PATOLOGIIA QUIIRURGIICA

RECTO--ANAL

HEMORROIDES

Dilataciones venosas de plexos hemorroidales en el conducto anal.

Clasificación

H. externas: por debajo de la línea dentada. Recubiertas de piel. Frecuentemente complicadas

(trombosis o hematoma localizado y apéndices cutáneos).

H. internas: por encima de la línea dentada. Recubiertas de mucosa.

Grado I: mínimo abultamiento con la defecación.

Grado II: protrusión a través del ano con la defecación y reducción espontánea.

Grado III: protrusión espontánea y reducción manual.

Grado IV: prolapso hemorroidal con imposibilidad de reducción manual.

Paquetes hemorroidales principales: lateral izquierdo, anterior derecho y posterior derecho.

En otras localizaciones: h. accesorias.

Clínica

Hemorragia (es el síntoma principal), prolapso (sensación de masa), secreción mucosa (prurito
y escozor); el dolor intenso es raro y suele ir asociado a trombosis hemorroidal (descartar
fisura anal o absceso perianal o interesfinteriano asociado).

Diagnóstico

Inspección, tacto rectal y anuscopia. Rectosigmoidoscopia y enema opaco para descartar otras
causas, sobre todo en mayores de 45 años con sangrado.

Complicaciones

Estrangulación y trombosis, que puede evolucionar hacia la resolución, hacia la necrosis-

ulceración o infectarse.

Tratamiento

Hemorroidectomía: ligadura-extirpación de Milligan y Morgan o técnica cerrada de Ferguson o

hemorroidectomía submucosa de Parks (en grado III y IV).

Otros tratamientos: médico, escleroterapia (I y II), coagulación por infrarrojos (en h. internas
sangrantes no prolapsadas), ligadura elástica (I, II), criocirugía (I y II), dilatación anal y
esfinterotomía interna.

H. internas trombosadas: tratamiento médico, dilatación anal o hemorroidectomía urgente.

H. externas trombosadas: extirpación del trombo.

FISURA ANAL

Ulceración del epitelio escamoso del canal anal, por debajo de la línea peptínea hasta el
margen del ano. 85-95% en línea media, margen anal posterior. Suele ser única.

Clasificación

Primaria: asociada a un aumento del tono del esfínter y a estreñimiento.

Secundaria: en enf. de Cröhn, rectocolitis inespecíficas, tras hemorroidectomía u operación de

fístula y en estenosis.

Aguda: úlcera alargada, sangrante al roce.

Crónica: induración de bordes y fibrosis del esfínter. Suele asociarse a hemorroide centinela.

Clínica

Dolor, mínima hemorragia tras la deposición, puede haber prurito anal, escozor y tenesmo.
Estreñimiento.

Complicaciones

Infección, que puede dar lugar a absceso o trayecto fistuloso.

Diagnóstico

Inspección, tacto rectal (muy doloroso, espasmo del esfínter), anuscopia y

rectosigmoidoscopia (que precisa a veces anestesia general).

Ante una fisura rebelde al tratamiento, a veces se hace necesaria la realización de biopsia
(Cröhn, carcinoma escamoso del canal anal). Puede realizarse manometría.

Tratamiento

Aguda: Medico (romper círculo vicioso heces duras-dolor-espasmo, anestésicos locales,

dilatación anal) y quirúrgico (igual a la crónica).

Crónica: esfinterotomía lateral interna: se suprime el espasmo y cicatriza la fisura en 2-3

semanas. Otros: dilatación anal, escisión de fisura con injerto cutáneo o sin él.

PROLAPSO RECTAL

Protrusión del recto a través del esfínter anal. Más frecuente en la mujer.

Clasificación

I- prolapso incompleto o de mucosa.

II- prolapso rectal completo.

IIA- primer grado: alto, oculto o invisible.

IIB- segundo grado: visible externamente con los esfuerzos, surco evidente entre la pared
rectal y el canal anal.

III- tercer grado: visible externamente con protrusión del área anorrectal, sin apreciarse surco
de delimitación entre pared rectal y canal anal.
Clinica

Sensación de masa a nivel anal que aumenta con los esfuerzos. Erosiones y ulceraciones de la
mucosa que dan lugar a secreciones seromucosas o hemorrágicas. En 2/3 incontinencia anal.
Puede existir antecedente de estreñimiento.

