CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Carolina Hernandez Angarita

Código: 201612740
La cardiopatía isquémica (CI) comprende un conjunto de síndromes relacionados
fisiopatológicamente y originados por una isquemia miocárdica, un desequilibrio entre la
irrigación del miocardio (perfusión) y la demanda cardiaca de sangre oxigenada. La
isquemia no solo limita la oxigenación de los tejidos (y por, la generación de ATP), sino
que también reduce la disponibilidad de nutrientes y la eliminación de residuos
metabólicos. Así pues, la isquemia cardiaca, en general, es peor tolerada que la hipoxia
por si misma, como sucede en la anemia grave, la cardiopatía cianótica o la enfermedad
pulmonar avanzada.
En mas del 90% de los casos, la isquemia miocárdica es consecuencia de reducción del
flujo sanguíneo debido a lesiones ateroescleróticas obstructivas en las arterias coronarias
pericárdicas. Por consiguiente, a menudo la CI es denominada enfermedad arterial
coronaria (EAC). En la mayoría de los casos hay un periodo prolongado (hasta de
décadas) de progresión lenta y silente de lesiones coronarias antes de que se produzca el
súbito inicio de los síntomas. Por lo tanto, la CI es con frecuencia la manifestación tardía
de una aterosclerosis coronaria iniciada durante la infancia o la adolescencia.
Causas
Además de por aterosclerosis coronaria, la isquemia miocárdica puede ser causada por
émbolos coronarios, inflamación de los vasos miocárdicos o espasmo vascular. Así
mismo, las oclusiones vasculares moderadas pueden convertirse en significativas cuando
aumenta la demanda de energía por parte del corazón (con hipertrofia miocárdica o
frecuencia cardiaca elevada), de hipoxemia o de hipertensión sistémica (Shock). Ciertos
trastornos ejercen múltiples efectos nocivos, siendo esta la principal causa de muerte en
EEUU y en otros países desarrollados con una tasa global de mortalidad del 50% en donde
son comunes factores de riesgo importantes como el consumo de tabaco, el alto nivel de
colesterol sanguíneo y la hipertensión.
Tiene 4 presentaciones:
 Infarto del Miocardio
 Angina de pecho
 Cardiopatía Isquémica crónica con insuficiencia cardiaca
 Muerte súbita cardiaca

