Evolución de la Esquizofrenia en el Siglo XX

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
One Hundred Years of Schizophrenia: A Meta-Analysis of the Outcome Literature
de
Hegarty J, Baldessarini R, Oepen G y colaboradores
integrantes de
Harvard Medical School, Boston, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 8 páginas, fue editado por
American Journal of Psychiatry
151(10):1409-1416, Oct 1994

Globalmente, menos de la mitad de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia

presentaron una mejoría clínica sustancial después de un seguimiento promedio
de 6 años. Si bien los índices mejoraron en gran medida en la segunda mitad del
siglo pasado, a partir de la década de 1970 se comprobó una nueva declinación.
Es probable que los cambios temporales reflejen, en parte, las modificaciones
terapéuticas y la aplicación de distintos criterios diagnósticos.

Introducción
La esquizofrenia suele considerarse una enfermedad cró-
nica o progresiva, asociada con un compromiso importante
de la función cognitiva y social. Inicialmente solo se obser-
vaba mejoría clínica durante el seguimiento en no más del
17% de los casos, un hallazgo que motivó la aceptación de
que la evolución desfavorable es casi la regla. Un amplio
estudio de 1912, realizado con 395 enfermos internados,
mostró resultados sumamente desalentadores en cuanto a
la evolución clínica y puso de manifiesto la ineficacia de los
tratamientos utilizados por ese entonces (inyección de adre-
nalina, fiebre inducida y vasectomía). En la década de 1930,
se introdujeron otras opciones terapéuticas, como el coma
insulínico, la terapia convulsiva química y la terapia electro-
convulsiva, las primeras modalidades de terapia asociadas
con efectos positivos y mejoras considerables en el pronós-
tico de los pacientes con trastornos psicóticos. En la década
de los cincuenta, se incorporaron los primeros antipsicóticos,
como la reserpina y la clorpromazina.
En los años setenta se realizaron 2 amplios estudios a
largo plazo que comprobaron mejoras clínicas importantes
en alrededor del 50% de los pacientes con esquizofrenia
10 años después del diagnóstico. La no institucionaliza-
ción y una apreciación clínica distinta, en relación con los
factores psicológicos en los trastornos psicóticos crónicos,
incluidas las relaciones familiares y las emociones expresa-
das, fueron cambios importantes en el abordaje integral
de estos enfermos. En la mayoría de esos estudios se apli-
caron criterios relativamente amplios o transversales, en
vez de las pautas norteamericanas más recientes (Diagnos-
tic and Statistical Manual of Mental Disorders® [DSM] III
y III-R). Por lo tanto, es interesante evaluar las tendencias
históricas en la evolución de la esquizofrenia y conocer las
consecuencias de los cambios en los métodos diagnósticos
y terapéuticos.
Hasta la fecha, ningún trabajo incorporó la información
internacional y los datos en un metanálisis con criterios es-
pecíficos de inclusión y de exclusión. Por lo tanto, en el
presente estudio se aplicó la metodología contemporánea
sugerida para los metanálisis de estudios clínicos, conside-
rando en particular la información vinculada al abordaje
diagnóstico y terapéutico.
Métodos
Se realizó una revisión completa de la bibliografía del siglo
pasado. Los estudios publicados antes de 1966 se identifica-
ron mediante una búsqueda en el Index Medicus o la Current
List of Medical Literature. Los trabajos publicados a partir de
1966 se identificaron mediante una búsqueda en MEDLINE.
La búsqueda completa abarcó el período comprendido entre
1895 y 1991. Se encontraron 821 artículos en total.
Solo se incluyeron los estudios realizados en pacientes con
demencia precoz o esquizofrenia; se excluyeron aquellos
que evaluaron, también, a enfermos con trastorno manía-
co depresivo, trastornos esquizoafectivos u otras formas de
psicosis. La duración promedio del seguimiento debía ser
de, por lo menos, un año, y 15 enfermos, como mínimo,
debían haber completado el seguimiento. Los artículos de-
bían aportar información sobre la evolución. Tanto los estu-
dios experimentales como los naturalísticos debían especificar
los tratamientos utilizados durante el seguimiento.
