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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 MICROBIOLOGIA

MICROBIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto.
MICROBIOLOGIA
2016
Arlindo Ugulino Netto.

ESTAFILOCOCOS

Staphylococcus (do latim, staphylé = uva), ou em português, Estafilococos, corresponde a um gênero de bactérias Gram-positivas que podem se agrupar em forma de “cachos de uva”, com forma de cocos que causam doenças no ser humano. Os estafilococos são um dos mais comuns patógenos do homem. Eles evoluíram concomitantemente com a espécie humana durante muitos milhões de anos e desenvolveram defesas e contra-ataques não menos impressionantes que os nossos contra eles. Do ponto de vista epidemiológico e econômico, são extremamente importantes tanto na medicina humana quanto na veterinária: para a humana, são responsáveis pela produção de várias enzimas e toxinas que vão produzir diferentes patologias; na medicina veterinária, são responsáveis pela otite canina e a mastite bovina (que reduz a produção de leite pelo animal, trazendo prejuízos comerciais consideráveis). O estudo dos estafilococos para a medicina humana, como já foi dito, é de considerável importância uma vez que esses micro-organismos, além de apresentarem grandes resistências a antibióticos, são responsáveis por gerarem desde lesões mais simples (como o furúnculo e o terçol) a infecções mais profundas (como a endocadite, osteomielite, pneumonia e até mesmo meningites causadas por estafilococos). É característica a presença de purulência (pus) nas infecções causadas por este grupo de micro-organismos, sendo considerados, por isso, como germes piogênicos.

MORFOLOGIA

considerados, por isso, como germes piogênicos. MORFOLOGIA Os estafilococos têm forma esférica (padrão dos cocos),

Os estafilococos têm forma esférica (padrão dos cocos), com cerca de 1 μm de diâmetro, e formam grupos com aspecto de cachos de uvas. Realizada a técnica de coloração Gram, apresentam-se roxos ao microscópio óptico (sendo classificados então como Gram-positivos), devido à sua membrana simples e parede celular de peptidoglicano grossa constituida por mureína, ácido teicoico e polissacarídeos. São micro-organismos imóveis (o que significa dizer que não apresentam flagelo ou cílios, logo são incapazes de se mover por si só) e não formam esporos (forma de resistência bacteriana), tendo pouca resistência ao calor (em temperaturas elevadas, como 70ºC, tem-se a destruição dos estafilococos). Os estafilococos são anaeróbios facultativos, ou seja, podem viver em meios aeróbios, usando oxigênio, ou anaeróbios através de fermentação, mas crescem muito mais rápido aerobicamente. A sua temperatura preferida é de 37ºC, que é a mesma do corpo humano. Crescem em uma concentração de NaCl a 9%, ratificando a preferência desses micro-organismos pelo sal. Quanto ao seu cultivo, os estafilococos não são exigentes: crescem em diversos tipos de meios de cultura (tanto em condições aeróbias ou em microaerofilia), na temperatura ideal para a maioria das bactérias (37ºC) e crescem formando colônias. O meio ideal para o seu crescimento é o ágar-sangue. Dentro do gênero Staphylococcus, as espécies que apresentam a maior importância clínica são: S. aureus (essencialmente patogênico), S. epidermidis (presente na microbiota das mucosas, de uma forma geral) e S. saprophyticus (também presente na microflora, especialmente na região anal).

PROPRIEDADES ESPECIAIS DOS ESTAFILOCOCOS

Resistência aos antibióticos: Esses micro-organismos apresentam uma grande versatilidade quanto ao desenvolvimento de mecanismos de resistência, tanto a antibióticos quanto aos demais quimioterápicos. Esta versatilidade se dá a partir de três elementos genéticos: genes presentes no cromossomo da bactéria, genes presentes nos DNA extracromossômicos (plasmídios) e genes presentes nos transposons. Os Staphylococcus aureus, em especial, é uma espécie de estafilococos que apresenta a maior versatilidade à resistência já conhecida.

