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“UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA DE MEDICINA
DÉCIMO SEMESTRE
PARALELO “A“
CIRUGÍA

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Tema: “Fístulas Enterocutáneas”

Estudiantes:

 Ruth Morocho
 Diego Oliva

Docente: Dr Esp. Iván Loaiza

Periodo Abril – Julio 2019

Fístulas enterocutáneas
DEFINICIÓN

Una fístula es una conexión anormal entre dos superficies epitelizadas. La fístula
enterocutánea es la unión anormal entre en interior del tracto intestinal y la piel. Aunque
son varias las patologías que pueden producirla, la mayoría se producen como
complicación de una cirugía previa.

La erupción de una fístula enterocutánea es una de las experiencias más inquietantes y


desalentadoras que los pacientes y sus médicos encontrarán. A pesar de los avances en
apoyo nutricional, antibióticos y cuidados críticos quirúrgicos, el manejo de las fístulas
enterocutáneas sigue siendo uno de los problemas quirúrgicos más difíciles que
enfrentan los cirujanos en la actualidad.

EPIDEMIOLOGÍA

La morbilidad y mortalidad iniciales de una fístula enterocutánea derivadas de la tríada


clásica están descritas por Edmunds et al. como sepsis, malnutrición y anomalías de
líquidos / electrolitos

Las tasas de mortalidad por fístula enterocutánea varían del 6% al 33%. La incidencia
depende de la etiología. La necrosis pancreática infectada tiene una incidencia
extremadamente alta del 50%. Los pacientes de trauma tienen una incidencia del 2% al
25%, y la sepsis abdominal tiene una incidencia del 20% al 25%.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La mayoría de las fístulas entéricas aparece en el contexto de pacientes postoperados,


generalmente secundarias a en terotomías durante la cirugía, fuga de anastomosis,
erosión por materiales protésicos.

Dentro de los factores de riesgo se encuentran desnutrición, inmunocompromiso,


trauma, infección y procedimientos quirúrgicos de urgencia. Se ha documentado que 20
a 30% de los pacientes con fístulas enterocutáneas tienen diagnóstico de enfermedad de
Crohn.

En pacientes que se presentan con fístulas entéricas sin factores de riesgo se debe
sospechar de malignidad.6,7 En el cuadro 2 se enlistan por porcentajes las causas de
fístulas enterocutáneas. Las fístulas secundarias a abdomen abierto han aumentado su
incidencia, debido a la práctica de cirugía de control de daños.

Se ha demostrado que esta práctica disminuye el riesgo de síndrome compartimental;


sin embargo, mantener a estos pacientes sin la protección de la pared abdominal los
pone en riesgo del desarrollo de fístulas enteroatmosféricas, las cuales son fuente de
mortalidad y morbilidad significativa.

Estas fístulas se clasifican de acuerdo con el tejido que las rodea como superficiales,
aquellas rodeadas de tejido de granulación en el contexto de abdómenes congelados, o
profundas, aquellas que vierten su secreción directo a la cavidad peritoneal, causando
peritonitis.

Un estudio prospectivo realizado por la Asociación Americana de Cirugía de Trauma,


en el cual participaron 14 centros hospitalarios y se incluyeron 517, tuvo por objetivo
determinar los factores predictivos para fístula enterocutánea y enteroatmosférica en
pacientes sometidos a cirugía de control de daños por trauma abdominal. En dicho
trabajo se encontró que la resección colónica, resucitación con grandes volúmenes y
múltiples laparotomías fueron estadísticamente significativas como predictores para el
desarrollo de fístulas enterocutáneas. Existen también fístulas secundarias a radiación,
principalmente pélvicas, con el desarrollo de trayectos rectovaginales, prostático
uretrales y entéricas.