Trescientos veinte estudios (57.9%) reunieron los criterios
de inclusión para el presente análisis, con 51 800 pacientes
de 368 cohortes y 311 400 personas/años (P/A) de segui-
miento. Se incluyeron artículos publicados en cualquier idio-
ma; 37 (11.6% de la totalidad) se tradujeron al inglés.
Dada la heterogeneidad de los criterios de valoración con-
siderados en los distintos estudios, los datos de cada trabajo
se transformaron en cocientes de medición de mejoría, es
decir, el número de enfermos con mejoría en relación con el
número total de pacientes en la cohorte. Se utilizaron los cri-
terios que sugirieron niveles adecuados de funcionamiento
y ausencia de síntomas psicóticos. Los pacientes con mejoría
fueron aquellos que estuvieron recuperados, en remisión y
sin síntomas residuales o solo con síntomas mínimos o leves,
sin deficiencia funcional, con recuperación social y con posi-
bilidades de vivir o trabajar de manera independiente.
Cuando se definieron criterios diagnósticos específicos,
los estudios se asignaron a los sistemas de Kraepelin (de-
mencia precoz), Langfeldt, Bleuler, Schneider, Leonhard o
Mayer-Gross; a la International Classification of Diseases
(ICD) 8 o ICD-9; al DSM-II®, DSM-III® o DSM-III-R®; a la Pre-
sent State Examination (PSE); a los criterios de Feighner, o a
los Research Diagnostic Criteria (RDC). Estos criterios fueron
posteriormente asignados a una categoría más estrecha (ca-
tegoría kraepeliniana) o más amplia (categoría no kraepeli-
niana). Los sistemas que requirieron al menos 6 meses de
enfermedad para establecer el diagnóstico de esquizofrenia
se consideraron kraepelinianos (Kraepelin, Langfeldt y Feigh-
ner; DSM-III® y DSM-III-R®). Los sistemas no kraepelinianos se
basaron más en los síntomas, la duración requerida fue me-
nor (un mes o menos) y no tuvieron requisitos en cuanto a la
duración de la fase prodrómica o de la enfermedad psicótica
activa (criterios de Bleuler, de Leonhard, de Schneider, de
Mayer-Gross; ICD-8 e ICD-9; DSM-II®; sistema PSE/CATEGO
y sistema RDC). Los estudios sin sistemas diagnósticos defi-
nidos se consideraron con criterios inespecíficos.
Para las comparaciones entre las décadas solo se tuvieron
en cuenta las cohortes con 10 años o menos de seguimiento
(314 cohortes, 85.3% del total). Para los períodos de segui-
miento las décadas se definieron en relación con el punto
intermedio (por ejemplo, la década de 1950 tuvo un segui-
miento promedio entre 1946 y 1955). El seguimiento se cla-
sificó en 1 a < 2 años, 2 a 4 años, 5 a 9 años, 10 a 19 años
y 20 años o más. Se consideraron 4 grupos terapéuticos
principales: terapias inespecíficas, terapias convulsivas (con-
vulsiones inducidas de manera química o eléctrica o shock
insulínico), lobotomía prefrontal y terapia con neurolépticos
o antipsicóticos.
En las comparaciones múltiples, los promedios se compa-
raron con pruebas de Duncan. En los modelos de regresión
múltiple ponderada para la predicción del porcentaje de pa-
cientes con mejoría se consideraron los sistemas diagnósti-
cos, el tipo de tratamiento y la duración del seguimiento.
Los efectos basados en el número de enfermos, con estima-
ción de la varianza, se computaron para cada estudio con
el método de DerSimonian y Laird. Se aplicaron modelos de
varianza ANOVA y pruebas post hoc.