Fermentação do manitol. O manitol é um açúcar presente em um meio de cultura chamado de ágar manitol salgado (por apresentar NaCl), que apresenta normalmente uma coloração avermelhada, mas que serve como um meio indicador e seletivo para os estafilococos: esses micro-organismos, por apresentarem a propriedade de fermentação do manitol, ao crescerem no meio, modificam a cor avermelhada deste para a coloração amarelada.

Produção de catalase. Alguns estafilococos apresentam a enzima catalase, responsável por quebrar peróxidos de hidrogênio (H 2 O 2 ), liberando água (H 2 O) e oxigênio (½O 2 ), sendo mais um método de diferenciação dos estafilococos: na superfície de uma lâmina com uma suspensão de crescimento bacteriano (ágar-base), aplica- se uma gota de água oxigenada à 3%. Se a gota borbulhar (assim como ocorre em ferimentos, pois as hemácias também apresentam catalase), diz-se que a bactéria é catalase-positiva (o que significa que o mesmo produz a catalase), caso contrário, catalase-negativa.

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Resistência relativa ao calor: os estafilococos apresentam como temperatura ideal aquela que o próprio corpo humano apresenta: 37ºC. Não apresentam grande tolerância ao calor, entrando em desnaturação com temperaturas acima de 70ºC, mostrando a importância de se ferver os alimentos.

ESTRUTURA ANTIGÊNICA Os principais elementos antigênicos (moléculas de alto peso molecular, capazes de desencadear uma respostas imunes) dos estafilococos são: polissacarídeos, proteínas antigênicas e o ácido teicoico, constituindo a estrutura antigênica dos estafilococos presentes na parede ou na cápsula bacteriana. Apresentam como função a indução de produção de anticorpos.

ENZIMAS E TOXINAS PRODUZIDAS

Coagulase: é um fator de patogenicidade exclusivo dos S. aureus, sendo responsável pela coagulação do plasma sanguíneo (funciona como a protrombina, convertendo fibrinogênio em fibrina).

Hialuronidase: serve como um fator de propagação por quebrar o ácido hialurônico, um dos constituintes essenciais do tecido conjuntivo.

Catalase: quebra o peróxido de hidrogênio e serve como método de identificação dos estafilococos.

Proteinases e Lipases: realiza a lise de proteínas e lipídios constituintes dos tecidos humanos.

β-lactamases: é codificada em genes plasmidiais penicilinases, responsáveis por quebrar o anel β-lactâmico das penicilinas, inativando esse antibiótico.

Exotoxinas: como por exemplo, as enterotoxinas produzidas pelos S. aureus que provocarão as intoxicações alimentares.

Hemolisinas: toxina produzida por algumas cepas de estafilococos que destroem as hemácias do sangue. Nas placas de petri com ágar-sangue, nas quais crescem colônias de estafilococos há, ao seu redor, uma área transparente, a qual indica a quebra dessas hemácias.

Leucocidinas: apresenta a propriedade de destruir os leucócitos, principalmente os neutrófilos e macrófagos, importantes por realizar a fagocitose.

Toxina esfoliativa: exclusiva dos S. aureus, responsável por penetrar na pele e descolar camadas da pele, desenvolvendo a síndrome da pele escaldada, deixando o tecido com uma aspecto semelhante a queimaduras. Essa mesma toxina pode causar a descamação da pele.

Toxina da síndrome do choque tóxico.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

O Staphylococcus aureus é uma bactéria encontrada com relativa frequência como membro da microbiota

normal do corpo humano (mucosas e fossas nasais), porém, é uma das bactérias mais importantes, uma vez que atua como agente de uma ampla gama de infecções, variando desde aquelas localizadas, geralmente superficiais, até algumas disseminadas, com elevada gravidade. Uma das principais características das patogenias superficiais desse micro-organismo é a formação de abcessos (furúnculos, terçol) justamente pelo fato do S. aureus produzir uma enzima chamada de coagulase, enzimas responsável por coagular o plasma sanguíneo durante suas infecções. A coagulase, entre muitos outros fatores, é um dos determinantes da patogenicidade do S. aureus, além de servir como método diferencial de diagnóstico laboratorial, atestanto, por meio da utilização de sangue em tubos de ensaio, estafilococo-coagulase-positiva, diferenciando-se das demais espécies de seu gênero.

