FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

Tanggal
No Jenis
Pemeriksaan * No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir * Kelamin *

1 04 January 2019 3205100908550001 Maman 09 August 1955 L

2 04 January 2019 3205104107590060 Ai H 01 July 1959 P

3 04 January 2019 3205105203000001 Siti Noer 12 March 2000 P

4 04 January 2019 3205100103550003 Tata 01 March 1955 L

5 04 January 2019 3205105709790001 Ida Jubaedah 17 August 1979 P

6 12 January 2019 3205100608660001 Rohman 06 August 1966 L

7 12 January 2019 3205104605520002 Nenah 06 May 1952 P

8 12 January 2019 3205101708570002 Agus S 17 August 1957 L

9 12 January 2019 3205104201570002 Eni 02 January 1957 P

10 12 January 2019 3205100104640002 Suwarno 01 April 1964 L

11 12 January 2019 3205105601700002 Amilah 16 January 1970 P

12 12 January 2019 3205104107790044 Sumiati 01 June 1970 P

13 12 January 2019 3205106507000005 Melia 25 July 2000 P

14 12 January 2019 3205100102500003 Samih 01 February 1950 P

15 12 January 2019 3205101106460002 Ade S 01 June 1946 L

16 12 January 2019 3205105111630001 Eros 11 November 1963 p

17 15 January 2019 3205104511900001 Nining 05 November 1950 P

18 15 January 2019 3205101010440004 yaya sunarya 10 October 1944 L

19 15 January 2019 3205105508590002 ningsih 15 August 1959 P

20 15 January 2019 3205105205010001 Rismawati 12 May 2001 P

21 17 January 2019 3205105108650001 titi 11 August 1965 P

22 17 January 2019 3205104203670001 Rokayah 02 March 1967 P

23 17 January 2019 3205104405720003 Rosita 04 May 1972 P

24 17 January 2019 3205105005550001 cucu 10 May 1955 P

25 21 January 2019 3205101310010003 M Ramdan 13 October 2001 L

26 21 January 2019 3205104101500012 Tati 01 January 1950 P

27 21 January 2019 3205100501700001 Jaenal 05 January 1970 L

28 21 January 2019 2171106110809008 Nenden 21 October 1980 P

29 21 January 2019 3205104801670002 Yani 08 January 1967 P

30 21 January 2019 3205103008640001 Usep 30 August 1964 L

31 21 January 2019 3205103101860004 Dani 31 January 1986 L

32 21 January 2019 3205104101750005 Aas 01 January 1975 P

33 21 January 2019 3205102612010001 Rudi 26 December 2001 L

34 21 January 2019 3205104905840003 Eti 09 May 1984 P

35 21 January 2019 3205104107650059 Dede Hertati 01 January 1965 P

36 21 January 2019 3205100504880002 Dede Toni 05 April 1988 L

37 21 January 2019 3205100602670001 Edi iskandar 06 February 1967 L

38 21 January 2019 3205104707710002 Yuli 07 July 1971 P

39 21 January 2019 3214034708880008 Wiwi 07 August 1988 P

40 21 January 2019 3205105508800004 Dalhlia 15 August 1980 P

41 24 January 2019 3205100811760001 Enjang 08 November 1976 L

42 24 January 2019 3205105409650001 ros rosita 14 September 1965 P

43 07 February 2019 3205100101460001 Encang 01 January 1946 L

44 08 February 2019 3205105111590004 Idar 11 November 1959 P

45 08 February 2019 3205105810820002 Ijan 18 October 1982 P

46 08 February 2019 3205100108750004 Roni 01 August 1975 L

47 08 February 2019 3205104209640001 Dede 02 September 1964 P

48 08 February 2019 3205104101600045 Suryati 01 January 1960 P

49 08 February 2019 3205101507700003 Rohendi 15 July 1970 L

50 08 February 2019 3205104709630004 Yayah 07 February 1962 P

 Identitas Peserta

Pendidikan
Agama * Alamat * No Telp/ HP Terakhir

islam sukamaju 03/02 kadungora

ISLAM gagarjunti 01/08 hegarsari

ISLAM pasantren hilir 01/16mandalasari

ISLAM Talun 02/10 kadungora

ISLAM Buleud 01/01 neglasari

ISLAM cikenceh 02/01 harumansari

ISLAM panyaweran 02/03 gandamekar

ISLAM hegarmanah 11 Talagasari

ISLAM Pataruman 01/15 Talagaari

ISLAM cikenceh 02/01 harumansari

ISLAM logawir 04/02 mekarbakti

ISLAM Patrol 04/10 harumansari

ISLAM Patrol 04/10 harumansari

ISLAM nangsi 05/03 mekarbakti