Diagnóstico

inspección y tacto rectal. Otros estudios complementarios: enema opaco,

rectosigmoidoscopia, pelvimetría, manometría anorrectal, electromiografía y cinerradiografía.

Complicaciones

Ulceración, hemorragia, estrangulación, gangrena y rotura.

Tratamiento: quirúrgico

Prolapso incompleto: mucosectomía.

Prolapso completo: consiste en la reparación de estructuras pélvicas y fijación del recto tras
reducción del prolapso, bien directamente o mediante prótesis. Hay muchas técnicas
disponibles que generalmente corrigen el prolapso, pero no siempre la incontinencia.

QUISTE PILONIDAL

Trayecto fistuloso, generalmente situado en el pliegue interglúteo, por encima del ano,
revestido de epitelio escamoso y que termina en un absceso o cavidad. Puede haber varios
trayectos y contener pelos en su interior.

Clínica: generalmente asintomático, hasta que presenta infección y absceso. Suele drenar
espontáneamente.

Tratamiento:

Fase aguda: apertura y drenaje.

Fase crónica: resección del seno fistuloso con sutura primaria o cierre por segunda intención.
Otros procedimientos: legrado del trayecto o cavidad con cierre primario o sin él, criocirugía o
marsupialización uniendo los bordes de la herida a la pared del seno.

ABSCESOS ANORRECTALES Y FISTULASANALES

Se puede considerar que ambos constituyen dos momentos diferentes de la misma

enfermedad. El absceso sería la manifestación aguda y la fístula la situación crónica.

Etiopatogenia:

Infección inespecífica: origen criptoglandular y localización en el espacio interesfinteriano,

pudiendo extenderse en múltiples direcciones. Otras etiologías: fisuras anales, trombosis
hemorroidales, heridas anales y perianales, intervenciones obstétricas y ginecológicas.

Infecciones específicas: Cröhn, colitis ulcerosa, TB, linfogranuloma venéreo, actinomicosis, c.

extraños, carcinoma, EPI, traumatismos, radioterapia, leucemia.

Abscesos anorrectales

Clasificación
Perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, pelvirrectal, intermuscular

alto y submucoso, y en herradura (extenso).

Clínica

Los más frecuentes son el perianal e isquiorrectal (80-95%), se manifiestan con dolor agudo y
signos inflamatorios locales,a veces alteración del estado general y fiebre. Suelen presentar
fluctuación y pueden supurar espontáneamente. El resto, debido a su localización, se suelen
manifestar con dolor más sordo, no siempre se pueden apreciar signos externos de
inflamación, producen más alteración del estado general y pueden drenar por el recto. El tacto
rectal suele ser doloroso y puede palparse masa.

Diagnóstico

Inspección, palpación y tacto rectal.

Tratamiento

Drenaje quirúrgico urgente.

Complicaciones

Gangrena de Fournier.

Fístulas anales

Trayecto que une el orificio externo situado en la piel de los márgenes del ano y el orificio
interno de la piel o mucosa del canal anal o parte distal del recto.

Clasificación

Interesfinterianas (70%), transesfinterianas (23%), supraesfinterianas

(5%), extraesfinterianas (2%) y en herradura.

Clínica

Supuración crónica por uno o más orificios de drenaje.

Diagnóstico

Inspección, palpación, tacto rectal, canalización de la fístula, anuscopia, rectoscopia, biopsia,

fistulografía, manometría del esfínter.

Tratamiento

Quirúrgico exclusivamente: apertura, legrado y cierre secundario

(respetando el esfínter interno para mantener la continencia).

MALFORMACIONES CONGENITAS

ANORRECTALES

1/4.000 nacidos vivos. Se clasifican en:

Altas (por encima del elevador del ano): Agenesia rectal con

o sin fístula y atresia rectal.

Bajas (por debajo del elevador): estenosis anal, imperforación

membranosa y agenesia anal.

Lo más frecuente es la imperforación anal (malformación digestiva más común). Suele

asociarse a anomalías urológicas y sacras, malformaciones cardiacas, atresia esofágica y
malrotación intestinal.

Suele cursar con estreñimiento u obstrucción intestinal según exista o no fístula que evite el
íleo mecánico.

El diagnóstico es radiológico. Conviene realizar pielografía.

El tratamiento quirúrgico va desde la realización de anoplastia

perineal tras el nacimiento a la colostomía provisional para la reparación definitiva posterior.

La consideración más importante a valorar es la conservación de la continencia tras la

reconstrucción.

TRAUMATISMOS ANORRECTALES

Intraperitoneales: dolor abdominal, hemorragia rectal, shock, peritonitis, sepsis.

Extraperitoneales: pueden cursar asintomáticas en principio, hemorragia rectal, infección

perirrectal, fístulas. Anoperineales.

Diagnóstico

Historia clínica, exploración física, radiología simple, recto sigmoidoscopia, arteriografía

selectiva, punción-lavado peritoneal, colposcopia, cateterismo vesical, cistouretrograma.

Tratamiento

Reparación de las lesiones (sutura, resección) con o sin colostomía y lavado, dejando drenaje.
Reparación de esfínteres, plastias musculares.

TUMORES BENIGNOS ANORRECTALES

Papiloma anal, adenoma de glándulas anales, condiloma acuminado, fibroma, lipoma, mioma,
neuroma, angioma, pólipo linfoide, pólipo juvenil, pólipo hiperplásico, teratoma,
endometriosis.

TUMORES PREMALIGNOS ANORRECTALES

Kraurosis, leucoplasia, adenoma polipoide, poliposis múltiple,

adenoma velloso.

CARCINOMA DE CANAL ANAL Y DE ANO

— Adenocarcinoma que desciende del recto al canal anal: Tratamiento: amputación

abdominoperineal.

Diseminación a región inguinal.

— Carcinoma de células escamosas: 50% de t. malignos del ano. Suele asociarse a fístula,
condiloma y prurito anal. Clínica: hemorragia, dolor y prurito anal. Diagnóstico: examen físico y
biopsia. Es un tumor muy maligno.

Tratamiento: Escisión quirúrgica (resección si menores de 2 cm., están por debajo de la línea

dentada y no invaden el plano muscular; el resto, amputación abdominoperineal). 10%

metástasis inguinal: linfadenectomía inguinal o ilíaca.

— Enf. De Bowen: carcinoma in situ. Resección local

— Carcinoma basocelular: poco frecuente. Resección local.

— Melanoma maligno: Muy infrecuente, gran malignidad (metástasis linfática y sanguínea).

Radiorresistente.

Resección abdominoperineal y linfadenectomía inguinal e ilíaca.

— Enf. perianal de Paget: El 85% asocian cánceres perineales.

ADENOCARCINOMA DE RECTO

Neoplasia maligna más frecuente del recto.

Clínica

Tenesmo rectal, secreción mucosa, sensación de masa, rectorragias, obstrucción intestinal.

Diagnóstico

Inspección, tacto rectal, rectoscopia. Valorar invasión de estructuras vecinas.

Tratamiento

Quirúrgico

Localizados en canal anal y 1/3 inferior de recto (hasta 7cm. del margen anal): resección
abdominoperineal y colostomía permanente.

T. del 1/3 superior y unión rectosigmoidea: resección anteriormde recto.

T. del 1/3 medio: se puede realizar resección anterior, bajo operación de arrastre (pull-
Trough). Se deben dar dos requisitos: que el remanente inferior del recto no sea menor de 7
cm. y que exista una experiencia adecuada; si no es así, es preferible la amputación
abdominoperineal.

Operación de Milles: extirpación radical del canal anal, recto,

parte de los elevadores, grasa perirrectal, sigma, vasos hemorroidales superiores y

mesentéricos inferiores y territorio ganglionar hasta la mesentérica inferior. Está indicada en
tumores anaplásicos, altamente malignos y cuando el tumor está fijo a estructuras adyacentes.
Tiene una gran morbimortalidad. Cuando existe invasión de estructuras vecinas (útero,
ovarios, vejiga, int. delgado, v. seminales), se deben extirpar junto al tumor primitivo.

Otros tratamientos: Fulguración (tratamiento paliativo, cuando la resección del tumor no es

viable, o exista enf. avanzada), radioterapia (mejor preoperatoria, disminuye la recidiva
tumoral aunque no aumenta la supervivencia. Paliativa en enf. Recurrente no resecable),
quimioterapia (tratamiento coadyuvante),inmunoterapia.