O S. aureus, mesmo presente na microbiota normal, quando há uma queda nas defesas imunológicas, ele

comporta-se como um micro-organismo oportunista. Na maioria dos meios de cultura, apresentam uma coloração amarelada, determinando sua denominação (aureus = ouro).

FATORES DE VIRULÊNCIA Os principais fatores de virulência do S. aureus são os componentes da superfície celular e toxinas. Algumas evidências sugerem que determinadas enzimas também podem ser consideradas fatores de virulência.

Componentes da superfície celular:

o

Cápsula: possui uma cápsula polissacarídica, cuja função principal como fator de virulência é proteger a bactéria contra a fagocitose.

o

Peptidoglicano e ácidos teicoicos: integram a parede celular da bactéria e contribuem para sua patogenicidade, ativando a via alternativa do sistema complemento e estimulando a produção de citocinas.

o

Proteína A: é uma das proteínas do S. aureus encontrada na maioria das amostras. Se encontra na parede bacteriana covalentemente ligada ao peptidoglicano. Ela é composta de uma única cadeia polipeptídica com quatro resíduos de tirosina, que determinam sua atividade principal como fator de virulência, que é ligar-se à porção Fc das IgG impedindo que estes anticorpos interajam com as células fagocitárias.

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o

Proteínas que se ligam à fibronectina, ao colágeno e ao fibrinogênio (MSCRAMM): estas três proteínas estão ancoradas no peptidoglicano e funcionam como adesinas, que promovem a colonização dos tecidos pelos S. aureus.

o

Toxinas: o S. aureus produz várias toxinas que atuam através de diferentes mecanismos, como as citotoxinas, superantígenos e um terceiro tipo que degrada moléculas de adesão das células epiteliais cutâneas. Dentre as citotoxinas, as mais conhecidas são a alfa-toxina e a leucocidina: a primeira tem a capacidade de formar poros na membrana celular, com a morte da célula; a segunda é assim chamada devido à sua capacidade de matar leucócitos. As toxinas com atividade de superantígeno são as TSST-1 (responsável pela síndrome do choque tóxico estafilocócico TSS) e as enterotoxinas estafilocócicas (causa direta da intoxicação alimentar estafilocócica). As toxinas que degradam as moléculas de adesão do epitélio cutâneo são conhecidas como toxinas esfoliativas, ou ainda esfoliatina ou epidermolisina, e são responsáveis pela síndrome da pele escaldada, que consiste na separação da epiderme da derme.

o

Enzimas: a mais conhecida as enzimas produzidas pelo S. aureus é a coagulase, com efeito de coagulação do plasma. A coagulação é decorrente da transformação da protrombina em trombina que, por sua vez, ativa a formação de fibrina, a partir do fibrinogênio.

Aspectos genéticos da virulência: os genes de virulência do S. aureus podem ser cromossômicos ou transportados por elementos móveis (transposons).

PATOGÊNESE As infecções estafilocócicas podem ser classificadas em superficiais e profundas. As superficiais afetam a pele e o tecido celular subcutâneo e, geralmente, são decorrentes da invasão direta dos tecidos por amostras de S. aureus existentes na pele ou mucosas. Com excessão da pneumonia por aspiração, as infecções profundas são decorrentes de bacteremias que se originam nos focos de infecção superficiais. As infecções associadas às bacteremias são do tipo metastático (osteomielites e abscessos) ou consequências da colonização direta das válvulas cardíacas, gerando endocardite. Para que ocorra uma infecção metastática, a bactéria presente no sangue deve primeiro atravessar a parede vascular, para então alcançar o tecido a ser infectado. Uma complicação importante das bacteremias é a sepse ou choque séptico. Apesar da grande variedade de quadros clínicos causados pelo S. aureus, eles podem ser divididos em três principais tipos: as infecções superficiais, tais como os abcessos cutâneos e as infecções de feridas; as infecções sistêmicas, tais como osteomielite, miosite tropical, endocardite, pneumonia; e septicemia e os quadros tóxicos, tais como síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada e a intoxicação alimentar.

