“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ENFERMEDAD PÉLVICA
INFLAMATORIA

CURSO: GINECOLOGIA

CICLO: XI

DOCENTE: Méd. GyO. MANUEL I. PÉREZ KUGA

ALUMNO: CORONEL VÁSQUEZ JEFFERSON

TARAPOTO - PERÚ
2019
 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

DEDICATORIA

El presente trabajo va dedicado a Dios, por darnos la vitalidad y la salud para

cumplir nuestras metas.

A nuestros padres, quienes día a día nos brindan su incondicional apoyo y

cariño.

A todos los estudiantes que se interesan en el campo de la ciencia.

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AGRADECIMIENTO

Al docente: Méd. GyO Manuel Isaac Pérez Kuga, por sus sabias y oportunas
enseñanzas, las cuales contribuyen a nuestra formación como futuros médicos.

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ÍNDICE

Pág.

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INTRODUCCIÓN

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un síndrome clínico frecuente

que engloba la patología infecciosa del tracto genital superior.
Generalmente es el resultado de una infección ascendente desde
endocérvix, pudiendo llegar a afectar en su evolución al endometrio
(endometritis), miometrio (miometritis), trompas (salpingitis), ovarios
(ooforitis), parametrios (parametritis) y peritoneo pélvico (pelviperitonitis).

Se trata de una de las infecciones más frecuentes e importantes en las

mujeres no embarazadas en edad reproductiva, y constituye un problema
de salud pública por los costos directos e indirectos que provoca debido a
sus manifestaciones clínicas y sus secuelas. Su incidencia es difícil de
precisar, ya que las formas subclínicas son subdiagnósticadas, pero es
sabido que se trata de una entidad frecuente.

Habitualmente es una infección polimicrobiana en la que los agentes

patógenos más prevalentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis, ambos de trasmisión sexual. Otros agentes implicados son
Micoplasma hominis y genitalum, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus
agalactiae, Gardnerella vaginalis, Haemophilus sp, Escherichia coli y
gérmenes anaerobios.

El mecanismo de transmisión mas frecuente es vía sexual progresando

en forma de infección ascendente; también es posible una etiología
iatrogénica, representada principalmente por la colocación de un
dispositivo intrauterino (DIU) o cualquier prueba invasiva capaz de arrastrar
los gérmenes de la flora vaginal al tracto genital superior, como la
histerosalpingografía (HSG) y la histeroscopia. Otras posibilidades de
transmisión menos frecuentes son vía hematógena (tuberculosis), linfática
y por contiguedad (apendicitis).

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MARCO TEÓRICO

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

I. DEFINICIÓN
Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y
que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes
del cérvix con mayor incidencia en las mujeres con prácticas sexuales de
riesgo con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente
letal, produciendo uno o más de los siguientes trastornos inflamatorios:
endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o absceso tubo ovárico.

Caso sospechoso: Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o
sin síntomas acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia,
metrorragia, disuria, dolor durante la mestruación. Fiebre y
ocasionalmente naúseas y vómito.

Caso definitivo: Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin
síntomas acompañantes como son: flujo vaginal, dispareunia,
metrorragia, disuria, dolor durante la menstruación y en quien se
corroboren por cultivo, técnicas de gabinete o pruebas de PCR los
siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gram -, anaerobios y
estreptococos.

II. FACTORES DE RIESGO

Existe una clara relación entre EIP y las enfermedades de transmisión
sexual (ETS), de tal forma que comparten muchos de los factores
etiopatogénicos:

- Población adolescente: presentan un riesgo relativo 3 veces mayor

de EIP debido a prácticas sexuales de mayor riesgo.
- Colocación de un dispositivo intrauterino (DIU): especialmente en
las tres primeras semanas posteriores a su inserción y cualquier
maniobra diagnóstico-terapeútica endouterina, como

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histerosalpingografía (HSG) o histerosopia; en estos casos, el agente

causal no será Neisseria gonorrhoeae ni Chlamydia trachomatis.
- Múltiples compañeros sexuales.
- Antecedente de EPI: factor predisponente para nuevos episodios
tanto por persistencia de los factores de riesgo como pareja no tratada.

Los métodos anticonceptivos de barrera y los hormonales (por la

modificación que provocan en el moco cervical) actúan como factores
protectores para EIP.

