CHKLST Carretilla Eléctrica

SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL23
REVISION: 00
CHECK-LIST GRÚA HORQUILLA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
PATENTE
FECHA
ESTADO ACCIÓN A TOMAR

CONDICIONES GENERALES REPAR DAR DE
OK NOK N/A N/A AR BAJA
1 NIVEL DE ACEITE (MOTOR)

2 NIVEL DE ACEITE DE TRANSMISIÓN
3 NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
4 NIVEL DE LÍQUIDO DE FRENOS
5 NIVEL DE AGUA
6 NIVEL DE COMBUSTIBLE
7 ESTADO DE LAS POLEAS MANGUERA DE LEVANTE
8 LUBRICACIÓN DE CADENA
9 ESPEJOS
10 LUCES
11 PROTECTOR DE TORRE
12 HORQUILLA
13 NEUMÁTICOS
14 BALIZA
15 HORÓMETRO
16 CILINDROS LATERALES
17 CORREAS
18 PRTECCIONES DE SEGURIDAD DE CORREAS
19 CUENTA CON TAPA DE COMBUSTIBLE
20 MANILLAS
21 FRENO DE MANO
22 ALARMA DE RETROCESO
23 OTROS (ESPECIFIQUE)
OBSERVACIONES GENERALES
INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
CÓDIGO: SSO-CL00
ÍNDICE CHECK LIST REVISIÓN: 00
FECHA: 28 DIC. 2017
CÓDIGO CHECK NOMBRE CHECK LIST

LIST
SSO-CL1 CHECK-LIST VEHÍCULOS PERIODICA
SSO-CL2 CHECK-LIST VEHÍCULOS SEMANAL
SSO-CL3 INSPECCIÓN TRABAJOS DE SOLDADURA
SSO-CL4 INSPECCIÓN TRABAJOS EN CALIENTE
SSO-CL5 TRABAJOS DE OXICORTE
SSO-CL6 ESMERIL ANGULAR
SSO-CL7 MÁQUINA DE SOLDAR
SSO-CL8 CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
SSO-CL9 EXTINTOR
SSO-CL10 ARNÉS DE SEGURIDAD
SSO-CL11 ESTROBOS DE ACERO
SSO-CL12 ACCESORIOS PARA CABLE DE ACERO
SSO-CL13 ESLINGA DE POLIESTER
SSO-CL14 ESLINGA DE CADENA
SSO-CL15 GANCHOS
SSO-CL16 HERRAMIENTAS MANUALES
SSO-CL17 HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS
SSO-CL18 GENERADOR ELÉCTRICO
SSO-CL19 TABLERO ELÉCTRICO
SSO-CL20 EXTENSIONES ELÉCTRICAS
SSO-CL21 BAÑOS QUÍMICOS
SSO-CL22 GRÚA
SSO-CL23 GRÚA HORQUILLA
SSO-CL24 OFICINAS
SSO-CL25 CHECK-LIST CAMIÓN PLUMA
SSO-CL26 ANDAMIOS
SSO-CL27 ESCALAS
SSO-CL28 CONTROL DE RUIDO
SSO-CL29 TRABAJOS EN ALTURA
SSO-CL30 TECLE MANUAL DE CADENA
SSO-CL31 BOTIQUÍN
SSO-CL32 BETONERA
SSO-CL33 ROMPEPAVIMENTOS
SSO-CL34 COMPRESOR PORTÁTIL
SSO-CL35 VIBRADOR DE INMERSIÓN
SSO-CL36 BANCO DE CIERRA CIRCULAR
SSO-CL37 HERRAMIENTAS ACCIONADAS POR FULMINANTES
SSO-CL38 NIPLERA
SSO-CL39 COMEDOR - VESTIDORES
SSO-CL40 BAÑOS
SSO-CL41 REGISTRO DE BLOQUEO Y DESBLOQUEO
SSO-CL42 RETROEXCAVADORA
SSO-CL43 MANIULADOR TELESCÓPICO
SSO-CL44 MAN-LIFT
SSO-CL45 VIBRAPISÓN-PLACAS
SSO-CL46 ACCESORIOS DE LEVANTE
SSO-CL47 REGISTRO DE DECLARACIÓN
SSO-CL48 REGISTRO DE VISITAS AL ÁREA
SSO-CL49 ATORNILLADOR ELÉCTRICO
SSO-CL50 MARTILLO DE DISPARO
SSO-CL51 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
SSO-CL52 SIERRA CIRCULAR
SSO-CL53 ASPIRADORA INDUSTRIAL
SSO-CL54 PLACA COMPACTADORA
SSO-CL55 MAQUINARIA PESADA
SSO-CL56 TALADRO ROTOMARTILLO
SSO-CL57 REGISTRO DE CONTROL DE MEDICIÓN DE VIENTO
REVISIÓN: 00
CHECK-LIST VEHÍCULOS PERIÓDICA FECHA: 28 DIC. 2017
FECHA ENTREGA MARCA

HORA ENTREGA AÑO
ENTREGADO POR KILOMETRAJE
RECEPCIONADO POR HORÓMETRO
PATENTE
INTERIOR DEL VEHÍCULO LUCES Y ACCESORIOS

B R M N/A B R M N/A
Recorrido pedal embrague Altas
Recorrido pedal freno Bajas
Parqueo / Freno Mano Viraje
Juego volante dirección Emergencia
Deslizamiento pedal aceleración Freno
Luces indicador en tablero Focos
Indicador bujias encand. Estacionamiento
Cinturón de seguridad Baliza
Manilla alza vidrio Bocina
Manilla int. y ext. puerta Patente
Estado de los asientos Alarma de retroceso
Funcionamiento limpiaparabrisas
Funcionamiento lavaparabrisas OTROS
Bocina B R M N/A
Espejo interior Documentos
Espejos laterales Llaves
Tarjeta de combustible
Encendedor
EXTERIOR VEHÍCULO Gata y Barrote
B R M N/A Llave rueda
Tubo de escape Botiquín
Neumáticos delanteros Extintor
Neumáticos traseros Herramientas
Neumáticos repuesto Pisos goma
Llantas Alarma
Traccionales Radio
Pernos
Ejes CÓDIGO
B BUENO
R REGULAR
M MALO
OBSERVACIONES CARROCERÍA N/A NO APLICA
ESTE ESQUEMA SEÑALA DAÑOS EN CARROCERÍA

X : ABOLLADO
O : RAYADO
D : QUEBRADO

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST VEHÍCULOS SEMANAL FECHA: ###
FECHA ENTREGA MARCA

HORA ENTREGA AÑO
ENTREGADO POR KILOMETRAJE
RECEPCIONADO POR HORÓMETRO
PATENTE
COMPARTIMIENTO DEL MOTOR INSPECCIÓN EN MARCHA
B R M N/A B R M N/A
Nivel aceite motor Ruido en caja
Nivel aceite hidráulico dirección Juego libre pedal
Nivel aceite caja cambio Palanca cambio dura
Nivel refrigerante depos. Vehículo poca fuerza
Nivel liquido freno depos. Ruido en amortiguación
Correas Otros ruidos motor en marcha
Filtro de aire Otros ruidos vehículos en marcha
Fuga petróleo
Fuga aceite
Fuga por filtros
Estado mangueras
Fijación batería
Borne y terminales batería
Batería con sulfato
CÓDIGO
B BUENO
R REGULAR
M MALO
OBSERVACIONES CARROCERÍA N/A NO APLICA
ESTE ESQUEMA SEÑALA DAÑOS EN CARROCERÍA

X : ABOLLADO
O : RAYADO
D : QUEBRADO

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST TRABAJOS DE SOLDADURA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 EXISTE EXTINTOR DE 10 kg PQS EN EL LUGAR DE TRABAJO

SE INSPECCIONÓ EL ÁREA IDENTIFICANDO QUE NO EXISTAN LÍQUIDOS INFLAMABLES Y/O COMBUSTIBLES, GASES O
2 VAPORES COMBUSTIBLES
3 EL ÁREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA CONFINADA Y CON SEÑALÉTICA ADVIRTIENDO EL RIESGO
4 POSEE LA HERRAMIENTA ELÉCTRICA SU CONEXIÓN A TIERRA
5 LA SUPERFICIE DE TRABAJO SE ENCUENTRA LIBRE DE HUMEDAD O POZAS DE AGUA
6 EXISTEN BIOMBOS PARA CONTROLAR LA PROYECCIÓN DE MATERIAL INCANDESCENTE
7 EXISTE AGUA PARA HUMEDECER EL LUGAR DE TRABAJO DE SER NECESARIO
8 EXISTE TRABAJADOR A CARGO DEL CONTROL DE MATERIAL INCANDESCENTES
MÁQUINA SOLDADORA REPAR DAR DE
1 LA LÍNEA A TIERAR ESTA SIN AISLACIONES SECUNDARIAS EN TODO SU LARGO

2 LA TENAZA DE PUESTA A TIERRA ESTA OPERATIVA
3 AL REALIZAR EL CAMBIO DE AMPERAJE LA MÁQUINA SE ENCUENTRA DESCONECTADA
4 LOS RELOJES SE ENCUENTRAN OPERATIVOS, VISIBLES Y CON SU PROTECCIÓN
SOLDADOR REPAR DAR DE
1 EL GORRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

2 LA CHAQUETA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
3 EL PANTALÓN SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
4 LA MÁSCARA DE SOLDAR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
5 LOS FILTROS SON LOS ADECUADOS Y SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
6 LOS GUANTES TIPO MOSQUETERO SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
7 LOS ZAPATOS DE SEGURIDAD SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST TRABAJOS EN CALIENTE FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 FUENTES DE ENERGÍA PELIGROSAS BLOQUEADAS

2 MATERIAL PROTEGIDO
DETECCIÓN DE GASES EN ÁREAS DONDE PODRÍAN EXISTIR GASES, VAPORES O PRODUCTOS INFLAMABLES
3 POTENCIALMENTE PELIGROSOS
4 EXISTE EXTINTOR DE 10 kg PQS EN EL LUGAR DE TRABAJO
5 MANTAS IGNIFUGAS PARA PARTÍCULAS INCANDESCENTES
6 SEÑALES, LETREROS, CINTAS Y BARRERAS DE ADVERTENCIA INSTALADAS EN EL ÁREA DE TRABAJO
7 REALIZACIÓN DE AST
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REPAR DAR DE
1 LENTES DE SEGURIDAD
2 VESTIMENTA DE PROTECCIÓN
3 PROTECCIÓN AUDITIVA
4 RESPIRADOR / MÁSCARA DE GASES
5 GUANTES ESPECÍFICOS PARA EL TRABAJO
6 PROTECCIÓN FACIAL SELLADA
7 OTROS (INDICAR DETALLE EN OBSERVACIONES)