Infecções cutâneas e do tecido celular subcutâneo:síndrome da pele escaldada e a intoxicação alimentar.  A foliculite é uma infecção do folículo

A foliculite é uma infecção do folículo piloso, com formação de uma pequena coleção de pus abaixo da

epiderme. Quando ocorre nos pelos das pálpebras, a infecção chama-se hordéolo (ou terçol).

O impetigo bolhoso é uma infecção muito comum em crianças, que pode afetar qualquer região da pele, mas acomete, principalmente, face e mãos.

O furúnculo é uma extensão da foliculite que se apresenta sob a forma de nódulos dolorosos, com uma coleção de pus na parte central. O carbúnculo ocorre quando os furúnculos coalescem e a infecção se estendem para os tecidos mais profundos.

e a infecção se estendem para os tecidos mais profundos. Bacteremias: o S. aureus é uma

Bacteremias: o S. aureus é uma das causas mais frequentes de bacteremias. A bacteremia é um o S. aureus é uma das causas mais frequentes de bacteremias. A bacteremia é um processo secundário a infecções cutâneas ou de outros locais e podem dar origem a diferentes tipos de infecções, tais como endocardites, osteomielites e abcessos metastáticos em vários órgãos. Pode também evoluir para sepse, com mortalidade elevada.

Endocardites: consiste na infecção do endocárdio, a membrana mais interna do coração, também podendo afetar as consiste na infecção do endocárdio, a membrana mais interna do coração, também podendo afetar as valvas cardíacas e as cordas tendíneas. O S. aureus é a causa mais comum de endocardite aguda, sendo a valva mitral a mais acometida (em usuários de drogas endovenosas, a mais acometida é a tricúspide). A infecção se dá devido à disseminação a partir de uma infecção local ou de cateteres intravenosos colonizados.

Pneumonia e empiema: a pneumonia pode ser devido à aspiração da secreção oral ou disseminação hematogênica a partir a pneumonia pode ser devido à aspiração da secreção oral ou disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso distante. A pneumonia estafilocócica costuma ser de evolução grave e pode ser acompanhada de empiema (coleção de material purulento no espaço pleural).

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Osteomielite: inflamação óssea geralmente decorrente de infecções bacterianas, q ue pode permanecer localizada ou difundir-se, inflamação óssea geralmente decorrente de infecções bacterianas, que pode permanecer localizada ou difundir-se, comprometendo medula, parte cortical, parte esponjosa e periósteo. A bactéria pode alcançar os ossos por via hematogênica, em consequência de traumas (cirúrgicos ou não) e por extensão de infecções em tecidos contíguos. O S. aureus é a principal causa de osteomielite hematogênica em todas as faixas etárias (exceção: pacientes portadores de anemia falciforme são mais acometidos por Salmonella).

Intoxicação alimentar: é decorrente da ingestão de enterotoxinas pré-formadas no alimento contaminado pela bactéria, a qual pode é decorrente da ingestão de enterotoxinas pré-formadas no alimento contaminado pela bactéria, a qual pode continuar viável ou não. Os alimentos que são contaminados com maior frequência são as carnes processadas, cremes de leite, saladas de batata e sorvetes. Os sintomas da intoxicação alimentar estafilocócica consistem de náuseas, vômitos, diarreia e dores abdominais. Geralmente, tem início em torno de quatro horas após a ingestão do alimento e duram em média 12 horas. As enterotoxinas são termoestáveis.