III. FISIOPATOLOGÍA
Los órganos genitales femeninos internos son estériles en estado
normal, haciendo excepción durante los períodos menstruales, ya que en
esos momentos puede haber pequeños inóculos transitorios de algunas
bacterias. La mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital
superior contra infecciones por la flora vaginal, es por medio del canal
endocervical alterando esta barrera protectora, permite la infección de
diversas zonas anatómicas. Dentro de los órganos que afecta la
enfermedad están el cérvix, endometrio, trompas uterinas, ovarios,
parametrios, peritoneo pélvico y extragenital como la perihepatitis.

La competencia inmunológica intrínseca de la mujer, el estado nutricional

de la misma y la alteración de los mecanismos barrera de defensa como
lo es el moco cervical, favorecen el ascenso de los distintos patógenos, y
determinan en gran parte la susceptibilidad a la agresión bacteriana. La
infección que se produce alcanza las trompas uterinas y genera una
reacción inflamatoria, ocurriendo varios cambios como vasodilatación,
destrucción del endosalpinx y producción del exudado purulento, lo cual
provoca una alteración importante en la superficie de la mucosa tubárica.

Esta alteración de la mucosa es la responsable de una clínica mas

insidiosa y consecuencias mas graves.

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IV. CUADRO CLÍNICO

Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI,
puede presentarse de una manera prácticamente asintomática hasta
cuadros de abdomen agudo. El dolor abdominal es el síntoma más
constante, se presenta en el 95% de los casos y aunque es inespecífico,
tiende a localizarse o a ser mas intenso en el cuadrante inferior del
abdomen. No existe un síntoma patognomónico como tal en la EPI; sin
embargo existe una triada característica que se puede encontrar hasta
en las pacientes, consiste en: dolor pélvico, fiebre y leucocitosis.

V. DIAGNÓSTICO
La EPI es una entidad compleja y difícil de diagnosticar debido a la
falta de especificidad de sus síntomas y signos. Retrasar el diagnóstico y
por ello el tratamiento supone aumentar las secuelas inflamatorias, por lo
que se recomienda iniciar tratamientoantibiótico en aquellas pacientes
con dolor abdominal en las que está presente en la exploración al menos
uno de los siguientes criterios mínimos:
- Dolor a la movilización del cuello uterino.
- Dolor a la palpación anexial.
- Dolor/sensibilidad uterina.

Para mejorar la especificidad es muy importante obtener al menos uno de

los siguientes criterios adicionales:

- Temperatura oral >38°C.

- Secreción mucopurulenta cervical o vaginal.
- Presencia de abundante leucocitos en el exudado vaginal en muestra
directa con suero salino o Gram.
- Aumento de la velocidad de la eritrosedimentación y/o PCR, no son
específicos.
- Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por Neisseria
gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Si el resultado es negativo no
descarta EIP.
- Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de endometrio.

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- Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RMN, con

líquido en trompas de falopio que podemos encontrar asociada en
algunos casos a líquido libre peritoneal, masas tubo-ováricas o
estudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia).
- Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP. Se considera el
“gold standard”, ya que sus hallazgos son definitivos. Aún cuando los
signos y síntomas están presentes, el valor predictivo positivo del
diagnóstico clínico en comparación con la laparoscopía entá entre el
65 y el 90%.

ESCALAS
La enfermedad se clasificó por Monif desde 1982 de acuerdo con la
gravedad de los hallazgos clínicos, esta clasificación fue modificada
por el grupo de trabajo por medio de consenso en el grado I, ya que la
original la describe con la posibilidad de presentar datos de abdomen
agudo, lo cuálse consideró debe requerir manejo especializado en
segundo o tércer nivel de atención.
 Grado I (leve) No complicada, sin masa anexial ni datos de
abdomen agudo ni irritación peritoneal.
 Grado II (moderada) Complicada presencia de: masa anexial
o absceso que involucra trompas y/o ovarios. Con o sin signos

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de irritación peritoneal. Modificada por el consenso del grupo

que elaboró la presente guía.
 Grado III (grave ó severa) Diseminada a estructuras extra
pélvicas: absceso tubo ovárico roto o pelvi peritonitis o con
datos de respuesta sistémica.

Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos

serológicos para descartar otras enfermedades de transmisión sexual
como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y
consentimiento de la paciente.