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST TRABAJOS DE OXICORTE FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 SE CONTROLA LA AUSENCIA DE GRASAS O ACEITES EN REGULADORES Y CONEXIONES

2 SE UTILIZAN MANGUERAS DE DIÁMETRO ADECUADO
3 SON TODOS LOS COMPONENTES DE LA MISMA MARCA
4 LAS MANGUERAS SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
5 LAS MANGUERAS POSEEN ABRAZADERAS EN SUS EXTREMOS
6 LAS MANGUERAS CUENTAN CON LOS ACOPLAMIENTOS CORRECTOS AL REGULADOR
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO REPAR DAR DE
1 SE AJUSTAN ADECUADAMENTE LOS REGULADORES ANTES DE INICIAR UN TRABAJO

2 LA PRESIÓN DE GAS EN LOS CILINDROS ES LA ADECUADA
3 SE MANTIENE UN RECIPIENTE CON AGUA AL TRABAJAR CON SOPLETE
4 SE REVISA PERIÓDICAMENTE EL ESTADO DE LAS MANGUERAS
5 CIERRAN LAS VÁLVULAS DEL SOPLETE Y DE LOS REGULADORES AL INTERRUMPIR EL TRABAJO
6 SE ABREN LENTAMENTE Y CON CUIDADO LAS VÁLVULAS
OPERADORES REPAR DAR DE
1 CUENTAN CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN ADECUADOS AL RIESGOS

2 UTILIZAN ADECUADAMENTE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
3 ESTÁN ADECUADAMENTE CAPACITADOS
4 CONOCEN LOS PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA
SOPLETES REPAR DAR DE
1 SE LIMPIAN REGULARMENTE LAS BOQUILLAS

2 SE UTILIZAN SOLAMENTE LAS AGUJAS DE LIMPIEZA ADECUADAS Y ESTABLECIDAS POR EL FABRICANTE
3 CUENTAN CON VÁLVULAS UNIDIRECCIONALES O BLOQUEADORES DE RETROCESO
4 SE UTILIZAN BOQUILLAS ADECUADAS A LA ABERTURA DE LA VÁLVULA
5 ESTÁN LAS BOQUILLAS EN BUEN ESTADO
EL LUGAR DE TRABAJO REPAR DAR DE
1 TIENE UNA BUENA VENTILACIÓN

2 EXISTE PROHIBICIÓN DE FUMAR Y ESTÁ SEÑALIZADO
TRANSPORTE REPAR DAR DE
1 CUENTA CON CARRO PARA SU TRANSPORTE

2 CUENTA CON BASE FIRME
3 CUENTA CON RUEDAS Y CON TOPE DE APOYO
4 LOS CILINDROS SE AFIANZAN CON CADENAS O ESLINGAS
5 POSEEN CANDADOS

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST ESMERIL ANGULAR FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

CARCAZA REPAR DAR DE
1 TIENE CASQUETE PROTECTOR

2 CASQUETE ORIGINAL DE FÁBRICA
3 DISCO CORRESPONDIENTE AL ESMERIL
4 LAS R.P.M. SON LAS CORRESPONDIENTES AL EQUIPO
5 LA TUERCA DE FIJACIÓN DEL DISCO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
6 LA CONTRA TUERCA DEL DISCO ESTÁ EN BUENAS CONDICIONES
7 POSEE SOPORTE MANUAL AUXILIAR
8 POSEE BOTÓN DE FRENO DEL ENGRANAJE DEL DISCO
9 LA CARCAZA DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
SISTEMA ELÉCTRICO REPAR DAR DE
1 ENCHUFE INDUSTRIAL MACHO EN BUEN ESTADO

2 CORDÓN CONDUCTOR EN BUEN ESTADO
3 INTERRUPTOR DE ACCIONAMIENTO EN BUEN ESTADO
4 LA ENTRADA DEL CONDUCTOR CUENTA CON SU PROTECCIÓN

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST MÁQUINA DE SOLDAR FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

CARCAZA REPAR DAR DE
1 PROTECCIÓN COMPLETA DEL EQUIPO Y EN BUENAS CONDICIONES

2 SI CUENTA CON MANILLA, ESTA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
3 RUEDAS EN BUEN ESTADO
4 VENTILADOR EN BUEN ESTADO
1 ENCHUFE MACHO VOLANTE INDUSTRIAL EN BUEN ESTADO

2 CORDÓN CONDUCTOR DE ENERGÍA EN BUEN ESTADO
3 TERMINAL DE TIERRA EN BUEN ESTADO
4 TERMINAL DE PORTA ELECTRODO EN BUEN ESTADO
5 CABLE DE TIERRA EN BUENAS CONDICIONES
6 CABLE PARA PORTA ELECTRODO EN BUENAS CONDICIONES
7 PORTA ELECTRODO EN BUENAS CONDICIONES
8 TENAZA DE TIERRA EN BUENAS CONDICIONES
9 INTERRUPTOR DE ENCENDIDO EN BUENAS CONDICIONES
10 LUZ PILOTO EN BUENAS CONDICIONES
11 MANIVELA
12 VERIFICADOR DE AMPERAJE PARA SOLDAR

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR REPAR DAR DE
1 CILINDROS MARCADOS (IDENTIFICADOS) EN FORMA VISIBLE Y ESTABLE

2 CILINDROS SEPARADOS
3 SEPARACIÓN DE CILINDROS DE OXÍGENO CON LOS DE GAS COMBUSTIBLE
4 CILINDROS APARTADOS Y NO APOYADOS DE SUPERFICIE QUE PUEDAN FORMAR PARTE DE CIRCUITOS ELÉCTRICOS
5 ALMACENAMIENTO EN LUGARES SECOS Y BIEN VENTILADOS
6 ALMACENAMIENTO EN POSICIÓN VERTICAL
7 PROTECCIÓN CONTRA LA LLUVIA, RADIACIÓN SOLAR Y OTRAS FUENTES DE CALOR
8 CILINDROS AFIANZADOS CON CADENA O SEGURO A MUROS, COLUMNAS, ETC.
9 CILINDROS CON CASQUETE PROTECTOR Y CON VÁLVULAS CERRADAS EN CILINDROS VACÍOS
PERSONAL QUE MANIPULA LOS CILINDROS CON ROPA DE TRABAJO Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL LIMPIOS Y
10 LIBRES DE ACEITE O GRASA

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST EXTINTOR FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° SERIE
TIPO DE EXTINTOR
CLASE DE FUEGOS
UBICACIÓN
MODELO
MARCA

SI NO N/A N/A AR BAJA
1 EXTINTOR SE ENCUENTRA CLASIFICADO SEGÚN LOS TIPOS DE FUEGO

2 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA CODIFICADO
3 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA INVENTARIADO Y TIENE HOJA DE REGISTRO AL DÍA
4 EL EXTINTOR ESTÁ UBICADO EN EL LUGAR DESIGNADO Y EN POSICIÓN CORRECTA, SEGÚN PLANO DE INSTALACIÓN
5 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA CLARAMENTE VISIBLE

6 EL ACCESO AL EXTINTOR SE ENCUENTRA OBSTRUIDO
7 EL SOPORTE DEL EXTINTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
8 SE OBSERVAN SIGNOS O SEÑALES DE CORROSIÓN EN EL EXTINTOR
9 SE OBSERVAN DESPERFECTOS DEBIDO A FUGAS O FILTRACIONES
10 EXISTEN EVIDENCIAS DE DAÑOS O AVERÍAS MECÁNICAS (GOLPES, ABOLLADURAS, CORROSIÓN, SUCIEDAD)
11 LA PINTURA DEL EXTINTOR SE ENCUENTRA DESCASCARADA
EL EXTINTOR HA SIDO EXPUESTO A CONDICIONES AMBIENTALES QUE PUEDEN INTERFERIR EN SU
12 FUNCIONAMIENTO (TEMPERATURAS, HUMOS, ATMÓSFERAS)
13 EL CONJUNTO DE LAS MANGUERAS Y ACOPLES ESTÁN EN BUENAS CONDICIONES
14 LA BOQUILLA DE DESCARGA ESTÁ EN BUENAS CONDICIONES
15 LA PALANCA DE DESCARGA SE ENCUENTRA EN BUENAS DE USO
16 LA MANILLA DE TRANSPORTE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO
17 EL EXTINTOR TIENE VISIBLES Y LEGIBLES SUS ETIQUETAS DE IDENTIFICACIÓN Y PLACA DE INSTRUCCIÓN DS N°369
18 EL MANÓMETRO DE PRESIÓN (INDICADOR DE CARGA) SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
19 TIENE VISIBLE Y LEGIBLE LA ETIQUETA DE REVISIÓN MENSUAL
20 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE SEÑALIZADO

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST ARNÉS DE SEGURIDAD FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
ARNÉS N°
MARCA

1 EL ARNÉS PRESENTA UNA RESISTENCIA A LO MENOS DE 2,700 kg DE IMPACTO

EXISTEN SISTEMAS ANTICAÍDAS ENTRE EL PUNTO DE ANCLAJE Y EL ARNÉS (ENROLLABLE, ABSORVEDOR DE
2 IMPACTO)
3 POSIBILIDAD DE EFECTO PÉNDULO
4 EL EQUIPO DE PROTECCIÓN ES USADO PERMANENTEMENTE, DURANTE TODO EL TRABAJO
5 SE EVITAN LOS CONTACTOS CON SUPERFICIES RUGOSAS, CALIENTES, CORROSIVAS O ARISTAS
6 SE EVITA QUE EL EQUIPO Y LOS MECANISMOS SE ENGRASEN
7 NO SE EXPONE EL EQUIPO A LAS RADIACIONES DE PROCESOS DE SOLDADURA, NI AL SOL INNECESARIAMENTE
8 SE DESECHAN LOS EQUIPOS QUE HAN SOPORTADO UNA CAÍDA
9 PARA EL CADO DE POSTES O SIMILAR, DISPONE DE ABRAZADERAS DE SUJECIÓN
10 LOS EQUIPOS NO SE UTILIZAN EN FORMA COLECTIVA
DESPUÉS DE UN USO LOS EQUIPOS SE SECAN Y SE GUARDAN A RESGUARDO DE LA HUMEDAD, LUZ Y OTROS
11 AGRESIVOS
12 EL EQUIPO SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE CERTIFICADO
13 CUENTA CON ARGOLLA EN LA ESPALDA Y EN EL PECHO
14 CUENTA CON LAS 2 ARGOLLAS TIPO "D" EN AMBOS COSTADOS DEL ARNÉS
15 EL ARNÉS PRESENTA DAÑOS
16 EL ARNÉS PRESENTA INTERVENCIÓN DE TERCEROS
17 EL ARNÉS CUENTA CON TODOS SUS SISTEMA DE ANCLAJE
18 LA COLA DE VIDA PRESENTA DAÑOS (CORTES, DESILACHADA, GASTADA)
CONDICIÓN DEL TEJIDO DE LA CORREA REPAR DAR DE
1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS / DESGARRADAS

