Con los auspicios de:

PARTICIPANTES

Comité organizador y metodología Consenso de expertos

Maite Cusidó (Ginecología) Coordinador
del programa Oncoguies 2011-12 y facilitador
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona)
Rafael Fábregas (Ginecología) Coordinador
Instituto Universitario Dexeus, (Barcelona)
Sonia Baulies (Ginecología) Secretaria
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona)
Asesores externos de la oncoguía
Josep Mª Lailla
Presidente de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia.(SEGO)
Ferran Guedea
Presidente de la Sociedad
de Ocología Radioterápica (SEOR)
Carlos Vazquez
Presidente de la Sociedad Española
de Senología y Patología Mamaria (SESPM))
Jordi Xercavins (Ginecología)
Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona)
Joan Torrecabota (Ginecología)
Hospital Universitario Sondureta
(Palma de Mallorca)
Angel De la Orden (Ginecología)
Complejo Hospitalario Universitario (Vigo)
Salomon Menjón (Ginecología)
Hospital Virgen de las Nieves (Granada)
Gines Hernández (Ginecología)
Hospital Universitario Quiron (Madrid)
Octavi Córdoba (Ginecología)
Hospital Universitario Vall d’Hebron (Barcelona) -
Salvador Luján (Ginecología)
Hospital de Cruces (Barakaldo)
Marina Alvarez (Radiología)
Hospital Universitario Reina Sofia (Córdoba)
Francesc Tresserra (Anatomía Patológica)
Instituto Universitario Dexeus (Barcelona)
Arantxa Eraso (Oncología Radioterápica)
Instituto Catalan de Oncologia (Barcelona)
Ferrán Guedea (Oncología Radioterápica)
Instituto Catalan de Oncologia (Barcelona)

Diseño Gráfico
Adriana Martinez Vila-Abadal

CONFLICTO DE INTERESES

Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el
contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible
y en su experiencia profesional contrastada.

CITACIÓN Y AUTORÍA

La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso,
comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos
como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas
participantes y afines.

Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o
conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la
fuente y autoría como:

“Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama 2011. Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO,
Junio 2011.”

Oncoguías ISBN: 978-84-612-7418-2

ISBN Vol. 5: 978-84-615-8957-9
Depósito Legal:
 ÍNDICE

PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica

del Programa Oncoguías SEGO II
Introducción. Definición y valores II
Proceso II
Metodología. Estandarización de evidencia y consenso III

PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama. 2011. 1

INTRODUCCIÓN 1
ENFERMEDAD DE PAGET 2
2.1. Diagnóstico 2
2.2. Tratamiento 2
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU 4
3.1. Histológica 4
3.2. Diagnóstico 4
3.3. Tratamiento 4
3.4. Seguimiento 5
CARCINOMA DUCTAL IN SITU 6
4.1. Métodos de diagnóstico 6
4.2. Clasificación histológica 6
4.3. Tratamientos 7
4.3.1. Tratamiento quirúrgico 7
Tumorectomía 7
Mastectomía 7
Estadificación axilar 7
4.3.2. Tratamiento radioterápico 7
4.3.3. Tratamiento sistémico 8
4.4. Seguimiento 8
PREVENCIÓN 10
5.1. Quimioprofilaxis 10
5.2. Mastectomía 10
BIBLIOGRAFÍA 11

ÍNDICE DE ALGORITMOS
Algoritmo 1. Paget 3
Algoritmo 2.Carcinoma lobulillar in situ 5
Algoritmo 3.Carcinoma ductal in situ 9