Tabla N. 1: Causas de fistulas enterocutáneas

Causas %
Postoperatoria 85
Espontánea 15
Enfermedad de Crohn 39
CUCI 13
Malignidad 9
Radiación 6
Enfermedad 5
diverticular
Otras causas 27
FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de una fístula enterocutánea es simple, ya que no es más que una


conexión aberrante entre el intestino y la piel. Cualquier cosa que cause una
comunicación potencial entre el intestino y la epidermis puede llevar al desarrollo de
una fístula enterocutánea. Un flujo constante de fluido que viaja a través de esta
conexión mantendrá el tracto patentado y proporcionará tiempo para que el tejido
epitelial migre hacia la superficie interna del tracto y la cubra.

La epitelización del tracto estabilizará aún más la permeabilidad de la fístula. Estos


factores contribuyen a las razones por las cuales las fístulas cortas, anchas y de alto
rendimiento son más propensas a la estabilización que las fístulas largas, estrechas y de
bajo rendimiento.

CLASIFICACIÓN

Las fístulas se pueden clasificar por su anatomía, fisiología o etiología. Todos estos
factores contribuyen a la morbilidad, la mortalidad y la probabilidad de cierre
espontáneo. La anatomía de una fístula dependerá de los órganos involucrados, la
presencia o ausencia de cavidades de absceso asociadas y la longitud y características
del tracto de la fístula. Las fístulas que surgen del esófago, el muñón duodenal después
de la resección gástrica, el tracto pancreaticobiliar y el yeyuno tienen más
probabilidades de cerrarse sin intervención quirúrgica. Además, aquellos con vías largas
y pequeños defectos de la pared entérica se asocian con mayores tasas de cierre
espontáneo.

Tabla N.2: Cierre espontáneo Tabla N. 3: Cierre espontáneo basado en el carácter de


basado en anatomía y sitio de la fístula y el entorno
origen Favorable Desfavorable
Favorable Desfavorable Defecto entérico <1 cm > 1 cm
Esófago Estómago Tracto de la fístula > 3 cm <3 cm
Tocón duodenal Duodeno Mucosa en ciernes Ausente Presente
Páncreas Yeyuno proximal Continuidad intestinal Intacto Interrumpido
Obstrucción distal Ausente Presente
Árbol biliar Íleon
Absceso adyacente Ausente Presente
Colon
Enfermedad intestinal Ausente Presente
Cuerpo extraño Ausente Presente
Radiación previa No Sí

En contraste, los asociados con el estómago, la pared lateral del duodeno, el ligamento
de Treitz y el íleon tienen más probabilidades de requerir corrección quirúrgica.

Otros factores anatómicos que disminuyen la probabilidad de cierre no operatorio


incluyen la interrupción completa de la continuidad GI, el absceso adyacente, el
intestino estenosado o enfermo, los cuerpos extraños o la obstrucción intestinal distal.

La fisiología de la fístula estará determinada por el volumen y el carácter de su salida.


Las fístulas de alto rendimiento son aquellas que drenan más de 500 ml / día, el drenaje
de salida moderada 200–500 ml / día y el drenaje de salida bajo menos de 200 ml / día.

El monitoreo cuidadoso del carácter y el volumen de salida de una fístula puede guiar
los esfuerzos de resucitación y apoyo nutricional. Se han realizado varias series que
estudian las relaciones entre el rendimiento y la mortalidad, así como la probabilidad de
cierre espontáneo, lo que sugiere un aumento de la mortalidad y una disminución de la
tasa de cierre espontáneo en las fístulas de alto rendimiento.

Otros factores fisiológicos que predicen el cierre espontáneo de la fístula incluyen un


estado nutricional bien mantenido y ausencia de sepsis Un estudio sugiere que una baja
relación de proteína C a albúmina reactiva, que mide la relación entre la inflamación
aguda y la nutrición, es un predictor útil del cierre espontáneo de la fístula.

La etiología de la fístula también se relaciona con la probabilidad de cierre no


operatorio. La formación de una fístula generalmente se produce por una enfermedad
intestinal que se extiende a las estructuras circundantes, y el intestino normal se ve
involucrado en una patología extra intestinal, un traumatismo o una anastomosis.

