.2 μg, 4 2.2 μg, 5 2.2 μg, 6A 2.2 μg, 6B 4.4 μg, 7F 2.2 μg,
615 020.000.0148.00 J07AL01
13-VALENTE SUSPENSIÓN INYECTABLE 9V 2.2 μg, 14 2.2 μg, 18C 2.2 μg, 19A 2.2 μg, 19F 2.2 μg, 23F
2.2 μg, proteína diftérica CRM197 32 μg. Envase con una
jeringa prellenada de 0.5 ml (1 dosis) y aguja.
Streptococcus Pneumoniae de los serotipos 1 2.2 μg, 3
2.2 μg, 4 2.2 μg, 5 2.2 μg, 6A 2.2 μg, 6B 4.4 μg, 7F 2.2 μg,
VACUNA CONJUGADA NEUMOCÓCCICA
616 020.000.0148.01 9V 2.2 μg, 14 2.2 μg, 18C 2.2 μg, 19A 2.2 μg, 19F 2.2 μg, 23F J07AL01
13-VALENTE SUSPENSIÓN INYECTABLE
2.2 μg. Proteína diftérica CRM197 32 μg. Envase con 10
jeringas prellenadas. Cada una con 0.5 ml (1 dosis) y
agujas.
VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL Cada dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 Tipo 16 20 μg.
617 020.000.4173.00 PAPILOMA HUMANO SUSPENSIÓN Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 1 frasco ámpula J07BM01
INYECTABLE con 0.5 ml o jeringa prellenada con 0.5 ml.
618 020.000.4173.01 PAPILOMA HUMANO SUSPENSIÓN Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 10 frascos ámpula J07BM01
619 020.000.4173.02 PAPILOMA HUMANO SUSPENSIÓN Proteína L1 Tipo 18 20 μg. Envase con 100 frascos ámpula J07BM01
Cada dosis de 1.5 ml contiene: Rotavirus vivo atenuado
VACUNA CONTRA ROTAVIRUS
620 020.000.0150.00 humano cepa RIX4414 No menos de 106 DICC50. J07BH01
SUSPENSIÓN ORAL
Envase con jeringa prellenada con 1.5 ml.
VACUNA DE REFUERZO CONTRA
menos de 2 UI (2 o 2.5 Lf) Toxoide tetánico no menos de
DIFTERIA, TÉTANOS Y TOSFERINA
621 020.000.3808.00 20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina J07AJ52
ACELULAR (TDPA) SUSPENSIÓN
Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de
INYECTABLE
Membrana exterior de 69 Kda-PRN) 2.5 o 3 μg Con o sin
796
Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 1 jeringa prellenada
con una dosis de 0.5 ml.
20 UI (5Lf) Toxoide pertussis 2.5 u 8 μg Hemaglutinina
622 020.000.3808.01 Filamentosa (FHA) 5 u 8 μg Pertactina (Proteína de J07AJ52
INYECTABLE
Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 10 jeringas
prellenadas con una dosis de 0.5 ml.
INYECTABLE
Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 1 frasco ámpula con
una dosis de 0.5 ml.
INYECTABLE
Fimbras tipos 2 y 3 5 μg. Envase con 5 frascos ámpula
con una dosis de 0.5 ml
Virus atenuados del sarampión cepa Edmonston-
Zagreb (cultivados en células diploides humanas) o
cepa Enders o cepa Schwarz (cultivados en fibroblastos
VACUNA DOBLE VIRAL (SR) CONTRA
de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000
625 020.000.3800.00 SARAMPIÓN Y RUBÉOLA SUSPENSIÓN J07BD52
a 32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50. Virus
INYECTABLE
atenuados de la rubéola cepa Wistar RA 27/3 (cultivados
en células diploides humanas MRC-5 o WI-38) ≥ 3.0
log10 DICC50 o ≥ 1000 DICC50 o ≥ 103 DICC50. Envase
con liofilizado para 10 dosis y diluyente.
Virus atenuados del sarampión cepa Edmonston-
VACUNA DOBLE VIRAL (SR) CONTRA Zagreb (cultivados en células diploides humanas) o
626 020.000.3804.00 SARAMPIÓN Y RUBÉOLA SUSPENSIÓN cepa Enders o cepa Schwarz (cultivados en fibroblastos J07BD52
INYECTABLE de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10 DICC50 o 1000 a
32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50 virus atenuados de
la rubéola cepa Wistar RA 27/3 (cultivados en células
797
diploides humanas MRC-5 o WI-38) ≥ 3.0 log10 DICC50 o
≥ 1000 DICC50 o ≥ 103 DICC50. Envase con liofilizado para
una dosis y diluyente.
Cada dosis de 2 ml contiene: Serotipo reordenado G1
2.21 X 106 UI, serotipo reordenado G2 2.84 X 106 UI,
VACUNA PENTAVALENTE CONTRA
627 020.000.0151.00 serotipo reordenado G3 2.22 X 106 UI, serotipo J07BH02
ROTAVIRUS SUSPENSIÓN
reordenado G4 2.04 X 106 UI, serotipo reordenado P1
2.29 X 106 UI. Envase con un tubo de plástico con 2 ml.
Cada dosis de 2 ml contiene: Serotipo reordenado G1
2.21 X 106 UI. Serotipo reordenado G2 2.84 X 106 UI.
VACUNA PENTAVALENTE CONTRA Serotipo reordenado G3 2.22 X 106 UI. Serotipo
628 020.000.0152.00 J07BH02
ROTAVIRUS SUSPENSIÓN reordenado G4 2.04 X 106 UI. Serotipo reordenado P1
2.29 X 106 UI. Envase con 10 tubos de plástico con 2 ml
cada uno.
VACUNA RECOMBINANTE CONTRA LA Cada dosis de 1 ml contiene: AgHb 20 μg. Envase con un
629 020.000.2511.00 J07BC01
HEPATITIS B SUSPENSIÓN INYECTABLE frasco ámpula o jeringa prellenada con 1 ml.
VACUNA RECOMBINANTE CONTRA LA Cada dosis de 1 ml. contiene: AgHb 20 μg. Envase con
630 020.000.2526.00 J07BC01
HEPATITIS B SUSPENSIÓN INYECTABLE un frasco ámpula con 10 ml. (10 dosis).
Cada dosis de 0.5 ml. contiene: Antígeno de superficie
VACUNA RECOMBINANTE CONTRA LA del virus de la hepatitis B purificado DNA recombinante
631 020.000.2527.00 J07BC01
HEPATITIS B SUSPENSIÓN INYECTABLE 10 μg. Envase con jeringa prellenada con 0.5 ml. o frasco
ámpula con 0.5 ml.
Virus atenuados de sarampión de las cepas
Edmonston-Zagreb (cultivados en células diploides
humanas) o Edmonston-Enders o Schwarz (cultivados
en fibroblastos de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10
DICC50 o 1000 a 32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50.
Virus atenuados de rubéola cepa Wistar RA27/3
VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) CONTRA (cultivado en células diploides humanas MRC-5 o WI-
632 020.000.3820.00 SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS 38) ≥ 3.0 log10 DICC50 o ≥ 1000 DICC50 o ≥ 103 DICC50. J07BD54
SOLUCIÓN INYECTABLE Virus atenuados de rubeola cepa Wistar RA27/3
(cultivado en células diploides humanas MRC-5 o WI-
38) > 3.0 log10 DICC50 o >1000 DICC50 o > 103 DICC50
Virus atenuados de la parotiditis de las cepas Rubini o
Leningrad-Zagreb o Jeryl Lynn o Urabe AM-9 o RIT 4385
(cultivados en huevo embrionario de gallina o en células
diploides humanas) > 3.7 log10 DICC50 o > 5000 DICC50
o > 5 x 103 DICC50(> 4.3 log10 DICC50 o > 20000 DICC50
798
o > 2 x 104 para la cepa Jeryl Lynn). Envase con frasco
ámpula con liofilizado para una dosis y diluyente.
Virus atenuados de sarampión de las cepas
Edmonston-Zagreb (cultivados en células diploides
humanas) o Edmonston-Enders o Schwarz (cultivados
en fibroblastos de embrión de pollo) 3.0 log10 a 4.5 log10
DICC50 o 1000 a 32000 DICC50 o 103 a 3.2 x 104 DICC50.
Virus atenuados de rubeola cepa Wistar RA27/3
VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) CONTRA
(cultivado en células diploides humanas MRC-5 o WI-
633 020.000.3821.00 SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS J07BD54
38) > 3.0 log10 DICC50 o > 1000 DICC50 o > 103 DICC50
Virus atenuados de la parotiditis de las cepas Rubini o
Leningrad- Zagreb o Jeryl Lynn o Urabe AM-9 o RIT 4385
(cultivados en huevo embrionario de gallina o en células
diploides humanas) > 3.7 log10 DICC50 o > 5000 DICC50
o > 5 x 103 DICC50 (> 4.3 log10 DICC50 o > 20000 DICC50
o > 2 x 104 para la cepa Jeryl Lynn). Envase con liofilizado
para 10 dosis y diluyente.
799
INSUMOS
No. CLAVE NOMBRE DESCRIPCIÓN
NEUMOLOGÍA
634 C840600018 OXIGENO NA
CARDIOLOGÍA
Para derivación de líquido cefalorraquídeo, de resorte, presión
media de 80 a 120 mm de H2O, catéter cefálico o ventricular de 15
635 060.932.2599 VÁLVULAS cm mínimo de longitud y catéter peritoneal de 85 cm mínimo de
longitud. Incluye: aditamentos para su colocación. Estéril y
desechable. Tamaño: Adulto. Pieza.
Para derivación de líquido cefalorraquídeo, de diafragma, presión
media de 80 a 120 mm de H2O, catéter cefálico o ventricular de 15
desechable. Tamaño: Infantil. Pieza.
Para derivación de líquido cefalorraquídeo, de diafragma, presión
baja de 40 a 80 mm de H2O, catéter cefálico o ventricular de 15
desechable. Tamaño: Neonatal. Pieza.
Cardiaco multiprogramable, definitivo, unipolar con conector de
MARCAPASO CARDÍACO
3.2 mm. Funciones programables, más de 5, telemetría; Peso
638 060.604.0087 MULTIPROGRAMABLE DEFINITIVO
menor a 26 g; Grosor menor a 7 mm; Fuente de alimentación: litio-
UNIPOLAR CON CONECTOR DE 3.2 MM
yodo; Voltaje de la batería: 2.8 V.
Cardiaco multiprogramable, definitivo, bipolar; con conector de
MARCAPASO CARDÍACO
3.2 mm; Funciones programables más de 5, telemetría; Peso
menor a 26 g; Grosor menor a 7 mm; Fuente de alimentación: litio-
