ACADEMIA DE CLINICA PROPEDÉUTICA

HISTORIA CLINICA
FECHA 19
DD 03
MM 2019
AA EXPEDIENTE N° HORA 16:00
00:00

I.-FICHA DE IDENTIFICACION F.NACIMIENTO 10

DD 08 AA
MM 68
NOMBRE Maria Del Carmen Peña Moctezuma EDAD 50 Años SEXO M FX
ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO X VIUDO DIVORCIADO UNION LIBRE RELIGION Catolica
PROFESION Lic. en derecho. OCUPACION Abogada
ORIGINARIO Tonala, Chiapas RESIDE Tonala, Chiapas
DOMICILIO Rio Griajlva CALLE EXT #27 INT
Fraccionamiento
COLONIA Tonatlan Tonala
MUNICIPIO 6636578
TELEFONO 9661096753
CEL
CP30500 Chiapas
ESTADO Carpin68@gmail.com
CORREO ELECTRONICO
FAMILIAR Grace Peña Moctezuma 20 de marzo DIRECCION
entre allende y Aldama 9667543210
TELEFONO

II.- ANTECEDENTES
a.- FAMILIARES (marcar las que apliquen y especificar el familiar que la padece)
PADRE VIVO SI NO X EDAD 64
____ PADECIMIENTOS Cancer,diabetes,hipertension.
_____________________________________
MADRE VIVO SI NO X EDAD 65
____ PADECIMIENTOS Hemorragia vascular cerebral,hipertension
_____________________________________
HERMANOS 10
NUM.______ 9
VIVOS________ 1
FINADOS___________ Cancer,diabetes II,hipertension
PADECIMIENTOS______________________
RESTO DE FAMILIARES
ASMA X DIABETES X HIPERTENSION
CANCER CERVICO-UTERINO X ENFERMEDADES ALERGICAS NEFROPATIA
X CANCER DE MAMA X ENFERMEDADES ENDOCRINAS TBC
X CANCER OTRO TIPO ENFERMEDADES MENTALES OTROS
X CARDIOPATIAS HEPATOPATIAS

b.- PERSONALES PATOLÓGICOS

ADICCIONES
X ALCOHOL Ocasional
X ALERGICOS Mariscos (Abulon)
TRAUMA
X PATOLOGIAS Hipertension.
X QUIRURGICOS Cesarea, Histerectomia, Colesistectomia, Laparatomia.
TABACO
TRASFUSIONES
OTROS

c.- PERSONALES NO PATOLOGICOS

ALIMENTICIOS NO. COMIDAS DIA 3 CARNES X FRUTAS X VERDURAS X AGUA 2L/D CHATARRA X
BAÑO DIARIO X CADA 3/D IRREGULAR LAVADO DIENTES 1/D 2/D 3/D X
HABITACION X URBANA RURAL TODOS LOS SERVICIOS X LETRINA
DEPORTES SI X NO CUAL Camina HORAS/DIA 30 M/D
VACUNAS COMP. SI NO PENDIENTES No Sabe
CONVIVENCIA CON ANIMALES NO X SI CUAL______________________________________

d.- GINECO-OBSTETRICOS NO APLICA

MENARCA 14 AÑOS DISMENORREA SI NO X CICLOS 5x28
I.V.S.A. 25 Años Hace 10
FUR __________ Años 2
PAREJAS SEXUALES ___________
METODO ANTICONCEPTIVO No aplica NATURAL DIU PRESERVATIVO DEFINITIVO OTRO
MENOPAUSIA/CLIMATERIO SI X EXAMEN DE MAMA
NO SI X NO
CITOLOGIA CERVICO-UTERINA Si: Hace un año (Papanicolao) G 1 P 1 A 0 C 1 FUP Hace 19 Años
III: MOTIVO DE CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 50 años de edad que acude a consulta
por presentar cefalea, zumbido de oidos, nauseas, astenia y adinamia. refiere fiebre de 38.5º, dolor al
deglutar. A la exploracion se encuentra amigdalas inflamadas con material purulento. Presenta una FC de
88, FV 24, T/A 150/110.