Síndrome de choque tóxico: acontece principalmente em mulheres no período menstrual. Verificou-se que a síndrome é devido à colonização acontece principalmente em mulheres no período menstrual. Verificou-se que a síndrome é devido à colonização por amostras de S. aureus existentes na vagina, as quais produziam a toxina TSST, um superantígeno que pode infectar, inclusive feridas cirúrgicas. Os sintomas são cólicas abdominais, febre, vômitos, diarreia e uma baixa da pressão sanguínea.

Síndrome da pele escaldada (doença de Ritter): caracteriza-se, principalmente, pelo descolamento de extensas áreas de epiderme caracteriza-se, principalmente, pelo descolamento de extensas áreas de epiderme

(lembrando o que ocorre quando a pele é banhada por água fervente).

O descolamento da epiderme é consequência da destruição da

desmogleína pela esfoliatina, produzida pelo S. aureus em um foco de

infecção e levada até a pele pela corrente sanguínea (a secreção existente na pele não contém bactérias). O deslocamento da epiderme observado no impertigo bolhoso é também provocado pela esfoliatina, mas, nesse caso, as lesões cutâneas são altamente contagiosas.

nesse caso, as lesões cutâneas são altamente contagiosas. DIAGNÓSTICO O diagnóstico das infecções estafilocócicas

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das infecções estafilocócicas é feito pelo exame bacterioscópio de esfregaços corados pelo

método de Gram, isolamento e identificação de micro-organismos. Os materiais mais comuns para o seu diagnóstico são swab superficial de secreções dos mais variados tipos (pus, sangue, aspirado traqueal, etc). Deve-se fazer a cultura com placas de ágar-sangue para realizar a sua identificação: teste da catalase (utilizando água oxigenada), teste da coagulase (pode ser feita em lâmina ou tubo utilizando plasma de coelho) e o teste de sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos (antibiograma).

No exame bacterioscópico das secreções purulentas, as células bacterianas podem ser observadas formando

arranjos em cachos irregulares ou isoladamente. O isolamento é realizado nos meios de cultura comuns, como ágar

sangue, no qual a bactéria forma colônias relativamente grandes.

A diferenciação do S. aureus das outras espécies mais frequentes do gênero pode ser feita, de forma

simplificada, empregando-se os testes de detecção do fator clumping e os testes de coagulase livre.

TRATAMENTO Embora o S. aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas ativas contra bactérias Gram-positivas (tais

como penicilinas, cefalosporina, eritromicina, aminoglicosídicos, tetraciclina e cloranfenicol), é também conhecido pela sua elevada capacidade de desenvolver resistência a todas, o que mostra a importância de se realizar o antibiograma.

A resistência aos antimicrobianos em S. aureus é determinada por mutações em seus genes e/ou pela aquisição

de genes de resistência de outras bactérias de mesma espécie, ou eventualmente, de outras espécies. Plasmídios e transposons contribuem de maneira significativa para este mecanismo.

A Penicilina é a droga de escolha se a amostra for suscetível. No entanto, a ampla disseminação de amostras

resistentes a esse antimicrobiano reduziu drasticamente o seu valor. A resistência à penicilina é atribuída à produção de enzimas (β-lactamases) capazes de inativar essa droga.

A resistência à Meticilina/Oxacilina é conferida por um gene que codifica uma proteína que se liga à penicilina

com baixa afinidade pelo antimicrobiano. As amostras que a apresentam são frequentemente referidas pela sigla MRSA (S. aureus resistentes a meticilina/oxacilina), que são muitas vezes resistentes a outros antibióticos. A Vancomicina é

considerada a droga de escolha para o tratamento de infecções estafilocócicas graves, especialmente as causadas por amotras de MRSA. Em resumo, podemos utilizar a seguinte relação como guia:

S. aureus oxacilina/meticilina sensível adquirida na comunidade (CA-MSSA): Cefalexina.

S.

aureus

oxacilina/meticilina

resistente

adquirida

na

comunidade

(CA-MRSA):

SMZ-TMP,

Doxiciclina.