ANGINA DE PECHO
La angina de pecho se caracteriza por ataques paroxísticos, y habitualmente repetidos, de
molestia subesternal o precordial, causados por una isquemia miocárdica transitoria (De
15 segundos a 15 minutos), insuficiente para provocar necrosis de los miocitos. Es
probable que el dolor en si mismo sea consecuencia de la liberación, inducida por
isquemia, de adenosina, bradicinina y otras moléculas que estimulan los nervios afectados
simpáticos vagales. Existen 3 patrones solapados de angina de pecho, provocados por
combinaciones variables de perfusión reducida, demanda aumentada y patología arterial
coronaria. Es importante reseñar que no todos los episodios isquémicos son percibidos
por los pacientes. La isquemia silente es particularmente frecuente en la población
geriátrica y en casos de neuropatía diabética.
 Angina estable (típico): Es la forma más común de este trastorno. Es causada por
desequilibrios de la perfusión coronaria (Debido a aterosclerosis coronaria
estenosante crónica) en relación con la demanda del miocardio, como los
producidos por la actividad física, excitación emocional o estrés psicológico. La
angina de pecho típica se describe, en términos variables, como sensación de
presión profunda, mas localizada, oprimente o urente (como de la indigestión),
pero rara vez se define como dolor. Suele aliviarse con reposo (disminución de la
demanda) o administración de vasodilatadores, como nitroglicerina o antagonistas
del calcio (que aumentan la perfusión).
 Angina variante de Prinzmetal: Es una forma infrecuente de isquemia
miocárdica, causada por espasmo arterial coronario. Aunque las personas que
padecen esta angina pueden presentar una aterosclerosis coronaria significativa,
los ataques anginosos no están relacionados con actividad física, la frecuencia
cardiaca o la presión arterial. La angina de Prinzmetal suele responder de
inmediato a los vasodilatadores.
 Angina inestable o progresiva: Hace referencia al patrón de angina o de molestia
torácica de frecuencia creciente, prolongada (>20 min) o intensa, descrita como
dolor manifiesto, precipitado por niveles progresivamente menores de actividad
física que incluso se presenta en reposo. En la mayoría de los pacientes, la angina
inestable es causada por rotura de una placa ateroesclerótica con trombosis parcial
superpuesta y, posiblemente, embolización o vasoespasmo (o ambos). Alrededor
de la mitad de pacientes afectados presentan evidencia de necrosis miocárdica; en
otros, el Infarto agudo del miocardio puede ser inminente.
INFARTO DEL MIOCARDIO
Síndromes coronarios agudos
Se refiere al dolor en el pecho con o sin MI (es decir, necrosis del miocardio). El último
diagnóstico se basa esencialmente en la presencia o ausencia de aumentos en los niveles
plasmáticos de troponina cardiaca (I o T). Con las pruebas cada vez más sensibles, el
número de diagnósticos de MI ha aumentado, mientras que el de angina inestable (es
decir, dolor de tórax sin necrosis) ha disminuido. El término angina de pecho inestable
se usa para los síntomas de angina que se presentan por
primera vez, cambian su patrón habitual, ocurren en reposo o son resistentes a los nitratos.
En la mayoría de las presentaciones clínicas del ACS, es común la alteración de la placa
coronaria, que lleva a la agregación plaquetaria local y a la trombosis en la pared arterial,
con la posterior oclusión parcial o total del vaso. Con menos frecuencia, el vasoespasmo
en vasos coronarios mínimamente ateroscleróticos puede explicar la angina inestable. Los
principios fisiopatológicos que subyacen al tratamiento de la angina de esfuerzo ―que
están dirigidos a disminuir la demanda de O2 del miocardio― tienen una eficacia limitada
en el tratamiento de los ACS caracterizados por una
insuficiencia en el suministro de O2 (sangre) al miocardio. Las intervenciones más
importantes son las siguientes:
• Agentes antiplaquetarios, que incluyen aspirina y tienopiridinas (p. ej., clopidogrel,
prasugrel o ticagrelor).
• Agentes de antitrombina como heparina o fondaparinux.
• Terapias antiintegrinas que inhiben directamente la agregación plaquetaria mediada por
las glucoproteínas GPIIb/IIIa.
• Angioplastia primaria con estent intracoronario desplegado percutáneamente o, si no es
posible por razones logísticas, fibrinólisis con rTPA.
• Cirugía de revascularización coronaria para pacientes seleccionados.
Los betabloqueadores reducen el consumo de O2 y las arritmias y se han asociado con
una reducción moderada de la mortalidad en el ACS, pero deben evitarse en pacientes
con función ventricular comprometida o disminución de la presión arterial (Roffi et al.,
2015). Los nitratos son útiles para reducir el vasoespasmo y para disminuir el consumo
de O2 del miocardio al atenuar el estrés de la pared ventricular. La administración
intravenosa de nitroglicerina permite alcanzar altas concentraciones del fármaco
rápidamente. Debido a que la nitroglicerina se degrada rápidamente, la dosis puede
titularse de forma rápida y segura mediante administración intravenosa. Si el
vasoespasmo coronario está presente, es probable que la nitroglicerina intravenosa sea
efectiva, aunque puede requerirse la adición de un bloqueador de los canales de Ca2+
para lograr el control completo en algunos pacientes. Si un paciente ha consumido un
inhibidor de PDE5 dentro de las 24 h anteriores, existe un riesgo de hipotensión profunda,
y los nitratos deben retenerse a favor de una terapia antianginosa alternativa.
Si bien estos principios se aplican a todo el grupo de pacientes con ACS, los algoritmos
de tratamiento específicos y el valor de diferentes clases de fármacos en el ACS dependen
del diagnóstico exacto y deben elegirse según las directrices recientes
El infarto de miocardio con elevación del segmento ST generalmente se debe a una
obstrucción completa de una arteria coronaria de gran calibre. El pilar en estos pacientes
es la reperfusión inmediata mediante angioplastia primaria y colocación de estents o, en
ausencia de opciones invasivas, terapia fibrinolítica.
El infarto de miocardio sin elevación del segmento ST puede presentarse con síntomas
y signos electrocardiográficos variables, y es probable que se deba a una obstrucción
transitoria de las arterias coronarias de mayor tamaño o la oclusión de peque.as ramas, lo
que conduce a una necrosis miocárdica diseminada.