Tabla N.4: Cierre espontáneo basado en la fisiología


Favorable Desfavorable
Salida de fístula Bajo-med Alto

(<500 cc / d) (> 500 cc / d)

Estado Bien nutrido Desnutrido


nutricional
Transferrina > 200 mg / dl <200 mg / dl

Septicemia Ausente o infrecuente Presente o frecuente

CUADRO CLÍNICO

Debido a que la causa más común de una fístula enterocutánea es iatrogénica y ocurre
en el período postoperatorio. Una historia de traumatismo, enfermedad inflamatoria
intestinal y cirugía oncológica coloca a los pacientes en un alto riesgo de desarrollar una
fístula.

El siguiente escenario es un ejemplo de los eventos que condujeron al desarrollo de una


fístula enterocutánea. Un paciente con fiebre postoperatoria, leucocitosis, íleo y
sensibilidad abdominal presenta una infección en la herida. El siguiente paso en el
tratamiento de este paciente es drenar el absceso. Sin embargo, uno o dos días después
de drenar el absceso, se observan contenidos entéricos en la herida. La búsqueda de
contenidos entéricos que continuamente se filtran en la herida establece un diagnóstico
de una fístula enterocutánea.

Un acrónimo útil y de uso común para recordar los factores que hacen que la formación
de la fístula sea favorable y sea improbable que regrese espontáneamente es "FRIEND".

El acrónimo se recuerda fácilmente con la nemotécnica "los amigos de la fístula".

 F - (Foreign body) Cuerpo extraño


 R – (Radiation) Radiación
 I – (Inflammation or infection) Inflamación o infección
 E – (Epithelialization of the fistula tract) Epitelización del tracto de la fístula
 N – (Neoplasm) Neoplasma
 D – (Distal obstruction) Obstrucción distal
DIAGNÓSTICO DE LAS FISTULA MUCOCUTÁNEAS

El hallazgo clínico distintivo es la apertura fistulosa externa en la pared abdominal


anterior o lateral, que a menudo está rodeada por una región cutánea inflamada y
sensible, a veces puede estar oculta debajo de un pliegue de la piel o se encuentra en el
sitio de una incisión quirúrgica reciente. La descarga puede ser intermitente o continua,
a veces purulenta o fecal. Las características macroscópicas y bioquímicas del efluente
proporcionan pistas útiles sobre su origen. 1

Fistulografía radiográfica: La fistulografía representó tradicionalmente la técnica


principal para investigar las fistulas enterocutáneas y actualmente sigue siendo útil
como técnica complementaria para confirmar la comunicación. Dependiendo de su
calibre se puede insertar una cánula venosa o aguja angiográfica o un catéter de tipo
Foley, luego inyectar el medio de contraste yodado hidrosoluble y osmolarmente bajo
para observarlo mediante fluoroscopía. Esta técnica brinda información sobre la
anatomía, calibre, longitud, curso y ramificaciones.

Figura 1: Fistulografía enterocutánea (comunicación con el íleon)

Los estudios falsos negativos pueden deberse al edema, residuos o compresión por
absceso o masa que impide el flujo del contraste hacia la luz intestinal.

Tomografía computarizada contrastada:

Se prefiere la tomografía computarizada contrastada en pacientes no cooperativos o


gravemente enfermos y en la hospitalización postoperatoria temprana, ya que obtiene
imágenes de alta resolución, limitando los artefactos de movimiento y peristalsis. La
administración de contraste por vía oral puede ser útil en pacientes con escasa grasa
intraabdominal, para facilitar la diferenciación de las asas intestinales de las estructuras
extraluminales y las colecciones anormales; desafortunadamente la mayoría de los
pacientes que recientemente se sometieron a una cirugía tienen íleo u obstrucción y no
pueden beber contraste diluido.

