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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está Afiliado Nueva EPS

AFP a la que está Afiliado Porvenir

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral Nombre de la actividad Económica de la Sede Principal
Empleador EMPRESAS DEDICADAS A OFRECER SERVICIO DE
Tipo de Identificación Nombre o Razón Social
N.I.T 900155215 ENERGIZANDO INGENIERIA Y CONSTRUCCION S A S

Dirección Teléfono Fax

CL 31 N 6 24 BRR SANTA CATALINA 4487997 0000000
Correo Electrónico
maria.catano@energizando.com
Departamento Municipio Zona
Antioquia ITAGUI Urbana

CENTRO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: CONDUCTORES

Actividad Económica

EMPRESAS DEDICADAS A OTROS TIPOS DE TRANSPORTE NO REGULAR DE PASAJEROS NCP

Dirección Teléfono Fax

CL 31 6 24 4487997 4487997

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA ITAGUI Urbana

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de Vinculación
Planta
Primer Apellido Segundo Apellido
CHAVARRO HOYOS
Nombres
FABIAN MAURICIO
Identificación Fecha de Nacimiento Sexo
C.C. 1077864905 07/12/1992 M
Dirección Domicilio Teléfono Domicilio Fax Domicilio
Cl 5 cr 9- 44 3168716153 000
Departamento Ciudad
Huila GARZON
Zona Cargo
Urbana TECNICO EN TELECOMUNICACIONES

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Ocupación Habitual Tiempo de Ocupación Habitual al Momento del Accidente
Electricistas de obras y afines 10 Meses, 26 Dias
Fecha de Ingreso a la Empresa Salario u Honorarios (mensual) Jornada de Trabajo Habitual
03/10/2017 1235000 Diurna

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Departamento de Ocurrencia Municipio de Ocurrencia Zona
Valle CALI Urbana
Fecha y Hora del Accidente
29/08/2018 10:00:00 AM
Tiempo Laborado Antes del Accidente Jornada en la que Sucede
3 Horas, 0 Minutos Normal
¿Estaba Realizando su Labor Habitual? Labor realizada
SI
Tipo de Accidente
Propios del trabajo
El Accidente genero Muerte
NO
Lugar donde Ocurrio el accidente
Fuera de la Empresa
Sitio de Ocurrencia
AREAS DE PRODUCCION
Tipo de Lesión
GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO
Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada
PIES
Agente del Accidente
AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies
Mecanismo o Forma del Accidente
CAIDA DE PERSONAS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Observaciones

Trabajador Fabián Mauricio Chavarro, se encontraba en su área de trabajo el día 29 - 08-2018 tomando coordenadas en un poste, en la ejecución
de la labor pisa sin observar un hueco cayendo al piso generándose un golpe en el tobillo izquierdo, trabajador continúa realizando su labor y al
viernes 31-08-2018 informa sentir dolor e inflamación procediéndose a reportar el evento
Jornada Laboral: 07:00 16:00
Trabajador se encontraba tomando unas cordenas de una posteria en la ciudad cali no se fijo de un hueco que estaba en al via y metio el pie
izquierdo causando que se le doblara el tobillo presenta dolor inflamacion marisela giraldo
Cargo: tecnico en tele comunicaciones
Tel. Casa:
Tel. Movil: 3168716153-3116247554
Tel. Empresa: 3122075714
Tel. Otro:
Reportado por: CHAVARRO HOYOS FABIAN MAURICIO

Personas que Presenciaron el Accidente

Nombre Identificación Cargo

Persona Responsable del Informe

Nombre Identificación Cargo
Maria Cataño 1035225114 Gestora SST
Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente

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 31/08/2018 5:41:04 PM

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