BIPOLAR CON CONECTOR DE 3.2 MM
yodo; Voltaje de la batería 2.8 V.
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo, bipolar, de
doble cámara; Conector de 3.2 mm; Funciones programables,
MARCAPASO CARDÍACO
más de 10, telemetría; Peso menor a 55 g; Grosor menor a 11 mm;
Fuente de alimentación: litio-yodo; Voltaje de la batería 2.8 V;
BIPOLAR DE DOBLE CÁMARA
Requiere auricular; Electrodos en "J" de 3.2 mm y ventricular de
3.2 mm.
Marcapaso Cardiaco; tipo: Bicameral con actividad de frecuencia;
MARCAPASO CARDÍACO BICAMERAL
641 060.604.0418 Especificaciones: Multiprogramación de funciones con un
CON ACTIVIDAD DE FRECUENCIA
mínimo de 10 funciones; Polaridad: de sensado bipolar, de
800
estimulación bipolar; Modo de estimulación: DDDR; Adaptación
de frecuencia: bajo, medio, alto o más (medio bajo o medio alto);
Amplitud de voltaje: programable en forma independiente, por
cámara; Dimensiones: Peso menor de 40 grs y menos de 9 mm
de grosor; Longevidad: 7 años en adelante a parámetros
nominales; 8.- Cubierta: caja de titanio; Fuente de energía: yoduro
de litio; Electrodos cubiertos con silicón o poliuretano con
conductores de diferentes metales; Fijación activa con tornillos
para la aurícula y pasiva para el ventrículo; Diámetro: 3.2 mm;
Longitud: 50 a 60 cm; Introductor: dos introductores para vena
subclavia (con técnica de Peel Off); Guías metálicas en “J”.
Marcapaso cardiaco, tipo: Unicameral con actividad de
frecuencia; Especificaciones: Multiprogramación de funciones
con un mínimo de 7 funciones; Polaridad: bipolar; Modo de
estimulación: SSIR; Adaptación de frecuencia: bajo, medio, alto o
más (medio bajo o medio alto); Dimensiones: peso menor de 30
gr y menos de 19 mm de grosor; Longevidad: 7 años en adelante
MARCAPASO CARDÍACO UNICAMERAL
642 060.604.0426 a parámetros nominales; Cubierta: caja de titanio; Fuente de
CON ACTIVIDAD DE FRECUENCIA
energía: yoduro de litio; Electrodos cubiertos de silicón o
poliuretano con conductores de diferentes metales; Fijación
pasiva para el ventrículo y activa con tornillo para la aurícula;
Diámetro: 3.2 mm; Longitud: 50 a 60 cm; Introductor: dos
introductores para vena subclavia (con técnica de Peel Off); Guías:
metálicas en “J” para la aurícula.
Marcapaso cardiaco multiprogramable; Definitivo bipolar en línea
de una sola cámara, con sensor a la actividad; Conector IS-1/3.2
mm; Funciones programables: 15 o más; Telemetría en tiempo
real; Programas temporales; Modo de estimulación: VVIR, VVI,
VVT, VOO, VOOR, OVO, AAIR, AAI AAT, AOO, AOOR, OAO;
Funciones del sensor; Programa de aceleración; Programa de
desaceleración; Umbral de actividad programable; Frecuencia
MARCAPASO CARDÍACO DEFINITIVO
máxima de actividad; Peso: 30 g o menos; Grosor: 8.0 mm o
643 060.604.0434 BIPOLAR DE UNA SOLA CÁMARA
menos; Fuente de alimentación: yodo-litio; Voltaje de la batería:
MULTIPROGRAMABLE
3.0 volts o menos; Funciones de diagnóstico; Contadores de
eventos; Histograma de frecuencia; Registro de extrasístoles;
Monitor y tendencia del electrodo; Estimado de longevidad
autoactualizable; Electrograma con canal de marcas; Indicador
de reemplazo electivo; Polaridad programable (Bip-Unip); Prueba
automática de umbrales de estimulación y actividad;
Estimulación unipolar de apoyo (sólo Bip’s); Histéresis unicameral.
801
Marcapaso cardiaco multiprogramable. Definitivo bipolar en línea
de una doble cámara, con sensor a la actividad; Conector IS-1/3.2
mm; 18 o más funciones programables; Telemetría en tiempo real;
Programas temporales; Modo de estimulación de frecuencia;
autorregulable con sensor DDDR, DDD, DDIR, DDI, DVIR, DVI,
VVIR, VVI, AAIR, AAI, VVT, AAT, DOOR, VDD, VOOR, VOO, AOO,
AOOR, ODO; Funciones del sensor: Programa de aceleración;
Programa de desaceleración; Umbral de actividad programable;
Frecuencia máxima de actividad; Intercalo AV adaptable a la
frecuencia; Peso: 30 g o menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente
de alimentación: yodo-litio; Voltaje de la batería: 3.0 volts o menos;
644 060.604.0442 MARCAPASO BIPOLAR DOBLE
Funciones de diagnóstico; Contadores de eventos; Histograma de
frecuencia; Registro de extrasístoles; Monitor y tendencia del
electrodo; Estimado de longevidad autoactualizable;
Electrograma con canal de marcas; Indicador de reemplazo
electivo; Histéresis unicameral; Polaridad programable (B/U,
est/sentir); Prueba automática de umbrales de estimulación
(AMP y ancho de pulso); sensibilidad y actividad; Curva de
duración e intensidad; Estimulación unipolar de apoyo (sólo
Bip’s); Estimulación auricular no competitiva; Intervención en
taquicardias mediatizadas por el marcapaso; Cambio de modo
automático en la estimulación.
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo bipolar en línea
de doble cámara; Conector IS-1/3.2 mm; Funciones programables
18 o más; Telemetría en tiempo real; Programas temporales; Modo
de estimulación convencional (sin sensor) DDD, DDI, DVI, DOO,
VDD, VVT, OAO, VVI, AAI, VOO, AOO, AT, ODO, OVO; Peso: 30 g o
menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente de alimentación: yodo-
litio; Voltaje de batería: 3.0 volts o menos; Intervalo AV adaptable
MARCAPASO CARDÍACO linealmente a la frecuencia; Intervalo en taquicardias
645 060.604.0459 MULTIPROGRAMABLE DEFINITIVO DE mediatizadas por el marcapaso; Histéresis unicameral; Funciones
DOBLE CÁMARA de diagnóstico: Contadores de eventos; Registro de extrasístoles;
autoactualizable; Electrograma A o V con canal de marcas;
Indicador de reemplazo; Polaridad programable (Bip-Unip);
Prueba automática de umbrales de estimulación (AMP y ancho
del pulso) sensibilidad y actividad; Curva de duración e intensidad;
Estimulación unipolar de apoyo (sólo Bip's); Estimulación
ventricular de seguridad.
802
Marcapaso cardiaco multiprogramable definitivo bipolar en línea
de una sola cámara (A o V); Conector IS-1/3.2 mm; 8 o más
funciones programables; Telemetría en tiempo real; Programas
temporales; Modo de estimulación convencional; (sin sensor) VVI,
MARCAPASO CARDÍACO
VVT, VOO, AAI, AAT, AOO, OAO, OVO; Histéresis unicameral; Peso
30 g o menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente de alimentación:
BIPOLAR DE UNA SOLA CÁMARA (A O V)
yodo-litio; Voltaje de la batería: 3.0 volts o menos; Funciones de
diagnóstico; Electrograma con canal de marcas; Indicador de
reemplazo; Longevidad: más de 10 años; Polaridad programable
(Bip-Unip); Prueba del margen de seguridad.
Marcapaso cardiaco VDD multiprogramable definitivo bipolar en
línea de doble cámara para un solo cable bicameral. Conector
auricular sólo para detección IS-1/3.2 mm; Conector ventricular
para estimulación y detección ventriculares IS-1/3.2 mm;
Funciones programables 18 o más; Telemetría en tiempo real;
Programas temporales; Modo de estimulación VDD, VVIR, VVI,
MARCAPASO CARDÍACO DE DOBLE VVT, VOOR, VOO, OAO, OVO; Cambio de modo; Peso: 30 g o
647 060.604.0475 CÁMARA VDD MULTIPROGRAMABLE menos; Grosor: 8.0 mm o menos; Fuente de alimentación: yodo-
DEFINITIVO litio; Voltaje de la batería: 3.0 volts o menos; Fuente de
diagnóstico; Contadores de eventos; Registro de extrasístoles;
autoactualizable; Electrograma con canal de marcas;
Intervención a taquicardia medida por MP; Polaridad
programable Bip-Unip) sólo en el canal ventricular; Prueba
automática de umbrales de estimulación.
Marcapaso cardiaco, definitivo, bipolar en línea, bicameral, sin
actividad de frecuencia. Especificaciones: Multiprogramable: un
mínimo de 10 funciones; Polaridad: programable de estimulación
y sensibilidad a bipolar y unipolar; Modo de estimulación: DDD
(sin sensor de frecuencia); Amplitud de voltaje: programable en
forma independiente, por cada cámara; Dimensiones: peso
648 060.604.0483 BIPOLAR BICAMERAL SIN ACTIVIDAD DE
menor de 40 gr y menos de 9 mm de espesor; Longevidad: 7 años
FRECUENCIA
en adelante a parámetros nominales; Fuente de energía: yodo-
litio; Electrodos: dos endocárdicos, bipolar en línea, cubiertos con
silicón; Fijación activa para la aurícula y fijación pasiva para el
ventrículo; Conector IS-1, longitud 60 cm o menos; Introductor de
cable electrodo: dos para vena subclavia, con técnica de “Pell Off”.
803
Marcapaso cardiaco, definitivo bipolar en línea, unicameral, sin