I
 PARTE I
Proceso y metodología de las Guías
de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO
INTRODUCCIÓN:
Misión y valores
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetri-
cia a través de la Sección de Ginecología Onco-
lógica, ha elaborado el plan estratégico “PRO-
GRAMA ONCOGUIAS-SEGO 2008-2010” para el
desarrollo e implantación de las principales guías
de práctica clínica en el cáncer ginecológico y
mamario.
Las oncoguías se conciben como la herramienta
que utiliza la Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de
atención oncológica en su ámbito de influencia,
científico y territorial, con el objetivo de desarro-
llar medidas de mejora concretas, basadas en la
mejor evidencia científica disponible y su aplica-
bilidad.
Los valores fundamentales que rigen la elabora-
ción e implantación de las oncoguías se definen
explícitamente en:
Equidad - Garantía de aplicabilidad para cual-
quier paciente independientemente de su loca-
lización territorial
Protección - Facilitación de pautas concretas de
buena praxis para pacientes y profesionales sa-
nitarios
Fiabilidad - Estandarización mediante la integra-
ción de la evidencia científica disponible sobre la
base de la aplicabilidad real de nuestro entorno
sanitario
Consenso - Elaboración dinámica mediante la
participación de diversos expertos en un ámbito
interdisciplinario
Transparencia - Concurrencia de todos los acto-
res para la aprobación e implantación del docu-
mento final (Ginecología, Oncología, Anatomía
Patológica...)
Se consideran rasgos diferenciales y de inno-
vación respecto a otras iniciativas similares, la
formalización explícita de sistemas de implan-
II
tación y la inclusión de un sistema de registro
de datos que actúe como control de calidad,
testigo de la necesidad de revisión y actualiza-
ción de la oncoguía (basado en las premisas del
modelo europeo de calidad, EFQM).
PROCESO
Proceso de elaboración, implantación
y revisión
1. Designación de Facilitador, Coordinador,
Secretario, comité de expertos y revisores
externos.
2. Predocumento basado en guías y protocolos
internacionales y nacionales de contrastada
solvencia.
3. Revisión crítica fragmentada y asignación
de niveles de evidencia para cada proceso.
4. Documento previo para consenso en ple-
naria. Niveles de evidencia y de consenso.
5. Revisión y confección del documento final.
6. Distribución a revisores externos y agen-
tes afines. Edición de versión final.
7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes.
Internet.
8. Registro básico de datos.
9. Evaluación objetiva de resultados
a los 2 años de la implantación.
10. Análisis y aprendizaje.
Actualización bianual de la oncoguía.
1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología
Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador
sobre los profesionales sanitarios que serán los actores
principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin
se designa un coordinador y secretario para cada pro-
ceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente
facilitador común a todos los procesos (responsable del
programa Oncoguías-SEGO 2008-2010).
2. Coordinador y secretario son los responsables de
la revisión y elaboración de un primer predocumento
resumen de las principales guías internacionales y pro-
tocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica
basada en la evidencia.
3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de
manera temática coherente y se difunde entre el comité
de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos
de influencia) para revisión crítica, modificación y asig-
nación de bibliografía y nivel de evidencia.
4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un
documento previo global que será revisado, discutido
y consensuado en la primera sesión plenaria de donde
debe extraerse el borrador del documento final.
5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo
individual de los expertos para su último debate en una
segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento
final consensuado.
6. Dicho documento adecuadamente maquetado se di-
fundirá entre diversos revisores externos considerados
actores de prestigio internacional en el tema y entre
las diversas asociaciones científicas que pudieran estar
involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Pato-
lógica...) para garantizar la equidad e idoneidad cientí-
fica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de
edición e impresión de la versión final de la oncoguía.
7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad eu-
ropeo (EFQM), quedará establecido un calendario para
la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo
de diversos cursos itinerantes por la geografía del es-
tado, aprovechando la ocasión para la docencia video
quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difu-
sión a todos los centros hospitalarios, así como su publi-
cación escrita e informática de amplia accesibilidad.
8. Cada oncoguía se acompañará de un registro bási-
co de datos, informatizado, cuya finalidad principal es
la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios
de implantación y sus repercusiones en la mejora de
calidad asistencial (incluyendo protocolo terapéutico,
supervivencia global y libre de enfermedad...).
9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva
a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de
los resultados y aprendizaje sobre la metodología pre-
viamente utilizada.
10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del
comité de expertos constituido para la primera redac-
ción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evo-
lución científica o tecnológica no aconseje introducir
addendums intermedios.
Fuentes de información consultadas
• Fédération Française de Centres de Lutte Contre
le Cancer (www.fnclcc.fr/)
• Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.icsi.org/)
• Cancer National Institute NCI
(www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
• National Comprehensive Cancer Network-NCCN (www.nccn.org/)
• National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
• National Health Service NHS Scotland
(www.show.nhs.uk/sign/guidelines)
• Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña.
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. (www.aatrm.net )
III
METODOLOGÍA:
Estandarización
de evidencia y consenso
La principal característica de la oncoguía debe ser
su sencillez trasmitiendo el conocimiento de ma-
nera básica, clara y fácilmente inteligible.
Conscientes de las limitaciones para conjugar la
evidencia científica disponible con la aplicabilidad
a nuestro entorno sanitario, el proceso de elabo-
ración se basará en la evaluación y registro de 2
indicadores de estandarización fundamentales:
Nivel de evidencia científica disponible
Las “Guías de práctica clínica” consisten en reco-
mendaciones al clínico para ayudarlos en la aten-
ción al paciente con determinadas condiciones clí-
nicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más
potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de
la literatura e identificación de estudios con fuerza
científica suficiente) y en la experiencia práctica.
Por lo general, concede el nivel más alto de la cla-
sificación a los estudios en que la asignación de
pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la
exclusiva opinión de un grupo de expertos.
El sistema GRADE (Grading of Recommendatio-
ns, Assessment, Development and Evaluation) es
el más ampliamente aceptado. Originalmente el
Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que
indican la fuerza de la recomendación y cuatro
letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad
que sustenta la recomendación.
En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos
una modificación del sistema Grade en la que los
dos niveles de evidencia más bajos (C y D) que-
dan agrupados en uno solo.
Se asume como una limitación del método la au-
sencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de
la conveniencia de la intervención, ni de sus costes.
Nivel de consenso entre los expertos
Como limitación del método hay que atender a
que no se han hecho votaciones formales en el
seno de los grupos de trabajo y el grado de con-
senso ha sido estimado por el coordinador para
cada una de las intervenciones. Posteriormente,
la clasificación provisional del grado de consenso
era confirmada, o modificada si se daba el caso,
en las reuniones plenarias del grupo de trabajo.
Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica

Grado Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones

de recomendación
Evidencia soportada por
1A estudios randomizados o Fuerte recomendación.
ensayos controlados. Puede aplicarse en la
Fuerte recomendación Los beneficios claramente mayoría de pacientes y
No se esperan modi-
Evidencia alta calidad superan los riesgos circunstancias sin reserva
ficaciones con nuevos
estudios
Evidencia soportada por
1B estudios randomizados o
controlados con limitacio- Fuerte recomendación.
Fuerte recomendación Los beneficios claramente nes importantes Aplicable en la mayoría
Evidencia moderada superan los riesgos de pacientes
Futuros estudios pueden
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
1C estudios observacionales,
en la experiencia clínica Recomendación relati-
Fuerte recomendación Los beneficios parecen o estudios randomizados vamente fuerte. Puede
Evidencia baja superar los riesgos con déficits severos modificarse cuando haya
evidencia de más calidad
La estimación del benefi-
cio es incierta
Evidencia soportada por
2A estudios randomizados o Débil recomendación.
Beneficios equilibrados ensayos controlados. Otras alternativas pueden
Débil recomendación con los riesgos y costes No se esperan modi- ser válidas en función del
Evidencia alta ficaciones con nuevos paciente
estudios
Evidencia soportada por
2B Beneficios equilibrados estudios randomizados o
con los riesgos y costes, controlados con limitacio- Débil recomendación.
Débil recomendación con cierta incertidumbre nes importantes Otras alternativas pueden
Evidencia moderada en la estimación de los
Futuros estudios pueden ser de elección
mismos
modificar la estimación
del beneficio
Evidencia basada en
2C Incertidumbre clara en la estudios observacionales,
estimación del equilibrio en la experiencia clínica Muy débil recomenda-
Débil recomendación entre beneficios y o estudios randomizados ción. Otras alternativas
Evidencia baja riesgos/costes con déficits severos son igualmente válidas
La estimación del benefi-
cio es incierta

Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos

Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en consi-

Categoría E Estándar derar recomendable la intervención que se plantea en el con-
texto concreto del algoritmo
Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera
Categoría OC Opción de consenso recomendable la intervención que se plantea en el contexto
concreto del algoritmo
Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención
Categoría O Opción es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte
de la mayoría del grupo de trabajo

IV
 PARTE 2
Oncoguía SEGO: Cáncer in situ de mama. 2011
INTRODUCCIÓN
La oncoguía pretende dar un mecanismo de ac-
tuación argumentado en la evidencia científica
obtenida de la literatura y en el consenso de una
serie de expertos de diferentes especialidades re-
lacionadas con el tema. Se ha pretendido elaborar
un documento básico, elemental y práctico que
permita, conociendo los diferentes ámbitos sani-
tarios del país, la práctica homogénea y eficaz de
las lesiones neoplásicas preinvasoras de la mama.
Se ha utilizado para valorar la evidencia científica
el sistema GRADE (Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation) y apar-
te de ginecólogos de la SEGO expertos en Pato-
logía Mamaria, han asesorado otros especialistas
como radiólogos, anatomopatólogos y oncólogos
radioterapeutas.
1
Las lesiones neoplásicas preinvasoras de la mama
aparecen con mayor frecuencia en pacientes asin-
tomáticas (salvo la enfermedad de Paget) y son
por lo tanto un indicador del control y screening
mamario. Actualmente el carcinoma ductal in situ
representa entre un 12 a un 27% de los diagnós-
ticos de cáncer realizados en pacientes sometidas
a screening habitual. Su tratamiento es principal-
mente quirúrgico y por lo tanto susceptibles de
ser tratadas por ginecólogos con preparación en
ginecología oncológica y mamaria.
Desde la Sección de Ginecología Oncológica y
Patología Mamaria de la SEGO hemos elaborado
éste documento dirigido a ginecólogos, que será
reevaluado a los dos años de su implantación tal y
como demanda la Metodología de las Oncoguias
de la SEGO.
 ENFERMEDAD DE PAGET
La enfermedad de Paget (EP) de la mama cons-
tituye una forma especial de neoplasia de mama
que se caracteriza por la presencia de las células
de Paget en la epidermis del complejo areola-
pezón.
Puede ir asociado o no a tumor subyacente (1).
En el 95% de los casos en los que existe tumor
palpable suele tratarse de un cáncer invasivo (1).
El carcinoma subyacente puede localizarse en
cualquier parte de la mama. La incidencia de la
multifocalidad o multicentricidad del carcinoma
asociado en la enfermedad de Paget se ha descri-
to en un 32% a 41% de los pacientes (2). Tiene
una prevalencia de 1-3% de todos los cánceres
de mama, con una edad media de diagnóstico
es 62 años.
2.1. Diagnóstico
En un 25% de los casos la sintomatología es ul-
ceración, prurito, eccema y dolor. Suele ser lesión
unilateral.
El diagnóstico de la enfermedad de Paget con
frecuencia se retrasa durante meses debido a
su diagnóstico equivocado con una enfermedad
dermatológica benigna del pezón. Ante una le-
sión dermatológica que no cura con tratamiento
local debe considerarse una sospecha clínica de
enfermedad de Paget y realizarse tanto una biop-
sia superficial como profunda. El diagnóstico es
la presencia de las células de Paget en la biopsia
que inmunohistoquímicamente expresan la cito-
2
queratina 7 (CK7) y en más del 80% de casos
HER2 (3) . Con frecuencia es un hallazgo tardío
en el estudio de la pieza operatoria.
Se debe realizar un estudio de imagen para des-
cartar una neoplasia de mama subyacente. Está
indicada la mamografía y ocasionalmente la eco-
grafía. Es recomendable la resonancia magnéti-
ca en los casos en los que la mamografía o la
ecografía no detectan tumor subyacente. Puede
mejorar el diagnostico de la afectación del com-
plejo areola-pezón, la extensión retroareolar, el
componente intraductal y la multifocalidad/mul-
ticentricidad.
2.2. Tratamiento
El tratamiento de la Enfermedad de Paget será
el de la enfermedad subyacente. En caso de no
encontrarse enfermedad subyacente se puede
realizar una exéresis en cuña del complejo areola-
pezón. Posteriormente se debe administrar ra-
dioterapia para la consolidación del tratamiento
local (4). Este abordaje permite un buen control
local de una enfermedad con comportamiento
indolente. Varios estudios ya han demostrado
que la conservación de la mama con la radiote-
rapia es un opción oncológicamente segura (5,6)
(Evidencia 2C).
Se recomienda la biopsia del ganglio centinela
para evaluar la axila, aunque los exámenes clínico
y radiológicos sean negativos, ante la posible apa-
rición de un carcinoma infiltrante subyacente (7,8).
Algoritmo 1. Enfermedad de Paget

Eczema pezón Prurito, ulceración

Tto.Tópico

Persistencia Curación

Biopsia de lesión
Estudio mamario

En ausencia de lesión mamaria

Exéresis + GC
Radioterapia

3
 CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
El Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es un marca-
dor de riesgo de padecer carcinoma mamario in-
filtrante tanto ductal como lobulillar (en cualquier
cuadrante y en ambas mamas) (1, 9).
Alrededor del 25% de los CLIS evolucionarán a
carcinoma invasor en los 20 años posteriores,
siendo el carcinoma ductal invasor el más fre-
cuente, no el carcinoma lobulillar invasor (10,11).
Odds Ratio (OR) de 7.3 para el carcinoma ipsilate-
ral y OR 5.2 para el contralateral (12).
El CLIS tiene una multicentricidad del 90% y bi-
lateralidad 70%. Aparece predominantemente
en mujeres premenopáusicas, de entre los 40-50
años.
3.1. Histología
El CLIS fue descrito por primera vez en 1941 por
Foote y Stewart (13). Se caracteriza por una pro-
liferación de células neoplásicas monoclonales,
no invasivas, originadas en la unidad terminal
ductolobulillar, que presentan una pérdida de la
expresión de la proteína de adhesión E-cadherina
y una positividad a los receptores de estrógeno/
progesterona (60-90%) y pocas veces expresan
Her2/neu o proteína p53 (14,15).
Como en la variedad ductal (DIN), el carcinoma
lobulillar in situ se ha clasificado como neoplasia
lobulillar intraepitelial (LIN) en (9):
• LIN 1: Proliferación celular que llena el lobulillo
sin distenderlo.
• LIN 2: Proliferación celular que llena y distiende
el lobulillo pero preservando sus contornos.
• LIN 3: Proliferación celular que llena y distiende
el lobulillo con confluencia de varias unidades, o
proliferación celular con marcada atipia y pleo-
morfismo nuclear o proliferación de células en
anillo de sello.
En muchas ocasiones el LIN se asocia a DIN. El
riesgo de asociación a carcinoma infiltrante es
mucho más elevado en el LIN 3 que en el LIN1.
4
3.2. Diagnóstico
EL CLIS es con frecuencia asintomático y su diag-
nóstico generalmente es casual.
El diagnóstico es exclusivamente anatomopato-
lógico.
No presenta manifestaciones clínicas ni radiológi-
cas específicas. En ocasiones el único hallazgo es
la presencia de microcalcificaciones (16).
3.3. Tratamiento
a. La recomendación es la exéresis de la imagen
que ha motivado la corebiopsia. Normalmente se
llega al diagnóstico al biopsiar una imagen radio-
lógica de sospecha. En un 16 a 27 % de los casos
en la biopsia definitiva podemos encontrar una
histología de mayor grado (17,18). Por este mo-
tivo es importante la exèresis de la imagen con
el objeto de confirmar el diagnóstico mediante
para descartar lesiones de mayor grado. Una vez
obtenida la confirmación no será preciso obtener
márgenes de seguridad. (1,19,20,21).
b. Dado el aumento de riesgo a presentar carci-
noma durante los siguientes años se recomienda
seguir controles clínicos y radiológicos anuales
(Evidencia 2B).
c. Existe evidencia científica que el tratamiento
con Tamoxifeno, Raloxifeno o con Exemestano
durante 5 años puede reducir el riesgo de apari-
ción de lesiones malignas (22,23,24,25) (Eviden-
cia 2A).
d. Debe informarse del riesgo de padecer en un
futuro carcinoma invasor en la misma mama y en
la mama contralateral.
Opciones:
a. Mastectomía uni o bilateral si la paciente no
desea asumir el riesgo, con o sin reconstrucción
inmediata.
b. No está indicada la técnica de ganglio centine-
la ni la linfadenectomía axilar.
c. No hay necesidad de conseguir márgenes libres.
d. No está indicada la radioterapia (26) (NE 1B).
3.4. Seguimiento

1. Se recomiendan controles estrictos tras la biop-
sia. Seguimiento clínico y mamográfico anual,
hasta 6 años antes de la esperanza de vida.
2. El control radiológico tras un diagnóstico de
carcinoma lobulillar in situ es importante para
identificar otras lesiones preinvasoras (carcinoma
ductal in situ) o carcinoma invasivo (27).
3. No existe suficiencia evidencia científica para
recomendar o el screening con RMN en pacientes
con CLIS. Debe individualizarse cada caso.

Algoritmo 2. Carcinoma lobulillar in situ

Im‡gen radiológica sospechosa

Biopsia
CLIS

No GC
Exéresis de la imagen radiológica
No Margenes

Mastectomía
Excepcional +/-Reconstrucción
inmediata

Seguimiento anual

5
 CARCINOMA DUCTAL IN SITU
El Carcinoma Ductal in Situ (CDIS) de la mama es
la proliferación de células epiteliales malignas en
los ductos, confinadas por la membrana basal y
sin invasión del estroma. Más del 25% de los ca-
sos de CDIS de bajo grado no tratados progresan
a carcinoma invasor a los 10 años (28).
4.1. Métodos de diagnóstico
1. La Mamografía. El signo radiológico típico
son microcalcificaciones lineales que siguen un
conducto (29). No obstante, el área de CDIS es
más extenso que el área de microcalcificaciones
(infraestima la lesión).
2. La Ecografía mamaria ocasionalmente puede
visualizar la lesión. Puede ser útil para detectar
componente infiltrante y en tal caso dirigir la
biopsia.
3. La Resonancia Magnética se recomienda
porque (30):
a. Aporta mayor precisión que la mamogra-
fía para la extensión tumoral (multifocalidad/
multicentricidad).
b. Informa de la proximidad de la lesión al
complejo areola-pezón.
c. A tener en cuenta que la Resonancia Mag-
nética puede sobreestimar o infraestimar el
tamaño de la lesión y se correlaciona mejor
con CDIS de alto grado.
4. Ante la sospecha de CDIS debe siempre reali-
zarse una Biopsia. El diagnóstico del CDIS es his-
tológico. La biopsia puede realizarse con método
abierto o cerrado (preferible). Esta última (core-
biopsia) se puede realizar por esterotaxia, por
ecografía (si es visible la lesión) o por Resonancia
Magnética.
Los sistemas asistidos por vacío han demostrado
mejores resultados, frente a la aguja gruesa, en la
biopsia de lesiones como microcalcificaciones o
distorsiones de la arquitectura sutiles, que suelen
ser la manifestación mamográfica del carcinoma
in situ, ya que permiten obtener más material y se
correlacionan mejor con el resultado quirúrgico
definitivo.
6
4.2. Clasificación histológica
El CDIS se ha clasificado atendiendo a las siguien-
tes características morfológicas (31):
• Patrón de crecimiento: Sólido, cribiforme, papi-
lar, micropapilar o comedo (32).
• Grado nuclear: Bajo grado, grado intermedio
y alto grado (33) o bajo grado y alto grado (34).
• Necrosis: Ausente o presente (34).
Hay clasificaciones como el Indice de Van Nuys
que además de alguna de estas características,
como es el grado nuclear y la presencia o no de
necrosis, tiene en cuenta el tamaño de la lesión y
la distancia al margen de resección (34).
El CDIS se ha clasificado como neoplasia ductal
intraepitelial (DIN) en (35):
• DIN1a: Hiperplasia intraductal.
• DIN1b: Hiperplasia intraductal en epitelio
plano monomorfo.
• DIN1c: Hiperplasia intraductal atípica de 2
mm o menos o CDIS grado 1 de más de 2 mm.
• DIN2: CDIS grado 2, CDIS micopapilar o cri-
biforme con necrosis y atipia o tipos especiales
de CDIS (apocrino, secretor…).
• DIN3: CDIS grado 3 o CDIS anaplasico con
o sin necrosis.
El riesgo de desarrollar una lesión invasora es
muy superior en el DIN3 que en el DIN1.
Actualmente se esta planteando una clasificacion
molecular del CDIS en bajo, intermedio o alto
grado según la expresión de receptores hormo-
nales, HER2, p53, Ki67, p21 y p27 (36).
El análisis del anatomopatólogo debe reportar
aquellas características que pueden influir en el
tratamiento (31):
1. La disposición arquitectural (comedo, no
comedo –cribiforme, micropapilar, sólido)
2. El grado nuclear (alto, intermedio o bajo)
3. La presencia o ausencia de necrosis
4. El tamaño de la lesión
5. La distancia de los márgenes al CDIS.
6. Receptores hormonales
Aplicaciones:
• Si la afectación del conducto es completa o >
2mm se tratará de CDIS. Se tratará de Hiperpla-
sia ductal con atipias si la extensión es menor a
2mm.
• La presencia de alto grado califica la lesión di-
rectamente a CDIS. Independientemente del res-
to de características).
4.3. Tratamientos
4.3.1. Tratamiento quirúrgico
Tumorectomía:
a. Tratamiento de ELECCIÓN.
b. Los márgenes afectos se relacionan con mayor
riesgo de recidiva local (19,21,22) (Evidencia 1A).
c. Se considera inaceptable margen <1mm o
afecto (exceptuando fascia o piel) por lo que en
éstas circunstancias estará indicada la re-escisión
o mastectomía si ésta no es posible. Margen
>1cm se considera correcto, se relaciona con
riesgo de recidiva de 3-4% a los 8 años tras ci-
rugía con/sin radioterapia (38) (Evidencia 1B).
En los casos con márgenes comprendidos entre
1mm-1cm debe individualizarse el tratamiento,
completándolo con re-escisión o sobreimpresión
con radioterapia. La cantidad de tejido resecado
durante la re-escisión se correlaciona con menor
riesgo de recidiva (38,39) (Evidencia 2B).
Mastectomía:
El tratamiento de elección del CDIS es la exci-
sión con margen suficiente. No existen estudios
prospectivos que comparen cirugía conservadora
versus mastectomía. Pero varias series muestran
supervivencia equivalentes (40) (Evidencia 1C)
Casos en los que se indica Mastectomía:
a. Imposibilidad estética del tto conservador
por tamaño de lesión o por tamaño de la mama
b. Contraindicación de radioterapia (siempre
que esté indicada en el proceso)
c. Deseo expreso de la paciente
7
Consideraciones en cuanto a la mastectomía
por CDIS
a. Se puede considerar la reconstrucción in-
mediata o diferida
1. Puede realizarse la técnica conservadora
de piel con Extirpación del complejo areola-
pezón
2. En algunos casos puede realizarse con-
servación del complejo areola-pezón (CAP)
siempre y cuando se realice biopsia del te-
jido retroareolar (resultado negativo) y/o
radioterapia intraoperatoria del CAP.
b. Se recomienda la técnica de ganglio cen-
tinela en éstos casos (ante el eventual descubri-
miento de una infiltración en la pieza operatoria)
Estadificación axilar
No existe evidencia científica para indicar la lin-
fadenectomia axilar. En un 5% hay metástasis
debido a focos de microinvasión. Se puede re-
comendar biopsia ganglio centinela en aquellos
casos con factores de riesgo (alto grado, con co-
medonecrosis, extensión >4cm, edad <35 años)
o en mastectomía (41) (Evidencia 1C).
4.3.2. Tratamiento Radioterápico
• La radioterapia (RT) está indicada en los casos
de tratamiento conservador (42) (Evidencia 2A).
• La radioterapia después del tratamiento con-
servador reduce el riesgo ipsilateral de carcinoma
infiltrante y no infiltrante (27,28) aunque no he
demostrado beneficio en la supervivencia global.
En el NSABP B-17, la RT redujo el riesgo de reci-
diva local ipsilateral a los 12 años de seguimiento
de 31.7% a 15.7% (p<0.000005). En el ensayo
EORTC, la tasa libre de recidiva a los 10 años fue
de 85% en el grupo tratado con RT frente 74%
no RT (p<0.001) (Evidencia 2A).
• Se recomienda irradiación de toda la mama,
dosis de 45-50 Gy de forma estándar. No está
demostrada la utilidad del tratamiento hipofrac-
cionado. Actualmente en estudio (fase III del en-
sayo RTOG-1005) la comparación del tratamien-
to estándar con el hipofraccionado.
• No existe suficiente información para recomen-
dar o no la irradiación parcial (RP) de la mama.
Se ha observado un riesgo de recurrencia a los
5 años del 0% en el grupo RP frente el 6.1%
no RT en los casos de grado bajo/intermedio. Y
5.3% vs 15.5% en el grupo de alto grado (46).
Actualmente esta en fase III el ensayo NSABP-39.
• Indicaciones de sobreimpresión (16-20 Gy):
• Margenes entre 1-10 mm en los que no
se hace re-escisión
• A valorar en pacientes < 40a
• Puede valorarse no administrar radioterapia
tras tratamiento conservador en CDIS con márge-
nes >1cm y >60 años y tamaño tumoral <1.5 cm
e histología buen pronóstico (47) (Evidencia 2B).
4.4. Seguimiento
• Exploración clínica cada 6/12 meses los dos pri-
meros años y después anual.
• Primera mamografía de control entre 6/12 me-
ses de la radioterapia (si se ha realizado) y des-
pués anual.
• T.anto en el tratamiento conservador como en
la mastectomía exploración física y mamografía
anual. La ecografía u otras pruebas diagnósticas
se realizarán si son necesarias como complemen-
to de la mamografía.