FARMACOTERAPIA DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA

1. Nitratos orgánicos
Química: Son ésteres de poliol del ácido nítrico y están caracterizados por una
secuencia de carbono-oxígeno-nitrógeno. La nitroglicerina es erróneamente llamada ya
que esta realmente es un compuesto nitrato. Los nitritos y nitratos orgánicos llamados
vasodilatadores deben metabolizarse para generar Oxido Nítrico gaseoso que es el
principio activo de estos compuestos.

ADME: Los nitrovasodilatadores difieren en su dependencia a la Aldehído

deshidrogenasa mitocondrial (ALDH2)
Nitroglicerina. Las concentraciones máximas de GTN se encuentran en el plasma dentro
de los 4 min posteriores a la administración sublingual; el medicamento tiene una t1/2 de
1-3 min. El inicio de la acción del GTN puede ser aún más rápido si se administra como
un aerosol sublingual, en lugar de como una tableta sublingual. Los metabolitos de
dinitrato de glicerilo, que tienen aproximadamente una décima parte de la potencia del
vasodilatador, parecen tener una vida media de aproximadamente
40 minutos.
Dinitrato de isosorbida. La administración sublingual de ISDN produce concentraciones
plasmáticas máximas del fármaco en 6 min, y la caída en la concentración es rápida (t1/2
de aproximadamente 45 min). Los metabolitos iniciales primarios, isosorbida-2-
mononitrato e ISMN, tienen vida media más larga (3-6 h) y se presume que contribuyen
a la eficacia terapéutica del fármaco. ISDN es así adecuado tanto para la terapia en reposo
como para la sostenida.
5-mononitrato de isosorbida. Este se encuentra en forma de comprimidos. El ISMN no
sufre un metabolismo de primer paso significativo, por lo que tiene una alta
biodisponibilidad después de la administración oral, pero su inicio de acción es
demasiado lento para el tratamiento agudo de la angina de pecho.
NO inhalado. El gas de óxido nítrico administrado por inhalación genera sus efectos
terapéuticos sobre la vasculatura pulmonar debido a la inactivación rápida del NO por la
hemoglobina en la sangre.

Mecanismo de acción: Estos compuestos contienen óxido de nitrógeno, conducen a la

formación de radicales libres gaseosos y reactivos del Oxido Nítrico, Los mecanismos de
bioactivación de los compuestos son importantes porque tienen como característica la
dependencia diferente de ALDH2 de GTN e ISDN desde el punto de vista clínico, los
individuos de origen asiático tienen una variante ALDH2 inactiva y no responden
adecuadamente a la nitroglicerina, pero sí responden al Dinitrato de isosorbida.
El NO activa la isoforma soluble de guanililciclasa, lo que aumenta los niveles
intracelulares de cGMP. A su vez, cGMP promueve la desfosforilación de la cadena ligera
de miosina y la reducción del Ca2+ citosólico, y conduce a la relajación de las células del
músculo liso en una amplia gama de tejidos. La relajación dependiente de NO del músculo
liso vascular conduce a la vasodilatación; la activación de la guanililciclasa mediada por
NO también inhibe la agregación plaquetaria y relaja el músculo liso en los bronquios y
el tracto GI.