1
Tonolini, M., & Magistrelli, P. (2017). Enterocutaneous fistulas: a primer for radiologists with emphasis on CT and MRI. Insights
into imaging, 8(6), 537-548.
Figura 2: comunicación entre pared abdominal y el íleon

Resonancia Magnética Nuclear

Tiene una mejor visualización de los tejidos blandos, en comparación con la TC,
pudiendo definir mejor el tracto fistuloso, además, elimina la exposición a la radiación
ionizante. En pacientes críticamente enfermos como en los primeros días
postoperatorios, se ve obstaculizada por artefactos respiratorios y peristálticos por la
obstrucción intestinal o ascitis.

En pacientes que pueden cooperar se pueden tomar imágenes multiplanares sensibles al


líquido ponderadas en T2, incluida la pared abdominal anterior. Se recomienda el uso de
técnicas de supresión de grasa en al menos un plano para mejorar la detección de edema
e inflamación en la grasa intraabdominal y subcutánea.

Figura 3: Resección abdominoperineal previa para fístulas perianales complicadas

MANEJO DE LAS FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS

Los esfuerzos iniciales para controlar la fistula enterocutánea requieren la participación


del equipo multidisciplinario, ya que el éxito de un tratamiento quirúrgico definitivo
depende de que el paciente se encuentre en una condición física óptima. El tratamiento
consiste en reducir las pérdidas de líquidos, proporcionar nutrientes con líquidos y tratar
la causa subyacente y la sepsis, además, el manejo temprano de es de importancia crítica
para minimizar el daño a la piel. 2
Se han identificado cinco factores clave: la reanimación con líquidos, el control de la
causa, el manejo de efluentes, protección de la piel y la nutrición. Se debe emprender un

2
Metcalf, C. (2019). Considerations for the management of enterocutaneous fistula. British Journal of Nursing, 28(5), S24-S31.
enfoque sistemático y organizado con cada paciente de fístula para optimizar las
posibilidades de un resultado exitoso. 3

Tabla 5: Pasos sugeridos para el manejo


Paso Tratamiento Comentarios
No Básico
1 Control de sepsis A menudo requiere apoyo de cuidados intensivos. Drenaje
guiado por imágenes de colecciones de abscesos.
2 Volumen de Administración de octreotido. Reajuste intestinal, nutrición
salida limitante enteral o parental
3 Herida o cuidado Uso de apósitos o bolsas según la producción.
de la piel Dispositivos de cierre asistido por aspiración o vacío (VAC)
si están disponibles.
4 Optimización Hidratación adecuada, balance electrolítico, estado
metabólica y nutricional.
nutricional
5 Evaluación de la Tratamiento percutáneos o reparación quirúrgica electiva.
probabilidad de Factores asociados con la probable no curación:
cierre espontáneo Fistula enterocutánea de calibre estrecho y/o relativamente
largo (mayor 2 cm).
Defecto entérico pequeño o dehiscencia anastomótica (menor
1 cm)
Factores asociados con la probable no curación:
- presencia de cuerpos extraños
- historia de irradiación
- infección activa
- enfermedad intestinal inflamatoria crónica no tratada
- tumores no tratados
- obstrucción distal
Fuente: Tonolini, M., & Magistrelli, P. (2017) 4

Manejo agudo

1. Reconocimiento temprano y el manejo de la sepsis


Es fundamental reconocerlo y tratar tempranamente de acuerdo con los protocolos
locales, con reanimación e inicio rápido del antibiótico apropiado. Identificar la fuente
de la sepsis es una prioridad y cualquier absceso dentro del abdomen debe drenarse por
vía percutánea. Sin embargo, si las colecciones son inaccesibles o si hay una fuga con
peritonitis, es posible que no se pueda realizar el drenaje guiado por radiología.

Dependiendo de la experticia del imagenólogo, se puede acceder a los abscesos


profundos en la pelvis u ocultos por otros órganos con otros abordajes, como el
transgénico, transrectal, transvaginal y transgluteal. El catéter de drenaje generalmente
se deja en su lugar hasta que la salida es inferior a 10 ml en 24 horas o hasta la cirugía
definitiva de fístula.