 
Resultados
Las cohortes de pacientes psicóticos que reunieron los cri-
terios de selección por década (con exclusión de la década
de 1985 a 1995 con datos incompletos) promediaron 38.7,
con un máximo de 94 durante la década de 1930, después
de la introducción del coma insulínico y de la terapia elec-
troconvulsiva. El número promedio de sujetos por cohorte
analizada declinó significativamente en el transcurso del si-
glo: de 250 en 1895 a 1915, a 56 a partir de 1986 (por
década, r = 0.98; n: 368; p < 0.0001). En el 50% de los
estudios, el diagnóstico de esquizofrenia o demencia precoz
se estableció sin criterios específicos. Se aplicaron sistemas
diagnósticos kraepelinianos en el 21.7% de los trabajos y
métodos específicos no kraepelinianos en el 28.3% de los
casos. El seguimiento tuvo una duración de 1 a 40 años (me-
diana de 3 años y 5.6 años, en promedio). En la mayoría
de los estudios se incluyó un período de seguimiento breve
(< 5 años en el 57% de los casos). Los neurolépticos, la te-
rapia convulsiva, los métodos inespecíficos y la lobotomía
fueron los tratamientos predominantes.
El porcentaje promedio de pacientes con evolución favo-
rable, de manera independiente del seguimiento, en todo el
siglo fue del 40.2% en las 368 cohortes. El análisis década
por década mostró que la evolución se modificó en el trans-
curso del tiempo. Antes de 1920, los estudios solían incluir a
pacientes con diagnóstico de demencia precoz de Kraepelin,
para quienes no se disponía de tratamiento específico. Por
consiguiente, entre 1895 y 1925, el porcentaje promedio
ponderado de los pacientes considerados con mejoría al final
del seguimiento fue de solo el 27.6%. En la década de 1930,
luego de la introducción de las terapias convulsivas, el porcen-
taje promedio de mejoría aumentó a 34.9%; esta tendencia
se mantuvo hasta mediados del siglo, con un promedio máxi-
mo de 48.5% en el período de 1956 a 1985, estadísticamen-
te diferente del promedio de 1895 a 1955 (35.4%; t = 5.7;
df = 292; p < 0.0001). Es probable que este cambio obedecie-
ra a la introducción de la terapia antipsicótica.
Sin embargo, a partir de 1986, la probabilidad promedio
de evolución favorable disminuyó nuevamente a 36.4%, es
decir, a niveles semejantes a los que se encontraron en la
primera mitad del siglo (t = 0.2; df = 146; diferencia no sig-
nificativa).
La duración del seguimiento se analizó, también, como un
factor predictivo de la evolución clínica. La probabilidad no
ponderada de evolución favorable tendió a declinar en rela-
ción con el seguimiento más prolongado; las diferencias fue-
ron leves y no significativas (43.7%, 40.8%, 38.3%, 37.4%
y 37.3% para los seguimientos de 1 a < 2 años, 2 a 4 años,
5 a 9 años, 10 a 19 años y 20 años o más, respectivamente;
F = 1.5; df = 4363).
Al considerar los grupos de tratamiento y los sistemas
diagnósticos se observaron diferencias más pronunciadas.
Según los análisis no ponderados, la terapia con neurolépti-
cos se asoció con el porcentaje promedio más alto de sujetos
con mejoría (45.6%); siguieron los pacientes tratados con
terapias convulsivas, tratamientos inespecíficos y lobotomía
prefrontal. El análisis ponderado ANOVA mostró un efecto
altamente significativo de los sistemas diagnósticos y todos
los tratamientos en conjunto, sin interacciones entre ambos.
En los análisis post hoc, los resultados combinados con los
neurolépticos y los tratamientos convulsivos fueron supe-
riores en eficacia respecto de la lobotomía y los métodos
inespecíficos.
Los trabajos que utilizaron criterios diagnósticos amplios
no kraepelinianos sistemáticamente mostraron evoluciones
más favorables, en comparación con los que aplicaron cri-
terios kraepelinianos restringidos (cociente = 1.7; t = 8.3;
df = 178; p < 0.0001). La diferencia se mantuvo durante
todo el siglo, desde la era precoz (antes de la introducción
de las terapias somáticas eficaces [hasta 1925 inclusive], des-
pués de la introducción de las terapias convulsivas [1926 a
1955] y luego de la incorporación de los neurolépticos [1956
a 1975]) hasta la era actual (después de 1975) y fue altamen-
te significativa en los modelos ANOVA.