actividad de frecuencia. Especificaciones: Multiprogramable: un
mínimo de 7 funciones; Polaridad: programable de estimulación
y sensibilidad a bipolar y unipolar; Modo de estimulación: SSI (sin
sensor de frecuencia); Amplitud de voltaje: programable;
Dimensiones: peso menor de 35 g y menos de 11 mm de espesor;
649 060.604.0491 BIPOLAR UNICAMERAL SIN ACTIVIDAD
Longevidad: 7 años en adelante a parámetros nominales; Fuente
DE FRECUENCIA
de energía: yodo-litio; Electrodos: uno endocárdico, bipolar en
línea, cubierto con silicón; Fijación activa para la aurícula o fijación
pasiva para el ventrículo. Conector IS-1, longitud 60 cm o menos;
Introductor de cable electrodo: uno para vena subclavia, con
técnica de “Peel Off”.
Equipo portátil que genera estímulos eléctricos y los transmite a

través de la piel del tórax del paciente, con la finalidad de sustituir
eventualmente la función del marcapaso natural del corazón.
Consta de los siguientes elementos: Marcapaso percutáneo no
invasivo que emite pulsos eléctricos que son transmitidos a través
de la pared torácica, con frecuencia de disparo ajustable entre 40
650 531.609.0041 MARCAPASO CARDÍACO EXTERNO y 170 por min., con intensidad de 0 a 200 mA y duración del pulso
de +/- 1 mseg. Se utiliza onda R para empleo en forma asincrónica
y/o sincrónica. Opera por corriente eléctrica y batería. Tolera el
empleo de desfibrilación hasta de 400 J. a través de los electrodos.
Incluye cables de entrada y salida para electrocardioscopio y
desfibrilador, así como electrodos para aplicación a paciente
adulto y pediátrico.
ESPECIALIDADES MÉDICAS
Botella con aplicador de 100 ml, peine de dientes finos de acero