2 COSTURAS, CORTES O ROTURA DEL TEJIDO
3 GRIETAS
4 ESTIRAMIENTO EXCESIVO
5 DETERIORO GENERAL
6 CORROSIÓN POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS O PRODUCTOS QUÍMICOS
7 QUEMADURAS
PIEZAS MECÁNICAS, REMACHES REPAR DAR DE
1 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES

2 PICADURAS, GRIETAS, TRIZADURAS
3 DETERIORO GENERAL
4 CORROSIÓN
ARGOLLAS EN "D" O ANILLOS REPAR DAR DE
1 CON DEFORMACIONES O DESGASTE EXCESIVO (DOBLADURA, ETC)

3 DETERIORO GENERAL
4 DEFECTOS DE FUNCIONAMIENTO
5 CORROSIÓN
HEBILLAS REPAR DAR DE
1 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS)

3 DETERIORO GENERAL
4 DEFECTOS DE FUNCIONAMIENTO
5 CORROSIÓN

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST ESTROBOS DE ACERO FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

1 ALAMBRES CORTADOS
2 ALAMBRES DESGASTADOS
3 MEDICIÓN DEL DIÁMETRO DEL CABLE
4 COCAS / DISTORCIONES
5 ESTIRAMIENTO O ALARGAMIENTO DEL CABLE
6 CORROSIÓN
7 FALTA DE LUBRICACIÓN (SEQUEDAD)
8 FATIGA - PICADURA DEL ALAMBRE
9 TORCIMIENTO
10 ABUSO MECÁNICO
11 AFLOJAMIENTO DE TORONES "JAULA DE PÁJAROS"
12 CONDICIÓN DEL ALMA O SOPORTE CENTRAL
13 INDICACIÓN DE CARGA MÁXIMA

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST ACCESORIOS PARA CABLE DE ACERO FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

GANCHOS REPAR DAR DE
1 CIERRE DE SEGURIDAD
2 DESGASTE / DEFORMACIONES
3 GRIETAS / FISURAS
4 TORCEDURAS OJAL / PLANO DE GANCHO
5 DOBLADURA OJAL / PLANO DEL GANCHO PUNTA DEL GANCHO
6 ABERTURA DE LA CARGA (DISTORCIÓN EXCESIVA)
GRILLETES REPAR DAR DE
1 DESGASTE / DEFORMACIONES
2 ABERTURA DE LA BOCA
3 PUNTOS DE RESISTENCIA
4 PASADOR DESGASTE / DESCENTRADO / ASENTAMIENTO
5 TORCEDURAS / DOBLADURAS
TENSORES REPAR DAR DE
1 GRIETAS / TORCEDURAS
2 SECCIÓN ROSCADA O HILO DE ESPIGA
3 CUERPO DEL TENSOR
4 ACCESORIO TERMINAL DE ESPIGA DE OJAL / ABIERTA / CON GANCHO

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST ESLINGA DE POLIESTER FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

1 DAÑOS POR ÁCIDOS O QUEMADURAS CÁUSTICAS

2 DERRETIMIENTO EN ALGUNAS PARTES DE LA SUPERFICIE
3 PROTUBERANCIAS, RASGADURAS, PINCHADURAS O CORTADAS
4 HILOS ROTOS
5 DESGASTE GENERAL, ELONGACIONES O DAÑOS TENSILES EXCEDIENDO LAS CARACTERÍSTICAS
6 EXPOSICIÓN DE LOS FILAMENTOS O HILOS DEL ALMA DE LA ESLINGA

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST ESLINGA DE CADENA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

EL LARGO ORIGINAL DE LA CADENA / ESLINGA DE UN RAMAL SOBREPASA EL 5% (ALARGAMIENTO O

1 ESTIRAMIENTO)
2 LOS RAMALES TIENEN LONGITUDES DESIGUALES
EL LARGO ORIGINAL DE LA CADENA / ESLINGA DE UN RAMAL NO SOBREPASA EL 5%, PERO UN ESLABÓN
3 INDIVIDUAL O UN GRUPO DE ESLABONES PRESENTA SIGNOS DE ESTIRAMIENTO CON RIESGO DE RUPTURA
LOS ESLABONES SE TRABAN EN EL PUNTO DE SUPERFICIE DE APOYO POR DESGASTE EN LAS ZONAS DE UNIÓN.
4 ESLABONES BLOQUEADOS, AFLOJAMIENTO DE TORONES "JAULA DE PÁJAROS"
ESLABONES CON MELLAS, GRIETAS, RUPTURAS, RAYADURAS O CORTES PROFUNDOS Y EXTENSOS EN UNA SOLA
5 ÁREA DEL ESLABÓN (MEDIR DIÁMETRO DEL ESLABÓN)
6 ESLABONES DESFORMADOS (ESTIRADOS ALARGADOS, CERRADOS, O ESTRECHOS)
7 ESLABONES AFECTADOS LATERALMENTE, TORCIDOS O DEFORMADOS
8 ESLABONES CON PICADURAS CON CORROSIÓN
9 ESLABONES CON REBABAS LEVANTADAS DE SOLDADURA O CON GRIETAS EN ZONAS DE SOLDADURA

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST GANCHOS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA
PUNTOS A SER INSPECCIONADOS Y CHEQUEADOS
LAS DISTANCIAS A1A2 = A2A3 = A1A3 (TRIÁNGULO EQUILÁTERO) CUANDO EL GANCHO ESTÁ
NUEVO.
CUANDO LA MEDIDA A2A3 EXCEDA EN UN 15% LA ORIGINAL, EL GANCHO DEBE SER

DESCARTADO DE INMEDIATO.
LOS GANCHOS DE ACERO TEMPLADO ESPECIAL, PUEDEN DAÑARSE CUANDO SON

MARCADOS CON PUNZÓN.
LAS DISTORCIONES DEBEN SER MONITOREADAS MIDIENDO LA ABERTURA DEL CUELLO CON
UN CALIBRADOR
LOS GANCHOS DEBEN MARCARSE COMO SE MUESTRAN EN LA FIGURA
DISTANCIA A2-A3 = mm
15% DESVIACIÓN = mm
OBSERVACIONES:

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST HERRAMIENTAS MANUALES FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

LAS HERRAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAS Y AFILADAS Y LAS ARTICULACIONES ENGRASADAS PARA EVITAR SU
1 OXIDACIÓN
2 LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES DE SEGURIDAD ADECUADAS DE USO Y FUNCIONAMIENTO
EL TRABAJADOR AL OPERAR CON HERRAMIENTAS DE MANO UTILIZA SIEMPRE SUS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
3 PERSONAL, DE ACUERDO AL TIPO DE HERRAMIENTA
4 AL TRABAJAR CON HERRAMIENTAS FILOSAS, UTILIZA GUANTES DE SEGURIDAD
5 LAS HERRAMIENTAS CORTANTES SE MANTIENEN BIEN AFILADAS

6 CUANDO UTILIZA LAS HERRAMIENTAS FILOSAS SE MANTIENE ALEJADO DE LAS PARTES DEL CUERPO
7 LAS HERRAMIENTAS SE ALMACENAN EN FORMA ADECUADA Y SEGURA
8 LAS HERRAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAS, ORDENADAS TANTO EN TERRENO COMO EN BODEGA
LAS HERRAMIENTAS QUE UTILIZA NO SON DE CONFECCIÓN ARTESANAL, SALVO QUE SE ENCUENTREN
9 DEBIDAMENTE AUTORIZADAS
LOS MANGOS DE LAS HERRAMIENTAS SIN ASTILLAS NI FISURAS, ESTAN FIRMEMENTE ADHERIDOS A LA
10 HERRAMIENTA, BIEN ALINEADOS
LOS MANGOS DEBEN ESTAR DE ACUERDO A LA MASA DE LA HERRAMIENTA, CALZAN CORRECTAMENTE NO DEBEN
11 PRESENTAR GRIETAS
12 EL MANGO DE LA HERRAMIENTA POSEE SU CUNA EN FORMA ADECUADA Y NO SE ENCUENTRA SUELTA
CUANDO SU HERRAMIENTA ES PARA USO ELÉCTRICO POSEE SU RECUBRIMIENTO ADECUADO DE AISLACIÓN
13 REQUERIDA
14 LOS DESARMADORES O DESATORNILLADORES POSEEN SUS MANGOS EN BUEN ESTADO
LAS HERRAMIENTAS PARA TRABAJOS DE EXCAVACIÓN MANUAL (PALAS, PICOTAS, CHUZOS), SE ENCUENTRAN EN
15 BUENAS CONDICIONES DE USO.
16 LAS SIERRAS MANUALES POSEEN CUBRE FILOS AL SER GUARDADAS
17 LA LIMA A UTILIZAR POSEE MANGO ADECUADO PARA SU USO EN FORMA CORRECTA

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

1 LAS HERRAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAS

2 LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES DE SEGURIDAD ADECUADAS DE USO Y FUNCIONAMIENTO
3 LA HERRAMIENTA ELÉCTRICA POSEE SEGURO DE HOMBRE MUERTO
4 LOS CABLES DE ENERGÍA DE LA HERRAMIENTA ELÉCTRICA SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES
5 LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS TIENEN SUS DISPOSITIVOS DE PROTECCIÓN
LA CARCASA DE LA HERRAMIENTA ELÉCTRICA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO (NO ESTÉN
6 QUEBRADAS)
7 LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS SE ALMACENAN DE FORMA SEGURA Y ADECUADA
8 LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS SE MANTIENEN LIMPIAS, ORDENADAS TANTO EN TERRENO COMO EN BODEGA
9 LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS NO POSEE MODIFICACIONES EN SU ESTRUCTURA GENERAL (ADAPTACIONES)
EL ESMERIL ANGULAR SE ENCUENTRA CON SU CUBIERTA DE FÁBRICA Y SU PLACA DE IDENTIFICACIÓN
10 CORRESPONDIENTE
LAS MANILLAS DEL ESMERIL ANGULAR SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO FIRMEMENTE ADHERIDOS A LA
11 HERRAMIENTA ELÉCTRICA
LOS DISCOS DEL ESMERIL ANGULAR SON ADECUADOS PARA LA HERRAMIENTA ELECTRICA Y PARA EL TRABAJO A
12 REALIZAR
13 LA HERRAMIENTA ELÉCTRICA POSEE SU LLAVE DE AJUSTE PARA LA PIEZA (ESMERIL ANGULAR-TALADRO-ETC.)
LOS ENCHUFES DE LAS HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS SON LOS ESTANDARIZADOS POR EL PROYECTO (ENCHUFE
14 INDUSTRIAL)
15 EL SISTEMA DE ENCLAVAMIENTO DE LAS HERRAMIENTAS NO ESTA EN FUNCIONAMIENTO