En los modelos de regresión de variables múltiples, la dura-
ción del seguimiento y el tratamiento con neurolépticos fue-
ron factores predictivos de la mejoría. El sistema diagnóstico
fue un factor predictivo de la evolución (F = 24.4; df = 2360;
p < 0.00001), al igual que el tratamiento neuroléptico
(F = 31.3; df = 1360; p < 0.00001); en cambio, la duración del
seguimiento no lo fue (F = 2.0; df = 4360; p = 0.09).
Discusión
Estos resultados indican que menos de la mitad de los en-
fermos con diagnóstico de esquizofrenia presentaron una
mejoría clínica importante tras un seguimiento promedio
de 6 años. Si bien se registraron avances sustanciales luego
de la década de 1920, la ganancia en los índices de me-
joría declinó en gran medida después de los años setenta.
Es posible que este patrón bifásico sea consecuencia de
los tratamientos más eficaces y de los cambios históricos en
los criterios diagnósticos aplicados en el último siglo.
Entre las décadas de 1920 y 1970, los índices de evo-
lución favorable se duplicaron de 24.3% a 50.5% de los
casos; esos cambios positivos serían atribuibles a los nuevos
tratamientos de la enfermedad, en especial los neurolépti-
cos, a partir de la década de los cincuenta, como también al
mayor hincapié en las intervenciones familiares y comunita-
rias desde la década siguiente. A finales de los años setenta,
Manfred Bleuler advirtió sobre la posible desaparición de los
casos más graves de esquizofrenia y atribuyó el cambio a
los tratamientos modernos. Se considera que el tratamiento
apropiado precoz con antipsicóticos afecta favorablemen-
te la evolución natural de la enfermedad. En un estudio, la
indicación temprana de neurolépticos aumentó las proba-
bilidades de tener un pronóstico favorable a largo plazo. El
curso desfavorable en los pacientes con enfermedad de ini-
cio insidioso podría atribuirse, en parte, al retraso en aplicar
la terapia adecuada.
Los resultados de la presente revisión sugieren que los
pacientes en quienes la esquizofrenia se diagnostica sobre
criterios más amplios o inespecíficos han tenido importantes
mejoras en la evolución a partir de la década de 1950, cuan-
do se introdujeron los neurolépticos.
La tendencia diagnóstica que predominó entre las déca-
das de 1930 y 1940 se alejó del modelo kraepeliniano, el
cual hace hincapié en la cronicidad de la enfermedad y en la
discapacidad progresiva, y se acercó al concepto bleuleriano
más amplio, que distingue 11 síntomas patognomónicos de
la enfermedad, con independencia de su duración. Sin duda,
los criterios considerados influyen en el diagnóstico de la es-
quizofrenia o de otros trastornos psicóticos. La percepción
creciente de los profesionales, en cuanto a la posibilidad de
mejoría en respuesta a los nuevos fármacos, afectó las ten-
dencias observadas en el tiempo.
Las definiciones más estrictas de esquizofrenia, bajo la in-
fluencia de los criterios del DSM-III®, la duración de la enfer-
medad y los síntomas psicóticos activos y residuales como
variables diagnósticas, explicarían los cambios observados
en el tiempo. A pesar del uso sistemático de neurolépticos y
de otras terapias contemporáneas, la evolución clínica pro-
medio se ha deteriorado en la última década, tal vez como
consecuencia de la introducción de los criterios del DSM-III®
y el nuevo énfasis kraepeliniano en la duración y el curso de
la enfermedad.
En conclusión, los resultados del presente metanálisis de
la evolución de la esquizofrenia en el transcurso del siglo
pasado indican que los criterios diagnósticos ejercieron con-
secuencias fuertes y predecibles sobre el curso de la enfer-
medad, antes y durante la era de las terapias modernas.
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