3
Ryan P Dumas, Sarah A Moore and Carrie A Sims. Enterocutaneous Fistula: Evidence-based Management. Published: 26 Apr,
2017. Clinics in Surgery.
4
Tonolini, M., & Magistrelli, P. (2017). Enterocutaneous fistulas: a primer for radiologists with emphasis on CT and MRI. Insights
into imaging, 8(6), 537-548.
Una infección crónica puede manifestarse con dificultad para ganar peso,
hipoalbuminemia, hiponatremia e incluso ictericia. La curación espontánea de una
fístula es menos probable en presencia de una infección activa y la resolución de la
sepsis es fundamental para mantener una nutrición adecuada. 5

No se deben crear nuevas anastomosis en un paciente crítico o en presencia de una


contaminación intraabdominal significativa. El desvío de la corriente fecal por ostomía
es a menudo necesario y el enfoque preferido, también se debe evitar la resección del
intestino sano que puede estar involucrado en un proceso inflamatorio.

2. Corrección del volumen


El tratamiento inicialmente implica reducir las pérdidas de líquidos, lo que se realiza
mediante la restricción de la ingesta de líquidos por vía oral y su reemplazo con la
rehidratación intravenosa. La ingesta de líquidos por vía oral se puede restringir a 1000
ml de líquido hipotónico y 1000 ml de líquido hipertónico al día.

Si las restricciones en la dieta y los líquidos no logran reducir el rendimiento,


los pacientes deben ser sometidos restricción de la vía oral para evaluar las secreciones
gástricas. Se deben evitar los líquidos hipotónicos, ya que hacen que el agua y el sodio
se difundan hacia la luz intestinal, lo que provoca un aumento de las pérdidas
intestinales. 6

Se pueden administrar soluciones de electrolitos como la solución de St Mark para


reemplazar las pérdidas de electrolitos y magnesio oral cuando sea necesario.

Tabla 6. Solución de St. Mark


Componente Cantidad añadida en un
litro de agua
Cloruro de sodio 3.5 g
Bicarbonato de sodio 2.5 g
Glucosa 20.0 g
Nota: Debe ser bebido a lo largo del día.

3. Limitación de pérdidas
En pacientes con una fístula de alta salida, la reducción de pérdidas es fundamental para
el control hidroelectrolítico, optimizar el cuidado de las heridas y permitir la nutrición
enteral. Se han utilizado anticatárticos, somatostatina y análogos, antisecretores y
colestiramina para reducir la salida de las fístulas intestinales, especialmente cuando la
salida excede de 1.5 L / día. 7

Anticarárticos: Se pueden usar el clorhidrato de loperamida de 2mg y el difenoxilato-


atropina (Lomotil) de 2.5mg. Los pacientes deben ajustar la dosis a la producción, con

5
Grainger, J. T., Maeda, Y., Donnelly, S. C., & Vaizey, C. J. (2018). Assessment and management of patients with intestinal failure:
a multidisciplinary approach. Clinical and experimental gastroenterology, 11, 233.
6
Adaba, F., Vaizey, C. J., & Warusavitarne, J. (2017). Management of intestinal failure: the high-output enterostomy and
enterocutaneous fistula. Clinics in colon and rectal surgery, 30(03), 215-222.
7
Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS (2019). Enterocutaneous and enteroatmospheric fistulas. UpToDate.
una dosis máxima típica de 16 mg de loperamida y 20 mg de difenoxilato al día. Ambos
medicamentos se utilizan mejor aproximadamente 20 minutos antes del consumo de
alimentos.

Somatostatina y análogo: El fármaco más utilizado es el Octreotide. La somatostatina


reduce la salida de la fístula, pero su uso clínico está limitado por una vida media muy
corta, en cuanto al Octreotido tiene una vida media de dos horas, reduce las secreciones
pancreáticas y puede facilitar la absorción de agua y electrolitos.