inoxidable. Cada 100 ml contiene: Dimeticona 99.4 + 0.4% Aceite
651 060.782.0016 DIMETICONA LOCIÓN
de tocoferol 0.2 + 0.05% Aceite de chabacano 0.2 + 0.05% Aceite
de almendra 0.2 + 0.05%
ODONTOLOGÍA
Tipo Carpule. Desechables. Longitud. 20-25 mm, Calibre. 30 G,
652 060.040.8041 AGUJAS DENTALES
Tamaño. Corta. Envase con 100 piezas.
Tipo Carpule. Desechables. Longitud. 25-42 mm, Calibre. 27 G,
653 060.040.8058 AGUJAS DENTALES
Tamaño. Larga. Envase con 100 piezas.
804
En tabletas de fase dispersa. Composición: Plata 68.0 - 72%.
654 060.064.0064 ALEACIONES PARA AMALGAMA DENTAL Estaño 15.0 - 21%. Cobre 10.5 - 15%. Mercurio 3% máximo. Zinc 2%
máximo. Envase con 80 tabletas (0.38875 g por tableta).
Ionómero de vidrio I. Para cementaciones definitivas. Polvo 35 g.
655 060.182.0160 CEMENTOS Silicato de aluminio 95% -97%. Ácido poliacrílico 3% - 5%. Líquido
25 g, 20 ml. Ácido poliacrílico 75%. Ácido polibásico 10-15%. Juego.
De volumen, de plástico, de forma ovoide, con aberturas en