Usos: Angina de pecho estable, aunque la principal recomendación es cambiar los estilos
de vida a unos más saludables
Nitratos de acción corta para la terapia de reposo. La nitroglicerina es el fármaco más
utilizado para la relajación rápida de la angina y se puede aplicar como tabletas, cápsulas,
polvo sublingual y aerosol. El inicio de acción es dentro de 1-2 min (más rápido con el
aerosol), y los efectos son indetectables 1 h después de la administración. Una dosis
inicial de 0.3 mg de esta a menudo alivia el dolor en 3 minutos. El ISDN, pero no el
ISMN, es una alternativa al GTN. Tiene un inicio de acción más lento (3-4 min), pero una
duración más larga (>1 h). El dolor de angina se puede prevenir cuando los medicamentos
se usan con fin profiláctico inmediatamente antes del ejercicio o el estrés. Se debe
prescribir la dosis efectiva más pequeña. Los pacientes deben recibir instrucciones de
buscar pronta atención médica si tres tabletas de GTN tomadas durante un periodo de 15
minutos no alivian un ataque sostenido, porque esta situación puede ser indicativa de MI,
de angina inestable u otra causa del dolor.
Nitratos de acción más prolongada para la profilaxis de la angina. Los nitratos también
pueden usarse para proporcionar profilaxis contra episodios anginosos en pacientes que
tienen angina de pecho más que
ocasional. Sin embargo, a estos pacientes se les debe ofrecer terapia de revascularización.
Además, el tratamiento crónico con nitratos no se asocia con un beneficio pronóstico y
puede inducir tolerancia y disfunción endotelial, como se discutió anteriormente. Es por
ello que los nitratos deben considerarse una segunda opción en comparación con los beta
bloqueadores. Las preparaciones orales de liberación sostenida de ISDN, ISMN y GTN
están disponibles. El ISDN y el ISMN de liberación sostenida se suministran,
generalmente, en dos dosis administradas con 6-7 h de separación, seguidas de un
intervalo libre de nitratos de, al menos, 8 horas.
Angina variante (de Prinzmetal). Las arterias coronarias de gran calibre normalmente
contribuyen poco a la resistencia coronaria. Sin embargo, en la angina variante, la
constricción coronaria produce un flujo sanguíneo reducido y dolor isquémico. Se han
propuesto múltiples mecanismos que desencadenan el vasoespasmo, incluido el daño de
células endoteliales. Mientras que sólo los nitratos de acción prolongada en ocasiones son
eficaces para eliminar los episodios de la angina variante, por lo común se requiere terapia
adicional con bloqueadores de los canales de Ca2+. Se
ha demostrado que los bloqueadores de los canales de Ca2+, pero no los nitratos, influyen
favorablemente en la mortalidad y la incidencia del infarto de miocardio en la angina
variante; en general deberían incluirse en la terapia.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Angina de pecho: La resistencia a los nitratos clasifica los síntomas de la angina de pecho
como “inestables” y es un rasgo característico de los ACS, generalmente causado por la
oclusión trombótica transitoria o permanente de los vasos coronarios. Los nitratos no
modifican este proceso
específicamente y son medicamentos de segunda línea.
Efectos Adversos: Las respuestas adversas al uso terapéutico de los nitratos orgánicos
son casi todas secundarias a las acciones en el sistema cardiovascular. El dolor de cabeza
es común y puede ser grave, generalmente disminuye en unos pocos días si se continúa
con el tratamiento y, a menudo, se le controla disminuyendo la dosis. Pueden aparecer
episodios transitorios de mareo, debilidad y otras manifestaciones que son producto de la
hipotensión postural, en particular si la persona está de pie e inmóvil, y pueden progresar
ocasionalmente hacia la pérdida de la conciencia, una reacción que parece acentuarse por
el consumo de alcohol. También se puede observar con dosis muy bajas de nitratos en
sujetos con disfunción del sistema autónomo. Incluso, en el síncope grave por nitratos,
los cambios de posición y otras medidas que facilitan el retorno venoso constituyen las
únicas medidas terapéuticas necesarias. Todos los nitratos orgánicos pueden producir,
ocasionalmente, sarpullido por reacción al medicamento.

Interacciones:
 La combinación de sildenafil y otros inhibidores de PDE5 con vasodilatadores
de nitrato orgánicos puede causar hipotensión extrema.

2. Bloqueadores de Canales de Ca+

Química: Los utilizados clínicamente incluyen la fenilalquilamina verapamilo; el
diltiazem, una benzotiazepina; e innumerables dihidropiridinas que incluyen amlodipino,
clevidipina, felodipino, isradipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino y
nisoldipino.

ADME: El nifedipino de liberación inmediata se absorbe rápidamente después de la

ingestión oral y sólo produce una breve elevación del nivel del fármaco en sangre (t1/2
∼1.8 h) que está asociada con una disminución abrupta de la presión arterial, la activación
refleja del sistema nervioso simpático y taquicardia. Esto puede causar un enrojecimiento
típico y puede aumentar el riesgo de angina de pecho al disminuir repentinamente la
presión de perfusión coronaria concomitante con la taquicardia. Las preparaciones de
liberación prolongada de nifedipino reducen de alguna manera las fluctuaciones de la
concentración plasmática.
En contraste, el amlodipino tiene una absorción lenta y un efecto prolongado. Con un t1/2
de 35-50 h en plasma, los niveles plasmáticos y el efecto aumentan a lo largo de los 7 a
10 días de administración diaria de una dosis constante, lo que resulta en una Cp con
valores máximos y mínimos modestos. Tal perfil permite que el cuerpo se adapte y se
asocia con menos taquicardia refleja. El felodipino, la nitrendipina, el lercanidipino y el
isradipino tienen perfiles similares para el tratamiento crónico. La clevidipina está
disponible para administración intravenosa y tiene un inicio y un final de acción muy
rápidos (t1/2 ∼2 min). Se metaboliza por las esterasas en la sangre. Puede ser útil para
controlar la presión arterial en la hipertensión grave o perioperatoria como una alternativa
al GTN, al nitroprusiato de sodio o al nicardipino.

Mecanismos de acción
Una mayor concentración de Ca2+ citosólico causa una contracción aumentada en las
células musculares tanto cardiacas como lisas vasculares.
En los miocitos cardiacos, la entrada de Ca2+ extracelular provoca una mayor liberación
de Ca2+ desde las reservas intracelulares (liberación de Ca2+ inducida por Ca2+) y de
ese modo inicia la contracción muscular. En las células del músculo liso, la entrada de
Ca2+ desempeña un papel dominante, pero la liberación de Ca2+ desde los sitios de
almacenamiento intracelular también contribuye a la contracción del músculo liso
vascular, particularmente en algunos lechos vasculares. En contraste con el músculo
cardiaco, los músculos lisos por lo general se contraen tónicamente. Las concentraciones
de Ca2+ citosólico pueden aumentar mediante diversos estímulos contráctiles en las
células del músculo liso vascular.
Muchas hormonas y autacoides aumentan la entrada de Ca2+ a través de los llamados
canales operados por receptores, mientras que los aumentos en las concentraciones
externas de K+ y los estímulos eléctricos despolarizantes incrementan la entrada de Ca2+
a través de canales controlados por el voltaje u “operados por potencial”. Los
bloqueadores de los canales de Ca2+ producen sus efectos uniéndose a la subunidad α1
de los canales de Ca2+ regulados por el voltaje de tipo L y reduciendo el flujo de Ca2+ a
través del canal.

Usos: Además de la angina, tienen eficacia probada en la hipertensión y en las

taquiarritmias supraventriculares antagonistas de los conductos del calcio. Su eficacia es
moderada en otros trastornos: miocardiopatía hipertrófica, migraña y fenómeno de
Raynaud. La nifedipina presenta eficacia moderada en el parto prematuro, pero es más
tóxica y no tiene la misma eficacia que el atosibán, un antagonista de la oxitocina aún en
fase de investigación