Una revisión sistemática identificó ocho ensayos y encontró que los análogos de la
somatostatina disminuyen la duración de las fístulas enterocutáneas (diferencia de
medias ponderada -6,37 días) y la duración de la estancia hospitalaria (DMP -5,53 días)
pero no aumentó la tasa de cierre espontáneo, otra revisión separada encontró resultados
similares, pero observó que la somatostatina tenía un efecto más significativo en
comparación con sus análogos y además que el Octreotido no reduce significativamente
la necesidad de operación en pacientes con fístulas de enfermedad de Crohn.

En centros especializados se prueban los análogos de la somatostatina durante tres días


en un esfuerzo por disminuir la producción en una fístula que produce> 1 L / día. Si la
salida disminuye dentro de esos tres días, el tratamiento continúa por un período de
tiempo más largo; por lo que se dice que la evidencia beneficiosa de los efectos de la
somatostatina en la enterostomía de alto rendimiento es en su mayoría anecdótica y se
limita al período postoperatorio temprano.

Antisecretores: los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas del receptor


de histamina 2 disminuyen el volumen y la acidez del gasto gástrico y son parte del
tratamiento farmacológico estándar para las fístulas de alto rendimiento. Sin embargo,
ninguna de las terapias de reducción de ácido ha demostrado aumentar la tasa de cierre
de la fístula espontánea.

Tabla N. 7: Secreciones del tracto gastrointestinal, composición de electrolitos y reemplazo sugerido

Fuente Sodio Potasio Bicarbonato Cloruro Volumen Reemplazo


(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mL/d)
Gástrico 60 10 0 90 2000 a 0,45 NS +
2500 10 K
Pancreático 140 5 90 a 110 30 a 45 1000 NS + 10 K
+ HCO3
Bilis 140 5 35 100 1500
Intestino 100 a 15 25 a 35 100 a 3500 NS + 10 K
delgado 130 140
Colon 50 30 50 50 1000 a 0,45 NS +
(diarrea) 4000 20 K
4. Cuidado de la piel y herida
El tratamiento ideal definitivo es la resección del segmento intestinal involucrado y una
anastomosis con la reconstrucción de la pared abdominal. Si bien éste es inviable en el
momento del diagnóstico en la mayoría de los casos debido a las adhesiones
peritoneales que presentan los pacientes, la importante inflamación de los tejidos
circundantes y el grado de desnutrición que habitualmente asocian. Por tanto, es muy
importante diferir la cirugía hasta que todos estos problemas sean resueltos y establecer
una terapia puente que permita la exteriorización de los fluidos intestinales para evitar
su contacto continuo con la herida y la correcta cicatrización y granulación de la herida
hasta poder plantear una cirugía definitiva.
En este punto, se puede distinguir dos tipos de fístulas enteroatmosféricas, las
superficiales y las profundas, y las terapias de control son distintas.
En las fístulas superficiales, el control del efluvio intestinal puede conseguirse
transformado la herida en un estoma flotante, sin embargo el control del derrame del
débito intestinal en una fístula profunda supone un desafío. La exteriorización del cabo
proximal es difícil debido al edema masivo de las asas, de su meso y de la pared
abdominal. Por tanto, tendremos un cabo abierto vertiendo su contenido en el interior
del abdomen. El drenaje por medio de un tubo tipo sonda de Foley puede provocar un
agrandamiento de la apertura intestinal y normalmente ocurren fugas alrededor del tubo.
8

5. Nutrición
La ecuación de Harris-Benedict proporciona un buen punto de partida para calcular los
requisitos nutricionales, está ampliamente aceptado que los pacientes con ECF son
catabólicos e hiper metabólicos.

En general, estos pacientes requieren un mayor apoyo calórico con al menos de 25-30
kcal/kg/día en carbohidratos y grasas y de 1.5 a 2 gramos de proteína/kg/día.