ambos extremos y que se ajuste a la entrada de los diferentes
656 060.623.0852 ESPACIADORES medicamentos en suspensión o aerosol, para la terapéutica
broncodilatadora. Con capacidad interior de 300 ml 10 ml y
longitud de 19 cm 1 cm Pieza.
657 060.910.0011 EYECTORES Para saliva, de plástico, desechable. Envase con 100 piezas.
Para prevención de caries. Acidulado al 2%. En gel de sabor.
658 060.066.0500 FLUORURO DE SODIO
Envase con 480 ml.
Para endodoncia. De papel, estériles. Números: 45 a 80 (de 5 en
659 060.753.0029 PUNTAS ABSORBENTES
5). Envase con 200.
Para endodoncia. De papel, estériles. Números: 10 a 40 (de 5 en
660 060.753.0052 PUNTAS ABSORBENTES
5). Envase con 200.
Para obturación de conductos radiculares. Números: 45 a 80 (de
661 060.753.0011 PUNTAS DE GUTAPERCHA
5 en 5). Envase con 200.
Para obturación de conductos radiculares. Números: 10 a 40 (de
662 060.753.0102 PUNTAS DE GUTAPERCHA
5 en 5). Envase con 200.
De fisuras y fosetas. Envase con 3 ml de bond base. Envase con 3
ml de sellador de fisuras. 2 envases con 3 ml cada uno con bond
663 060.815.0058 SELLADORES catalizador. Jeringa con 2 ml de gel grabador. 2 porta pinceles. 10
cánulas. 1 block de mezcla. 5 pozos de mezcla. 30 pinceles. 1
instructivo. Estuche.
Sintéticas absorbibles, polímero de ácido glicólico, trenzado con
aguja. Longitud de la hebra: 67-70 cm. Calibre de la sutura: 1.
664 060.841.0882 SUTURAS
Características de la aguja: 1/2 círculo, ahusada (35-37 mm).
Envase con 12 piezas.
665 060.308.0177 CONDÓN MASCULINO De hule látex. Envase con 100 piezas.
De poliuretano o látex lubricado con dos anillos flexibles en los
666 060.308.0227 CONDÓN FEMENINO
extremos. Envase con 1, 2 o 3 piezas en empaque individual.
805
Intrauterino. T de cobre, 380 A. Anticonceptivo estéril con 380
mm2, de cobre, plástico grado médico 77% y sulfato de bario
667 060.308.0029 DISPOSITIVOS
USP 23%, con filamento largo de 30 cm con tubo insertor, tope y
émbolo insertor. Pieza.
Intrauterino. Cu 375 corto. Anticonceptivo de polietileno estéril

con 375 mm2, de cobre, con brazos laterales, curvados y flexibles,
668 060.308.0151 DISPOSITIVOS con 5 nódulos de retención cada uno, que le dan un ancho total
de 16 a 20.5 mm. Filamento de 20 a 25 cm de longitud, con tubo
insertor con tope cervical. Pieza.
Intrauterino. Cu 375 estándar. Anticonceptivo de polietileno

estéril con 375 mm2, de cobre, con brazos laterales, curvados y
669 060.308.0169 DISPOSITIVOS flexibles, con 5 nódulos de retención. Cada uno, que le da un
ancho total de 16 a 20.5 mm. Filamento de 20 a 25 cm de
longitud, con tubo insertor con tope cervical. Pieza.
Intrauterino, T de cobre para nulíparas, estéril, con 380 mm2 de

cobre enrollado con bordes redondos, con longitud horizontal de
22.20 a 23.20 mm, longitud vertical de 28.0 a 30.0 mm, filamento
670 060.308.0193 DISPOSITIVOS
de 20 a 25 cm, bastidor con una mezcla del 77 al 85% de plástico
grado médico y del 15 al 23% de sulfato de bario, con tubo
insertor y aplicador montable con tope cervical. Pieza.
806
INTERVENCIONES DEL FONDO DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS 2019
Clave CIE-10 /
No. Grupo 2018 Categoría 2018 Intervención
CIE-O-3
1 P070, P073 Prematurez
Cuidados
Síndrome de dificultad respiratoria del
2 Recién nacidos intensivos P220
recién nacido
neonatales
3 P36 Sepsis bacteriana del recién nacido
Q420, Q421,
4 Atresia anal
Q422, Q423
Q390, Q391,
5 Atresia esofágica
Q392, Q393
Aparato
digestivo Q411, Q412,
6 Atresia intestinal
Q418, Q419
7 Q792 Onfalocele
8 Q793 Gastrosquisis
9 Q410 Atresia-estenosis duodenal
Malformaciones
congénitas y/o Columna Q05, Q06,
10 adquiridas (menores Espina bífida
vertebral Q760
de 18 años)
11 Q642, Q643 Estenosis uretral
Q643, Q647,
12 Estenosis del meato uretral
Q648, Q649
13 Q621 Estenosis ureteral
14 Aparato urinario Q641 Extrofia vesical
Q603, Q604,
15 Hipoplasia/displasia renal
Q605, Q614,
16 Q54, Q640 Hipospadias-epispadias
17 Q626 Uréter retrocavo
807
Clave CIE-10 /
CIE-O-3
18 Q622, Q623 Ureterocele
19 Q626 Uréter ectópico (Meatos ectópicos)
Q20, Q21,
Q22, Q23,
20 Cardiovasculares Q24, Q25, Malformaciones congénitas cardiacas
Q26, Q27,
Q28
D66X Deficiencia hereditaria del factor VIII
21 Hemofilia D67X Deficiencia hereditaria del factor IX
D680 Enfermedad de von Willebrand
Enfermedad de Fabry / Enfermedad de
E752
Enfermedades Gaucher
metabólicas en E740 Enfermedad de Pompe
menores de 10 años
Enfermedades E760 Mucopolisacaridosis tipo I
22
lisosomales
E761 Mucopolisacaridosis tipo II
E762 Mucopolisacaridosis tipo IV
E762 Mucopolisacaridosis tipo VI
23 C719 Astrocitoma
C710 M9391/3
C711 M9391/3
C712 M9392/3
Tumores del C713 M9393/1
Cáncer en menores
24 sistema nervioso Ependimoma
de 18 años C714 M9393/3
central
C715 M9394/1
C717 M9383/1
C718
25 C716 Meduloblastoma
808
Clave CIE-10 /
CIE-O-3
26 C479 Neuroblastoma
M906 a
27 C71 Otros tumores del SNC*
M909
28 C64X M8960/3 Tumor de Wilms
M8312/3
Tumores renales M8960/1
29 C64X Otros tumores renales*
M8963/3
M8964/3
30 C910 Leucemia linfoblástica aguda
31 C920 Leucemia mieloblástica aguda
32 C921 M9863/3 Leucemias crónicas
Leucemias
D460, D461,
33 D462, D464, Síndromes mielodisplásicos
D467, D469
34 Tumores C220 Hepatocarcinoma
35 hepáticos C222 Hepatoblastoma
36 C40, C41 Osteosarcoma
Tumores óseos C40
37 M9260/3 Sarcoma de Ewing
C41
38 C833, C837 Linfoma no Hodgkin
Linfomas C81, C812 Enfermedad o linfoma de Hodgkin
39
C813, C81,7
40 Tumores del ojo C692 Retinoblastoma
41 Sarcomas C490, C499 Sarcoma de partes blandas
C62 M906 a
42 Tumores gonadales
Tumores C56X M909
germinales
M906 a
43 Tumores extragonadales
M909
809
Clave CIE-10 /
CIE-O-3
C109 M8010/3
C119 M8010/3
C159 M8010/3
C169 M8010/3
C189 M8010/3
M8010/3
C259
M8000/3
C329 M8010/3
44 Carcinomas M8010/3 Diversos carcinomas*
C349
M8972/3
C439 M8720/3
C459 M9050/3
C73X M8010/3
C740 M8370/3
C741 M8700/3
C750 M8010/3
M8240/3
C960, C965,
45 Histiocitosis Histiocitosis
C966, D761
46 C56X Tumor maligno de ovario epitelial