VI. TRATAMIENTO
Hay que sospechar EPI en toda mujer joven, sexualmente activa
con dolor abdominal bilateral y exploración bimanual dolorosa, una vez
descartado el embarazo. Ante la sospecha clínica, ha de instaurarse el
tratamiento lo antes posible para evitar secuelas. Se recomienda utilizar
antibióticos de amplio espectro que cubran Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis hasta completar 2 semanas de tratamiento. Se
asociará cobertura para gérmenes anaerobios en casos especiales como:
absceso pélvico, detección de Trichomonas vaginalis, vaginosis
bacteriana, antecedentes de instrumentación ginecológica, cuadro
moderada a grave.

Las tasas de curación clínica con el tratamiento antibiótico ambulatorio u

hospitalario oscilan entre el 88 y el 99%, y las de curación microbiológica
entre el 89 y el 100%. En la elección del tratamiento debe tenerse en
cuenta la disponibilidad de los medicamentos, el costo y las preferencias
por parte de la paciente. La etiología polimicrobiana está claramente
aceptada, por lo que la EPI debe ser tratada con antibióticos que ofrezcan
cobertura contra un amplio espectro de patógenos. La guía publicada por
la CDC en 2010, recomienda que todos los regímenes terapéuticos han
de ser eficaces frente a Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis
aún con el cultivo endocervical negativo para estos microorganismos. En
la misma guía, los autores remarcan la importancia de asociar cobertura

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frente a anaerobios dado que éstos se han aislado en el tracto genital

superior de las mujeres con EPI.

En pacientes con DIU, sólo será necesario retirarlo si no existe mejoría

clínica en las primeras 72 horas; en esos casos es conveniente solicitar
cultivo microbiológico del mismo teniendo en cuenta que existe asociación
entre Actinomyces y DIU, germen que suele ocasionar cuadros graves de
salpingitis y abscesos tubo-ováricos. Se debe ofrecer detección de
Gonococo, Chlamydia y otras ETS a las parejas con las que la paciente
ha mantenido relaciones sexuales en los 2 meses previos a la aparición
de los síntomas.

El tratamiento antibiótico debe cubrir a los dos gpermenes citados

anteriormente e incluye 2g de Azitromicina más Ceftriazona 250 mg IM (si
existe sospecha de gonococo) como dosis única, excepto en los casos
debidos a instrumentación uterina, en los que no será necesario realizar
profilaxis antibiótica a las parejas. Se aconseja evitar relaciones sexuales
tanto a la paciente como a sus parejas hasta la completa finalización del
tratamiento.

Tratamiento ambulatorio. El tratamiento ambulatorio está indicado en

cuadros leves o moderados, con reevaluación de la paciente a los 3-5 días
del inicio de la sintomatología e ingreso hospitalario en caso de no
mejoría.

Tratamiento hospitalario. Cuando la respuesta al tratamiento médico

domiciliario no ha sido satisfactoria o se dan las siguientes situaciones
clínicas, será necesario el ingreso hospitalario e instaurar tratamiento
antibiótico endovenoso, que deberá mantenerse hasta 24 horas después
de la mejoría clínica para pasar antibioterapia oral:

- Enfermedad grave, con afectación importante del estado general,

fiebre alta y vómitos.
- Mala tolerancia al tratamiento antibiótico por vía oral.
- Absceso tubo-ovárico: por riesgo de rotura y sepsis.

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- Gestación: por el incremento de morbilidad material y fetal.

- Cuando no es posible descartar patología quirúrgica urgente.
- Estados de inmunodepresión.

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VII. CONCLUSIONES

La enfermedad pélvica inflamatoria es una patología frecuente en

mujeres jóvenes y sexualmente activas, asociado con la promiscuidad,
intervenciones quirúrgicas, abortos previos y otras infecciones de
transmisión sexual. La EPI afecta al tracto genital superior y produce una
infección e inflamación de los órganos pélvicos. Esta enfermedad suele
ser polimicrobiana, en la cual la mayoría de casos son provocados por N.
gonorrhoeae y C. trachomatis; sin embargo actualmente existe un agente
que está cobrando fuerza en su etiología, como lo es Mycoplasma
genitalium. Existe una tríada característica que se puede encontrar hasta
en el 30% de las pacientes, consiste en un dolor pélvico, fiebre y
leucocitosis. Es esencial realizar un diagnóstico temprano para poder
tratar adecuadamente y a tiempo esta infección, para ello debe realizarse
una exploración física ginecológica minuciosa y determinar las
manifestaciones clínicas evidentes de esta patología.

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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