IV: SINTOMAS GENERALES

X DOLOR EDEMA
X ASTENIA X ADINAMIA PERDIDA DE PESO X FIEBRE X ANOREXIA

V: INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

DIGESTIVO. Halitosis, boca seca, dis-odinofagia, pirosis, náuseas,
vómito, dolor ab, meteorismo, flatulencia, rectorragia, melena, tenesmo,
ictericia, coluria, acolia, prurito cutáneo

CARDIOVASCULAR. Disnea, tos, hemoptisis, dolor, precordial,

palpitaciones, cianosis, edema, manifestaciones periféricas

RESPIRATORIO. Tos, disnea, dolor precordial, hemoptisis, alteraciones

en la voz,

URINARIO. Poliuria, anuria, poliaquiuria, oliguria, nicturia, disuria,

tenesmo vesical, urgencia, enureisis, incontinencia; dolor lumbar,
hipertensión arterial, datos clínicos de anemia, hematuria

GENITAL. Criptorquidia, fimosis, función sexual, flujo, leucorrea,

prurito

HEMATOLOGICO. Anemia ( palidez de piel y tegumentos, taquicardia,

astenia, adinamia), hemorragia, adenopatías, esplenomegalia
ENDOCRINO. Bocio, letargia, bradipsiquia, intolerancia al frío/calor,
galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad

OSTEOMUSCULAR. Mialgias, artralgias, deformidades, simetría

NERVIOSO. Convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión y

obnubilación., vigilia/sueño, parálisis, marcha, equilibrio y sensibilidad

SENSORIAL. Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosfenos, dolor ocular,

fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, epistaxis, secreción, odinofagia.

PSICOSOMATICO. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad,

emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación suicida,
delirios.

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTOS
PREVIOS

VI: EXAMEN FISICO. Signos Vitales

T.A 150/110 mmHg F.C 88 lpm F.R 24 rpm T 38.5 °C
Peso 100 Kg Talla 1.65 m IMC 36.73 PESO HABITUAL 65 Kg
Paciente normal con test morena, no presenta palides ni pigmentacion anormal de la piel
presenta sudoracion y refiere gesticulaciones de dolor, cabello normal y aspecto normal.
HABITUS
EXTERIOR Se le ve ansiosa y tiende a hablar rapido.

PIEL Y ANEXOS

Forma, cabello

CRANEO
 Ojos, oídos, nariz, senos para nasales, boca y faringe.

CARA

Ganglios linfáticos, tráquea, tiroides, grandes vasos.

CUELLO

Pared torácica, axilas, aparato Respiratorio y Cardiovascular

TORAX

Trastornos gastro-intestinales, peritoneales, urinarios y renales, hernias.

ABDOMEN

GENITALES
FEMENINOS,
MAMAS

Ano, recto y próstata.

GENITALES
MASCULINOS

SISTEMA Ligamentos, tejidos blandos, articulaciones.

LOCOMOTOR,
ARTICULACIONES,
COLUMNA
VERTEBRAL
 Exploración vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES
SUPERIORES

Exploración vasculares, Fuerza muscular

EXTREMIDADES
INFERIORES

Estado mental, conciencia, orientación, memoria, atención, nervios craneales, sistema motor y sensitivo, reflejos.
EXPLORACION
NEUROLOGICA

DX presuntivo
PLAN
TERAPEUTICO

PRONOSTICO

ESTUDIANTE Avendaño Suriano Luis Eduardo MATRICULA 9011372

FIRMA
CATEDRATICO Manuel Leon Rodriguez Vudoyra
CLAVE MATERIA MED 237

EL PRESENTE ES UN DOCUMENTO DE INSTRUCCIÓN ACADEMICA, POR LO ANTERIOR ENTIENDO

QUE TODOS LOS DATOS PROPORCIONADOS NO TENDRAN NINGUN USO AJENO A LA
FORMACION ACADEMICA DE LOS ESTUDIANTES.

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Maria del Carmen Peña Moctezuma
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE FECHA_________________________
19/03/2019