Tumor maligno
de ovario M906 a
47 C56X Tumor maligno de ovario germinal
M909
Cáncer en mayores de Cáncer de
48 18 años C61X Tumor maligno de próstata
próstata
M906 a Cáncer testicular seminoma y no

49 Cáncer testicular C62
M909 seminoma
50 C53, C540, Cáncer cervicouterino
810
Clave CIE-10 /
CIE-O-3
C542, C543,
Cáncer
C548, C549,
cervicouterino
C55X D06,
Cáncer de
51 C541 Cáncer de Endometrio
Endometrio
52 Cáncer de mama C50 Cáncer de mama
C18 Tumor maligno de colon
Tumor maligno Tumor maligno de la unión recto-
53 C19X
de colon y recto sigmoidea
C20X Tumor maligno de recto
C820, C821,
C822, C827, Linfoma no Hodgkin folicular
C829
Linfoma no
54 C830, C831,
Hodgkin
C833, C835,
Linfoma no Hodgkin difuso
C837, C838,
C839
C150, C151,
Cáncer de
55 C153, C154, Cáncer de esófago
esófago
C155, C159
Enfermedades
Infarto agudo al
56 cardiovasculares en I21 Infarto agudo al miocardio
miocardio
menores de 65 años
Hepatitis tipo C
57 (en menores de B182 Hepatitis viral tipo C crónica
65 años)
Infectocontagiosas
Tratamiento Enfermedad por virus de la
58 antirretroviral de B24X inmunodeficiencia humana [VIH], sin
VIH/SIDA otra especificación
59 Trasplantes Z947 Trasplante de córnea
811
Clave CIE-10 /
CIE-O-3
Trasplante de médula ósea mayores de
60 Z948
18 años
Trasplante de corazón en mayores de 18
61 Z941
años
Trasplantes en Trasplante hepático en mayores de 18
62 Z944
paciente pediátrico y años
adulto Trasplante pulmonar en mayores de 18
63 Z942
años
Trasplante de médula ósea menores de
64 Z948
18 años
65 Z940 Trasplante renal menores de 18 años
Alteraciones
66 Genéticas Q96 Síndrome de Turner
cromosómicas
812
INTERVENCIONES DEL SEGURO MÉDICO SIGLO XXI 2019
No. Grupo Enfermedad Claves CIE-10
1 Tuberculosis del Sistema Nervioso. A17

2 Tuberculosis Miliar. A19
3 Listeriosis. A32
4 Tétanos neonatal. A33
Ciertas enfermedades infecciosas y
5 Septicemia no especificada (incluye choque séptico). A41.9
parasitarias.
6 Sífilis congénita. A50
7 Encefalitis viral, no especificada. A86
8 Enfermedad debida a virus citomegálico. B25
9 Toxoplasmosis. B58
10 Tumor benigno de las glándulas salivales mayores (Ránula). D11
11 Tumor benigno del mediastino. D15.2
Tumores.
12 Tumor benigno de la piel del labio. D23.0
13 Tumor benigno del ojo y sus anexos. D31
14 Púrpura trombocitopénica idiopática. D69.3
15 Enfermedades de la sangre y de los Inmunodeficiencia con predominio de defectos de los anticuerpos. D80
órganos hematopoyéticos y ciertos
16 Inmunodeficiencias combinadas. D81
trastornos que afectan el
17 mecanismo de la inmunidad. Síndrome de Wiskott-Aldrich. D82.0
18 Otras inmunodeficiencias. D84
19 Intolerancia a la lactosa. E73
20 Enfermedades endócrinas, Fibrosis quística. E84
21 nutricionales y metabólicas. Depleción del volumen. E86
22 Hiperplasia congénita de glándulas suprarrenales. E25.0
813
23 Fenilcetonuria. E70.0
24 Galactosemia. E74.2
25 Otros trastornos del nervio facial. G51.8
26 Síndrome de Guillain-Barré. G61.0

Parálisis cerebral infantil (Diagnóstico, terapia y en su caso, los
27 insumos o medicamentos especializados utilizados; anual y hasta G80
por 5 años).
Hemiplejía (Diagnóstico, terapia y en su caso, los insumos o
28 G81
Enfermedades del sistema nervioso. medicamentos especializados utilizados; anual y hasta por 5 años).
Paraplejía y cuadriplejía (Diagnóstico, terapia y en su caso, los
29 insumos o medicamentos especializados utilizados; anual y hasta G82
por 5 años).
30 Procedimientos de Rehabilitación 00.B, 00.C (CIE-9-MC)
93.08, 93.1, 93.22, 93.31,
31 Medicina Física y Rehabilitación y procedimientos relacionados 93.32, 93.33, 93.34 ,93.99
(CIE-9-MC)
32 Enfermedades del ojo. Retinopatía de la prematuridad. H35.1
Hipoacusia neurosensorial bilateral (Prótesis auditiva externa y
33 H90.3
sesiones de rehabilitación auditiva verbal).
Habilitación auditiva verbal en niños no candidatos a implantación V57.3
34
de prótesis de cóclea (anual hasta por 5 años). (CIE-9-MC)
Enfermedades del oído.
20.96 a 20.98
35 Implantación prótesis cóclea.
(CIE-9-MC)
Habilitación auditiva verbal en niños candidatos a prótesis auditiva
V57.3
36 externa o a implantación de prótesis de cóclea (anual hasta por 5
(CIE-9-MC)
años).
37 Miocarditis aguda. I40
Enfermedades del sistema
38 Fibroelastosis endocárdica. I42.4
circulatorio
39 Hipertensión pulmonar primaria. I27.0
40 Neumonía por Influenza por virus identificado. J10.0
41 Neumonía por Influenza por virus no identificado. J11.0
respiratorio.
42 Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte. J15
814
43 Bronconeumonía, no especificada. J18.0