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST GENERADOR ELÉCTRICO FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
PATENTE
FECHA

1 NIVEL DE COMBUSTIBLE (PETRÓLEO)

2 NIVEL ACEITE MOTOR
3 NIVEL SISTEMA DE REFRIGERACIÓN
4 NIVEL ACEITE HIDRÁULICO
5 PRESENCIA DE FUGAS
6 SOPORTE DE MOTOR
7 PARTIDA MANUAL
8 PARTIDA AUTOMÁTICA (CON LLAVE)
9 BATERÍA
10 TERMINALES ELÉCTRICOS
11 CONEXIONES
12 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
13 LÍNEA A TIERRA (BARRA COOPER)
14 INTERRUPTORES OPERATIVOS
15 CUBIERTA O CARCASA
8 PRUEBA DE PÉRDIDA DE AISLACIÓN
9 PARADA DE EMERGENCIA
10 ADHESIVOS, SEÑALETICAS DE SEGURIDAD
11 SALIDA DE EMERGENCIA
12 CONEXIÓN A TIERRA
13 EXTINTOR
14 RELOJES (VOLTÍMETRO)
15 RUEDAS
16 MANILLAS DE TRANSPORTE
17 CIERRE
18 CONTENCIÓN ANTE DERRAMES

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST TABLERO ELÉCTRICO FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

TAPA REPAR DAR DE
1 LUCES OPERATIVAS
2 PARADA DE EMERGENCIA
4 CHAPA CERRADURA
5 SEÑALÉTICA DE SEGURIDAD
6 IDENTIFICACIÓN DE MANTENCIÓN REALIZADA
ACCESORIOS REPAR DAR DE
1 SOPORTES
2 ENCHUFES (INDUSTRIALES) SALIDA
3 TAPAS DE ENCHUFES
4 SEÑALÉTICA
5 SISTEMA DE BLOQUEO
6 ALIMENTADOR
7 DIAGRAMA UNILINEAL
8 IDENTIFICACIÓN DE SALIDAS

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST EXTENSIONES ELÉCTRICAS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° SERIE
FECHA

1 EXTENSIÓN ELÉCTRICA PARA 220 VOLT

2 EXTENSIÓN ELÉCTRICA PARA 380 VOLT
3 ENCHUFE MACHO VOLANTE EN BUENAS CONDICIONES
4 SEGURO O APRETE DE SALIDA DE CORDÓN ELÉCTRICO M.V. SIN CABLES A LA VISTA
5 ENCHUFE HEMBRA VOLANTE EN BUENAS CONDICIONES
6 EXTENSIÓN SIN UNIONES
7 LA DERIVACIÓN ENTRE ENCHUFES HEMBRA SE ENCUENTRA CON SEGURO INTERIOR
8 PRESENTA CORTES EN LA PROTECCIÓN PRINCIPAL
9 CABLES INTERIORES NO PRESENTAN EROCIÓN

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST BAÑOS QUÍMICOS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
N° IDENTIFICACIÓN
PROVEEDOR
FECHA

1 ASEO INTERIOR DEL BAÑO QUÍMICO

2 EL PAPELERO SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE USO
3 EL URINARIO SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE USO
4 EL W.C. SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE USO
5 HAY PAPEL HIGIÉNICO EN EL BAÑO QUÍMICO
6 HAY ALCOHOL GEL EN EL INTERIOR DEL BAÑO QUÍMICO
7 EL BAÑO QUÍMICO SE ENCUENTRA IDENTIFICADO POR NEXXO
8 POSEE IDENTIFICACIÓN DE USO EL BAÑO QUÍMICO (HOMBRE-MUJER)
9 EL BAÑO EN TERRENO SE ENCUENTRA ANCLADO A PISO, EN CASO DE VIENTOS FUERTES
10 SU ASEO EXTERIOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES
11 SE ENCUENTRA DESPEJADO EL ACCESO AL BAÑO QUÍMICO Y LIBRE DE OBSTRUCCIONES
12 SE ENCUENTRA EL CHEQUEO DE ASEO IMPLEMENTADO EN EL BAÑO QUÍMICO

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST GRÚA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
PATENTE
FECHA

1 MANUAL DEL OPERADOR

2 TABLA DE CARGA
3 CONDICIÓN DE LA CABINA
4 CINTURÓN DE SEGURIDAD
5 ASIENTO
6 LUCES
7 BOCINA
8 LIMPIAPARABRISA
9 EXTINTOR
11 INDICADORES DE TABLERO
12 FRENO DE GIRO
13 INDICADOR DE ÁNGULO DE PLUMA
14 SISTEMA DE BLOQUEO DE GANCHO
15 SISTEMA INDICADOR DE CARGA
16 FRENOS Y SISTEMA DE AIRE
17 INDICADOR DE NIVEL
18 PLATOS ESTABILIZADORES
19 CAJA DE ESTABILIZADORES
20 NEUMÁTICOS
21 ACEITE DE MOTOR
22 VIDRIOS Y ESPEJOS
23 PROTECCIONES
24 CABLE HUINCHE PRINCIPAL
25 PLUMA Y CONECCIONES
26 CALEFACCIÓN DE CABINA Y VENTILADOR
27 SISTEMA DE FRENOS
28 MANGUERAS
29 CORREAS
30 LOGOS
31 BOMBAS Y MOTORES HIDRÁULICOS
32 CONTRAPESO
33 POLEAS
34 CALCOMANÍAS DE INSTRUCCIONES

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST GRÚA HORQUILLA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
PATENTE
FECHA

1 NIVEL DE ACEITE (MOTOR)

2 NIVEL DE ACEITE DE TRANSMISIÓN
3 NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
4 NIVEL DE LÍQUIDO DE FRENOS
5 NIVEL DE AGUA
6 NIVEL DE COMBUSTIBLE
7 ESTADO DE LAS POLEAS MANGUERA DE LEVANTE
8 LUBRICACIÓN DE CADENA
9 ESPEJOS
10 LUCES
11 PROTECTOR DE TORRE
12 HORQUILLA
13 NEUMÁTICOS
14 BALIZA
15 HORÓMETRO
16 CILINDROS LATERALES
17 CORREAS
18 PRTECCIONES DE SEGURIDAD DE CORREAS
19 CUENTA CON TAPA DE COMBUSTIBLE
20 MANILLAS
21 FRENO DE MANO

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST OFICINAS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 ILUMINACIÓN ADECUADA
2 PISO Y PAREDES LIMPIOS Y EN BUEN ESTADO
3 ESCRITORIOS SUFICIENTES Y EN BUEN ESTADO
4 SILLAS EN BUEN ESTADO
5 SEÑALÉTICA DE PROHIBICIÓN DE FUMAR EXISTENTE
6 PAPELEROS SUFICIENTES
7 ENCHUFES EN BUEN ESTADO
8 CANTIDAD SUFICIENTE DE ENCHUFES PARA EVITAR UNA SOBRECARGA CON EXTENSIONES
9 EXTINTOR OPERATIVO Y DEBIDAMENTE UBICADO CON SU SEÑALÉTICA
10 EXISTEN VÍAS DE EVACUACIÓN DEBIDAMENTE SEÑALIZADAS
11 EXISTE DISPENSADOR DE AGUA CALIENTE / FRIA

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST CAMIÓN PLUMA FECHA: 28.DIC.2017
OPERADOR MARCA
FECHA AÑO
HORA KILOMETRAJE
SUPERVISOR A CARGO PATENTE
NEUMÁTICOS B R M N/A ACCESORIOS B R M N/A

DELANTERO DERECHO BALIZA
DELANTERO IZQUIERDO LANZA
TRASERO DERECHO INT. ESPEJO RETROVISOR
TRASERO DERECHO EXT. CADENAS 03
TRASERO IZQUIERDO INT. ESTROBOS
TRASERO IZQUIERDO EXT. PALA
REPUESTO CUÑAS
FRENOS B R M N/A GATA
PEDAL / SERVICIO LLAVE DE RUEDA
ESTACIONAMIENTO ESLINGAS
MOTOR TENSORES
NIVELES MOTOR B R M N/A CORDELES
ACEITE SISTEMA DE MARCHA B R M N/A
COMBUSTIBLE ADELANTE
AGUA ATRÁS
LUCES B R M N/A SUPERFICIE DE TRABAJO B R M N/A
ALTA DELANTERA DERECHA BARANDA
BAJA DELANTERA DERECHA PISO
ESTACIONAMIENTO DELANTERA DERECHA SISTEMA DE LEVANTE (PLUMA) B R M N/A
INTERMITENTE DELANTERA DERECHA PLACA CAPACIDADES
ALTA DELANTERA IZQUIERDA PLACA INSTRUCCIONES
BAJA DELANTERA IZQUIERDA COMANDOS DE LA GRUA
ESTACIONAMIENTO DELANTERA IZQUIERDA GANCHO PRINCIPAL
INTERMITENTE DELANTERA IZQUIERDA SEGURO DE GANCHO
ESTACIONAMIENTO TRASERA DERECHA MECANISMO DE BLOQUEO TRAVESAÑO
INTERMITENTE TRASERA DERECHA DISPOSITIVO CONTRA SALIDA
ESTACIONAMIENTO TRASERA IZQUIERDA PASADOR BLOQUEO SEGURIDAD
INTERMITENTE TRASERA IZQUIERDA MUELLE DE SEGURIDAD
LUCES DE FRENOS LIMITADOR DE MOMENTO
LUCES RETROCESO LLAVE DE PASO
EXTINTORES B R M N/A VÁLVULA DE BLOQUEO
PRESIÓN VÁLVULA PARACAÍDA
ESTRUCTURA INDICADOR DE OBSTRUCCIÓN FILTRO
VIDRIOS B R M N/A TIRANTES DE FIJACIÓN
PARABRISAS MANGUERAS HIDRÁULICAS
PUERTAS DERECHA ÚLTIMA MANTENCIÓN
PUERTAS IZQUIERDA OTROS B R M N/A
TRASERO CALEFACCIÓN CABINA
SISTEMA DE DIRECCIÓN
CÓDIGO ESTADO CARROCERÍA
B BUENO
R REGULAR
M MALO
N/A NO APLICA

