III Gran Campeonato de Fulbito Promociones Exalumnos

Gran Unidad Escolar San Carlos

FICHA DE INSCRIPCION

CODIGO DEL JUGADOR

CLUB DEPORTIVO
PROMOCIÓN
CALIDAD DE JUGADOR NATO JALE
En caso de ser jale indicar promoción

APELLIDOS NOMBRES
Pastor Valdivia Frank Víctor
FECHA DE NACIMIENTO EDAD DNI N°
DIA MES AÑO 17 71444405
04 10 2001 DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
DIRECCION ACTUAL Puno Puno Puno
Av. Alfonso Ugarte #285
CLUB ORIGEN SERIE

Me comprometo a cumplir fielmente los reglamentos y bases vigentes y acatar las disposiciones del “III Gran
Campeonato de Fulbito Promociones Exalumnos Gran Unidad Escolar San Carlos”

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Firma del jugador

GARANTIA DEL CLUB

El Club y su representante se hacen responsables de la identidad del jugador firmante en esta ficha de inscripción y
lo autoriza a registrase oficialmente como su jugador.

APELLIDOS NOMBRES DNI N°

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Firma del Presidente del Club

REGISTRO OFICIAL
El jugador firmante de esta ficha de inscripción queda registrado oficialmente en el “III Gran Campeonato de
Fulbito Promociones Exalumnos Gran Unidad Escolar San Carlos”

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Presidente Campeonato