ISLAM Batulawang 09/03 talagasari

ISLAM Buleud 01/01 neglasari

ISLAM haruman03/07 harumansari

ISLAM citangtu talagasari

ISLAM Pasantren hilir 04/08 kr.mulya

ISLAM cikembulan 02/03 cikembulan

ISLAM nangsi 05/03 mekarbakti

ISLAM ketot 06/010cisaat

ISLAM Pojok 02/07 cikembulan

ISLAM Cigadog 03/07 tanggulun

ISLAM lingga baru 04/06 talagasari

ISLAM batukasur 04/02 talagsari

ISLAM patrol01/10 harumansari

ISLAM cikembulan 01/05 cikembulan

ISLAM Tanggulun 03/01 tanggulun

ISLAM Tanggulun 03/01 tanggulun

ISLAM nangsi 05/03 mekarbakti

ISLAM pojok06/05Cikembulan

ISLAM gajah ngambung 03/03 tanggulun

ISLAM Sangkali 01/02 mekarbakti

ISLAM cihaur 01/06 hegarsari

ISLAM Jati05/01 cikembulan

ISLAM Loa 03/07 Neglasari

ISLAM Jl. Baru 05/05 Talagasari

ISLAM Pojok 02/06 Cikembulan

ISLAM Kopo 04/05 Neglasari

ISLAM citangtu 02/14 talagasari

ISLAM Pojok 06/01 cikembulan

ISLAM Sukama01/02 kadungora

ISLAM Bojong 05/01 Neglasari

ISLAM Gajah Ngambung3/4 tanggulun

ISLAM Gajah ngambung 03/04 tanggulun

ISLAM Jati04/01 Tangulun

ISLAM Halteu 02/04

ISLAM ketot 06/010cisaat

ISLAM sinyar 01/01

 DIISI OLEH PO
Riwayat Penyak

Golongan Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit T

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik

Tidak Tidak

Tidak Ya

Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Ya

Ya Tidak

Tidak Ya

Tidak Ya

Tidak Ya

Ya Tidak

Tidak Ya

Tidak Ya

Tidak Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Tidak Ya

Tidak Ya

Tidak Tidak

Tidak Ya

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Tidak Ya

Tidak Tidak

Ya Tidak
Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak

Ya Ya

Tidak Tidak

Ya Ya

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Tidak Tidak

Ya Tidak

Tidak Tidak
WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Lingkar
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

Ya Tidak 150 90 159 53 79

Ya Tidak 180 90 152 63 93

Ya Tidak 100 70 145 39 63

Ya Tidak 120 80 163 73 92

Tidak Tidak 90 70 156 70 103

Ya Tidak 130 80 163 70 99

Tidak Tidak 110 80 155 54 96

Tidak Tidak 120 80 173 61 84

Ya Tidak 180 90 150 41 68

Ya Tidak 90 70 155 40 65

Ya Tidak 120 80 157 69 88

Ya Tidak 90 70 148 45 69

Tidak Tidak 90 70 150 38 70

Ya Tidak 120 80 158 51 80

Ya Tidak 130 80 148 50 80

Ya Tidak 100 70 160 54 81

Ya Tidak 120 80 155 65 94

Ya Tidak 180 90 163 53 87

Tidak Tidak 120 80 164 72 115

Ya Tidak 80 64 153 48 80

Tidak Tidak 130 80 155 78 102

Ya Tidak 120 80 157 71 108

Ya Tidak 120 80 158 50 91

Ya Tidak 90 70 157 63 90

Ya Tidak 90 70 172 52 70
 Ya Tidak 190 100 152 56 88

Ya Tidak 90 70 155 59 81

Ya Tidak 100 70 152 46 67

Tidak Tidak 100 70 155 44 72

Ya Tidak 80 64 152 44 65

Ya Tidak 100 70 158 49 72

Tidak Tidak 230 110 152 58 92

Ya Tidak 110 80 171 58 90

Tidak Tidak 100 70 155 57 82

Ya Tidak 110 80 154 70 89

Ya Tidak 130 80 170 69 81

Ya Tidak 140 90 161 54 82

Ya Tidak 110 80 155 70 97

Tidak Tidak 120 80 156 78 85

Ya Tidak 110 80 152 58 80

Ya Tidak 120 80 168 74 86

Ya Tidak 210 100 158 55 92

Tidak Tidak 120 80 162 52 77

Tidak Tidak 100 70 152 51 76

Tidak Tidak 90 70 155 51 75

Tidak Tidak 90 70 161 45 81

Ya Tidak 120 80 150 53 92

Ya Tidak 130 80 159 53 93

Ya Tidak 100 70 156 45 72

Ya Tidak 200 100 145 51 85

 D
Pemeriksaan
Rujuk Benjolan Riwayat Hasil
FKTP Abnormal Pemeriksa Periksa Pap Smear
Benjolan
Gula Kolesterol Payudara an IVA IVA
Payudara
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Krioterapi Rujuk RS
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5

Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi

Hipertensi
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU HIPER KOLESTROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL