Introducción

Desde las primeras descripciones en el siglo XVII, por el fisiólogo Thomas

Willis, mucho se ha elucidado acerca de ésta interesante enfermedad, luego de
los hallazgos de Mary Walker en la década de los treinta, de la utilidad de los
anticolinérgicos, como la fisostigmina, y la relación de la timectomía con la
mejoría de los pacientes, descubrimiento que fue hecho por Blalock en 1939.
La teoría inmunológica que surge en 1960, presentada por Simpson, abre de
ahí en adelante, una ventana en la que posteriormente, con el uso de modelos
animales, se propone una teoría autoinmune, que no sólo explica la
enfermedad, sino que es la base de otras enfermedades inmunológicas; y por
último, el descubrimiento de los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina
en 1973 por Patrick y Lindstrom (Roper 1993).

La miastenia gravis (MG) es un trastorno de la trasmisión neuromuscular

debido a una disminución, de origen autoinmune, del número de receptores de
acetilcolina en la placa motora. Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular
fluctuante, principalmente de los músculos inervados por los pares craneales,
se manifiesta durante la actividad continuada y mejora tras el reposo y la
administración de drogas anticolinesterásicas. Evoluciona por lo general en
forma progresiva o en brotes separados por remisiones de duración variable. 1

Los nervios se comunican con los músculos mediante la emisión de

sustancias químicas (neurotransmisores) que se unen con los correspondientes
receptores de las células musculares en la unión neuromuscular.
En la miastenia grave, el sistema inmunitario produce anticuerpos que
bloquean o destruyen muchos de los receptores musculares de un
neurotransmisor denominado «acetilcolina». Al disponer de menos receptores,
los músculos reciben menos señales nerviosas, lo que produce debilidad.

Los anticuerpos también pueden bloquear la función de una proteína

denominada «receptor tirosina cinasa musculo-específica». Esta proteína
colabora en la formación de la unión neuromuscular. Cuando los anticuerpos
bloquean la función de esta proteína, puede producirse una miastenia grave.
Aún se está investigando la relación entre los anticuerpos que inhiben esta
proteína y la aparición de la miastenia grave.

Fue por primera vez descrita en 1685 en relación a una paciente con
sintomatología bulbar que se catalogó como alteración psiquiátrica. Entre 1800
y 1900 se describe el síndrome por completo y se denomina "miastenia grave
seudoparalítica"2. A mediados de 1935 se publica la naturaleza química de la
transmisión neuromuscular y en 1941 se resumen los trastornos
electrofisiológicos característicos de la MG2. En la década del 60 se sugiere el
origen autoinmune de la enfermedad y se logra el primer modelo experimental
de MG que demuestra que los anticuerpos son los responsables del bloqueo de
los receptores de ACh2.

Posteriormente, se constata una reducción del número de receptores de

ACh en biopsias musculares de pacientes miasténicos y en 1980 se demuestra
la transmisión pasiva de la enfermedad mediante la administración de suero de
estos pacientes2,3. Luego se han realizado hasta la fecha, múltiples modelos
experimentales que han logrado describir la etiopatogenia de la enfermedad
desde sus mecanismos más básicos hasta el detalle biomolecular conocido
actualmente. Además, se han investigado las distintas alternativas terapéuticas
efectuándose inicialmente manejo médico, luego quirúrgico y actualmente en
investigación el tratamiento inmunológico3-6.

En adultos se han logrado variadas descripciones de series clínicas e

investigaciones en torno a esta patología, sin embargo, en niños existe menos
experiencia dado que la población infantil representa de un 10 a 20% del total
de pacientes miasténicos7,8. De tal forma resulta fundamental contar con una
descripción de esta patología en niños que permita al pediatra sospecharla en
forma adecuada, realizar un diagnóstico y derivación precoz, contar con los
conocimientos actualizados de la enfermedad y conocer las líneas nuevas de
investigación.

En la mayoría de los casos la miastenia gravis comienzan con afectación

de los músculos oculares, como diplopía o ptosis palpebral. La debilidad puede
permanecer confinada a los músculos oculares por largo tiempo o implicar
también a los músculos bulbares que controlan la masticación, salivación o
articulación. El problema puede afectar selectivamente a los músculos oculares
en más del 15% de los pacientes, pero casi siempre se generaliza. 1,2

Tal y como indica el Dr. Gerardo Gutiérrez Gutiérrez, Coordinador del

Grupo de Estudio de Enfermedades Neuromusculares de la SEN, “calculamos
que en más del 70% de los casos la enfermedad se inicia con afección de la
musculatura ocular y en un 30% continúa afectando exclusivamente a los ojos.
Pero, salvo un 10-30% de los casos en los que se puede producir una remisión
espontánea, en el resto de casos la enfermedad termina afectando a otros
grupos musculares”.

Este especialista advierte que “mientras que los pacientes que tienen un
comienzo temprano de la enfermedad tienen una mayor probabilidad de
remisión espontánea, las personas que ven afectados sus músculos
respiratorios –un 10-15% de los pacientes- son las que presentan los casos
más graves y con mayor riesgo de mortalidad

En situaciones de estrés, como infecciones o cirugía, puede producirse un

empeoramiento, que puede conducir a un fallo respiratorio y amenazar la vida.
Generalmente los pacientes consultan porque empiezan a tener problemas
para realizar tarea de la vida diaria, como debilidad para peinarse, vestirse,
deglutir, gesticular, reír, hablar o cantar.3,4

Los investigadores consideran que el timo, glándula que integra el sistema

inmunitario y está ubicada en la parte superior del tórax, debajo del esternón,
puede desencadenar o mantener la producción de los anticuerpos que
bloquean la acetilcolina.

El timo es pequeño en adultos saludables y grande en los bebés. Sin

embargo, en algunos adultos con miastenia grave, el timo es anormalmente
grande. Algunas personas con miastenia grave también tienen tumores del timo
(timomas). Por lo general, los timomas no son cancerosos (malignos).
 En los primeros años de la enfermedad pueden presentarse remisiones o
exacerbaciones espontáneas, con tendencia a la estabilización en las formas
crónicas. Factores como el calor, la ingesta de alcohol, betabloqueadores o
medicamentos con potencial bloqueo de la unión neuromuscular también
pueden producir exacerbaciones.

Hay casos de miastenia grave no relacionada con anticuerpos que bloqueen

la acetilcolina o el receptor tirosina cinasa músculo-específica. Este tipo de
miastenia grave se denomina «miastenia grave seronegativa». Los anticuerpos
contra otra proteína, la proteína 4 relacionada con el receptor de lipoproteínas,
pueden cumplir una función en la aparición de esta enfermedad. Es posible que
también haya factores genéticos asociados a la miastenia grave.

Hay casos muy poco frecuentes de madres con miastenia grave cuyos hijos
también nacen con esta enfermedad (miastenia grave neonatal). Los niños que
reciben tratamiento de inmediato suelen recuperarse en el transcurso de los
dos meses posteriores al nacimiento. Algunos bebés nacen con una rara forma
de miastenia hereditaria, que se denomina síndrome miasténico congénito.

No distingue raza, ni edad, no es hereditaria, ni contagiosa. Sin embargo,

su diagnóstico muchas veces no es oportuno porque la suelen confundir con
depresión, problemas en los párpados o trastornos de personalidad. Esta
enfermedad afecta a cien mil personas a nivel mundial.

La doctora Gaby Vera Ortiz, neuróloga del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins de EsSalud, explica que esta enfermedad neuromuscular,
cuyas causas no se conocen, se caracteriza por la debilidad y la fatiga
muscular fluctuante que empeora tras el ejercicio repetitivo y que se recupera
con el reposo, debido a una alteración de la transmisión neuromuscular.

“En el Perú los casos más frecuentes se dan entre las mujeres en su etapa
más productiva de la vida, es decir entre los 20 y 40 años; y en hombres entre
50 y 60 de remisión), que al compararlos no permitían años, en los niños los
casos de Miastenia Gravis que hemos diagnosticado en el hospital Rebagliati,
centro de referencia nacional, corresponden a niños menores de 10 años”,
precisó la especialista.

Y es que la Miastenia puede ser diagnosticada a cualquier edad: entre un 10 y

un 20% de los casos se dan en la infancia o en la juventud y, mientras que las
mujeres adultas son más propensas a desarrollar Miastenia Gravis entre los 20
y los 40 años de edad, en los hombres suele comenzar a partir de los 60
años. Actualmente, en España, el 60% de los nuevos casos de Miastenia ya se
diagnostica antes del primer año de experimentar los primeros síntomas, sin
embargo aún existen pacientes que tienen que esperar hasta 3 años para
obtener un diagnóstico correcto.

La Miastenia Congénita tiene su origen en una anomalía genética que

produce alteraciones en la unión neuromuscular; defectos en los receptores
neuromusculares, aunque ambas presentan síntomas comunes. Se detecta
sobre todo en los niños y su incidencia es menor, y en este caso si es
hereditaria. Su incidencia es de 14,4 casos por cada 100.000 habitantes, lo que
supone que en España hay algo más de 6.000 personas afectadas por esta
enfermedad. Los rasgos característicos de la miastenia son la debilidad
fluctuante de los músculos esqueléticos y la fatiga fácil, que empeoran tras el
ejercicio físico y mejoran, total o parcialmente, tras el descanso.

Los síndromes miasténicos congénitos son un grupo de trastornos no

autoinmunes en los cuales el margen de seguridad de la transmisión sináptica
está comprometido por distintos mecanismos. Se pueden clasificar en
presinápticos, sinápticos y postsinápticos. Las características clínicas son
variadas con cuadros graves en la infancia y formas leves en adultos. Estos
síndromes no serán analizados en esta revisión.