FECHA FECHA FECHA
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CHECK-LIST ANDAMIOS FECHA: DIC.28.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° IDENTIFICACIÓN

1 GRAPAS (ROSETAS)
2 ESTRUCTURA ANDAMIOS AFIANZADAS ENTRE SÍ
3 DIAGONALES
4 PLATAFORMAS
5 EN SU MONTAJE Y DESARME USO OBLIGADO DE ARNÉS DE SEGURIDAD
6 TABLONES AMARRADOS Y EN BUEN ESTADO
7 BASES NIVELADAS SOBRE PLACAS QUE EVITEN SU HUNDIMIENTO Y PÉRDIDA DE SU ESTABILIDAD
8 RODAPIE EN SUPERFICIE DE TRABAJO
9 TARJETA ROJA O VERDE SEGÚN CORRESPONDA
10 HORIZONTALES
11 CUERPO DEL ANDAMIO ALINEADOS Y APLOMADOS EN SENTIDO VERTICAL Y HORIZONTAL
12 ANDAMIO AFIANZADO A MUROS O ESTRUCTURAS ADYACENTES
13 ESTRUCTURA ANDAMIOS SIN CORTES O DAÑOS POR SOLDADURA
14 ESCALAS DE ACCESO
15 ANDAMIO VERTICAL O CON INCLINACIÓN MENOS A 3%

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST ESCALAS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° IDENTIFICACIÓN

1 ESCALA CUENTA CON INCLINACIÓN DE APOYO ADECUADA (ENTRE 70° Y 75°)

2 EL ÁNGULO DE ABERTURA DE LA ESCALA DE TIJERA ES CORRECTO (HASTA 30° COMO MÁXIMO)
3 EL APOYO ES ESTABLE, PROHIBIENDO SU UBICACIÓN SOBRE SUPERFICIES IMPROVISADAS
4 ESCALA SOBRESALE POR LO MENOS 1m MÁS ARRIBA DEL APOYO SUPERIOR
5 ESCALA CUENTA CON AFIANZAMIENTO EN SU PARTE SUPERIOR E INFERIOR
6 SE MANTIENEN PELDAÑOS EN BUEN ESTADO Y LIBRES DE SUSTANCIAS DESLIZANTES
7 EL ESPACIAMIENTO DE LOS PELDAÑOS ES EL ADECUADO (NO MAYOR DE 30cm Y MENOS DE 25cm)
8 PELDAÑOS ENCAJADOS O REFORZADOS EVITANDO SÓLO CLAVARLOS EN LOS LARGUEROS
9 SE PROHPIBE EL USO DE PINO EN LA CONSTRUCCIÓN DE ESCALAS
10 SE EVITA PINTAR LAS ESCALAS DE MANDERA PARA DESCUBRIR LAS GRIETAS (USO SÓLO DE BARNIZ TRANSPARENTE)
11 SE PROHÍBE EL USO DE ESCALAS METÁLICAS CERCA DE CIRCUITOS O LÍNEAS ELÉCTRICAS

12 SE MANTIENEN LIBRES DE GRIETAS EN SOLDADURA, CANTOS AFILADOS LAS ESCALAS DE ACERO O ALUMINIO
13 LAS BASES DE LA ESCALA CUENTAN CON UNA SUPERFICIE ANTIDESLIZANTE

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST CONTROL DE RUIDO FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 SE HAN REALIZADO MEDICIONES DE RUIDO EN LAS ÁREAS DE TRABAJO

2 SE CONTROLA PERIODICAMENTE LAS FUENTES EMISORAS DE RUIDO
3 LOS TRABAJADORES CUENTAN CON PROTECCIÓN AUDITIVA ADECUADA
4 LOS NIVELES DE PRESIÓN SONORA SE ENCUENTRAN DE ACUERDO A LA NORMA
5 LOS EQUIPOS CUENTAN CON CARCAZA DE AISLAMIENTO
6 LOS VEHÍCULOS Y EQUIPOS CUENTAN CON SILENCIADORES EN BUEN ESTADO
7 SE REALIZAN TRABAJOS RUIDOSOS EN LUGARES CONFINADOS
8 SE ENCUENTRAN SEÑALIZADAS LAS ÁREAS DE TRABAJO CON EXPOSICIÓN A RUIDO
9 SE HA CAPACITADO A LOS TRABAJADORES SOBRE LA PROTECCIÓN AUDITIVA

FECHA FECHA FECHA
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REVISION: 00
CHECK-LIST TRABAJOS EN ALTURA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

CONDICIONES GENERALES REPAR DAR
SI NO N/A N/A AR
DE
BAJA
1 SE UTILIZA ARNÉS DE SEGURIDAD CON ANCLAJE SÓLIDO EN TRABAJOS SOBRE 1,8m

2 SE EMPLEA ABSORBEDOR DE IMPACTO (SHOCK ABSORVER) EN TRABAJOS SOBRE LOS 5m
3 SE UTILIZAN DOS COLAS DE SEGURIDAD
SE CONTROLA QUE LOS TRABAJOS EN ALTURA SEAN DESARROLLADOS POR MÁS DE 1 TRABAJADOR PARA QUE EN
4 CASO DE ACCIDENTE SE DE AVISO EN FORMA INMEDIATA
5 SE ASEGURA QUE TANTO HERRAMIENTAS MANUALES COMO MATERIALES NO CAIGAN A NIVELES INFERIORES
6 SE EMPLEA BARBIQUEJO
SE INSTALAN DELIMITACIONES Y SEÑALES DE ADVERTENCIA EN LAS ÁREAS DONDE PUEDA CAER HERRAMIENTAS O
7 MATERIALES
SE INSTALAN LÍNEAS DE VIDA DE CABLE ACERADO DE 1/2" DE DIÁMETRO CON SUS EXTREMOS FIJOS A LA
8 INSTALACIÓN EXISTENTES
9 SE INSTALAN DEBIDAMENTE LAS GRAPAS EN LAS LÍNEAS DE VIDA
SE PROHÍBE EL USO DE CORDELES DE FIBRA U OTROS ELEMENTOS DE SUJECIÓN PARA REEMPLAZAR CABLES DE
10 ACERO
11 LA DISTANCIA MÁXIMA DE LÍNEA DE VIDA ES DE 15m
12 LAS LÍNEAS DE VIDA SON USADAS POR 2 TRABAJADORES COMO MÁXIMO, ENTRE SOPORTES

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST TECLE MANUAL DE CADENA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 CARCAZA EN BUEN ESTADO

2 CADENA SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO (NO DEBE ESTAR RETORCIDA)
3 GANCHO LIBRE DE ÓXIDO Y CORROSIÓN
4 SEGURO DE GANCHO QUEDA BIEN CERRADO
5 SISTEMA DE FRENO FUNCIONA CORRECTAMENTE
6 PASADORES LIBRES DE ÓXIDO Y CORROSIÓN
7 ENGRANAJE LIBRE DE ÓXIDO Y CORROSIÓN
8 SE VERIFICA QUE LA CARGA A LEVANTAR SEA INFERIOR A LA CAPACIDAD MÁXIMA DE LEVANTE DEL TECLE
9 EL TECLE SE MANTIENE LIMPIRO, EN LUGAR SECO, APARTE DEL ÓXIDO Y CORROSIÓN
10 EL PUNTO DONDE SE INSTALARÁ EL GANCHO TIENE RESISTENCIA SUFICIENTE Y SE ENCUENTRA SIN DEFECTOS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK-LIST BOTIQUÍN FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA

1 GASA ESTÉRIL
2 TERMÓMETRO
3 CREMA DE QUEMADURAS
4 POVIDONA YODADA
5 TOALLAS ANTISEPTICAS
6 APÓSITOS ESTÉRILES
7 GOTAS OCULARES
8 GUANTES QUIRÚRGICOS
9 ALGODÓN
10 CURITAS
11 TIJERAS
12 PINZA
13 MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST BETONERA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

INSTLACIÓN ELÉCTRICA REPAR DAR DE
1 TABLERO CON PROTECTOR TERMOMAGNÉTICO

2 TABLERO CON LLAVE
3 COMANDO OPERATIVO
4 ALIMENTACIÓN CON CONDUCTOR AISLADO
5 PROTECCIÓN A TIERRA DE MOTOR Y CHASIS
MOTOR DE COMBUSTIÓN INTERNA REPAR DAR DE
1 PARTES MOVILES PROTEGIDAS

2 PARTES CALIENTES PROTEGIDAS
3 TUBO DE ESCAPE ADECUADO Y CON SILENCIADOR
4 RODAMIENTO DE GIRO (ACOPLE) EN BUEN ESTADO
5 ROTOR EN BUEN ESTADO
MONTAJE REPAR DAR DE
1 MONTADA SOBRE APOYOS FIRMES , FIJOS Y NIVELADOS

2 PROTECCIÓN SISTEMA DE TRANSMISIÓN
3 ZONA DE CARGUÍO CON ESTRUCTURA COMPLETA
4 SUPERFICIE DE CARGA DE DIMENSIONES ADECUADAS
5 EXISTENCIA DE DOBLE BARANDA Y RODAPIES
6 SUPERFICIE DE CARGA LIMPIA
7 ALIMENTACIÓN ELECTRICAS Y AGUA SEPARADAS
OPERACIÓN REPAR DAR DE
1 OPERADOR CAPACITADO (CONOCE PROCEDIMIENTOS)

2 TIENE Y USA EPP, PARA VISTA , OIDOS, MANOS Y PIES
MANTENCIÓN REPAR DAR DE
1 SE LLEVA BITACORA DE MANTENCIÓN

2 SE REALIZAN MANTENCIONES PROGRAMADAS
3 USA TARJETA DE BLOQUEO
REVISION: 00
CHECK LIST ROMPEPAVIMENTOS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 ESTADO BOQUILLA BARRIDO