Efectos adversos

Varía entre los medicamentos de esta clase. Las cápsulas de nifedipino de liberación
inmediata a menudo causan dolor de cabeza, enrojecimiento, mareos y, en realidad,
pueden empeorar la isquemia del miocardio. El mareo y el enrojecimiento constituyen un
problema mucho menor con las presentaciones de liberación sostenida y con las
dihidropiridinas que tienen una t1/2 larga y que proporcionan concentraciones del
fármaco en plasma más constantes.
En algunos pacientes que toman bloqueadores de los canales de Ca2+ puede aparecer
edema periférico, pero no es resultado de la retención generalizada de líquidos; lo más
probable es que sea consecuencia del aumento de la presión hidrostática en las
extremidades inferiores debido a la dilatación precapilar y la constricción poscapilar
refleja. Otros efectos adversos de estos medicamentos se deben a acciones en el músculo
liso extravascular. Por ejemplo, los bloqueadores
de los canales de Ca2+ pueden causar o agravar el reflujo gastroesofágico.
El estreñimiento es un efecto secundario común del verapamilo, pero ocurre con menos
frecuencia con otros bloqueadores de los canales de Ca2+. La retención urinaria es un
efecto adverso poco usual. Los efectos adversos poco frecuentes incluyen erupción
cutánea y elevaciones de,las enzimas hepáticas.

Interacciones

 La biodisponibilidad de estos medicamentos puede verse incrementada por

inhibidores potentes de CYP3A4, como los antibióticos macrólidos e
imidazólicos, los agentes antirretrovirales y el jugo de toronja, Los inductores de
CYP3A4 como la rifampicina, la carbamazepina y el hypericum (hierba de San
Juan), reducen la biodisponibilidad.
 Algunos bloqueadores de los canales de Ca2+ (particularmente el verapamilo) son
fuertes inhibidores de CYP3A4 y causan interacciones farmacológicas
clínicamente relevantes con otros sustratos de CYP3A4, como la simvastatina y
la atorvastatina.
 El verapamilo es un inhibidor relativamente eficiente de la proteína ABC de
transporte intestinal y renal Pgp (también llamada MDR1 y ABCB1) y puede
aumentar los niveles plasmáticos de digoxina, ciclosporina y loperamida, y otros
agentes que se exportan por la Pgp.
 En pacientes con cirrosis hepática, la biodisponibilidad y vida media de los
bloqueadores de los canales de Ca2+ puede aumentar y por consiguiente la
dosificación debe disminuirse. La semivida de estos agentes también puede ser
más prolongada en pacientes mayores.
3. Betabloqueadores
Los Betabloqueadores son la única clase de fármaco eficaz para reducir la gravedad y
frecuencia de los ataques de angina de esfuerzo y para mejorar la supervivencia en
pacientes que han tenido un infarto de miocardio. Por consiguiente, se recomiendan como
tratamiento de primera línea para pacientes con CAD estable y angina inestable/ACS