44 Neumonitis debida a sólidos y líquidos. J69
45 Piotórax. J86
46 Derrame pleural no clasificado en otra parte. J90
47 Derrame pleural en afecciones clasificadas en otra parte. J91.X
48 Neumotórax. J93
Otros trastornos respiratorios (incluye Enfermedades de la tráquea
y de los bronquios, no clasificadas en otra parte, Colapso pulmonar,
Enfisema intersticial, Enfisema compensatorio, Otros trastornos del
49 J98.0 al J98.8
pulmón, Enfermedades del mediastino, no clasificadas en otra
parte, Trastornos del diafragma, Otros trastornos respiratorios
especificados)
50 Trastornos del desarrollo y de la erupción de los dientes. K00
51 Estomatitis y lesiones afines. K12
Otras enfermedades del esófago (Incluye Acalasia del cardias,
Úlcera del esófago, Obstrucción del esófago, Perforación del
esófago, Disquinesia del esófago, Divertículo del esófago,
52 K22.0 al K22.9
adquirido, Síndrome de laceración y hemorragia gastroesofágicas,
Enfermedades del sistema digestivo. Otras enfermedades especificadas del esófago, Enfermedad
del esófago, no especificada).
53 Constipación. K59.0
54 Malabsorción intestinal. K90
Otros trastornos del sistema digestivo consecutivos a
55 K91.8
procedimientos, no clasificados en otra parte.
56 Síndrome estafilocócico de la piel escaldada (Síndrome de Ritter). L00
57 Enfermedades de la piel. Absceso cutáneo, furúnculo y carbunco. L02
58 Quiste epidérmico. L72.0
59 Artritis piógena. M00
60 Enfermedades del sistema Artritis juvenil. M08
61 osteomuscular Poliarteritis nodosa y afecciones relacionadas. M30
62 Fascitis necrotizante. M72.6
63 Síndrome nefrítico agudo. N00
815
64 Síndrome nefrótico, anomalía glomerular mínima. N04

65 Uropatía obstructiva y por reflujo. N13
66 Insuficiencia renal aguda. N17
67 Insuficiencia renal terminal. N18
68 Divertículo de la vejiga. N32.3
genitourinario.
69 Infección de vías urinarias, sitio no especificado. N39.0
70 Hidrocele y espermatocele. N43
71 Orquitis y epididimitis. N45
72 Fístula vesicovaginal. N82.0
Feto y recién nacido afectados por trastornos hipertensivos de la
73 P00.0
madre.
Feto y recién nacido afectados por ruptura prematura de
74 P01.1
membranas.
Feto y recién nacido afectado por complicaciones de la placenta,
75 P02
del cordón umbilical y de las membranas.
76 Feto y recién nacido afectados por drogadicción materna. P04.4
77 Retardo en el crecimiento fetal y desnutrición fetal. P05
Trastornos relacionados con el embarazo prolongado y con
78 P08
sobrepeso al nacer.
Hemorragia y laceración intracraneal debidas a traumatismo del
79 P10
nacimiento.
80 Otros traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central. P11
Traumatismo del nacimiento en el cuero cabelludo (incluye
81 P12
cefalohematoma).
82 Traumatismo del esqueleto durante el nacimiento. P13
Traumatismo del sistema nervioso periférico durante el
83 P14
nacimiento.
84 Otros traumatismos del nacimiento. P15
85 Hipoxia intrauterina. P20
86 Asfixia al nacimiento. P21
87 Taquipnea transitoria del recién nacido. P22.1
88 Neumonía congénita. P23
89 Síndromes de aspiración neonatal. P24
Ciertas afecciones originadas en el
Enfisema intersticial y afecciones relacionadas, originadas en el
90 periodo perinatal P25
periodo perinatal.
816
91 Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal. P26

92 Displasia broncopulmonar originada en el periodo perinatal. P27.1
93 Otras apneas del recién nacido. P28.4
94 Onfalitis del recién nacido con o sin hemorragia leve. P38
95 Hemorragia intracraneal no traumática del feto y del recién nacido. P52
96 Enfermedad hemorrágica del feto y del recién nacido. P53
97 Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. P55
98 Hidropesía fetal debida a enfermedad hemolítica. P56
99 Ictericia neonatal debida a otras hemólisis excesivas. P58
100 Ictericia neonatal por otras causas y las no especificadas. P59
101 Coagulación intravascular diseminada en el feto y el recién nacido. P60
102 Policitemia neonatal. P61.1
Trastornos transitorios del metabolismo de los carbohidratos
103 P70
específicos del feto y del recién nacido.
Trastornos neonatales transitorios del metabolismo del calcio y del
104 P71
magnesio.
105 Alteraciones del equilibrio del sodio en el recién nacido. P74.2
106 Alteraciones del equilibrio del potasio en el recién nacido. P74.3
107 Íleo meconial. P75
108 Síndrome del tapón de meconio. P76.0
109 Otras peritonitis neonatales. P78.1
110 Enterocolitis necrotizante. P77
111 Convulsiones del recién nacido. P90
112 Depresión cerebral neonatal. P91.4
113 Ciertas afecciones originadas en el Encefalopatía hipóxica isquémica. P91.6

periodo perinatal
114 Anencefalia. Q00.0
115 Encefalocele. Q01
116 Estenosis y estrechez congénitas del conducto lagrimal. Q10.5
117 Catarata congénita. Q12.0
Otras malformaciones congénitas del oído (Microtia, macrotia,
118 oreja supernumeraria, otras deformidades del pabellón auricular, Q17
anomalía de la posición de la oreja, oreja prominente).
817
119 Seno, fístula o quiste de la hendidura branquial. Q18.0