2 MANGO ROTACIÓN REVERSIBLE
3 ESTADO DEL CILINDRO
4 ESTADO DEL CUERPO DELANTERO
5 MUELLE DE SUJECIÓN
6 TAPA
7 SEGURO PORTA CUÑA
8 ESTADO DE CHICAGOS Y CADENAS
9 ESTADO DE MANGUERAS DE AIRE
10 ESTADO DE PATO LUBRICADOR
11 COMPROBACIÓN PRESION DE AIRE
12 ESTADO DE LUMBRERAS ESCAPE DE AIRE
13 ESTADO UÑETAS TRINQUETE, MUELLES
14 ESTADO PERNOS LATERALES
15 ESTADO DE LUBRICACIÓN GENERAL
16 E.P.P DEL OPERADOR
17 PERSONA RESPONSABLE
18 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST COMPRESOR PORTÁTIL FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 CUÑAS PARA SUJECIÓN DE RUEDAS

2 LIMPIEZA DEL EQUIPO
3 DEPOSITO DEL COMBUSTIBLE
4 FUNCIONAMIENTOS DE MANOMETROS
5 ESTADO DE VALVULAS DE SEGURIDAD
6 ESTADO DE PUERTAS LATERALES
7 ESTADO DE LA LANZA DE TIRO
8 EXTINTOR EN EL EQUIPO
9 CADENA DE SEGURIDAD
10 ESTADO DE SALIDAS DE AIRE
11 PROTECCIÓN DE POLEA
13 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST VIBRADOR DE INMERSIÓN FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

SONDA REPAR DAR DE
1 BOTELLA VIBRADORA
2 FLEXIBLE
3 CUERPO DE ACOPLE
UNIDAD MOTRIZ A ENERGÍA ELÉCTRICA REPAR DAR DE
1 PARTIDOR CON PROTECCIÓN ELÉCTRICA

2 CONDUCTOR ELÉCTRICO PROTEGIDO
3 ENCHUFE MACHO ADECUADO AL AMPERAJE
5 RODAMIENTO DE GIRO (ACOPLE)
UNIDAD MOTRIZ A ENERGÍA DE COMBUSTIBLE REPAR DAR DE
1 PARTES MOVILES A LA VISTA PROTEGIDOS

2 SECTORES CALIENTES PROTEGIDOS
3 TUBO DE ESCAPE ADECUADO Y SILENCIADOR
4 MOTOR
5 ESTRUCTURA SOPORTE MOTOR
6 ESTRUCTURA MOTOR AISLADA CONTRA CONTACTO ELÉCTRICO
7 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST BANCO DE SIERRA CIRCULAR FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 TABLERO ELCTRICO EXCLUSIVO

2 TABLERO CON PROTECTOR DIFERENCIAL
4 COMANDO PRINCIPAL BLOQUEBLE
5 COMANDO CERCA DEL OPERADOR
INSTALACIÓN DEL BANCO REPAR DAR DE
1 SOBRE SUPERFICIE SOLIDA Y NIVELADA

2 EQUIPO ANCLADO EN SU BASE
3 PROTECCIÓN SIMPLE CORREA -POLEA
4 HOJA CON CASQUETE PROTECTOR
5 GUIA DE CORTE
6 EMPUJADORES
7 SEPARADOR DE CORTE
8 DISCO SIERRA AFILADO Y TRABADO
9 DISCO SIERRA SIN TRIZADURAS NI DEFORMACIONES
10 ZONA LIMPIA Y ORDENADA
11 EXTINTOR EN LA ZONA
OPERADOR REPAR DAR DE
1 CONOCE PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO

2 PROTECTOR FACIAL
3 PROTECTOR AUDITIVO
4 CALZADO DE SEGURIDAD
5 UTILIZA PROTECCIONES DEL EQUIPO
6 ROPA AJUSTADA EN LOS BRAZOS

REVISION: 00
CHECK LIST HERRAMIENTAS ACCIONADAS POR FULMINANTES FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 ALMACENAMIENTO ADECUADO
2 CAJA CONENEDORA
3 NÚMERO DE REGISTRO
4 ACCESORIOS , LLAVE, GUIA, MANILLA
5 CONDIÓN OPERACIONAL
6 CABLE ELÉCTRICO
7 ENCHUFE ADECUADO
8 PROTECCIÓN A TIERRA
9 INTERRUPTORES OPERABLES
10 CUBIERTA O CARCAZA
11 PRUEBA DE PERDIDA DE AISLACIÓN
12 EXTENSIÓN ELÉCTRICA
13 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST NIPLERA FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 ESTADO DE PLATO
2 CABEZAL MÓVIL
3 LUNETA
4 PEINES
5 PEDAL DE AVANCE
6 INTERRUPTOR DE ENCENDIDO Y APAGADO
7 ACEITE
8 PERROS
9 ORDEN Y ASEO
10 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST COMEDOR - VESTIDORES FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

COMEDORES REPAR DAR DE
1 CUBIERTA DE MESAS Y SILLAS LAVABLES

2 ORDEN Y ASEO
3 BASUREROS
4 BODEGA LIMPIA ORDENADA Y LIBRE
5 SEPARADO DE FUENTES DE COCINILLA PARA CALENTAR
6 BANDEJA PARA CALENTAR
7 EXTINTOR
8 PISO SOLIDO Y FÁCIL DE ASEAR
9 LAVAPLATOS EN EL COMEDOR
10 SISTEMA DE REFRIGERACIÓN
11 OTROS
GUARDARROPÍA REPAR DAR DE
1 RECINTO DESTINADO AVESTUARIO

2 VENTILACIÓN
3 CASILLERO POR CADA TRABAJADOR
4 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
REVISION: 00
CHECK LIST BAÑOS FECHA: 28.DIC.2017
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA

1 PISOS CONDICIÓN DE ASEO

2 PAREDES CONDICIÓN DE ASEO
3 ILUMINACIÓN
4 VENTILACIÓN
5 EXCUSADO (CONDICIÓN DE ASEO TABLA DS 594)
6 TAPA EXCUSADO (CONDICIÓN DE ASEO)
7 LAVAMANOS (CONDICIÓN DE ASEO TABLA DS 594)
8 DUCHAS (CONDICIÓN DE ASEO TABLA DS 594)
9 PAPELEROS CON TAPA
10 JABÓN U OTROS
12 OTROS

FECHA FECHA FECHA
FIRMA FIRMA FIRMA
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST DE REGISTRO BLOQUEO Y DESBLOQUEO
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA
ÁREA DE BLOQUEO
SUPERVISOR:
HSE:
A
TAG - EQUIPO
TIPO DE BLOQUEO
FECHA DE BLOQUEO DURACIÓN DE BLOQUEO
B DETALLES DEL BLOQUEO:
Nº NOMBRE RUT N° CANDADO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
C APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
D APROBADO POR JEFE TERRENO DE NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
LUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL41
REVISION: 00
SBLOQUEO FECHA: 28.DIC.2017
FIRMA
N° CANDADO FIRMA DESBLOQUEO
BLOQUEO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
CHECK LIST RETROEXCAVADORA
CONTRATO
ÁREA
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
N° DE SERIE
MARCA
PATENTE:
Nº INTERNO:
A OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 201____ AL
ITEM NIVELES L M M J V S D ITEM ACCESORIOS

COMBUSTIBLE
1 (PETROLEO)
1 PANEL DE CONTROL
ESTRUCTURA
2 ACEITE DE MOTOR 2
CANASTILLO
3 AGUA RADIADOR 3 PANEL DE CONTROL
PERILLAJE
4 LÍQUIDO DE FRENO 4 FUNCIONAMIENTO
BRAZO
PERNOS Y
5 LÍQUIDO HIDRAULICO 5 SOLDADURA
CANASTILLO
RECORRIDO Y TOPE
ITEM DOCUMENTACIÓN 6 DE BRAZO
TELESCOPICO
PERMISO DE
1 CIRCULACIÓN
7 EXTINTOR
2 REVISIÓN TÉCNICA 8 PALA - CARGADOR
FUNCIONAMIENTO
3 SEGURO OBLIGATORIO 9
DIRECCIÓN
FUNCIONAMIENTO
ITEM LUCES 10 MOVIMIENTO
HIDRÁULICO
LUZ VIRAJE FUNCIONAMIENTO

1 (INTERMITENTE)
11
PEDAL BLOQUEO
LUCES DE
2 EMERGENCIA
12 GATOS DE APOYO
LUCES DE
3 ESTACIONAMIENTO
13 BALDE
4 LUZ INTERIOR 14 CORTA CORRIENTE

ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISA
1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES
2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS
NEUMÁTICOS
3 18 PERTIGA
DELANTEROS (Izq-Der)
NEUMÁTICOS
4 19 BALIZA
TRASEROS (Izq-Der)
APROBADO APROBADO
NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL
INSPECTOR INSPECTOR
B CÓDIGO DE FALLAS:
BUENO MALO REGULAR

OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
D APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO NEXXO::
NOMBRE
APELLIDO
E TOMA CONOCIMIENTO POR HSE NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
A FECHA: 28.DIC.2017
201____
L M M J V S D
APROBADO
APROBADO: SI NO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONA
CHECK LIST DE MANIPULADOR TELESCÓPICO
CONTRATISTAS FECHA
CONTRATO Nº CLIENTE
NOMBRE CONTRATO PROYECTO
PATENTE:
Nº INTERNO:
A OPERADOR:
LUGAR:
BOTÓN DE
ITEM
ACCIONAMIENTO L M M J V S D ITEM ACCESORIOS
PALANCA DE
1 1 LIMPIA PARABRISA
DESPLAZAMIENTO
RELOJ DE PETROLEO
PALANCA MANO DE LA
2 2 TEMPERATURA Y
PLUMA
PRESIÓN DE ACEITE
3 FRENOS 3 BOCINA
4 ACELERADOR 4 NEUMÁTICOS
PALANCA DE
5 5 FLEXIBLES
ESTABILIZADORES
PALANCA MOVIMIENTO
6 6 BALIZA
DE CABINA
7 AIRE ACONDICIONADO 7 LUCES
8 HORÓMETRO 8 NIVELES MOTOR
ESPEJOS,CONOS Y
9
ALARMA RETROCESO
APROBADO APROBADO
INSPECTOR INSPECTOR
B CÓDIGO DE FALLAS:
BUENO MALO REGULAR

OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
D APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
CÓPICO FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
201____
L M M J V S D
APROBADO: SI NO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
CHECK LIST MAN-LIFT
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE:
Nº INTERNO:
A OPERADOR:
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 201____ AL 201____
BOTÓN DE
ITEM
ACCIONAMIENTO L M M J V S D ITEM ACCESORIOS
PALANCA DE SUBIDA Y ELEM. MOVILES
1 1
BAJADA PROTEGIDOS
PALANCA DE ESTADO DE LAS
2 2
DESPLAZAMIENTO BARANDAS
BOTÓN PARADA DE PUERTA DE ACCESO Y
3 3
EMERGENCIA SEGUROS
BOTON DE EERG. PLATAFORMA DE
4 4
(SUBIDA Y BAJADA) DESPLAZAMIENTO
SISTEMA DE
5 ALARMA DE BAJADA 5
NIVELACIÓN
6 BALIZA 6 BOMBIN HIDRÁULICO
7 CONEXIÓN A TIERRA 7 NEUMÁTICOS
8 LLAVE Y CHAPA 8 LUCES
APROBADO APROBADO