4.3.3. Tratamiento Sistemico

El tratamiento adyuvante con Tamoxifeno (TMX)

en casos de CDIS está aprobado por la FDA pero
no así por la EMA.

El TMX durante 5 años (48, 49) reduce el riesgo

de recidiva local ipsilateral tanto de carcinoma in-
filtrante como no infiltrante. También reduce el
riesgo de carcinoma contralateral (Evidencia 1B).
Este beneficio sólo se ha demostrado en pacien-
tes receptores hormonales positivos (49).

Debido a que el TMX no mejora la superviven-

cia global, dicha decisión debe tomarse conjun-
tamente con la paciente valorando los riesgos/
beneficios.

El Exemestano ha demostrado recientemente dis-

minuir el riesgo de cáncer de mama contralateral
en pacientes con CDIS tratado con mastectomía.
Sin embargo no se ha ensayado en pacientes con
tratamiento conservador por lo que su utilidad
para disminuir las recidivas locales es una incóg-
nita (24).

8
Algoritmo 3. Carcinoma ductal in situ

Imagen sospechosa

Biopsia CDIS

Tratamiento Mastectomía Recomendable

Conservador +/- GC
reconstrucción

Valorar GC:
GIII, Comedo,
>4cm, <35 años

Valorar Márgenes

< 1mm Margen +

Re-escisión
Margen -
1 mm-1 cm

Radioterapia
> 1cm

Valorar tratamiento con Tamoxifen en todos los casos

9
 PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMA
5.1. Quimioprofilaxis
El tratamiento con Tamoxifeno (TMX) durante 5
años (48, 49), reduce el riesgo de recidiva local ipsi-
lateral tanto de carcinoma infiltrante como no infil-
trante. También reduce el riesgo de carcinoma con-
tralateral (Evidencia 1B). En el ensayo NSABP-B-24,
en las pacientes con tamoxifeno, el cáncer ipsilateral
infiltrante de mama se redujo de 4,2 a 2,1% a los
cinco años (P = 0,03). El tamoxifeno también redujo
la incidencia anual de neoplasias contralaterales de
mama (invasoras y no invasoras) de 0,8 a 0,4% al
año (P = 0,01) (48, 49). Hay que tener en cuenta
que la quimioprofilaxis con Tamoxifeno no ha sido
aprobada por la EMA y si en cambio por la FDA.
Actualmente, existen varios ensayos clínicos, NSA-
BP-35, IBIS-II (50) y MAP3 (51), que comparan la efi-
cacia del Anastrozol y Exemestano frente al placebo.
Los resultados del estudio MAP3 (24) mostraron que
a los 35 meses de seguimiento el Exemestano re-
ducía en un 65% el riesgo de carcinoma infiltrante
en pacientes sanas postmenopáusicas de alto riesgo
frente al placebo. También reducía el riesgo de lesio-
nes precursoras, incluyendo las hiperplasias ductales
y lobulillares atípicas, CDIS y CLIS. No se asoció a un
mayor número de casos de osteoporosis ni fracturas.
El Exemestano todavía no está aprobado por la
EMA para la prevención en pacientes que no tienen
carcinoma invasivo por lo que hasta que no existan
conclusiones definitivas el único tratamiento reco-
mendado continúa siendo el Tamoxifeno.
10
5.2. Mastectomía
En los tumores in situ la terapia quirúrgica re-
comendada es el tratamiento conservador (43).
Algunos casos de CDIS podrán requerir mastec-
tomía. En el resto de casos la mastectomía se
considera como un tratamiento preventivo de
recidiva o de carcinoma contralateral.
La mastectomía bilateral subcutánea es una op-
ción reductora de riesgo aunque debido al tejido
restante en la mama las pacientes siguen tenien-
do el riesgo de desarrollar cáncer. La mastectomía
simple, ahorradora de piel o no es una opción
más eficaz, demostrando una reducción cercana
al 100% con un seguimiento a los 4.5 años.
Puede realizarse reconstrucción inmediata en to-
dos los casos.
La mastectomía se considerará en pacientes de
alto riesgo (historia familiar de riesgo, portadoras
de BRCA1/2).
• No se recomienda mastectomía bilateral en pa-
cientes con CDIS unilateral, ya que el riesgo de
carcinoma contralateral es comparable al de las
pacientes con carcinoma infiltrante unilateral (43)
y el TMX reduce el riesgo de enfermedad con-
tralateral (22,48,49). Aunque las mujeres toman
cada vez más la elección de la mastectomía profi-
láctica de la mama contralateral, no existen datos
claros que sugieran que esto mejora los resulta-
dos. Se puede considerar realizar mastectomía
bilateral en pacientes portadoras de BRCA1/2.
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