120 Malformaciones congénitas de la nariz. Q30
Malformación congénita de la laringe (Incluye laringomalacia
121 Q31
congénita).
122 Malformaciones congénitas de la tráquea y de los bronquios. Q32
123 Malformaciones congénitas del pulmón. Q33
Otras malformaciones congénitas del intestino (Incluye divertículo
124 Malformaciones congénitas, Q43
de Meckel, Enfermedad de Hirschsprung y mal rotación intestinal).
deformidades y anomalías Malformaciones congénitas de vesícula biliar, conductos biliares e
125 cromosómicas. Q44
hígado (Incluye atresia de conductos biliares y quiste de colédoco).
126 Páncreas anular. Q45.1
127 Anquiloglosia. Q38.1
128 Síndrome de Potter. Q60.6
129 Duplicación del uréter. Q62.5
130 Riñón supernumerario. Q63.0
131 Riñón ectópico. Q63.2
132 Malformación del uraco. Q64.4
133 Ausencia congénita de la vejiga y de la uretra. Q64.5
134 Polidactilia. Q69
135 Sindactilia. Q70
136 Craneosinostosis. Q75.0
137 Hernia diafragmática congénita. Q79.0
138 Ictiosis congénita. Q80
139 Epidermólisis bullosa. Q81
140 Nevo no neoplásico, congénito. Q82.5
141 Anormalidades cromosómicas (Diagnóstico). Q90 - Q99
142 Síntomas y signos generales. Choque hipovolémico. R57.1
143 Fractura de la bóveda del cráneo. S02.0
818
144 Traumatismo intracraneal con coma prolongado. S06.7

145 Traumatismos, envenenamientos y Avulsión del cuero cabelludo. S08.0
algunas otras consecuencias de
146 causas externas. Herida del tórax. S21
147 Traumatismo por aplastamiento del pulgar y otro(s) dedo(s). S67.0
T20.3, T21.3, T22.3, T23.3,
148 Quemaduras y corrosiones. Quemaduras de tercer grado de las diferentes partes del cuerpo.
T24.3, T25.3, T29.3, T30.3
Efectos adversos de drogas que afectan primariamente el sistema
149 Y51
Complicaciones de la atención nervioso autónomo.
médica y quirúrgica.
150 Efectos adversos de vacunas bacterianas. Y58
Atención de orificios artificiales (que incluye Atención de
Factores que influyen en el estado
traqueostomía, gastrostomía, ileostomía, colostomía, otros orificios
151 de salud y contacto con los servicios Z43
artificiales de las vías digestivas, cistostomía, otros orificios
de salud.
artificiales de las vías urinarias y vagina artificial).
819

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CAUSES 2019 Publicaci Compressed Corregido

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CAUSES

Comisión Nacional de Protección Social en Salud

• Ley General de Salud

• Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. Artículo 9.

• Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2019

• Normas Oficiales Mexicanas (se anexa apéndice)

• Guías de Práctica Clínica (se anexa apéndice)

Incluye de la intervención número 1 a la 27, en él se encuentran las acciones de prevención y promoción de

PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A VIOLENCIA FAMILIAR Y DE GÉNERO, cuyo manejo es integral desde la

Consulta de Medicina General y de Especialidad

41. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INFLUENZA, considerando el panorama epidemiológico actual

104. DIAGNÓSTICO DE RETINOPATÍA DIABÉTICA, considerando la importancia del impacto de las

139. TERAPIA DE LENGUAJE y 140. NEUROHABILITACIÓN, relacionadas con el neurodesarrollo infantil.

La atención en urgencias es una prioridad para disminuir la morbi-mortalidad de la población que de

En este conglomerado se incluyen intervenciones como:

149. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOGLUCEMIA SECUNDARIA A DIABETES

153. DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICACIÓN DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

155. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INTEGRAL DEL ABDOMEN AGUDO

174. DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO SEVERO

180. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VARICOCELE E HIDROCELE

197. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICA

En este conglomerado se incluyen insumos especializados como marcapasos, lentes intraoculares,

PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN EN SALUD

NORMATIVIDAD. - Se refiere a la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las

Carteras de Servicios del Sistema de Protección Social en Salud

1 VACUNACIÓN CONTRA TUBERCULOSIS (B.C.G.)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

Guía técnica para la

2 VACUNACIÓN CONTRA HEPATITIS B (H.B.)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

VACUNA RECOMBINANTE NOM-007-SSA2-1993

Guía técnica para la

Guía técnica para la

3 VACUNA PENTAVALENTE (DPT, HB, HIB)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

4 VACUNACIÓN CONTRA ROTAVIRUS

Medicamentos e insumos Auxiliares de

CIE-10 NOM-036-SSA2-2012 Sin auxiliar

5 VACUNACIÓN CONTRA NEUMOCOCO CONJUGADO

Medicamentos e insumos Auxiliares de

Guía técnica para la

6 VACUNACIÓN PROFILÁCTICA CONTRA INFLUENZA (GRIPE ESTACIONAL)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

Guía técnica para la

Guía técnica para la

7 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN, PAROTIDITIS Y RUBÉOLA (SRP)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

8 VACUNACIÓN CONTRA DIFTERIA, TOSFERINA Y TÉTANOS (DPT)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

9 VACUNACIÓN CONTRA POLIOMIELITIS (SABIN)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

VACUNA Cada dosis de 0.1 ml (dos gotas) contiene al Sin auxiliar

Guía técnica para la

10 VACUNACIÓN CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

Cada dosis de 0.5 ml contiene: Proteína L1 Tipo 16

Guía técnica para la

Guía técnica para la

11 VACUNACIÓN CONTRA SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (SR)

Medicamentos e insumos Auxiliares de

Cada dosis de 0.5 ml de vacuna reconstituida contiene:

Guía técnica para la

12 VACUNACIÓN CONTRA TÉTANOS Y DIFTERIA (TD)