INSPECTOR INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS:
BUENO MALO REGULAR

OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
201____
L M M J V S D
APROBADO: SI NO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
CHECK LIST VIBRAPISÓN - PLACAS
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE:
Nº INTERNO:
A OPERADOR:
LUGAR:
ITEM VIBRAPISÓN L M M J V S D ITEM PLACAS
1 ESTADO DE MOTOR 1 ESTADO DEL MOTOR
ALETAS DE SISTEMA DE
2 2
REFRIGERACIÓN REFRIGERACIÓN
3 FILTRACIONES 3 FILTRACIONES
NIVEL MOTOR DE NIVEL MOTOR DE
4 4
ACEITE ACEITE
5 FILTRO DE AIRE 5 FILTRO DE AIRE
NIVEL DE ACEITE NIVEL DE ACEITE
6 6
HIDRÁULICO HIDRÁULICO
NIVEL DE ACEITE NIVEL DE ACEITE
7 7
ARIETES ARIETES
8 CARCASAS, PINTURA 8 CARCASAS, PINTURA
CUBIERTA CUBIERTA
9 9
PROTECTORA PROTECTORA
10 GUARDAPOLVO 10 GUARDAPOLVO
11 ACELERADOR 11 ACELERADOR
12 MARCHA DE AVANCE 12 MARCHA DE AVANCE
13 RUIDOS ANORMALES 13 RUIDOS ANORMALES
14 NÚMERO INTERNO 14 NÚMERO INTERNO
15 SOPORTES DE GOMA 15 SOPORTES DE GOMA
16 BENCINA/PETROLEO 16 BENCINA/PETROLEO
APROBADO APROBADO
INSPECTOR INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS:
BUENO MALO REGULAR
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
D APROBADO POR ADMINISTRADOR Y/0 JEFE TERRENO DE CONTRATO NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
E TOMA CONOCIMIENTO HSE NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
AS FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
201_
L M M J V S D
APROBADO: SI NO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACION
CHECK LIST ACCESORIOS DE LEVANTE
CONTRATISTAS FECHA
SUPERVISOR
PATENTE CAMIÓN
A OPERADOR: CAMIÓN
LUGAR:
FECHA: (PERIODO) 201__ AL
ITEM ESTROBOS DE ACERO L M M J V S D ITEM GRILLETES
ALAMBRES DESGASTE /
1 1
CORTADOS. DESFORMACIÓN.
ALAMBRES PASADOR
2 DESGASTADOS. 2 (DESGASTE,
DESCENTRADO)
MEDICIÓN DEL ABERTURA DE LA
3 DIÁMETRO DEL 3 BOCA.
CABLE.
COCAS/DISTORCIÓN PUNTOS DE
4 DE ALAMBRES O 4 RESISTENCIA.
TORONES.
ESTIRAMIENTO O TORCEDURAS
5 ALARGAMIENTO DEL
5
DIOBLADURAS
CABLE.
6 CORROSIÓN. ITEM CANCAMO DE OJO
FALTA DE DOBLADURAS /
7 LUBRICACIÓN 1
TORCEDURAS.
(SEQUEDAD)
FATIGA (PICADURA
8 DE ALAMBRES) ITEM TENSORES
TORCIMIENTO. GRIETAS /
9 1 DOBLADURAS.
ABUSO MECÁNICO SECCIÓN ROSCADA

10 2 O HILO DE ESPIGA.
AFLOJAMIENTO DE CUERPO DEL

11 TORONES (JAULA 3 TENSOR.
DE PAJAROS)
EXPOSICIÓN DEL ACCESORIO
12 ALMA (CABLE 4 TERMINAL DE OJAL
CENTRAL) ABIERTA.
ITEM GANCHO ITEM GUARDA CABO
CIERRE DE DESGASTE DE
1 SEGURIDAD. 1 CORONA U OTRA
PARTE CRITICA.
DESGASTE / ESTRECHAMIENTO
2 DESFORMACION.
2
DE GUARDA CABO.
GRIETAS / FISURAS
3 ITEM ESLINGAS
TORCEDURAS.
4 1 COSTURAS
DOBLADURAS.
ESTADO DEL OJO
5 2
DE SUJECIÓN
ABERTURA DE LA
GARGANTA DESGASTE O
6 3
(DISTORCIÓN PICADURAS
EXCESIVA)
BASE DE GIRO DEL CUMPLE CON
7 GANCHO. 4 FACTOR DE
SEGURIDAD 5:1
B CODIGO DE FALLAS
BUENO MALO REGULAR

OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
NTE FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
201__
L M M J V S D
APROBADO: SI NO
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
REGISTRO DECLARACIÓN
CONTRATISTAS FECHA
A DETALLES DEL DECLARANTE
NOMBRE DEL DECLARANTE
RUT
LUGAR / AREA
CARGO
HORA
RESUMEN DE LA DECLARACIÓN
B DECLARADO POR
NOMBRE
APELLIDO
C APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO NEXXO:
NOMBRE
APELLIDO
D TOMA CONOCIMIENTO POR HSE NEXXO
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
28.DIC.2017
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
REGISTRO DE VISITAS AL ÁREA
CONTRATISTAS FECHA
ÁREA
SUPERVISOR:
A HSE:
Nº DE PASE
FECHA DURACIÓN DEL TRABAJO
B DETALLES DEL TRABAJO:
Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA INGRESO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
C DECLARADO POR
NOMBRE
APELLIDO
NOMBRE
APELLIDO
E TOMA CONOCIMIENTO POR HSE NEXXO
NOMBRE
APELLIDO
REVISION: 00
FECHA: 28.DIC.2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
FIRMA INGRESO FIRMA SALIDA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
FIRMA:
FECHA
CHECK LIST ATORNILLADOR ELÉCTRICO
CONTRATISTA FECHA
CONTRATO N° CLEINTE
NOMBRE CONT. PROYECTO
N° SERIE
OPERADOR
LUGAR
APRUEBA RECHAZA
N° ACTIVIDAD CUMPLE OBSERVACIONES

1.- CARCASA Sí NO N/A
1.1 Carcaza en buenas condiciones
1.2 Enchufe macho volante Ind. 2 patas más tierra
1.3 Cordón eléctrico en buenas condiciones
1.4 Goma pasador de cordón eléctrico
1.5 Gatillo y Selector de Rotación en buenas Condiciones
1.6 Protección punta de atornillador (Capucha)
1.7 Seguro de aprete del cordón
1.8 Carbones correspondientes al equipo
REALIZO REALI
Nombre: ________________________________ Nombre: _____________
Cargo : _________________________________ Cargo : ______________
FECHA : ________________________________ FECHA : _____________
REVISION: 00
RICO FECHA: 28.DIC.2017
OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
REALIZO
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
CHECK LIST MARTILLO DE DISPARO
CONTRATISTA FECHA
CONTRATO N° CLEINTE
N° SERIE
OPERADOR
LUGAR
APRUEBA RECHAZA
N° ACTIVIDAD CUMPLE OBSERVACIONES

1.- CARCASA SÍ NO N/A
1.1 Protección completa del equipo y en buenas condiciones
1.2 Gatillo percutor bueno
1.3 Guía para fulminantes
1.4 Regulador de nivel potencia de disparo
1.5 Guía de pistón
1.6 Guía de clavo
1.7 Pistón
1.8 Cavidad de la pistola
1.9 Dispositivo de seguridad del disparo
1.10 Baqueteo optimo en el martillo
REALIZO REVISADO POR EL

Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Nombre: _____________
FECHA : ________________________________ Cargo : ______________
FECHA : _____________
REVISION: 00
RO FECHA: 28.DIC.2017
REVISADO POR EL SUPERVISOR
Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________
FECHA : ________________________________
INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60
CONTRATISTAS
CONTRATO Nº
NOMBRE CONT.
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE ACTIVIDAD

SÍ NO NA
1.- GENERAL 4.-
Existe proyecto
1.1.- de la 4.1.-
Instalación
Proyecto
ejecutado por
1.2.- 4.2.-
instalador
autorizado
TABLERO:
GENERAL
2.- 4.3.-
(TGD) -
SEGURIDAD
Tablero
construido con
2.1.- material 4.4.-
aislante y no
higroscópico.
Si el gabinete
es metálico, se
encuenra
2.2.- 4.5.-
conectado a la
tierra de
protección
Gabinete con
cubierta
2.3.- protectora, 4.6.-
cerrado y con
puerta frontal
Puerta frontal
2.4.- 5.-
con llave
Puerta frontal
con las
2.5.- perforaciones 5.1.-
necesarias para
su uso.
Borde superior
a max. 1,8m y
2.6.- el inferior a 5.2.-
min. 1,2m.
Desde el suelo.
Posee
interruptor
2.7.- 5.3.-
general de
corte
Circuitos de
alumbrado y
2.8.- fuerza 5.4.-
independientes
.
Interruptores
están
identificados y
2.9.- 5.5.-
poseen
protector
diferencial.
Todos los
2.10.- interruptores
poseen tapa.
El gabinete del
tablero posee
2.11.-
iliminación
propia.
Existe algún
2.12.-
puenteado.
CANALIZACIÓN
3.-
AÉREA
Conductores
con aislación
3.1.-
en buenas
condiciones.
Conductores
están
3.2.- instalados
sobre
Aisladores
aisladores.
sobre postes
alejados de
líneas aéreas
3.3.-
públicas o
privadas
colindantes
Las externas.
líneas se
encuentran
fuera de
3.4.- trayectorias de
máquinas
móviles en
La altura.
distancia
máxima entre
puntos de
3.5.-
fijación de los
aisladores es
de 30m.
Derivaciones
3.6.- sacadas desde
puntos sólidos
Derivación
amarrada al
aislador en
3.7.- forma
independiente
de la conexión
eléctrica.
Separación
entre
3.8.- conductores
mínimos de 10
cm
REALIZO REVISADO POR SUPERVISOR EL

