Instrucciones para realizar el cuestionario

1. La siguiente es una encuesta que permitirá conocer a tevés de una lista los signos o síntomas que usted pueden
presentar como respuesta al estrés.

 Sus datos serán manejados con total reserva y confidencialidad de acuerdo a la Ley 1581 de 2012 con
propósitos netamente educativos.

 Esta prueba pretende medir la frecuencia con la que se sufren los signos o síntomas en la población tomada
como muestra.

2. En el formulario encontrará 5 columnas con el título “frecuencia”, cada una de estas columnas tiene un
número del 0 al 4 cuyo significado es el siguiente:

FRECUENCIA
0 - NUNCA
1 - CASI NUNCA
2 - POCAS VECES
3 - MUCHAS VECES
4 - LA GRAN MAYORIA DE LAS VECES

3. Lea cuidadosamente cada signo o síntoma presentado y piense si eso le sucede a usted o no y además con
qué frecuencia, luego coloque una cruz en la columna del número de la frecuencia que más se parezca a lo
que usted le sucede. Responda con sinceridad las siguientes preguntas marcando una X en la casilla que se
ajusta:

NOMBRE Carlos Guillermo Garzón Gómez D.I. 91.160.791

SEXO F M x EDAD 35 ESCOLARIDAD UNIVERSITARIO
CARGO GEOLOGO DE EXPLORACION Y PROD CIUDAD BOGOTA
FECHA 21 JUNIO 2019 TIEMPO SERVICIO 8 AÑOS
ACTIVIDAD ECONOMICA EMPRESA 0610
FRECUENCIA
No SIGNOS O SINTOMAS PRESENTADOS
0 1 2 3 4
1 Tendencia a los calambres X
2 Rodillas débiles en determinadas situaciones X
3 Tartamudeo ( Gagueo) X
4 Dolor en la nuca y hombros X
5 Incapacidad para relajarse X
6 Inquietud o estremecimiento en algunas partes del cuerpo X
7 Rápido agotamiento físico X
8 Dolor en la espalda o riñones X
9 Temblor de parpados X
10 Dolor o tensión en el pecho X
11 Asustarse X
 FRECUENCIA
No SIGNOS O SINTOMAS PRESENTADOS
0 1 2 3 4
12 Dolores al moverse X
13 Temblor en todo el cuerpo X
14 Dolor en brazos o piernas X
15 Dolor en ambos lados de la cabeza X
16 Temblor en los brazos al levantar cualquier cosa X
17 Despertar y sentirse muy cansado X
18 Sentimientos de tensión muscular X
19 Diarreas o estreñimientos X
20 Sequedad en la boca X
21 Respiración entrecortada o respirar difícilmente X
22 Sudar mucho X
23 Sensación de llenura X
24 Falta de ritmo en los latidos del corazón X
25 Tabicaría (Aumento de los latidos del corazón) X
26 Sensibilidad a la luz (Foto sensibilidad) X
27 Pérdida de apetito X
28 RuborizarseX X
29 Sensación de ardor en el estomago X
30 Agriera, Gastritis, Ulcera X
31 Ganas de orinar con frecuencia X
32 Pinchazos o picadas en el corazón X
33 Escalofríos o calor repentino X
34 Manos o pies fríos X
35 Perturbaciones del sueño X
36 Sensación del vértigo X
37 Sueños durante el día X
38 Sentir que esto es demasiado difícil para mi X
39 Preguntar con frecuencia a pesar de oír bien X
40 Interrupciones del pensamiento o las ideas X

41 Olvidar, no saber dónde se ha puesto algo, escoger equivocadamente, oír

erróneamente. X
42 Sensación de miedo X
43 Perder el hilo de las ideas o perdida de las ideas de forma repentina X
44 Mal humor X
45 Intranquilidad interior X
46 Ideas fijas que aparecen una y otra vez X
47 Distraerse o elevarse con facilidad X
48 Pensar siempre en lo mismo antes de dormirse X
49 Pensar mucho en algo (cavilar) X
50 Dificultad para concentrarse X
TOTALES