Clindamicina,

S. aureus oxacilina/meticilina sensível nosocomial (MSSA): Oxacilina.

S. aureus oxacilina/meticilina resistente nosocomial (MRSA): Vancomicina (evitar em pneumonia) ou Linezolida.

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STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS

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Staphylococcus epidermidis é uma espécie caracterizada por ser coagulase negativa e catalase positiva, mais frequentemente encontrada na microbiota normal ou como causa de infecções em seres humanos. Em meios de cultura, estes se apresentam com caráter puntiforme e coloração esbranquiçada. De maneira semelhante ao que ocorre com outros membros da microbiota normal, o S. epidermidis tornou-se um importante agente de infecção hospitalar (principalmente através de cateteres, sondas e próteses). Dentre os múltiplos fatores que podem ter contribuído para isto está a sua reconhecida capacidade de formar biofilmes em superfícies de polímeros.

OBS: As principais bactérias relacionadas com infecções hospitalares são: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e o Staphylococcus epidermidis. Por esta razão, são conhecidos como germes hospitalares, e seu combate se reveste de extrema importância, uma vez que são germes resistentes a vários antimicrobianos disponíveis no mercado farmacêutico.

FATORES DE VIRULÊNCIA Ao contrário de S. aureus, o S. epidermidis não apresenta um grande arsenal de enzimas e toxinas e, por conta disso, o curso das infecções tende a ser subagudo ou mesmo crônico.

Toxinas: podem produzir a δ-toxina, uma hemolisina codificada pelo gene hld, com a capacidade de formar poros na membrana dos eritrócitos e outras células do hospedeiro, levando a lise celular.

Enzimas: apresentam a produção de cisteína protease (capacidade de degradar proteínas e componentes do sistema imune do hospedeiro) e metaloprotease extracelular (papel importante na colonização da pele por se ligarem ao colágeno).

Biofilme: pode ser considerado seu principal fator de virulência. Ele dificulta a penetração e difusão de antimicrobianos e dos elementos de defesa do organismo onde a bactéria se instala e o produz. Os genes que codificam as principais proteínas envolvidas na formação do biofilme fazem parte do operon cromossômico ica.

PATOGÊNESE

Como visto, a espécie não produz toxinas e uma vez que faz parte da microbiota endógena humana, as infecções causadas por esta espécie são geralmente oportunistas e de origem hospitalar (nosocomiais). A identificação da espécie pode ser feito após prova de Catalase e Coagulase com um antibiograma evidenciando a sua sensibilidade a Novobiocina. As principais patologias relacionadas com o S. epidermidis são:

Endocardite (é o agente mais comum da endocardite valvar protética de início precoce)

Furúnculo

Abscessos

Outras patologias associadas ao estado de imunossupressão.

STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS

O S. saprophyticus é uma bactéria cocoide (esférica), Gram positiva, anaeróbia facultativa, imóvel, não

esporuladora, não encapsulada que possui atividade ureásica e carece de coagulase (o que permite diferenciá-la do Staphylococcus aureus). Em meios de cultura, assim como os S. epidermidis, apresentam-se brancos, sem pigmentação, de maneira puntiforme. O S. saprophyticus é, depois da Escherichia coli, o agente mais comum de infecção urinária em mulheres na faixa de 20 a 40 anos de idade. Isso ocorre porque ele também faz parte da microbiota normal, habitando a região perianal, e com a diminuição das defesas imunológicas, essa bactéria migra desta região para as vias urinárias. A patogenicidade está relacionada com a sua capacidade de poder aderir às células do aparelho urinário devido a presença de proteína com propriedade de adesina/hemaglutinina; E tido como agente patogênico oportunista, principalmente em mulheres jovens, sexualmente ativas. É frequentemente agente de cistites e pielonefrites.