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ________________________
AD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL51
RICA PROVISORIA REVISION: 00
h. 350 Of. 60 FECHA: 28.DIC. 2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO
ACTIVIDAD CUMPLE
SÍ NO NA
EXTENSIONES
Conductores con
cubierta resistente a
la humedad,
desgaste y al aceite
(AWG)
Poseen enchufes
macho y/o hembra
o conectores en
buenas
condiciones.
Presencia de
empalmes
anhuinchados
entre extensiones
(mufa)
Extensiones
alimentadas desde
los tableros.
Tendidos en altura
y provechando
carácterísticas del
sector.
Hacen contacto
con derrames
líquidos o
superficies
mojadas.
LÁMPARAS,
ARTEFACTOS Y
EQUIPOS
ELÉCTRICOS
Conectan
mediante enchufe
macho volante a
tablero o
extensión.
Poseen
alimentación
mediante cordón
en buenas
condiciones
Lámparas
protegidas con
rejilla contra
impacto.
Lámparas fijas
ubicadas a una
altura mínima de
2,5 m
Los artefactos y
equipos se revisan
periódicamente
OTROS
REVISADO POR SUPERVISOR ELECTRICO
Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
SIERRA CIRCULAR
CONTRATISTAS FECHA
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE OBSERVACIONES

1.- CARCASA SÍ NO NA
Protección completa del equipo y en
1.1.-
buenas condiciones
Si cuenta con manilla, esta se
1.2.-
encuentra en buen estado.
2.- SISTEMA ELÉCTRICO
Enchufe macho volante Industrial en
2.1.-
buen estado.
Cordón conductor de energía en ben
2.2.-
estado.
2.3.- Pasa cordón en buenas condiciones
Gatillo de encendido en buenas
2.4.-
condciones
Guía de corte en buenas
2.5.-
condiciones
Guía de angulo de corte en buenas
2.6.-
condiciones
2.7.- Su disco está sin daños
Seguro de traba de engranaje para
2.8.-
cambio de disco
Tuerca de aprete y contratuercas
2.9.-
buenas
Protección completa del disco con
2.10.-
resolte y guía
REALIZO REVISADO POR SUPER

Nombre: ________________________________ Nombre: ___________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ____________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ___________________
OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL52
REVISION: 00
FECHA: 28.DIC. 2017
EVISADO POR SUPERVISOR

re: ________________________________
o : ________________________________
A : _______________________________
ASPIRADORA INDUSTRIAL
CONTRATISTAS
CONTRATO Nº
NOMBRE CONT.
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE
1.- CARCASA SÍ NO NA
Si cuenta con manilla, esta se encuentra
1.1.-
en buen estado
1.2.-
buenas condiciones
1.3.- Ruedas en buen estado.
2 SISTEMA ELÉCTRICO
Enchufe macho volante Industrial en
2.1
buen estado.
Cordón conductor de energía en buen
2.2
estado
2.3 Pasa cordón en buenas condiciones
Botoneras de encendido en buenas
2.4
condiciones
2.5 Accesorios para cada servicio.
2.6 Tambor de llenado esta bueno.
REALIZO REVISADO POR EL SUP

Nombre: ________________________________ Nombre: ___________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ___________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ___________________
Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL53
REVISION: 00
TRIAL FECHA: 28.DIC. 2017
FECHA
CLIENTE
PROYECTO

Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
PLACA COMPACTADORA
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE
SÍ NO NA
1 CARCASA
1.1
buenas condiciones
Si cuenta con pasamano, esta se
1.2
encuentra sin erociones.
1.3 Controles en brazo estan fijos.
Sistema de encendido en buenas

1.4
condiciones
1.5 Posee manilla de velocidad
1.6 Posee manilla de dirección
Estanque de combustible y mangueras
1.7
nuevas
1.8 Compartimiento y filtro de aire buenos.
Tubo de escape y compartimiento
1.9
adecuados
Poleas tensas y corresponden a la
1.10
máquina
1.11 Faltan pernos en la placa
1.12 Partes calientes cubiertas
1.13 Partes en movimiento cubiertas.
REALIZO REVISO POR EL SU

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________
Cargo : _________________________________ Cargo : _________________
FECHA : ________________________________ FECHA : ________________
SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL54
REVISION: 00
DORA FECHA: 28.DIC. 2017
REVISO POR EL SUPERVISOR

Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIO
MAQUINARIA PESADA
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
ACTIVIDAD CUMPLE
1.- DOCUMENTACIÓN SÍ NO NA
1.1.- Permiso de circulación al día
1.2.- Inspección Técnica al Día
1.3.- Seguro Obligatorio al Día
Licencia de Conducir Clase "D" y
1.4.-
"A5"
2.- GENERALIDADES
2.1.- Talonario Report
2.2.- Copia de Llave en Bodega
2.3.- Aseo Gral. De la Máquina
2.4.- Extintor de Polvo Químico Seco.
3.- CABINA
Cabina con puertas y ventanas en
3.1.-
buen estado
3.2.- Vidrios en buen estado
3.3.- Cinturón de Seguridad
3.4.- Limpia Parabrisas
3.5.- Alarma de Retroceso
3.6.- Bocina Funcionando
4.- INSTRUMENTOS
4.1.- Medidor de Temperatura
4.2.- Medidor de Aceite de Motor
4.3.- Medidor Aceite Hidráulico
4.4.- Nivel de Combustible
4.5.- Nivel de Radiador
4.6.- Tacómetro
4.7.- Voltómetro
4.8.- Horómetro
REALIZO REVISADO POR EL SUPER

Nombre: ____________________________ Nombre: __________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ___________________
FECHA : ________________________________ FECHA : __________________
REVISION: 00
ADA FECHA: 28.DIC.2017
EVISADO POR EL SUPERVISOR

ombre: _______________________
argo : ________________________________
ECHA : _______________________________
TALADRO ROTOMARTILLO
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
SERIE:
ACTIVIDAD SÍ NO NA
1.- Estructura
1.1.- Enchufe
1.2.- Cordón
1.3.- Pasa cordón
1.4.- Empuñadura
1.5.- Bloqueo de Mandril
1.6.- Selector de función
1.7.- Empuñadura auxiliar (lateral)
1.6.- Interruptor Electrónico
1.7.- Fijación de Interruptor
1.8.- Indicador del servicio
1.9.- Mandril
1.10.- Selector de Giro
1.11.- Motor
REALIZO REVISADO POR E

Nombre: ________________________________ Nombre: ____________
Cargo : ________________________________ Cargo : ____________
FECHA : _______________________________ FECHA : ___________
REVISION: 00
TILLO FECHA: 28.DIC.2017

Nombre: ________________________________
Cargo : ________________________________
FECHA : _______________________________
LISTA DE VERIFICACIÓN
CARRETILLA ELÉCTRICA
EJECUTOR
SUPERVISOR A CARGO
FECHA
ESTADO
CONDICIONES GENERALES
Bueno Malo N/A
Estado general de la estructura metálica de la carretilla (verificar que se encuentre libre de abolladuras,
1 corrosión, etc).
2 Parada de emergencia (cuenta con parada de emergencia de fácil acceso y en buen estado)
3 Dispositivo de hombre muerto
4 ¿El nivel de carga de la batería es suficiente para la actividad planificada?
Partes eléctricas (Verificar que no exista cableado o terminales expuestos. Recuerde que está autorizado
5 sólo a inspección visual de forma exterior. Evite retirar protecciones y cubiertas de la carretilla).
6 Estado de neumáticos y/o orugas

7 Manillas
8 Seguro de tolva (Verifique de que el seguro de la tolva impide un levantamiento accidental de la misma)
TOMA DE CONOCIMIENTO DEL SUPERVISOR (ANTES O DURANTE LA ACTIVIDAD)
NOMBRE:
CARGO:
FECHA
FIRMA

CHKLST Carretilla Eléctrica

Caricato da

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SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL CÓDIGO : SSO-CL23

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 NIVEL DE ACEITE (MOTOR)

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

CÓDIGO CHECK NOMBRE CHECK LIST

FECHA ENTREGA MARCA

INTERIOR DEL VEHÍCULO LUCES Y ACCESORIOS

ESTE ESQUEMA SEÑALA DAÑOS EN CARROCERÍA

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

FECHA ENTREGA MARCA

COMPARTIMIENTO DEL MOTOR INSPECCIÓN EN MARCHA

ESTE ESQUEMA SEÑALA DAÑOS EN CARROCERÍA

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 EXISTE EXTINTOR DE 10 kg PQS EN EL LUGAR DE TRABAJO

1 LA LÍNEA A TIERAR ESTA SIN AISLACIONES SECUNDARIAS EN TODO SU LARGO

1 EL GORRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 FUENTES DE ENERGÍA PELIGROSAS BLOQUEADAS

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 SE CONTROLA LA AUSENCIA DE GRASAS O ACEITES EN REGULADORES Y CONEXIONES

1 SE AJUSTAN ADECUADAMENTE LOS REGULADORES ANTES DE INICIAR UN TRABAJO

1 CUENTAN CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN ADECUADOS AL RIESGOS

1 SE LIMPIAN REGULARMENTE LAS BOQUILLAS

1 TIENE UNA BUENA VENTILACIÓN

1 CUENTA CON CARRO PARA SU TRANSPORTE

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 TIENE CASQUETE PROTECTOR

1 ENCHUFE INDUSTRIAL MACHO EN BUEN ESTADO

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 PROTECCIÓN COMPLETA DEL EQUIPO Y EN BUENAS CONDICIONES

1 ENCHUFE MACHO VOLANTE INDUSTRIAL EN BUEN ESTADO

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 CILINDROS MARCADOS (IDENTIFICADOS) EN FORMA VISIBLE Y ESTABLE

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 EXTINTOR SE ENCUENTRA CLASIFICADO SEGÚN LOS TIPOS DE FUEGO

5 EL EXTINTOR SE ENCUENTRA CLARAMENTE VISIBLE

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 EL ARNÉS PRESENTA UNA RESISTENCIA A LO MENOS DE 2,700 kg DE IMPACTO

1 FIBRAS EXTERNAS CORTADAS, DESGASTADAS / DESGARRADAS

1 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES

1 CON DEFORMACIONES O DESGASTE EXCESIVO (DOBLADURA, ETC)

1 DESGASTE EXCESIVO O DEFORMACIONES (DOBLADURAS)

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

1 DAÑOS POR ÁCIDOS O QUEMADURAS CÁUSTICAS

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

ESTADO ACCIÓN A TOMAR

EL LARGO ORIGINAL DE LA CADENA / ESLINGA DE UN RAMAL SOBREPASA EL 5% (ALARGAMIENTO O

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR: ACTIVIDAD CERRADA POR:

PUNTOS A SER INSPECCIONADOS Y CHEQUEADOS

CUANDO LA MEDIDA A2A3 EXCEDA EN UN 15% LA ORIGINAL, EL GANCHO DEBE SER