La albúmina preoperatoria, ha demostrado ser el predictor más fuerte de mortalidad y


morbilidad después de la cirugía, y la hipoalbuminemia sigue siendo un predictor
significativo de resultados deficientes en pacientes con fistula enterocutánea. La
transferrina y los niveles superiores a 140 se han asociado con un aumento de las tasas
de cierre espontáneo y una reducción de la mortalidad.
El uso de la nutrición enteral tiene una serie de beneficios que incluyen un menor costo,
menos infecciones y una mejor función inmunológica en comparación con la nutrición
parenteral. Además, incluso proporcionar solo el 20% de calorías a través de una ruta
enteral puede ayudar a mantener la flora intestinal y disminuir la translocación
bacteriana.

En una serie retrospectiva el 86,4% de los 1168 pacientes se manejaron de manera


efectiva con apoyo enteral. La nutrición enteral puede incluso usarse con éxito en el
establecimiento de fístulas de alto rendimiento cuando se combina con fórmulas
elementales, agentes antimotilidad y agentes con fibra.9

8
Muñoz-Cruzado VM, Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A, Tamayo López MJ, Pareja Ciuró F, et al.
Actualización sobre el manejo de la fístula enterocutánea y fístula enteroatmosférica. Cir Andal. 2019;30(1):40-47.
9
Ryan P Dumas, Sarah A Moore and Carrie A Sims. Enterocutaneous Fistula: Evidence-based Management. Published: 26 Apr,
2017. Clinics in Surgery.
Las deficiencias en vitaminas solubles en grasa son comunes, mientras que las
deficiencias en vitaminas solubles en agua son raras a menos que la fístula esté dentro
del yeyuno proximal. Además, dado que la vitamina B12 solo se absorbe en la porción
terminal de del íleon, la vitamina B12 inyectable puede ser necesaria en muchos
pacientes. El magnesio se desperdicia frecuentemente en fístulas de alto rendimiento y
debe estar lleno de sulfato de magnesio intravenoso o de cloruro de magnesio oral para
mejorar la absorción enteral. Finalmente, se recomendó una dosis alta de repleción de
zinc y vitamina C.

6. Cierre de la fístula
Terapias endoscópicas: Se puede usar para controlar temporalmente la fuga inicial y
limitar la infección, o como una técnica definitiva para cerrar la fístula. La capacidad de
intervenir endoscópicamente está limitada por la accesibilidad endoscópica,
determinada por la ubicación de la fístula.10

Las fístulas en el esófago, el estómago o el colon son más susceptibles de cierre


endoscópico. La manipulación endoscópica puede aumentar transitoriamente la presión
intraluminal, lo que puede aumentar el riesgo de sepsis de forma aguda. Por lo tanto, la
terapia endoscópica solo debe llevarse a cabo en pacientes estables y no sépticos por
proveedores con experiencia.

Los stents entéricos:

Se han utilizado para tratar las fugas postoperatorias tempranas del colon y el esófago,
las principales preocupaciones de la colocación de stents es el desplazamiento posterior
al desplazamiento. Se ha reportado que cuando se utilizan stents temporales para tratar
las fugas, fístulas y perforaciones esofágicas, el 74% de los pacientes logró el cierre
primario, pero la tasa de migración del stent ocurrió en el 28%.

Cierre quirúrgico

Aproximadamente un tercio de las fístulas enterocutáneas se cerrarán espontáneamente


dentro de cinco a seis semanas con medidas conservadoras. En la siguiente tabla se dan
a conocer los factores predictivos para el cierre espontaneo.