Los efectos beneficiosos de esta categoría de fármacos dependen más bien de sus acciones
hemodinámicas, es decir, disminuciones de la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la
contractilidad que, a su vez, aminoran las necesidades de oxígeno por el miocardio, en el
reposo y durante el ejercicio. La reducción de la frecuencia cardiaca se acompaña también
de incremento del tiempo de riego (perfusión) diastólico, lo cual puede mejorar la
irrigación coronaria.
Sin embargo, la reducción de la frecuencia cardiaca y la disminución de la presión arterial,
y como consecuencia el menor consumo de oxígeno por el miocardio, constituyen al
parecer los mecanismos más importantes para el alivio de la angina y la mejoría de la
tolerancia al ejercicio.
Entre los efectos adversos de los bloqueadores en la angina figuran el incremento del
volumen telediastólico y del tiempo de expulsión, y ambos tienden a incrementar las
necesidades de oxígeno del miocardio. Los efectos nocivos ya comentados de estos
compuestos pueden "neutralizarse" por el empleo concomitante de nitratos.
Las contraindicaciones para utilizar los antagonistas son asma y otros cuadros de
broncoespasmo, bradicardia grave, bloqueo auriculoventricular, síndrome de bradicardia-
taquicardia e insuficiencia grave e inestable del ventrículo izquierdo. Entre las
complicaciones posibles se encuentran fatiga, menor tolerancia al ejercicio, insomnio,
sueños de contenido desagradable, empeoramiento de la claudicación y disfunción eréctil.
4. Agentes antiplaquetarios, antiintegrina y antitrombóticos
Los agentes antiplaquetarios representan la piedra angular de la terapia para ACS.
Interfieren con dos vías de señalización (TxA2 y ADP) que promueven la agregación
plaquetaria de manera cooperativa
en una forma autocrina y paracrina, o con una vía común principal de agregación
plaquetaria, el receptor de fibrinógeno GpIIb/IIIa. La aspirina inhibe la agregación
plaquetaria inactivando irreversiblemente la COX-1 sintetizadora de tromboxano en las
plaquetas, reduciendo así la producción de TxA2. La aspirina, administrada en dosis de
160-325 mg al inicio del tratamiento de ACS, mejora la supervivencia. Las tienopiridinas
son antagonistas del receptor ADP (receptor P2Y12) que bloquean el efecto pro agregante
del ADP, el cual es almacenado en vesículas dentro de las plaquetas y se libera cuando
éstas se adhieren a estructuras protrombóticas. El sinergismo pro agregante de TxA2 y
ADP en la agregación plaquetaria y la formación de trombos explica el efecto potenciador
de la adición de una tienopiridina a la aspirina.

Los agentes antiintegrina dirigidos contra la integrina plaquetaria GPIIb/IIIa (que

incluyen abciximab, tirofibán y eptifibatida) son altamente efectivos bloqueando la vía
del efector final de la agregación plaquetaria; sin embargo, estos agentes tienen un índice
terapéutico pequeño y deben administrarse por vía parenteral. Los metaanálisis de
estudios en pacientes con ACS mostraron que el uso de inhibidores de GpIIb/IIIa en
adición a la heparina se asoció con una reducción de aproximadamente 10% en la
mortalidad, pero con un aumento en el sangrado. Debido a que la mayoría de estos
ensayos se realizaron antes del uso generalizado de las tienopiridinas más recientes y más
efectivas, el prasugrel y el ticagrelor, el valor actual de los antagonistas de GpIIb/IIIa no
está claro. Las guías los recomiendan en pacientes con prasugrel o ticagrelor sólo en
situaciones de rescate
La heparina, en su forma no fraccionada y la de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina),
también reduce los síntomas y previene el infarto en la angina inestable). Fondaparinux,
un pentasacárido heparinoide, inhibidor del factor Xa dependiente de antitrombina III,
tiene el mejor perfil de eficacia y seguridad de todos los anticoagulantes y, por tanto,
actualmente es la primera opción. Los inhibidores de la trombina, como la hirudina o la
bivalirudina, inhiben directamente, incluso, la trombina unida al coágulo, no se ven
afectados por los inhibidores circulantes y funcionan independientemente de la
antitrombina III. La bivalirudina no proporciona ningún beneficio sobre la
heparina en el ACS. Los agentes trombolíticos tales como rTPA no son beneficiosos en
la angina inestable. Los nuevos anticoagulantes orales (inhibidores del factor IIa,
dabigatrán, e inhibidores del factor Xa, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) no tienen un
lugar establecido en el tratamiento de la CAD.

