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5. q-q sq4 q.i F{iTrd 3{MI (rf,3n$.fr. silcrf,t
6. ffir
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7. 4€q orSqma gffi 516 'iur+a sqea ffit
 vfrfFk f’k{kd
f’k{kd gsrq vkosnu i=

नोट -
1- vkosnu ds lkFk l= 2019&20 dk Ldksj dkMZ layXu djuk vfuok;Z gSA
2- fcuk Ldksj dkMZ ds vkosnu Lohdk;Z ugha gksxkA
3- izR;sd iSuy ds fy;s izFkd& izFkd vkosnu izLrqr fd;s tk;sA

1
vkosnd dk uke
2
'kkyk dk uke ftlesa vkosnu fd;k tk jgk gS
3- iSuy ¼e; fo"k; ds½ dk uke ftlds fy, vkosnu
fd;k tk jgk gSAmnkgj.kkFkZ SSS1–English/ SSS2–Maths/ ----------------------------
SSS3 bR;kfn
4- Ldksj dkMZ vuqlkj vad --------------------------------------------------------------

5 vkosnd dk iath;u ¼eksckby½ uEcj --------------------------------------------------------------

fnukad ------------------------------- vkosnd ds gLrk{kj

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -

vkosnu dh ikorh

vkosnd Jh -------------------------------------------}kjk -----------------------iSuy -------------------------fo"k;-------------------------gsrq

izLrqr vkosnu vkt fnukad --------------------------- dks -----------------cts izkIr fd;k x;kA

izkIrdrkZ dk uke
inuke
gLrk{kj
laLFkk dh lhy
 वघोषणा
मै,............................................पु /पु ी ................................. उ ............... नवासी.....................................
शपथपूवक यह कथन करता हूं !क
1- मेरे %व&' कोई भी ल+,गक अपराध0 से बालक0 का संर2ण अ,ध नयम,2012 तथा !कशोर 5याय (बालक0 क7 दे खरे ख
तथा संर2ण) अ,ध नयम 2000” के अधीन कोई मामला पंजीब' अथवा =च?लत नह@ं है ।
2- !कसी भी 5यायालय Bवारा मुझे अपरा,धक =करण मD दिFडत नह@ं !कया और न ह@ कोई =करण माननीय 5यायलय मD
%वचाराधीन है अथवा न ह@ कोई मामला पंजीब' हुआ है ।

3- मेरे Bवारा !कसी अ5य %वKयालय मD अ त,थ ?श2क के Lप मD काय नह@ !कया जा रहा है ।
4-मेरे Bवारा गत वष नMन?लNखत कूल मD अ त,थ ?श2क के Lप मD अBयापन कराया गया था–

कूल का नाम---------------------------------------------
1- क2ा अPयापन का %वषय पर@2ा पQरणाम 2019 --------

2- क2ा अPयापन का %वषय पर@2ा पQरणाम 2019 --------

3- क2ा अPयापन का %वषय पर@2ा पQरणाम 2019 --------

4- क2ा अPयापन का %वषय पर@2ा पQरणाम 2019 --------

शपथ TUहता
नाम ..................
थान
Uदनांक
 शै णक स 2018-19 का उपि थ त माण प

(आवेदक ने स 2018-19 मD काय !कया है , !कं तु Vवाई नंग gfms पोटल मD नह@ं होने अथवा मानदे य पोटल से जनरे ट
नह@ं होने के कारण कोर काड मD बोनस अंक =द?शत नह@ं होने वाले आवेदक गतवष 2018-19 क7 कायरत सं था तथा
संकुल =ाचाय से उपि थ त =माणप =ा]त कर आवेदन के साथ संल^न करD )

=माNणत !कया जाता है , !क आवेदक .....................................................................................................

ने अ त,थ ?श2क(वग-1/2/3) .............. %वषय ........................ मD %वBयालय.........................................................

मD स 2018-19 मD काय !कया िजसका %ववरण नMनानस

ु ार है :-

Month Aug’18 Sept’18 Oct’18 Nov’18 Dec’18 Jan’19 Feb’19 Mar’19 Total
उपि थत
कायUदवस

=माNणत !कया जाता है , !क उ`त आवेदक को अ त,थ ?श2क के &प मD अPयापन काय हे तु Uदये गये नदa श0
तथा नयमानुसार आमंb त !कया गया था। उ`त =माFप कायालयीन दतावेजो के आधार पर जार@ !कया जा रहा है |

Uदनांक ......................... सं था =मुख का नाम

ह ता2र
सं था क7 मुहर

Uदनांक ......................... संकुल =ाचाय का नाम

ह ता2र
संकुल सं था क7 मुहर