Tabla 8: Factores predictivos para el cierre espontáneo

Factor Probable que se cierre Poco probable que se


cierre
Ubicación anatómica  Orofaríngeo  Gástrico
 Esofágico  Ligamento de Treitz
 Muñón duodenal  Ileal
 Lateral duodenal
 Pancreaticobiliar
 Yeyunal

10
Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS (2019). Enterocutaneous and enteroatmospheric fistulas. UpToDate.
Longitud de la pista > 2 cm < 2 cm
Tamaño del defecto < 1 cm2 > 1 cm2
Salida de fistula Decreciente Estable o creciente
Intestino circundante Sano  Obstrucción o
constricción distal
 Absceso
 Inflamación activa
 Discontinuidad intestinal
Etiología  Apendicitis  Enfermedad de Crohn
 Diverticulitis  Malignidad
 Postoperatorio  Radiación
 Cuerpo extraño (malla)
Estados nutricionales Bien alimentado Desnutrido
Sepsis Ausencia Presencia

Momento de la cirugía: los pacientes con fístulas enterocutáneas que no cierran con
cinco a seis semanas de tratamiento no quirúrgico probablemente necesitarán cirugía
para manejar definitivamente la fístula.

En el caso que se dé un reconocimiento tardío (más de 10 días), al cirujano le resultará


difícil ingresar a la cavidad peritoneal debido a las adherencias fibróticas, lo que hace
que la cirugía sea técnicamente muy difícil. En estas circunstancias, se debe realizar la
cantidad mínima de intervenciones para permitir el drenaje adecuado de la infección, la
resección de cualquier perforación y luego la formación de estomas.

La cirugía debe retrasarse siempre que la salida de la fístula disminuya gradualmente y


la herida muestre signos de cicatrización. En general, se pospone durante al menos tres a
seis meses para permitir la resolución de la inflamación, lo que puede reducir el riesgo
de lesión intestinal.

Preparación preoperatoria: antes de cualquier cierre quirúrgico definitivo de una


fístula enterocutánea, el paciente debe estar nutricionalmente estable, libre de infección
y tener tejidos blandos flexibles adyacentes a la fístula. Elevar el nivel de albúmina
sérica a > 3.5 mg/dL reduce la tasa de mortalidad perioperatoria. La tomografía
computarizada abdominal debe repetirse para descartar cualquier colección de líquido
intraabdominal residual o una obstrucción distal y evaluar la evidencia de enfermedad
de Crohn, enteritis por radiación, neoplasia maligna o cualquier otra patología que
pueda aumentar la probabilidad de recurrencia. Se les debe advertir que la tasa de
recurrencia después de la cirugía.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Tonolini, M., & Magistrelli, P. (2017). Enterocutaneous fistulas: a primer for


radiologists with emphasis on CT and MRI. Insights into imaging, 8(6), 537-
548.
2. Metcalf, C. (2019). Considerations for the management of enterocutaneous
fistula. British Journal of Nursing, 28(5), S2S31.
3. Ryan P Dumas, Sarah A Moore and Carrie A Sims. Enterocutaneous Fistula:
Evidence-based Management. Published: 26 Apr, 2017. Clinics in Surgery.
4. Ibid. 1
5. Grainger, J. T., Maeda, Y., Donnelly, S. C., & Vaizey, C. J. (2018). Assessment
and management of patients with intestinal failure: a multidisciplinary
approach. Clinical and experimental gastroenterology, 11, 233.
6. Adaba, F., Vaizey, C. J., & Warusavitarne, J. (2017). Management of intestinal
failure: the high-output enterostomy and enterocutaneous fistula. Clinics in
colon and rectal surgery, 30(03), 215-222.
7. Sharon L Stein, MD, FACS, FASCRS (2019). Enterocutaneous and
enteroatmospheric fistulas. UpToDate.
8. Muñoz-Cruzado VM, Tallón Aguilar L, Tinoco González J, Sánchez Arteaga A,
Tamayo López MJ, Pareja Ciuró F, et al. Actualización sobre el manejo de la
fístula enterocutánea y fístula enteroatmosférica. Cir Andal. 2019;30(1):40-47.
9. Ibid. 3.
10. Ibid. 7

Bibliografía RUTH
 Talé, L. F., Sinibaldi, C. R., Ortíz, I., Grajeda, J., Letona, K., Marroquín, H., &
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