5. Otros agentes antianginosos

Ranolazina
La ranolazina está aprobada por la FDA y la EMA como un agente de segunda línea para
el tratamiento de la angina crónica. El fármaco se puede usar con una variedad de otros
agentes, incluidos betabloqueadores, bloqueadores de los canales de Ca2+, ACEI, ARB
y agentes terapéuticos, para disminuir los lípidos y reducir la agregación plaquetaria.
Mecanismo de accion. El mecanismo de la eficacia terapéutica de la ranolazina en la
angina es incierto. Sus efectos antiisquémicos y antianginosos ocurren
independientemente de las reducciones en la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea
arterial o los cambios en el flujo sanguíneo
coronario. La ranolazina inhibe varios flujos de iones cardiacos, incluidos IKr e INa. La
inhibición preferencial de la INa tardía puede explicar sus efectos cardiacos.
ADME y efectos adversos. La ranolazina, suministrada en tabletas de liberación
prolongada, se administra, independientemente de las comidas, en dosis de 500-1 000 mg
dos veces al día; las dosis más altas son mal toleradas. La biodisponibilidad oral del
medicamento es aproximadamente
de 75%; los inhibidores de Pgp (p. ej., digoxina, ciclosporina) pueden aumentar la
absorción de la ranolazina e incrementar la exposición tanto a la ranolazina como al
medicamento competidor. La
t1/2 terminal de la ranolazina es de aproximadamente 7 h; con dosificación repetida, se
alcanza una Cp en estado estacionario en 3 días. La ranolazina se metaboliza
principalmente por CYP3A4 y en menor medida por CYP2D6; el fármaco inalterado
(5%) y los metabolitos se excretan en la orina. La ranolazina no debe usarse junto con
inhibidores potentes de CYP3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos e imidazólicos,
inhibidores de la proteasa del HIV), y las dosis deben limitarse cuando se usan inhibidores
moderados de CYP3A4 como verapamilo, diltiazem y eritromicina en combinación. Los
inductores de CYP3A4 (p. ej., rifampina, carbamazepina e hipérico) pueden disminuir los
niveles plasmáticos de la ranolazina, lo que requiere un ajuste de la dosis. La ranolazina
puede afectar los niveles plasmáticos de otros sustratos de CYP3A4, incluyendo aumentar
al doble los niveles de simvastatina y su metabolito activo, lo que lleva a ajustar la dosis;
puede ser necesaria una reducción de la dosis para otros sustratos de CYP3A4 (p. ej.,
lovastatina), especialmente para aquellos con un intervalo terapéutico estrecho (p. ej.,
ciclosporina, tacrolimús, sirolimús).
La administración concomitante de la ranolazina puede aumentar la exposición a otros
sustratos de CYP2D6, como los fármacos antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos.
Los efectos adversos más frecuentes son mareos, dolor de cabeza, náuseas y
estreñimiento. Algunos efectos del sistema nervioso central (p. ej., mareos, visión borrosa
y confusión) son una reminiscencia de los antiarrítmicos de clase I. Deben considerarse
las prolongaciones QT, pero no se han informado arritmias torsades des pointes o eventos
relacionados.
Ivabradina
La ivabradina está aprobada por la EMA para tratar la angina estable y la insuficiencia
cardiaca en pacientes que no toleran los betabloqueadores o en los cuales estos no son
suficientemente efectivos para reducir la frecuencia cardiaca, y está aprobada por la FDA
sólo para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. La ivabradina es un bloqueador
selectivo de canales iónicos HCN activados por hiperpolarización que participan en la
generación del automatismo en el nodo SA. Al reducir la corriente If del marcapasos a
través de los canales de HCN, la dosis del compuesto reduce la frecuencia cardiaca de
manera dependiente y, a diferencia de los betabloqueadores, no afecta la fuerza contráctil
cardiaca.
El efecto antianginoso se explica únicamente por la reducción de la frecuencia cardiaca
y, por tanto, de la demanda de O2
Un efecto secundario típico, a menudo transitorio, son los fosfenos, luminosidad
aumentada transitoria en áreas restringidas del campo visual, Que se explican por los
efectos en los canales retinales de HCN (3-5% de los casos). En un estudio reciente en
pacientes con angina crónica y función ventricular izquierda normal, la adición de
ivabradina a los Betabloqueadores no confirió beneficio pero se asoció con una tendencia
a acontecimientos clínicos cardiovasculares y un aumento en la bradicardia sintomática,
fibrilación auricular y prolongación de QT.
REFERENCIAS
 Kumar, V., Abbas, A., Aster, J., Perkins, J., & Robbins, S. Robbins basic
pathology.
 Goodman, L., Gilman, A., Brunton, L., Chabner, B., Knollmann, B., & Murillo,
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